Hernia discal cervical intradural. Revisión de la "literatura y aportación -de un nuevo caso.

A. García Allut; A. Bollar Zabala; R. Martínez Rumbo; A. Prieto González y M. Gelabert González. Servicio de Neurocirugía. Hospital General de Galicia y Hospital Gil Casares. Santiago de Compostela.

Resumen

Introducción

Las hernias discales intradurales son infrecuentes y La primera descripción de una hernia discal intradural, excepcionalmente aparecen en región cervical. Se revide localización lumbar L4-L5, corresponde a Dandy en Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 26/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio san ocho casos de la literatura aportando otro nuevo 1944". En 1959 Marega publica el primer caso a nivel cercorrespondiente a un varón de 64 años, que de forma vical 'o . Se trata de una patología infrecuente a nivel lumbar y excepcional en las regiones dorsal y cervical, que se súbita presenta radioculopatía seguida de un cuadro de hemisección medular. acompaña de un cuadro clínico de inusitada gravedad para El diagnóstico TC, mieloTC y RM asociado a la lo que se espera en patología discal. gravedad del cuadro clínico debe hacernos sospechar Presentamos un caso de hernia discal intradural cerviesta patología. cal a nivel C4-C5, y revisamos otros 8 casos de la literatura, analizando los antecedentes, el cuadro clínico, los meEl tratamiento es la exéresis del material discal herdios de diagnóstico y el resultado del tratamiento quirúrginiado, proponiéndose el abordaje anterior. CO,A.5.ó.IO.13.IS.ló.

PALABRAS CLAVE: Hernia discal cervical, Disco intradural, Compresión medular.

Summary Intradural intervertebral disc rupture is arare event, and it is excepcional in the cervical spine. Only eight cases of intradural cervical disc herniation have been reported. These patients usually show neurologic deficits more severe than those found in cases with extradtiral disc herniations. Acute radiculopathy associated with spinal cord compression is the typical clinical picture. The association of severe radicular pain and neurological deficit, and the CT, myeloCT and/or MRI findings, should rise the suspicion of an intradural disc herniation. An anterior surgical approach is the best one for removing the intradural disc fragments. The case of a patient with an intradural disc herniation at C4-C5 level is reported and the literature is reviewed. KEY WORDS: Cervical disc herniation, Intradural disc, Spinal cord compression.

Caso clínico Varón de 64 años de edad, sin antecedentes traumáticos de interés, que 15 días antes de su ingreso presentó de forma brusca, dolor cervical y en hombro y escápula izquierdos, inadiado a cara interna de brazo y cara anterior de antebrazo, con sensación de calambre que se exacerbaba con maniobras de la prensa abdominal. Posteriormente refirió pérdida de fuerza en la extremidad superior izquierda. Once días después notó debilidad en la pierna izquierda. La exploración neurológica evidenció una anisocoria por trauma remoto en ojo derecho, con ambas pupilas reactivas. Disminución de fuerza segmentaria en extremidad superior izquierda, serrato anterior, pectoral mayor y biceps 4/5; triceps 3/5; extensor de la muñeca, extensor común de los dedos, flexores de la muñeca, flexor común superficial y profundo de los dedos y oponente del pulgar 2/5. Disminución de fuerza global en extremidad inferior izquierda, de predominio proximal. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos; reflejos plantares bilateralmente flexores. Signo de Hoffmann positivo en mano izquierda. La exploración sensitiva demostró una hipoestesia en cara interna de brazo y borde cubital de antebrazo izquierdos. Sensibilidad artrocinética abolida en 2. 0 a 5. o dedos de la mano izquierda; disminución de sensibilidad termoalgésica en hemicuerpo derecho y extremidad inferior de-

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Fig. 2.- RM, corte axial (FFE: 460/30/17.°). Masa de sellal mixta, hipose/lal anterior correspondiente a un osteofito, e hiperDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 26/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio señal correspondiente al fragmento discal intradural.

Fig. 1.- RM, corte sagital (SE: 720/30). Masa de hiperseñal, en espacio subaracnoideo anterior, con compresión del cordón medular, en la vecindad del interespacio C4-C5.

recha, desde el nivel de D2. La radiología de columna cervical mostró una cervicoartrosis con gran osteofito anterior C4-CS. RM cervical: TI, T2 Ycon Gadolinio, revela una masa con ligera hiperseñal TI, que no se realza con contraste, y que en cortes sagitales, aparece en continuidad con el espacio intersomático C4-CS; asimismo a nivel intramedular aparece una hiperseñal inmediatamente por detrás de la compresión. (Figs. 1 y 2). TC cervical, en cortes de 1 mm de C3 a C6: material de densidad similar al disco tras el espacio C4-CS con áreas de calcificación y una imagen redondeada de aspecto intradural, comprometiendo el espacio subaracnoideo raquídeo a ese nivel (Fig. 3). El paciente fue intervenido quirúrgicamente por vía anterior, según técnica de Cloward a nivel del espacio C4CS, con un fresado de 16 mm de ancho, comprobando la existencia tras el ligamento vertebral común posterior calcificado, de un fragmento discal que se hace intradural a través de un pequeño desgarro en la línea media de la duramadre, de unos 3 mm. Se amplía el fresado del Cloward a una corpectomía de las 4/5 partes del cuerpo de CS y partiendo del desgarro dural se amplía la apertura de duramadre, extirpando un gran fragmento discal que comprime y desplaza el cordón medular hacia la izquierda. El defecto dural se cubre con dura liofilizada y adhesivo de fibrina.

La anatomía patológica reveló disco intervertebral degenerado. Tras la intervención, desapareció la braquialgia, manteniéndose, atenuados, los déficits neurológicos preoperatorios. Cuatro meses más tarde, persisten secuelas de su compresión medular. Análisis de los casos reportados hasta la actualidad Hemos estudiado 9 pacientes (Tabla 1),6 hombres y 3 mujeres, de edades entre los 24 y los 64 años, con un promedio de 42,6.

Fig. 3.- TC, cortes axiales sin contraste, a nivel C4-C5. Masa hiperdensa de bordes irregulares, intradural, ocupando la mayor parte del canal raquídeo, mostrando continuidad con el osteofito.

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En nuestro caso no hay antecedentes ni desencadenandicular, y lesión de vías largas por compresión medular, tes obvios; entre los demás, se refiere en un caso un accique en 6 casos se manifestó como un síndrome de Brown Sequard más o menos completo y en dos casos como tedente de tráfico directamente relacionado con la clínica, 4 traparesia de predominio braquial. meses antes; tres debutaron con ejercicio intenso y otros tres con un sobreesfuerzo físico. Además, dos de estos caSólo un paciente6, presentaba un síndrome radicular SOS4.5, referían un antiguo accidente de tráfico con repercuaislado; el fragmento discal estaba contenido entre las hojas de la duramadre, sin llegar a hacerse subdural, por lo sión cervical sin secuelas neurológicas. La sintomatología evolucionó de forma aguda, de unas que clínicamente tuvo un comportamiento benigno y rahoras a unos días, en todos los pacientes. El cuadro de codialógicamente se comportó como una lesión extradural. mienzo fue de dolor local cervical o dorsal alto, irradiado Este caso, por sus especiales características clínicas, diagnósticas y pronósticas, lo excluiremos de la serie. a una extremidad superior en 6 casos; dolor torácico en uno y un último paciente con parestesias por todo el cuerLos dos primeros casos publicados, asociaban un sÍndrome de Horner4.lO. po al flexionar el cuello (caso de De Barros)3. Una paciente notó torpeza y pérdida de fuerza en su hemicuerpo deEn lo que respecta a la localización, el nivel más afecrecho antes de desarrollar la cervicobraquialgia (caso de tado fue CS-C6 con cinco casos; en dos C6-C7, uno C3Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 26/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio Schneider)'6. C4 y el nuestro a nivel C4-CS. El cuadro neurológico característico fue de pérdida de El diagnóstico fue mielográfico en siete casos, mosfuerza en extremidad superior, generalmente por lesión ratrando un bloqueo más o menos completo, con aspecto de

Autor

E/S

Clínica

Tpo

Marega, 19S9

41N

CB derecha TP

20d.

Dürig,1977

S2/M

CB izquierda PP

Roda, 1982

43N

De Barros, 1984

Exploración

Nivel

Intervención

Evolución

CS-C6 SRCS-C6 TP predominio braquial

Laminectomía CS-C7

Regular

30d.

SRCS-C6 Brown-Sequard

CS-C6

Laminectomía CS-C7

Mejoría

Nuca1gia HP derecha

1 d.

SR C6-C7 Brown-Sequard

C6-C7

Laminectornía C6-C7

Mejoría

24N

Parestesias Vértigo

90 d.

DPbraquial

C3-C4

Corpectomía C4

Asintomático

Eisemberg, 1986

2SN

CB izquierda MP braquia1 1

4d.

Brown-Sequard

CS-C6

Laminectornía CS-C6

Mejoría

Schneider, 1988

SO/M

HP derecha CB derecha

1 d.

Brown-Sequard

CS-C6

Discectomía ant.

Mejoría

Parnell, 1988

47N

CB derecha

60 d.

SRCS-C6 Brown-Sequard

CS-C6

Cloward CS-C6

Asintomático

Epstein, 1990

381M

CB izquierda

21 d.

SRC6-C7

C6-C7

Hemilaminectomía C6-C7 izquierda

Asintomático

G. Allut, 1994

64N

CB izquierda MP crural 1

1S d.

SR C4-CS Brown-Sequard

C4-CS

Cloward C4-CS

Mejoría

CB: Cervicobraquialgia. MP/DP/HPIPPffP/: MonoparesiaIDiparesiaiHemiparesia/Paraparesiaffetraparesia SR: Síndrome radicular

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masa subaracnoidea de bordes mal definidos en proyecrespuesta autoinmune desencadenada por el núcleo pulpoción anteroposterior y de lesión extradural en proyección so extruído l' , que llevarían a un debilitamiento progresivo lateraPA.5.IO.l5. de las cubiertas meníngeas. La mieloTC, fue muy precisa en los casos de Parnell y Clásicamente se han descrito dos formas de presentaEisenberg 5. 13, definiendo claramente la masa discal extra e ción, una aguda en relación con un trauma o esfuerzo y intradural y el desplazamiento y compresión de la médula. otra crónica, con una historia larga de dolor raquídeo o raEn nuestro caso la TC en cortes de 1 mm demostró la dicular 17 • presencia de una lesión redondeada, hiperdensa, asociada El cuadro se caracteriza por dolor local con irradiación a un osteofito en la porción anterior del canal raquídeo a braquial, seguido de déficits tanto radiculares como de vínivel C4-CS y tras el cuerpo de CS. as largas, generalmente de desarrollo agudo. El estudio RM de una hernia discal cervical con inEl comienzo brusco y la gravedad de los déficits no vasión del espacio subaracnoideo, ha mostrado en el cason prerrogativa de la región cervical y así en la región so de Schneider y en el nuestro, una gran hernia discal dorsal las hernias discales intradurales cursan con parapaCS-C6 con ligera hiperseñal, comprimiendo una médula resias generalmente graves y en la región lumbar lo hacen con síndromes de cauda equina7.8.14 . que mostraba una hiperseñal en su interior. En cortes axiales se Documento puede sospechar situación intradural del En los casos revisados, ya apuntó Scheneider, descargado dela http://www.revistaneurocirugia.com el 26/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe como la transmisión de este documento por cualquier medio material, pese a la dificultad para distinguir disco y ostelos fragmentos herniados son de gran tamaño, lo que quiofita. zá facilite el desgarro dural y juegue un papel en la graveEl tratamiento fue siempre quirúrgico, realizándose dad del cuadro l6 • cuatro laminectomías y cuatro abordajes anteriores. En El diagnóstico definitivo previo a la cirugía es difícil, siete casos se descubrió un desgarro o fisura dural, que fue pese a los estudios de imagen. lateral en un caso y medial en los demás. El fragmento La RM, es la mejor prueba de rastreo de patología ramigrado se extirpó sin dificultad, salvo en el paciente de quídea a nivel cervical. La relación del fragmento herniaDe Barros, que encontró adherencias entre el fragmento do con un interespacio degenerado así como la falta de rediscal y la médula. alce con gadolinio, permiten hacer el diagnóstico diferenLas recuperaciones tras la cirugía fueron incompletas cial con tumores intradurales. El mismo estudio permite en los casos intervenidos por laminectomía, y mejores en valorar el estado del resto de la columna cervical y la prelos operados por vía anterior. En nuestro paciente la recusencia de hiperseñales intramedulares. En su contra ofrece peración del cuadro de dolor fue inmediata, pero no eH los una mala definición entre osteofitos y disco l2 • déficits neurológicos, manteniendo déficits residuales peEn nuestro caso la RM muestra en T2 hiperseñal tanto se al tratamiento rehabilitador, a los cuatro meses de la inen el interespacio C4-CS como en el fragmento libre intratervención. rraquídeo, porque no hubo tiempo suficiente para que se estableciesen cambios degenerativos en el disco, que todaDiscusión vía conserva un alto contenido en agua. La TC cervical precisa la realización de cortes muy finos para ser útil, lo cual requiere una exploración larga. A Que un fragmento discal herniado perfore la dUramadre y se haga intradural es algo inusual y el 92% ocurre en nuestro parecer, la TC a nivel cervical debe realizarse desla región lumbar5, donde la existencia de intensas adherenpués de determinar el nivel de patología en la RM a fin de cias entre la duramadre y el ligamento vertebral común obtener una información complementaria; en nuestro paposterior, fundamentalmente a nivel del espacio L4-LS, ciente mostró una masa intranaquídea, hiperdensa, redonaportaría el sustrato anatómico del mecanismo deada, en localización anterior, que no se realzó tras la inpatogénico l . yección de contraste. La imagen MieloTC, pone de manifiesto la existencia A nivel cervical, sólo se han publicado 8 casos. Marede material extradural anterior al saco tecal y el fragmento ga apuntó que el origen transversal de las raíces cervicaintradural en continuidad l3 , o bien libre y rodeado de meles, junto a la presencia de adherencias entre la duramadre trizamida5 • Es posiblemente la prueba más sensible para y la cara posterior de los cuerpos vertebrales, confieren al hacer el diagnóstico preoperatorio ya que diferencia por saco dural una especial fijeza, que facilitaría la penetrasus distintas densidades los límites vertebrales y osteofición del fragmento 10. tos, del material discal y da información del espacio subaEntre los factores patogénicos propuestos, destacan: el racnoideo raquídeo y radicular. Como contrapartida, como traumático, en el que un fragmento discal vencería la rela TC, precisa de cortes finos que requieren mucho tiempo sistencia de ligamento vertebral posterior y duramadre)·15; de exploración, es más invasiva que la RM y con menor la compresión crónica de un osteofitoS·IJ.l5, la enfermedad resolución espacial en las reconstrucciones l2 • inflamatoria del disco l4, la cirugía previa9•14, e incluso una 63

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6. EpSTEIN, N.E., SYRQUIN, M.S., EpSTEIN, lA. ANO DECKER, El abordaje quirúrgico a estas lesiones se ha practicado R.E.: Intradural disc herniations in the cervical, thoracic, and por laminectomía en cuatro casos, y a través de un Clolumbar spine: Report of three cases and review of the literature. ward, ampliado o no a corporectomía en otros cuatro caJ of Spinal Disorders 1990; 3: 396-403. sos. A nuestro parecer, pese a la servidumbre de un espa7. HAMILTON, M.G., AND THOMAS, H.G.: Intradural herniacio limitado, el abordaje anterior permite la exéresis tanto tion of a thoracic dis presenting as flaccid paraplegia: Case redel fragmento libre discal intratecal, como del extradural y port. Neurosurg 1990; 27: 482-484. no requiere manipulación medular. En la literatura esta vía 8. ISLA, A., RODA, J.M., BENCOSME, l, ALVAREZ, M.P. ANO quirúrgica se ha asociado a amplias recuperaciones3.l3·'6. El BLAZQUEZ, M.: Intradural herniated dorsal disc: case repon and desgarro dural no se reparó en las laminectomías; en los review ofthe !iterature. Neurosllrg 1988; 22: 737-739. 9. JENKINS, L.E., BROWMAN, M., COTLER, H.B. AND GILDENabordajes anteriores, el defecto se cubrió con grasa3, con BERG, P.L.: IntraduraLperniation of a lumbar intervertebral disco celulosa oxidada '3 o como nosotros con adhesivo de fibriJ of Spinal Disorders 1989; 2: 196-200. na, sin que en ningún caso apareciese fístula de LCR. 10. MAREGA, T.: Ernia del disco cervicale espulsa nel sacco En conclusión, el diagnóstico debe sospecharse cuandurale. Arch Putti Chir Organi Mov 1959; 12: 425-430. do un paciente con historia de nucalgias recidivantes o 11. MCCORMICK, P.C. AND STEIN, B.M.: Miscelaneolls intratrauma cervical, presenta la asociación de compresión radural pathology. Neurosllrg clin ofNorth Am 1990; 1: 687-699. descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 26/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio dicular yDocumento compresión medular. 12. Momc, M.T., MASARYK, T.J., MULOPULOS, G.P., BUNDSLa RM, TC y mieloTC, pueden ser de difícil interpreCHUH, C., HAN, J.S., AND BOHLMAN, H.: Cervical radiculopathy: tación, estableciendo la duda entre un disco intradural o prospective evaluation with surface coil MR Imaging, CT with Metrizamide, and Metrizamide myelography. Radiology 1986; una lesión expansiva intradural de localización anterior o 161: 753-759. anterolateral; inicialmente debe realizarse una RM y com13. PARNELL, A.P.: Cervical intradural disc protrusion (letpletar el estudio con una mielo TC con cortes finos en el ter). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 1007. nivel de lesión. El tratamiento es quirúrgico y un abordaje 14. PEYSER, E., AND HARARI, A.: Intradural rupture of lumbar anterior es más efectivo en la exéresis del fragmento, desintervertebral disc: repon of two cases with review of the !iteracomprimiendo médula y arteria espinal anterior, sin reture. Surg Neurol 1977; 8: 95-98. querir manipulación medular. 15. RODA, lM., GONZALEZ, e., BLAZQUEZ, M.G., ALVAREZ,

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