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HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL ¿ES LA TRAQUEOSTOMIA REALMENTE NECESARIA? PENETRATING INJURIES OF THE CERVICAL TRACHEA IS TRACHEOSTOMY REALLY NECESSARY? Santos Caiderwood-Altamirano*, Francisco Ayes-Valladares**
RESUMEN.OBJETIVO: Demostrar que las lesiones penetrantes de tráquea cervical pueden y deben ser manejadas hasta donde sea posible con cierre primario con o sin resección y sin necesidad de traqueostomia y que la identificación de las lesiones asociadas y su manejo adecuado es factor predominante en la evolución de los pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo y analítico que comprendió un periodo de 1 año 10 meses, desde Diciembre de 1998 a septiembre del 2000. Se incluyó a 24 pacientes que fueron recibidos y atendidos en la Emergencia de Cirugía del Hospital Escuela. A los pacientes seleccionados se les aplicó un instrumento de recolección de datos y los resultados se analizaron en gráficos y tablas. RESULTADOS: De los 24 pacientes seleccionados para el estudio, 14 fueron sometidos a cierre primario como único tratamiento además del manejo de lesiones concomitantes. Las complicaciones se derivaron de estas últimas y son alrededor del 21%, con una estancia promedio de 9 días. No hubo mortalidad. 10 pacientes manejados con traqueostomía y cierre primario de las lesiones de vía aérea se complicaron en el 40% de los casos con una estancia hospitalaria promedio de 24 días. El 20% falleció por las lesiones concomitantes. CONCLUSIONES:Los resultados obtenidos concuerdan con la literatura revisada y nos permiten recomendar el manejo de ias heridas de la vía aérea cervical con o sin lesiones digestivas y/o vasculares sin traqueostomía de no tener indicaciones precisas. PALABRAS CLAVES: Traqueostomía, Traqueorrafía, resección traqueal, Laringoscopia.
SVMMARY.OBJECTÍVE. To demónstrate that the penetrating injuries ofthe cervical trachea with or without resection, a\'0iding unnecessary tracheostomy and that the idenüficalion of can and musí be managed with primary repair associated injuries is determinan! in the outcome ofpatients. MATERIAL AND METHODS: A prospective andanalytical study was moded covering 1 year and 10 months from December, 1998 throngh september, 2000. Tweníyfour patients were included after being attended in the Surgery Emergency Room of the Hospital Escuela. To selected patients we applicated an instrument for data recollection and the resalís were analyzed in graphics and charts. RESULTS: From the 24 cases selected, 14 patients underwent primary repair without tracheostomy as only íreatment for cervical airway injuries and treatment of combined injuries. Complications ranged around 21% in association with digesüve injuries. There were no mortality in this group and the hospital stay was short (mean^ 9 days). 10 patients underwent primary repair and tracheostomy with morbidity of 40% and mortality of 20% because of combined injuries, the hospital stay was longer with a mean of24 days. CONCLUSIONS: The results we obtained are in accor-dance with medical literature and aloud us to propose primary repair of cervical airway injuries associated or not to vascular or digestive injuries without tracheostomy unless there are precise indications for it. KEY WORDS: Tracheostomy, Tracheorrafy, tracheal resection, Laryngoscopy.
* Médico Residente de III Año de Postgrado de Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Cirugía Genral Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.
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INTRODUCCIÓN. Las lesiones laringotraqueales son comunes en el trauma penetrante de cuello. Esta lesión combinada representa aproximadamente el 10% de los pacientes con lesión penetrante cervical. En lo que es tal vez la mayor serie de pacientes con lesiones penetrantes de la vía aérea, Kelly y Col. (1) reportaron 100 casos de los cuales 78 correspondían a la tráquea cervical y 22 de tráquea torácica y bronquios principales. La mortalidad de las lesiones cervicales fue de 14% y de las torácicas de 50%. Pero la ocurrencia de lesiones esofágicas asociadas y más si pasan desapercibidas de inicio, aumenta la mortalidad hasta el 21%. La broncoscopia y la esofagoscopia (23) se realizan en forma rutinaria en pacientes con lesiones penetrantes, pero estos procedimientos frecuentemente son diferidos si el paciente requiere exploración de emergencia para controlar hemorragia. Es imperativo el control de la vía aérea e idealmente debería tenerse una radiografía de tórax a la brevedad posible. Si la endoscopia no puede realizarse antes de la exploración cervical, el esófago cervical debe ser explorado en toda su extensión ya que las consecuencias de una lesión esofágica desapercibida no pueden ser subestimadas. Las manifestaciones varían de acuerdo a la localización y severidad de la lesión penetrante. Frecuentemente las manifestaciones de lesiones asociadas, particularmente las de origen vascular; pueden oscurecer las manifestaciones clínicas esperadas en las lesiones de la vía aérea. Los principios del manejo giran alrededor del control inmediato de la vía aérea, pero la ocurrencia de una lesión primaria de la misma presenta problemas especiales. La mayoría de los pacientes, aun aquellos con lesiones de la tráquea pueden ser manejados con intubación naso u orotraqueaí. Ocasionalmente se requiere asistencia con el broncoscopio flexible, especialmente en casos de disrupción de traquea cervical. La traqueostomía si bien rara vez es requerida, puede ser necesaria en casos de lesión laringotraqueal o en el individuo con trauma facial complejo. Ya que la reparación primaria, con o sin resección de la vía aérea es el tratamiento de elección se prefiere evitar la traqueostomía siempre que sea posible dado que puede afectar la evolución de la reparación definitiva (47). Levy y Col. reportaron 29 casos recopilados en 2 años de los cuales el 55% se manejaron exitosamente sin traqueostomía (8).
Pacientes con heridas de la tráquea cervical comúnmente se presentan con disnea y enfisema subcutáneo del cuello. La hemoptisis leve es relativamente frecuente, de hecho; la presencia de hemoptisis masiva asociada a lesión aislada de la vía aérea es rara y generalmente indica lesión vascular concomitante. En caso de lesión combinada laringotraqueal, se puede observar también estridor, hipersensibilidad cervical y dificultad respiratoria franca (9). Es común que pacientes con heridas penetrantes desarrollen neumotorax si bien este hallazgo no es específica de lesión de vía aérea. Por el contrario, las lesiones de la vía aérea pueden presentarse con hallazgos tan sutiles como neumomediastmo o enfisema subcutáneo observable solo la radiografía de tórax. El abordaje ideal de la vía aérea en orden de realizar una reparación primaria es decidido por la localización de la lesión y por la presencia de lesiones asociadas, sean vasculares o de otros órganos. Para el trauma de tráquea cervical, la incisión transversa (Kocher) que puede ser extendida a ambos lados en caso de lesiones vasculares, es la preferida ya que las lesiones más frecuentes son las de la cara anteroíateral de la tráquea cervical. El cierre primario se recomienda generalmente con sutura absorbible (poliglicólico o poliglactinato) del 30 o 40 en un solo plano (10), la interposición muscular con omohiodeo o estemocleidomastoideo es esencial en caso de lesión agregada del esófago y/o vascular en orden de disminuir ía posibilidad de una fístula tráqueoesofágica o tráqueoarterial (11). Otras complicaciones además de las fístulas son erosión arterial por drenos, estenosis traqueal o laringotraqueal y mediastinitis. El diagnóstico oportuno, la intervención temprana y el manejo quirúrgico apropiado deberán minimizar estas complicaciones en contraposición con la traqueostomía indiscriminada sin exploración sistemática y la colocación de drenajes a ciegas que se asocia a morbilidad importante y prolongadas estancias hospitalarias y complicaciones adicionales (12,13,14,15). La siguiente tabla destaca los principios recomendados para el manejo del trauma laringotraqueal agudo propuesto por Mathison y Grillo (15,16).
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MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo y analítico que comprendió un período de 1 año 10 meses, desde Diciembre de 1998 a septiembre del 2000. Se incluyó a 24 pacientes que fueron recibidos y atendidos en la Emergencia de Cirugía del Hospital Escuela. Se excluyó a i 4 pacientes con heridas penetrantes que no interesaron la vía aérea. Del universo del estudio, que lo integran todos los pacientes con heridas penetrantes de cuello, sólo el 63% calificó para nuestro estudio. A los pacientes seleccionados se les aplicó un instrumento de recolección de datos diseñado para el estudio que tomó en cuenta los datos demográficos de los pacientes, mecanismo de lesión, sitio del impacto o penetración, estado hemodinámico, presentación clínica, estudio diagnóstico, procedimiento quirúrgico, hallazgos del procedimiento y evolución Post Operatoria que incluyó el número de días con tubo de traqueostomía si fue el caso y estancia intrahospitalaria así como las complicaciones que se presentaron. Los datos obtenidos de la aplicación del instrumento de recolección fueron analizados en gráficos y cuadros mediante el cruce de variables y fueron expresados en porcentajes y comparados con lo reportado por la literatura internacional.
El mecanismo de lesión más frecuente fue la agresión con arma blanca 66.6% seguido por herida por proyectil de arma de fuego 25% y el restante 8.4% fue producido por perdigones de arma de fabricación casera. En cuanto a la procedencia, 58.3% (N=14) acudieron del área urbana y poblados aledaños del Distrito Central. Curiosamente, la cuarta parte de )os casos (N=6) procedían de Comayagua.V Doce de los 14 pacientes procedentes del área urbana arribaron poco después del evento traumático. 11 de 12 pacientes que llegaron en las primeras doce horas del evento traumático y el caso restante fue referido con más de 24 horas de evolución. (Ver Cuadro 1) CUADRO 1 TIEMPO DE EVOLUCIÓN ENTRE LESIÓN Y ARRIBO AL HOSPITAL
Veintidós pacientes que equivale al 91.6% de los casos presentaron lesión en la Zona II de Monson. Un caso presentó lesión en Zona I y otro en el límite de Jas Zonas II y III (Ver Cuadro 2).
RESULTADOS. Se tomó un total de 24 expedientes clínicos de pacientes que acudieron al Hospital con heridas penetrantes de cuello con compromiso de vía aérea cervical. El 100% de los casos seleccionados eran varones. La distribución por edad fue así: menores de 20 años 25% (N=6), de 20 a 35 años 45.8% (N=ll), de 36 a 50 años 20.8% (N=5) y mayores de 50 años 8.4% (N=2).
La herida fue central en 58.3% de los casos (N=14), el 33.3% fueron del lado izquierdo, 4.2% del lado derecho y en el caso restante (4.2%) es anteroiateral izquierda. No existió predominancia de localización
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central o lateral con respecto a la ocurrencia de lesiones asociadas (digestivas o vasculares). Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: dolor en el área de penetración 100%, hemoptisis 95.8% (N=23) y enfisema subcutáneo 91.6% (N=22). La presencia de fuga aérea se documentó en 19 casos (79.1%), fuga de saliva en otros 12 pacientes (50%) de los cuales sólo 8 presentaron lesión de vía digestiva, los restantes cuatro sufrieron lesión alta en la laringe. Con respecto a las manifestaciones hemorrágicas, ocho casos (33.3%) presentaban sangrado por la herida de los cuales solo uno portaba una lesión vascular y cuatro (16.6%), hematoma. De estos últimos, había lesión vascular asociada sólo en la mitad (N=2) (Ver Cuadro 3). CUADRO 3 MANIFESTACIONES CLINICAS DE PACIENTES CON LESIONES DE VIA AEREA CERVICAL
Trece pacientes (54%) presentaron lesiones asociadas a la herida de la vía aérea cervical. Las lesiones digestivas comprenden 6 de estos 13 casos (25%) y de estas, cuatro involucraban esófago cervical y una la faringe. Hubo 3 lesiones vasculares, dos de yugular interna, una aislada y otra asociada a lesión esofágica y una de la carótida izquierda. Un paciente con herida autoinfhngida, presentó sección de ambos nervios laríngeos recurrentes. Cuatro pacientes presentaron lesión de la glándula tiroides. La baja incidencia de lesiones digestivas y vasculares está en relación directa a que solo el 37.5% de los casos presentaban lesiones laterales en el cuello (Ver Cuadro 4). Dado que casi el total de los casos sugerían lesión de vía aérea por clínica, la principal preocupación
fue descartar la posibilidad de lesiones asociadas, especialmente de vía digestiva y/o vascular. Ninguna herida fue explorada digitalmente en la Sala de Emergencia. Eí 91.6% de los pacientes (N=22), tenían estudio radiológico de cuello en proyección AP y lateral, la realización de radiografía de tórax u otros estudios dependió de la ocurrencia simultánea de lesiones en el torso. El cumplimiento del protocolo de heridas penetrantes de cuello para Zona II (91.6% de los casos), se vio entorpecido por varios factores: estabilidad hemodinámica del paciente a su ingreso (2 casos), carencia de medio de contraste hidrosoluble, disponibilidad irregular de los servicios de apoyo (Radiología y Endoscopia) y subestimación por el cirujano tratante de la necesidad de aplicar los protocolos de trauma vigentes por la falta de manifestaciones clínicas al arribo o por inexperiencia. Así, se realizó estudios contrastados de vía digestiva con medio hidrosoluble sin fluoroscopia a 22 de los 24 pacientes, independientemente del tiempo transcurrido entre el evento traumático y el arribo al Hospital.
Cuatro de los 6 casos en los que había lesión concomitante de la vía digestiva fueron diagnosticados en el preoperatorio, los dos casos restantes fueron trasladados a Sala de Operaciones, uno estable y otro en condición de hipovolemia tipo III y se realizó traqueostomía sin exploración teniendo que ser intervenidos posteriormente para resolver las lesiones asociadas. Uno de estos pacientes requirió procedimiento de Urschel y lavado mediastinal y falle-
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ció tardíamente al tratar de reconectar la vía digestiva. Solo 3 pacientes fueron sometidos a laringoscopia directa, en dos de ellos, en los que se sospechaba lesión laríngea se confirmó la misma; el procedimiento se realizó en Sala de Operaciones y por el cirujano a cargo de la exploración. Ningún paciente fue propuesto para combinar el estudio contrastado con esofagoscopia ni arteriografía y se realizó broncoscopia en el postoperatorio inmediato a 8 de los 24 casos (33.3%). El 100% de los casos fueron intervenidos quirúrgicamente. Los abordajes preferidos fueron la incisión mediana de Kocher (N=10) y la incisión esternocleidomastoidea (N=10) del lado de la lesión. En 4 casos, 2 con herida transcervical y 2 por perdigones; se escogió el lado izquierdo para iniciar la exploración. En los restantes dos casos, se decidió contraviniendo los preceptos actuales de tratamiento- explorar por la herida. Ambos casos sufrieron complicaciones de índole séptica y uno de ellos falleció a consecuencia de las mismas. Los hallazgos operatorios se enumeran a continuación: 14 pacientes presentaron lesión laríngea, uno de ellos, quien se autoinfringió la herida, combinaba con lesión de laríngeos recurrentes y sección traqueal incompleta a dos niveles: cricotiroidea y en el 3o anillo traqueal. Curiosamente este paciente no presentó lesión digestiva ni vascular. Otra de las lesiones de laringe involucró la membrana cricotiroidea. En 10 de estos casos, la penetración fue al nivel del cartílago tiroides. Seis casos presentaron lesiones deJ 2o anillo traqueal, una de ellas con lesión tirocricotiroidea concomitante y los restantes 4 casos presentaron lesión a la altura del 3o anillo traqueal. Las lesiones faringoesofágicas se asociaron a lesiones del cartílago tiroides o de los dos primeros anillos traqueales.a excepción del paciente con la herida autoinfringida, ningún paciente sufrió lesión de la porción membranosa de la tráquea. Los procedimientos realizados para resolver las heridas de la vía aérea son: debridamiento y cierre primario sin traqueostomía independientemente de la estructura lesionada y de la evolución de la misma en 14 casos (58.3%), resección y anastomosis laringotraqueal con traqueostomia (por lesión de recurrentes) en un caso (4.2%), debridamiento con cierre primario y traqueostomía en 9 casos (37.5%). Dos de estos casos fueron referidos de hospitales regionales con traqueostomía como única medida
primaria. A uno le fue realizada en reintervención por desarrollo de fístula tráqueoesofágica (explorado previamente por la herida penetrante y manejado sin puente muscular entre las líneas de sutura) y al otro se realizó traqueostomía sin exploración cervical A pesar de tener una lesión esofágica asociada. A este paciente se realizó cierre primario en la reintervención y procedimiento de Urschel mas lavado mediastinal. Ambos pacientes fallecieron por complicaciones sépticas asociadas al manejo inicial inadecuado. La estancia hospitalaria del resto de pacientes con traqueostomía (N=4) osciló entre 9 y 48 días con un promedio de 24 días y hubo 2 infecciones de herida quirúrgica. (Morbilidad: 40%, mortalidad: 20%) Las complicaciones de los pacientes con cierre primario sin traqueostomía (N=14) derivan de una lesión faríngea no reparada que desarrolló absceso de partes blandas que drenó espontáneamente y se asoció también a exploración por la herida penetrante, y dos casos con infección de herida quirúrgica, uno de ellos con lesión esofágica concomitante. La estancia hospitalaria promedio es 9 días oscilando entre 7 y 35 días en casos de lesiones digestivas asociadas. No hubo morbilidad asociada a las lesiones de la vía aérea ni mortalidad en este grupo. (Morbilidad: 21.4%, mortalidad: 0%). DISCUSIÓN. Del total de lesiones penetrantes de cuello recibidas entre Diciembre de 1998 y Septiembre del 2000 en el Hospital Escuela, el 63% presenta lesión de ía vía aérea. Esto la coloca en nuestro centro por encima de las lesiones vasculares que son reconocidas en la literatura médica internacional como las más frecuentes. Recientemente hemos visto el aparecimiento de las heridas por perdigones de armas de fabricación casera la cual es un nuevo reto para el manejo protocolizado de estos pacientes. Casi el 60% de los casos proceden del casco urbano lo que permite su arribo temprano y activar el protocolo en forma oportuna. Esto y la adecuada clasificación de las lesiones son los factores que más inciden en el pronóstico de estos pacientes. El 91.6% de los casos presenta lesión en ía Zona II de Monson lo cual nos hace compartir el criterio de exploración temprana en este tipo de lesiones (4,14). Más del 90% de los pacientes presentan heridas anteriores e izquierdas y en nuestra serie, hemopti-
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sis leve, enfisema subcutáneo y fuga aérea son las manifestaciones más frecuentes de lesión laringotraqueal similar a la literatura internacional (10). Más de la mitad de los casos presentaron lesiones asociadas, las lesiones faringoesofágicas son las más frecuentes y las que se asocian a mayor morbilidad. Los fallecimientos de esta serie se deben a este tipo de lesiones y son el manejo inadecuado o tardío los factores de más peso. El protocolo de esta entidad traumática consiste en Arteriografía, Laringoscopia, Broncoscopia y Esofagoscopia. Esta última se complementa con esófagograma con medio hidrosoluble para disminuir la posibilidad de falsos negativos (10). En nuestro centro existe limitación por la falta de disponibilidad de endoscopios en Sala de Emergencia, pero los estudios contrastados del esófago se realizan en forma sistemática y expedita. Como regla preferimos que el cirujano a cargo intube al paciente en Sala de Operaciones para valorar la laringe y faringe. No se realizan arteriografías en forma rutinaria en este tipo de pacientes. La exploración temprana y selectiva de acuerdo a las limitaciones del medio, es la conducta habitual en nuestro hospital. La incisión se elige en forma individualizada, preferimos el acceso medio y esternocleidomastoideo izquierdo por el acceso rápido al esófago en toda su extensión (14). El cierre primario o la resección con anastomosis siempre con material absorbible del 30 o 40 y el manejo de Jas lesiones asociadas fue exitoso en 14 pacientes (58.3%) con morbilidad alrededor de 21% dependiente de las lesiones digestivas concomitantes y sin mortalidad (10,14). El 41.6% de los pacientes frieron sometidos a traqueostomía. La morbilidad es del 40% y la mortalidad del 20% ambas derivadas en parte de las lesiones asociadas. La traqueostomía prolonga la estancia hospitalaria y predispone a sepsis y estenosis traqueal (10,12). La revisión de la experiencia acumulada en el Hospital Escuela con respecto al manejo de las lesiones penetrantes de cuello nos permite señalar lo siguiente: las heridas penetrantes cervicales no han sido sino hasta hace poco, manejadas por el cirujano general, esto restringe la experiencia en el manejo de lesiones aisladas o combinadas de las estructuras cervicales y por ende el tratamiento habitual no se basa en protocolos. Así, el uso de la traqueostomía se ha liberalizado y se antepone a la clasificación y manejo correc-
to de las lesiones de la vía aéreodigestiva. Esto acarrea mayor morbilidad, mayor estancia hospitalaria y mortalidad por lesiones faringoesofágicas y/o vasculares. Hasta hace poco, se utiliza sistemáticamente el estudio contrastado de esófago preoperatorio y cada vez más se tiende a realizar procedimientos endoscópicos protocolarios. Gran número de pacientes son referidos de hospitales regionales por cirujanos generales con o sin traqueostomia para el manejo definitivo lo cual refuerza nuestro criterio. La tendencia actual con respecto a las heridas de tráquea y laringotraqueales no complejas es el cierre primario sin traqueostomía. Es deseable la intubación naso o endotraqueal asistida con endoscopia flexible de ser necesario (4,15). CONCLUSIONES. Las heridas penetrantes de cuello se incrementan en frecuencia paralelas al aumento de la violencia civil. El 63% de las heridas penetrantes cervicales atendidas en nuestro Centro presentan lesión sola o combinada de la vía aérea. La aplicación de protocolos es la única forma de señalar que paciente no es candidato a manejo quirúrgico inmediato y está por encima de la experiencia empírica. Actualmente el 85% de las lesiones cervicales están siendo protocolizadas y exploradas por Residentes de Cirugía General y en caso de requerir reparación de la vía aérea realizan cierres primarios y prescinden del uso sistemático de la traqueostomía sin indicación precisa con lo que han disminuido la estancia hospitalaria, las complicaciones inmediatas y tardías de estos pacientes. BIBLIOGRAFÍA. 1.
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