HERIDAS

AGUDAS DE LA MANO Dr. Antonio

Fuente del Campo F.A.C.S.

RESUMEN Se hace un breve resumen del origen, evolución, desarrollo y capacidades de ese maravilloso órgano, que es la mano, haciendo resaltar la importancia de las lesiones que la afectan. Exponemos ampliamente el manejo y tratamiento de las diversas lesiones, que puede sufrir cada uno de los elementos anatómicos constituyentes de la mano, concluyendo con el manejo post-operatorio. SUUMMARY A brief summary of the origin, evolution, developrnent and abilities of that wonder which is the hand, is made. The treatment of different injuries suffered by each one of the anatomic elements of the hand are thoroughly discussed, conc1uding with the post-operative management of this type of patients. En su origen la vida tuvo sus primeras manifestaciones en el agua, y fue' ahí donde apareció la mano representada en sus formas más primitivas: tentáculos de algunos pólipos y aletas de ciertos peces. Algunos de ellos abandonaron el medio acuático apareciendo diversas formas de vida anfibia, como el anabas (pez terrestre) y diferentes especies de tortugas en las cuales ya se observa el molde primitivo de la mano de los primates, que con el tiempo sufrió diferentes cambios pasando por la mano del mono hasta la mano del hombre caracterizada por la oponencia del pulgar. Han sido necesarios millones de años

* Médico Adjunto y Jefe de la Clínica de Cirugía Craneomáxilofacial de la División de Cirugía Plástica y Reconstructlva del Hospital General "Dr. Manuel Gea González", S.S.A. División de graduados de la Facultad de Medicina, de la Universidad Nacional Autónoma de México. Miembro Activo de la Asociación Médica del Hospital, ABC.

para que lo que en un principio fue un simple esbozo, se pudiera transformar en un maravilloso instrumento de fuerza y precisión. La mano aparece en el embrión humano hacia la tercera o cuarta semana de gestación en forma de un pequeño muñon o cresta ectodérmica, colocada en su porción ventral inmediatamente por debajo de su extremo cefálico, a expensas de la cual se formará toda la extremidad superior. Hacia la sexta semana la mano se encuentra presente en forma de un verdadero aletón en que ya se aprecian algunos puntos de condensación carpianos, pero es hasta la octava o novena semana, que ésta se puede observar con todas sus estructuras bien diferenciadas (Fig.l). Anatómicamente posee una cubierta cutánea muy especial, piel gruesa, fija y resistente en la palma, mientras que en su 77

HER,JOASAGUDAS DE LA MANO

la actualidad casi el 40% de los accidentes de trabajo, la afectan. 2, 8,11 Su tratamiento debe llevarse a cabo en forma de una verdadera secuencia de premisas o puntos básicos: 14,17

FIG. 1.

Embrión de 7 semanas. Pueden apreciarse las manos casi totalmente formadas.

dorso es elástica y deslizable. Su armazón ósea consiste de 8 huesos del carpo, 5 metacarpianos y 14 falanges; se encuentra unida y coordinada por una serie de elementos articulares y ligamentosos, alrededor de los cuales se distribuye un complejo de elementos musculares (34 en total: 18 intrínsecos y 16 extrínsecos), que se valen de una verdadera red tendinosa para proporcionarIe movimiento. Todos estos elementos se encuentran cruzados por una amplia red vascular que en forma de arcos palmares y dorsales le proporcionan la circulación hemática adecuada. Ramas de los nervios mediano, radial y cubital surcan la mano en forma de paquetes neurovasculares, proporcionándole inervación motora y sensitiva altamente especializada. 1 La mano es parte importantísima en todas las actividades de la vida diaria, es vida y expresión, ternura y autoridad, en sus líneas se lee la vida y en sus huellas la identidad. La mano más que un órgano, es un instrumento de gran versatilidad, cuyas actitudes y capacidades son casi infinitas. De todo 10 anterior se deduce lo importante que es poseer un criterio adecuado para efectuar el manejo y tratamiento de las heridas agudas de la mano. Su importancia se acentúa, si consideramos que en 78

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Atención inmediata Interrogatorio Exploración Anestesia Aseo Isquernia Desbridación Tratamiento específico

ATENCION INMEDIATA El cuarto de guardia el consultorio o el sitio del accidente, nunca serán sitios apropiados para examinar la lesión; la manipulación indiscriminada de la misma sólo origina mayor contaminación, dolor y lesiones secundarias. En estos casos lo primero por hacer es cubrir el miembro con material estéril, vendarIo y elevarIo para disminuir la hemorragia, la posibilidad de contaminación y el dolor. La aplicación del clásico torniquete está contraindicada, ya que los peligros que origina son mayores que la ayuda suministrada.15 EXPLORACION La exploración de la mano afectada, en ambiente quirúrgico y bajo condiciones de asepsia adecuadas, nos permitirá elaborar un diagnóstico de precisión y un plan de tratamiento integral. En la piel debe estudiarse integridad, vascularización, atrición y despegamiento, para determinar con precisión las condiciones de cubierta. En la exploración de músculos y tendones debe observarse la actitud y posición de la mano y de los dedos. En estos casos es importante considerar que la sección ten-

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dinosa ocasiona predominio de los músculos antagonistas y por 10 tanto cambios de posición. Es aconsejable no ordenar al paciente movimientos con la mano afectada, pues esto aumenta las posibilidades de contaminación y la retracción de los cabos tendinosos. La exploración de los elementos nerviosos se efectúa también por la actitud de la mano, en el caso de los nervios motores y por las pérdidas de sensibilidad en territorios específicos, en el caso de los nervios sensitivos. 18 En caso de lesión arterial, la magnitud de la hemorragia, el sitio de la lesión, así como la coloración y el sangrado de los colgajos distales, son suficientes para diagnosticados. La lesión ósea o articular puede diagnosticarse por la presencia de la deformidad e incapacidad funcional, sin embargo el estudio radiológico es un medio auxiliar importante que en ocasiones se vuelve indispensable, como en las lesiones por machacamiento. Una placa postero-anterior y otra oblicua son por lo general suficientes para proporcionamos una imagen exacta del estado del paciente.f

zación por primera intención. Se recomienda lavar inicialmente el miembro afectado con agua y jabón, (manteniendo la lesión cubierta) durante diez minutos y después volveda a lavar el mismo período pero ya con la herida descubierta. Preferentemente debe emplearse solución salina isotónica y jabón, irrigando generosamente la lesión para que la limpieza mecánica sea completa. Es importante recordar que nunca deben emplearse antisépticos locales dentro de una herida.l.5 ISQUEMIA Por el gran número de elementos presentes en la mano y por su gran vascularización no es posible intervenir sin isquemia. En la lesión digital sencilla, bastará con la aplicación de un tubo de Penrose en la base del dedo, tensándolo y sujetándolo

ANESTESIA Una vez efectuado el diagnóstico se procede a practicar el tratamiento quirúrgico adecuado, para lo que es necesario hacer uso de la anestesia. La indicación de ésta variará de acuerdo con el sitio y la magnitud de la lesión, desde la anestesia general en dotraqueal hasta los bloqueos troncoculares, considerando desde el supraclavicular hasta el bloqueo nervioso en la base de los dedos con anestésico local (en este último sin vasoconstrictor) .11'7 ASEO El aseo local tiene importancia capital, pues de él depende el éxito de una cicatri-

FIG. 2.

Preparación y manguillo

de la isquemia. Compresa colocados en el brazo.

79

HER:JjDAS AGUDAS

con una pinza de Kelly. En lesiones mayores se colocará un manguillo de isquemia (Kidde), para lo que se deberá elevar el miembro afectado, durante 3 minutos, en seguida se coloca una compresa alrededor del brazo y sobre ella el brazal neumático (Fig. 2), fijándolo adecuadamente. En seguida se retira la compresa, se cubre la mano con gasas (entre los dedos también) y se venda a tensión con una venda elástica, efectuando expresión de todo el miembro superior, de la periferia a su extremo proximal. Inmediatamente se infla el manguito hasta que su medidor indique de 280 a 300 mm. de Hg. Una vez terminado este proceso, se puede mantener al miembro en condiciones de isquernia hasta 90 minutos y en caso de requerirse por más tiempo, se retira dándole un descanso de lOa 15 minutos, antes de volver a instalarlo por otros 30 minutos más. Al aflojar la isquemia, es importante mantener cierta compresión en dicho miembro para contrarrestar el efecto de vasodilatación compensadora que se produce después de un período de isquemia, moderando en esta forma el sangrado. DESBRIDACION Una vez aplicada la anestesia se procede a la desbridación de la herida transformando en esta forma una herida contaminada en una herida quirúrgica. La resección justa y adecuada de los bordes cutáneos afectados, y la eliminación de cuerpos extraños, tejidos desvitalizados o fragmentos óseos es indispensable y requiere de experiencia.s TRATAMIENTO

ESPECIFICO

Para planear el tratamiento debemos tomar en cuenta algunos factores fundamentales que son determinantes: tiempo 80

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transcurrido, grado de lesión, grado de contaminación, facilidades para la reparación cutánea, localización de la herida y condiciones de la cubierta cutánea. Para cualquier tipo de reparación interior debemos de valorar antes, si contamos o no con una cubierta adecuada y en caso de no contar Con ella, debemos reconstruirla dejando para otros tiempos quirúrgicos las reparaciones interiores.rs Algo que afecta importantemente la cubierta de la mano, es su quemadura. Las quemaduras en esta zona demandan atención inmediata y tienen prioridad de restitución al igual que la cara o los pliegues de flexión. En estos casos se desbrida la zona valorando la profundidad de la quemadura. Si la lesión es superficial, bastará con cubrirla con organdí y gasas que mantengan los dedos separados, vendándola en posición funcional. El miembro deberá mantenerse elevado, curándolo periódicamente. Si la quemadura abarca todo el espesor de la piel, debe hacerse la resección de la escara e injertarse de inmediato. 21 Es importante mantener dicho miembro en tracción, para 10 cual en un principio se emplean arpas metálicas y posteriormente férulas que eviten la retracción cicatricial y la incapacidad subsecuente.w En caso de quedar descubiertos vasos, nervios, cartílago o hueso sin periostio, será necesario cubrirlos mediante un colgajo pediculado. Cuando la cubierta cutánea es adecuada y los factores ya considerados son propicios, se procede a valorar el daño interior y a efectuar su reparación. Debemos efectuar enseguida la reestructuración de nuestro aparato osteo-articular, en aquellos casos en que exista fractura, luxación o lesión articular. La alineación ósea debe ser meticulosa, pues las angulaciones alteran el balance del jalón muscular o tendinoso. En los casos de fracturas inestables será necesario realizar la osteosíntesis mediante delgados clavos de Kirschner, I

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hasta lograr una alineación e inmovilización adecuadas. Estos clavos deben colocarse en dirección oblicua, evitando los articulaciones y sólo cuando sea indispensable se colocarán a través de ellas. En las fracturas multifragmentarias, sin herida en piel es mejor tratar de acomodar sus fragmentos mediante maniobras externas e inmovilizar con una férula. En aquellos casos en que existanesquirlas óseas, se retiran para evitar que actúen como secuestros (en la mano es poco frecuente). 3, 19 Si hay fractura intrarticular, frecuentemente la reparación de la cápsula es suficiente para reducida e inmovilizarla. Las lesiones de cápsula se suturan mediante puntos simples con dermalon 5-0. Todo tipo de fractura debe ser inmovilizada, un tiempo promedio de dos a tres semanas. 12 En aquellos casos con sección nerviosa, su reparación estará condicionada al igual que en la sección tendinosa por el grado de contaminación, tiempo de lesión (máximo 8 hrs.) y condiciones especificas de la herida. Para efectuar la neurorrafia lo primero será localizar los cabos nerviosos que corren junto con arteria y venas formando paquetes. Una vez identificados, proximal y distal, se regularizan reavivando sus extremos con una navaja de rasurar en la forma convencional y se suturan uniendo exclusivamente el neurilema mediante puntos simples de seda 6-0 o 7-0, teniendo cuidado de que coincidan los paquetes nerviosos homólogos, para lo cual cuidaremos de dejar correctamente alineados los pequeños vasos del neurilema. La sutura debe afrontar y alinear ambos cabos, pero nunca apretados. El empleo del microscopio permite una mayor precisión y es sumamente recomendable." En ocasiones existe sección de elementos vasculares importantes acompañando a la sección nerviosa. La sutura vascular se realizará con seda atraumática 6 o 7-0. Se

colocan los cabos frente a frente, sujetos con pinzas tipo "BulIdog" y después de 1iberarIos de su capa adventicia se sutura can puntos simples evertientes en los vasos gruesos y con surjete continuo en los más delgados, para lo cual nos ayudaremos con dos puntos pilotos, opuestos 1800 entre sí. 9 Las secciones tendinosas pueden ser en antebrazo o mano y en cualquiera de los casos debemos identificar plenamente todos los cabos, colocando los extremos pro ximales frente a los distales correspondientes. En antebrazo es fácil localizar los cabos tendinosos, disecando a nivel de los pequeños hematomas que se forman en el extremo de todo tendón seccionado. A este nivel la tenorrafía se hará con dermalón 5·0, afrontando los extremos, previa regularización de los mismos. Hay diferentes métodos de sutura, pero el de Bunnell, es sin duda uno de los métodos de elección. En aquellos casos de sección tendinosa o nerviosa en que los extremos de dichos elementos quedan muy separados, se facilitará su aproximación disecando con tijeras el trayecto de ambos extremos y así si esto no es suficiente, la flexión progresiva de dedos, muñeca y codo nos facilitará su afrontamiento, disminuyendo la tensión a nivel de nuestra sutura. Para el estudio de las lesiones tendinosas en la mano, se han dividido sus superficies palmar y dorsal en otras zonas más pequeñas. A la palma o zona de los flexores se le divide en cuatro áreas: a) Del tendón profundo dista1, b) Area crítica o "tierra de nadie", e) Palma y d) Muñeca (Fig. 3). Se considera área del tendón profundo dista1, desde la articulación interfalángica proximal hasta la inserción del tendón. La sección del flexor profundo a este nivel es frecuente y en estos casos se debe reavivar los extremos del tendón y suturarlos o reinsertar el cabo proximal a través de un 81

liERJIDAS

AGUDAS

FIG. 3. Lesiones de Los tendones [lexores: A) Area del tendán profundo. B) Area crítica o tierra de nadie. C) Area de la palma. D) Area de la muñeca. E) Antebrazo.

orificio hecho en la falange distal (tenodesis), fijándolo mediante un botón sobre la uña. En estos casos debemos resecar totalmente el extremo distal del tendón. El área "B" o área crítica abarca del pliegue palmar distal a la articulación interfalángica proximal. En general se aconseja suturar sólo la piel y dejar para un segundo tiempo la aplicación de un injerto tendinoso, pero en aquellos casos en que se considere la posibilidad de una sutura directa, se deberá afrontar perfectamente los cabos del flexor profundo suturándolos y se resecará totalmente el flexor superficial así como la vaina del flexor profundo en el trayecto que la sutura va a deslizarse. 82

DE LA MANO

En el área de la palma que abarca del pliegue flexor de la muñeca al pliegue distal, las secciones tendinosas del superficial resulta innecesario repararlas, pero cuando se secciona también el profundo, se eliminará el superficial y se suturará el profundo. Las secciones en muñeca, se suturan directamente. Hay muy pocas pruebas de que la reparación inmediata de un tendón dé mejores resultados que una reparación tardía. Lo importante es un manejo adecuado de la herida, que permita una mejor recuperación de la función de la mano, aunque las plastías tendinosas se hagan en un segundo tiempo quirúrgico.s? Cuando la lesión ten dinos a flexora es múltiple el orden de prioridad en la sutura es el siguiente: ílexor largo del pulgar, flexor profundo del índice, flexores profundos del tercero, cuarto y quinto dedos. En cambio en el dorso de la mano las secciones tendinosas pueden ocasionar cinco tipos de lesiones diferentes, dependiendo del sitio exacto de la herida (Fig. 4). Revisando estos de las más distal a la proximal, tenemos primero la lesión de la inserción del tendón extensor a nivel de la falange distaI, en estos casos cuando la sección se produjo por herida cortante, se hace sutura directa de los cabos llevando los extremos del Dermalon hacia afuera, de tal manera que la fijen a la piel sobre un botón, disminuyendo la tensión de los cabos suturados. Enseguida consideraremos la llamada lesión en ojal o deformidad de Boutonniere, debida a la pérdida de continuidad de la bandeleta central del extensor a nivel de la articulación interfalángica proximal, la conducta a seguir será al igual que en el caso anterior quirúrgica, si ese que se produjo por herida cortante. Cuando la sección no presenta herida en piel, los cabos de nuestro tendón estarán seguramente desgarrados y en este caso es mejor observar una conducta conservadora, limitándose a inmovi-

HERIDAS AGUDAS DE LA MANO

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FIG. 5.

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Lesiones de los tendones extensores: A) de la inserción distal de los extensores. B) de la bandeleta central del extensor. C) Area articulación m etacarpofalángica. D) Area del de la mano. E) Antebrazo.

FIG. 4.

Area Area de la dorso

lizar mediante una férula que extienda la articulación interfalángica distal y flexione moderadamente la interfalángica proximal. En tercer lugar tenemos las lesiones de los extensores que ocurren a nivel de la articulación metacarpofalángica. En estos casos es frecuente la lesión de la cápsula articular y resulta importante repararla antes, para restablecer su función y proporcionarle un lecho de tejidos blandos al deslizamiento del tendón, el cual suturaremos con dermalón 5-0, llevando sus extremos a la piel como ya explicamos anteriormente (Fig. 5). En las secciones tendinosas de dorso de mano y antebrazo, la sutura en zig-zag o una sutura simple en ocho de los cabos, nos proporcionará una reparación adecuada.

Sección tendinosa de los extensores: Arriba dedo en "martillo" por sección en el área A. el centro, deformidad de Boutonniére o lesión en ojal, por sección en el área B. Abajo, deformidad por sección tendinosa en el área C.

E';

Después de efectuar una reparación tendinosa es importante inmovilizar dicha mano mediante una férula. El tiempo de inmovilización variará, dependiendo del tendón reparado y del tipo de lesión que esté presente. Los promedios de inmovilización 'son: en dedo tres semanas para la lesión de flexores y cuatro para la de extensores; en muñeca la lesión de uno u otro requiere de un promedio de cinco semanas, mientras que las lesiones de dedo llamadas en martillo o en ojal requieren de seis semanas. 22 Por último, consideramos las lesiones cutáneas. En términos generales se suturan con dermalón 5-0, mediante puntos simples, siempre y cuando no exista pérdida de la cubierta cutánea evitando sistemáticamente la tensión de los bordes y logrando un ca-' rrecto afrontamiento de los mismos. En algunos casos será necesario practicar al mismo tiempo una "Z" plastía que nos transforme una herida transversa en una herida paralela de los pliegues de flexión, 83

HERIDAS

AGUDAS

FIG. 6. Heridas por machacamiento de mano, con sección y trombosis de los elementos vasculares, ocasionando necrosis.

con la subsecuente mejoría evolutiva del paciente. En muchas ocasiones la pérdida de la cubierta de la mano nos obliga a efectuar procesos de recontrucción de la misma mediante injertos y colgajos (Fig. 6). En términos generales diremos que en aquellos casos de pérdida cutánea, sin exposición de elementos profundos, estará indicado el empleo de injertos de piel de espesor parcial delgado, los cuales se aplicarán en las zonas cruentas, para descubrirlos a los 3 o 4 dias e iniciar su movilización hacia el décimo o doceavo día. En cambio cuando hay exposición de elementos profundos, el empleo de colgajos es el indicado ya que proporciona cubierta completa y protección adecuada. Estos colgajos pueden ser trazados en la vecindad de la lesión y deslizados hacia ella 4,10 cubriendo el área donadora con 84

DE LA MANO

un injerto de espesor parcial; o pueden ser trazados a distancia, llevando el miembro lesionado hacia la zona donadora.6,13 Este tipo de reparación demanda de un mínimo de dos tiempos quirúrgicos: uno para levantar el colgajo y aplicarlo en el sitio a reparar y otro para seccionar su pedículo, Entre uno y otro tiempo se necesita un período de dos o tres semanas mientras se establecen las conexiones vasculares. Sin embargo para elegir la técnica para la reconstrucción digital, hay que tomar en cuenta entre otras cosas el tipo de lesión, su profundidad y localización. Si se trata de lesiones superficiales en zonas donde la conservación de la sensibilidad no sea muy importante, o de heridas fuera de los pliegues de flexión, el método de reconstrucción electivo es un colgajo de piel y tejido celular subcutáneo. Es importante considerar cuáles son los dedos afectados, pues el índice y el pulgar merecen consideración especial. 25 La utilización de los colgajos interdigitales, llámense cruzados o en bandera y la transferencia de colgajos con pedículo neurovascular permiten obtener una rehabilitación quirúrgica satisfactoria. 4.13,23, 25.26' 30 El cirujano debe procurar conservar en cualquier dedo de la mano su funcionalidad en condiciones normales y preservar al máximo las sensaciones táctiles y estereognósica. En las lesiones de pulpejo no se deben emplear injertos, pues dejan un pulpejo delgado, doloroso y con sensación estereognósica nula. En estos casos 10 ideal es el empleo de colgajos vecinos y el método de Kutler da buen resultado, cuando queda expuesta parcialmente la falange (Fig. 7). Este método consiste en dos incisiones en forma de "V" en ambos extremos de la lesión y sobre las márgenes del dedo, con lo cual fabricamos dos pequeños colgajos triangulares que se desplazan llevándolos

HERIlDAS AGUDAS DE LA MANO

destrucción de sus elementos (Fig. 8). Es en estos casos es que la aplicación de un acertado criterio quirúrgico, nos permitirá eliminar todo tejido desvital izado, procurando conservar al máximo los diferentes elementos viables pensando en brindarle al paciente las mejores posobilidades de rehabilitación secundaria. Para ello es importante tener siempre presente el orden de prioridad con que se deben de efectuar las reparaciones: a) La cubierta cutánea debe repararse o reconstruirse, no pueden quedar zonas descubiertas. b) La alineación de los huesos desde el principio es obligatoria, pues de no efectuarse se altera el balance de los elementos musculotendinosos. e) La sutura nerviosa desde un principio permite una recuperación temprana de la sensibilidad y a veces de la motilidad. d) La sutura de los tendones, condicionada al sitio, clase, FIG. 7. Amputacián de la punta del 40. dedo, con pérdida de la uña y del extremo distal de la falange.

a unirse en el extremo del dedo, donde Sé suturan. A los lados se hace un cierre en "V-Y". También se pueden utilizar los colgajos a distancia que proporcionan una buena cubierta cutánea, pero obligan al paciente a permanecer largos períodos inmovilizado en posiciones incómodas además de que poseen sensibilidad táctil muy pobre. 28,29 En aquellos casos en que se pierde la cubierta cutánea de los dedos en forma total, pero se conserva su estructura osteoarticular en buen estado, los colgajos tubulares de abdomen sirven para proporcionarles cubierta. Estoscolgajos pueden posteriormente adelgazarse para mejorar su aspecto y funcionalidad. Los traumatismos más graves de la mano suelen ser ocasionados por explosiones, compresiones, armas de fuego, sierras mecánicas, engranes' etc... ocasionando gran

8. Desbridacián quirúrgica de una mano con lesiones por explosión, con pérdida parcial del 20. dedo y pérdida casi total del pulgar.

FIG.

85

HERtI!DAS AGUDAS

FIG.

9.

Posición "funcionar' de la mano.

contaminación y número es deseable para una pronta recuperación. 24 Una vez terminado el tratamiento quirúrgico, se cubre la mano con organdí en las zonas cruentas y se ponen gasas entre los dedos y se venda la mano en posición "funcional". Esto es: pulgar en oposición, muñeca en dorsiflexión moderada y flexión del resto de las articulaciones a 130 (Fig. 9). En los casos de reparación nerviosa o tendinosa se hace flexión forzada de dedos, puño o codo para mantener los extremos suturados, aproximados y sin tensión. Frecuentemente es indispensable colocar una férula para mantener la mano en dicha posición. Sistemáticamente se debe mantener el brazo y la mano en alto para disminuir las 0

DE LA MANO

posibilidades de edema y hematoma, ya que estos retrasan la curación, favorecen la fibrosis y la rigidez articular además de ocasionar dolor. La administración de antibióticos y gammaglobulina hiperinmune es indispensable para la defensa contra la infección. Posteriormente la movilización activa y pasiva, inmediatamente después del período de inmovilización es fundamental. La aplicación de fisioterapia (calor, masaje, remolino, etc .. ) acorta el período de invalidez. La cirugía de la mano, por su importancia en el mantenimiento de la eficacia del hombre dentro de sus actividades laborales, sociales y creativas ocupa un sitio primordial dentro de lo que se puede considerar como cirugía de urgencia. Su práctica requiere de entrenamiento, del¡treza , planeación y un equipo adecuado que nos permita obtener los óptimos resultados, en beneficio del paciente que en la vida contemporánea se encuentra día a día expuesto a todo tipo de traumatismos que ponen en peligro su condición de hombre activo, útil y capaz.

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