FRAGEBOGEN: FREIWILLIGE
FreiwilligenZentrum Schwungrad · Beethovenstraße 2 · 87616 Marktoberdorf
Allgemeine Informationen Anrede und Emailkontakt (diese Daten werden alle benötigt, falls Sie keine Emailadresse haben, geben Sie bitte eine andere Kontaktmöglichkeit an)
Herr
Frau
Vorname:…………………………………………………………………………………………… Name: …………………………………………………………………………………………… Emailadresse: ………………………………………………………………………………………… Anschrift Straße: ………………………………………………………………………………………… PLZ/Ort: ………………………………………………………………………………………… Kontaktmöglichkeiten: Telefon:………………………………………. Mobil:…………………………………………………………………………………………………… Fax: ……………………………………………………………………………………………………. Homepage: ……………………………………………………………………………………………
Persönliche Daten (Hier können Sie Daten zu Ihrer Person angeben) Geburtsdatum: ……………………………………………………………………………………….. Nationalität: …………………………………………………………………………………………… Beruf: …………………………………………………………………………………………………... Hobbys/Interessen:…………………………………………………………………………………….
FREIWILLIGE ANGABEN
Seite -2- von 6
Vermittlungsprofil Geben Sie hier bitte einige Kriterien an, die Ihrem Interesse entsprechen. Mit Hilfe dieser Kriterien gelingt es uns, passende Angebote für Sie zu finden. Wählen Sie die zutreffenden Kriterien aus den Listen aus. Falls wichtige Informationen in den Listen nicht zur Verfügung stehen, können Sie diese in den Feldern für weitere Informationen ergänzen. Handlungsfelder In welchen Handlungsfeldern möchten Sie sich engagieren? Besorgungen
Garten/Haus/Hof
Besuche/Begleitung
Glaube/Spiritualität
Betreuung/Beschäftigung
Hauswirtschaft
Bewegung/Sport/Freizeit
Hilfs- und Rettungsdienste
Büro/Verwaltung
Nachbarschaftshilfe
Digitales
Öffentlichkeitsarbeit
Fahrdienste
Schule/Bildung
Feste feiern
Tiere
Formulare und Co.
Verkaufs- Ladendienst
Ergänzende Informationen / andere Handlungsfelder:…….……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….
Zielgruppen Für welche Zielgruppen möchten Sie sich engagieren? Behinderte
Kinder
Erwachsene
MigrantInnen
Familien
SeniorInnen
Generationenübergreifend
Sterbende
Jugendliche
Straffällige
Ergänzende Informationen / andere Zielgruppen…..:…….……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….
FREIWILLIGE ANGABEN
Seite -3- von 6
Umgebung In welchen Landkreisen/Regionen soll das Angebot verfügbar sein? Buchloe und Umgebung
Marktoberdorf und Umgebung
Füssen und Umgebung
Obergünzburg und Umgebung
Ergänzende Informationen:…….…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….
Mobilität und Zeit Geben Sie hier bitte einige Informationen zu Ihrer Mobilität und Ihrem zeitlichen Rahmen an Zeiteinteilung:
Das Engagement soll befristet sein
flexibel
Von…………………bis………………………..
terminlich festgelegt
Zeitlicher Rahmen/weitere Infos:
Zeitaufwand pro Woche:
………………………………………………...
unter 5 Stunden
…………………………………………………
5-10 Stunden Mobilität: Barrierefreier Arbeitsplatz nötig
Weitere Anmerkungen zur Mobilität:……. ……………………………………………….
Führerschein: ……………………….......
Statistik Bei der Statistik handelt es sich um einige Informationen, die für das Freiwilligenzentrum interessant sind. Die Angaben sind optional. Motivation – Warum wollen Sie sich freiwillig engagieren Biographische Gründe Etwas für mich und andere tun
Praxiserfahrung sammeln in der Ausbildung/Studium
Gutes tun
Qualifizierung
Neues Ausprobieren
Sinnvolle Freizeitgestaltung Soziale Kontakte
Sonstiges:……………………………………………………………………………………………….. Erwartungen an die Zusammenarbeit mit dem Freiwilligenzentrum Unterstützung bei der Suche Begleitung
Beratung bei der Gründung von Projekten
Gesprächsrunden
Konfliktberatung
Lobbyarbeit
Veröffentlichung
Sonstige Erwartungen: ………………………………………………………………………………
FREIWILLIGE ANGABEN
Seite -4- von 6
Personenbezogene statistische Angaben Familienstand
Geschieden
Alleinerziehend
Ledig
Familie
Partnerschaft
Haushalt mit Kindern
Verheiratet
Single
Keine Angaben
Verwitwet
Schulbildung
Realschule
Abitur
Berufsausbildung
Fachabitur
Studium
Haupt-/ Mittelschule
Kein Abschluss
Förderschule
Keine Angaben
Erwerbsstatus
Rente Pension
Vollzeit
Ohne eigenen Erwerb
Teilzeit
Altersteilzeit
Geringfügig
Erwerbsunfähig Keine Angaben
Wodurch haben Sie von der Freiwilligenagentur erfahren Mundpropaganda
Radio/TV
Faltblatt
Laufkundschaft
Plakat
Internet
Artikel in Zeitung, wo:…………………………………………………………………………… Annonce in Zeitung, wo……………………………………………………………………….. Veranstaltung………………………………………………………………………………….. Andere Organisation::………………………………………………………………………….. Weiteres: :………………………………………………………………………………………
FREIWILLIGE ANGABEN
Seite -5- von 6
Mitteilung an uns Hier können Sie uns noch einige Bemerkungen, Mitteilungen, Hinweise oder Wünsche mitteilen. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Was passiert mit Ihren Angaben Wir geben Ihre Angaben in unsere Online Datenbank (powered bei Freinet-online) ein. Ihre Angaben können nur von den Mitarbeitern des Freiwilligenzentrums Schwungrad eingesehen werden. Ihre Angaben werden ausschließlich zur Vermittlung bürgerschaftlichen Engagements verwendet und besonders geschützt über eine SSL-Verschlüsselung übertragen. Die Datenschutzbestimmungen finden Sie auf der letzten Seite.
Die Datenschutzbestimmungen habe ich gelesen und bin damit einverstanden.
................................................................ (Ort / Datum)
.......................................................................... (Unterschrift)
Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit! Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen an Freiwilligenzentrum Schwungrad Beethovenstr. 2 87616 Marktoberdorf
[email protected] Tel.: 08342/966966 Fax: 08342/966955
FREIWILLIGE ANGABEN
Seite -6- von 6
Datenschutzerklärung, gem. § 13 Telemediengesetz (TMG) 1. Welche Art personenbezogener Daten werden in unserer Datenbank erfasst? Wir erfassen diejenigen Daten, die Sie uns über den ausgefüllten Fragebogen zur Verfügung stellen. Außerdem notieren wir Vereinbarungen und Absprachen, die wir gemeinsam mit Ihnen getroffen haben, um über den Beratungsverlauf im Bilde zu bleiben und Sie nicht mit doppelten Engagementvorschlägen oder mehrfachen Einladungen zu Veranstaltungen belästigen. 2. Warum werden solche Informationen gesammelt und was beabsichtigen wir damit? Durch die Datenerfassung sind wir in der Lage, engagementwillige BürgerInnen mit passenden Einsatzstellen zusammen zu bringen und qualifizierte Empfehlungen zu unterbreiten. Wir verfügen in unserer Datenbank über zahlreiche Einsatzstellen und Freiwilligenprofile und nutzen die Informations-Technologie zur Unterstützung unserer Beratungstätigkeit; damit sind wir nicht ausschließlich auf unsere Intuition und unser Gedächtnis angewiesen, sondern können entsprechend Ihren Wünschen eine Datenbanksuche durchführen. Dabei achten wir strikt darauf, dass wir Ihre Daten nur für den Zweck einer Engagementvermittlung verwenden. Sie haben das Recht, die erteilte Einwilligung zur Speicherung Ihrer Daten jederzeit zu widerrufen. 3. Sicherheit Ihrer persönlichen Daten Wir schützen Ihre persönlichen Daten vor unerlaubten Zugriff. Wir sorgen dafür, dass sich ihre persönlichen Daten in einer kontrollierten, sicheren Umgebung, in der unerlaubter Zugriff und Veröffentlichung verhindert wird, befinden. Die Löschung der gespeicherten personenbezogenen Daten erfolgt, wenn Sie Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen, wenn ihre Kenntnis zur Erfüllung des mit der Speicherung verfolgten Zwecks nicht mehr erforderlich ist, oder wenn ihre Speicherung aus sonstigen gesetzlichen Gründen unzulässig ist. 4. Auskunftsrecht Auf Anfrage werden wir Sie gern über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren.
