Dr. Marc B. Cooper President/Founder Established 1984

FUTURE STRATEGIES The Future for Small Group Practice

KEYNOTE A prevailing tone or central theme,  typically introduced at the start of a conference.

KEYNOTE A prevailing tone or central theme,  typically introduced at the start of a conference.

Opportunity

Small group practices have the best  chance for success if they understand  where the industry is headed and are  willing to take the risks.

FUTURE STRATEGIES

The future has yet to happen. 

The future has yet to happen. So anything is possible. 

This is just how I see the future of dentistry:

This is just how I see the future of dentistry: oNot the truth.

This is just how I see the future of dentistry: oNot the truth. oNot asking you to believe me. 

This is just how I see the future of dentistry: oNot the truth. oNot asking you to believe me.  oAsking you to consider what might in fact be a 

possible future.

Possibility Opportunity Future

This is just how I see the future of dentistry: oNot the truth. oNot asking you to believe me.  oAsking you to consider what might in fact be a 

possible future.

This is just how I see the future of dentistry: oNot the truth. oNot asking you to believe me.  oAsking to consider what might in fact be a possible 

future. oYou are responsible. You are the chooser.

This is just how I see the future of dentistry: oNot the truth. oNot asking you to believe me.  oAsking to consider what I saying might in fact be a 

possible future. oYou are responsible. You are the chooser.

Every Choice has a Consequence

“When it comes to the future,  there are three kinds of people:  those who let it happen, those  who make it happen, and those  who wonder what happened.” John M. Richardson Jr. Professor of International Development American University

CHANGE

TYPES OF CHANGE Evolutionary

Revolutionary

TYPES OF CHANGE Evolutionary •Gradual and incremental  •Elaborates and embellishes  what already is; e.g. caterpillar  growing larger •System stays the same;  e.g. rotary phone to push  button phone

Revolutionary

TYPES OF CHANGE Evolutionary

Revolutionary

•Gradual and incremental  •Elaborates and embellishes  what already is; e.g. caterpillar  growing larger •System stays the same; e.g.  rotary phone to push button  phone

•Rapid, all at once •Fundamentally alters the very  nature of the system; e.g.  caterpillar to butterfly •Whole system is replaced by  a new system; e.g. land line to  cell phone

TYPES OF CHANGE (Dentistry) Evolutionary TODAY

•Pay per procedure •No real oversight •Fee‐for‐service model •Win the indemnifying game •No data •Purchaser uninformed •Model based on solo practice •Self or Bank financed – dentist holds  the debt

Revolutionary FUTURE

•Pay for outcomes and value •Quality Assurance •Capitated Model •Managed care •Big Data •Purchaser very informed •Model based on corporate practice •Equity partners / Venture Capitalists – finance companies hold the debt

CHANGE Based on Assertion

Assertion vs Assumption

Assumption A thing that is accepted as true or as  certain to happen, without proof.

Assertion A confident and forceful statement of fact  based on evidence (proof).

Assertion Within a decade Managed Group  Practice will dominate the  industry.

Solo Practice

Strictly Fee of Service Family Practice

90%

Small Group Practice Managed Group Practices  Corporate 20%

Other Forms

10% 2007

2020

2012 - Growth of Managed Group Practice to Family Practice was 20 to 1 (ADA and NADP)

CHANGE Reaction to Assertions and  accompanying Evidence

Fear

Loss of Control

Unable to Write  Your Own Story

Unable to Make Money

Or, See these Changes as an  Opportunity

ADA Health Policy Institute Dental firms with more than 10 offices and the  number of offices they control has increased  from 157 to 3,009 (ADA; 2007)

The ADA and Health Policy Resources Center (HPRC) 

…fewer  but larger

Taking a bigger  piece of the pie

Largest Group  Practice Greatest  % of Revenue Growth

ADA Health Policy Institute Percent of dentists who are ‘solo’ practitioners has declined from  67.0% to 57.5% (ADA; 2012)

Solo Practice (76%) (69%) (57.5)%

‘Run Rate’ The ADA and Health Policy Resources Center (HPRC) 

Assertion Within a decade Managed Group  Practice will dominate the industry.

Adoption Curve

Tipping Point (15%‐18%)

Malcolm Gladwell – “The Tipping Point”

Adoption Curve

Tipping Point (15%‐18%)

Malcolm Gladwell – “The Tipping Point”

Adoption Curve

Large Managed Group Practices 2015

2020

Malcolm Gladwell – “The Tipping Point”

SAME PAGE Begin with Common Language

Definitions CORPORATE DENTISTRY A variety of practice modalities in which management  services, at a minimum, are provided in a manner that  is organizationally distinct from the scope of activities  performed by a dentist within only his or her practice.

EQUITY FIRM oAn outside, for‐profit investor oRaises capital for the DSO oPrivately or publically‐traded

EBITDA and EBITA oEarnings Before Interest, Taxes, Depreciation,  or Amortization oHow equity firms (for‐profit) determine market value oResale value in five years or so versus net revenue

DENTAL SERVICE ORGANIZATION (DSO) DENTAL SERVICE ORGANIZATION  oStructure which deals with the delivery of patient care oCan be a large group practice or multiple PC units oOften contract with a MSO for management services oMembers of a DSO ‐ anyone who directly touches the  patient (anyone who puts on gloves)

DSO – Internal Management o Dentist practice owners are the  shareholders of the DSO o Common mission, values,  guidelines/protocols set by Board  (Board represents ownership’s  interests) o Business management through a  centralized, internal team

BOARD WORK:  BOARD WORK Governing Health Care Organizations by Dennis Pointer & James Orlikoff

DENTAL MANAGEMENT SERVICE  ORGANIZATION (DMSO) ORGANIZATION  A structure where both business decisions and patient  care are combined.

DMSO (With Management Contract)  Without Outside Equity Owners

DMSO (With Management Contract)  With Outside Equity Owners Business Services Contracts

MANAGEMENT SERVICE ORGANIZATION  (MSO) oTop‐tier structure for decisions affecting the overall  business aspects of the corporation oMakes money from the DSO components

Why Is This Occurring?

Context 

Decisive

Managed Group Practice

The context of  dental practice  is rapidly changing.

STEP I – “LEARNING” GROUP Evidence of Contextual Shift o Rapid Growth of Managed Group Practices  o Explosion of Consolidations and Acquisitions o Affordable Health Care Act – Exchange Program o Quality Assurance, Peer Review and Chart Review o Big Data o Midlevel Providers o Loss of Individual State Licensing o Itinerant Specialists

STEP I – “LEARNING” GROUP Evidence of Contextual Shift o Disease and Risk Management o Reimbursement – Moving from Fee‐for‐Service  to Outcome/Value o Tremendous Infusion of Cash (EP and VC) o New Dental Schools o Emergence of Payer‐Provider Enterprises o Change in Dental Insurance – Embedded o Shift in Mind‐Set of New Dentists

STEP I – “LEARNING” GROUP

Capital Pouring In

STEP I – “LEARNING” GROUP Dental Practice Management In the last decade, more than 25 private equity firms have  invested significantly in this changing healthcare sector,  of which certain large DPM companies already have  annual revenue exceeding $100 million. Such investments are paying off for private equity firms. A Sageworks analysis found DPM investments generated  the highest return on equity of the industries they examined.

STEP I – “LEARNING” GROUP

Healthcare Private Equity Investment — Five Areas to  Recommended in 2014: Hospitals and Health Systems,  Pain Management and Anesthesia, Ambulatory Surgery  Centers, Urgent Care and Dental Practice Management. Scott Becker, JD, CPA, and Tim Fry, JD  January 13, 2014 Becker’s Hospital Review

Context Entire System

CONTEXT Context  determines  what 

Decisive succeeds &  what fails

Context Shifts System Changes

System Changing

Primary Stakeholders in the System

80 / 20 Rule

Managed Group Solo Small Group Practices

80 / 20 Rule

Solo Managed Group Small Group Practices

Irreversible  Change  Underway

80 / 20 Rule

Solo

Group

System Change Economics Change

STEP I – “LEARNING” GROUP

Current  Data

Average Annual Growth Rate

Average Annual Growth Rate

Dental Expenditure per Capita

Per Capita Spending  (Down)

National Dental Expenditure

Patient  Expenditures (Flat)

Average ‘Per Patient’ Revenues

Per Patient Spending  (Flat/Down)

Expenditure by Patient Age Patient Revenues; 65+  (Down) Patients 21 – 64  (Down)

Children 1‐ 20 (Up)

Dentist Earning Net revenues are  trending downward

GDP

Not Busy Enough

Patient Wait Time

STEP I – “LEARNING” GROUP Dental Insurance The ADA recently reported that nearly 73% of all dental  patients last year had some form of dental plan. Meaning 73% of the available dental patient market  either has insurance or is on Medicaid/State Program.

STEP I – “LEARNING” GROUP Dental Insurance 92% of all dentists are contracted with several major  PPO plans as participating as in‐network dentist. That leaves only 8% out there that are true fee for service  practices. Even among the 8% fee for service, even those  practices see a good majority of insured patients.

Shifts in Reimbursement Increase in Government

Decrease in 3rd Party

Decrease in Out of Pocket

Dentist Ownership Only 20% of new dentists entered into some sort of  dental practice ownership structure upon graduation  in 2006 vs. 26% in 1989. Between 1989 and 2006 the number of dentists who  work as employees has increased from 50% to 75%.

Dentist Ownership Percentage of all dentists who are part of a larger company is greatest  in the youngest cohort, below thirty‐five years of age.

Albert H. Guay et al. J Dent Educ 2012;76:1036-1044

CONSOLIDATION

 INTENTION OF CONSOLIDATION o Increase Top Line Revenue ‐ Production  o Decrease Costs – Fixed and Variable Expenses o Increase P/E ratio o Increase EBITDA  o Enhance Marketing o Economies Scale  (Contracting/Purchasing/Staffing)

Consolidation will only work  when linked to Collaboration

CONSOLIDATION Structural

COLLABORATION Relational

Collaboration Most Dentists Fail at Collaboration

STEP I – “LEARNING” GROUP Domains of Being Dentist

Individual I/Me

Dental School

STEP I – “LEARNING” GROUP Dentist

Individual

Dental School

I/Me Relationship You and Me

Associate or  Beginning Practice

STEP I – “LEARNING” GROUP Dentist

Individual

Dental School

I/Me Relationship You and Me Group Us

Associate or Beginning Practice Practice Owner

STEP I – “LEARNING” GROUP Dentist

Individual

Dental School

I/Me Relationship You and Me Group

Associate or Beginning Practice Practice Owner

Us Organization We

Senior Executive Board Director

STEP I – “LEARNING” GROUP Dentist

Individual

Dental School

I/Me Relationship You and Me Group Small Group Organization

Associate or Beginning Practice Practice Owner

Us Organization We

Senior Executive Board Director

STEP I – “LEARNING” GROUP Dentist

Individual

Dental School

I/Me Relationship You and Me What’s Best For Us

Group

What’s Best For Company

Organization

Associate or Beginning Practice Practice Owner

Us

We

Senior Executive Board Director

Build a Corporate Structure Board MSO

Board DSO

CEO 

President of DSO

COO, CFO, HR, IT, VPs

Subcommittees

Marketing, Facility

Formulary, Lab. QA, Recruitment

Dentists Regional Managers Office Managers Administrative Staff Assistants

Patients

Build a Corporate Structure Board MSO

Board DSO

CEO 

President of DSO

COO, CFO, HR, IT, VPs

Subcommittees

Marketing, Facility

Formulary, Lab. QA, Recruitment

Dentists Regional Managers Office Managers Administrative Staff Assistants

Patients

Can You Make the  Leap?

Make the Leap Practice  Leader to Corporate Leader

Make the Leap Practice Manager to Senior Executive  Manager

Make the Leap Director of a Board

Make the Leap Corporate Leader Senior Executive Manager Director of a Board

FUTURE STRATEGIES

Dr. Marc B. Cooper President/Founder [email protected]