COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD Avda. Barber, 30. 45004. Toledo. Teléfono 925 269200

Fisiopatología de la corteza suprarrenal Laura Rodelgo Jiménez FIR 4º Año Análisis Clínicos

Aspectos anatómicos e histológicos

CORTEZA

MÉDULA

Zona glomerular

ALDOSTERONA

Zona fascicular

CORTISOL

Zona reticular

ANDRÓGENOS SUPRARRENALES CATECOLAMINAS

Bioquímica • Corticoesteroides: – Glucocorticoides. – Mineralocorticoides.

• Andrógenos suprarrenales.25 mg/día

200 µg/día Efectos androgénicos

Efectos glucocorticoides y mineralocorticoides

Esteroidogénesis Mineralocorticoides

Glucocorticoides COLESTEROL StAR Pregnenolona

3β-deshidrogenasa

17-α hidroxilasa

Andrógenos

17-hidroxipregnenolona Progesterona

3β-deshidrogenasa

17-α hidroxilasa

21- hidroxilasa

Desoxicorticosterona Aldosterona sintetasa

DHEA Androstendiona

17-hidroxiprogesterona 21- hidroxilasa

Testosterona

11- Desoxicortisol

Corticosterona Aldosterona sintetasa

ALDOSTERONA

Dihidrotestosterona CORTISOL

Bioquímica TRANSPORTE

MECANISMO DE ACCIÓN

• Glucocorticoides: – Transcortina o CBG. – Albúmina. – Menos del 5% libre en plasma. • Aldosterona: – Transcortina. – 50% libre en plasma. Koolman, Color Atlas of Biochemistry, 2nd edition © 2005 Thieme

Metabolismo y eliminación • Hígado • Riñón • Tracto gastrointestinal • Citocromo p-450. • Conjugación con Ácido glucurónico.

FISIOLOGÍA

Eje CRH-ACTH-Cortisol

Curso Fisiopatología. Consejo general de colegios oficiales de Farmacéuticos.

Fisiología de la ACTH

Lehninger Principles of Biochemistry Fourth Edition

Efectos metabólicos

Curso Fisiopatología. Consejo general de colegios oficiales de Farmacéuticos.

Efectos sistémicos generales Tejido conjuntivo

Inhibición de fibroblastos. Pérdida de colágeno.

Tejido óseo

Inhibición de la formación del hueso.

Crecimiento y desarrollo Inhibe el crecimiento en niños. Acciones mineralocorticoides a Volemia altas dosis

SNC Aparato cardiovascular

Euforia seguida de depresión

Sistema inmunológico

Antiinflamatorios e inmunosupresores

↑ volumen plasmático, del GC y de las resistencias periféricas.

Ritmo biológico

Regulación CRH-ACTH-Cortisol

Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Fisiología de la aldosterona

Regulación renina-angiotensinaaldosterona

Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición

Hiperfunción de la corteza suprarrenal

Hiperproducción Aporte exógeno

Aporte endógeno

Síndrome de Cushing • Descrito en 1912 por H. Cushing. • Incidencia: 0,7 – 2,4 casos/millón de habitantes/año • Proporción mujeres/hombres 8:1.

Cara de luna llena Hematomas

Estrías

osteoporosis

Dificultad de cicatrización

Diagnóstico y Tratamiento • Cribado: – Medida del cortisol en suero a última hora del día. – Cortisol en orina de 24 horas. – Prueba de supresión nocturna con dexametasona.

• Diagnóstico diferencial: – Pruebas de supresión con dosis múltiples de dexametasona. – Técnicas de imagen.

• Adenoma • Hiperplasia

Cirugía

Glucocorticoide

Adrenalectomía

Glucocorticoide + mineralocorticoide

Hiperaldosteronismo • Secreción excesiva de aldosterona: – PRIMARIO: glándula suprarrenal. – SECUNDARIO: estímulo extrasuprarrenal.

Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª edición

Etiología Hiperaldosteronismo PRIMARIO

• Adenoma adrenal: Enfermedad de Conn. • Hiperplasia bilateral idiopática. • Carcinoma.

SECUNDARIO

• Reninismo primario o tumor de células yuxtaglomerulares. • Secundaria: – Disminución del flujo sanguíneo. – Disminución de la presión de perfusión.

• Síndrome de Liddle y Síndrome de Bartter

Signos y síntomas • Signos y síntomas Debilidad muscular

Poliuria y polidipsia

Hipertensión diastólica

• Datos de laboratorio: HIPOPOTASEMIA Alcalosis metabólica

↑ H2CO3 HIPERNATREMIA

• Diagnóstico: – ↓ K+ sérico con ↑ K+ en orina. – Aldosterona y Actividad Plasmática de Renina periférica.

Hipofunción de la corteza suprarrenal

Hipoproducción Retirada tratamiento prolongado con glucocorticoides

Defectos enzimáticos

Insuficiencia Adrenal

Enfermedad de Addison • Prevalencia 4 -11 casos/100.000 habitantes. • Afecta por igual a hombres que a mujeres. DESTRUCCIÓN PROGRESIVA DE LAS SUPRARRENALES

90 % GLÁNDULA AFECTADA

Etiología ADRENALITIS AUTOINMUNE

Esporádica (40%): Ac frente 21-hidroxilasa y 17-hidroxilasa. Asociada al Síndrome Pluriglandular Autoinmune (SPA) tipo I y II ( 60%). ADRENALITIS TUBERCULOSA (20%) Infecciones : fúngicas, VIH, etc.

OTRAS CAUSAS Trastornos de base genética Fármacos Invasión: metástasis.

Hemorragia suprarrenal

J.M. Gómez Sáez. Hipofunción de la corteza suprarrenal. Medicine 2004; 9(15): 930-936

Silbernalg/Lang. Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme

Diagnóstico • Prueba de estimulación con ACTH. • Hipoglucemia insulínica. • Diagnóstico diferencial: PRIMARIA

↓ Aldosterona ↓ Na+ ↑ K+

SECUNDARIA GLUCOCORTICOIDES Aldosterona normal MINERALOCORTICOIDES

Insuficiencia renal

Niveles ↓: ACTH y cortisol

Cortisol

ACTH

Cortisol orina 24 h

Estudios de laboratorio Actividad plasmática de renina periférica

PRUEBAS DINÁMICAS Aldosterona

Cortisol y ACTH • CORTISOL: – Inmunoensayos. – HPLC y GC/MS o LC/MS.

• ACTH: – Radioinmunoensayo. – Congelar hasta el análisis.

8:00 h

5-23 µg/dl

8:00 h

50% de cortisol respecto al valor basal

Eje renina-angiotensinaaldosterona • Recogida de muestras: 7:00-10:00 h. • Factores a tener en cuenta: – Cantidad de sodio en la dieta. Modifican la concentración – Postura en la extracción. de aldosterona – Uso de diuréticos. ALDOSTERONA

ORINA: 3-19 µg/día

Radioinmunoensayo SUERO: Posición ortostática: 5-30 ng/dL Posición supina: 3-16 ng/dL

Actividad plasmática de renina periférica: ARP RENINA

ANGIOTENSINÓGENO

Inmunoensayo

FÁRMACOS QUE INTERFIEREN:

Espironolactona IECAs Antiinflamatorios no esteroideos

Aldosterona ng/dL ARP ng/mL/hora

ANGIOTENSINA I

ADULTOS: 0.7- 3.3 ng/mL/hora

Cociente > 30 Aldosterona > 20 ng/dL NORMAL: 1.5- 11

Hiperaldosteronismo primario

Pruebas de estimulación Depleción programada de la volemia

Restricción ingesta de sodio Diuréticos

Niveles de aldosterona: 2 a 3 veces superiores que el valor basal.

TEST DE ESTIMULACIÓN CON FUROSEMIDA Niveles de aldosterona: 2 a 4 veces superiores que el valor basal. 40-80 mg furosemida

4 HORAS

Pruebas de supresión Expansión del volumen del líquido extracelular Test de la Fludrocortisona

Incremento ingesta de sodio

Test de supresión salina

0.1 mg/ 6 horas/ 3 días

RESPUESTA NORMAL Reducción de la actividad de la renina Niveles de aldosterona