Acta Radiologica

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Entwicklung und Vorkommen von Atelektase bei Lungentuberkulose Nils Westermark To cite this article: Nils Westermark (1935) Entwicklung und Vorkommen von Atelektase bei Lungentuberkulose, Acta Radiologica, 16:5, 531-544, DOI: 10.3109/00016923509174790 To link to this article: http://dx.doi.org/10.3109/00016923509174790

Published online: 14 Dec 2010.

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Date: 12 August 2017, At: 22:31

AUS DER R~NTGENABTEILUNG DES KRANKENIIAUSES ST. GORAN. VORSTEIIER DR. MED. NILS WESTERMARK

ENTWICKLUNG UND VORKOMMEN VON ATELEKTASE BE1 LUNGENTURERKULOSE Downloaded by [37.44.198.235] at 22:31 12 August 2017

von

N i l s Westermark (Tabulae LIX-LXXIV)

Eine Obstruktionsatelektase ist eine sehr gewohnliche Komplikation bei Lungentuberkulose und ist sowohl fur die Deutung des Rontgenbildes als auch fur den Verlauf und die Behandlung der Krankheit von grosser Bedeutung. Unter Atelektase verstehen wir in diesem Zusammenhang einen Zustand, bei dem das Lungengewebe durch Okklusion eines oder mehrerer Bronchen von der ausseren Atmosphare abgeschlossen ist und durch Resorption der Luft seinen Luftgehalt verliert und kollabiert. Eine Bronchenokklusion kann entstehen: 1) durch Veranderungen im Bronchiallumen, welche dasselbe verstopfen, 2) durch Veranderungen in der Bronchialwand, die das Lumen verschliessen, 3) durch Veranderungen ausserhalb der Bronchialwand, welche sie komprimieren und dadurch das Lumen verschliessen. Bei der Lungentuberkulose konnen alle drei Formen vorkommen. Die haufigste Form, die dem ersten Typus gehort, machen die sogeund VERF. nannten Hamoptysatelektasen aus, die zuerst voii JACOBANJS (1929), spater auch von WILSON,KYLIN, SAMPSON u. a. beschrieben worden sind. Diese Atelektase entsteht dadurch, dass Blut oder Blutkoageln das Lumen verstopfen, und entsteht unserer Erfahrung nach am haufigsten nach einer grosseren Hamoptyse in Pallen, wo die Tuberkulose von verhaltnismassig frischem Datum ist. Sie tritt nach einer Hamoptyse akut auf und ist gewohnlich von kurzer Dauer, da der InVortrag gehaltrn am IV. Internationalen Radiologenltongress Zurich, Juli 1934. Bei der Red. am 9. 11. 1935 eingegsngen.

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halt bald resorbiert oder aus den Bronchen ausgehustet wird. Sie kann total sein, ist aber am haufigsten partiell. Dieser Gruppe gehoren auch solche Falle von Tuberkulose an, wo das Lumen von schleimigem oder eitrigem Sekret verstopft worden ist. Diese Zustande sind sehr fluchtig, entstehen akut und schwinden schnell, da das Sekret bald ausgehustet wird. Diese Atelektasen haben gewohnlich eine kleinere Ausdehnung, konnen aber in seltenen Fallen auch lobar werden. Die bei Lungentuberkulose haufigsten und praktisch am wichtigsten Formen von Atelektase gehoren der zweiten Gruppe an. Um das Vorkommen und die Verbreitung der Bronchialokklusion dieser Form bei Tuberkulose zu studieren habe ich eine vergleichende rontgenologische und pathologisch-anatomische Untersuchung vorgenommen (im Prelirninarstadium 1931 veroffentlicht). An etwa 20 Leichen von Patienten, die kurz vorher an Tuberkulose gestorben waren, wurde in die Trachea Lipiodol injiziert, sodass so gut wie das ganze Bronchialgebiet mit dieser Masse ausgefullt wurde. Es wurde dann eine Rontgenuntersuchung vorgenommen, die ein sehr gutes Bild des Bronchialsystems ergab. I n einigen Fallen wurden spater diese Rontgenbilder rnit anatomischen Abgiissen des Bronchialnetzes, in anderen rnit einer pathologisch-anatomischen Untersuchung der in situ entnommenen und geharteten Lungen verglichen. Die anatomischen Abgusse wurden durch Einpressen einer leicht schmelzbaren Metall-Legierung in das Bronchialnetz gewonnen, wonach das Lungengewebe rnit Saurebehandlung entfernt wurde. Bei der vergleichenden pathologisch-anatomischen Untersuchung wurden aus den Lungen Serienschnitte gemacht, sodass man einen sehr guten Vergleich mit den Rontgenbildern erhalten konnte, wonach eine sehr genaue makro- und mikroskopische Untersuchung der Bronchen und des Parenchyms ausgefuhrt wurde. (Tafel LIX-LXIII. Abb. 1-14.) Bei diesen postmortalen Rontgenuntersuchungen nach einer Kontrastfullung der Bronchen wurde niemals cine Fullung der Bronchialaste oder des Parenchyms innerhalb der tuberkulos veranderten Gebiete erhalten. I n einigen Gebieten rnit akuten Veranderungen zeigten die Bronchen zweiter und dritter Ordnung eine deutliche Okklusion. (Tafel LIX.) In Fallen von alteren Veranderungen wurden nur einige offene Kavernen und einige grossere Bronchen, die ein unregelmassiges Lumen zeigten, erhalten. I n den unveranderten Abschnitten erhielt man aber stets cine gute Fullung samtlicher Bronchen, auch der Feinsten, und des Parenchyms. I n denj enigen Fallen, wo ein anatomischer Abguss des Bronchialnetzes spater vorgenommen wurde, zeigte dieser Abguss eine gute Ubereinstimmung mit dem Rontgenbilde. (Tafel LXIV. Abb. 15-17.) Der anatomische Abguss zeigte also innerhalh der tuberkulos veranderten Gebiete sehr plumpe und unregelmassige Bronchen, die teilweise blind

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ENTWICKLUXQ UND VORKOMMEN VON ATELEKTASE BE1 LUKQENTUBERKULOSE

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endigten, teils auch in grossere und kleinere Kavernen hineinfuhrten. Diese veranderten Bronchen verzweigten sich nicht in normaler Weise, es schienen nur noch vereinzelte kleinere Bronchialaste davon auszugehen. Die normalen Bronchen zeigten demgegenuber eine normale Verastelung, wo man die Verzweigung bis in die funfte oder sechste Ordnung hinein verfolgen konnte. Bei der pathologisch-anatomischen Untersuchung traf man in den tuberkulos veranderten Gebieten auf eine Okklusion grosserer oder kleinerer Bronchen, die der Stelle des Hindernisses fur das Kontrastmittel auf dem Rontgenbilde entsprach. Die periferen Bronchen waren, soweit man sie verfolgen konnte, ganz von eitrigem Exsudat oder kasigem nekrotischem Granulationsgewebe oder mit beidem ausgefullt. Wo ein akuter Prozess vorlag, bestand die Bronchenausfullung hauptsachlich aus eitrigem Exsudat. J e alter und kronischer die Veranderung war, in desto grosserem Masse wurde die Ausfiillung durch mehr oder weniger kasig nekrotisches Granulationsgewebe gebildet. Das Lumen konnte bei makroskopischer Untersuchung nicht durch Sondierung forciert werden. Bei mikroskopischer Untersuchung fand man eine mehr oder weniger hervortretende Tbc-Bronchitis sowie Peribronchitis. Die grossen Bronchen, die in die offenen Kavernen fuhrten, wiesen Zeichen einer ausgesprochenen Tbc-Bronchitis auf , mit grossen nekrotischen Einschmelzungen der Bronchialwand, so dass diese eine unregelmassige, ulzerierte Oberflache zeigte. Bei Aufschneidung dieser Bronchen konnte man in keinem Falle abgehende Zweigbronchen finden. Mikroskopische Untersuchungen zeigten, dass diese ganz okkludiert sowie mit eitrigem Exsudat und Granulationsgewebe ausgefullt waren. Das Vorkommen einer Bronchenokklusion wegen eitrigen Exsudates und Granulationsgewebes bei Tuberkulose ist schon friiher bekannt gewesen und beschrieben worden. Nach den meisten pathologisch-anatomischen Handbiichern durften diese Bronchenokklusionen aber von geringer Bedeutung und Ausbreitung sein. Diese Untersuchungen sind allerdings gering an der Zahl, ihre ubereinstimmenden Resultate diirften aber dafiir sprechen, dass eine Bronchenokklusion bei Lungentuberkulose eine vie1 haufiger vorkommende Erscheinung ist, als man fruher angenommen hatte. Es ist also eine Voraussetzung fur die Obstruktionsatelektase in reichlichem Masse vorhanden. Eine reine Obstruktionsatelektase mit Kollabieren der Alveolen kann aber nur in denjenigen Gebieten einer Lunge vorkommen, in welchen die Alveolen ganz unverandert oder nur unbedeutend mit Exsudat gefullt sind. Finden sich grossere Exsudatansammlungen in den Alveolen, so durften diese ein Kollabieren der Alveolen verhindern, so dass kein Lungenkollaps entstehen kann. Die

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NILS WEBTERMARK

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Alveolen sind luftleer aber von Exsudat ausgedehnt. Das Vorkommen von Atelektase bei Tuberkulose ist auch gut bekannt und sowohl vom klinischen als auch pathologisch-anatomischen Gesichtspunkte aus beschrieben worden. Im Allgemeinen misst man dieser Komplikation indes keine Bedeutung bei. Bei diesen Untersuchungen des Verfassers konnte auch das Vorkommen von Atelektase bei Tuberkulose oftmals festgestellt werden. Sie scheinen ofter vorzukommen als man friiher annahm. Diese Form ist die gewohnlichste und vom rontgenologischen Gesichtspunkte aus die wichtigste. Sie ist zumeist partiell, oft multipel und

Bronchus eparterialis

Aortenkriimmuw

A. pulmonalis

Herzkrfirnniuw

Irerakrtimrnung

Bronchi hyparteriales

Bronchi hyyarterialea

Abb. 18. Gabelung der Luftrohre in die beiden Stammbronchen, Kriimmungen derselben. Aa. pulmonalis in h e m Verhialtnis zu den Seitenbronchen, eparteriellen und hyparteriellen Bronchen. Lagebeziehungen zwischen Luftrohre einerseits und Speiserohre, Arcus aortae und Aorta descendens anderseits. Aus FELIX.

kommt vorzugsweke in verhaltnismassig akuten und exsudativen Fallen oder bei Akutisierung des Prozesses vor. Man hat oft Gelegenheit zu beobachten, wie solch eine Atelektase schnell verschwindet, wahrend neue entstehen. Sie kann auch einen kronischen Verlauf nehmen. Schliesslich kann die Bronohialokklusion bei Tuberkulose auch vom dritten Typus zustandekommen, nahmlich durch Veranderungen, welche ausserhalb der Bronchialwand gelegen sind. In diesen Fallen handelt es sich um Hiluslymphome, die einen grosseren Bronchus komprimieren und verschliessen. Dieae Form ist darum oft von grossem Umfang. Sie

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ENTWICKLUNG URD VORKOMMEN VON ATELEKTASE BE1 LUNGENTUBERKLJLOSE

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ist meistens lobar, kann aber auch mehrere Lappen oder nur einen Teil eines Lappens einnehmen. Sie kommt vorzugsweise bei Kindern oder Jugendlichen vor und nimmt zumeist einen kronischen Verlauf. Bevor ich zu dem Bericht uber das Rontgenbild und zur Diagnose einer Obstruktionsatelektase ubergehe, mochte ich eine kurze Ubersicht uber die Anatomie der Bronchen geben, da die Kenntnis davon notwendig ist, um das Rontgenbild zu verstehen und um eine Rontgendiagnose stellen zu konnen. Wohlbekannt, sind die anatomischen Untersuchungen von HASSE, FELIXu. a. uber die Bronchialverastelung. In der nachfolgenden Beschreibung der Anatomie der Bronchen schliesse ich mich in der Hauptsache diesen Verfassern an, da meine eigenen obenerwahnten anatomischen Untersuchungen die ihrigen in der Hauptsache bestatigt haben. (Abb. 18-24.) Der rechte Hauptbronchus gibt schon, ehe er die Lungenarterien kreuzt, einen grosseii Seitenast ab, den Bronchus eparterialis, der nach dem oberen Lobus fuhrt. Er teilt sich nach etwa 1 centimeter in einen dorsalen Zweig, Ramus posterior, der den hinteren unteren Teil des oberen Lobus versorgt, einen ventralen Ast, Ramus anterior, der den vor- *bb. l9. Lage des Bronchenderen unteren Teil des oberen Lobus, und einen i ~ ~ oberen Ast, Ramus apicis, der den oberen Teil Aus HASSE des oberen Lobus versorgt. Der rechte Hauptbronchus kreuzt daraufhin die Arteria pulmonalis und verzweigt sich nach Eintritt in die Lunge allmahlich in vier Paar Seitenbronchen, so dass in jedem Paar jedesmal ein Ast ventralwarts und ein Ast dorsalwarts abgeht. Diese Aste werden Bronchus hyparterialis ventralis bezw. dorsalis I-IV genannt, Die obersten haben die niedrigste und die am meisten kaudalwarts gelegenen die hochste Ziffer. Diese Aste versorgen nach vorne und hinten liegende Abschnitte, wobei die ventralen bezw. die dorsalen Abschnitte aufeinander liegen. Der Endzweig schliesst mit dem Bronchus terminalis, der den linken unteren Zipfel des unteren Lobus versorgt. Der Bronchus hyparterialis I versorgt den Mittellobus. Es teilt sich dieser Bronchus in einen vorderen und einen ausseren Ast, Ramus anterior bezw. Ramus lateralis. Die ubrigen Aste versorgen den unteren Lobus. Ihre Seitenaste zweiter Ordnung verzweigen sich in der Folge in neue Bronchen dritter bis sechster Ordnung, bevor sie in die Bronchioli respiratorii ubergehen.

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Der linke Hauptbronchus kreuzt zuerst die Arteria pulmonalis, ehe er sich teilt. Dieser Bronchus teilt sich dann in vier Paar Seitenzweige, sodass in jedem Paar immer ein Zweig ventralwarts und ein Zweig dorsalwarts geht. Diese Zweige werden Bronchus hyparterialis ventralis bexw. dorsalis I-IV genannt. Der Bronchus hyparterialis ventralis I versorgt den oberen und die ubrigen den unteren Lobus. Der Bronchus hyparterialis ventralis I, der sehr machtig ist, teilt sich in einen vorderen Zweig, Ramus ventralis, und einen oberen Zweig, Ramus superior. Der Ramus superior teilt sich in gleicher Weise wie der Bronchus eparterialis

innerhalb der rechten Lunge in einen vorderen, Ramus ant., einen hinteren, Ramus post., und einen oberen Ast, Ramus apicis, sodass dieser vordere Ast einen Abschnitt innerhalb des vorderen mittleren Teils des Oberlappens, der obere Ast, der Spitzenast, die Spitze und der hintere Ast den hinteren Teil des oberen Lobus versorgt. Der Ramus ventralis teilt sich in zwei Aste, einen, der nach vorne geht und den vorderen unteren Teil des Obeslappens versorgt, und einen lateralen Ast, der den ausseren unteren Teil des oberen Lobus versorgt. Die Bronchi hyparteriales ventraIes 11, 111, IV versorgen aufeinander liegende Abschnitte innerhalb des vorderen unteren Teils des unteren Lobus, wahrend die Bronchi hyparteriales dorsales I-IV Abschnitte, die aufeinander innerhalb der hinteren Gebiete des unteren Lobus liegen, versorgen. Auch hier verzweigen sich diese Seitenaste in der Folge in neue Bronchen dritter bis sechster Ordnung, ehe sie in die Bronchioli respiratorii ubergehen.

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ENTWICKLUKU UND VORKOMMEN V O N ATELEKTABE BEI LUNGENTWERKULOSE

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Die Obstruktionsatelektase bekommt eine Ausbreitung und Grosse, die dem Verbreitungsgebiete desjenigen Bronchus bezw. derjenigen Bronchen, die okkludiert sind, entspricht. Wenn z. B. einer der Seitenbronchen zweiter Ordnung okkludiert ist, bekommt die Atelektase eine Ausdehnung, die dem Verbreitungsgebiete dieses Bronchus entspricht. Man kann also mit anderen Worten aus der Ausdehnung und der Lage der Atelektase darauf schliessen, welcher Bronchus okkludiert ist. Dasselbe trifft zu, auch wenn die kleineren Bronchen okkludiert sind wenn nur die Atelektase rein ist, d. h. mit entzundlichen Veranderungen im Parenchym nicht verbunden ist. Da dies aber selten der Pall ist, sondern da diese kleinen Atelektasen gewohnlich in grosserem oder kleinerem Grade mit grosseren oder kleineren entzundlichen Veranderungen verbunden sind, so bekommen diese kleineren Atelektasen selten eine typische Ausbreitung. In diesen Fallen fliesst die Atelektase mit den endziindlichen Veranderungen zusammen. Aus dem Obenerwahnten geht hervor, dass die Obstruktionsatelektase eine typische Keilform bekommt, die dem Verbreitungsgebiete des oltliludierten Bronchus entspricht. (Tafel LXV-LXXIV. Abb. 25-43.)' Wenn niehrere Al)b. 21. Lage des Bronchender Seitenbronchen okkludiert sind, entstehen baiinies innerhalb der linken mehrere solche Keile, die event. aneinandergren- Lunge, von vorn gesehen. Aus HASSE. Zen. Diese Keilforni tritt besonders bei den grosseren Atelektasen hervor, wenn die Bronchen zweiter oder dritter Ordnune okkludiert sind. Weseii der paarweisen Verzweigung der BroncheGin ventrale und dorsaG Aste is%die Keilform am besten an Profilbildern zu beobachten. Bei den kleineren Atelektasen, wo ein kleinerer Bronchus 4:er oder 5:er Ordnung okkludiert ist, tritt die Keilform nur in einer fur den betreffenden Bronchus gunstigen Strahlenrichtung hervor, so dass sein Verbreitungsgebiet winkelrecht zur Strahlenrichtung liegt. ~

DiePalle, die an den Tafeln LXV-LXXIV, (Abl). 25-43) gezeigt werden, sind aus dem Material des Krankenhauses St. Goran geholt und sind Falle von Obstruktionsatelektasen bei Lungentuberkulose, wo die Atelektase das erste Symptom war. Samtliche Falle sind gefolgt und die Diagnose Tuberkulose ist bestatigt worden. Die Falle sind ausgewahlt, um verschiedene Lokalisationen der Atelektase zu zeigen. Die Gebiete deren Ausbreitung stimmen mit den anatomischen Ausbreitungsgebieten der Seitenbronchen wohl iiberein, die aus den Abb. 23 und 24 hervorgehen. Die Falle zeigen auch die berontgenologische Diagnostik der Obstruktionsatelektasen, die Seite 537-540 sprochen sind.

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Weil das Lungengewebe wegen der Resorption seinen’Luftgehalt verliert, kollabieren die Alveolen, und das atelektatische Lungengewebe bekommt ein verkleinertes Volumen. Hierdurch werden die Keile in Verhaltnis zum Verbreitungsgebiet der Bronchen etwas verkleinert. Die angrenzenden Teile unveranderten Lungengewebes werden hierdurch ausgedehnt und erhohen dadurch ihren Luftgehalt. Weil der Keil auf obenerwahnter Weise verkleinert wird, bekommt er oft eine konkave Abgrenzung gegen das normale Lungengewebe. Wegen des verlorenen Luftgehaltes innerhalb des atelektatischen Gebietes und wegen einer ausgesprochenen ::~y,”~:fg .,., Downloaded by [37.44.198.235] at 22:31 12 August 2017

ant.

Abh. 22. Lage des Bronchenbaumes innerhalb der linken Lunge von der linken Seite gesehen. Aus HASSE.

Hyperamie innerhalb desselben, die wahrscheinlich durch eine Saugwirkung entstanden ist, tritt das atelektatische G.ebiet als eine massive homogene Verdichtung hervor. Da die Bronchialokklusionen gehoben werden kijnnen, verschwinden dabei die durch Atelektase entstandenen Verdichtungen, und da wiederum, hauptsachlich bei frischen Fallen, neue’ Okklusionen mit neuen Atelektasen entstehen konnen, bekommt man oft veranderte Erscheinungen im Rontgenbilde bei verschiedenen Untersuchungsgelegenheiten. Besonders tritt dieses Verhaltnis in Erscheinung, wenn ein Bronchus, der in eine Kavitat hineinfuhrt, okkludiert worden ist. In diesem Falle wird auch die Luft innerhalb dieser Kavitat resorbiert, und sie verschwindet dann im Rontgenbilde. Einen solchen Fall ist von JACOBXUS und VERB. 1929 beschrieben worden. In einem anderen Falle kann beim Vorhanden-

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sein eines okkludierten Bronchus, der in eine Kavitat fuhrt, die dann luftleer ist und am Rontgenbilde nicht hervortritt, diese Kavitat bei der Rontgenuntersuchung plotzlich hervortreten, wenn die Okklusion gehoben wird. Bei meinen vorerwahnten anatomischen Untersuchungen habe ich solche Kavititen, deren zufuhrenden Bronchen okkludiert gewesen sind, beobachten konnen. Diese Kavitaten sind auch bei den Rontgenuntersuchungen nicht hervorgetreten, ebensowenig die postmortalen.

Abb. 23. Die Bezirke der einzelnen Seitenbronchen auf die Lungenoberflache eingetragen. Rechte Lunge. Aus FELIX.

Abb. 24. Die Bezirke der einzelnen Seitenbronchen. auf die Lungenobedkche eingetragen. Linke Lunge. Aus FELIX.

Bei der anatomischen Untersuchung sind diese Hohlraume grosstenteils mit Sekret gefullt gewesen und in anderen E’allen haben die Wande aneinandergedruckt gelegen, sodass nur noch ein spaltformiges Lumen vorhanden gewesen ist. Weil das atelektatische Lungengewebe bei einer Bronchenokklusion ein vie1 geringeres Volumen einnimmt als friiher, als es normal lufthaltig war, muss diese Volumenabnahme kompensiert werden. Es geschieht dies in erster Hand, wie vorhin erwahnt worden ist, dadurch, dass iibrige Teile der Lunge, hauptsachlich die angrenzenden, ausgedehnt werden, iind dadurch ihren Luftgehalt verrnehren. In zweiter Hand entstehen allerlei Saugerscheinungen an naheliegenden Organen. So ent-

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steht eine Verlagerung von Cor und Mediastinum nach der kranken Seite hin, eine Anziehung des Zwerchfells nach oben und eine Einsenhng der Wande des Brustkastens. Da die Saugwirkung durch die Volumenzunahme des Thorax gesteigert wird, werden diese Erscheinungen mehr ausgesprochen im Inspirium als im Exspirium. Hierdurch entsteht auch eine respiratorische Pendelbewegung von Cor und Mediastinum. Wenn ein frisches Pleuraexsudat bei einer Obstruktionsatelektase vorhanden ist, bekommt dieses bei aufrechter Korperhaltung eine paradoxale Lage mit einer oberen Grenze, die von oben medial nach unten lateralwarts geht. Dieses Phanomen ist zuerst von JACOBBUS und VERF.1930 und spater vom VERF.1934 beschrieben worden. Auch dieses PhBnomen beruht auf eine Saugwirkung. Alle diese sogenannten Saugsymptome nehmen mit einer zunehmenden Ausbreitung der Atelektase zu. Bei kleineren Atelektasen konnen diese Symptome wenig ausgesprochen sein oder auch fehlen. Wenn durch eine Rontgenuntersuchung die Diagnose Obstruktionsatelektase hat sich stellen lassen und man diese lokalisiert hat, stellt es sich oft notwendig eine Bronchographie auszufiihren, urn die Lage und die Ursache der Bronchenokklusion naher darzustellen. Dadurch dass man durch eine genaue llontgenuntersuchung die Atelektase schon friiher lokalisiert hat, wird die Aufgabe der Bronchographie darauf beschrankt, nur dieses Gebiet zu untersuchen. Daher braucht man nur kleine Mengen Kontrastmittel, wobei die Gefahr und die Unannehmlichkeiten bei dieser Untersuchung auf ein Minimum gebracht werden. Im Krankenhaus St. Goran gebrauchen wir bei dieser Untersuchung nur die kleinsten Mengen iodierten 01s (3-10 cc). Die Eingiessung geschieht durch eine lange, gebeugte Kanue, die in das Hypopharynx gegen das Larynx hinuntergefuhrt wird und das 01 darf langsam in die Trachea hinunterlaufen. Der Patient wird in eine solche Lage hingelegt, dass das Kontrastmittel durch seine Schwere in das Bronchengebiet, dass untersucht werden soll, hinunterlaufen kann. Die Eingiessung findet in der Rontgenabteilung statt, damit der Patient sofort rontgenologisch untersucht werden kann. Durch Lageveranderungen und unter Kontrolle der Durchleuchtung lasst man das 01 sich in dem betreffenden Gebiet verteilen. Rei Tuberkulose mit einer Obstruktionsatelektase findet man meistens multiple Okklusionen der Zweigbronchen der zweiten und dritten Ordnung (Tafel LXX. Abb. 35 und 36. Tafel LXXIV. Abb. 43.). Diese Bronchen sind in akuten Fallen quer abgeschnitten und zeigen im ubrigen keine Veranderungen. Bei chronischen E’allen kann man dagegen ausgebreitete Veranderungen in den tuberkulos affizierten Bronchen beobachten. Diese zeigen ein unregelmassiges Lumen mit Ektasien und Stenosierungen.

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ENTWICKLUNQ UND VORKOMMEN VON ATELEKTASE BEI LUNGENTUBERRULOSE

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Bei Tumoren und Fremdkorpern tritt dagegen nur eine Stenose auf. Wenn es sich um einen Tumor handelt, ist der veranderte Bronchus meistens tutenformig stenosiert mit starrem und zerrissenem Umriss und bei einem Fremdkorper erhalt die Stenose ein Aussehen, die der Form des Premdkorpers entspricht. Nach Anlage eines Pneumothorax findet man das atelektatische Gebiet starker zusammengesunken und kollabiert als die ubrigen Partien der Lunge (selektiver Pneumothorax). Bei Thorakoskopie sieht man die atelektatischen Partien etwas zusammengesunken und von dunkelroter Farbe. Sie zeichnen sich als eingesunkene Partien deutlich gegen das umgebende lufthaltige Gewebe ab. Wenn die Atelektase von grosserem Umfang ist, so bewirkt sie einen starkeren negativen Druck in der Pleurahole (- 20 bis - 40 em Wasser). I m oben Angefuhrten ist hervorgehoben worden, dass es manchmal schwierig ist, das Vorhandensein einer Atelektase festzustellen, besonders bei kleineren solchen, bei denen die Atelektasenverdichtung manchmal ohne Grenze in die von Tbc hervorgerufenen entzundlichen Veranderungen ubergeht. Daher darf man nicht ubertreiben und allzuschnell eine Atelektase diagnostizieren. Diejenigen Veranderungen, welche die Diagnose hauptsachlich erschweren, sind exsudative Tbc-Veranderungen, wie die sogenannten Friihinfiltrate, Tbc-Pneumonien und das interlobare Exsudat. Es konnen weiter kronische Veranderungen mit ausgesprochenen Pleuraschwielen und Schrumpfungserscheinungen ein der Atelektase ahnliches Bild abgeben. Die frischen exsudativen Tbc-Veranderungen sind haufig, wie aus den vorhergenannten anatomischen Untersuchungen hervorgeht, mit grosseren oder kleineren Atelektasen verbunden. Die Diagnose kleinerer solcher Atelektasen ist nicht zu stellen, wenn die Atelektasenverdichtung ohne Grenze in diejenige Verdichtungen ubergeht, die von den exsudativen Veranderungen herruhren, und wenn die Atelektase wegen ihrer geringen Ausdehnung keine sogenannten Saugerscheinungen hervorgeruf en hat. Diese kleineren Atelektasen durften auch ohne praktische Bedeutung sein. Bei einer grosseren Atelektase, wo diese den grossten Teil der am Rontgenbilde beobachteten Verdichtung ausmacht, tritt jedoch eine mehr oder weniger ausgepragte Keilform der Verdichtung hervor ebensowie deutliche Saugerscheinungen. Das Vorhandensein dieser Symptome spricht fur Atelektase, und man kann sich manchmal auf Grund der Grosse der Saugphanomene eine Auffassung von der Ausbreitung der Atelektase bilden. Das interlobare Exsudat gibt eine keilformige Verdichtung, die in mancher Hinsicht an die Atelektasenverdichtung erinnert, besonders wenn diese an einen Interlobarraum grenzt. Die Exsudatverdichtung zeigt indessen ini Allgemeinen Spindelform mit einer mehr oder weniger

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ausgesprochenen konvexen Begrenzung, wahrend die Atelektasenverdichtung oft wenigstens nach irgendeiner Richtung hin eine konkave Begrenzung aufweist, die bei geeigneter Strahlenrichtung hervortritt. Palls dabei noch die sogenannten Saugphanomene vorhanden sind, spricht dies in hohem Grade fur das Bestehen einer Atelektase. Eine kronisch schrumpfende Tbc mit ausgesprochenen Pleuraschwarten kann auch manchmal ein der Atelektase ahnelndes Bild abgeben. Wenn eine respiratorische Pendelbewegung von Cor und Mediastinum beobachtet werden kann, spricht dies fur Atelektase. Im Allgemeinen ergibt auch die kronische schrumpfende Tbc keine so massive homogene Verdichtung wie die Atelektase. Was die Bedeutung der Atelektase fur den Verlauf des tuberkulosen dass es denkbar ist, Lungenprozesses anbelangt, so betont STIEVELMANN, dass die Atelektase sich wie eine schutzende Hulk urn den tuberkulosen Herd herumlegt und dazu beitragt, ihn abzugrenzen und einzukapseln. Grossere Atelektasen scheinen jedoch unserer Erfahrung nach wegen des erhohten negativen Druckes bei der Entstehung und vor allem bei der weiteren Entwicklung von Kavernen und Ektasien von deletarem Einfluss zu sein. Die beste therapeutische Methode bei diesen Zustanden diirfte Kollapsbehandlung in der einen oder anderen Form sein. Bei einer solchen Behandlung findet ein Ausgleich des negativen Druckes statt, wodurch sein schadlicher Einfluss aufgehoben wird. (JACOBBUS und WESTERMARK.)

ZU 8 A M M E N BAS S U N G Eine Obstruktionsatelektase bei Tuberkulose kann entstehen: a) durch Verstopfen des Lumens (intrabronchiale Ursachen). In Betracht kommen Sekrete, Eiter, Blut u. s. w. b) durch Veranderungen der Bronchialwand. I n Betracht kommen tuberkulose Granulationsgewebe. c) durch Druck von aussen (extrabronchiale Ursachen). I n Betracht komnien erkrankte Lymphdrusen. Die Obstruktionsatelektase gibt einen massiven homogenen keilformigen Schatten, oft mit konkaver Begrenzung. Um sic beobachten zu konnen muss man Profilbilder aufnehmen, damit man die Verzweigung der Bronchen in der' Lunge in dieser Ebene sichtbar macht. Die Atelektase bewirkt auch Verziehung des Herzens und Mediastinums nach der kranken Seite und respiratorisches Pendeln dieser Organe, sowie Senkung und Einziehung der Thoraxwand. Zwerchfellhoehstand unter verminderten Atembewegungen. Wenn ein Pleuraexsudat vorhanden iut, nimmt dieses paradoxale Lage ein. Bei der Bronchographie findet man oft multiple Okklusionen.

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SUMMARY Obstructing atelectasis in tuberculosis can arise either a) from intrabronchial cause, through blocking of the lumen by secreta, pus, blood, or the like; b) from bronchial cause, through transformation of the bronchial walls into granulation tissue; c) from extrabronchial cause, through pressure from diseased lymph nodes. Obstructing atelectasis gives a massive, homogeneous, cuneiform shadow, often marked off concavely. To observe it, roentgenograms must be taken in lateral projection, in order that the ramification of the bronchi in the lung may be visualised in this uniformity. The atelectasis also causes the heart and mediastinum to become displaced over toward the diseased side, and a respiratory oscillation of these organs, as well as subsiding and drawing in of the thoracic wall, and an elevated position of the diaphragm under lessened respiratory movements. If a pleural exudate is present, it will occupy a paradoxal position. Bronchiography will often reveal the existence of multiple occlusions.

RESUME Une atklectasie par obstruction nait chez les tuberculeux a) par bouchage de la Iumikre (cause intrabronchique). I1 est question de skcr6tion, de pus, de sang etc. b) par a l t h t i o n de la paroi bronchique. I1 est question de granulations tuberculeuses. c) par pression extkrieure (cause extrabronchique). I1 est question d’affections des glandes lymphatiques. L’atklectasie par obstruction donne une ombre massive homogPne et cuneiforme, dont la limite est souvent concave. Afin de la voir on doit prendre des radiogrammes dans la projection latkrale, projection dans laquelle on voit les ramifications des bronches dans les poumons. L’atklectasie provoque une attraction du cceur et du mkdiastin vers le cGt6 malade et une oscillation respiratoire de ces organes ainsi qu’un ahaissement et une retraction de la paroi thoracique e t enfin une BlQvationdu diaphragme sous l’effet de l’amoindrissement des mouvements respiratoires. Quand il y a un kpanchement pleural celui-ci occupe des positions paradoxales. La bronchographie montre souvent des occlusions multiples.

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Ahb. 1. Fall von akuter tuberkuloser Pneumonie. Symptome von der rechten Lunge 14 Tage bevor Exitus. An dcr linken Lunge auch Empyema. Lipiodolinjektion in die Bronchen 4 Stunden post mortem. In der rechten Lunge wurden die Bronchen des Oberlappens mit Ausnahme der feinsten, nach einiger Stunde auch diese und das Parenchym des Oberlappens vollstandig ausgefiillt. Die Bronchen des Zwischenund Unterlappens dagegen sind nur bis einschliesslich der Bronchen der zweiten und dritten Ordnung ausgefiillt mit Ausnahme von ein paar einzelnen Bronchen an der Lungenbase. Dies war auch bei spiiteren Untersuchungen der Fall. Die okkludierten Bronchen enden stumpf. Abb. 2. Anatomischer Schnitt von dernselben Pall. Abb. 3. In der Hohe von a, Abb. 1. b, )) o Diese Schnitte aeigen die tuberkulos veranderten Bronchen vollstandig okkludiert. Tafel L.X Abb. 4. Ein dunner Schnitt durch die in Abb. 3 markierOen Bronchen. Abb. 5 . Mikrofot.ouber denselben Bronchus. Abb. 4 und 5 zeigen das Bronchenlumen von eitrigem Exsudat vollstandig ausgefiillt. Abb. 6. Zeigt ein atelektatisches Gebiet distal von diesen okkludierten Bronchen zwischen den t,uberkdosen pneumonischen Herden.

Tafel LXl Abb. 7. Fall von einer chronischen kavcrnosen Tuberkulose. Lipiodolinjektion 4 Stunden post mortem. Man sieht eine gute Ausfiillung der Bronchen in den unveranderten Lungenabschnitten wahrend dagegen die tuberkulos veranderten Bronchen ein plumpes nnd unregelmiissiges Aussehen zcigen. Diese Bronchen geben keine Zweigbronchen ah. Abb. 8. Anatomischer Schnitt durch eine der Kavitaten. Eine Nadel liegt in dem zufiihrenden Bronchus. Abb. 9. Die Unterseite von demselben Schnitt mit der Nadel in dcm zufuhrenden Bronchus. Dieser ist tuberkulos verandert und gibt keine Zweigbronchen ab.

Tafel L X I I Abb. 10. Fall von einer chronischen kavernosen Tuberkulose der rechten Lunge und einer akuten Veranderung der linken Lunge medial von dem oberen Hauptbronchus. Dieser gibt bier keine Bronchen in das veranderte Gebiet ah. Auf der rechten Seite geben die tuberkulos veranderten Bronchen keine Zweigbronchen ab. Die normalen Bronchen dagegen sind bis auf die feinsten Zweige ausgefullt. Ahb. 11. Anatomischer Schnitt durch die frische Tbc-infiltration der linken Lunge. Der obere Hauptbronchus ist rnarkiert. Abb. 12. Derselbe Fall. Der obere Hauptbronchus ist aufgcschnitten und bietet keine sichtbaren Veranderungen. Bci den Marken gehen die Bronchen wic friiher nach dem veriinderttn Gebietc ab. Diese Zweigbronchen waren vollstiindig okkludiert.

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Abb 1.

Abli. 2.

Abb. 3.

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Sbb. 6.

Abb. 5.

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T a bzc la L X I I

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Abb. 10.

Abb. 11.

Abb. 12.

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Tabula LXIH

Abb. 14.

Abb. 13.

Abb. 13. Zeigt einen anderen Bronchus, von kasig-nekrotischemGranulationsgewebe vollstandig ausgefullt. Abb. 14. Zeigt ein atelektatisches Gebiet, zwischen den tuberkulosen Bronchopneumonien liegend.

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Ahh. 15. Fall voti einer chronischen kaverniiscn Thc der beiden Lungenspitzen. Lipiodolinjektion 4 Stiinclcn post mortem. Abh. 1 6 u n d l 7 . Korrosionspritparat der Bronchen von demselben Fall wie in Ahh. 17. Auch hier werden keine Zweigbronchen, von dcn tuberlru10s verdnderten Bronchen ausgehend, gesehcn.

Abb. 15.

Abb. 16.

Abb. 17.

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mothorax.)

Abb. t struktionsatele!;tase von den Unter- und Mittellappen. Diese heiden Lappen sind vollstandig kollaliiert . Saugerscheinungen. Bei Lipiodolinjektion fand nian eine vollstandipe Okklusion von Bronchus hpparterialis dx., wahrscheinlich von einer Hilusdriist. Sach Pneuiiiothoraxaiilaae waren die lieiden unterrn Lappen kollabiert. (Selektiver Pneu-

Abb. 39.

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