Enterobacteriaceae jako drobnoustroje alarmowe Waleria Hryniewicz Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowy Instytut Leków

Enterobacteriaceae Pałeczki jelitowe: – występują powszechnie – każdy jest nosicielem

• Przewód pokarmowy • Nosogardło (alkoholicy, cukrzycy) • Pochwa

W organizmie człowieka istnieje bardzo szeroki rezerwuar tych drobnoustrojów

Enterobacteriaceae • Pałeczki jelitowe: – jedne z najczęstszych czynników zakażeń • w szpitalach • poza szpitalami

– łatwo się przenoszą – wysoka zmienność – łatwo nabywają oporność – szczepy o podwyższonej zjadliwości i epidemiczności

• Rozległy arsenał antybiotyków: – – – –

penicyliny, wczesne cefalosporyny, fluorochinolony – leki I rzutu cefalosporyny III generacji – „cudowne” leki lat 1980-90. aminoglikozydy– „rezerwa” karbapenemy – leki „ostatniej szansy” – szczepy wielooporne, szpitale, ciężkie zakażenia imipenem en.wikipedia.org

Pałeczki Enterobacteriaceae • • • •

Najczęstsze gatunki to: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis

• • • •

Enterobacter spp Serratia marcescens Morganella morgani Citrobacter freundii

• Salmonella spp • Shigella spp

Kolonizacja Klebsiella spp Nosicielstwo W populacji ogólnej

Nosicielstwo u hospitalizowanych pacjentów

• Rectum 5-38% • Nosogardło 1-6%

• Rectum 77% • Ręce 42% • Gardło 19%

W szpitalu szeroki rezerwuar zarówno w przewodzie pokarmowym jak i poza nim Podschun Clin Microbiol Rev 1998;11:589

Klebsiella pneumoniae Jeden z najczęstszych czynników zakażeń • w szpitalu • poza szpitalem

• • • • • • • •

Zakażenia dróg moczowych Ropnie wątroby Zakażenia łożyska krwi (urosepsis, odcewnikowe) Zapalenie płuc Zakażenia skóry i tkanki podskórnej Zapalenie otrzewnej Zapalenie dróg żółciowych Zapalenie opon m-rdz

Klebsiella pneumoniae – otoczka polisacharydowa (śluzowe kolonie) – łatwo dochodzi do transmisji – wysoka zmienność – łatwo nabywają oporność (mutacje, horyzontalne przekazywanie genów oporności) – szczepy o podwyższonej zjadliwości i epidemiczności – Powodują zakażenia sporadyczne i ogniska epidemiczne

Klebsiella pneumoniae • Naturalna oporność na ampicylinę (chromosomalnie kodowana specyficzna βlaktamaza) • Szereg mechanizmów oporności nabytej • Główny producent ESBL (extended spectrum β-lactamases) • Główny producent karbapenemaz

Pałeczki jelitowe – ewolucja oporności (T. R. Walsh; zmodyf.) Ampicylina

Problems with Resistance

DUŻE 100

Tygecyklina

Cefalosporyny I

Aminoglikozydy Karbapenemy Cefalosporyny II

Fluorochinolony

Cefalosporyny III

Karbapenemazy OXA-48

50

0 MAŁE 1940

TEM-1

Karbapenemazy KPC

ESBL AmpC

ESBL CTX-M

Karbapenemazy MBL

1950

1960

1970

1980

Oporność na FQ 1990 2000

2010

2020

Alarmowe mechanizmy oporności PRP

VRE

VISA

MRSA ESBL

MBL

1961 1967 1983 1986

1988

1996

VRSA

NDM-1

KPC

OXA-48

1996

2004 2010 2002

Pałeczki Enterobacteriaceae Największy problem terapeutyczny stanowią szczepy wytwarzające ß-laktamazy o ciągle rozszerzającym się spektrum substratowym:


ESBL
Karbapenemazy typu KPC, MBL (NDM1), OXA-48
Głównie u Klebsiella pneumniae i Escherichia coli

ESBL (Extended Spectrumm BetaLactamases) • Pierwsze szczepy ESBL (+) w 1983 r. • ESBL hydrolizują większość antybiotyków z grupy βlaktamów ( penicyliny, cefalosporyny – I-V gen., monobaktamy) • Szczepy ESBL (+) zazwyczaj oporne na inne grupy antybiotyków ( nieβ-laktamowe) • Pozostają wrażliwe na karbapenemy • Geny oporności na transpozonach/plazmidach – horyzontalne rozprzestrzenianie • Klonalne rozprzestrzenianie opornych szczepów • Najpoważniejszy problem - Klebsiella pneumoniae

!!!

Odsetek szczepów wytwarzających ESBL wśród klinicznych izolatów K. pneumoniae (n=470, 2011 r.) ESBL 70% 60%

58%

62%

50%

51%

47%

oddechowy

skóra

40% 30% 20% 10% 0% mocz

KORDL

krew

Literacka E. i wsp.

Odsetek wrażliwych K. pneumoniae w populacji szczepów ESBL(-) i ESBL(+) ESBL (-) AmpC(-) KPC(-) (n=206)

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CAZ

CTX

AMC

IMI

MEM ATM

FEP

mocz

TI/K krew

PIP

PIP/T

oddechowy

TGC

COL

AK

GEN

NN

CIP

SXT

skóra

100% 90%

ESBL (+) AmpC(+) KPC(+) (n=250)

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

CAZ

CTX

AMC

IMI

MEM ATM

FEP

mocz

TI/K krew

PIP

PIP/T

oddechowy

TGC

COL

AK

GEN

NN

CIP

SXT

skóra

Literacka E. i wsp.

Klebsiella pneumoniae , oporność na cefalosporyny III gen.(ESBL+),2012

EARS-Net

Wrażliwość Klebsiella pneumoniae na fluorochinolony,2012

EARS-Net

Klebsiella pneumoniae 2009

2012

Klebsiella pneumoniae: procent izolatów inwazyjnych opornych łącznie na cefalosporyny III generacji, fluorochinolony i aminoglikozydy w krajach Unii Europejskiej/Europejskim Obszarze Gospodarczym źródło: Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union, October 2013

Enterobacteriaceae – oporność na karbapenemy (CRE, CPE) – obniżanie przepuszczalności błony zewnętrznej + wytwarzanie AmpC lub ESBL na wysokim poziomie – znaczenie dla epidemiologii lokalnej

– wytwarzanie karbapenemaz (CPE): • klasy A – KPC (też GES, SME, IMI/NMC-A) • klasy B, MBL – VIM, IMP, NDM (też KHM, SMB) • klasy D, CHDL – typ OXA-48

• Rozprzestrzenianie globalne

L. Poirel 2011

Karbapenemazy Najbardziej obecnie groźne karbapenemazy typu KPC, NDM-1 i OXA-48 • Kodowane na plazmidzie/transpozonie – horyzontalne przeniesienie w obrębie gatunku i międzygatunkowo • Pojawiły się w wyniku nadużywania nie tylko karbapenemów ale także cefalosporyn IIIgen i fluorochinolonów

• Karbapenemazy Najczęściej u Klebsiella pneumonie i Escherichia coli ale także u innych Enterobacteriaceae

Karbapenemazy klasy A - KPC • 1996 r. – USA – I izolacja Klebsiella pneumoniae KPC („Klebsiella pneumoniae carbapenemase”) • najczęściej u K. pneumoniae •

K. oxytoca, Raoultella spp., S. enterica, Enterobacter spp., E. coli, C. freundii, S. marcescens, P. mirabilis, M. morganii, C. koseri

•

Pseudomonas spp. (P. aeruginosa, P. putida)

•

Acinetobacter baumannii

•

Flavobacterium odoratum

Yigit 2001; Queenan & Bush 2007; Poirel 2007; Cai 2008; Castanheira 2009; Bennett 2009; Wolter 2009; Akpaka 2009; Robledo 2010; Poirel 2010; Lascols 2010; Sheng 2010; Kuai 2011; Ge 2011; Robledo 2011; Cuzon 2011; Shi 2011; Mavroidi 2011; Hu 2012; Hoenigl 2012; Almeida 2012

Ke 2007

Karbapenemazy KPC • zdolne są do hydrolizy wszystkich β-laktamów (penicylin, cefalosporyn, aztreonamu, karbapenemów, nie są hamowane przez inhibitory – kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobaktam) • Coraz częściej szczepy oporne na wszystkie dostepne antybiotyki (PDR)

Inne mechanizmy dodatkowo podwyższają poziom oporności: - inne β-laktamazy (ESBL) - modyfikacje profili poryn

Karbapenemazy- terapia
Skuteczne leczenie bardzo ograniczone
Wrażliwość in vitro na kolistynę, tigecyklinę, niekiedy gentamycynę/amikacyną
Niewiele danych klinicznych
Bezwzględna konieczność oznaczania MIC antybiotyków

Kolistyna • •

(colistimethatum natricum) Liofilizat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, infuzji i inhalacji • fiolki 1000 000 IU • Colistin TZF wyłącznie do podawania domięśniowego, dożylnego lub do inhalacji 1 • Colistin TZF zawiera w swoim składzie substancję pomocniczą Povidon, w związku z tym opublikowane przez EMA zalecenia dotyczące podawania dooponowego i dokomorowego, nie mogą mieć zastosowania dla Colistin TZF

KPC w Polsce - 1szy przypadek: Maj 2008, Warszawa pacjent bez podróży w wywiadzie - Szybkie rozprzestrzenie nie w wielu regionach. W końcu 2012 najpoważniejszy problem - Ogniska epidemiczne w 5 regionach administracyjnych - Pojedyncze przypadki w wielu miejscach; szereg importów (USA, Italy, Greece, Ukraine) year

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015 (July) total

przypadki

32

82

152

103

155

111

89

49

773

szpitale

5

18 (13)

34 (23)

30 (18)

36 (15)

23 (6)

30 (12)

23 (5)

98

K. pneumoniae (n=763)

Przypadki n)

E. coli (n=7) C. freundii (n=6)

200

E. cloacae (n=4) 150

K. oxytoca (n=4)

100 50 0 2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015 (July)

97,0%

KPC ogniska regionalne 2008-2013 USA 2

2008 n=32

2009 n=82

2010 n=152

1 9

61

32

60

1 5 1

4

1 2

1 1

3 3

2011 n=103

2

1

2

3 1

1

1

23 1

3

2012 n=155

4 1

57

4

2

1

1

1

2 1

4

1 1 39

KORDL;Gniadkowski M i wsp

6

22

1 1 2

1 Italy

2013 n=111

18 1

44 1 2

4 2

7

1

2 1 1 106 2 12 1 1 1 2 ? 1 13 1 1

1

27

1

2

1 31 1

2 1 4 14 5 3 10 4

28 1 1

KPC stabilizacja (?) 2014-2015 2014 n=89

2015 (Lipiec) n=49

1

1 1 1 3

7 2 2 1 1

13 1

1 1

3

2

18

10

1

9

40

1 2 3

2

1

1 2

1

Grecja

4 11

Ukraina KORDL ; GniadkowskiM i wsp

KPC w Polsce • Początek 2009 – zalecenia diagnostyczne – jeden z pierwszych krajów • 2009/2010 – zalecenia do kontroli zakażeń; 2012 - modyfikacje • Wzmożona świadomość: znakomite przykłady skutecznej kontroli zakażeń – większość szpitali nie raportowała KPC po 1-2 przypadkach lub małych epidemiach – niektóre z poważnie „dotkniętych” szpitali obserwują spadek liczby przypadków • Grupa szpitali bez sukcesu: – sytuacje endemiczne i przenoszenie szczepów do innych miejsc – niepokojące nowe epidemie regionalne • Szereg szpitali z powtarzającymi się nowymi epizodami: – nowe „wejścia” czy braki w systemach kontroli zakażeń?

Karbapenemazy klasy B

• Metalokarbapenemazy (MBL) β-laktamazy o specyficznej strukturze i mechanizmie działania – zależne od jonów Zn2+ metalo-β-laktamazy - MBL

Najgroźniejsza NDM(New Delhi)

MBL • 2009: nowe otwarcie: New Delhi MBL-1 – NDM-1

NDM – bardzo szybkie tempo doniesień o izolacji szczepów w krajach zachodnich • u pacjentów wcześniej hospitalizowanych w Indiach (Pakistanie, Bangladeszu) • u osób przyjeżdżających lub powracających (turystów)

– raporty z krajów z dużą diasporą z Subkontynentu Indyjskiego • kraje Zatoki Perskiej, Afryki

– „ślad bałkański”

W Indiach przynajmniej od 2006r. Castanheira 2011

Glasner 2013

Nordmann i wsp. 2011

NDM • Całkowita zmiana dotychczasowej „geografii oporności”: – dotąd najpierw kraje wysoko rozwinięte, ale: • • • • •

szybki rozwój innych krajów, w tym Indii, w ostatnich latach wielki rynek tanich usług medycznych (medycyna kosmetyczna i inne) masowa produkcja generyków; dostępność antybiotyków bez recepty niskie standardy sanitarno-higieniczne obecnie ~ 30% populacji indyjskiej może być nosicielami jelitowymi Enterobacteriaceae NDM

• Problem „polityczny” – protesty, naciski • Chennai Declaration

Walsh i wsp. 2011; Nordmann i wsp. 2011

NDM w Polsce I przypadek NDM: sierpień 2011, szpital w Warszawie: – E. coli, szczep MBL-dodatni – pacjent w stanie nieprzytomności, przywieziony ze szpitala w Kongo : • • • •

w Kongo: zatrzymanie akcji serca po wysiłku fizycznym 2 doby hospitalizacji, transport do Polski pobyt na OIOM, zgon po 2 tygodniach bez odzyskania przytomności w trakcie pobytu na OIOM kontrola cewnika – hodowla E. coli MBL

• Obecnie ognisko w Poznaniu, zawleczenie do Warszawy wraz z pacjentem • W jednym z warszawskich szpitali ~50 pacjentów skolonizowanych/zakażonych NDM • Przeniesienie transpozonu/plazmidu z K. pneumoniae do E. coli !!!

– nowe przypadki stwierdzenia obecności CPE-NDM w Afryce, po Kenii i wraz z Kamerunem, RPA i Marokiem

; Fiett i wsp. 2013 .

MBLs w Polsce: NDM Rozprzestrzenianie od 2012: NDM MBL wszystkie przypadki: n=780 MBL

2006-08

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015 (lipiec)

Nie-NDM

8

22

24

29

36

36

78

36

269

NDM

0

0

0

1

4

105

249

152

511

razem

Suma

780

350

K. pneumoniae

K. oxytoca

E. coli

P. mirabilis

300 250 200 NDM

150

non-NDM 100

97,7%

50 0 2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015 (Jul)

KORDL; Gniadkowski M. i wsp

NDM w Polsce • K. pneumoniae ST11 NDM-1 ognisko: – Pierwszy przypadek 2012 w Poznaniu; niejasne pochodzenie szczepu – Niezwykle dynamiczne: >500 przypadków odnotowano do sierpnia 2015 w 47 szpitalach: w 9-u >10 przypadków, z których w 5 b. wysoka liczba – 2012-14: – 61,6% pacjenci z kolonizacją przewodu pokarmowego – 38,4% pacjentów z zakażeniami UTI n

2012

2013 101

2014 249

2015 (July)

n

148

502

28 (7)

47

BSI

RTI

5%

12%

Nowe przyoadki

4

Szpitale (nowe)

1

POZ

-

2

7 (7)

8 (6)

15

Domy opieki (nowe)

-

-

1

1 (0)

1

12 (11) 35 (28)

SSTI

16%

51% 16%

IAI

NDM epidemia międzyregionalna • K. pneumoniae ST11 NDM-1 ognisko: – – – –

Rozprzestrzenianie w Poznaniu i regionie Transmisja do Warszaw y w lipcu 2013 Transmisja do innych regionów (zazwyczaj kontrolowana) Działania p/epidemiczne w Poznaniu – sukces!

2015 (July) 1 1

38

98

9

119 1

KORDL;Gniadkwski M i wsp

1 8 1

1 118 1 1 4 1

1

NDM przypadki importowane • NDM-1 sporadyczne przypadki: Miasto

Data

Dronoustrój

NDM

Kraj

Warszawa 1

07.2011 E. coli ST410

NDM-1 Kongo

Warszawa 1

08.2013 K. oxytoca ST164

NDM-1 Czarnogóra

Gdynia

09.2013 E. coli ST448

NDM-5 Indie

Bydgoszcz

12.2013 P. mirabilis

NDM-1 Afganistan

Nowa Sól

12.2013 K. pneumoniae ST45

NDM-1 ???

Sosnowiec 02.2015 E. coli

NDM-? Indie

Warszawa 1

03.2015 K. pneumoniae ST147

NDM-1 Tunezja

Warszawa 2

03.2015 K. pneumoniae ST147, E. coli ST410

NDM-1 Tunezja

Fiett 2013; Baraniak 2015; Izdebski 2015

MBLs • • • •

MBL hydrolizują penicyliny, cefalosporyny i karbapenemy Brak inhibicji przez inhibitory β-laktamowe Zostaje aztreonam, ale hydrolizowany przez inne β-laktamazy Poziomy oporności na karbapenemy wahają się: – Enterobacteriaceae: MIC 0.5 - >64µg/ml

•

Liczne czynniki podwyższające oporność: – – – –

•

utrata poryn (np. OmpK36 K. pneumoniae) duplikacje genów (blaVIM-1) rearanżacje przy końcu 5’ genu (blaVIM-1) – wzrost ekspresji? inne β-laktamazy – ESBL, AmpC, ostatnio KPC

Niemal zawsze wielooporność – – – –

aminoglikozydy fluorochinolony ko-trimoksazol tetracykliny

Yan 2001; Giakkoupi 2003; Loli 2006

β-laktamazy klasy D • Odrębna klasa strukturalna β-laktamaz • • • • •

β-laktamazy serynowe 2. pozycja pod względem liczby znanych wariantów Enzymy naturalne u m. in. P. aeruginosa i Acinetobacter spp. Niektóre nabyte o olbrzymim rozprzestrzenieniu, np. OXA-1 Tradycyjnie identyfikowane biochemicznie jako „oksacylinazy”, czyli enzymy wydajnie hydrolizujące oksacylinę lub kloksacylinę – nazwa „OXA” – kryterium dezaktualizujące się – podstawowym kryterium obecnie cechy strukturalne

Bush & Jacoby 2010; Poirel 2010

Santillana 2007

Typ OXA-48

Poirel 2011

OXA-48 w Polsce • I przypadek: wrzesień/październik 2012, szpital w Warszawie – Enterobacter cloacae – pacjent z Białegostoku, gdzie nie hodowano E. cloacae (???) – 7 izolacji w czasie: • • • •

wydzielina z tchawicy, popłuczyny oskrzelowe mocz rana mostka krew

– szczep ESBL(+) wysoce oporny na: • • • • •

– – – –

AMC, TZP CTX, CAZ, FEP AN, GEN, NET, NN CIP, NOR SXT

MIC IPM: 2-4µg/ml MIC CST: 0.25µg/ml MBL (-); KPC (-); strefa wokół TEM: 6mm PCR OXA-48-like: (+)

Meler & Filczak 2012 Baraniak i wsp. 2013

OXA-48 w Polsce OXA-48 przypadki w Polsce: -Od 2012 - 21 przypadów, głównie z importu -2 niewielkie ogniska? Majewski 2014

K. pneumoniae ST15 K. pneumoniae ST23 K. pneumoniae ST101 K. pneumoniae ST336 K. pneumoniae ST395 K. pneumoniae E. coli ST38 E. coli ST410 E. coli ST648 E. coli ST744 E. coli E. cloacae ST89 E. aerogenes

Rosja

Rumunia

Kambodża ? Tunezja

Ukraina Gruzja Egipt

Turcja

Typ OXA-48 • Pierwszy i jedyny typ CHDL obecny niemal tylko u Enterobacteriaceae • Pierwsza izolacja – 2001, Turcja – K. pneumoniae • K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae, C. freundii, P. rettgeri, S. marcescens… • Hydrolizują penicyliny i karbapenemy (słabo), • Nie hydrolizują oksyimino-β-laktamów; brak inhibicji przez inhibitory β-laktamowe • Zróżnicowane poziomy oporności na karbapenemy; MIC 0.25 - >64µg/ml • Liczne czynniki podwyższające oporność: – utrata poryn (np. OmpK35/OmpK36 K. pneumoniae) – rearanżacje w pobliżu końca 5’ genów – wzrost ekspresji – inne β-laktamazy – często ESBL, AmpC; OXA-181 zwykle z NDM-1, VIM-5

• Z reguły wielooporność Poirel 2004; Poirel 2010; Poirel 2012

www.antybiotyki.edu.pl

www.antybiotyki.edu.pl

2012

2014

Laboratorium - obowiązki • Wprowadza do rutynowej diagnostyki procedury oznaczania wrażliwości pałeczek Gram-ujemnych na karbapenemy wg aktualnych zaleceń KORLD (www.kordl.edu.pl) • W przypadku podejrzenia/potwierdzenia szczepu wytwarzającego karbapenemazę zawiadamia natychmiast na piśmie Zespół ds. Zak. Szpitalnych • Szczep należy wysłać do KORDL do potwierdzenia

Zespół ds. Zakażeń Szpitalnych • Wdraża natychmiast izolacje kontaktową • Dotyczy to zarówno chorego jak i pacjenta skolonizowanego • Przeprowadza (zleca) badania przesiewowe – wymazy okołoodbytnicze od wszystkich pacjentów oddziału oraz od będących pod opieką tego samego personelu • Analiza retrospektywna wszystkich antybiogramów (6-12m-cy). Jeśli wskaże na wystąpienie szczepu wytwarzającego karbapenemazy to niezbędne badanie punktowe na oddziale oraz na oddziałach wysokiego ryzyka • Dochodzenie epidemiologiczne • Zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Sanitarnego

Działania w przypadku wykrycia karbapenemazo-dodatniego szczepu pałeczek jelitowych • Izolacja kontaktowa tj. min. osobna sala z węzłem sanitarnym, przed wejściem na salę zakładanie jednorazowych rękawiczek i jednorazowego fartucha i ich zdejmowaniem przed wyjściem, bezwzględne przestrzeganie zasad antyseptyki rąk przy zastosowaniu środka alkoholowego po zdjęciu ubrania ochronnego, wydzielenie osobnego sprzętu, oddzielny personel, kohortacja…

Procedury wygaszania ogniska • Badania przesiewowe u wszystkich pacjentów z danego oddziału lub pielęgnowanych przez ten sam personel, raz w tygodniu do czasu uzyskania wyników ujemnych przez dwa m-ce • Weryfikacja procedur zapobiegania zakażeniom szpitalnym • Weryfikacja stosowania antybiotyków zwłaszcza fluorochinolonów i karbapenemów

Dalsze czynności • Należy umieścić w karcie wypisowej informacje o izolowaniu szczepu wytwarzającego karbapenemazę • Przy ponownym przyjęciu u pacjenta należy wykonać dwukrotnie wymazy okołoodbytnicze (dzień po dniu) i dopiero po uzyskaniu wyniku ujemnego można położyc na wspólnej sali ale wykonywać wymaz 1 raz w tygodniu przez cały czas hospitalizacji

Postępowanie w ognisku epidemicznym CPE • • • • • • • • • •

Edukacja personelu Higiena rąk Maksymalne ograniczenie cewników Badania przesiewowe Izolacja kontaktowa Dedykowany personel Przedmioty podręczne Polityka ubraniowa Polityka antybiotykowa Kąpiele przy zastosowaniu chlorheksydyny pacjentów z CPE

Dalsze zalecenia • Nie należy leczyć skolonizowanych pacjentów !! • Należy bezwzględnie przeprowadzać badanie na nosicielstwo u każdego pacjenta hospitalizowanego w innym podmiocie leczniczym w kraju lub za granicą zwłaszcza z ośrodków dotkniętych problemem karbapenemaz • Edukacja personelu • Szczegółowe zalecenia

www.antybiotyki.edu.pl

Epidemia K. pneumoniae ST11 NDM-1 Szpitale (wyłącznie) na terenie Warszawy i jej bezpośrednich okolic, w których odnotowano przypadki K. pneumoniae ST11 NDM-1 (2013-15.03.2015) 199 przypadków 17 szpitali 7 przychodni

Grodzisk Mazowiecki Otwock

Trzy klucze do efektywnego wygaszenia ogniska epidemicznego CPE Przekonanie administracji szpitala i personelu oddziału , że nie jest to kolejne z wielu wyzwań

• Badania przesiewowe • Higiena rąk • Izolacja pacjentów z CPE

Postępowanie z pacjentem z CPE • Izolacja kontaktowa do końca hospitalizacji • Rozmowa z pacjentem, przygotowanie pisemnej informacji • Kontakt z rodziną • Bez wykonywania kontrolnych badań mikrobiologicznych w kierunku CRE w czasie bieżącej hospitalizacji • Informacja w karcie informacyjnej w rubryce rozpoznania • Szkolenie przy wypisie dla pacjenta i jego rodziny

Edukacja personelu • Administracja szpitala – Raport, analiza zagrożenia, zalecenie Ministra Zdrowia, propozycje działań, kosztorys, argumentacja, że im bardziej agresywne i radykalne działania zostaną wdrożone tym szybciej problem zostanie wygaszony

• Personel oddziału – – – –

CPE – opis problemu Zalecenia dotyczące postępowania Silne motywowanie do przestrzegania procedur Wyważone działania wobec pacjenta – nieskutkujące pogorszeniem jakości opieki

Należy zapamietać (1) • Pałeczki Enterobacteriaceae są składnikiem flory fizjologicznej przewodu pokarmowego człowieka, są szeroko obecne w środowisku – szeroki rezerwuar • Geny kodujące karbapenemazy obecne na plazmidach/transpozonach – łatwość horyzontalnego rozprzestrzenia wewnątrz i zewnątrz gatunkowego • Najczęstszym producentem karbapenemaz jest Klebsiella pneumoniae • Szczepy wytwarzające karbapenemazy są oporne na wiele grup antybiotyków, coraz częściej na wszystkie dostępne leki (PDR) • Globalne rozprzestrzenianie klonalne szczepów Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy: KPC, MBL (NDM, VIM, OXA-48)

Należy zapamiętać (2) • •

Długotrwałe nosicielstwo w przewodzie pokarmowym Obecne poza szpitalem i w domach opieki długoterminowej

•

Szybka identyfikacja bakterii wytwarzających karbapenemazy w testach in vitro ma kluczowe znaczenie w ograniczaniu ich rozprzestrzeniania się

•

Restrykcyjne przestrzeganie procedury związanej z higieną rąk stanowi najważniejsze ogniwo postępowania ograniczającego rozprzestrzenianie lekoopornych szczepów bakterii

•

Należy bezwzględnie przestrzegać „Zaleceń” Ministra Zdrowia, dotyczących postępowania w przypadku wykrycia szczepów wytwarzających karbapenemazy (www.antybiotyki.edu.pl)

Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow

Należy zapamiętać(3) - Karbapenemazy • Poważniejszy problem niż ESBL : – z powodów klinicznych – z powodów epidemiologicznych

• Niezwykle trudna eradykacja ze środowiska szpitalnego, w którym takie szczepy się pojawiły • Najradykalniejsze procedury kontroli zakażeń • Ważne analizy „na wejściu”, izolacje, kohortacje, oddelegowany personel – nie dopuścić do pojawienia się; „zdusić w zarodku” • Zalecenia o konieczności testowania „na wejściu” każdego pacjenta, który miał styczność ze służbą zdrowia w Polsce (bezwzględnie dotyczy to Warszawy i okolic) oraz kraju lub ośrodka dotkniętym obecnością szczepów Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy

• Dziękuję za uwagę