8 ENFERMEDAD DE CHAGAS En los últimos años la enfermedad de Chagas ha cobrado importancia epidemiológica no sólo porque se ha incrementado la detección de casos, sino por la presencia, en la infección crónica, de cardiopatía, patología de considerable gravedad clínica y cuya aparición aumenta el riesgo de incapacidad y reducción de la expectativa de vida (1).
(5)
PILDORAS EPIDEMIOLOGICAS Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (4) : • Se calcula que en el mundo hay entre 7 y 8 millones de personas infectadas por Trypanosoma cruzi (el parásito causante de la enfermedad de Chagas), la mayoría de ellas en América Latina. • La transmisión vectorial se produce en las Américas. Los vectores son insectos de la subfamilia Triatominae (chinches) portadores del parásito causante de la enfermedad: Trypanosoma cruzi. • Inicialmente, la enfermedad de Chagas estaba confinada a la Región de las Américas, principalmente en América Latina, pero en la actualidad se ha propagado a otros continentes. • Esta enfermedad se puede curar si el tratamiento se administra al poco tiempo de producirse la infección. • Hasta un 30% de los enfermos crónicos presentan alteraciones cardiacas y hasta un 10% padecen alteraciones digestivas, neurológicas o combinadas. Todas estas manifestaciones pueden requerir un tratamiento específico. • El control vectorial es el método más útil para prevenir la enfermedad de Chagas en América Latina. • El cribado de la sangre es decisivo para prevenir la infección mediante las transfusiones sanguíneas y el trasplante de órganos. • El diagnóstico de la infección en las embarazadas, sus recién nacidos y los hermanos es esencial
En Colombia, la infección por T. cruzi se ha detectado a lo largo del valle del río Magdalena, en la región del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta, el piedemonte de los Llanos Orientales y la Serranía de la Macarena. Departamentos con mayor endemia son: Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Boyacá, Casanare y Arauca y más recientemente en comunidades de la Sierra Nevada de Santa Marta (2). Estadísticas del año 2005, señalan que el número de infectados en Colombia es de 436.000 (tasa de prevalencia de 0,956%), el número de nuevos casos anuales de transmisión vectorial es de 5.250 (tasa de incidencia de 0, 012%),los casos de Chagas congénito anuales son 1.000 (incidencia de 0,104), el número de mujeres infectadas entre los 15 y 44 años es de 107.800 casos, la población expuesta en zona endémica es de 4.792.000,el numero de cardiópatas es de 131.474 y la prevalencia en donantes por banco de sangre es de 0,8%. (3) El costo del tratamiento de esta enfermedad sigue siendo considerable; solo en Colombia, el costo anual estimado en 2008 de la atención médica a todos los pacientes es de aproximadamente US$ 267 millones. Por otra parte, la fumigación de insecticidas para controlar los vectores costaría cerca de US$ 5 millones al año (4).
8 ENFERMEDAD DE CHAGAS Distribución de casos crónicos y agudos en Colombia
Fuente: Curso virtual en enfermedades transmitidas por vectores. Fase 2, Enfermedad de Chagas y Malaria. Ministerio de Salud
CICLO DEL PARÁSITO (2) Los vectores de T. cruzi, conocidos en Colombia con el nombre popular de “pitos”, son insectos hematófagos de la familia Reduviidae, subfamilia triatominae, los géneros más importantes son: Rhodnius, Triatoma y Panstrongylus. Estos insectos se desarrollan mediante metamorfosis incompleta, que comprende la fase de huevo y pasa por cinco estadios ninfales hasta llegar a adulto. Todos los estadios tanto hembras como machos son hematófagos estrictos y por tanto son susceptibles de infectarse con T. cruzi. Durante la picadura, el insecto, defeca en la piel del hospedero, eliminando las formas infectantes que penetran por rascado, por el orificio de la picadura o por soluciones de Basquetteur. Translation into Spanish of the graphs about the cycle continuidad existentes en la piel, por frotamiento sobre las Fuente: of life of Trypanosoma cruzi original EN from CDC and translated from French mucosas (conjuntival, nasal) del mismo hospedero o por version. 28 May 2008 ingestión. Otros modos de transmisión corresponden a hemotransfusión o transplante de órganos (todos los componentes de la sangre son infectantes), por vía transplacentaria (puede ocurrir en cualquier fase de la enfermedad materna, aguda o crónica), transmisión oral, contaminación accidental en laboratorio, manejo de animales contaminados o reactivación de la infección.
8 PARA RECORDAR: El compromiso cardiaco que produce la enfermedad de Chagas es responsable de 21.000 muertes por año en América Latina, siendo la forma más frecuente la muerte súbita (48%) seguida por falla cardiaca (37%) (1)
Fuente: Curso virtual en enfermedades transmitidas por vectores. Fase 2, Enfermedad de Chagas y Malaria. Ministerio de Salud
Fase Aguda Esta fase tiene las siguientes características: • El parásito circulante está en la sangre en cantidades detectables • Las manifestaciones de enfermedad febril pueden persistir por hasta 12 semanas • Los signos y síntomas pueden desaparecer espontáneamente. Puede evolucionar a fase crónica o progresar a aguda grave • Período de incubación de duración variable, con un término medio de una semana • Puede pasar inadvertida, diagnosticándose sólo en el 1 o 2% de los pacientes Miocarditis en Fase Aguda • Se puede presentar con o sin manifestaciones de compromiso cardiaco • Cambios electrocardiográficos. Bloqueo de rama derecha y/o extrasístole ventricular. • Radiografía de tórax: imagen aumentada del corazón (predomina ventrículo izquierdo, 85%) y/ o signos de pericarditis, derrame pericárdico (que puede llevar a taponamiento cardiaco) y falla cardiaca. (1)
Fase crónica La fase crónica tiene las siguientes características: • Inicia desde el momento en que persiste la infección por el T. cruzi y el episodio agudo se resuelve clínicamente. • Si el parásito no es eliminado durante el episodio agudo o en etapas posteriores, se considera que la persona va a permanecer infectada por el resto de la vida. • El parásito circula en muy bajas cantidades, por lo que la detección (especialmente la directa) casi siempre es negativa. • La mayoría de las casos (aproximadamente 70%) nunca desarrollan daño en órganos blanco y persisten asintomáticos el resto de la vida (forma indeterminada). • En el resto de los casos, puede presentarse (entre 10 y 30 años) daño cardiaco o compromiso de vísceras huecas, especialmente esófago y colon (forma digestiva poco frecuente en Colombia). (1)
8 PARA RECORDAR: Entre las manifestaciones clínicas más importantes de la enfermedad congénita están la hepatomegalia y la esplenomegalia. Se puede presentar: anemia e hiperbilirrubinemia. (1)
Fuente: Curso virtual en enfermedades transmitidas por vectores. Fase 2, Enfermedad de Chagas y Malaria. Ministerio de Salud
Enfermedad congénita (1) • La transmisión se puede dar en cualquier etapa de la infección materna. • La enfermedad de Chagas en el embarazo tiene un bajo riesgo perinatal. • Los recién nacidos (RN) pueden ser sanos (en algunos casos aparentemente sanos) o presentar bajo peso, ser prematuros con hepatoesplenomegalia, fiebre y otros síntomas característicos del síndrome de TORCH. • Las alteraciones cardiovasculares pueden presentarse con taquicardia como manifestación de una miocarditis aguda o insuficiencia cardíaca. • Causa importante de muerte en menores de 1 año: compromiso del sistema nervioso central.
Enfoque Diagnóstico (1) Los pilares para el diagnóstico son: información clínica, epidemiológica y de laboratorio. FASE AGUDA Métodos Directos: Detección de los tripanosomas en fresco: Primera alternativa de diagnóstico directo por ser rápida, simple, costo-efectiva y más sensible que el extendido. Ideal que el paciente esté febril en el momento de la toma de la muestra. Métodos de concentración: Presentan mayor sensibilidad y están recomendados cuando el examen directo en fresco es negativo. Método de elección en la fase aguda ante la presencia de síntomas por 30 días Gota gruesa o extendido: Sensibilidad inferior entre los métodos directos. Útil especialmente en áreas donde la infección por T.rangeli también está presente y en regiones donde se sospecha transmisión de malaria y transmisión de la enfermedad de Chagas. Diagnóstico serológico Detección de anticuerpos IgM: La cinética de IgM en fase aguda permite observar su presencia en títulos bajos a partir de los 15 o 20 días de iniciados los síntomas, aumentando los mismos entre los 30 y 60 días para declinar posteriormente. Por esta razón se requiere de dos muestras con intervalo de mínimo 21 días entre una muestra y la otra.
FASE CRONICA • No interesa en esta fase la detección directa del parásito. El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos IgG. La prueba de ELISA se recomienda como el método inicial. • Ante una serología dudosa en un paciente donde la definición diagnóstica tenga implicaciones de manejo, puede intentarse la detección del parásito por métodos indirectos.
8 ENFERMEDAD DE CHAGAS MÉTODOS INDIRECTOS (Xenodiagnóstico, Hemocultivo, PCR) • Necesidad de confirmación de casos agudos negativos en los métodos parasitológicos directos (repetidos) y no conclusivos desde el punto de vista serológico, siempre que la confirmación tenga implicaciones clínicas y epidemiológicas importantes. • Pacientes crónicos inmunosuprimidos en riesgo, o con sospecha de reactivación de la infección (las pruebas serológicas pueden ser no conclusivas debido a la inmunosupresión). • Casos crónicos muy excepcionales, con serologías discordantes o no conclusivas, en los que haya relevancia clínica o epidemiológica en la confirmación. • RN de madre chagásica seropositiva, con cuadro clínico compatible y pruebas directas negativas, en quienes es necesario definir diagnóstico antes de los 6 meses en que puede hacerse la confirmación serológica (útil el PCR solamente). • Situaciones excepcionales en las que tenga relevancia clínica la confirmación de fracaso terapéutico
PARA RECORDAR: Para el caso de la tamización de donantes de sangre, la recomendación nacional es una prueba tipo Elisa o quimioluminiscencia. Los bancos de sangre deben enviar los sueros hallados doblemente reactivos a los laboratorios de referencia con el fin que se confirme serológicamente esta muestra. Deben acompañar la muestra de los datos que permitan la ubicación del donante y su tipo de filiación social o plan de beneficio de salud en caso de que requiera ser tratado. (1)
Fuente URL: http://static.consumer.es/revista/imgs/20081101/sangre0.jpg
Indicaciones tratamiento (1) Los objetivos del tratamiento son curar la infección y prevenir el desarrollo de enfermedad crónica. Se indica en: • Todos los casos en fase aguda de la enfermedad. • Infección congénita. • Pacientes menores de 18 años en fase crónica independiente de la forma clínica. • Paciente en fase crónica con reactivación de la infección debido a inmunosupresión. • Exposición accidental a material conteniendo formas vivas de T. cruzi. La decisión de tratar debe ser a criterio médico en el análisis de cada caso en particular • No se indica el tratamiento en fases avanzadas de la cardiopatía. • En el tratamiento de los casos crónicos deberá haber suficiente ilustración al paciente y acudientes (en el caso de niños), sobre las limitaciones y las reacciones adversas. Se recomienda consentimiento informado.
BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3.
4. 5.
Ministerio de Salud y Federación Médica Colombiana. Curso virtual en Enfermedades Transmitidas por Vectores. Fase 2, Enfermedad de Chagas y Malaria. Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud. Protocolo de Vigilancia en Salud Pública Chagas. 2014 Botero L A, Mejía A M, Triana O. Caracterización biológica y genética de dos clones pertenecientes a los grupos I y II de Trypanosoma cruzi de Colombia. Biomédica 2007; 27(supl.1):64-74. OMS. Centro de Prensa: La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). Nota descriptiva N°340, Marzo de 2014 http://www.saludnews24.com.ar/imagenes/archivos/noticias/9396_imagen.jpg
8 PARA RECORDAR: Los casos de enfermedad de Chagas confirmados en fase aguda deben reportarse de manera inmediata al Instituto Nacional de Salud. (2)
DEFINICIONES DE CASO PARA LA VIGILANCIA (2) Tipo de Caso
Características de la clasificación
Paciente con o sin antecedentes de exposición en un área endémica o NO, de la enfermedad de Chagas que presente: Fiebre (continua o intermitente, prolongada mayor a 7 días) acompañado o no de alguno de los siguientes síntomas: Caso Probable de Chagas Agudo Área inflamada y enrojecida en el lugar de una picadura previa por un insecto.picadura previa por un insecto. Agrandamiento de los ganglios linfáticos. Inflamación biparpebral unilateral indolora, Edema facial. Síntomas y signos de falla cardiaca (edema en miembros inferiores, disnea de esfuerzo) y/o cardiopatía aguda, hepatomegalia y/o esplenomegalia. Síntomas y signos gastrointestinales (como vómitos, diarreas, hemorragias de vías digestivas) con o sin ictericia. Encefalitis o todo conviviente o contacto cercano en la misma área, sintomático o no, con un caso confirmado de Chagas agudo.
Caso Confirmado de Chagas Agudo
Todo caso probable de Chagas agudo que cumpla con uno o más de los siguientes criterios de laboratorio: Examen parasitológico directo o indirecto Positivos para infección por T. cruzi. Serología positiva para anticuerpos IgM anti T cruzi, con evidencias clínicas y/o epidemiológicas compatibles con la Enfermedad de Chagas aguda. Serología positiva para anticuerpos IgG contra T cruzi por IFI, con alteración en la cuantificación de por lo menos 3 títulos o seroconversión, con un intervalo mínimo de 21 días en muestras pareadas. Serología positiva para anticuerpos IgG contra T. cruzi por dos pruebas con metodologías diferentes, con evidencias clínicas y/o epidemiológicas de enfermedad de Chagas agudo.
Caso Confirmado de Chagas Caso probable de Chagas agudo que fallece sin confirmación por laboratorio durante el inicio o curso de un brote agudo por nexo Epidemiológico en que otros casos ya han sido confirmados. Paciente con antecedente de exposición en un área endémica de la enfermedad, quien presente cualquiera de las siguientes situaciones clínicas: Disnea de esfuerzos o cualquier signo de falla cardiaca, palpitaciones o arritmias cardiacas con antecedente de Caso Probable de la Fase Crónica implantación de marcapasos. Enfermedad cerebro-vascular en pacientes jóvenes, mega vísceras, principalmente mega esófago y megacolon, o persona que con antecedentes de exposición en área endémica y con signos o síntomas de enfermedad crónica, presente en una prueba serológica reactiva para anticuerpos IgG anti Tripanosoma cruzi.
Caso Probable de La Forma Crónica Latente
Persona sin manifestaciones clínicas de la enfermedad, con antecedentes de haber vivido o residir en una zona endémica mínimo por un periodo de 3 meses, y que haya convivido con triatominos o con familiares residentes en la misma zona, diagnosticados con enfermedad de Chagas, o toda persona sin manifestaciones clínicas de la enfermedad, donante de sangre o no, con una prueba serológica reactiva para IgG anti T. cruzi
Caso probable de Chagas crónico, incluyendo la forma latente o indeterminada de la enfermedad, que presente dos Casos Confirmados de la Fase pruebas serológicas por metodología diferente reactivas para detección de anticuerpos IgG contra Tripanosoma. Crónica cruzi. Mortalidad por Chagas Agudo Caso confirmado de Chagas Agudo que fallece durante un brote.
La Notificación de este evento se realiza desde casos probables, para lo cual se debe realizar el completo y correcto diligenciamiento de la ficha del evento (205). Todo caso de mortalidad debe ser analizado en Unidades de Análisis. (2)
8 NOTIFICACION AL SIVIGILA - ACUMULADO A SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 06 DE 2015 De acuerdo a la información enviada por el INS en la retroalimentación de SIVIGILA - semana 6, se encuentran 1831 casos notificados de 2015, de ellos, el 76.7% (1405) de los casos notificados corresponden a pacientes de la EPS Sanitas, seguido por los pacientes de Colsanitas con el 19.3% (355) y el 3.8% (71) de los casos corresponden a Medisanitas. Dentro de los eventos que han sido notificados con más frecuencia se encuentra: Dengue con el 28.3% (520 casos), seguido por Chikungunya con el 21% (385 casos) y Varicela con el 12.8% (236 casos). Para la EPS Sanitas y Colsanitas se encuentran Dengue y Chikungunya, como los eventos más frecuentes, distribuidos así: * Dengue para Sanitas concentra el 78.2 % de los casos (407), seguido por Colsanitas con el 18.6% (97), y para Medisanitas se encuentra el 3% (16). * Chikungunya para Sanitas representa el 72.2% de los casos (278), seguido por Colsanitas con el 21.2% (82), Medisanitas el 6.4% (25). De los casos notificados 41.5% (761) ingresaron al SIVIGILA como confirmados por clínica, seguido por los sospechosos con el 24.7% (453), el 23.5% (431) ingresaron como probables, el 9.9% (183) se hallan como confirmados por laboratorio y en menor proporción se hallan los casos que ingresaron confirmados por nexo epidemiológico con el 0.1% (3). COMPAÑÍA
TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 6
NOMBRE EVENTO EPS SANITAS
SOSPECHOSO
PROBABLE
CONFIRMADO CONFIRMADO POR POR CLÍNICA LABORATORIO
DENGUE
407
CHI KUNGUNYA
278
VARI CELA I NDI VI DUAL
203
203
162
162
41
41
29
29
AGRESI ONES POR ANI MALES POTENCI ALMENTE TRANSMI SORES DE RABI A BAJO PESO AL NACER MORBI LI DAD MATERNA EXTREMA
COMPAÑÍA
266
321
85
1
6
TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 6
NOMBRE EVENTO COLSANITAS DENGUE
97
CHI KUNGUNYA
82
AGRESI ONES POR ANI MALES POTENCI ALMENTE TRANSMI SORES DE RABI A VARI CELA I NDI VI DUAL MORBI LI DAD MATERNA EXTREMA
SOSPECHOSO
PROBABLE
63 81
34 1 48
24
24
17
17 TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 6
NOMBRE EVENTO MEDISANITAS
SOSPECHOSO
CHI KUNGUNYA
25
25
DENGUE
16
AGRESI ONES POR ANI MALES POTENCI ALMENTE TRANSMI SORES DE RABI A BAJO PESO AL NACER
CONFIRMADO CONFIRMADO POR POR CLÍNICA LABORATORIO
48
COMPAÑÍA
VARI CELA I NDI VI DUAL
5
PROBABLE
12
CONFIRMADO CONFIRMADO POR POR CLÍNICA LABORATORIO
4
9
9
8
8
5
5
