Vol. 4/2005 Nr 1(10)
Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Prospektywna ocena gęstości mineralnej kości u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym A prospective evaluation of bone mineral density in anorectic girls Dorota Roztoczyńska, Hanna Dziatkowiak, Jerzy Starzyk Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Uniwersytecki Szpital Dziecięcy Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Adres do korespondencji:
Dorota Roztoczańska, Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Uniwersytecki Szpital Dziecięcy Collegium Medicum UJ w Krakowie, ul. Wielicka 265, 30-663 Kraków
Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny, gęstość mineralna kości Key words: anorexia nervosa, bone mineral density
STRESZCZENIE/ STRESZCZENIE/ABSTRACT Celem pracy była prospektywna ocena gęstości mineralnej kości oraz próba określenia czynników wpływających na zachowanie się masy kostnej u chorych na jadłowstręt psychiczny, a także ocena skuteczności 3-letniego leczenia dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym. Materiał i metody. Analizie poddano 31 dziewcząt w wieku od 11 do 20 lat (średnio 15,3 lat). Czas trwania choroby wynosił od 5 do 48 miesięcy (średnio 14,3 miesięcy). Spośród 31 dziewcząt u 8 stwierdzono pierwotny brak miesiączki, u pozostałych 23 – wtórny brak miesiączki trwający od 6 do 44 miesięcy (średnio 21,8 miesięcy). U wszystkich chorych oceniono wskaźnik masy ciała (BMI), wykonano badanie densytometryczne kręgosłupa lędźwiowego L2-L4 (DEXA, Lunar DPX – IQ) oraz oznaczono stężenie estradiolu w surowicy krwi metodą RIA. Badania powtórzono po 6, 12, 18, 24, 30 i 36 miesiącach. Wyodrębniono 3 grupy chorych: 1. Dziewczęta leczone preparatami wapnia i witaminy D3 (n = 9). 2. Pacjentki, u których zastosowano leczenie preparatmi wapnia, witaminy D3 oraz hormonalną terapię zastępczą (n = 8). 3. Dziewczęta, które nie otrzymały leczenia preparatami wapnia i witaminy D3 oraz hormonalnej terapii zastępczej (n = 14). Wyniki. W grupie 1 dziewcząt wskaźnik Z score po 36 miesiącach uległ zwiększeniu od średnio (–)2,52 SD do (–)1,6 SD. W grupie 2 dziewcząt wskaźnik Z score po 36 miesiącach uległ znacznie większej poprawie: od średniej wartości (–)2,87 SD do (–)1,3. W grupie 3 dziewcząt wskaźnik Z score po 36 miesiącach uległ pogorszeniu od (–)0,53 SD do (–)1,5 SD. Stwierdzono znamienną ujemną korelację pomiędzy czasem trwania wtórnego braku miesiączki a wartością BMD (p = 0,04 ) i Z score (p = 0,01 ). Wnioski. Czynnikiem decydującym o gęstości mineralnej kości u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym jest czas trwania wtórnego braku miesiączki. Profilaktyka osteoporozy w tej grupie chorych powinna obejmować suplementację preparatów wapnia, witaminy D3 oraz hormonalną terapię zastępczą. The aim of the report was a prospective evaluation of bone mineral density, an attempt at determining factors that affect bone mass in anorectic patients, as well as an assessment of the effeciveness of a 3-year treatment course in girls with anorexia nervosa (A.N.). Material and methods. The analysis included 31 girls aged 11–20 years (mean Vol. 4/2005, Nr 1(10)
37
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 4/2005;1(10):37-44
age 15.3 years) with diagnosed A.N. The duration of the disease ranged from 5 to 48 months (mean duration – 14.3 months). Of 31 girls, eight had primary amenorrhea, and the remaining 23 – secondary amenorrhea with the duration between 6 and 44 months (mean duration – 21.8 months). All the patients were subjected to lumbar densitometry (DEXA, L2-L4, Lunar DPX-IQ). Their serum estradiol levels were determined using the RIA method. At the same time anthropometric measurements were taken to calculate the body mass index (BMI). The same tests were repeated after 6, 12, 18, 24, 30 and 36 months. Three groups of patients were distinguished: 1. Girls treated with calcium preparations and vitamin D3 (n = 9). 2. Girls treated with calcium preparations, vitamin D3 and hormonal replacement therapy (n = 8). 3. Girls who did not receive either calcium preparations and vitamin D3 or hormonal replacement therapy (n = 14). Results. In Group 1 the Z score value increased from the mean value of (–)2.52 SD to (–)1.6 SD. In Group 2 after 36 months Z score was markedly improved, its mean value increasing from (–)2.87 SD to (–)1.3 SD. In Group 3 (untreated girls), the Z score value calculated after 36 months was further deteriorated from (–)0.53 SD to (–)1.5 SD. A significantly negative correlation was found between the duration of secondary amenorrhea and the BMD value (p = 0.04) and Z score (p = 0.01). Conclusions. The duration of the secondary amenorrhea seems to be a major factor responsible for decreased BMD in anorectic girls. The supplementation of calcium, vitamin D3 and hormonal replacement therapy should be provide in treatment of anorectic girls.
Wstęp Jadłowstręt psychiczny jest chorobą psychosomatyczną, która powoduje liczne powikłania ogólnoustrojowe, związane przede wszystkim z przewlekłym niedożywieniem. Długotrwałe wyniszczenie organizmu i związany z tym katabolizm, niskie spożycie białka, wapnia i witaminy D3, hipogonadyzm, hiperkortyzolemia, niskie stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostowego pierwszego, to główne czynniki, które powodują obniżenie gęstości mineralnej kości u chorych na jadłowstręt psychiczny [1-7]. Leczenie chorych na jadłowstręt psychiczny jest złożone i długotrwałe, a rokowanie co do pełnego wyzdrowienia niepewne. Część pacjentek, pomimo zakończenia psychoterapii, uzyskania należnej masy ciała i powrotu samoistnych miesiączek, nadal kontroluje masę ciała, starając się utrzymać ją na dolnej granicy normy. U wielu chorych obserwuje się nawroty choroby po różnym okresie od zakończenia leczenia. Tak więc niska gęstość mineralna kości u pacjentek, które chorowały na jadłowstręt psychiczny, jest nie tylko związana z okresem największego wyniszczenia, ale również z czasem trwania choroby, ze stosowaną metodą leczenia oraz z trybem życia pacjentek po powrocie do zdrowia. Innym, ważnym czynnikiem, wpływającym na szczytową masę kostną u chorych na jadłowstręt psychiczny, jest wiek zachorowania. Wiadomo, że najbardziej intensywna mineralizacja kośćca przypada w okresie skoku wzrostowego związanego z pokwitaniem. W okresie wzrostu, który trwa aż do zamknięcia się nasad kostnych, zostaje zdeponowane 90% składników mineralnych odpowiedzialnych za szczytową masę kostną [8, 9]. Z tego wła38
śnie powodu jadłowstręt psychiczny u nastolatek jest szczególnie niekorzystnym czynnikiem ryzyka osteoporozy, która może ujawnić się złamaniami, a nawet kalectwem u stosunkowo młodych, dojrzałych kobiet. Doniesienia z piśmiennictwa [2-4, 6, 10-12] są zgodne co do znacznego ryzyka osteoporozy u chorych na jadłowstręt psychiczny brak jednak zgodności co do metod profilaktyki i leczenia osteoporozy w tej grupie chorych. Wszystkie prace podkreślają wieloczynnikową etiologię osteoporozy u chorych na jadłowstręt psychiczny, jak również niepewne rokowanie co do wyleczenia choroby podstawowej oraz jej powikłań, takich jak obniżona masa kostna. Obserwacje własne, które wykazały obniżenie gęstości mineralnej kości u 58% dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym, skłoniły autorów do długofalowej oceny zmian gęstości kości, czynników odpowiedzialnych za mineralizację kości oraz efektów leczenia u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym. Doniesienie ma charakter wstępny, badania są kontynuowane. Cel pracy Celem pracy była prospektywna ocena gęstości mineralnej kości oraz próba określenia czynników wpływających na zachowanie się masy kostnej w przebiegu jadłowstrętu psychicznego, a także ocena skuteczności 3-letniego leczenia dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym.
Materiał i metody Analizie poddano 31 dziewcząt w wieku od 11 do 20 lat (średnio 15,3 lat) z rozpoznanym jadłowstrętem psychicznym. Czas trwania choroby wynosił od 5 do 48 miesięcy (średnio 14,3 miesięcy). Rozpoznanie jadłowstrętu psychicznego usta-
Roztoczyńska D. i inni – Prospektywna ocena gęstości mineralnej kości u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym
lono na podstawie wywiadu i typowych objawów klinicznych z użyciem kryteriów diagnostycznych DSM-IV-R Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego [10]. U wszystkich dziewcząt rozpoznanie zostało potwierdzone badaniem psychologicznym. Wykluczono inne somatyczne i psychiatryczne przyczyny utraty masy ciała. U wszystkich chorych zebrano szczegółowy wywiad oraz wykonano badania biochemiczne i hormonalne, niezbędne do wykluczenia innych niż jadłowstręt psychiczny, przyczyn osteoporozy. Spośród 31 dziewcząt u 8 stwierdzono pierwotny brak miesiączki, u pozostałych 23 – wtórny brak miesiączki, trwający od 6 do 44 miesięcy (średnio 21,8 miesięcy). U wszystkich chorych, w czasie pierwszej wizyty lekarskiej, wykonano badanie densytometryczne kręgosłupa lędźwiowego L2-L4 w projekcji AP, metodą absorpcjometrii wiązek promieniowania rentgenowskiego o dwóch różnych energiach – DEXA (Lunar DPX – IQ) oraz oznaczono stężenie estradiolu w surowicy krwi metodą RIA, przy użyciu zestawu Estradiol [125I] Spectria (OBRI – Orion Diagnostica). Jednoczasowo wykonywano pomiary antropometryczne dla oceny wskaźnika masy ciała (BMI). Badania powtórzono po 6, 12, 18, 24, 30 i 36 miesiącach. Czas trwania obserwacji wynosił od 12 do 36 miesięcy (średnio 27,8 miesiąca). Oznaczono parametry przemiany wapniowo-fosforanowej: stężenie wapnia całkowitego i zjonizowanego, fosforu, magnezu, fosfatazy alkalicznej, białka całkowitego i albumin metodą chemii suchej na analizatorze Vitros 700 firmy Johnson and Johnson oraz parathormonu w surowicy metodą RIA – PTH intact. W dobowej zbiórce moczu oceniono wydalanie wapnia, kreatyniny, fosforu i magnezu metodą chemii suchej na aparacie „Vitros” firmy Johnson and Johnson oraz obliczono stosunek wydalania wapnia do wydalania kreatyniny w dobowej i w dwugodzinnej zbiórce moczu. Wyniki badań densytometrycznych analizowano w odniesieniu do wieku kostnego pacjentek, z zastosowaniem programu firmy „Lunar”. Wynik Z score od +1 do –1 SD uznano za normę gęstości mineralnej kości dla wieku i płci dziecka, wartość Z score od –1 do –2 SD za osteopenię, a wartość Z score równą lub mniejszą niż –2 SD – za osteoporozę (22). U wszystkich chorych zastosowano dietę wysokokaloryczną 3000 kcal/dobę z zawartością wapnia 1200 mg/dobę [1, 13, 14, 18] oraz prowadzono psychoterapię. U dziewcząt z obniżoną gęstością mineralną kości (Z score < –1,0 SD) stosowano ponadto preparaty wapnia Calcium Carbonicum 400–800
mg/d, witaminę D3 400–1200 j/d, a także rehabilitację: początkowo gimnastykę w odciążeniu, a następnie ćwiczenia zwiększające masę mięśniową [15]. Dziewczęta z wtórnym brakiem miesiączki trwającym ponad 12 miesięcy, które w trakcie leczenia zmniejszyły niedobór masy ciała do < 15%, otrzymały dodatkowo cykliczną estrogenowo-progesteronową terapię zastępczą, przy zastosowaniu plastrów skórnych Estraderm TTS 25 mg oraz progesteronu (Provera 5 mg). Wyodrębniono 3 grupy chorych: 1. Dziewczęta leczone preparatami wapnia i witaminy D3 (n = 9). 2. Dziewczęta, u których zastosowano leczenie preparatami wapnia, witaminy D3 oraz hormonalną terapie zastępczą (n = 8). 3. Dziewczęta, które nie otrzymały leczenia preparatami wapnia i witaminy D3 oraz hormonalnej terapii zastępczej z powodu prawidłowych wyników badań lub braku współpracy z lekarzem (n = 14). Wyniki badań analizowano u poszczególnych pacjentek oraz z uwzględnieniem podziału na grupy w zależności od zastosowanego sposobu leczenia. W opracowaniu statystycznym zastosowano wskaźnik korelacji Spearmana oraz posłużono się linią trendu uzyskaną przy zastosowaniu metody najmniejszych kwadratów.
Wyniki Badanie densytometryczne wykonane u wszystkich 31 dziewcząt przed rozpoczęciem leczenia wykazało u 18 chorych (58%) obniżenie gęstości mineralnej kości: u 12 pacjentek wartość Z score L2–L4 była mniejsza od – 2SD, u 6 mieściła się w zakresie od (–)1 SD do (–)2 SD. U pozostałych 13 dziew-
Rycina 2. Zmiany stężeń estradiolu u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym w czasie trzech lat leczenia Figure 2. Changes of estradiol levels in girls with anorexia nervosa during three years of treatment 39
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 4/2005;1(10):37-44
Tabela I. Zmiany wskaźników gęstości mineralnej kości (BMC, BMD, Z score), wskaźnika masy ciała (BMI), stężeń estradiolu i czasu trwania wtórnego braku miesiączki u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym w czasie trzech lat leczenia Table I. Changes of bone mineral density (BMC, BMD, Z score), body mass index (BMI), estradiol levels and duration of secondary amenorrhoea in girls with anorexia nervosa during three years of treatment Mies. obs
N
[mies]
BMC
BMD
Z SCORE
BMI
Estradiol
Brak mies
[g]
[g/cm2]
[SD]
[kg/m2]
[pg/ml]
[mies]
0
31
36,19
1,01
–1,13
15,84
17,14
11,9
6
17
36,49
0,96
–1,58
17,26
38,51
11,4
12
24
36,12
0,96
–1,81
18,12
33,09
18,8
18
18
35,74
0,95
–2,09
18,75
41,14
21,9
24
20
35,10
0,97
–2,05
19,21
55,99
20,5
30
12
36,06
1,00
–1,75
20,08
49,70
17,4
36
13
41,33
1,02
–1,51
20,55
38,53
15,1
Rycina 2. Zależność pomiędzy czasem trwania wtórnego braku miesiączki a wskaźnikiem Z score u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym Figure 2. Correlation between duration of secondary amenorrhoea and Z score in girls with anorexia nervosa
cząt nie stwierdzono obniżenia gęstości mineralnej kości. Średnia wartość BMD L2–L4 dla wszystkich chorych wynosiła 1,01 g/cm2 (tab. I). W kolejnych 6-miesięcznych okresach 3-letniego leczenia, stwierdzono progresywny wzrost średnich wartości BMI oraz stężenia estradiolu, które nie korelo40
wały z wartościami BMD i Z score (tab. I, ryc. 1). W tym samym okresie pomimo leczenia i poprawy somatycznej dziewcząt, obserwowano jednak dalsze obniżenie gęstości mineralnej kości, co wyrażało się obniżeniem średnich wartości wskaźników BMD (bone mineral density), BMC (bone mineral
Roztoczyńska D. i inni – Prospektywna ocena gęstości mineralnej kości u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym
Rycina 3. Zmiany wartości BMD u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym w zależności od zastosowanego leczenia Figure 3. Changes of BMD value in girls with anorexia nervosa, depending on the method of treatment
content) oraz Z score (tab. I, ryc. 2) Niezależnie od stosowanej metody leczenia, najniższe średnie wartości gęstości mineralnej kości stwierdzono pomiędzy 12 a 24 miesiącem obserwacji. Tendencja do poprawy mineralizacji kości widoczna była od 18 miesiąca leczenia. Stwierdzono znamienną ujemną korelację pomiędzy czasem trwania wtórnego braku miesiączki a wartością BMD (p = 0,04 ) i Z score (p = 0,01), (ryc. 2). W grupie 1. – dziewcząt leczonych preparatami wapnia i witaminą D3 – wskaźnik Zscore po 36 miesiącach uległ zwiększeniu od średnio (–)2,52 SD do (–)1,6 SD, co odpowiadało przyrostowi Z score o 0,87 SD, oraz przyrostowi BMD o 0,132 g/cm2 (ryc. 3, 4).
W grupie 2. – dziewcząt leczonych preparatami wapnia, witaminy D3 oraz estrogenami i progesteronem – wskaźnik Z score po 36 miesiącach uległ większej poprawie: od średniej wartości (–)2,87 SD do (–)1,3, co odpowiadało przyrostowi Z score o 1,57 SD. Wartość BMD po 36 miesiącach zwiększyła się w tej grupie chorych o 0,166 g/cm2 (ryc. 3, 4). W grupie 3. – dziewcząt nieleczonych – wskaźnik Z score po 36 miesiącach uległ dalszemu pogorszeniu od (–)0,53 SD do (–)1,5 SD, co było zgodne ze spadkiem Z score o 0,97 SD oraz zmniejszeniem BMD o 0,06 g/cm2 (ryc. 3, 4). Żadna z dziewcząt nie zgłaszała dolegliwości bólowych ze strony układu kostno-stawowego, nie 41
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 4/2005;1(10):37-44
Rycina 4. Zmiany wartości Z score u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym w zależności od zastosowanego leczenia Figure 4. Changes of Z score value in girls with anorexia nervosa, depending on the method of treatment
zanotowano złamań kości. U wszystkich pacjentek wykluczono inne przyczyny osteoporozy, przede wszystkim nadczynność przytarczyc. Równowaga elektrolitowa oraz wydalanie dobowe wapnia i fosforu, stężenie fosfatazy alkalicznej oraz PTH nie uległy zmianie w okresie leczenia, zarówno u poszczególnych pacjentek, jak i w grupach leczonych dziewcząt.
Dyskusja Obserwowany w ostatnich latach gwałtowny wzrost częstości występowania jadłowstrętu psychicznego w naszym kraju stanowi narastający problem społeczny i lekarski. Jak dotąd nie opracowano jednolitej, skutecznej metody kompleksowego leczenia. Wyniki własnych obserwacji, zgodne z doniesieniami z piśmiennictwa [6], wskazują na konieczność włączenia profilaktyki osteoporozy do postępowania terapeutycznego u chorych na jadłowstręt psychiczny. Badanie densytometrycz42
ne, wykonane przez autorów pracy u 31 dziewcząt przed rozpoczęciem leczenia, wykazało u większości chorych (58%) obniżenie gęstości mineralnej kości, co pozwalało na rozpoznanie u 12 pacjentek osteoporozy (Z score L2–L4 poniżej –2 SD), a u 6 – osteopenii (Z score od –1 SD do –2 SD). Tak więc zgodnie z doniesieniami innych autorów badanie densytometryczne okazało się jedyną metodą wczesnego rozpoznania zarówno osteoporozy, jak osteopenii u chorych na jadłowstręt psychiczny [12, 14-17]. Badania powtarzane w 6 miesięcznych odstępach wykazały, że gęstość mineralna kości, u chorych na jadłowstręt psychiczny, uległa dalszemu obniżeniu w ciągu pierwszych 18 miesięcy choroby, pomimo normalizacji masy ciała oraz wzrostu stężenia estradiolu. Poprawę mineralizacji kości obserwowano po 2 latach leczenia w grupie dziewcząt leczonych preparatami wapnia i witaminy D3 oraz w grupie dziewcząt leczonych preparatami wapnia, witaminy D3 oraz cykliczną estrogenowo-progesteronową terapią zastępczą.
Roztoczyńska D. i inni – Prospektywna ocena gęstości mineralnej kości u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym
Jak wykazano w niniejszej pracy, obniżenie gęstości mineralnej kości korelowało z czasem trwania braku miesiączki u chorych na jadłowstręt psychiczny. Brak miesiączki jest jednym z pierwszych objawów jadłowstrętu psychicznego, natomiast powrót samoistnych krwawień następuje najczęściej po całkowitym wyrównaniu masy ciała. Tym samym brak miesiączki u chorych na jadłowstręt psychiczny może być wykładnikiem czasu trwania choroby. Z tych względów uzyskanie prawidłowych stężeń estrogenów oraz miesiączki mogłoby mieć znaczenie zarówno dla skrócenia czasu trwania choroby, jak i poprawy mineralizacji kości. U pacjentek, u których niedobór masy ciała był mniejszy od 15%, obserwowaliśmy korzystny wpływ hormonalnej terapii zastępczej na gęstość mineralną kości bez niekorzystnego wpływu na psychiczny i somatyczny stan pacjentek. Leczenie to było akceptowane przez pacjentki. Autorzy innych prac uważają nawet, że wtórny brak miesiączki, trwający 6 miesięcy, upoważnia do hormonalnej terapii zastępczej bez względu na uzyskany przyrost masy ciała i stan psychiczny pacjentek [18]. Istnieją również doniesienia wykazujące brak wpływu substytucji hormonalnej na gęstość mineralną kości u młodych kobiet chorych na jadłowstręt psychiczny [19]. Analiza wyników badań densytometrycznych w materiale własnym, w trzech grupach chorych, tzn. u dziewcząt leczonych preparatami wapnia i witaminy D3, u dziewcząt leczonych preparatami wapnia, D3 i hormonalnie oraz w grupie dziewcząt nieleczonych żadną z powyższych metod, wykazała, że najlepsze wyniki uzyskano w grupie chorych leczonych estrogenami i progesteronem. Dziewczęta w trzeciej grupie były leczone tak jak wszystkie chore na jadłowstręt psychiczny (dieta wysokokaloryczna i psychoterapia), jednak nie otrzymały leczenia antyresorpcyjnego, ponieważ nie wymagały takich leków (prawidłowy wynik badania densytometrycznego) lub też nie stosowały się do zaleceń lekarskich, to znaczy nie przyjmowały leków, nie stosowały diety ani rehabilitacji. Bez względu na przyczynę, brak profilaktyki osteoporozy spowodował obniżenie gęstości mineralnej kości u wszystkich dziewcząt w tej grupie. Biorąc pod uwagę wyniki własne, zgodne ze znanym, antyresorbcyjnym działaniem estrogenów na tkankę kostną, wydaje się, że hormonalna terapia zastępcza może stanowić podstawowy sposób leczenia osteoporozy wtórnej do jadłowstrętu psychicznego. Na podstawie analizy piśmiennictwa [2-4, 6, 1012] oraz własnych wyników badań można wniosko-
wać, że tak jak patomechanizm osteoporozy w jadłowstręcie psychicznym jest wieloczynnikowy, tak również profilaktyka i leczenie osteoporozy w tej chorobie powinny uwzględniać różnorodne czynniki chorobowe. Tak więc obok suplementacji preperatów wapnia i witaminy D3 oraz odpowiedniego leczenia hormonalnego, zapobieganie zaburzeniom mineralizacji kości u chorych na jadłowstręt psychiczny powinno obejmować również intensywną psychoterapię indywidualną i rodzinną, już od momentu pierwszej wizyty lekarskiej. Pacjent musi być świadom możliwych konsekwencji przewlekłego niedożywienia, a zadaniem psychologa powinno być zmotywowanie dziecka i rodziny do leczenia. Tylko w takich okolicznościach można liczyć na efekty leczenia somatycznego. Dziewczęta chore na jadłowstręt psychiczny powinny otrzymać odpowiednie leczenie dietetyczne – dietę wysokokaloryczną z zawartością wapnia 1200 mg/dobę [1, 8, 13]. Znaczącą rolę w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy odgrywa również rehabilitacja [21]. Według Rigotti [7, 20], dziewczęta chore na jadłowstręt psychiczny aktywne fizycznie, jak również lekkoatletki i tancerki, mają wyższą gęstość mineralną kości niż dziewczęta z jadłowstrętem psychicznym i małą aktywnością ruchową. Tak więc już po częściowym wyrównaniu masy ciała należy przygotowywać dziewczęta do ćwiczeń zwiększających mięśniową i kostną masę ciała. Poważnym problemem są chorzy z przewlekłą postacią jadłowstrętu, u których wszelkie działania terapeutyczne nie dają efektów trwałych. Ta grupa dziewcząt wymaga specjalnego nadzoru lekarskiego i regularnych badań densytometrycznych ze względu na ryzyko złamań u chorych, oceniane jako siedmiokrotnie wyższe niż w populacji kobiet zdrowych [6]. Wyniki własne oraz doniesienia z piśmiennictwa wykazują, że jadłowstręt psychiczny, szczególnie w okresie okołopokwitaniowym, prowadzi do obniżenia szczytowej masy kostnej, a w konsekwencji do osteoporozy, złamań kości, a nawet kalectwa u stosunkowo młodych kobiet w okresie przedmenopauzalnym. Diagnostyka, profilaktyka i leczenie osteoporozy powinny dotyczyć wszystkich pacjentek z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego, a kontrolna ocena masy kostnej powinna być wykonywana również po wyrównaniu niedoboru masy ciała i po osiągnięciu szczytowej masy kostnej. Należy przede wszystkim dążyć do skrócenia czasu trwania choroby, który wydaje się być głównym czynnikiem odpowiedzialnym za obniżenie gęstości mi43
Praca oryginalna
neralnej kości u dziewcząt chorych na jadłowstręt psychiczny, a leczenie hormonalne wtórnego braku miesiączki należy rozpoczynać już po częściowym wyrównaniu masy ciała.
Endokrynol. Ped., 4/2005;1(10):37-44
Doniesienie ma charakter wstępny. Badania nad wpływem przedstawionych i innych czynników wpływających na masę kostną u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym są kontynuowane.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]
44
Alloilio B.: Osteoporose und Ernahrung. Zarztl Fortbild., 1996:90, 19–24. Abrams S.A., Silber T.J., Esteba N.V., Vieira N.E. et al.: Mineral Balance and bone turnover in adolecens with anorxia nervosa. J. Pediatr., 1993:123, 326–331. Biller B.M.K., Saxe V., Herzog D.B. et al.: Mechanism of Osteoporosis in Adult and Adolescent Women with Anorexia Nervosa. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1989:68, 3, 548–552. Carmichael K.A., Carmichael D.H.: Bone Metabolism and Osteopenia in Eating Disorders. Medicine 1995:74, 5, 254–265. Gertner J.M.: Osteoporotic Syndromes in Childchood. Growth Genetics and Hormones, 1996:12, 2, 17–22. Krzyżanowska-Świniarska B., Gruszczyńska M., Miazgowski T., Czekalski S.: Osteoporoza w jadłowstręcie psychicznym i u intensywnie trenujących dziewcząt. Nowa Klin., 1994:5, 13–15. Rigotti N.A., Naussbaum S.R., Herzog D.B., Neer R.M.: Osteoporosis in Women with Anorexia Nervosa. N. Engl. J. Med., 1984:311, 25, 1601–1605. Lorenc R.S.: Pediatryczne aspekty osteoporozy. Ped. Pol., 1996:71, 2, 83–92. Lorenc R.S.: Udział i znaczenie homeostazy wapniowo-fosforanowej w akumulacji i dojrzewaniu tkanki kostnej. Postępy w Pediatrii, 1998:6, 19–29. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd ed. Washington DC, American Psychiatric Association, 1987:63. Bacharach L., Katzman D.K., Litt I.F.: Recovery from osteopenia in Adolescsnt Girls with Anorexia Nervosa. J. Clin. Endocr. Metab., 1991:72, 3, 602–606. Czekalski S., Miazgowski T., Krzyżanowska-Świniarska B.: Osteoporoza wtórna. Nowa Klin., 1994:5, 7–12. Clark N.: Counseling the athlete with an eating disorder: a case study. J. Am. Diet. Assoc., 1994:94, 6, 656–658. Fassler A.L., Bonjour J.P.: Osteoporosis as Peditric Problem. Pediatr. Nutrition., 1995:42, 4, 811–824. Chlebna-Sokół D.: Osteoporoza w wieku rozwojowym – problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Pol. Merkuriusz Lek., 1998: 5, 28, 229–232. Lebiedowski M., Szybuńka B.: Klinika osteoporozy u dzieci. Klin. Ped., 1994:5, 4, 294–298. Saggese G, Baroncelli G.I., Bertelloni S.: Osteoporosis in Children and Adolescents: Diagnosis, Risk Factors, and Prevention. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2001:14, 833–859. Sambrook P.N.: How do we manage specific types of osteoporosis? Bailliere’s Clinical Rheumatol., 1997:11, 3, 597–610. Klibanski A., Biller B.M.K., Schoenfeld D.A.: The Effects of Estrogen Administration on Trabecular Bone loss in Young Women with Anorexia Nervosa. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995:80, 3, 898–903. Rigotti N.A., Neer R.M., Skates S.J.: The Clinical Course of Osteoporosis in Anorexia Nervosa. Jama 1991:6, 265, 9, 1133– 1138. Lebiedowski M., Olszaniecka M., Bartuszek M., Lorenc R.S.: Postępowanie rehabilitacyjne w osteoporozie u dzieci. Pol. Tyg. Lek., 1993:48, supl. 3, 54–58.
