EJERCICIO FÍSICO Y SALUD

EL EJERCICIO FISICO EN EL CANCER Segovia Martínez, J.C.; López-Silvarrey Varela, F.J.; Legido Arce, J.C.

INTRODUCCIÓN. Cada vez son más lo estudios epidemiológicos que relacionan una asociación entre la actividad ocupacional o cotidiana y una reducción en la incidencia del cáncer 1,2,3 Existe una fuerte y consistente evidencia de que la actividad física regular está asociada con una moderada reducción en la susceptibilidad a los tumores de colon 4,5,6. Por otro lado cada vez son más los trabajos en donde se demuestra que el ejercicio presenta una “evidente protección” contra tumores de pecho y sistema reproductor en la mujer.7,8 próstata9 pero no por Lee 4 testículos 10, pulmones 11 y otros tejidos 12. La evidencia que apoya el valor del ejercicio como posible prevención del cáncer es mixta y controvertida. Sin embargo, en 1985 la American Cancer Society comenzó a recomendar el ejercicio físico como protección contra el cáncer 13. La relación de la actividad física con la salud ha venido tratándose, a lo largo de los años, de muchas formas. Uno de los primeros autores en acercar los conceptos de salud y actividad física es el médico onnuvense de Lepe 14 en su libro “Libro del Exercicio Corporal y sus Provechos”. Posteriormente han sido otros los autores quienes han tratado este tema, como Cherry que en el año 1922, 15, observó que las sociedades primitivas, que necesitaban realizar un trabajo físico para alimentarse, presentaban una menor incidencia de neoplasias frente a las sociedades occidentales, en donde impera el sedentarismo, en las que observó una mayor incidencia. Apreció que la cantidad de actividad física requerida en el trabajo era inversamente proporcional con la mortalidad por cáncer en el hombre. De igual forma lo comprobó Sivertsen y Dahlstrom en el mismo año. 16 Paffenbarger realizó un estudio longitudinal, con 17.000 alumnos de Harvard y durante un período de 12 a 16 años. Observó que los que hacían ejercicio sólo 3 a 5 horas a la semana vivían una media de 1 ó 2 años más que los que no hacían nada. Incluso indicaba una tendencia inversa con la mortalidad total en función de la cantidad total de ejercicio17 Las tasas de defunción declinaban significativamente cuando la energía gastada en andar, subir escaleras o practicar deportes se incrementaba desde menos de 500 a más de 3.000 kcal por semana. El ejercicio beneficiaba a los distintos colectivos de edades, tamaños, y no presentaba diferencias en los resultados entre hipertensos y normotensos, fumadores y no fumadores. 18 De igual forma en el año 1987 Taylor y col. a través de un estudio con trabajadores del ferrocarril, observó una relación inversa, aunque no significativa de la actividad física y la incidencia del cáncer. 19. Por otro lado en un estudio de Rook, comparando 710 deportistas y 772 sedentarios de una univeridad inglesa, observó que las proporciones de muerte por cáncer eran menores entre los sedentarios (12,3%-12,8%) que entre los deportistas (10,1%-18,4%), aunque sin diferencias significativas. 20 Sin embargo hasta no hace mucho aquellas personas que padecían cáncer se las limitaba por completo la realización de cualquier tipo de actividad física, ya que al ser una enfermedad que genera fatiga, el reposo puede evitar males mayores. Incluso todavía hay escepticismo sobre los efectos positivos directos que tiene el ejercicio sobre el riesgo de padecer cáncer, cada vez son más numerosos los estudios que recomiendan el ejercicio físico para prevenir multitud de enfermedades, entre ellas determinados tipos de cáncer. Diversos estudios epidemiológicos sugieren que el ejercicio físico reduce el riesgo de cáncer 21 En efecto, el ejercicio, o el estilo de vida del que hace ejercicio, puede en verdad ayudar a prevenir, de forma directa o indirecta, determinados tipos de cáncer. Diversos autores 22,23 observaron una tendencia de disminución

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del cáncer según aumentaba la actividad. El ejercicio, la función inmune, la dieta y el peso pueden interactuar en la carcinogénesis 24 Por otro lado, el ejercicio produce un efecto beneficioso sobre la calidad de vida, lo que parece que influye sobre la longevidad, previniendo, entre otras cosas, la cardiopatía coronaria. En el estudio de Paffenbarger con los alumnos de Harvard el ejercicio no sólo tenía un efecto beneficioso con las enfermedades cardiovasculares, sino también sobre el cáncer. La tasa de mortalidad por cáncer era significativamente más baja en los que quemaban más de 2.000 kilocalorías por semana con ejercicio, comparados con los que quemaban menos de 500 kilocalorías 18 La actividad física se ha asociado con una reducción en los riesgos de todas las causas de cáncer de colon y parece ejercer un ligero efecto sobre el riesgo de tumores de pecho, pulmón y del tracto reproductivo. La reducción o restricción de la actividad física por enfermedad preexistente puede contribuir a la asociación con cánceres de pulmón, pero parece tener una menor explicación apara los otros tipos de tumores. A quién atribuye a la asociación indirecta mediante las diferencias relacionadas con la actividad física y la composición corporal o la susceptibilidad a los traumas. Sin embargo parece de menor importancia. Las influencias dietéticas potenciales incluyen tanto la ingesta global como el balance de la ingesta, a través de la biodisponibilidad de minerales, vitaminas, fibra y la proporción relativa de proteinas y grasa ingerida, viene provocando un interés especial por parte de la literatura científica 25 Pueden existir otra serie de factores que relacionan el ejercicio regular y otras facetas del tipo de vida que influencian los riesgos de cáncer. El conjunto de la susceptibilidad al cáncer muestra una curva en “U” en relación con el índice de la masa corporal, en parte por las influencias adversas del tabaco y una talla alta para aquellos con un índice bajo, en parte por el efecto adverso de la obesidad y su efecto contrario a la distribución del índice de masas corporal. La obesidad parece ser el principal componente en la relación cáncer-ejercicio con una particular influencia sobre los tumores del tracto reproductivo; altera el camino del metabolismo de estradiol, disminuye el estradiol no libre y facilita la síntesis de estrógenos. Entre las influencias hormonales sobre el riesgo de cáncer, los factores estimulantes de la insulina promociona un desarrollo del tumor y el ejercicio incrementa los niveles de cortisol y prostaglandinas puede deprimir los componentes celulares de la función inmune. Sin embargo el cambio más importante es probablemente la supresión del eje gonadotrópico. Las diferencias sexuales aparentes en el beneficio asociado con el ejercicio regular refleja diferencias sexuales en el medio hormonal y también un fracaso para adaptar los cuestionarios de actividad a los tradicionales patrones de actividad en las mujeres. 26 El sistema inmunológico está activo en varios estadíos del inicio del tumor, crecimiento y metástasis. Sin embargo los cambios agudos y crónicos en la respuesta inmune inducidos por el ejercicio moderado son bastante pequeños y su importancia práctica permanece cuestionable. En este momento, el oncólogo se enfrenta a la plétora de interesantes hipótesis y se necesitan más estudios para decidir el grado de importancia. 27 Los estudios recientes en animales confirman que el ejercicio y/o la dieta tienden a reducir el risgo de cáncer y a prolongar la esperanza de vida. En un estudio con ratas a las cuales se las que se les facilitaba la psosibilidad de ejercitarse mediante unas reudas se observó que las que corrían voluntariamente vivían más tiempo que las controles sedentarias; Por otro lado observaron que las que comían dietas restringidas desarrollaban menos cáncer y vivían más tiempo. 28 En otro estudio con ratones MIN (ratón predispuesto a neoplasia intestinal múltiple) se observó que el ejercicio físico, realizado después de 7 semanas, protege frente al cáncer de colon. 29

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Sin embargo, las extrapolaciones de los resultados en roedores a los humanos no pueden realizarse de forma directa, aunque parece que los estudios, cada vez más numerosos acerca de la relación del ejercicio y su efecto beneficioso en la prevención y/o tratamiento del cáncer parecen optimistas. De ahí que las nuevas tendencias sea la de aconsejar unas pautas de ejercicio individualizadas para cada persona y localización de la neoplasia 17, 18, 22, 30 Los estudios epidemiológicos recientes sugieren, pues, que el ejercicio puede reducir el riesgo de ciertos cánceres en hombres y en mujeres. Sin embargo, tales estudios deberían ser cautamente interpretados. No son enteramente consistentes. Tampoco ningún estudio ha sido rigurosamente controlado en lo que se refiere a las variables que conducen a error o confusión (por ejemplo, diferencias en el estado socioeconómico, estado de salud, dieta, peso, tabaco y estilo de vida), sin mencionar los factores de riesgo desconocidos del cáncer. Es necesaria más investigación. Aún así, hay razones para creer que el ejercicio protege contra el cáncer en humanos 1985 24 Durante el curso del estudio de Harvard, murieron 1.413 de los 17.000 alumnos 17 45 por 100 por enfermedad cardíaca, 32 por 100 de cáncer, 13 por 100 por otras causas naturales, y el 10 por 100 de traumatismos. Incluso después de ajustar la edad y el tabaco, la tasa de mortalidad por cáncer era más alta en los que hacían menos ejercicio 4, 18, 31 Un estudio realizado en el año 1985 mediante cuestionario detallado que completaron 5.398 escolares parecía indicar que aquellos que practicaban deportes tenían una menor incidencia de cáncer, que los sedentarios. En el caso de las mujeres, aparecían unos datos, en la localización de la mama, con una incidencia de casi dos veces más en las sedentarias, subiendo la tasa hasta 2,5 veces en las localizaciones de útero, ovario, cerviz y vagina. 24, 31 En 1987, Paffenbarger et al. analizaron las poblaciones estudiadas anteriormente 22 no encontrando asociación alguna entre la actividad laboral realizada por los trabajadores y la actividad deportiva realizada por los escolares con la incidencia de cáncer. Los autores debatieron que la mayor incidencia del cáncer en los escolares menos activos, podría haber sido fruto de una selección previa, reduciendo el ejercicio aquellos que presentaron un diagnóstico de neoplasia 31

Colon. El colon es la localización que más estudios tiene en relación al cáncer y el ejercicio, con más de 50 trabajos 21 En 1984, un estudio de 2.950 hombres con cáncer de colon 32 mostró que los que tenían una ocupación sedentaria presentaban un riesgo de cáncer de colon 1,6 veces mayor que los que tenían ocupaciones activas. El riesgo aumentaba de forma escalonada cuando el nivel de actividad disminuía. En una revisión sobre 25 trabajos sobre la influencia del ejercicio y el cáncer de colon, establece que la mayoría, salvo seis, que tampoco decían lo contrario, mostraban una relación inversa. 4 Un estudio sueco de 1986 también mostró una relación inversa entre la actividad ocupacional y la incidencia de cáncer de colon 33 y Vena et al. encontraron que los que tenían trabajos sedentarios poseían un riesgo dos veces mayor de cáncer de colon que los que tenían trabajos activos 30 En el estudio de Thune 2001 en el que valora tanto la actividad física ocupacional como recreativa, establece que hay una buena dosis-respuesta en la asociación actividad física y reducción del riesgo de cáncer 34 Lee en su revisión recoge diversos estudios de distintos países como Dinamarca, Japón, Suecia, y Suiza, donde también se encontraron relaciones inversas en cuanto a la cantidad de actividad física e incidencia del cáncer de colon. 4, 35, 36 Según un estudio de 21 años de hombres japoneses que vivían en Hawaii, los niveles más altos de actividad estaban asociados con un riesgo disminuido de cáncer de colon, pero no con otros cánceres digestivos, de pulmón, de próstata o de vejiga urinaria 37 Para explicar el efecto 101

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protector de la actividad para prevenir el cáncer de colon, los investigadores dicen que la actividad estimula el peristaltismo, además de reducir el tiempo de tránsito del material fecal. Como resultado, los carcinógenos presentes en las heces están en contacto con la pared del colon durante un período más corto de tiempo 31 En un estudio con 1993 casos frente a 2410 controles, realizado por el Health Research Center de la Universidad de UTAH (EEUU) por los científicos Slattery y Potter, se examinó la energía total ingerida, fibra, calcio, fruta y vegetales, carne roja, hábitos relacionados con el tabaco, alcohol, el BMI uso de aspirina o AINES así como actividad física. Después de cruzar los datos llegaron a la conclusión de que la actividad f´sicia juega un papel importante en la etiología del cáncer de colon. 38 En un estudio reciente con 1993 casos de cancer de colon frente a 2410 controles llegaron a la conclusión de que el ejercicio juega un papel muy importante en la etiología del cáncer de colon. Su significación vendría definida por su consistente asociación como un predictor independiente del cáncer de colon, así como su impacto sobre las relaciones que tiene con otros factores. Lo más probable es que la actividad física actúe a través de múltiples mecanismos biológicos que influyan sobre el proceso carcinogenético 38, 39

Recto. Son varios los trabajos que han estudiado la relación del cáncer de recto con la actividad física, aunque la mayoría coincide en que no parece haber relación inversa 23, 32, 40 significativa, salvo aquellos en que no distinguían la localización de cáncer colon-rectal 41, 42 incluso en un estudio longitudinal apareció una relación directa entre la actividad y la incidencia del cáncer 22

Mama. Las evidencias conducen a declaarar que altos niveles de actividad física en población adulta, proporiciona ciertos niveles de protección frente al cáncer 43, 44, 45, 46, 47 encontró una asociación entre la obesidad y el cáncer de mama o endometrio. Estos hallazgos, junto con la impresión de que los que hicieron deporte en su época estudiantil pueden estar protegidos contra tales cánceres 48, 49 sugiere que el ejercicio puede reducir el riesgo de cáncer de mama y endometrio por una disminución de la producción de estrógenos. Así mismo observaron un mayor riesgo significativo de cáncer de mama entre las mujeres no-deportistas que entre las deportistas, tomando en cuenta la edad, delgadez, tabaco, edad de la menarquia. Los aumentos dee actividad, a través de la intebsidad,k frecuencia o duración, se relacionan generalmente con una reducción del riesgo de cáncer. La reducción del riesgo fue de media entre un 20 yn un 40% 21 Se sabe que el tejido adiposo es una fuente de estrógenos46 Quizás, como apuntaron Frisch et al. 49 la delgadez relativa de las deportistas reduce su respuesta estrogénica y las protege del cáncer de mama y endometrio. En un estudio de Thune (2001) en el que valora tanto la actividad física ocupacional como recreativa, establece que hay una buena dosis-respuesta en la asociación actividad física y reducción del riesgo de cáncer de pecho tanto en las pre como en las post-menopausicas 34 En un estudio de los científicos 50 mediante cuestionario sobre supervivientes de cáncer de próstata y pecho revelaron los cambios en las intenciones de realizar ejercicio, así como un cambio en sus hábitos.51 Vena y col, 30 estudiando 791 casos de cáncer de mama malignos, observó una relación inversa entre la actividad ocupacional y las que no hacían nada. Sin embargo Pafenbarger 22 al igual que 23 no encontraron dicha relación inversa. Por otro lado al valorar el estilo de vida y cáncer de pecho sobre 100 mujeres diagnosticadas de cáncer frente a sus respectivos controles, se encontró que el factor más determinante frente a la enfermedad fue la exposición a eventos estresantes. No se encontraron diferencias significativas entre los fumadores activos o pasivos y

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las mujeres con cáncer realizaban ejercicio regular desde cinco años antes del diagnóstico de su cáncer de mama. 52 Aunque siempre se relaciona el cáncer con el tabaquismo, en esta localización no hay evidencias científicas que demuestren dicha relación. Sin embargo parece obvio restringir dicho consumo por lo efectos negativos que se presentan en otras localizaciones 53 En lo que si parece haber un factor de riesgo es con el alcohol. Ab partir de entre 2 y 5 bebidas por días, aumenta el riesgo alrededor de 1,5 veces.el cáncer de boca , garganta y esófago. 53 En relación al aborto, tanto espontáneo como inducido, no parece tener una relación clara con un mayor riesgo de cáncer de mama. Así mismo los implantes de silicona, no parecen tener una mayor incidencia, salvo que complican el diagnóstico precoz, por una peor visualización de las mamografías. 53 Hay quien teme que el ejercicio, al disminuir el colesterol sanguíneo, pueda aumentar el riesgo de cáncer, especialmente el cáncer de colon. Pero la impresión de que el bajo colesterol sanguíneo predisponga a las personas a morir de cáncer de colon ha sido siempre controvertida y parece equivocada. 31 El que hace ejercicio físico no tiene que temer que, al reducir los niveles de colesterol sanguíneo, aumente el riesgo de cáncer de colon. Por otro lado, es improbable que el ejercicio prevenga el cáncer de colon reduciendo el colesterol. Lo más probable es que el ejercicio pueda ayudar mediante la prevención de la obesidad, el cambio del metabolismo de las grasas, o, al igual que las fibras, disminuyendo el tiempo de tránsito intestinal y, por lo tanto, el contacto de los carcinógenos con la mucosa 24, 54 Hay estudios que refieren que el ejercicio extenuante en la juventud y moderado en la edad adulta, pueden proteger frente al cáncer de mama. 53 El ejercicio puede ayudar a la defensa contra el cáncer aumentando las defensas inmunes del organismo. Una revisión de 1987 sobre las intervenciones inmunes en la enfermedad subraya el uso del interferón y la interleucina-2 como agentes antineoplásicos 55 El ejercicio puede inducir la liberación de tales modificadores biológicos y puede aumentar las defensas del huésped de otras formas. En un estudio realizado por Friedenreich y col (2001), sobre 1233 casos de cancer de mama, frente a 1241 controles, estableciendo tres tipos de categorías de actividad física (recreacional, ocupacional y hogareñas), llegó a la conclusión de que los beneficios eran mayores cuando la frecuencia y duración de la actividad se controlaban. Así mismo vió que en las actividades ocupacionales y hogareñas era donde se presentaron las mayores reducciones del riesgo 56 En relación al cáncer de endometrio, sólo aparecen algunos trabajos en donde se relaciona un menor riesgo de cáncer al realizar ejercicio físico. Pero hay que valorar que dichos estudios presentan un efecto moderadamente fuerte 21

Próstata. Los estudios sobre la próstata son verdaderamente contradictorios 4 presentando algunos con clara relación inversa, otros directa e, incluso otros sin efecto. 40

Otras localizaciones. Los estudios sobre la relación de la actividad física y sus efectos sobre distintitas localizaciones de cáncer como pulmón, 22, 23 37, 40, 57, 58 páncreas, 22, 23 40 digestivo, boca, genitourinario 59 y otros de tipo hemático 22 no parecen tener una relación inversa directa.

Posibles interacciones de la actividad física y el riesgo de cáncer. Desde el punto de vista del control de la salud pública, la clave está en la influencia de la actividad física sobre la mayoría de las tasas de cáncer, pero en términos de los mecanismos puede ser importante distinguir los distintos tipos de tumores. No está muy claro que factores son los responsables de los beneficios observados del ejercicio (los potenciales mecanismos se 103

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describen en la tabla I) 25 y que intensidad de relación tienen los mecanismos que relacionan actividad física y con los mecanismos que influencian la vulnerabilidad de distintos tipos de malignidad. Los Melanomas son probablemente tan comunes en los bañistas pasivos como entre los que ejercitan bajo el sol, sin una protección solar adecuada. 60 Otros mecanismos como la producción de radicales libres, así como la inmunosupresión son fuente de discusión. Los diferentes tipos de cáncer tienen distintos factores de riesgo, aunque algunos puedan ser comunes, coadyudantes o potenciadores. Por ejemplo la exposición a los rayos ultravioletas es un factor de riesgo para el cáncer de piel; el tabaco lo es para el pulmón, boca, laringe, riñón, vejiga y otros órganos. Pero tener un factor de riesgo no significa que se vaya a desarrollar la enfermedad. Algunas personas con uno o varios factores de riesgo, nunca la desarrollan, mientras que otras con cáncer de mama no presentan factores de riesgo aparentes. Incluso cuando una mujer tiene un cáncer de mama con un factor de riesgo, es difícil probar qué es lo que lo ha provocado. Son varios los estudios que refieren una relación alta entre la ingesta excesiva de calorías y el cáncer. Así vemos en un estudio en roedores a los que se les indujo una dieta alta en grasa, tuvieron una mayor incidencia de cáncer61. Por el contrario, la reducción significativa de las grasas o las calorías totales parece inhibir la carcinogénesis de algunas localizaciones, tales como las glándulas mamarias, hígado, colon y páncreas 28 Existen diferentes tipos de factores de riesgo. Algunos como la edad o la raza no son modificables. Otros son modificados por el medio ambiente. Y otros están relacionados con la elección personal del tabaco, alcohol, dieta. Pero dentro de todos estos factores hay algunos que participan más que otros y algunos pueden tener una mayor influencia al cambiar con el tiempo. El 77% de las mujeres con cáncer de mama tienen más de 50 años en el momento del diagnóstico. Sólo el 0,3% de las mujeres menores de 30 años desarrollan el cáncer de mama. En cuanto a la raza, las afroamericanas tienen menor riesgo de padecer cáncer de mama, pero tienen mayor mortalidad ya que tienen un diagnóstico más tardío 53 Según expone Shephard & Shek 25 existen distintas situaciones que explican la relación del cáncer y la actividad física. Tabla 1. Posibles causas de la asociación de la interacción de la actividad física y el riesgo de enfermedad cancerosa. 25

1. RELACION ENTRE EL CANCER Y LA VIDA SEDENTARIA. Una ligera correlación entre dos variables crece cuando ambas, por separado, están estrechamente relacionadas con un tercer factor. Recursos potenciales de dicha; asociación indirecta entre un estilo de vida sedentario y un alto riesgo de cáncer fueron: -discutidos en anteriores revisiones 62, 63 Un individuo puede tener limitados sus patrones de actividad física cotidiana debido a los síntomas asociados con enfermedad pre-existente. Es conocido que determinados patrones constitucionales están relacionados con una especialidad deportiva o con una demarcación específica, pero también pueden modificar un riesgo individual para determinados tipos de cáncer. Asimismo determinadas conductas o predisposiciones a las lesiones, fracturas y por tanto a la exposición a los rayos X puede variar entre los deportistas y la población general.

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1.1. Efectos de la enfermedad pre-existente. Si la actividad física de una persona se altera por la manifestación de una enfermedad incipiente o está consolidada, justo en el momento de la valoración de lña actividad física, se puede presentar una indirecta asociación entre la vida sedentaria y un alto riesgo de un determinado tipo de. Dichos efectos parecen improbables en el caso de tumores de mama o de próstata. Sin embargo, puede ser un factor significativo en el pulmón, donde el tabaco o la exposición carcinógena ocupacional causa inicialmente EPOC que restringe seriamente el potencial individual para la actividad física pero al mismo tiempo está ligado a un aumento del riesgo de futuro cáncer de pulmón. Debido al largo periodo de inicio y la lenta progresión de algunos tumores, es difícil excluir completamente los efectos de la incipiente enfermedad sobre los patrones de actividad. Thune y Lund 11, 64, 65, 66, 67 proporcionó algún control para este factor mediante la demostración de que el riesgo incrementado del cáncer de pulmón no se alteró, entre individuos con vida sedentaria, si se excluyen de su análisis datos que han determinado la actividad física con menos de 1, 2 o 4 años de seguimiento. 11, 64, 65, 66, 67

1.2. Factores constitucionales. Los factores genéticos parecen contribuir al riesgo de desarrollar determinados tipos de cáncer, incluidos los de colon 68 y pecho 69 Más del 10% de los casos de cáncer de pecho se atribuyen a factores genéticos de predisposición: un tercio de estos reflejan una mutación en el BRCA1 del cromosoma 17 70 Puede pues argumentarse que las características hereditarias comunes predisponen tanto hacia el seguimiento regular de la actividad física como por el desarrollo del cáncer 71, 72 Sin embargo esta situación es relativamente improbable ya que tanto deportistas como no-deportistas pueden tener una simple historia familiar de susceptibilidad al cáncer 48 Otra posibilidad es aquella característica hereditaria de composición corporal, equilibrio hormonal o personalidad que influye tanto la selección deportiva como el riesgo de cáncer. Por otro lado hay que valorar las reacciones de las poblaciones emigrantes que en poco tiempo adoptan el perfil del país adoptado. Por ello no hay que subestimar la importancia que toman los factores ambientales. 73

1.3. Traumatismos. Los traumatismos, presentes en mayor frecuencia entre los deportistas, han sido sugeridos como una causa que incrementa el riesgo de ciertos tumores, incluyendo meningiomas 74, 75 y seminomas testiculares 76 Son varios los mecanismos que pueden unir los traumas con un incremento en la incidencia de tumores 77 A corto plazo el proceso de sepsis, exacerbado por el ejercicio puede llevar a un perjuicio del sistema inmune con una depresión de la función de las células Natural Killer 78 Alternativamente una tasa aumentada de división celular subsiguiente a la lesión puede incrementar las posibilidades de metaplasia. El diagnóstico de muchas lesiones lleva implícito el uso de rayos X. Finalmente es posible que el desarrollo de un tumor pueda desatar una habilidad individual para recordar lesiones previas en la parte afectada del cuerpo 77 Un riesgo aumentado de lesiones músculo-esqueléticas está asociada con ciertas conductas exhaustivas de deportistas, y eso podría aumentar el riesgo de tumores específicos como los Meningiomas. Sin embargo, parece poco probable ser un factor en la actividad cotidiana moderada que están relacionados con un reducido riesgo de cáncer. 25 La utilización de sujetadores inadecuados o con aros metálicos puede incidir en patología a nivel de la mama o captadores de radiaciones electromagnéticas que aumente la incidencia del cáncer de pecho.

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2. SEXO Y RELACIÓN ENTRE EL CÁNCER Y LA VIDA SEDENTARIA. Desde que muchos tipos de cáncer se desarrollan en el tracto reproductor, es altamente sorprendente que existen diferencias sexuales en la influencia de la vida sedentaria sobre el riesgo global de neoplasia. Un número de estudios ha sugerido que, comparado con la mujeres, la actividad física regular también ofrece a los varones mayor protección contra el cáncer en varias partes del cuerpo además del tracto reproductor 11, 64, 79 Puede que los hombres tengan una mayor exposición a las ocupaciones carcinogenéticas y por lo tanto una mayor alcance para demostrar un efecto protector a través de la actividad física cotidiana. Por otro lado ha habido diferencias temporales en los hábitos tabáquicos entre los hombres y mujeres. Las diferencias sexuales informadas en la actividad física puede relacionar más inconvenientes en valorar patrones de actividad física en las mujeres 80 que cualquier diferencia sexual verdadera en la susceptibilidad a los distintos tipos de cáncer. Pocas mujeres se enganchan a una actividad física significativa en el trabajo, 11, 64, 65, 66, 67 de este modo limitando la posibilidad de demostrar un efecto protector de la actividad ocupacional en la mujer. Se realizaron estudios a través de cuestionarios sobre la actividad recreacional con el fin de explorar los hábitos de los hombres y mujeres. Aunque algunas mujeres presentaban una realización como mucho de 40 horas semanales de trabajo de casa, 6 White y col concluyeron que la actividad doméstica no influenciaba sobre el riesgo de cáncer de colon; sin embargo los autores admitieron la necesidad de modificar los instrumentos de valoración para valorar tales tipos de actividad física. Se han excluido de los cuestionarios muchos tipos de actividad lúdica, tales como danza y gimnástica, los cuales son más populares entre las mujeres 79 Distintos autores reflejan una reducción en los riesgos de tumores de pecho y del tracto reproductor de las mujeres pueden estar relacionados con un menor número de los ciclos ovulatorios. 1, 81 Parece que aquellas mujeres que iniciaron la menarquia antes de los 12 y tuvieron la menopausia después de los 50 tienen un ligero mayor riesgo que las demás. 53 La utilización de contraceptivos orales y su relación con el cáncer de pecho no parece estar muy clara, aunque los últimos estudios sugieren una ligera mayor incidencia en aquellas mujeres que los usan. Sin embargo, en aquellas que dejaron de tomarlos los últimos 10 años, vuelven a las cifran de las que no los toman. 53 El periodo latente para el desarrollo de la mayoría de los tipos de tumores es muy largo y es lo suficientemente importante en ambos sexos para examinar los patrones de actividad física que han adoptado sobre el periodo de la vida adulta, en lugar de focalizar la atención en los últimos 5-10 años 25, 81

3. COMPOSICIÓN CORPORAL. Parece haber una fuerte asociación entre la composición corporal de una persona y la selección para determinados tipos de eventos deportivos. Shephard en su revisión, establece que las diferencias inter-individuales en altura y porcentaje graso sobre el riesgo de determinados tipos de cáncer, ofrece un mecanismo potencial para explicar algunas de las observaciones realizadas en un nivel de actividad física alta y un alterado riesgo de carcinogenesis 25

3.1. Altura. El tamaño corporal ha sido reconocido, desde hace mucho tiempo, como un factor de riesgo para tumores de pulmón en animales experimentales. Del mismo modo, la altura parece ser un factor de riesgo para el cáncer de colon en humanos 5 Simplemente puede ser que las personas altas tengan un colon más largo y por lo tanto con un mayor riesgo de cambios carcinogenéticos 106

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Aunque también puede explicarse a través de una mayor producción de factores productores de insulina en las personas más altas. Cierto tipo de deportistas como los de básquet son muy altos. Hasta el momento no hay estudios de riesgos de tumores en poblaciones de deportistas, en la que prima la altura, como es el baloncesto o voleibol. Según los estudios epidemiológicos existentes se vió que las mujeres más altas premenopáusicas tienen un mayor riesgo de cáncer de pecho, aunque disminuye con un mayor peso corporal o un mayor IMC. Para las mujeres postmenopásuicas el riesgo aumenta al aumentar todas las variables antropométricas. 82 Así mismo, las mujeres peri y postmenopáusicas tienen un mayor riesgo de cáncer de mama según aumenta su estatura. 83

3.2. Obesidad. Se ha relacionado la obesidad con un riesgo aumentado de adenomas a nivel del colon. Examinando 189 casos de adenomas de colon, frente a 226 controles, valoraron la obesidad y la actividad física, observaron que una ganacia de peso en la edad media obteniendo obesidad abdominal puede aumentar el riesgo de adenomas de colon y por consiguiente de cancer de colon. 84, 85. La obesidad puede incrementar los niveles de las hormonas sexuales endógenas circulantes, insulina, que son factores que pueden incrementar el riesgo de cáncer de pecho. 82 La obesidad parece ser el principal componente en la relación cáncer-ejercicio con una particular influencia sobre los tumores del tracto reproductivo; altera el camino del metabolismo de estradiol, disminuye el estradiol no libre y facilita la síntesis de estrógenos. 25 El ejercicio podría ayudar a prevenir el cáncer disminuyendo la obesidad. Un estudio prospectivo a largo plazo, realizado por la American Cancer Society, siguió a 750.000 personas desde 1959 a 1972. La mortalidad por cáncer fue más alta entre aquellos que tenían un 40 por 100 de sobrepeso por encima del peso medio. Los cánceres del colon y recto fueron las principales causas de exceso de mortalidad por cáncer entre los hombres; los cánceres de la vesícula, mama, útero y ovario fueron las principales causas entre las mujeres 31 En relación a la obesidad las mujeres en edad universitaria están menos predispuestas a ser obesas que los varones, aunque tienen una mayor tedencia a perder peso. Esta tendencia a perder peso esta asociada con ejercicios fuertes y fumar 86

3.3. Grasa corporal. Un IMC bajo tiende a incrementar el riesgo de ciertos tumores, como los de pulmón. Por otro lado, una grasa corporal baja lleva a la depresión del eje gonadal; en los varones, los niveles de testosterona son reducidos; y en las mujeres puede retrasar la menarquia, producir un ciclo irregular o amenorrea, reducir el número total de ciclos 87 y por lo tanto reducir el tiempo de exposición a los estrógenos, todo lo cual puede reducir la susceptibilidad a los cánceres del tracto reproductor. 25 Un IMC alto es un factor de riesgo para determinados tipos de cáncer 88. Una relación alta altera el esquema del metabolismo del estradiol y facilita la síntesis de estrógenos desde androstendiona. 89 Datos empíricos muestran que las ratas tratadas con el carcinógeno N-nitrosomethylurea, la consiguiente incidencia de tumores disminuye mediante el ejercicio regular. Por otro lado, este beneficio parece estar ligado a una disminución en el contenido de grasa corporal de los animales 25 En los humanos, hay pocos trabajos epidemiológicos que hayan controlado la obesidad de los participantes en programas de actividad física y su relación con el cáncer 90. Un exceso de masa corporal aumenta el riesgo de cáncer tanto endometrial como de colon, aunque aparentemente no afecta al de próstata 25. Algunos autores no encontraron relación entre el riesgo de cáncer de pecho en las mujeres postmenopausicas y las citadas medidas de grasa 107

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corporal del IMC 7. Otros investigadores incluso han sugerido que la grasa corporal pueden proteger contra los cánceres de pecho previo a la menopausia 1, 65, 66, 67 aunque quizás debido a las relaciones con la diabetes o con los niveles disminuidos de estradiol, un tipo centrípeto de distribución de grasa aumenta el riesgo de cáncer tanto antes como después de la menopausia 53, 67

Sin embargo, Friedenreich observó que las mujeres más altas premenopáusicas tenían un mayor riesgo de cáncer de pecho, aunque disminuye con un mayor peso corporal o un mayor IMC. En el caso de las mujeres postmenopásuicas el riesgo aumentaba según se incrementaban todas la variables antropométricas. La pérdida de peso parece disminuir el riesgo, más si esto se realiza en las últimas décadas de la vida. 82 El riesgo parece aumentar cuando la obesidad se contrae en la edad adulta y no cuando ésta viene de joven. Así mismo el riesgo parace ser mayor cuandoi la obesidad es en la cintura, que en las caderas y muslos. de mama, especialmente en las mujeres después de la menopausia 53

4. INFLUENCIAS DIETÉTICAS. La dieta que sigue una persona activa y una persona sedentaria difiere significativamente. Desde una buena dieta mixta, la persona activa mantiene, probablemente, una mejor ingesta de minerales y antioxidantes que los sedentarios. Por otro lado la ingesta global de energía es mayor en una persona activa. Esta situación de la influencia de la actividad física sobre el cáncer, en términos de los cambios resultantes en el balance energético y el acúmulo de grasa corporal ha sido estudiado por algunos investigadores. Según estos datos los más activos obtienen un balance más adecuado entre la energía ingerida y la gastada y, por lo tanto, están menos predispuestos a ser menos obesos que los sedentarios. En determinadas especialidades deportivas, especialmente en las que se imponen las categorías por pesos, los participantes pueden incluso mostrar un balance energético negativo, con las implicaciones específicas para el eje gonadal y el riesgo de tumores del tracto reproductor. 25 El tipo de actividad física parace ser un condicionante a la hora de ingerir alimentos. Una persona que deliberadamente se somete a una actividad física regular tiende a ser, en principio, más saludable que una persona sedentaria, eligiendo generalmente una dieta que tiene un alto contenido en fibra, fruta y verdura y baja en grasa animal 91 Sin embargo no siempre es así y hay determinados deportes, como el fútbol americano, sumo, etc que tienden a tener un alto consumo de grasas saturadas y proteinas. 25 Este tipo de dietas parecen explicar el por qué unas determinadas dietas pueden influenciar ciertos riesgos sobre determinados tipos de cáncer. Sin embargo algunos estudios epidemiológicos que controlaron la dieta no fueron significativos. 25, 93

4.1. Ingesta Global. La influencia de la ingesta total sobre la salud es bastante compleja. Este sería uno de los efectos negativos que pudiera tener la actividad física. La gente más activa tiene una mayor ingesta con la consiguiente mayor exposición a cantidades más amplias de toxinas y carcinógenos que están en los alimentos comunes. Además la producción de especies reactivas es normalmente proporcional a la cantidad de alimento metabolizado 94 Al menos en animales experimentales, la restricción de dieta ayuda a preservar la función inmune 95 Los datos empíricos subrayan las consecuencias negativas de un aumento de la ingesta de alimento. La vida de las ratas se extiende por la restricción de la ingesta de alimento, y hay una reducción asociada en la incidencia de tumores 96 De igual forma los estudios sobre humanos han comparado la incidencia de tumores de distintas partes del mundo sugieren que las diferencias en la ingesta total de energía o la composición del alimento ingerido puede influenciar el riego global de carcinogenésis 64 108

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En los animales, el ejercicio voluntario de rueda en carrera niega parcialmente la benéfica influencia de la restricción de la dieta en el tipo de vida 96 y la formación de tumores 97 La composición de la dieta ha sido sugerida como un factor de riesgo de cáncer intestinal. Los datos epidemiológicos sugieren que la ingesta de alcohol, retinol (vitamina A), grasa y fibra afecta a este riesgo 25 y los individuos saludablemente conscientes que realizan actividad recreacional pueden variar la ingesta de cada uno de los componentes dietéticos. Los niveles adecuados en plasma de AA de cadena ramificada parecen ser importantes para la proliferación de linfocitos 98 y la ingesta de grasa también afecta a la función de las células NK. Además, existen sugerencias de que una ingesta alta de grasas saturadas disminuye la incidencia de ciertos tipos de tumor. Por ejemplo, la dieta de colesterol inhibe la génesis de tumores mamarios 99 Pero también una dieta baja en grasas saturadas parece aumentar la resistencia a los tumores ováricos y de colon 100

4.2. Minerales. Son varios los minerales que están presentes de forma frecuente en la dieta de los deportistas. Entre ellos el hierro que es un catalizador en la producción de radicales de oxígeno y puede ser una tasa limitante de nutrientes para el crecimiento de ciertos tipos de tumores. De este modo existen sugerencias que la actividad física puede reducir el riesgo de cáncer de colon en parte por la reducción de los depósitos de hierro 101 Dicho mecanismo podría operar en los deportistas de endurance que están implicados en entrenamientos rigurosos pero parece poco probable en aquellas actividades ocupacionales o recreacionales. Aparentemente el selenio protege contra el cáncer mediante la inducción de enzimas antioxidantes catalasa y dismutasa pero puede ser también tóxica si se administra en grandes dosis. También este factor puede operar en los deportistas de endurance debido a una mayor cantidad de alimento ingerida pero es improbable ser importante en aquellos que realizan ejercicio moderado. 25

4.3. Antioxidantes. Dentro de los detractores o escépticos del ejercicio físico, como protector de enfermedades, especialmente el cáncer hacen referencia a los radicales libres. Los radicales libres puede jugar un papel en la iniciación de tumores mediante las radiaciones ionizantes, cuerpos extraños, metales y carcinógenos químicos. Es probable que los radicales libres causan rotura de las hileras en el DNA 102. La actividad física vigorosa tiene la influencia negativa de producir un aumento sustancial en la regeneración de mitocondrias y/o liberación de superóxido e hidrógeno de peróxido, algunas veces con una reducción asociada en el tocoferol (vitamina E) contenido tanto en músculo como en hígado. Los estudios sobre animales han demostrado que la actividad física desde moderada a intensa han producido un aumento en el riesgo de carcinogenesis. Por ejemplo, Thompson y col encontró que el ejercicio podría acelerar el desarrollo de cáncer mamario en las ratas, y relacionaron esto a un incremento del ejercicio inducido de la producción de oxidantes mediante la demostración de niveles aumentados de tioles oxidados en los animales ejercitados 103

4.4. Mecanismos contra-reguladores. El potencial aumento en el stress oxidativo de los deportistas que están implicados en entrenamientos duros 104 está normalmente compensado por los aumentos de los enzimas antioxidantes y el coenzima Q contiene varios tejidos inducidos por el ejercicio. La ingestión de Coenzima Q puede ayudar a proteger frente al efecto oxidante del ejercicio. 25

4.5. Megadosis de Vitaminas. Generalmente los deportistas que realizan regularmente ejercicio ingieren megadosis de A.Ascórbico y Tocoferol (Vit C y E) de una forma regular 25 Se ha observado un alto contenido de å-tocoferol de los eritrocitos observados de los corredores. Suplementos de ß-carotenos, 109

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tocoferol y selenio redujeron al incidencia de carcinomas gástricos en la población china. Sin embargo hubo opiniones contrarias aduciendo que la población estudiada era inusual en términos de tener ambos una alta tasa de cáncer y una baja ingesta de antioxidantes y vitaminas. En los norteamericanos la influencia protectora de megadosis vitamínica permanece establecida y sin embargo la incidencia de cáncer de colon parece no estar relacionada con la ingesta de suplementos vitamínicos 6 En el caso de las mujerespostmenopausicas supervicientes a un cáncer de mama, las cantidades de vitamina D y Ca eran inferiores a las recomedadas para este colectivo. 105

4.6. Fármacos AINES. Dentro del deporte, especialmente en detereminadas especialidades deportivas, es frecuente el uso de AINES. Tales agentes podrían ejercer algún efecto protector, especialmente contra los tumores colorectales. Aunque el mecanismo (una inversión de la acción inhibidora de las prostaglandinas sobre la actividad de las células NK, una inhibición de proliferación celular o bloqueante de inductor tumoral) permanece oscuro 25. El mecanismo de los efectos de AINES no explica el efecto protector de la actividad moderada recreativa, u ocupacional.

4.7. Dieta con fibra y tiempo de tránsito intestinal. La fibra es uno de los componentes frecuentes dentro de la dieta de los deportistas. Aprece que la dieta rica en fibra reduce el riesgo de cáncer mediante uno de estos tres mecanismos: a) Envolviendo los carcinógenos y los inductores tumorales como ácidos biliares 25 b) Alterando la flora gastrointestinal c) Aumentando la velocidad del tránsito gastrointestinal 21, 25 A pesar de las fuertes recomendaciones de la alta dieta en fibra, dicho beneficio está relacionado con del tipo de fibra consumida. Algunos estudios han encontrado pequeñas influencias de la ingesta de fibra sobre el riesgo de cáncer de colon 6 . Parece que los beneficios han sido observados en la fibra derivada de los vegetales y la fruta, mientras que la derivada de los cereales tienen pocos efectos 106 Esto sugiere que cualquier efecto protector de la fruta y vegetales esta mediada por constituyentes distintos de la fibra, posiblemente por su contenido de vitaminas antioxidantes 25 No hay datos concluyentes sobre la presencia de A. Biliares en deportistas y sedentarios, siendo los resultados de distintos trabajos contradictorios. La actividad física reduce el tiempo de tránsito a nivel del colon y por lo tanto el tiempo de contacto de los carcinógenos fecales con la mucosa del colon 21 Cuando se valoran las personas muy sedentarias, es probable que se produzca un aumento de la motilidad del colon sin embargo cuando se consigue un mínimo de gasto energético diario, apenas se producen cambios en el tiempo global del tránsito intestinal. Algunos autores que el ejercicio acelera el tránsito de colon bastante más que el tránsito global o que una persona activa muestra incrementado el segmento local dentro del intestino grueso. Es posible que aquellas peronas que se inician en el ejercicio recreacional adopten una dieta alta en fibra.

4.8. Ingesta de proteinas. La ingesta alta de proteinas es frecuente en determinadas especialidades deportivas 94 Ingestas mayores de 2 gr/kg de masa corporal por día han sido aceptado como beneficiosos para le síntesis de proteinas musculares durante los periodos de entrenamiento muy intensos. Parece que este tipo de dieta puede facilitar la proliferación de linfocitos mediante la provisión de AA de cadena ramificada 98 Sin embargo la dieta proteica animal parece incrementar el riesgo de 110

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ciertos tumores. 25 Por otro lado en los deportistas de larga duración se produce una depleción de glutamina lo que puede deprimir la proliferación linfocítica. Los vegetarianos, con una mayor presencia dentro de los deportistas de fondo, tienen sólo el 60% de riesgo de cáncer observado frente a los carnívoros 107 aunque es posible que parte de esos beneficios venga de otros parámetros no controlados en el tipo de vida entre los dos grupos. Los beneficios de una dieta vegetariana se ven principalmente en relación a tumores del sistema respiratorio y tracto digestivo y la dieta tiene poca influencia sobre la susceptibilidad de los cánceres citados 106

4.9. Ingesta de grasa. La incidencia de tumores mamarios en ratas sedentarias es mayor según reciben alta (20%) o media (10%) dieta de grasa que los que reciben una dieta baja (5%). Igualmente, en humanos, los datos epidemiológicos sugieren una correlación entre la grasa ingerida y el riesgo global de cáncer 64 Una dieta alta en grasa parece incrementar el riesgo el riesgo de cáncer de colon y posiblemente los de próstata, la actividad física parece proteger contra dichos tumores tras controlar distintos factores de la dieta. Se ha estimado que una reducción del 60% de grasa en la dieta podría llevar a una reducción del 25% en la incidencia de cáncer. El mecanismo podría venir de que la grasa estimula la secreción de a. Biliares y una formación bacteriana de acidos biliares secundarios que pueden inducir el cáncer. Muchos estudios han encontrado menor incidencia de cáncer de mama en los países donde la típica dieta es baja en grasa total, tanto poliinsaturadas como saturadas. Por otro lado no se encontraron relaciones entre el cáncer de mama y la ingesta de grasa en la dieta en estudios de mujeres de EEUU 53 Al comparar los datos con otros paises pueden existir otros factores que influyen en los resultados, como actividad física, genética, ingesta de otros nutrientes, etc. Son necesarios más estudios en este sentido para aclarar estos datos. Se ha observado que las concentraciones de ácidos biliares fecales son menores en corredores de fondo que en los sedentarios. En mamíferos pequeños el ejercicio voluntario en rueda pueden reducir el riesgo global de cáncer asociado con una dieta rica en grasa hasta unos niveles paracediso a los que tienen dieta baja en grasa pero que no hacen ejercicio. 25 Los efectos de la ingesta de grasa sobre la incidencia de cáncer de pecho permanece confuso 108 En teoría, la grasa podría afectar a la proliferación de tejido del pecho mediante la estimulación de la secreción de prolactina, aunque en la práctica no se observan cambios en los niveles de prolactina en respuesta a los cambiosen la grasa de la dieta. La realización de análisis sobre las interacciones entre el ejercicio y la ingesta de grasa es complicada y hay cierta evidencia qyue las muejres que inician el entrenamiento deportivo precozmente comen menos grasa que las sedentarias controles. 25

5. OTROS ASPECTOS DEL TIPO DE VIDA. Las relaciones entre la actividad física regular y la adopción de otros tipos de vida de comportamiento saludable no son particularmente fuertes 90 Analizando los exámenes preventivos tales como mamografía, aparecen informes contradictorios. Parece que las mujeres que realizan ejercicio de forma regular están menos informadas acerca del cáncer de pecho que las sedentarias, aunque están más predispuestas para realizarse un autoéxámen de pecho para detección de posibles tumores. 25 El tabaquismo, obesidad, enfermedades cardiovasculares son enfermedades que se asocian con el ejercicio, por su efecto beneficioso que puede tener la actividad física sobre ellas. Tanto la obesidad como el tabaquismo aumentan sustancialemnte el riesgo de carcinogenesis. El ejercicio puede ayudar a prevenir el cáncer indirectamente, a través de cambios saludables en la conducta. El ejercicio puede ayudar a dejar de fumar, restringir la toma de bebidas alcohólicas y cambiar los hábitos alimenticios. Puede disminuir su ingesta de grasas saturadas y aumentar la de fibras dietéticas; eliminar los alimentos curados con sal y con nitritos, o los ahumados; elegir

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alimentos ricos en vitaminas A y C; y comer más verduras crucíferas como repollo, brécoles, coliflor. Todos estos cambios deberían reducir el riesgo de cáncer 31

5.1. Tabaquismo. Existe una buena relación entre las personas que realizan ejercicio y la baja incidencia en el consumo del tabaco o a ayudar el hábito de fumar 109 Parece haber una relación de baja incidencia de fumadores entre los corredores de fondo, mientras que en los deportes de equipo, presentan una mayor incidencia. Es posible que el alejamiento del tabaco sea previo o coincidente con el incio de la actividad física. El tabaco está estrechamente relacionado con muchos tipos de cáncer, incluidos los del tracto reproductor, pero es más importante con como variante cuando se examina la influencia de la actividad física sobre el riesgo de los tumores pulmonares 110. Se ha observado que las personas que realizan niveles moderados y altos de ejercicio cardiovascular estaban asociados con un riesgo menor de fumar. Según estos autores una buena forma física puede proporcionar protección frente a la mortalidad por cáncer. Por otro lado, Garfinkel, y col, encontraron que la relación entre aquellos varones que fumaban y realizaban ejercicio de tipo exhaustivo, tenían más riesgo de cáncer que los que lo hacían de forma moderada. 23 Por otro lado cada vez son más los trabajos que relacionan al fumador pasivo con determinados tipos de cancer. En el caso de las personas que realizan actividad f´sicia están menos tiempo expuestas al humo del tabaco. 111 En su estudio del cáncer de pulmón, Thune y Lund 11, 64 hizo ajustes muchos más comprensivos para los comportamientos tabáquicos formales y habituales, el número de cigarrillos fumados, los años de fumador, el tipo de cigarrillo fumado, el número celadas por pitillo y la profundidad de la inhalación. Quizás la evidencia más convincente que el efecto de la A.F. es independiente del comportamiento tabáquico es la demostración de beneficios incluso en aquellos que fuman habitualmente 15 o más cigarrillos por día 11, 64 Un segundo argumento importante sobre un efecto independiente de la actividad física es que la protección contra los neoplasmas pulmonares no esta restringido a aquellos tipos de células tumorales más fuertemente influenciadas por el comportamiento tabáquico 11, 64, 65, 66, 67 La AF aparentemente protege con mayor fuerza contra células carcinógenas pequeñas (el riesgo de las cuales esta influenciada por el tabaco). Es menos protectora contra el adenocarcinoma (donde el efecto del tabaco es débil) y no tiene beneficio en células carcinomatosas (donde los efectos del tabaco es mayor) Sin embargo estas observaciones no proporcionan tan fuerte evidencia contra un efecto residual del tabaco tal y como parecía en un principio, desde la agudeza de la clasificación histológica de tumores en exámenes de rutina postmortem es bastante limitada. 25 En relación al tabaco, cuando fumadores y no-fumadores realizan niveles moderados y altos de actividad física, se asocian con un menor riesgo de cáncer frente a los sedentarios. Es decir que la actividad física y especialmente la forma física tenía una mayor protección frente al cáncer 112 .

5.2. Función Pulmonar. Los competidores de deportes de fondo tienen capacidades pulmonares muy grandes. Una gran capacidad vital podría aumentar potencialmente la incidencia de tumores tanto por incremento del número de células epiteliales como por alteración de los patrones de flujo aéreo. Los tumores del árbol bronquial crecen más frecuentemente en lugares de depósitos de partículas (por ejemplo, la bifurcación de los bronquios 113, 114 La actividad física intensa, especialmente la de larga duración, modifica los patrones del flujo respiratorio y esto podría incrementar la deposición de partículas carcinogenéticas, como son todos lo agentes 112

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contaminantes, de poluciones, tabaco, gases,. Particularmente, si predomina la respiración bucal, como es en el caso de la natación o en los esfuerzos intensos de los deportes de fondo, de tal forma que limita la filtración normal de los mecanismos de la nariz o aumenta las turbulencias. Dichos factores podrían tener alguna influencia sobre el pronóstico de los deportistas pero paracen carecer de importancia en aquellas actividades recreativas u ocupacionales 25. En algunas situaciones, los deportistas pueden estar expuestos a las fibras de asbestos debido a la utilización de este material en gimnasios y piscinas antiguas. 115 Sin embargo la importancia de este riesgo parasce bastante discutible.

5.3. Estatus socioeconómico. La influencia del estatus socioeconómico sobre el riesgo global de cáncer está relacionado, no sólo con patrones de actividad física habitual sino también la dieta, tabaco y hábitos sexuales y reproductores . En particular, hay una fuerte asociación positiva entre la actividad física habitual y el estatus socioeconómico 25 Parece haber una relación del estatus social, con vivir en una zona menos contaminada, trabajar en lugares menos contaminados y disponer de más tiempo para actividades recreacionales. Paradójicamente la incidencia de cáncer de pecho es alta en las mujeres socialmente más altas 116 Puede ser reflejo del mayor uso de los contraceptivos orales o ser un artefacto de un diagnóstico más precoz por afrontar los procesos con aparatos de diagnóstico más sofisticados. 25 Por otro lado no parece clara la relación existente entre el riesgo de padecer cáncer de pecho y la exposición a agentes como los pesticidas DDT y Policloratos. Existen algunos trabajos que relacionan cierta incidencia, pero de ser así, parece ser en muy baja proporción 53, 117 Aunque hay cierta información que recorre “la red” sobre la posibilidad de un mayor riesgo de cáncer de pecho ante el uso de desodorantes bajo el brazo, hay que decir que no hay evidencias científicas al respecto, al igual que la posibilidad de una mayor incidencia por la utilización de los sujetadores “wonder bra” 53

6. FACTORES HORMONALES. 6.1. FACTORES DE CRECIMIENTO. Los niveles de insulina están fuertemente influenciados por la actividad física, la obesidad y la distribución de grasa. 118 Los cambios inducidos por el ejercicio en la expresión de los receptores de insulina puede también modificar la actividad de los macrófagos. La insulina es un promotor del crecimiento para el pecho 66 y células cancerígenas del colon. El efecto favorable del ejercicio físico se produce sobre la insulina, prostaglandinas y ácidos biliares, los cuales pueden promover el crecimiento y proliferación de células del colon. 21

6.2. Cortisol. Un único estímulo de ejercicio estresante lleva a la secreción de cortisol. Esto tiene una acción depresiva transitoria sobre muchos aspectos de la función inmune: Por el contrario el entrenamiento disminuye los niveles de cortisol de reposo. Woods y col 119 observaron que los niveles aumentados de cortisol postejercicio no tienen efectos sobre la citotoxicidaad de los macrófagos inflamatorios.

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6.3 Prostaglandinas. Las prostaglandinas pueden aumentantar la motilidad gastrointestinal y podrían, por tanto reducir el riesgo de cáncer de cólon. El ejercicio libera prostaglandinas como consecuencia de microtraumas producidos durante la realización del mismo. La secrerción es mayor con ejercicio excéntrico que concéntrico y los cambios en el consumo de esta hormona son más importantes en las personas entrenadas que en las que tienen una actividad ocupacional o recreacional. 25

6.4. Hormonas sexuales. Es bien conocido el efecto de que determinados tipos de ejercicio extenuante puede producir una supresión del eje gonadal, mediante la supresión de los niveles de hormonas sexuales (estrógenos y testosterona respectivamente) 120, 121 Las hormonas sexuales tienen un efecto anabólico sobre el crecimiento tisular de los órganos reproductores, por lo que un bloqueo a este nivel puede reducir el riesgo de carcinogenesis. Las hormonas sexuales están fuertemente implicadas en el desarrollo del cancer de pcho, endometrio y páncreas 21, 122, 123 Son varios los estudios que reflejan que un mayor número de ciclos menstruales induce a un mayor riesgo de cáncer 124, 125 Se ha venido observando que determinados deportes muestran un retraso de la menarquia, pudiendo, por tanto ser un factor de protección frente al cáncer 25 6.4.1. Metabolismo del Estradiol. Se ha observado que los niveles plasmáticos de estrógenos pueden variar cuando se realiza ejercicio, con la dieta o con manipulaciones farmacológicas. Por otro lado se conoce que tanto el estradiol como la progesterona pueden jugar un papel importante en la tumorogénesis y por consiguiente en el crecimiento de los cánceres de mama 25 Por otro lado ante una mayor carga de grasa se produce unos mayores niveles de estrógenos, por lo que induce a un mayor riesgo de carcinogenesis 12, 48 Las mujeres de determinados deportes tienden a tener una cantidadde grasas muy baja, por lo que parecen tener un menor riesgo de cáncer de pecho y del sistema reproductor 25 6.4.2. Terapia Sustitutoria Hormonal. La mayoría de los estudios sugieren un ligero aumento del cáncer de mama, tras la menopausia y cinco años de tratamiento de terapia hormonal sustitutoria. Se prescribe Estrógenos y Progesterona, con el objetivo de inhibir los efectos indeseables y la osteoporosis. Parece que la Progesterona tiene un efecto protector sobre el útero, pero aumenta el riesgo en la mama. A aquellas mujeres que les extirparon el útero no se les administra Progesterona. 53 6.4.3. Insulina. La resistencia a la insulina puede ser un factor de riesgo para el cáncer de pecho, posiblemente a través del aumento de los niveles de estrógenos o del factor de crecimiento de la insulina-like. La resistencia a la insulkina ha sido relacionada con la obesidad, la HTA, dislipemias o a la intolerancia a la glucosa. 6.4.3. Efectos de las hormonas sexuales en los varones. El ejercicio de larga duración disminuye los niveles circulantes de hormonas sexuales en los varones, pudiendo ser un factor beneficioso que haga disminuir el riesgo de tumores sobre el trato reproductor. Se ha visto que personas sedentarias tienen un riesgo aumentado de padecer un cáncer testicular frente a los que realizan un ejercicio vigoroso (15 o mas horas por semana) que potencia el riesgo, sin que haya cambios en la estimación después de ajustar los efectos del estatus socioeconómico 25 En cambio frente al cáncer de próstata, los estudios no son claros, ya que 9 de los 17 estudios aducen protección del ejercicio frente al cáncer. 9

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7. RESPUESTA INMUNOLÓGICA. El sistema inmunológico puede, de alguna forma, dirigir los cambios genéticos iniciales, así como la probabilidad sobre la formación de tumores posteriores mediante la inhibición del crecimiento celular o contrarrestando la acción de los promotores del crecimiento tumoral. 25, 127 Por lo tanto la realización de una actividad física regular puede estimular el sistema inmunológico y éste, a su vez, reducir el riesgo de cáncer, mientras que la realización de un ejercicio exhaustivo puede aumentar el riesgo 128 El primer ejemplo de una carcinogenesis asociada a una inmunodepresión es con pacientes con VIH. Existen trabajos, en donde refieren que un entrenamiento extremadamente duro puede generar una inmunodepresión generalizada con similares riesgos a los del VIH 44, 55, 109, 129 Por otro lado no parecen claros los efectos sobre los cambios inmunológicos inducidos por el ejercicio en relación a otros tipos de tumores.

8. RAZA. El cáncer es uno de los problemas principales de las mujeres hispanas, siendo éstas las que se pueden beneficiar de una prevcención del riesgo mediante el ejercicio físico a pesar de su menor incidencia que las blancas no hispanas 130 En su estudio compararon 332 mujeres hispanas con cáncer de seno con 388 que no padecían la enfermedad 131. Se les controló el tipo y cantidad de ejercicio. Los distiontos estudios epidemiológicos en Norte-América, Europa y Asia demuestran un menor riesgo de cáncer de pecho en las mujeres activas. 21

9. FACTORES MEDIO-AMBIENTALES. Por otro lado hay estudios en donde se expresa un mayor riesgo de padecer cáncer entre los deportistas 132 Dicho estudio carece de control y su premisa de que el hacer deporte podría causar cáncer no es convincente. Por el contrario, se podría invocar el fenómeno de competición entre riesgos, es decir, que los no deportistas tienden a morir más pronto, quizás por enfermedad cardíaca, mientras los deportistas, protegidos frente a la enfermedad cardíaca, tienden a morir más tarde, de cáncer 1985 24, 31 También aquellos deportistas de larga duración que tienen una capacidad vital mayor, introducen una mayor cantidad de aire. En aquellas instalaciones deportivas antiguas que desprenden asbestos, pueden tener un efecto muy negativo. Al igual si realizamos un entrenamiento exhaustivo por los carriles-bus de una ciudad. En general los deportistas ingieren una mayor cantidad de alimentos y pueden tener, por tanto una mayor potencial de contaminación. Por otro lado los deportistas de élite tienden a viajar más con lo que el riesgo de contraer enfermedades hacia las cuales no se está inmunizado es mayor. Por último todos los deportistas, variable en función de la morbilidad de su deporte, están expuestos a una mayor radiación ante las pruebas de diagnóstico por la imagen (Rx, Tac; etc) lo que aumenta su riesgo. El cáncer de piel está aumentando de forma significativa en todo el mundo, siendo la exposición a los rayos ultravioleta uno de los factores más importantes. Las personas que practican una actividad física al aire libre tienen un mayor riesgo de este tipo de cáncer, a pesar de las protecciones de lads cremas 133

Normas y precauciones para el ejercicio en pacientes con cancer A pesar de la acumulación de datos que muestran que la actividad es beneficiosa para diversas poblaciones de pacientes, algunos profesionales de la salud continúan recomendando la inactividad a sus pacientes. Cuando el tratamiento, la enfermedad y la hipoactividad se combinan, se produce una dramática pérdida de la capacidad funcional que puede comportar la disfunción emocional y la disminución de la calidad de vida en los pacientes con cáncer 31, 134 115

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El deterioro progresivo de funciones es una constante en pacientes con cáncer; sin embargo, no está claro qué cantidad del deterioro corresponde al cáncer y su terapia, o a los efectos debilitadores de la inactividad y el reposo en cama. El sedentarismo o la propia inmovilización al que puede desmbocar la enfermedad agravan el proceso que puede comprometer la vida del paciente. Ante el planteamiento de un larga convalecencia por enfermedad neoplásica o tras la recuperación de la misma, se estudian con más frecuencia técnicas de apoyo que ayuden a superar los efectos incapacitantes de la enfermedad, la terapia y la inmovilidad prolongada. Dentro de estas técnicas se viene planteando desde hace mucho tiempo la inclusión del ejercicio físico como parte del tratamiento 135 La investigación y las observaciones clínicas previas indican que el ejercicio es una técnica prometedora de restauración en los pacientes con cáncer. Sin embargo, no está claro que cantidad o tipo de ejercicio están relacionados con un menor riesgo. Así mismo cuando se plantea qué es mejor si la actividad física o la forma física, los trabajos existentes hasta la fecha no parecen concluyentes en un sentido u otro. 136 Sin embargo hay autiores que establecen un menor riesgo de cancer según se mejora la forma cardiorrespiratoria. 112 Casi todos los programas de ejercicios de los estudios planteados se refieren al Colegio Americano de Medicina Deportiva 135 Este organismo recomienda una cantidad y una calidad de ejercicio para desarrollar y mantener la forma cardiorrespiratoria y muscular, a través de cualquier actividad aeróbica que utilice grandes masas musculares y que se realice entre 3 y 5 días por semana, en sesiones de 20-60 minutos a una intensidad entre el 60 y el 90% de su frecuencia cardiaca máxima 135 Otros sugieren 30 minutos de actividad de moderada intensidad (por ejemplo marcha a 5-6 km/h) loa mayoría de los días de la semana (US DHHS, 1996). Es decir que el ejercicio como terapia dentro del tratamiento del cancer es beneficioso, pero debe mantenerse una prescripcicón individualizada, con especial cuidado a las respuestas inmunológicas 137 Del mismo modo que van surgiendo trabajos estableciendo que tipo de ejercicio es el más recomendable para este tipo de pacientes, surgen estudios planteando marcadores objetivos del bien-estar físico y funcional. En varios trabajos se refieren a los síntomas y signos posibles dentro de un test incremental sobre cicloergómetro, sobre cintas rodantes así como tests de campo de 6 y 12 minutos de En otros estudios se valoró la toma de pliegues cutáneos 135, 138 Friedenreich y cols (2001) examinaron la influencia de la frecuencia duración e intensidad de la actividad física sobre el riesgo del cáncer de mama y compararon dichos riesgos con la asignación de diferentes niveles de intensidad. Según estos autores las actividades de moderada intensidad (actividad ocupacional y hogareñas) eran los mayores contribuyentes para disminuir el riesgo del cáncer de mama y que tales reducciones eran más evidentes cuando la frecuencia y la intensidad estaba modulada. 56 Por otro lado al estudiar la temporalidad de los resulatdos, se vío que cuando se mantiene la actividad a lo largo de toda la vida, especialmente cuando se realiza de forma tardía, es cuando se producen los mayors beneficios en la reducción del riesgo del cancer de mama 138 La fatiga es uno de los síntomas más presentes en el tratamiento del cáncer. Schwartz y cols estudiaron 72 casos de cáncer de pecho que fueron tratadas mediante ciclos de quimioterapia y que se las instruyó acerca de realizar un ejercicio moderado en casa. Concluyeron que el ejercicio reducía significativamente la fatiga. Incluso cuando aumentaba la duración del mismo disminuía la intensidad de la fatiga. 139, 140, 141 Pero no sólo en el apartado físico se debe trabajar, sino también en el emocional. Se ha observado que los pacientes con cáncer que se mantienen físicamente activos parecen tener menores problemas emocionales y físicos y sentirse mejor durante períodos más largos. Durante varios años, un equipo interdisciplinario afiliado al Ohio State University Comprehensive Cancer Center ha estado estudiando los efectos físicos y psicológicos del ejercicio en pacientes con cáncer. Las recomendaciones y precauciones que se sugieren en este apartado son el resultado 116

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de su experiencia y las ofrecen para ayudar a los investigadores y los clínicos a evaluar a los pacientes con cáncer y prescribir programas de ejercicio sanos para ellos 31 El ejercicio físico es particularmente favorecedor en el tratamiento del cancer debido a que muchos de los efectos secundarios que aparecen en el tratamiento clínico tienen una base física, como es la ganancia de peso, la atrofia muscular, la fatiga, etc. Y mediante el ejercicio se podrían mitigar o recuperar estos aspectos mejorando, as u vez los aspectos psicológicos, en definitive su calidad de vida. 145, 142, 143 Sin embargo cuando se trata de establecer un programa de ejercicios hay que contemplar a los distintos colectivos existentes: Aquellos que realizaron ejercicio de forma más o menos exhaustiva, a los que lo realizaron de una forma recreacional y regular y aquellos que nunca hicieron nada: Los dos primeros desean a menudo continuar haciendo ejercicio durante y después del tratamiento para mantener su estilo de vida y los sentimientos de bienestar. En este sentido se muestran a menudo preocupados por los efectos de la enfermedad, o los efectos indeseables del tratamiento que pueden hacer incompatible determinadas actividades físicas; Se les debe planificar su esfuerzo en base a la nueva situación, graduándoles sus pautas de trabajo para evitar una sobrecarga excesiva que les deprima. Por el otro lado, los pacientes que han sido sedentarios pueden interpretar la fatiga y/o la debilidad como evidencia de su necesidad de descansar o tomárselo con más calma. Estos síntomas pueden ser considerados como consecuencias de la enfermedad y el tratamiento y convertirse, por lo tanto, en un incentivo para reducir más la actividad. Este grupo necesita apoyo para mantenerse activo y puede beneficiarse de las instrucciones individuales y de los programas de motivación. 144 En cuanto a la pregunta de qué es más importante “si la actividad física o la forma física”, no está clara la respuesta. Por un lado parace que otorga una mayor liongevidad y reducción de los niveles de colesterol, enfermedades cardiovasculares y cáncer de colon en aquellas personas más activas. 136 Al diseñar un programa de ejercicio para pacientes con cáncer, se debe tener en cuenta una larga lista de variables y problemas potenciales. Son muchos los aspectos de salud metabólica que dependen del volumen total de actividad. Las intensidades de esfuerzo moderadas relativas son más efeicaces en movilizar la grasa corporal, mientras que intensidades mayores pueden ayudar a incrementar los gastos energéticos posteesfuerzo. Intensidades relativamente fuertes paracen ayudar a aumentar la densidad ósea, pero puede producir inmunosupresión. La intensidad relativa o absoluta está sin resolver (Shephard 2001. 33 S400-18). Parace lo más lógico pensar que los programas de ejercicio de tipo cardiovascular se lleven a cabo por debajo del umbral aeróbico. Es importante reconocer que los pacientes con cáncer que están recibiendo quimioterapia o radioterapia pueden no responder normalmente al entrenamiento. Los agentes antineoplásicos, en particular, tienden a inhibir el anabolismo proteico y podrían bloquear los procesos bioquímicos, responsables de los efectos del entrenamiento físico. Los efectos secundarios de la terapia pueden deteriorar la capacidad del paciente con cáncer para mantener un programa de entrenamiento. 31 Por otra parte, se debe tener en cuenta que las respuestas individuales a la modalidad de tratamiento difieren considerablemente. Por esta razón, el ejercicio debe ser continuamente monitorizado y reevaluado en relación a la respuesta ai tratamiento y a los efectos secundarios potenciales. Se debería estar atento ai desarrollo de síntomas tales como arritmias, artralgias, disnea o fatigabilidad excesiva. Antes de comenzar un programa de ejercicio, el paciente con cáncer debería ser sometido a una evaluación médica extensa, con prueba de esfuerzo incluida, con vistas a planificar exactamente la cantidad y tipo de ejercicio que podrá realizar. La evaluación preejercicio debería seguirse de reevaluaciones periódicas durante el programa, particularmente si se empieza a detectar una disminución de la tolerancia al ejercicio. Aunque raramente se ha utilizado la prueba 117

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de esfuerzo con pacientes cancerosos, tiene un gran potencial para establecer medidas objetivas de la capacidad funcional. 31 A la hora de diseñar el programa de ejercico, es importante estimular al paciente sin promover la fatiga o el malestar. Se sabe que los individuos deprimidos son menos activos espontáneamente. Por esta razón es importante determinar si la inactividad está relacionada principalmente con problemas emocionales, o con las limitaciones fisiológicas impuestas por la edad, el nivel de forma física, la enfermedad o el tratamiento. 31 Es frecuente la preocupación par parte dee familiares y amigo, incluso del propio paciente por “pasarse de rosca”, tomando los síntomas de fatiga como una necesidad de parar. Hay que mantenr un equilibrio entre las sensaciones de fatiga y la necesidad de realizar ejercicio. Para ello se debe marcar una progresión cuidadosamente planificada. Se debe recomendar interrumpir la actividad vigorosa en los días en que se vayan a realizar pruebas de laboratorio, ya que puede producir leucocitosis marcada, que refleja cambios temporales en la distribución de los compartimentos y no cambios absolutos 31 También se debe aconsejar la interrupción de la actividad el mismo día en que los pacientes reciben quimioterapia intravenosa.

Conclusiones Son varios los trabajos que sugieren una asociación directa y/o indirecta entre la actividad física y el riesgo de una neoplasia, incluyendo las relaciones de los ejercicios vigorosos con ciertos tipos de construcción corporal, adopción de hábitos o estilos de vida. Sin embargo, tanto los estudios con animales como los epidemiológicos con humanos mantienen el punto de vista que una actividad física regular puede tener efectos directos favorables sobre la susceptibilidad sobre varios tipos de cáncer. Son varios los mecanismos que se han propuesto, siendo los del cambio de vida, hacia una forma más activa, con menor ingesta de grasas, eliminación de ciertos agentes cancerígenos conocidos como el tabaco, para conseguir una menor predisposición a padecer una neoplasia. Aunque parece haber una tendencia positiva hacia la realización de ejercicio físico, por un efecto favorable, hay que dejar claro que los estudios epidemiológicos no son enteramente consistentes y no pueden demostrar causalidad en todos los casos. Por lo que, se necesita seguir en esa línea ascenedente de más investigación que demuestre o aclare sus efectos.

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Asociaciones indirectas o Los efectos de enfermedad previa predispone al cáncer y disminuye la A.F. o Factores constitucionales comunes influencia la selección deportiva o el interés por la A.F. y la susceptibilidad al cáncer o La alta incidencia de los traumas en los deportistas estimula el crecimiento celular o incrementa la exposición a los R-x, incrementa los riesgos de tumores en los lugares lesionad Composición corporal o Las personas altas reflejan un número aumentado de las células Stem o exposición aumentada a los factores de crecimiento de inductores de insulina, incrementan los riesgos de tumores. o La grasa corporal refleja la A.F. y la historia tabáquica. El tabaco guarda relación con distintos tipos de tumores o El incremento de la grasa corporal incrementa la exposición extrogénica y por lo tanto el riesgo de cáncer Dieta o La ingesta global de alimento influencia al exposición acumulativa a los carcinógenos de colon y especies reactivas o El balance energético influencia la obesidad o Minerales: los depósitos bajos de hierro en el deportista de endurance reduce los riesgos de cáncer de colon Aspectos sociales y raciales Cambios hormonales Función inmunológica