Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’  

El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma Supervisión: Arturo Vergara Gómez*

Felipe Caballero Michelsen**

Elaborado por:

Fabio Andrés García*** Juan Francisco Guio*** Carlos David Gutiérrez*** Johanna Gutiérrez*** Nicolás Jiménez*** Isabel Londoño*** Andrés Felipe Melo*** Arianna Minuche***

Juan Pablo Moreno*** Daniela Riveros*** Natalia Tíjaro***

*Coordinador Departamento Cirugía General, Fundación Santafe de Bogotá **Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes **Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los Andes

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’  

Índice del Contenido

Página

Introducción……………………………………………………………..……………….. Abordaje inicial en urgencias……………………………………...…………………....

2 2

Abordaje secundaria………………………………………...…………………………...

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Referencias………………………………………………………………………….…...…

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I.

INTRODUCCIÓN Este trabajo pretende orientar al lector sobre la valoración inicial y la conducta a seguir con un paciente que llega al servicio de urgencias sin haber recibido atención de paramédicos previamente, bien sea porque lo trae una patrulla de la policía o un familiar. Inicialmente, se debe ubicar al paciente en la sala de Reanimación. Las indicaciones que se deben seguir están escritas detalladamente a continuación.

II.

ABORDAJE INICIAL EN URGENCIAS A. Cuando el paciente es ingresado a la sala de Reanimación, el equipo médico y de enfermería se deberá dividir para cumplir las siguientes labores: -

Observar si el paciente se encuentra ventilando normalmente.

-

Quitarle la ropa.

-

Colocarle el monitoreo básico, que consiste en: * Electrocardiograma * Pulsoxímetro * Tensiómetro

-

Instaurar dos accesos venosos periféricos de buen calibre, estos pueden ser en antebrazo en las venas basílica y cefálica, o en la vena yugular o también en la vena femoral.

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   -

Reservar las unidades de sangre O negativo con el banco de sangre, si se sospecha que el paciente ha sufrido una pérdida de sangre importante, o si hay tiempo, hacer pruebas cruzadas para reservar la sangre compatible del paciente.

B. Después de tener al paciente expuesto (a la vista en todas sus áreas) y monitorizado, debemos observar si presenta heridas: primero se debe evaluar la parte anterior, y luego se debe voltear al paciente, para examinar si existieren heridas posteriores. C. De acuerdo a la zona donde dichas heridas se localicen, se debe realizar el

abordaje del paciente; es por esta razón, que este trabajo se dividirá en los sistemas que pueden estar comprometidos: 1. Trauma de cabeza y cuello Lo primero que se debe hacer, en todos los pacientes con sospecha de trauma de cabeza y cuello, es colocar un cuello ortopédico por el alto riesgo de fracturas cervicales. Luego, se debe evaluar si el trauma, es penetrante o no.

Esto se determina por el compromiso del Platisma. Si las heridas no penetran el Platisma, se puede suturar, cuando el paciente se encuentre estable. Si lo

penetra, se debe clasificar de acuerdo a su localización por zonas: La zona I está delimitada inferiormente por la clavícula y superiormente por el borde inferior

del cartílago cricoides. La zona II está delimitada inferiormente por la zona I y superiormente por el ángulo de la mandíbula. La zona III está delimitada inferiormente por la zona II y superiormente por la base del cráneo. Por cada zona se encuentran diferentes estructuras vitales, sin embargo, se debe dirigir la atención a los dos sistemas siguientes: •

Sistema respiratorio: después de determinar que la herida es penetrante, lo primero que debemos hacer es evaluar la vía aérea del paciente. Si el trauma es en la zona III podemos hacer la evaluación con un laringoscopio directo. Si el trauma es en las zonas I y II, podemos evaluar rápidamente la permeabilidad de

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   la vía con el habla del paciente. Si hay disponibilidad en urgencias, se puede hacer una nasofibrolaringoscopia. Si el paciente no puede hablar, o se identifica visualmente una herida en la vía aérea que sople, se debe asegurar de inmediato la vía aérea. La primera medida es asegurar la ventilación del paciente con una máscara auto inflable y posteriormente, se procederá a la intubación. Si el paciente es ‘no intubable’ pero ‘si ventilable’, se puede utilizar un dispositivo supra glótico como una máscara laríngea. Si se determina que el paciente no es intubable ni ventilable, se debe hacer una Cricotiroidotomía con uno o dos Yelcos gruesos (14 o 16). Para esto, se debe ubicar membrana Cricotiroidea entre cartílago tiroides y cricoides y con el yelco se perfora la membrana. Se retira la aguja y se conecta una cánula a un sistema de alta o baja presión para oxigenar el paciente. Finalmente, las lesiones en la zona I del cuello pueden causar compromiso pulmonar por afectación de la pleura causando un Neumotórax o Hemotórax, los cuales se deben manejar como se explica en la sección Tórax. •

Sistema vascular: en primer lugar se deben buscar sitios de sangrado activo. Se existieren, se puede llevar a cabo compresión digital directa, o con gasas estériles. También se puede utilizar una sonda de Foley con balón que se inserta en la herida y se infla, para lograr una hemostasia temporal mediante la oclusión del defecto. Si no hay sangrado visible, este puede estar contenido en el tejido

que rodea los vasos del cuello, generandose un hematoma expansivo que puede no ser evidente en el examen inicial. Sin embargo, este puede comprimir la vía aérea y presentar síntomas obstructivos respiratorios, lo cual sustenta la necesidad de asegurar la ventilación del paciente, como ya se mencionó anteriormente. Adicionalmente, es común encontrar signos de fractura de base de cráneo con Otoliquia (salida de líquido cefalorraquídeo por conducto auditivo externo), ojos de mapache (hematoma subcutáneo en gafas), signo de batalla (hematoma retro Medicina – Universidad de los Andes

 

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   auricular) y Rinoliquia (salida de líquido cefalorraquídeo por la nariz). A quienes presenten esta clínica, se debe referir el paciente de inmediato a Neurocirugía. En lo que respecta al manejo inicial de este grupo de pacientes, se debe tener en

cuenta que la intubación nasal está contraindicada por riesgo de perforación de la lámina Cribiforme. 2. Trauma de tórax En primer lugar se debe definir los límites del Área precordial en trauma: superiormente el manubrio esternal con el borde inferior de las dos clavículas, lateralmente las línea axilares medias bilaterales, e inferiormente el reborde costal inferior incluyendo el epigastrio. A continuación se mencionarán los diferentes diagnósticos diferenciales y su manejo inicial. •

Neumotórax a tensión: al examen físico se encontrará una expansión torácica

disminuida y dolorosa, ruidos respiratorios disminuidos o ausentes y una percusión timpánica de los campos pulmonares. Adicionalmente, el paciente puede estar desaturado, hipotenso, diaforético y con dificultad respiratoria

manifiesta, debido a un Neumotórax a Tensión En urgencias se puede colocar un yelco 14 o 16, que se insertará en la línea medio clavicular con segundo espacio intercostal, del lado comprometido y sobre la costilla como medida temporal. •

Hemotórax masivo: el paciente se encontrará hipotenso, taquicárdico, con ruidos respiratorios disminuidos pero a diferencia del neumotórax, habrá matidez a la percusión torácica. Las venas yugulares se van a observar colapsadas. Para determinar si el paciente tiene Hemotórax se puede insertar un yelco 14 o 16 conectado a una jeringa con capacidad de 10 o 20 cc en el quinto espacio intercostal con línea axilar media; si se obtiene sangre en la jeringa se confirma el diagnóstico.

•

Taponamiento cardiaco: teniendo al paciente monitorizado, debemos observar la amplitud del pulso registrado. Una amplitud de pulso disminuida es el principal

hallazgo sugestivo de un taponamiento cardiaco. Adicionalmente el paciente se va a encontrar hipotenso. Otro hallazgo que nos debe llamar la atención, es la

presencia de arritmias. Si el estado del paciente lo permite, se puede poner un Medicina – Universidad de los Andes

 

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   catéter de presión venosa central (PVC) ya que al encontrarse elevada, será el parámetro confirmatorio del taponamiento. Si el paciente estuviera con este diagnóstico, se deberá tener cuidado con la infusión de líquidos cristaloides de reanimación en forma generosa, porque esto llevaría a empeorar el cuadro clínico del paciente. •

Choque hemorrágico: el cuadro clínico de un paciente con choque hemorrágico va a ser muy similar al del taponamiento cardiaco pero su manejo es distinto. El paciente va a presentar hipotermia, alteración del estado de conciencia, palidez

mucocutánea, hipotensión, taquicardia y llenado capilar menor a 2 segundos. Estos pacientes se deben reanimar con 2000 cc de cristaloides en bolo, se puede usar Lactato de Ringer o Solución Salina normal. •

Tórax inestable: se puede llegar a esta condición cuando el paciente presenta

fractura del Esternón, o cuando hay 2, 3 o 4 arcos costales fracturados en dos sitios diferentes, de las mismas costillas. Esto va a producir un movimiento paradójico de la caja torácica, que se puede ver directamente (mientras el tórax se expande, el segmento comprometido se hundirá y viceversa, cuando el tórax se hunde, el segmento comprometido se expandirá), o evaluarlo mediante palpación. El manejo inicial de estos pacientes se debe centrar en la ventilación adecuada y para ayudar al segmento deprimido, se podrán utilizar pinzas de campo, colocadas en los arcos costales comprometidos, con pesos externos que permitirán que el segmento se encuentre fijo hacia fuera. 3. Trauma de abdomen La principal clasificación de los traumas abdominales en urgencias es: trauma penetrante, y trauma cerrado (contundente). Cuando el trauma es lateral a los músculos rectos abdominales, se considera penetrante si hay compromiso de la

fascia del musculo transverso abdominal. En caso de que la herida comprometa los

rectos abdominales directamente, se considera penetrante si se ha comprometido su propia fascia. De igual manera, es importante evaluar los cuadrantes del abdomen y los órganos posiblemente afectados, de acuerdo al cuadrante injuriado, así:

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   A. Hipocondrio Derecho: heridas en esta zona principalmente producirán lesiones hepáticas, de la vesícula biliar y de la vía biliar. Vasculares de la vena porta y de la arteria hepática. B. Epigastrio: Sospechar lesiones en estómago, polo medial del hígado,

duodeno y en algunos casos páncreas. Vasculares de la aorta y del tronco celíaco.

C. Hipocondrio izquierdo: trauma en bazo, estómago, diafragma y ángulo esplénico del colon. D. Flanco derecho e izquierdo: marco cólico, en colon ascendente y descendente.

E. Hipogastrio: Lesiones del Ciego, Sigmoide y del aparto genitourinario. A continuación se explican las medidas iniciales para el manejo de los principales escenarios en el paciente con trauma abdominal: Trauma abdominal penetrante: Se enumeran las actividades que se debe llevar a cabo en forma ordenada: 1. Exploración digital de la herida, buscando evaluar si la herida sobrepasó la fascia, o no. Las fascias musculares se palpan como tejido fibroso, posterior a las capas musculares. En caso en el que la herida sea pequeña, que no se permita la colocación de un separador, se debe ampliar la herida, con previa

infiltración anestésica de lidocaína al 1 o 2%, para hacer una mejor exploración de la misma. Si la herida no es penetrante, se puede hacer un cierre inmediato

de la herida y observar la evolución del paciente. Si la herida es penetrante, se puede dejar en observación el paciente, con valoraciones cercanas y continuas, para determinar el llevarlo a cirugía en caso de presentarse signos de irritación peritoneal, o por el contrario, llevar el paciente de inmediato a una laparotomía exploratoria. 2. Colocar sonda nasogástrica con el fin de descomprimir el estómago, lo cual provee múltiples beneficios, como disminuir el riesgo de bronco aspiración, disminuir el tránsito intestinal de contenido gástrico y prevenir el paso por vísceras huecas perforadas, descompresión gástrica previo a procedimientos

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   quirúrgicos, entre otras. Además la sonda permite sospechar trauma de estómago, si se evidencia sangre fresca por la misma. 3. Colocar una sonda vesical, para cuantificación de orina y también aliviar posible retención urinaria y diagnosticar lesiones del tracto urinario.

4. En el caso de una evisceración o un epiplocele, se pueden utilizar gasas húmedas con solución salina encima de las asas intestinales, mientras se da manejo definitivo. Es importante mencionar que las heridas de mayor tamaño con evisceración son las menos urgentes, mientras que las heridas de menor tamaño que presenten evisceración son más urgentes, por la posibilidad alta de sufrir isquemia intestinal. Lesión toracoabdominales centrales o laterales: se pueden presentar con signos de dificultad respiratoria o síntomas obstructivos intestinales, por la posibilidad de herida de diafragma. Cuando son en el lado izquierdo, la conducta a seguir es

laparoscopia y cuando es en el lado derecho, la conducta sería observación y conducta expectante, ya que este lado se encuentra defendido por el hígado, que evita la herniación intestinal hacia el tórax de ese lado. Hemoperitoneo masivo por ruptura de vasos de gran calibre: el paciente se presenta clínicamente en estado de choque hipovolémico. Puede estar en abdomen en tabla. La herida puede no presentar sangrado externo, ya que este puede estar contenido, por el peritoneo laxo en la cavidad abdominal. Lesión de víscera hueca: de cualquiera de los intestinos delgado o grueso: en el

escenario de urgencias se puede encontrar un paciente con signos de irritación peritoneal, acompañado de distención abdominal y/o neumoperitoneo. Ciertas maniobras permiten identificar con mayor certeza las heridas perforadas. Para el

caso de las perforaciones en estómago, al introducir la sonda nasogástrica se puede observar la presencia de sangre en esta. En radiografías en posición vertical de tórax, se puede observar neumoperitoneo. Trauma abdominal cerrado (contuso): Los principales hallazgos clínicos de los pacientes con este tipo de traumatismos son:

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Signo del cinturón de seguridad.

•

Signos de irritación peritoneal.

•

Hipotensión.

•

Distensión abdominal.

Es importante mencionar que en el trauma abdominal cerrado, las lesiones de órganos macizos son las más frecuentes: hígado, riñón, bazo, páncreas, etc. 4. Trauma retroperitoneal La clasificación de los hematomas retroperitoneales se hace en 3 zonas: la zona I,

es de ubicación central, la zona II lateral y la zona III pélvica. Clínicamente, el hematoma se presenta como dolor abdominal, especialmente en cuadrantes inferior y espalda, distensión abdominal, y posiblemente neuropatía femoral. Esta última se presenta como pérdida de la sensibilidad del muslo, rodilla y pierna y

debilidad en rodilla y pierna. También se puede encontrar una masa pulsátil o una masa creciente a la exploración física abdominal. Cuando el trauma se en la zona I, usualmente el compromiso es de duodeno, páncreas o grandes vasos. En la zona II, el trauma es principalmente en riñones y en la zona III, el hematoma proviene en la mayoría de los casos, por fracturas pélvicas. 5. Trauma pélvico La causa principal de muerte en trauma pélvico es la hemorragia por laceración de la vasculatura retroperitoneal pélvica, que es muy rica en vasos arteriales. Se debe sospechar en pacientes con trauma de alta energía, en los cuales se presenten

signos de hemorragia interna y no haya evidencia de otras lesiones que expliquen el cuadro de choque en el paciente. También se debe sospechar en pacientes poli traumatizados. La inspección inicial debe incluir búsqueda de equimosis en flancos,

zona glútea, periné y escroto, sangre en el ano y hemorragia vaginal. Se deben palpar las prominencias óseas de las crestas iliacas, sínfisis púbica, sacro, articulación sacro ilíaca y trocánter mayor.

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   En urgencias la estabilización pélvica se puede realizar mediante la utilización de una sábana y 2 a 4 pinzas Kelly largas para asegurar la sabana. La sábana se debe doblar longitudinalmente, con un ancho de 20-30 cm. Esta se coloca debajo del paciente y debe estar centrada a nivel de los trocánteres mayores y posteriormente se llevan

los extremos de la sabana hacia adelante lo suficientemente fuerte para la

reducción de los huesos pélvicos. Los extremos de la sabana también se aseguran con las pinzas Kelly. 6. Trauma de extremidades A continuación se abordarán los diagnósticos que pueden presentarse en los pacientes: •

Síndrome compartimental. Cuando existe una extremidad muy edematizadas. El cuadro clínico es de dolor agudo, de intensidad alta, principalmente a la

extensión o movimiento pasivo de una extremidad, palidez, parestesias, pobre llenado capilar y en casos avanzados, pérdida de pulsos. El manejo inicial es utilizar corticoides y llevar al paciente de inmediato a fasciotomía. •

Fracturas abiertas: el manejo inicial es lavado con solución salina, cubrimiento con un apósito limpio y el inicio de antibióticos y analgesia.

•

Amputación: en el manejo inicial se debe irrigar el muñón con solución salina y controlar el sangrado externo, con presión directa. Se debe iniciar analgesia y antibióticos. El miembro que fue amputado debe ser tratado como si se fuera a reimplantar y por esto debe ser irrigado con solución salina, cubierto con apósito limpio húmedo y guardado en una bolsa plástica que será puesta en agua con hielo.

•

Trauma vascular: existen unos criterios blandos y otros duros que dirigen el manejo del paciente. Si el paciente tiene alguno de los criterios duros, está indicada la intervención quirúrgica inmediata para su exploración vascular. Si cumple solo con criterios blandos, se debe dejar en observación con seguimiento cercano. Entre los criterios duros se encuentran: sangrado pulsátil, hematoma expandible, frémito palpable, soplo audible, evidencia de isquemia

regional: palidez, parestesia, parálisis, dolor, ausencia de pulso o poiquilotermia. Entre los criterios suaves están: historia moderada de hemorragia, lesiones como Medicina – Universidad de los Andes

 

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   fracturas, dislocaciones o heridas penetrantes, pulso disminuido pero palpable y déficit nervioso periférico.

III.

ABORDAJE SECUNDARIO El abordaje secundario, se refiere a las conductas a seguir, ya sea de observar al

paciente, elaborar laboratorios o imágenes, o también la realización de cirugía. El desarrollo de esta sección sigue el formato realizado en la sección anterior. 1. Cuello •

En pacientes estables, independientemente de la zona del cuello traumatizada,

se deben llevar a cabo dos exámenes iniciales: a. Radiografía de Tórax y b. Radiografía de Cuello. •

En los pacientes con trauma en las zonas I y II se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

o Aunque la arteriografía es el patrón de oro para evaluar trauma vascular de estas zonas, el Eco Doppler es de más fácil acceso y por esto se utiliza mas fácilmente. o En caso de que el paciente esté estable pero con trauma vascular, se debe abordar quirúrgicamente a través de Esternotomía, o incisión supraclavicular en el lado afectado. •

En la literatura está bien descrito el uso del Esofagograma como primera opción para evaluar la integridad de la vía digestiva. Esta se debe realizar con un medio hidrosoluble para evitar una mediastinitis en caso de lesión esofágica. Si

el resultado es inconcluso, se hará evaluación con medio baritado. Si este último tampoco es concluso, se debe hacer una endoscopia digestiva alta. •

En trauma de la zona III se deben hacer la siguiente evaluación: o Arteriografía de 4 vasos para observar la integridad o no de los vasos vertebrales.

o Igual que el punto anterior, para sistema digestivo.

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   o Si los pacientes con trauma de cuello de esta zona están inestables se deben llevar inmediatamente a cirugía, con la colaboración de neurocirugía y maxilofacial. 2. Tórax La atención de los pacientes deberá estar dirigida hacia la herida torácoabdominal y la herida precordial.

Herida torácoabdominal: Paciente estable: Se debe llevar a radiografía de tórax y después de esto se debe practicar laparoscopia o toracoscopia, para definir si el paciente presenta lesión de diafragma o no. Si alguna de estas dos últimas es positiva, se procederá a realizar la reparación del diafragma. Si son negativas, el

paciente puede ser dado de alta. En el paciente hemodinámicamente inestable o ‘in extremis’: debe ser llevado a toracotomía o laparotomía exploratoria de inmediato.

Herida precordial: Según la clínica descrita con anterioridad se deberá puntualizar en: a. Neumotórax a tensión ya diagnosticado con radiografía de tórax, el tratamiento definitivo será la colocación de tubo de tórax. Si la radiografía es negativa se debe hacer una radiografía de control a las 6 horas. b. Taponamiento cardiaco: se debe realizar: eco FAST, monitoreo, PVC, ventana pericárdica y una vez confirmado el Hemopericardio, toracotomía izquierda y/o

Esternotomía. El uso de Pericardiosentesis está solamente indicado en pacientes con Hemopericardio por iatrogenia. c. Hemotórax: cuando la toracentesis en

urgencias es positiva el paciente se debe llevar inmediatamente a tubo de tórax. Si se drena más de 1500 cc de sangre en su colocación, o drena más de 200 cc/hora en las primeras 3 horas, se considera que el paciente debe ser llevado a toracotomía. 3. Abdomen Todo paciente con trauma abdominal que este hemodinámicamente inestable, que tenga signos de irritación peritoneal y que tenga evisceración o epiplocele, debe ser llevado a laparotomía exploratoria inmediata. Con heridas por arma de

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   fuego, el paciente también deberá ser llevado al quirófano de inmediato; si el paciente está estable, pero tiene abdomen irritado, antes de pasarlo a cirugía, se deben tomar radiografía de tórax y radiografía de abdomen de pie y decúbito supino.

El paciente con trauma abdominal penetrante que esté estable, se le deberá: ordenar un eco FAST para evaluar trauma de órganos sólidos y líquido libre. Si el eco FAST es positivo el paciente se debe pasar a laparotomía, si es negativo se debe hacer un TAC. Si en el TAC se encuentran signos de aire libre o sangre en

retro peritoneo, ruptura diafragmática, lesión de órgano sólido o de órgano hueco, se debe pasar el paciente a cirugía. Si el TAC es negativo, debemos dejar al paciente en observación con toma de paraclínicos como cuadro hemático, proteína C reactiva, gases arteriales y examen físico para monitorear su evolución. 4. Pelvis Si el paciente está inestable o ‘in extremis’ se debe llevar a cirugía. Si está estable se tiene que valorar la posibilidad de hemorragia intra abdominal y/o pélvica con una radiografía anteroposterior de pelvis y tórax. También es conveniente realizar una ecografía abdominal. La práctica del lavado peritoneal ya no se de uso frecuente pues genera falsos positivos, que se pueden evitar más fácilmente con el uso del eco abdominal. Si alguno de los exámenes anteriores es positivo se debe pasar el paciente a cirugía. Si existen dudas se debe hace un TAC abdominal. Se debe colocar sonda vesical para determinar si existe hematuria

macro o microscópica. En caso de que exista resistencia al paso de la sonda, se deberá hacer abordaje supra púbico por la alta posibilidad de lesión uretral. En todos los casos es necesario hacer tacto rectal que permite valorar la presencia de sangre como dato de lesión de recto, la elevación de la próstata como signo de traumatismo uretral y la perdida de tono del esfínter anal en las lesiones medulares. En la mujer se completa la exploración con la valoración ginecológica en busca de hemorragias que indiquen lesión de útero o vagina. 5. Trauma Retroperitoneal

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Manual: ‘El 1, 2, 3 de la Reanimación en Trauma’   Al igual que en el trauma abdominal, si el paciente está inestable o ‘in extremis’ se debe llevar a cirugía después de reanimarlo adecuadamente. En un paciente estable se debe hacer una evaluación del trauma. Para esta evaluación tienen poca utilidad las radiografías simples, por lo que es necesario disponer de una

ecografía. La tomografía computarizada permite un buen estudio tanto de las posibles lesiones abdominales como del retro peritoneo y debe hacerse con contraste oral e intravenoso, por lo que en pacientes con hemorragias severas

y/o posible falla pre renal, no podrían ser sometidos a este estudio. Adicionalmente, este método obliga a trasladar al paciente fuera del área de Reanimación y dificulta un estrecho control del mismo durante su realización. 6. Extremidades Si el paciente presenta signos de sangrado activo, hematoma expandible, lesión cercana anatómicamente a un vaso arterial, o con signos duros de lesión arterial, el paciente deberá ser llevado a exploración quirúrgica. Si hay dudas, se debe

realizar un Doppler arterial y venoso, como primera opción. Si este es positivo para lesión vascular, se debe pasar el paciente a cirugía. En caso de que el paciente presente una fractura abierta, una amputación o un síndrome compartimental el paciente se debe interconsultar con Ortopedia. En caso de

que no haya un ortopedista disponible y el paciente tenga un síndrome compartimental, se debe realizar una fasciotomía de emergencia. IV.

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