EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO TARDIO PARA LA ENFERMEDAD ULCERO-PEPTICA PERFORADA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO ABRIL 1.996 – MARZO 1.998
ENRIQUE JOSE ABZUETA MONTIEL
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ BARQUISIMETO 1.999
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO TARDIO PARA LA ENFERMEDAD ULCERO-PEPTICA PERFORADA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO ABRIL 1.996 – MARZO 1.998
POR: ENRIQUE JOSE ABZUETA MONTIEL
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL GRADO DE ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ BARQUISIMETO 1.999
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO TARDIO PARA LA ENFERMEDAD ULCERO-PEPTICA PERFORADA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO ABRIL 1.996 – MARZO 1.998
POR: ENRIQUE JOSE ABZUETA MONTIEL
TRABAJO DE GRADO APROBADO POR: ___________________________ Dr. Franklin Majano (Tutor)
___________________________
___________________________
INDICE GENERAL Capitulo
Pág. Dedicatoria
iv
Agradecimiento
v
Curriculum Vitae
vi
Resumen
vii
Indice de Figuras
viii
I
Introducción.
1
II
Planteamiento del Problema
6
III
Marco Metodológico
13
IV
Resultados
17
V
Discusión
39
VI
Conclusiones
49
VII
Recomendaciones
51
Bibliografía
52
Anexo
54
Dedicatoria: • A mis padres, debo a ellos lo que soy. • A mis hijas, Oriana y Gabriela, fuerza y empuje vitales. A ellas; les debo todo. • A mi esposa Natalia, mano derecha incondicional en este camino que apenas empieza. • A
mis
amigos,
inolvidables,
fuentes
apoyo compartido.
Paúl de
y
Carlos,
sabiduría
y
AGRADECIMIENTO
A todas aquellas personas que hicieron posible estos momentos
de
enseñanza,
trabajo,
formación
personal
y
académica. A mis compañeros de guardia; Ricardo Vinzo, Elías Hernández
y
especialmente
Camilo
Morantes
y
Carlos
Caballero, mis guerreros de batalla sin fin. A mis pacientes, por ellos estoy aquí. A Dios, quien guía y supervisa mis pasos en pasado, presente y futuro.
CURRICULUM VITAE
Enrique José Abzueta Montiel Candidato a obtener el grado de Especialista. Tesis:
Efectos
enfermedad
adversos
del
ulcero-péptica
tratamiento perforada
tardío Hospital
para
la
Central
Universitario “Antonio María Pineda” Barquisimeto Abril 1.996 – Marzo 1.998 Postgrado: Cirugía General
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO TARDIO PARA LA ENFERMEDAD ULCERO-PEPTICA PERFORADA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO ABRIL 1.996 – MARZO 1.998 Enrique José Abzueta Montiel RESUMEN El objetivo de este estudio es definir las consecuencias del retardo del tratamiento quirúrgico para la úlcera péptica perforada, en relación a la morbimortalidad, porcentaje de complicaciones y estancia hospitalaria. La presencia de factores de riesgo tales como edad, género, enfermedades asociadas, choque circulatorio y tiempo de perforación son predictivos para la mortalidad operatoria y complicaciones. Se intervinieron 47 pacientes por úlcera péptica perforada en el Hospital Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda" entre abril de 1996 y marzo de 1998; los efectos del retardo del tratamiento quirúrgico relacionados a los factores de riesgo ya mencionados se tabularon y analizaron mediante la técnica estadística del Chi cuadrado. Los resultados de esta investigación demuestran que la morbimortalidad y los efectos adversos se incrementan marcadamente cuando el retardo excede las doce horas, más aún cuando existen factores de riesgo asociados. En esta serie no hubo asociación entre choque circulatorio y mortalidad, ni relación del retardo con la estancia hospitalaria. En este estudio se nota la preferencia a realizar procedimientos definitivos en la cirugía temprana y tardía. Se concluye que el retardo del tratamiento para la úlcera péptica perforada reduce la sobrevida y aumenta el porcentaje de complicaciones. La piloroplastia con vagotomia troncular probo ser un procedimiento seguro en este centro para la cirugía temprana y tardía. Palabras Claves: úlcera péptica, efectos adversos, tratamiento tardío.
INDICE DE FIGURAS
Figura
Pág.
Cuadro 1 Distribución por género de los pacientes
24
sometidos a cirugía temprana y tardía en la úlcera péptica perforada. Hospital Central
Antonio
María
Pineda.
Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98. Gráfico 1 Distribución por género de los pacientes
24
sometidos a cirugía temprana y tardía en la úlcera péptica perforada. Hospital Central
Antonio
María
Pineda.
Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98. Cuadro 2 Distribución
de
los
pacientes
por
grupos de edad sometidos a cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica perforada.
Hospital
Central
Antonio
María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98.
25
INDICE DE FIGURAS
Figura
Pág.
Gráfico 2 Distribución
de
los
pacientes
por
25
grupos de edad sometidos a cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica perforada.
Hospital
Central
Antonio
María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98. Cuadro 3 Distribución
de
los
pacientes
localización de la úlcera
por
26
en la cirugía
temprana y tardía de la úlcera péptica perforada.
Hospital
Central
Antonio
María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98. Gráfico 3 Distribución
de
los
pacientes
localización de la úlcera
por
en la cirugía
temprana y tardía de la úlcera péptica perforada.
Hospital
Central
Antonio
María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98.
26
INDICE DE FIGURAS
Figura
Pág.
Cuadro 4 Distribución según localización de la
27
úlcera para el género masculino en la cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica
perforada.
Hospital
Antonio María Pineda.
central
Barquisimeto.
Abril 96 – Marzo 98 Gráfico 4 Distribución según localización de la
27
úlcera para el género masculino en la cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica
perforada.
Hospital
Antonio María Pineda.
central
Barquisimeto.
Abril 96 – Marzo 98. Cuadro 5 Evolución post operatoria hospitalaria en la cirugía temprana y tardía de la úlcera Central
péptica
perforada.
Antonio
María
Hospital Pineda.
Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98.
28
INDICE DE FIGURAS
Figura
Pág.
Gráfico 5 Evolución post operatoria hospitalaria
28
en la cirugía temprana y tardía de la úlcera Central
péptica
perforada.
Antonio
María
Hospital Pineda.
Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98. Cuadro 6 Complicaciones
post
operatorias
29
hospitalarias en la cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica perforada. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98. Cuadro 7 Complicaciones después del egreso en la cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica
perforada.
Hospital
Central
Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98.
30
INDICE DE FIGURAS
Figura
Pág.
Gráfico 7 Complicaciones después del egreso en
30
la cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica
perforada.
Hospital
Central
Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98. Cuadro 8 Procedimiento quirúrgico utilizado en la
31
cirugía temprana y tardía en la úlcera péptica
perforada.
Hospital
central
Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98. Gráfico 8 Procedimiento quirúrgico utilizado en la cirugía temprana y tardía en la úlcera péptica
perforada.
Hospital
central
Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98.
31
INDICE DE FIGURAS
Figura
Pág.
Cuadro 9 Procedimiento
quirúrgico
definitivo
32
utilizado en la cirugía temprana y tardía de la
úlcera
Central
péptica
perforada.
Hospital
Antonio
María
Pineda.
Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98.
Gráfico 9 Procedimiento
quirúrgico
definitivo
32
utilizado en la cirugía temprana y tardía de la
úlcera
Central
péptica
perforada.
Hospital
Antonio
María
Pineda.
Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98.
Cuadro 10 Morbi – mortalidad y porcentaje de reintervención en la cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica perforada. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98.
33
INDICE DE FIGURAS
Figura
Pág.
Gráfico 10 Morbi – mortalidad y porcentaje de
33
reintervención en la cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica perforada. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98. Cuadro 11 Síntomas en la cirugía temprana y tardía
por
úlcera
péptica
34
perforada
inherente a la intervención quirúrgica. Hospital central Antonio María pineda. Barquisimeto. abril 96 – marzo 98 Cuadro 12 Morbi – mortalidad inherente a la cirugía según localización de la úlcera
en la
cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica
perforada.
Hospital
Central
Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98
35
INDICE DE FIGURAS
Figura
Pág.
Gráfico 12 Morbi – mortalidad inherente a la cirugía según localización de la úlcera
35
en la
cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica
perforada.
Hospital
Central
Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98
Cuadro 13 Morbi
–
mortalidad
inherente
intervención
quirúrgica
procedimiento
empleado
temprana y tardía
a
según en
la
la
36
el
cirugía
de la úlcera péptica
perforada. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98
Gráfico 13 Morbi
–
mortalidad
inherente
intervención
quirúrgica
procedimiento
empleado
temprana y tardía
a
según en
la
la el
cirugía
de la úlcera péptica
perforada. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98
36
INDICE DE FIGURAS
Figura
Pág.
Cuadro 14 Estancia
hospitalaria
según
técnica
37
quirúrgica en la cirugía temprana y tardía de la ulcera péptica perforada. Hospital Central
Antonio
María
Pineda.
Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98
Cuadro 15 Enfermedades asociadas en la cirugía
38
temprana y tardía de la úlcera péptica perforada. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98.
Gráfico 15 Enfermedades asociadas en la cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica perforada. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98.
38
I. INTRODUCCIÓN La enfermedad úlcero-pépica es un padecimiento crónico con una evolución clínica caracterizada por períodos de remisión
y
influenciado
exacerbación por
factores
de
cierta
magnitud
extrínsecos
tales
en
tiempo,
como
hábitos
dietéticos, bebidas alcohólicas y medicamentos de una manera directa o a través de modificaciones del estado emocional del individuo; en otras ocasiones no hay causa aparente. Los períodos
de
remisión
habitualmente
se
relacionan
con
modificaciones en la dieta o tratamiento médico, lo que al igual que las recurrencias pueden suceder sin causa externa aparente (9). El hablar de úlcera péptica ha generado divergencias en el gremio médico sobre su definición, ya que el término es utilizado indistintamente tanto para la úlcera duodenal como gástrica y por tanto, dándose una etiología, historia natural y resolución muy semejantes (9). La solución de continuidad de la mucosa en la úlcera péptica duodenal, que generalmente es solitaria, asienta en forma más frecuente en el bulbo, tanto en la cara anterior como posterior. La relación hombre – mujer, ha pasado de 1.5 a 1.2 en los últimos 15 años y en la población joven en general. Su
aparición es consecuencia del desequilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa (1, 9). Las úlceras duodenales gigantes son aquellas mayores de 2 cms. de diámetro, representando un subgrupo enfermedad
ulceropéptica.
Tiene
una
alta
de
incidencia
la de
complicaciones, lo que contrasta con el aporte deficiente para su manejo en cuanto a las sugerencias que se han hecho para el mismo. Su mortalidad operatoria ha sido alta (6). La ubicación más común de la úlcera gástrica es muy cercana a la incisura angularis. Su incidencia es muy similar en ambos sexos, menos frecuente en individuos menores de 40 años. La ausencia de factores defensivos es considerada la causa de su presentación, pues la misma
esta presente en
personas que son normo o hiposecretoras de ácido gástrico. Aunque
el
reflujo
duodeno-gástrico
y
el
retardo
en
el
vaciamiento gástrico también han sido involucrados. La gastritis crónica y el Campilobacter pylori se han relacionado asociados a esta enfermedad (1). Johnson clasifica a la úlcera gástrica de la siguiente manera (1, 3):
Tipo I: Ulcera del cuerpo gástrico o segmentos superiores. Es considerada la verdadera úlcera gástrica. Se asocia a normo o hiposecreción de ácido gástrico. Tipo II: Ulcera del cuerpo gástrico asociada a úlcera duodenal activa o cicatriz duodenal. Normo o hipersecreción de ácido gástrico. Tipo III: Ulcera prepilórica o pilórica que
cursa con normo o
hipersecreción de ácido gástrico. Del 5 al 15% de los casos de ulcera gástrica se presentan en combinación con úlcera duodenal y se cree que es secundaria a la retención gástrica que a su vez es debida a la úlcera duodenal (1). Las úlceras gástricas no gigantes prepilóricas y del antro tienden más a la perforación que las gástricas gigantes (7). La hemorragia masiva es comandada por las úlceras gástricas gigantes (mayores o iguales a 3 cms.) las cuales representan el 10% aproximadamente de las úlceras gástricas. La penetración ulcerosa es frecuentemente observada con úlceras que se encuentran en la pared posterior gástrica. La penetración puede ser hacia páncreas, hígado, mesocolon, colon
transverso. En general, estas tienen pobre respuesta al tratamiento médico (7). Walker et al (1988), afirmaron que la indicación quirúrgica más frecuente de la úlcera duodenal antes de 1977 era la intratabilidad de la misma. Se pueda aseverar que los progresos hechos en cuanto a los resultados favorables del tratamiento médico de la úlcera duodenal en la última década han sido más satisfactorios que los observados para la úlcera gástrica. Luego de 1977, con la aceptación de la terapia con bloqueadores H – 2 y en los últimos años de los
bloqueadores de la bomba de
protones, el sangramiento pasó a ser la primera indicación quirúrgica de la ulcera con 53,8%, seguido por intratabilidad (15,4%) y la perforación (11,9%) (3, 14). No es frecuente que la primera manifestación clínica de la úlcera sea su complicación tal como la perforación, obstrucción e intratabilidad. Es necesario el tratamiento quirúrgico frente a las mismas (1,9). Al menos un tercio de las perforaciones se observan en pacientes que niegan la existencia de síntomas. Luego de ocurrida
la
perforación,
algunos
pacientes
desarrollan
síndromes ulcerosos con sintomatología muy típica, aunque un
tercio de las perforaciones ocurre en pacientes que no tienen sintomatología previa (14). La erosión de la pared anterior del duodeno, mediante un completo adelgazamiento de la pared anterior determina una perforación libre hacia la cavidad peritoneal. Esta complicación se desarrolla en aproximadamente 5 a 10% de los pacientes con ulcera duodenal y ocasionalmente puede ser la presentación inicial de la enfermedad, así como se aseveró anteriormente (15). En referencia a las poblaciones de Inglaterra y Gales, Coggon et al (1981), sostienen que la úlcera duodenal se ha hecho menos frecuente en adultos jóvenes, incrementándose en edades medias de la vida ulceras
gástricas
y en mujeres ancianas (4). Las
perforadas,
incluyendo
las
prepilóricas,
representan el 27% del total de úlceras pépticas perforadas y su morbimortalidad es mayor.
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En pacientes con úlcera péptica perforada asociada a factores
de
riesgo,
la
mortalidad
está
estrechamente
relacionada con la complejidad del procedimiento quirúrgico empleado. Existe una gran correlación entre los factores de riesgo y la mortalidad operatoria. Boey y Wong (1982), determinaron en una evaluación prospectiva, en 613 pacientes, 3 factores de riesgos en la úlcera duodenal perforada, independientes, que podían predecir la muerte.
Estos
son:
choque
circulatorio
preoperatorio,
perforación mayor de 12 horas y la presencia de enfermedades médicas severas concomitantes. Cuando no están presentes dichos factores, la mortalidad es 0,4% , con 1 factor de riesgo es 4%, con 2 factores de riesgo es 40% y cuando hay 3 factores de riesgo, es 87% (15). Hodnett et al (1989), reportan que aunque la intervención definitiva ha demostrado tener menor mortalidad en pacientes con
úlcera
gastroduodenal
perforada,
muchos
cirujanos
continúan practicando procedimientos no definitivos a pesar de la alta mortalidad y necesidad de intervenciones definitivas, aun cuando se hayan asociado a choque circulatorio preoperatorio. (10).
Nyhus y Baker por otro lado señalan la realización de procedimientos quirúrgicos no definitivos en la cirugía tardía en vista de las condiciones locales y sistémicas presentes, más aún si
existen
factores
procedimientos
de
riesgo
definitivos
para
asociado,
dejándose
pacientes
los
intervenidos
tempranamente y sin factores de riesgo. (13). Es importante el diagnóstico oportuno de esta catástrofe abdominal ya que es bien sabido que su resolución quirúrgica es la solución, siendo el retardo un factor en contra que influye notoriamente sobre la morbimortalidad de dicha patología. Por ejemplo, el dolor que comúnmente es intenso y que obliga a buscar atención medica inmediata, en pacientes debilitados, ancianos y particularmente aquellos con terapia esteroidea
pueden
experimentar
síntomas
mínimos
de
peritonitis química y que en ocasiones se presentan tardíamente con choque circulatorio (hipovolémico) y sepsis (15). Los estudios radiológicos de tórax y abdomen superior revelan neumoperitoneo en
2/ 3
a ¾ partes de los casos.
La presentación clínica de estos pacientes pueden ser atípica que sumado a la ausencia de aire libre en el abdomen,
puede
conducir
a
errores
diagnósticos
de
pancreatitis,
colecistitis o apendicitis (15). El retardo
en el tratamiento para la ulcera péptica
perforada puede conducir a consecuencias negativas para los pacientes y para el servicio de cirugía. Los cirujanos saben que el tratamiento de una perforación intestinal es imperativo y que la sobrevida del pacientes depende del tiempo de la perforación a la intervención. Esta relación ha sido reconocida desde principios del siglo. El retraso en el tratamiento puede reducir la salud de los pacientes tanto a corto como largo plazo e influye adversamente sobre los costos de tratamiento por prolongar la estancia hospitalaria (16). El límite crítico de tiempo, a partir del cual el retardo del tratamiento ejerce su efecto negativo es aproximadamente 12 horas. Lo más importante es, que contrario a otras variables pronósticas enfermedades
(por
ejemplo,
médicas
edad,
estado
concurrentes),
el
preoperatorio
y
retardo
el
en
tratamiento si puede ser modificado (16). Como afirman Svanes y Svanes (1994), las perforaciones duodenales son estériles las primeras 12 horas y luego se hacen contaminadas, mientras
que las perforaciones gástricas son
contaminadas desde el momento de la perforación. Esto puede
explicar porque la frecuencia de efectos adversos se incrementa cuando el retardo excede las 12 horas y porque el incremento es mas consistente con las perforaciones gástricas que con las perforaciones duodenales. La letalidad y tasa de complicaciones postoperatorias, así como la estadía hospitalaria más de 14 días, son mayores en pacientes de 50 o más años con respecto a los menores, tanto en pacientes tratados o después de las 12 horas, pero la diferencia es muy notoria en este último caso (16). Svanes y Svanes (1994), en su estudio demuestran estimaciones por el método Kaplan – Meir, donde la duración de la estancia hospitalaria es mayor en pacientes con largo retardos preoperatorios con una mediana de 13 días en comparación con 7 días para pacientes con menos de 12 horas. Retardos prolongados del tratamiento se han asociado significativamente con una tasa de egreso menor y así determinar una estancia hospitalaria más prolongada. Las perforaciones gástricas y la edad avanzada se han asociado con una estadía hospitalaria más prolongada (16). El género en los diferentes estudios ha demostrado ser de poca repercusión sobre las estadísticas.
Las consecuencias del retardo prolongado del tratamiento son particularmente importantes debido a que el mismo se ha venido incrementando al pasar de los años. La mediana del retardo se incrementó al pasar de los años. La mediana del retardo se incrementó de 5 horas entre 1935 y 1939 a 7,5 horas entre 1980 y 1984 y a 9 horas a 1990. Resultados similares han sido obtenidos de muchos países cuando se comparan publicaciones antiguas con las más recientes (16). El sitio de la úlcera tiene una repercusión sobre la mortalidad dependiendo de la edad del paciente. Los pacientes con úlcera gástrica tienen una mortalidad mayor que aquellos con úlcera duodenal perforada, hecho más ostensible cuando la edad del paciente es mayor de 50 años (5, 16). En
pacientes
complicaciones
con
son:
tromboembolismo
tratamiento
Neumonía,
pulmonar,
quirúrgico
insuficiencia
infecciones
en
tardío,
las
respiratoria, la
herida,
problemas cardíacos, hemorragia digestiva, abscesos intra – abdominales, insuficiencia renal. Las menos frecuentes son: Isquemia intestinal, empiema de la vesícula biliar, obstrucción del intestino delgado (2).
El retraso para el tratamiento puede ser: 1. Su admisión a servicios no quirúrgicos (observación de medicina interna). 2. Manejo inicial por residentes no quirúrgicos. 3. Centros médicos no adecuados. 4. Falta de recursos para precisar diagnósticos (16). El último de los muy pocos trabajos realizados aquí en Barquisimeto, en el Hospital Central “Antonio María Pineda” fue realizado por Dr. Juan Francisco Landaeta en 1991 en el que hizo referencia sobre la relación del choque preoperatorio, transfusiones sanguíneas y tiempo de perforación sobre la morbimortalidad; en esa oportunidad fue muy poca. En el mismo, el predominio del género masculino fue muy evidente tanto en cirugía de urgencia como electiva (12). Las úlceras pépticas perforadas representaron el 88% de las indicaciones de las cirugías de urgencia, siendo el píloro el sitio de mayor localización (44%). La estancia hospitalaria post – operatoria fue similar para ambos grupos, de electiva y de urgencia (5 días). En la cirugía de urgencia, un paciente desarrolló infección respiratoria baja y otro absceso de pared (8% de los pacientes tratados). Un paciente de cirugía electiva desarrolló diarrea y desnutrición grave posterior a vagotomía
troncular con piloroplastia, por úlcera perforada, muriendo 6 meses después por causas asociadas a la misma (12). En la cirugía de urgencia, la morbilidad inherente a la intervención quirúrgica por úlcera péptica fue 32% (8 casos) con una tasa de mortalidad de 4% (1 paciente). Con respecto a la localización de la úlcera gástrica, en la cirugía de urgencia representó el 33,33% (5 casos) con una morbilidad de 6,66%, mientras que para la úlcera duodenal de urgencia, la morbilidad fue de 30%. La resección gástrica tuvo una morbilidad de 50% (1 caso) en la cirugía de urgencia. No hubo mortalidad (12). Todo lo anteriormente expuesto sirve de base para determinar que existen efectos adversos en el acto quirúrgico y post – operatorio de pacientes con enfermedad ulcero péptica perforada cuando el tratamiento quirúrgico es tardío y de ésta manera unificar los criterios basados en un estudio clínico longitudinal prospectivo con el fin de mantener las pautas de tratamiento quirúrgico en menos de 12 horas.
III. MARCO METODOLÓGICO Estudio longitudinal prospectivo: Universo: La población estuvo conformada por todos los pacientes mayores de 13 años de edad, de ambos géneros, sometidos a intervención quirúrgica por abdómen
agudo
quirúrgico inflamatorio y peritonitis por enfermedad ulcero péptica perforada en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela, entre el 01 de Abril de 1.996 al 31 de Marzo de 1.998. Se consideraron criterios de inclusión: Diagnóstico post – operatorio de enfermedad ulcero péptica gastroduodonedal perforada. Se consideraron criterios de exclusión: Reintervención por úlcera péptica Biopsia positiva para cáncer gástrico Muestra: La muestra estuvo conformada por todos los pacientes (47) que cumplieron criterios de inclusión señalados en la población.
Procedimiento: Se seleccionó la muestra de acuerdo a los criterios anteriormente señalados. Los pacientes fueron agrupados en dos grupos para su estudio: a) Cirugía temprana: Incluyó aquellos pacientes que luego de ser evaluados por el equipo quirúrgico de guardia, debido
a
sus
características
clínicas,
ameritaron
intervención quirúrgica de emergencia en un período menor de dos (2) horas por perforación ulcerosa con evolución menor de doce (12) horas. b) Cirugía tardía: Incluyó aquel grupo de pacientes cuyas características clínicas, luego de su evaluación por el equipo quirúrgico ameritaron intervención quirúrgica de emergencia en un período menor de dos (2)horas por la aparición de perforación ulcerosa con evolución mayor de 12 horas. Una fueron
vez
intervenidos
hospitalizados
a
quirúrgicamente,
cargo
de
los
los
diferentes
pacientes equipos
quirúrgicos del servicio de cirugía general, donde se revisaron sus
correspondientes
historiales
clínicos,
obteniéndose
la
información relacionada a la edad, género, enfermedades médicas
asociadas,
transfusiones
sanguíneas,
choque
circulatorio pre y post operatorio, tiempo aproximado de perforación, localización y tamaño aproximado de la úlcera, técnica quirúrgica empleada, estudio anatómico – patológico, estancia y evolución hospitalaria post – operatoria. A los pacientes les fue evaluado en el post operatorio sus signos vitales tres veces en 24 horas, con retiro de la sonda nasogástrica a las 48 horas e inicio de la alimentación enteral en 72 horas. Los controles de laboratorio, estudios radiológicos y ecográficos fueron realizados en los casos que se consideraron necesarios; dados de alta y controlados a los 7 días, 2 meses, 6 meses y 23 meses posteriores a la intervención quirúrgica y con la frecuencia necesaria en casos complicados. Este seguimiento post operatorio extra hospitalario, se realizó en la consulta externa de cirugía, gastroenterología, visitas domiciliarias y telefónicamente. Se diferenciaron las complicaciones post operatorias de aquellos estados morbosos derivados de la técnica quirúrgica, agrupados estos últimos como los casos de morbilidad. La mortalidad operatoria fue definida como la muerte ocurrida en la estancia hospitalaria post operatoria o los
primeros 30 días post operatorios, como consecuencia de su enfermedad
ulceropéptica,
del
procedimiento
o
técnica
quirúrgica o por el agravamiento de enfermedades médicas asociadas precipitadas por el acto quirúrgico. A un grupo de estos pacientes, les fue practicada endoscopia digestiva superior en su seguimiento según criterio del servicio de gastroenterología. Toda ésta información fue transferida a la ficha de recolección de datos diseñada para tal fin (Anexo Nº 1). Los datos fueron tabulados y analizados mediante la técnica de análisis estadístico X2 con su correspondiente valor p para su presentación.
IV. RESULTADOS 47 pacientes fueron intervenidos por úlcera péptica perforada en el Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el lapso estipulado anteriormente. Todas
las
intervenciones
fueron
consideradas
de
Emergencia. El tiempo promedio de seguimiento fue 10 meses. El tamaño de la úlcera varió entre 3 mms y 30 mms de diámetro. Choque circulatorio, se hizo presente, sin relación con la morbimortalidad. La
edad,
enfermedades
asociadas
y
el
tiempo
de
perforación fueron factores decisivos en la morbimortalidad. En la cirugía temprana (menos de 12 horas de evolución de la perforación), se agruparon 17 pacientes (36,17%) y en la cirugía tardía (más de 12 horas de evolución de la perforación), 30 pacientes (63,33%), con predominio casi absoluto del género masculino
para
ambos
grupos
respectivamente (cuadro y gráfico Nº 1).
(100%
y
86,66%)
El predominio de edad de los pacientes en la cirugía temprana fue de 35 años (con un rango de 15 años a 75 años) y en la cirugía tardía de 45 años (rango de 15 años a 85 años). Los grupos de edad más comprometidos en la cirugía temprana se situaron entre los 15 a 34 años y 35 a 54 años, representando ambos el 82.36% de los pacientes de este grupo. El 89.98% de los pacientes en la cirugía tardía tuvieron edades entre 15 y 74 años, siendo el grupo de edad entre 35 y 54 años el más comprometido. (cuadro y gráfico Nº 2). El píloro fue el sitio de perforación más frecuente para ambos grupos. En la cirugía temprana representó el 58.82% y en la tardía el 46.66%. (cuadro y gráfico Nº 3). La enfermedad ulcerosa del estómago fue responsable de la patología perforativa en el hombre en un 74.42% y de éste, la cirugía temprana representó el 46.87% y la tardía 53.12%. El duodeno presentó perforación en el 25.58% de los casos de úlcera perforada en el hombre; de este grupo, la cirugía temprana representó el 18.18% y la tardía 81.81%. No se hace alusión a la mujer por presentar muy pocos casos. (cuadro y gráfico Nº 4).
La
evolución
postoperatoria
hospitalaria
reveló
complicaciones en el 30% de los pacientes intervenidos tardíamente y en el 11.76 de los intervenidos tempranamente (cuadro y gráfico Nº 5). En la cirugía temprana, un paciente se complicó con sepsis y otro presentó tromboembolismo pulmonar. En la cirugía tardía 5 pacientes presentaron abscesos de pared con evisceración, uno solo evisceración, un paciente diabético desarrolló
cetoacidosis
diabética
con
grave
desequilibrio
hidroelectrolitico y falleció, un paciente portaba trastornos del ritmo cardíaco y presentó fibrilación ventricular falleciendo en el postoperatorio inmediato y otro presentó sepsis. (cuadro Nº 6). En relación a las complicaciones luego del egreso de los pacientes de la cirugía temprana, uno presentó eventración abdominal.
El
grupo
intervenido
tardíamente
presento
3
pacientes con complicaciones luego de su egreso. Uno de ellos presentó hemorragía digestiva superior por ulcus duodenal, al cual
se
le
había
practicado
piloroplastia
con
vagotomía
troncular. Otro presentó obstrucción intestinal por bridas y el último
presentó
un
absceso
intrabdominal
(interasas),
intervenido 2 semanas después de su egreso. (cuadro y gráfico Nº 7).
El procedimiento quirúrgico más utilizado en la cirugía temprana fue la piloroplastia con vagotomía en un 88.24% y le siguió el parche de epiplón en un 11.76% de los casos. En la cirugía tardía, la piloroplastia representó el 77.33%, el parche de epiplón el 16% y los procedimientos resecctivos el 10% (cuadro y grafico Nº 8). Se practicaron procedimientos definitivos en la cirugía temprana y tardía” en el 88.23% y 83.33% respectivamente. (cuadro y gráfico Nº 9). En relación a la morbilidad inherente a la intervención por úlcera péptica perforada, la cirugía temprana presentó una incidencia de 17.65% (3 casos), una mortalidad del 5.88% (1 caso), con un porcentaje de reintervención del 11.76% (2 casos). En la cirugía tardía, la morbilidad fue 23.33% (7 casos), la mortalidad 6.66% (2 casos) y el porcentaje de reintervención de 10% (3 casos). (cuadro y gráfico Nº 10). Tres de los pacientes intervenidos
tempranamente
y
7
de
los
intervenidos
tardíamente presentaron 1 o más de los parámetros señalados en el cuadro Nº 11. En la cirugía temprana, uno de los pacientes presentó clínica obstructiva gastrointestinal alta ameritando
nueva
laparotomía y comprobándose estenosis de la piloroplastia. Otro paciente a quien se le había practicado piloroplastia tuvo dehiscencia de la línea de sutura reinterviniéndose para rafia de
la
misma
con
fracaso
y
3ra
intervención
para
gastroyeyunoanastomosis. En la cirugía tardía 3 casos son reintervenidos, uno por sangramiento digestivo superior a los 8 meses de su primera intervención y otros 2 con sospecha de estenosis de la piloroplastia, comprobándose la misma en la mesa operatoria realizándose gastroyeyunoanastomosis. En relación a la ubicación de la úlcera, la morbilidad de la ulcera gástrica en la cirugía temprana y tardía representó el 13.33% y 19.05% respectivamente, sin mortalidad temprana y un caso fallecido en la cirugía tardía (4.76%). Con respecto a la ulcera duodenal, la morbilidad para la cirugía temprana y tardía fue 50% y 33.33% respectivamente con un caso de mortalidad para cada uno de los grupos brindando un 50% y 11.11% respectivamente. (cuadro y gráfico Nº12). Con respecto a la morbimortalidad, al relacionarse con el procedimiento quirúrgico, tanto en la cirugía temprana como en la tardía, la piloroplastia con vagotomía fue el procedimiento menos mórbido con 13.33% y 13.63% respectivamente y una mortalidad para dicho procedimiento en la cirugía temprana del
6.66% (1 caso). El parche de epiplón presentó una morbilidad en la cirugía temprana y tardía del 50% y 60% respectivamente, con un caso de mortalidad por la cirugía tardía (20%). Los procedimientos resecctivos en la cirugía tardía presentaron una morbilidad del 33.33% y una mortalidad del 33.33% (1 caso). No se realizaron procedimientos resecctivos en la cirugía temprana. (cuadro y gráfico Nº 13). La estancia hospitalaria según la técnica quirúrgica, demostró en la cirugía temprana y tardía para la piloroplastia con vagotomía una moda de 4 y 5 días respectivamente. El parche de epiplón tuvo una moda de 5 días en la cirugía temprana y tardía. Los procedimientos resecctivos tuvieron un promedio de estancia hospitalaria de 7 días en la cirugía tardía. No se realizaron procedimientos resecctivos en la cirugía temprana. (cuadro Nº 14). Las enfermedades asociadas estuvieron presentes en el 23.33% de los casos intervenidos tardíamente (7 casos) y en un 5.88% de los casos intervenidos tempranamente (1 caso). Consistieron
en:
diabetes
hipertensión
arterial,
mellitus.
síndrome
arritmias
varicoso
de
cardíacas,
extremidades
inferiores, tuberculosis pulmonar y trastornos neurológicos como retardo mental y parálisis cerebral infantil. (cuadro y gráfico Nº 15).
CUADRO Nº 1 DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA EN LA ULCERO PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Género
< 12 h
> 12 h
Total
17 (100%) 26 (85.66%) 43 (91.50%) Masculino 0 4 (13.33%) 4 (8.5%) Femenino Total 17 (36.17%) 30 (63.83%) 47 (100%) Fuente: Historias Clínicas HCUAMP.
DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA EN LA ULCERO PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98
< 12 h
100 Masculino Femenino 0
> 12 h
85,66
Masculino 13,33
Femenino
CUADRO Nº 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD SOMETIDOS A CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ULCERO PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Grupos de Edad
< 12 h
15-34 35-54 55-74 75-más
7 (41.18%) 7 (41.18%) 2 (11.76%) 1 (5.88%) Total 17 (36.17%) Fuente: Historias Clínicas HCUAMP.
> 12 h
Total
8 (26.66%) 15 (31.91%) 11 (36.66%) 18 (38.30%) 8 (26.66%) 10 (21.30%) 3 (10.00%) 4 (8.51%) 30 (63.83%) 47 (100%)
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD SOMETIDOS A CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ULCERO PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 15-34
35-54
55-74 < 12 h
> 12 h
75 y más
CUADRO Nº 3 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR LOCALIZACIÓN DE LA ÚLCERA EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Cirugía Localización Antro Prepilórica Pilórica Duodenal Total
< 12 h
> 12 h
2 (11.76%) 3 (17.65%) 10 (58.82%) 2 (11.82%) 17 (36.17%)
0 (0.0%) 7 (23.33%) 14 (46.66%) 9 (30.00%) 30 (63.83%)
Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR LOCALIZACIÓN DE LA ÚLCERA EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98
60
50
40 30
20
10
0 Antro
Prepilórica
Pilórica
Localización de la Ulcera < 12 h
> 12 h
Duodenal
CUADRO Nº 4 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA ÚLCERA PARA EL GÉNERO MASCULINO EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Localización Tiempo de Perforación
< 12 h
> 12 h
Total
Temprana 2 (18.18%) 15 (46.87%) 17 (39.53%) Tardía 9 (81.81%) 17 (53.12%) 26 (60.46%) Total 11 (25.58%) 32 (74.42%) 43 (100%) Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA ÚLCERA PARA EL GÉNERO MASCULINO EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Duodenal
81,81 Temprana Tardía 18,18
Gástrica
53,12
Temprana 46,87
Tardía
CUADRO Nº 5 EVOLUCIÓN POST OPERATORIA HOSPITALARIA EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Cirugía Evolución
< 12 h
> 12 h
Total
Sin complicaciones 15 (88.24%) 21 (70%) 36 (76.60%) Complicadas 2 (11.76%) 9 (30%) 11 (23.40%) Total 17 (36.17%) 30 (63.83%) 47 (100%) Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. EVOLUCIÓN POST OPERATORIA HOSPITALARIA EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98
Cirugía < 12 horas
Sin complicaciones
88,24 11,76
Complicada
Cirugía > 12 horas
46,87 53,12
Sin complicaciones Complicada
CUADRO Nº 6 COMPLICACIONES POST OPERATORIAS HOSPITALARIAS EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98
COMPLICACIÓN Evisceración + abceso de pared Evisceración Tromboembolismo pulmonar Cetoacidosis diabética + desequilibrio hidroelectrolítico Sepsis Arritmias cardíacas Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. n = 2 (12 h)
Cirugía < 12 h > 12 h 0 0 1
5 1 0
0 1 0
1 1 1
CUADRO Nº 7 COMPLICACIONES DESPUÉS DEL EGRESO EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Complicación
< 12 h
> 12 h
Eventración 1 Hemorragia digestiva superior (ulcus duodenal) 0 Obstrucción intestinal x bridas 0 Absceso interasas 0 Fuente: Historias Clínicas HCUAMP.
0 1 1 1
n = 1 (12 h) COMPLICACIONES DESPUÉS DEL EGRESO EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Eventración
HDS
Obstrucción Intestinal < 12 h
> 12 h
Absceso Interasas
CUADRO Nº 8 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO UTILIZADO EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA EN LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Cirugía Técnica
< 12 h
> 12 h
Total
P. + VT 15 (88.24%) 22 (73.33%) A + BII + VT + YY 0 (0.00%) 3 (10.00%) P. E. 2 (11.76%) 5 (16.00%) Total 17 (36.17%) 30 (63.83%) Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. P: Piloroplastia VT: Vagotomía Troncular A: Antrectomía
37 (78.72%) 3 (6.38%) 7 (14.89%) 47 (100%)
BII: Billroth II YY: Yeyunoyeyunostomía lateral P.E.: Parche epiploíco
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO UTILIZADO EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA EN LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. Abril 96 – Marzo 98 < 12 h
88,24
Piloroplastia 11,76
Parche epiloico
> 12 h
10 Piloroplastia A+BII+VT+YY 73,33
14,89
Parche epiloico
CUADRO Nº 9 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO UTILIZADO EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Cirugía Procedimiento
< 12 h
> 12 h
Total
Definitivo 15 (88.23%) 25 (83.33%) 40 (85.11%) No definitivo 2 (11.76%) 5 (16.66%) 7 (14.89%) Total 17 (36.17%) 30 (63.83%) 47 (100%) Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO UTILIZADO EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO.
ABRIL 96 – MARZO 98
< 12 h
88,23
Definitiva 11,76
No definitiva
> 12 h
83,33
Definitiva 16,16
No definitiva
CUADRO Nº 10 MORBI – MORTALIDAD Y PORCENTAJE DE REINTERVENCIÓN EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 < 12 h Morbilidad 3 (16.655) Mortalidad 1 (5.88) Reintervención 2 (11.76) Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. n = 17 (12 h)
> 12 h
Total
7 (23.33%) 10 (21.28%) 2 (6.66%) 0 (0.00%) 3 (10.00) 5 (10.64%)
MORBI – MORTALIDAD Y PORCENTAJE DE REINTERVENCIÓN EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98
25
20
15
10
5
0 Morbilidad
Mortalidad < 12 h
> 12 h
Reintervención
CUADRO Nº 11 SÍNTOMAS EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA POR ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA INHERENTE A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 < 12 h Síntomas Dolor epigástrico 3 Ulcera recurrente 0 Saciedad precoz 0 Pérdida de peso 0 Distensión abdominal 1 Diarrea 0 Vómitos 1 Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. n = 3 (12 h)
> 12 h 4 1 1 1 2 1 2
CUADRO Nº 12 MORBI – MORTALIDAD INHERENTE A LA CIRUGÍA SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA ÚLCERA EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Ulcera Gástrica < 12 h
Ulcera Duodenal
> 12 h
< 12 h
> 12 h
Morbilidad Mortalidad Casos
2 (13.33%) 4 (19.05%) 1 (50.00%) 3 (33.33%) 0 (0.00%) 1 (4.76%) 1 (50.00%) 1 (11.11%) 15 21 2 (11.76%) 9 (30.00%) (88.24%) (70.00%) Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. MORBI – MORTALIDAD INHERENTE A LA CIRUGÍA SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA ÚLCERA EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Morbilidad
Mortalidad
Morbilidad
Ulcera Gástrica
Mortalidad
Ulcera Duodenal < 12 h
> 12 h
CUADRO Nº 13 MORBI – MORTALIDAD INHERENTE A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SEGÚN EL PROCEDIMIENTO EMPLEADO EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Piloroplastia < 12 h Morbilidad 2 (13.33%) Mortalidad 1 (6.66%) Casos 15 (88.24%)
Parche
Resección
> 12 h
< 12 h
> 12 h
< 12 h
> 12 h
3 (13.63%) 0 (0.00%) 22 (73.33%)
1 (50.00%) 0 (6.00) 2 (11.76%)
3 (60.00%) 1 (20.0%) 5 (16.67%)
0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
1 (33.33%) 1 (33.33%) 3 (10.00%)
Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. MORBI – MORTALIDAD INHERENTE A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SEGÚN EL PROCEDIMIENTO EMPLEADO EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO.
ABRIL 96 – MARZO 98
60 50 40 30 20 10 0 Morbilidad Mortalidad Piloroplastia
Morbilidad
Mortalidad
Parche < 12 h
> 12 h
Morbilidad
Mortalidad
Resección
CUADRO Nº 14 ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA CIRUGÍA TEMPRANA Y TARDÍA DE LA ULCERA PÉPTICA PERFORADA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. ABRIL 96 – MARZO 98 Técnica
< 12 h P. + VT 4 A + BII + VT + YY 0 P. E. 5 Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. P: Piloroplastia VT: Vagotomía Troncular A: Antrectomía
> 12 h 5 7 5
BII: Billroth II YY: Yeyunoyeyunostomía lateral P.E.: Parche epiploíco
CUADRO Nº 15 Enfermedades asociadas en la cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica perforada. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98 Cirugía Condición
< 12 h
> 12 h
Total
Enfermedades asociadas presentes 1 (5.88%) 7 (23.33%) 8 (17.02%) Ausentes 16 (94.12%) 23 (76.67%) 39 (82.98%) Total 17 (100%) 30 (63.83%) 47 (100%) Fuente: Historias Clínicas HCUAMP. Enfermedades asociadas en la cirugía temprana y tardía de la úlcera péptica perforada. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Abril 96 – Marzo 98 < 12 h
Presentes 94,12
5,88
Ausentes
> 12 h
76,67 Presentes Ausentes 23,33
V. DISCUSION Durante los últimos 20 años, ha disminuido en forma muy marcada la mortalidad debido a la perforación de la ulcera péptica perforada, atribuido posiblemente a los avances en la anestesia, manejo pre y postoperatorio y la introducción de la succión nasogástrica contínua. No puede dejarse a un lado la aparición antagonistas
del de
avance los
farmacológico
receptores
H-2
que y
representó
los
actualmente
los
inhibidores de la bomba de protones (8). En este estudio se nota que en la cirugía temprana, el mayor número de pacientes intervenidos tardíamente tenían entre 15 y 54 años de edad. Los pacientes intervenidos tardíamente tenían una distribución más homogénea en los diferentes grupos de edad, involucrándose un mayor número de pacientes mayores de 55 años. Para este evento pueden contribuir varios factores como lo señala Svanes y Svanes (1994); los pacientes de mayor edad, rápidamente se deterioran y no se encuentran en la capacidad de brindar información acerca de la aparición ó debút de sus síntomas. Por otro lado, acuden más tardíamente a los centros de atención médica (16).
Chalstrey (1980), señala, hasta 1.940, el 75% de las ulceras pépticas perforadas sucedían en pacientes entre la 3ra. y 5ta. década de la vida. Luego se ha hecho notorio su aumento hacia las décadas posteriores como se ha notado en este grupo de
estudio.
También
señala;
pacientes
intervenidos
tempranamente tienden a ser más jóvenes, pues, se encuentran en mejores condiciones, con una respuesta inmunológica más satisfactoria y aspectos clínicos
más notorios, mientras que
pacientes de mayor edad tienden a presentar una respuesta más lenta y depauperada con clínica enmascarada, por lo cual son intervenidos más tardíamente, así como se demostró en este trabajo, correspondiéndose a los datos de la literatura mundial. En relación al genero, Mckay y Mckay (1976), señalan la preponderancia del genero masculino sobre el femenino en la presentación de la úlcera péptica perforada.
En un estudio
retrospectivo, ellos han analizado varia grupos de diferentes Instituciones en E.E.U.U. y Reino Unido.
Observaron que en
1.956, la mayoría de esos estudios revelaban una razón de Hombre/Mujer (H/M) de 19:1; pero desde esa fecha, la relación ha venido disminuyendo hasta hacerse 6:1 en 1.966 y 4:1 en 1.973, cifras que en esos países se mantienen en forma aproximada. Como causas, la incorporación de la mujer a las responsabilidades y ocupaciones tradicionales del hombre.
También, una incorporación de la mujer al tabaquismo inveterado. En este grupo de estudio, la relación H/M fue de 11:1. Esto posiblemente debido a que dichos factores no han tenido una penetrancia que se corresponda con esos países industrializados. Aunque la muestra es pequeña, se ha notado que sobre nuestras urbes, a pesar de los medios de comunicación (T.V, Internet, Prensa,. . .) la mujer no ha adquirido los niveles de responsabilidad como en países industrializados. Al relacionar el género con la localización de la perforación ulcerosa; en relación a la úlcera gástrica no hubo ninguna diferencia porcentual en el género masculino en los casos intervenidos tempranamente de los tardíos.
Es importante
mencionar con la ulcera duodenal que el género masculino tuvo una gran diferencia clínica y estadística entre los pacientes intervenidos tardíamente que representaron el 81.81% (9 casos) y los intervenidos tempranamente que solo contaron con el 18.18% (2 casos).
Esta preponderancia de los pacientes con
úlcera duodenal intervenidos tardíamente se
explica por el
hecho de ser perforaciones estériles en un primer momento, con clínica menos morbosa, con solicitud de asistencia médica en forma más tardía. (16)
No se hace acotación con el género femenino ya que el número de pacientes no lo permite. Nyhus y Baker (1997), han colocado el choque circulatorio preoperatorio mortalidad, epiploico. choque
como sobre
En
un todo
factor con
de
el
riesgo
mayor
procedimiento
para
de
la
parche
esta serie no hubo ninguna asociación entre
circulatorio
y
mortalidad
con
ninguno
de
los
procedimientos, así como tampoco con la mortalidad, es más, todos
los
pacientes
que
presentaron
choque
circulatorio
evolucionaron satisfactoriamente, lo que se contrapone a la literatura mundial. Coggon et al (1981),
sostienen en sus revisiones que la
úlcera gástrica perforada, incluyendo
las úlceras prepilóricas
representan aproximadamente el 27% del total de ulceras pépticas perforadas y su morbilidad es mayor. En esta serie, este grupo tuvo una presentación del 26%, lo cual se corresponde con la literatura.
El sitio de perforación más
frecuente fue el piloro con un 51, 06% del total de los casos (21,28% en las cirugía temprana y 19.79% en la tardía). La úlcera de mayor morbilidad en esta serie fue la úlcera duodenal, sin embargo, debemos hacer la salvedad que la muestra es pequeña, sin significación estadística.
La evolución postoperatoria hospitalaria reveló un mayor porcentaje
de
complicaciones
en
el
grupo
de
pacientes
intervenidos tardíamente con un 30% (9 casos), mientras que los intervenidos tempranamente presentaron un 11.76%
(2
casos); se presentaron 5 casos de evisceración con infección de la herida, 1 caso de evisceración sin infección de la herida, enfermedades
metabólicas
preexistentes
agravadas
en
el
postoperatorio como diabetes mellitus que generó cetoacidosis y grave desequilibrio hidroelectrolítico (1 caso), 1 caso de arritmia cardíaca,
tromboembolismo
pulmonar
(1
caso),
procesos
infecciosos sistémicos expresados en sepsis (2 casos).
Así
mismo, las complicaciones luego del egreso fueron mayores en el grupo de pacientes intervenidos tardíamente con un 10 %, presentándose obstrucción
hemorragia
digestiva
superior
intestinal por bridas (1 caso)
(1
caso),
y absceso
intrabdominal (1 caso). El grupo intervenido tempranamente presentó un 5.8% de complicaciones luego del egreso. Con esto se demuestra lo que señalan revisiones anteriores acerca de los efectos deletéreos de la cirugía tardía. (4, 13, 16). Los
procedimientos
quirúrgicos
definitivos
fueron
utilizados tanto en la cirugía temprana como tardía de la ulcera
péptica perforada con un 88.23% y 83.33% respectivamente, sin diferencia significativa estadística. Nyhus y Baker (1997), señalan la tendencia a la realización de procedimientos no definitivos en la cirugía tardía en vista de las condiciones poco favorables locales y de tipo sistémico (peritonitis química y bacteriana, sepsis...) (13). En nuestro centro, como se observa por las cifras en este estudio, los cirujanos de los diferentes equipos quirúrgicos no tomaron en cuenta estas condiciones, decidiéndose por la tendencia a los procedimientos de tipo definitivo. Poco se ha escrito haciendo distinción entre consecuencias de la cirugía temprana y tardía. Sin embargo, Horwitz y Kukora (1983), describían la morbilidad de la cirugía para estos dos grupos en 23% y 32% respectivamente. En este estudio, las cifras fueron mucho menores con un 17.65% y 23.33% respectivamente. La mortalidad para la cirugía temprana fue 5.88% y la tardía fue de 6.66%. La diferencia porcentual no fue significativa. El sitio de la úlcera relacionado a la mortalidad, fue mayor ésta en la úlcera duodenal que la gástrica, lo cual es contrario a lo aportado por la literatura. En el caso de la úlcera gástrica, se
permitió notar que la cirugía tardía tuvo una mayor mortalidad que la temprana (19.05% vs 13.33%). Aunque estadísticamente no hay peso en estos resultados por ser una muestra pequeña, no menospreciamos su significación clínica. En inherencia al proceder quirúrgico, la técnica de mayor morbilidad en la cirugía tardía fue el parche epiploico, siguiéndole
la
resección
gástrica
con
vagotomía
y
posteriormente la piloroplastia con vagotomía con 60%, 33.33% y 13.63% respectivamente.
En la cirugía temprana no se
realizaron resecciones gástricas;
solo fueron realizadas las
técnicas del parche epiploico y la piloroplastia (50% y 13.13 de morbilidad, respectivamente). La mayor mortalidad estuvo presente con la resección gástrica con 33.33%, siguiéndole el parche con 20%, ambas en la cirugía tardía. Una defunción se presentó en el grupo de cirugía temprana con la realización de la piloroplastia con vagotomía con un 6.66%. Este paciente presentó una fuga de la línea de sutura ameritando un 2do. Intento de rafia que fracasó, culminando
en
una
gastroyeyunoanastomosis,
falleciendo
posteriormente. Se considera, este es el único caso de mortalidad inherente a la técnica quirúrgica. Las otras 2
defunciones fueron atribuidas a factores de riesgo asociado como fueron la edad y enfermedades médicas concurrentes tales como diabetes mellitus (cetoacidosis) y arritmias cardíacas (fibrilación ventricular).
De los pacientes fallecidos, uno
contaba 64 años, otro 70 años y otro 76 años. Hodnett et al (1989), apoyan los procederes quirúrgicos definitivos basados en una disminución de la morbimortalidad, opinión contraria a la de Boey et al, quienes afirman, la complejidad del proceder quirúrgico empleado, asociado a factores de riesgo (edad, enfermedades médicas concurrentes y tiempo de perforación), acarrean una mayor morbimortalidad, insistiendo en la realización de procedimientos más sencillos (parche), sobre todo en casos desesperados, pacientes ancianos, con choque circulatorio o con enfermedades asociadas severas. (2, 10, 13). Walker (1988), describe una mortalidad operatoria para úlcera duodenal en los casos de emergencia del 17.2% y Buckner (1989), refiere una mortalidad operatoria para úlcera gástrica de 33 % en las mismas condiciones. (17, 3). La tasa de mortalidad global de este estudio comprendió para la úlcera duodenal y gástrica, un 18.18% y 2.7% respectivamente, acorde con la literatura en relación a la úlcera
duodenal. La úlcera gástrica tuvo una mortalidad muy baja al compararla con la bibliografía consultada. El porcentaje de recurrencia ulcerosa global para la piloroplastia con vagotonía troncular se encuentra entre 8% y 15% y para la resección gástrica (antrectomía) con vagotomía está entre 1% y 2% (1). No hubo casos de recurrencia en la cirugía temprana. En la cirugía tardía, el porcentaje de recurrencia fue del 3.33%; el caso se trató de una piloroplastia con vagotomía y es obvio que este porcentaje se encuentra muy por debajo del referido por la literatura. Las úlceras prepilóricas deberían ser consideradas ulceras gástricas en cuanto a tratamiento quirúrgico se refiere, en vista del elevado porcentaje de recidiva cuando se tratan con vagotomía sin resección (13). Al año de seguimiento endoscópico en este estudio, 9 de los 10 pacientes tratados (90%) con vagotomía y piloroplastia para úlcera prepilórica no presentaban recurrencia de la enfermedad, contrario a la bibliografía consultada. El retardo del tratamiento quirúrgico no afectó la estancia hospitalaria.
Las enfermedades médicas asociadas estuvieron presentes en un 23.33% de los pacientes sometidos a cirugía tardía, lo que apoya a la literatura como factor de riesgo predictivo para la mortalidad operatoria. El grupo de pacientes sometidos a cirugía temprana mostraron un 5.88% de enfermedades asociadas.
VI. CONCLUSIONES 1. El retardo del tratamiento quirúrgico para la úlcera péptica perforada demostró influir notoriamente en la aparición de complicaciones
postoperatorias
y
mortalidad
operatoria,
máxime cuando hay factores de riesgo asociados. 2. La piloroplastia con vagotomía troncular probó ser un procedimiento seguro en nuestro centro para el tratamiento de la úlcera péptica perforada tanto en la cirugía temprana como tardía. 3. La úlcera péptica perforada es una de las catástrofes abdominales que se presentan con frecuencia en nuestro medio. 4. Edad, género y enfermedades asociadas son factores de riesgo predictivos para la mortalidad. Resta el tiempo de inicio de la patología a su tratamiento quirúrgico como el factor que puede ser modificado para alterar en beneficio las cifras de morbimortalidad. 5. Es importante el adiestramiento del grupo médico de choque en las salas de emergencia para la orientación diagnóstica de ésta y otras patologías y poder prestarse la solución
quirúrgica oportuna, aumentando las cifras de la cirugía temprana.
Ante
el
arribo
de
pacientes
a
emergencia,
ancianos, deshidratados, con terapia esteroidea, diabéticos, tener en mente la posibilidad de esta patología que puede estar enmascarada. 6. Resultados a largo plazo deben ser condiderados temas de estudio para revisiones posteriores.
VII. RECOMENDACIONES
Incentivar el adiestramiento de los servicios médicos de emergencia, fundamentalmente el entrenamiento del postgrado de cirugía general para la mejor orientación diagnóstica de la patología ulcerosa perforativa para el logro de una cirugía temprana, manteniendo en lo posible el retardo del tratamiento en menos de 12 horas.
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ANEXOS
ANEXO FICHA DE TRABAJO
a) Número de historia: Factores de riesgo:
Sexo: M ( ) Edad:
F()
años
Tiempo de perforación:
hrs
Transfusiones sanguíneas pre – operatorias: Shock pre – operatorio: SI ( )
NO ( )
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Respiratorio: Cardiovascular: Renal: Hepática: Endocrina: b) Trans-operatorio: Localización
Tamaño:
Cuerpo Shock Si ( ) No ( )
Antro Pre-pilórica Pilórica Duodenal
Transfusión sanguínea
Técnica quirúrgica
c) Evolución post-operatoria. Satisfactoria Hospitalaria: Ambulatoria:
Médica Complicada
Quirúrgica
Satisfactoria
Complicada
d) Estancia hospitalaria: Tiempo de seguimiento: Endoscopia digestiva superior: Biopsia
días
