Duelo : el proceso transicional

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Duelo no resuelto

Kelduyn R Gardland, LCSW,LMT

Traducido por Dr. Beltrán Lares www.auroramadre.com

Duelo: El proceso transicional Kelduyn R Gardland

El duelo es la respuesta

a una pérdida o cambio sin importar si es

insignificante o profunda. Es el viaje transicional desde lo que fue a lo que será. El período del duelo, con frecuencia un momento

de inestabilidad o

desequilibrio, parece invertir o negar cualquier nivel de estabilidad que una persona experimentaba antes de la pérdida. Los síntomas frecuentes son angustia, desorientación, desaliento, desilusión y/o desesperación. El grado de inestabilidad que experimenten las personas dependerá del nivel de significación que la pérdida tenga para ellos. El duelo es un proceso que no es racional. Es una respuesta fisio-emocional a una interrupción en la dirección y actividad de la vida. Las personas que padecen del duelo experimentarán una cantidad y profundidad de emociones no vividas previamente o a las que no estaban acostumbrados. La intensidad de los sentimientos es significativamente mayor a lo vivenciado en el curso de la vida diaria. En una cultura orientada a lo racional y no a lo emocional, esta experiencia puede ser atemorizante y sobrecogedora. Es como si todos los mecanismos de defensa y los medios usuales, desarrollados para filtrar y sortear los estímulos, fuesen erradicados, dejando a la psiquis bombardeada por todos los estímulos a la vez. No funcionan los estándares de conducta racionales y lógicos que gobiernan nuestras vidas diarias y sin estrés. La respuesta conductual del duelo tiene un marco de referencia y una dinámica operacional propia. Su premisa de evaluación y validación es emocional. Usar los estándares racionales para evaluar el duelo es como si aplicásemos el estándar de evaluación de manzanas en albaricoques, peras o cualquiera otras frutas que no sean

manzanas. Hacer esto invalida la experiencia del duelo y puede contribuir a que permanezca irresuelto. El físico químico Belga Ilya Prigonine hizo la hipótesis que cuando una masa explota por el resultado de una interacción, presión o impacto, sus fragmentos se dispersan a los límites exteriores del campo electromagnético donde permanecen por un período de tiempo indeterminado. Cuando los fragmentos se juntan de nuevo, se cohesionan en un nivel nuevo y mas alto de organización e integración que el anterior. Comprobó su teorema en 1974 y ganó el premio Nobel por su trabajo en 1977.1,2 Las implicaciones psicológicas de su teorema para el proceso del luto son aterradoras y profundas. En el proceso del duelo las personas experimentan la “explosión de su psiquis” lo cual describen como “devastadora”, “desoladora” o como un “vacío”. La desorientación y el caos ocurre subsecuentemente, produciendo respuestas conductuales fuera de índole del comportamiento habitual. Cuando el proceso del luto se completa y se integra, los fragmentos disperso de la psiquis se cohesionan en un nivel mas alto y maduro de integración al previamente conocido. Cuando el duelo no es resuelto, las personas se mantienen “dispersas” y a veces cierran partes de sí mismas. Ellas pueden o no desarrollar mecanismos adecuados para enfrentar la vida diaria. Mucha energía debe utilizarse para mantener el duelo no resuelto enterrado.3,4,7

LAS EMOCIONES TIENEN UN PROPOSITO Las emociones tienen un propósito y una función en el curso de la vida y específicamente en el proceso del duelo. Ellas generan la energía para lidiar con las experiencias de la vida. Actúan también como mecanismos de retroalimentación que indican que ha ocurrido un cambio o una pérdida y que se está produciendo la inestabilidad.8 Las emociones sirven como señales de “alarma” que permiten que las personas hagan lo necesario para lograr la integración y restaurar su balance y armonía.3,4,6 Existen cuatro emociones primarias: rabia, miedo, tristeza y alegría. Cada una tiene una función especifica para proveer de bienestar. Cuando no son experimentadas y utilizadas, las emociones secundarias, tales como ansiedad, desaliento, frustración y depresión clínica evolucionan para difuminar la energía de estos sentimientos primarios.9,10 La rabia genera la energía que puede movilizar a las personas para lidiar y/o corregir una situación, circunstancia o evento que se escapa de las manos y produce un resultado inesperado y/o no anticipado. Algunas veces el resultado puede cambiarse y retornarse a su curso con la intención original. Cuando el resultado es irreversible, la energía de la rabia está disponible para integrar la experiencia y determinar un nuevo curso de acción. Su propósito es facilitar la integración y el balance. Cuando las personas experimentan la rabia, especialmente si evoluciona a la profundidad de la furia nunca antes sentida, pueden atemorizarse por la intensidad del

sentimiento. Se sienten “fuera de control”, como si actuaran en forma “inmadura”, “perdiéndose” o “volviéndose locos”. La intensidad puede experimentarse como un dolor físico y psicológico.5,11 Les duele el cuerpo; la gente refiere sentirse como si lo estuvieran “quebrando” o “arrancándoles el corazón”. El miedo genera la energía que moviliza a la gente a alejarse del peligro y buscar la seguridad y salvación, ya sea que el peligro sea físico o psicológico, real o imaginario. En el duelo, el miedo es experimentado como un elemento de lo desconocido y por la posibilidad de que lo mismo ocurra otra vez en el futuro. Su propósito es movilizar a las personas hacia el soporte y la protección, hacia aquello que es familiar y provee apoyo ( protección psicológica). El miedo también demanda que la gente reafirme sus creencias acerca de la predictibilidad y certeza del futuro y acerca del control que se tiene sobre los hechos y sus resultados. La tristeza genera la energía que permite a las personas experimentar su pérdida soltando las relaciones o “sueños” con el fin de continuar y crear nuevas relaciones y sueños. Experimentar la tristeza puede ser atemorizante y sobrecogedor. Hace que la gente se sienta extremadamente vulnerable, como si se desintegraran. Las personas describen su tristeza como “totalmente consumidora” e “inundante”. Se sienten abandonados como si se “rompieran en pedazos” y como si algo tomase el control. “ Como correr olas” es una metáfora usada con frecuencia para describir estas sensaciones: cuando se toma una ola ella te lleva y te arrastra hacia adelante con su momento y poder. La alegría genera la energía para celebrar, compartir y participar en la vida. Una cliente en duelo la describió como algo que no tiene nada que ver con estar contento sino como una “tranquila satisfacción” profundamente adentro de sí. Aparece cuando la gente integra los eventos y cambios de sus vidas y subsecuentemente reestablece el balance, el orden y la armonía. Susana, la hija de un amigo, de 5 años de edad tuvo su primera experiencia de duelo cuando su gatito fue atropellado por un vehículo y murió. Ella lo encontró tirado en la calle poco después de ser atropellado. Lo levantó y lo llevó dentro de la casa para que su padre lo “arreglara”. Cuando su padre le explicó que el gato había muerto, Susana insistió que solo estaba dormido y que ella no podía despertarlo. Le pidió a su padre que lo hiciera; él le explicó que no podía. Susana comenzó a sacudir suavemente al gato para levantarlo diciéndole ¡¡¡ despierta gatito despierta!!!. Le rogó que despertara. ¡Gatito ,por favor, despierta, te lo pido, despierta! . Comenzó a hacer promesas al gatito: ¡ Te daré leche! ¡ Te dejaré jugar con mi pelota! ¡Eso sí , si te despiertas! Aún sin respuesta. Susana comenzó a gritarle al gatito ¡Porqué no te despiertas! ¡Eres malo por no despertarte! ¡Si no te despiertas, no voy a jugar contigo nunca más! ¡No te voy a querer mas si no te despiertas!. Ella entonces comenzó a sacudir

con fuerza al gatito a medida que gritaba. Insistía a su padre para que le despertase y se enfureció cuando él le dijo que no podía hacerlo. Le gritó al padre y al gatito alternadamente. Luego, Susana se aquietó y dijo “Papito, ¿porqué se fue mi gatito?. Yo no quiero más gatitos. Tengo miedo que ellos también se vayan”. Comenzó a llorar y a mecer al gato. ¡ Mi gatito, estoy muy triste porque te fuiste. Te extraño gatito. No podremos jugar mas, gatito!. Susana continuó llorando mientras mecía y acariciaba al gatito. Después de un rato se dirigió a su padre preguntándole si podían enterrarle. Susana colocó al gatito en una caja. Su padre le ayudó a cavar la fosa. Ella colocó la tumba en la tierra, ayudó al padre a cubrirle y dijo “ adiós gatito, te extrañaré. Me divertí contigo”. Tomó de la mano a su padre y se fue. Para el momento que llegaron a la casa, Susana hablaba de lo que deseaba hacer el resto del día. Los sentimientos son procesados cíclicamente, no linealmente; un proceso de ciclos dentro de ciclos; un espiral hacia la integración. Las personas atraviesan por cuatro emociones dentro de cada ciclo. Cuando se ha integrado un ciclo , aparece otro nuevo. Esto puede desanimar y ser desconcertante cuando, pensando que han terminado con el proceso, la gente se encuentra a si misma reiniciando el proceso otra vez. Cuando las personas se ven experimentado rabia y tristeza una vez mas, varios meses después, su respuesta es ”pensé que había terminado con eso (rabia y tristeza) y aquí está de nuevo”. Puede ocasionar que duden de la validez del trabajo que se ha completado y concluir que ellos no han hecho nada exitoso hacia la resolución de su duelo. Kübler-Ross y otros han descrito muy bien los estadios del duelo.12-14 Ellos son choque/negación, negociación, rabia, depresión, tristeza y aceptación. Estas emociones se entrecruzan en cada uno de los estadios. La gente necesita experimentar y procesar sus sentimientos con el fin de terminar el estadio en el cual se encuentran y ser capaces de movilizarse al próximo. La personas tienden a oscilar hacia delante o hacia atrás a través de los estadios del duelo así como en las emociones primarias, hasta que se completa la resolución.13

¿ CUANTO DURA EL DUELO? La duración y la facilidad con la cual la gente completa su duelo depende de cuatro variables principales: La naturaleza de la pérdida. El nivel del significado de la pérdida. El deseo de la persona de experimentar la intensidad de los sentimientos relativos a la pérdida. La calidad del sistema de apoyo disponible a las personas durante el duelo.

En promedio , el proceso del duelo dura 2 años.14 Durante el primer año, los días feriados significativos y los hechos especiales son experimentados sin la persona amada. El primer aniversario de la pérdida señala la venida de un ciclo completo. Un año completo ha transcurrido con todas las experiencias significativas sin la presencia del ser amado. El segundo año es el momento para edificar hacia el futuro. Cada regla tiene su excepción. Algunas personas son capaces de procesar y resolver el duelo antes de los dos años. A otros les demora un poco más. Las personas necesitan permitirse aceptar su proceso y su ritmo personal y sus necesidades únicas. Cuando las personas experimentan el duelo en respuesta a anomalías congénitas o por incapacidades físicas (debidas a accidentes o hechos catastróficos) ellos pueden resolver el impacto de la pérdida inicial. Sin embargo, se encontrarán permanentemente con el duelo a medida que se presente una falta de habilidad y de funciones en sus seres queridos o en ellos mismos.15,16 Cada encuentro necesita experimentar nuevamente los ciclos del proceso del duelo. El nivel de aceptación que la gente tenga de sí mismos y de sus circunstancias afectará la facilidad con la cual serán capaces de completar el proceso y continuar con sus vidas. Finalizar el proceso del duelo y seguir con las experiencias de la vida nuevas y creadoras no significa olvidarse de lo que se perdió. Significa que la pérdida se ha integrado a la experiencia de la vida total del doliente. Aquellas personas y eventos son aceptados y recordados con aprecio y alegría por ser parte de la vida del afligido. Cuando el doliente puede decir “gracias” y “adiós”, se ha completado el proceso del duelo.

El duelo no resuelto Kelduyn Gardland En el proceso del duelo un poco de desconexión es normal. Este mecanismo natural de la psiquis disminuye el intenso bombardeo de los sentidos. Le permite al doliente lidiar con lo abrupto y/o intenso de la situación, ajustando el procesamiento a su ritmo personal. El duelo no resuelto lo constituye la prolongación o el quedarse varado en esta fase con el fin de eludir el enfrentamiento con el dolor y las intensas emociones del duelo. El duelo no resuelto ocurre cuando las personas no se permiten a sí mismos: 1- experimentar el impacto de un evento traumático y/o la intensidad emocional de su respuesta a la pérdida y al cambio ( ya sea anticipado o inesperado , e insignificante o profundo) y 2- procesar este impacto e intensidad hasta la resolución. Cuando el duelo no se resuelve no desaparece sino que se mantiene oculto en la psiquis. Es como si barriésemos el sucio debajo de la alfombra para esconderlo y pretender que no existe. La energía de las emociones negadas es desviada hacia el interior y almacenada, solamente para surgir posteriormente en forma súbita e inesperada. Estas emociones enterradas

son revividas espontáneamente sin provocación. Un cambio o pérdida nuevo, los disparará, aún aquellos aparentemente insignificantes. Resurgirán mezclados y exacerbando la situación actual y complicando el proceso del duelo El duelo no resuelto tiene ramificaciones a largo plazo para cada uno de los involucrados, incluyendo las personas principales impactadas, su familia y amigos, los profesionales y ocasionalmente la comunidad entera.

El síndrome de Scarlet O’Hara Los individuos que tratan de evitar las emociones asociadas con el duelo son como Scarlet O’Hara: piensan que mañana pensarán en eso. Pero los cambios acelerados por la alta tecnología esta trayendo el mañana mucho antes de lo que la gente anticipa o desea.1-3 Con él vienen cambios y pérdidas nuevas disparando las viejas y exacerbando la situación actual. La clasificación de diagnóstico clínico de “Síndrome de Estrés Posttraumático” se ha establecido en la década pasada de los 70 para identificar y describir la conducta de los veteranos de la guerra de Vietnam que prolongaban una pérdida traumática como resultado de la guerra. Identifica y describe sus controversias y falta de apoyo social de quienes hoy día experimentan un duelo no resuelto que perjudica su funcionamiento social y profesional. Las dinámicas y características conductuales utilizadas para describir este diagnóstico también se aplican a cualquiera que experimente un duelo no resuelto, especialmente aquellas que han experimentado pérdidas del embarazo o perinatales. Con el fin de no lidiar con su duelo, estos individuos afligidos tienen que utilizar enormes cantidades de energía psíquica para mantener enterradas sus emociones. La energía utilizada de esta forma agota la porción disponible para enfrentar las actividades de la vida diaria y los esfuerzos creativos. Tales individuos se resquebrajan de sus recursos internos de tal modo que se desconectan de lograr exitosamente actividades que reafirman y expresan sus talentos y creatividades , su autoestima. El nivel energético de algunos se reduce de tal modo que se inmovilizan y hacen disfuncionales y en los casos mas severos, son incapaces de atender a sus propias necesidades básicas de vida.

Barreras para resolver el duelo Falta de Validación Una barrera para facilitar y por tanto resolver el duelo es la falta de aceptación social de ciertos hechos o pérdidas como causas válidas de

duelo. Esto es especialmente cierto para las pérdidas perinatales cuyo efecto ha sido reconocido y se le ha dado crédito sólo recientemente. La gente piensa en pérdida principalmente en asociación con la muerte y el divorcio. Sin embargo es mucho mas amplio el rango de experiencias que pueden evocar la respuesta de duelo. El divorcio, por ejemplo, no pertenece sólo al matrimonio sino al final de una asociación de pareja social y de negocios. Otros tipos de pérdidas incluyen la separación causada por asistir a la escuela, los cambios de escuela o maestros, la reubicación de empleo o residencia, un amigo o familiar que se muda; pérdidas de si mismo debidas a incapacidades, desmembramiento o abuso (sexual, infantil, por la pareja); envejecimiento, sueños no cumplidos y daño o pérdida de la propiedad personal. Pérdidas perinatales incluyen: 1- la falla en producir un niño potencialmente normal o perfecto debido a malformaciones congénitas, incapacidades, retardo, abandono, adopción, tener un bebé del sexo no deseado e inclusive decidir quedarse sin tener hijos y 2- pérdida en la habilidad para sobrellevar la experiencia del trabajo de parto y del parto debido a infertilidad, operación cesárea o alquiler de vientre ( madre substituta). Cada una de estas pérdidas necesita la experiencia de duelo en un grado determinado. Hasta los años 70 poco crédito y validez le fue dado al área de pérdida y duelo perinatal. La actitud cultural ha sido la de que no hay razón para el duelo de un feto que murió dentro del útero o por un neonato que no sobrevivió fuera de la matriz o que vivió por tan poco tiempo como para ser conocido o para relacionarse con él. Esta falta de aceptación y apoyo social no les ha permitido a las familias experimentar la pérdida y el duelo que le acompaña.4-12 Sin embargo, ha contribuido significativamente a la desconexión de su duelo y no permitir su expresión completa. Con frecuencia tienen que “tragárselo” o “digerírselo” y enterrarlo en el interior de su psiquis profundamente. Tales emociones enterradas se manifiestan de otras maneras: ansiedad hacia futuros embarazos ( lo cual puede afectar su fertilidad) y la ansiedad durante el embarazo ( la cual puede afectar al feto y al embarazo mismo). El cuidado y la relaciones con niño actual o futuro se verá afectado por el duelo perinatal no resuelto. Los padres pueden ser sobre protectores o desconectarse de sus hijos con el fin de prevenir que ellos mismos experimenten de nuevo el dolor de su pérdida perinatal. Los niños que vendrán vivirían a la sombra de un hermano muerto o inválido y con frecuencia se espera que alivien la pérdida anterior.13 Actitudes sociales insensibles Actitudes sociales insensibles y respuestas de la familia, amigos y profesionales bien intencionadas han servido para perpetuar el duelo no resuelto.4-9,14

La sensación de haber “explotado” 15que la gente experimenta en las etapas iniciales de un duelo (Shock) los deja abiertos y vulnerables. Por lo tanto, se encuentran muy sensibles a las respuestas y a la retroalimentación que reciben de su sistema de apoyo y de su entorno inmediato. Un comentario que puede parecer casual e inocuo para el que habla o uno hecho con buenas intenciones, puede tener un impacto profundo en el afligido, influenciando como él o ella procesará su experiencia de duelo y como se definirá a es persona.4-7,14 Durante esos momentos iniciales las personas están buscando la retroalimentación que definirá la validez social de su situación. La respuesta que reciben, de acuerdo con Borg y Lasker, hará “la enorme diferencia entre una tragedia que es soportable y una que empeora por la insensibilidad, el error y la falta de atención de una necesidad”. 5 Las respuestas que no apoyan ni facilitan la resolución de una pérdida incluyen aquellas que: Minimizan la pérdida. “las cosas podías haber sido peores” Intentan encontrar algo positivo en el cambio o pérdida. ” por lo menos tienes un bebé hermoso y saludable”. Esta es una respuesta típica a una madre después de una cesárea inesperada. Son condescendientes o triviales. “ lo que pasa es lo mejor”. ” Estoy seguro que todo va a salir bien”.6,14 Negarse a discutir sobre la pérdida - la conspiración del silencio - es una forma común de negar sus significados.5 Esta reacción surge del deseo de evitar el malestar por la pérdida y no por la preocupación por las necesidades del afligido. Valores culturales y religiosos La cultura occidental tiende a enfatizar y valorar el desarrollo de la mente y del pensamiento racional en vez de cultivar los sentimientos.16,21 A medida que los niños crecen, la respuesta de los padres es el factor clave para enseñarles a ellos a tener o no miedo de sus sentimientos.22 Los niños sienten miedo de sus sentimientos y del poder emocional contenido en ellos, a menos que se les provea de: Adecuada información acerca de la naturaleza y el propósito de los sentimientos. Límites y parámetros para la expresión adecuada de estos sentimientos y Apoyo para integrar esta energía para que les sirva en la vida.22 Consecuentemente ellos podrías concluir que los sentimientos y la energía resultante son “malos” y que ellos mismos son malos por tener estos sentimientos.21, 22 Cuando como adultos se experimenta la intensidad de los sentimientos encontrados en el duelo, las personas tienden a reaccionar de la forma como aprendió a hacerlo en la infancia.21, 22 Debido a que se les ha proporcionado apoyo para pensar pero

no para sentir, ellos bloquean su energía y no pueden dominarla para responder y procesar los eventos de la vida. Cuando ocurren el cambio y la pérdida, la información, las habilidades y las herramientas para procesar el duelo no están disponibles para ellos. La ética tradicional Judeo Cristiana acentúa esta respuesta por su gran tabú en contra de los sentimientos de rabia, miedo y tristeza. La rabia es definida como estar fuera de control – algo impío y no cristiano. El miedo es definido como una falta de fe - no creer en Dios. La tristeza es percibida como una forma de egoísmo: si el duelo es por la muerte de alguien, el fallecido esta en el cielo con Dios y por lo tanto está mejor que antes. Si el duelo es por otras pérdidas, la experiencia es definida con frecuencia como una prueba o como un castigo de Dios. Estas actitudes y creencias demandan y necesitan que las personas renieguen de una parte significativa de sí mismos – sus sentimientos – los cuales son ingrediente fundamental y la esencia del proceso del duelo. Una madre, casi dos años después del suicidio de su hijo adolescente, le dijo a un grupo de apoyo con una voz controlada y perturbada “yo sé que mi hijo está en el cielo y eso es lo que me mantiene funcionando” Esta mujer se mantuvo apretándose las manos continuamente durante las dos horas que duró la sesión.

Duelo no resuelto previamente Las conclusiones y pensamientos realizados al momento de cualquier evento traumático, cambio o pérdida podrían facilitar que las personas se muevan a través del proceso del duelo o restringir e inhibir su cumplimiento. Pensamientos de culpa, recriminación a sí mismo, de reprobación y amargura puede inhibir el cumplimiento del proceso del duelo. Como adultos, las personas podrían tener una o varias pérdidas no resueltas que se disparan cuando experimentan una nueva pérdida o duelo. Con frecuencia la interpretación racional acerca de la causalidad de la pérdida actual se asocia con un trauma de la infancia y con las conclusiones que se derivaron de este. Las ideas de castigo y retribución con frecuencia son vistas como las causas o razones de las pérdidas como adultos.22 Una clienta que padeció un aborto al comienzo del segundo trimestre del embarazo se encontró a sí misma cada vez más ansiosa y perturbada acerca de ser capaz de tener un embarazo subsiguiente exitoso. Ella se hizo obsesiva con el hecho de quedar embarazada nuevamente y de hecho, incapaz de lograrlo. Asistió a terapia del duelo cuando su ansiedad y su obsesión empezaron a interferir con su trabajo y con su vida diaria. Durante el proceso de la terapia mencionó un embarazo durante la adolescencia y las conclusiones a las cuales llegó después del nacimiento de su hijo: “Que tal si Dios me está castigando por ser madre soltera y no me deja tener más hijos”. Su primer hijo nació varias semanas antes de su fecha de parto. Ella

se dio cuenta también que su último aborto había ocurrido en el aniversario de la fecha de parto esperada para su primer hijo; había completado su primer trimestre del embarazo el día del primer cumpleaños de su primer hijo. Descubrió que su duelo no resuelto le permitió trabajar con los sentimientos anclados a esa conclusión temprana, la cual la liberó para quedar embarazada y tener a su hijo exitosamente. Guiones culturales “Los guiones culturales” se refieren a valores, actitudes y conductas enseñadas a las personas en referencia a su género. Evolucionan desde los mensajes y la información que se les da acerca de ser hembras o varones en su sociedad y se hacen parte de la programación con la que las personas se desenvuelven en sus vidas.21,22 Esto es un aspecto crítico en la respuesta a la pérdida y al cambio. El guión comienza a temprana edad y a veces en el período prenatal, 23 con la diferencia en la forma como los bebés varones o hembras son fantaseados, percibidos y en la forma como responden a sus padres y a otros adultos.22 A medida que las niñas se convierten en adultas se les enseña que no es correcto estar rabiosas o que no es de “damas” ser asertivas. Se les da permiso para tener miedo o estar tristes.21 La rabia se interna- liza y se convierte en depresión y/o martirio. Muchas mujeres se convierten en esposas sacrificadas y madres devotas, viviendo una vida dedicada al cuidado de las necesidades de los otros sin considerar las de ellas mismas. A medida que los niños se convierten en adultos se les da permiso y apoyo para sentirse disgustados pero no para sentir miedo y tristeza (los niños no lloran).21 Los niños que sienten miedo se les llama “gallinas”. Se les enseña a ser el protector y proveedor invencible para sus familias. Estas diferencias de género serán observadas con frecuencia en el proceso del duelo. Aún entre los hombres y mujeres más “liberados”, el trauma profundo de una pérdida significativa puede disparar el resurgimiento de los valores tradicionales con los que ellos crecieron – hombres hechos pedazos incapaces de expresar en su totalidad su tristeza y se dolor – o inclusive, su llanto y mujeres incapaces de expresar completamente su rabia. Una mujer puede sentir que ella tiene que hacerse cargo de su marido emocionalmente; un hombre puede sentir que tiene que proteger a su esposa. De esta manera, ambos evitan enfrentar y encontrarse con sus necesidades personales. A los hombres se les defrauda especialmente en recibir apoyo en su luto. Se espera que realicen las decisiones importantes y que sean fuertes para sus esposas. Las personas preguntan como le va a ella, no como le va a él. Afortunadamente los hombres han comenzado a sentirse ofendidos por el hecho de ser desestimados de esta manera. Ellos necesitan buscar y recibir

apoyo para sus sentimientos en vez de enterrarse en el trabajo con el fin de no sentir su dolor y su pérdida.5,14 El vínculo con un feto es diferente para los hombres y mujeres. El bebé es llevado en el vientre materno. Es ella quien experimenta los cambios hormonales y fisiológicos. Para el hombre, la realidad del embarazo el vínculo subsiguiente no se inicia con frecuencia hasta el segundo trimestre. Por lo tanto, su nivel de vinculación no es con frecuencia tan importante como el de la mujer y el significado de la pérdida no es tan grande. Una excepción parece ser cuando se encuentra que son factores genéticos los que influencian la pérdida. La experiencia del duelo en el hombre se enfoca más en la imagen de sí mismos, la autoestima y la inhabilidad generalizada de tener un hijo en vez de la pérdida específica de un bebé. El impacto del duelo no resuelto es profundo en las parejas y las familias. La tasa de divorcios entre las parejas que han atravesado por una pérdida perinatal – ya sea la muerte, múltiples malformaciones congénitas severas o retardo mental – esta por encima del 50%.24, 25 El elemento confianza se hace presente: confiar en los resultados de la vida, confiar en otras personas (la esposa, los profesionales de la salud), confiar en sí mismo. El nivel de autoestima se reduce significativamente.4-7,14 Los sentimientos de traición y la necesidad de culpar a alguien son desenfrenados, con los esposos y esposas echándose la culpa el uno al otro para cubrir su sensación de fracaso personal. Cuando los esposos no tienen el apoyo y el permiso para sentir y experimentar la profundidad de los sentimientos y responder a la pérdida, la comunicación se puede interrumpir. Ellos se distanciarán cada vez más el uno del otro.7 Los niños y el duelo Los niños también experimentan la pérdida y el duelo.5, 26,27 Cuando no se les proporciona información y apoyo para experimentar los sentimientos del duelo, los niños al igual que los adultos, los enterrarán. O los actuaran (usualmente en forma inapropiada) para descargar la energía, con la esperanza de que su conducta traiga el cambio deseado y que restaure a la familia a las formas previas de relacionarse.5 En situaciones de embarazo y perinatales, es normal que los niños experimenten sentimientos mixtos de excitación, rabia y resentimiento hacia su madre y el bebé esperado.5 Ella no estará disponible para la crianza o al menos no de la misma forma a medida que el embarazo progresa. Emocionalmente ella esta atravesando muchos cambios que la hacen diferente a lo que ella era. Muchos ajustes y cambios están ocurriendo que los niños no comprenden. Experimentar una pérdida perinatal complicará y exacerbará una situación que ya de por sí era compleja para ellos. Ya sea que se les diga o no, los niños saben cuando una pérdida ha ocurrido.26, 27 Ellos la pescan en los cambios de conducta de sus padres. Es necesario decirles la verdad acerca de lo ocurrido en palabras y conceptos adecuados para su edad. Los padres necesitan compartir sus sentimientos con sus hijos

así como estimularlos a que ellos compartan sus sentimientos y hagan presuntas. A menos que a los niños se les dé información exacta de lo ocurrido, ellos crearán su propia interpretación.5 Definirán sus propias conductas y sentimientos (celos, rabia y/o ofensa) como las razones de la pérdida. Con frecuencia al inicio de la pérdida y del proceso del duelo, la información proviene de un familiar, un amigo o de un profesional involucrado con la familia. Es importante que en algún momento los niños escuchen de su(s) padre(s) o madre o de ambos que sus sentimientos no fueron la causa de la pérdida. Los padres pueden necesitar una guía para hacer esto. ¿Qué les han dicho a sus hijos? ¿Qué dicen sus hijos acerca de la pérdida? ¿Qué sentimientos expresan? ¿Qué preguntas hacen? El desgaste y la respuesta de los profesionales Los profesionales de la salud que trabajan en obstetricia, en el trabajo de parto y en el parto, en cuidados intensivos y en oncología también experimentan el duelo cuando un paciente muere o nace con anomalías congénitas. Existe una rotación alta en el personal de enfermería de estas unidades – tanto como un 85-90 % en algunos hospitales – debido al factor de desgaste. El desgaste es uno de los síntomas primarios del duelo no resuelto. El tiempo para procesar el duelo, la información y el apoyo para hacerlo y el clima del ambiente (que incluye grupos de apoyo y el procesar y compartir algún tiempo con los colegas) no están con frecuencia disponibles para asistir a los profesionales de la salud para darse cuenta y resolver su duelo. Lidiar con el duelo y con la pérdida no ha sido incorporado en el currículo de entrenamiento ni en la rutina diaria. El duelo no resuelto produce estrés. El estrés inhibe el funcionamiento inmunológico en el cuerpo lo cual incrementa la susceptibilidad a la enfermedad. El duelo no resuelto tiene un impacto en la atención y el desempeño. Sufre la calidad del cuidado, se reduce la resolución de problemas, se deterioran la memoria y el recuerdo y se hacen juicios inadecuados en el manejo de los casos.28 Aparece otra fuente de estrés del surgimiento repentino de la alta tecnología en la medicina: uno de sus efectos ha sido divorciar a la muerte del proceso vital consiguiendo aislar a las personar del reconocer a la muerte como parte del ciclo de la vida. Es esto lo que ha sido la muerte - de cualquier manera una materia altamente cargada - una mística que crea miedo y expectativas no realistas por parte de ambos, el consumidor y el proveedor. ¡La muerte es el “enemigo” que el profesional de la salud desterrará con los últimos avances de la alta tecnología! Cuando ocurre, la muerte denota una falla por parte del profesional de la salud. Para lidiar con el duelo y la pérdida, los profesionales de la salud necesitarán enfrentar su miedo al fracaso conjuntamente con su falibilidad y su estatus de seres humanos un poco menos que omnipotentes.

“Pasarle la bola al otro” es la manera estelar para evitar lidiar con el asunto. Los residentes con el fin de evitar que se mueran en sus guardias, mantendrán a los pacientes conectados a un respirador o cualquier máquina o solicitarán la resucitación en pacientes que se les haya asignado “no resucitar”. Dejan la responsabilidad al residente que sigue de guardia de “desenchufar” al paciente o hacer cumplir la indicación de “no resucitar”. O su última indicación antes de entregar la guardia sería la de “desenchufar” al paciente: así ellos no estarían presentes para ejecutar la orden o de comunicarse con los familiares en duelo y con sus colegas. El estar en una unidad de cuidados intensivos y el proveer de cuidados continuos a los pacientes les da a las enfermeras una gran visión y conocimiento de las necesidades y de la situación de los mismos que los médicos podrían tener. Por esta razón las enfermeras tienen una gran comprensión de la viabilidad y conveniencia de las intervenciones para prolongar la vida. Sin embargo, las enfermeras con el fin de evitar el riesgo y la responsabilidad, permitirán que ocurran intervenciones inconvenientes e innecesarias en un paciente o se negarán a cambiar un curso impropio o inadecuado de tratamiento de modo de no “voltear el barco” o asumir la responsabilidad por el desenlace. El mito de la infalibilidad “los médicos son los que saben” y la sensación de omnipotencia que se cuela en la profesión médica incrementa el estrés bajo el cual funcionan los profesionales de la salud. Ellos precipitan y perpetúan mecanismos para lidiar con el duelo que son inmanejables. Los pacientes con frecuencia se quejan de las respuestas paternalistas y condescendientes - ”confíe en mí””No hay nada de que preocuparse””Me haré cargo de todo” - o de los profesionales que se apartan al tener un contacto marginal con ellos. Cuando los profesionales hacen contacto, con frecuencia no comentan la pérdida o estimulan al paciente a hablar o hacer preguntas acerca de la misma. O ellos dan respuestas tensas y bruscas cuando el paciente les hace preguntas.4,5 El personal de oficina de los consultorios de los médicos así como el personal de muchos hospitales se siente incómodo y no sabe que decir, de manera que evitan hablar y actúan como si nada hubiese ocurrido ( es la conspiración del silencio). Dos médicos hombres (uno genetista y otro obstetra) estaban explicándole a una pareja joven los hallazgos del estudio genético. La pareja había padecido varios embarazos sin éxito y el pronóstico del embarazo actual no era bueno. La mujer estaba abiertamente perturbada y el obstetra era brusco y estaba tenso al responder sus preguntas y ser insensible a los sentimientos de ella. El genetista proporcionaba apoyo al dar información estimulando las preguntas y ofreciendo respuestas que reconocían la pérdida de la pareja y sus sentimientos intensos: “estoy seguro de que esto es sumamente difícil por el antecedente de los abortos anteriores que ustedes han tenido”. El los estimulaba a expresar sus sentimientos “está bien que lloren. Tenemos todo tiempo que necesiten”.

El obstetra se puso cada vez más impaciente e interrumpía continuamente. Finalmente el genetista se lo llevó afuera y aclaró sus reglas para guiar una consulta genética. Durante la entrevista posterior a la consulta, el obstetra relató que él y su esposa habían tenido un aborto 25 años atrás y que ella aún se levantaba por las noches llorando por la hija que pudo tener (tenían sólo hijos). Su respuesta usual a ella era como echarla de un lado “ya pasó, olvídalo””Después de todos los años que han pasado ¡todavía lloras por eso! El genetista escucho al obstetra y habló con él acerca de la muerte perinatal y el duelo no resuelto. El obstetra comenzó a darse cuenta que nunca había escuchado a su esposa de la forma que el genetista le escucho a él y que nunca escucho a la pareja durante la consulta. Se fue a su casa y hablo con su mujer acerca del aborto y escucho sus sentimientos. Ellos dos fueron a consejería para resolver el duelo y efecto adverso que había producido en su matrimonio. Hoy en día él es un obstetra comprensivo que escucha a sus pacientes proporcionándoles el tiempo y el apoyo que necesiten, además de ser un profesional excelente. Facilitando el duelo Los ingredientes claves para facilitar el duelo son una caja de toallitas desechables y una buena oreja que escuche combinados con una retroalimentación abierta y honesta. La gente que está de luto necesita hablar y hacer que su pérdida sea reconocida por los demás. Parte de este reconocimiento incluye hacer concreta la pérdida, especialmente si ha ocurrido al inicio del embarazo. La resolución del duelo se retarda al mantener a la pérdida ambigua y amorfa. Cuando una mujer aborta no ha habido suficiente tiempo para que el feto haya desarrollado las partes del cuerpo claramente definidas o alcanzado su tamaño completo. Una madre describió a su feto abortado como “una burbuja amorfa y diminuta de células, protoplasma y sangre”.Sus abortos se convirtieron en “sus hijos que murieron muy jóvenes”. Hacer concretos los abortos los convierte en una experiencia real y tangible. Algunas veces estos niños necesitan que se les ponga un nombre y sean enterrados simbólicamente de modo de completar el duelo. La persona, la expectativa y el sueño perdido necesita ser específicamente consignado.5-7 Y el dolor por su pérdida necesita ser reconocido en palabras:”estoy seguro que debe doler profundamente” Yo sé que esto es muy doloroso para ti”. También debe reconocerse lo inadecuado de las palabras para aliviar un dolor profundo “no sé que decirte”. Este tipo de aseveraciones le permitirán al doliente hablar de su pérdida y le proporciona el permiso y el apoyo para reconocer y procesar el duelo. El doliente necesita el permiso para sentir sus sentimientos sin importar si son desagradables o incómodos. Este mensaje se comunica no sólo verbalmente sino que

también a través de la apertura, aceptación y disponibilidad que les demuestra su sistema de apoyo (profesionales de la salud, familiares y amigos). Es importante que la gente de duelo reciba el apoyo (amor, crianza, cuidado) de las personas que ellos desean recibirlo y de quienes pueden proveérselo. Una pérdida traumática tiene un impacto tan severo en las personas al igual que un accidente grave o una enfermedad.29 El doliente necesita ser tratado con un cuidado y atención continuos de la misma forma que aquellas personas hospitalizadas en terapia intensiva. El Judaísmo proporciona lo propio en su ritual de sentarse con el afligido: El Shiva sentado. Cada día alguien de la comunidad se sienta con la familia afligida para cuidar y proveer a cada necesidad que ellos tengan. Mientras que transcurre el tiempo, la intensidad y la frecuencia de los cuidados disminuye en la medida que la familia afligida se hace gradualmente capaz de asumir sus rutinas y actividades diarias. El período de tiempo del luto no se completa oficialmente hasta el primer aniversario de la muerte, fecha en la cual la tumba es identificada en una ceremonia religiosa. La regulación del tiempo es importante: la negación retarda el proceso del duelo tanto como la prisa por alcanzarlo. Cada persona tiene su propio ritmo. Es imperativo que cada persona le haga honor a su ritmo y proceso personal. Mientras más dispuestas están las personas a rendirse a los sentimientos que surjan más pronto completarán el proceso. Sentirse bien con uno mismo en el seno de la experiencia de unos sentimientos y reacciones tan intensos como los que ocurren en el proceso del duelo facilita la resolución del luto. Esto no significa consumirse por la experiencia de shock / negación, miedo, rabia, culpa, amargura, reprobación, tristeza; el rango completo de sentimientos que aparecen en respuesta a la pérdida. No significa que estos sentimientos no sean percibidos como “malos” o ajenos y antagónicos al proceso del duelo. Cuando prevalece esta actitud de aceptación cualquier duelo que aparezca también será resuelto.