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1

Septicemia Neonatal Diogo Gaubeur de Camargo

2

Perdas Econômicas  Maior causa de morbidade e mortalidade em potros neonatos  Bezerros Argentina: 49(70) – causas infecciosas. (Morrell et al. 2008) ・ 1

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3 4

Definições  American College of Chest Physicians e a Society of Critical Care Medicine, em agosto de 1991, onde foram estabelecidas as seguintes definições. ・  Bacteremia ・ ・  Septicemia 2

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・ ・  Sepse 5

Definições  Síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) ・  Choque séptico ・  Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS)

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6 7

Etiologia  Bactérias oportunistas ・ Maioria das vezes Gram negativas; ・ Infecções polimicrobianas 28%. ・ ・ ・ ・ 4

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8 9

Etiologia  Imunidade imatura Igs Celular  Colostro bovino: 106 leucocitos/mL  Regulam resposta imune Função Fagocítica; Imunidade humoral.

10

Fatores Predisponentes  Causas Pré-natais 5

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Placentite; Separação prematura ・ da placenta; Doenças maternais; Distocia. 11

Fatores predisponentes • FTIP; ・  Placentação; ・  Agamaglobulinemicos. 6

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・ ・ ・ ・ 12 13

Fatores predisponentes Imaturidade sistema imune; ・  Dependentes da imunidade passiva; Imunoglobulinas; Celular. 7

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・  Qualidade da resposta. 14 15

Fatores Predisponentes Condições ambientais  Frio; ・  Alto desafio; ・  Exposição a antígenos desconhecidos. ・ 8

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16 17 18

Fatores Predisponentes Falha de manejo do neonato;  Cura do umbigo; ・  Banco de colostro; ・  Má alimentação; ・  Alimento com alta carga bacteriana. 9

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・ 19

Portas de Entrada Placenta; ・ Trato respiratório; ・ Trato gastrointestinal; ・ Umbigo.

20

Portas de Entrada  Trato Gastrointestinal 10

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・ Pinocitose; ・ Colonização. 21

Portas de entrada  Umbigo ・ Estruturas umbilicais ・ Via ascendente; ・ Fígado, Bexiga. 11

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22 23

Portas de Entrada

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Patogenia

25

Patogenia

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Patogenia  Bactérias gram + Super antígenos Toxinas  Ativar linfócitos e macrófagos

12

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27 28 29

Patogenia  Endotoxemia  Ativação das vias da coagulação CID  Falência Respiratória Aumento da permeabilidade capilar pulmonar Acumulo e degranulação de leucócitos na microvasculatura pulmonar 13

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Dano endotelial colapso pulmonar 30

Patogenia  Depressão do miocárdio Endotoxina  NO Estimulo do sistema nervoso simpático Hipotensãp Falha cardiaca  Morte por choque séptico 

14

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31

Sinais Clínicos  Sinais inespecíficos no início: Depressão; Diminui freqüência mamada; Mucosa hiperêmica; Taquicardia; Hipertensão. ・

32

Sintomas  Tardios  Óbvios e de prognóstico desfavorável 15

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Uveite Pneumonia Diarréia Cólica Convulsões  meningite 33

Sintomas  Tardios  Óbvios e de prognóstico desfavorável Onfaloflebite Poliartrite Abscessos subcutâneos 16

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 34 35

Sinais Clínicos  Hospedeiro X SEPSE Choque séptico:  Hipotensão; ・  Hipovolemia; ・  débito cardíaco; ・ 17

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 TPC ・  Anel tóxico; 36

Sinais Clínicos  Hospedeiro X SEPSE Choque séptico: ・  perfusão pulmonar; ・  permeabilidade pulmonar comprometimento respiratório ・ 18

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 Hipoxemia.

・ 37

Sinais Clínicos  Desidratação Rápida evolução; ・ ・

38

Sinais Clínicos  Hipoxemia ・ ・

metabolismo anaeróbico

19

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・

Acidose mista

39

Sinais Clínicos

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Sinais Clínicos  Focos Infecciosos Envolvimento respiratório  Incidência de pneumonia de 28 a 50%  Hemogasometria pCO2 sO2 pH 20

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Sinais Clínicos  Focos infecciosos Envolvimento gastrointestinal  Em potros a incidência de diarréia é de 16 a 38%; ・  Íleo e cólica; ・

42

Sinais Clínicos  Focos Infecciosos Envolvimento umbilical 21

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 13% em potros septicemicos;  Persistência de úraco (21%);  Uroperitônio;  Lesões hepáticas. 43

Sinais Clínicos  Focos Infecciosos Poliartrite séptica  26 – 33%;  Via hematógena; ・

44

Diagnóstico 22

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•  Fase inicial ・  Fase final 45

prognóstico favorável. prognóstico ruim.

Diagnóstico  Sistema de escore Potros; ・ Bezerros. ・

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46 47 48 49 50

Diagnóstico  Leucograma: Faz parte do escore de sepse; ・ Neutrofilia ou neutropenia; ・ 24

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Bastonetes aumentados resposta à infecção; ・ Modificações tóxicas nos neutrófilos. ・ 51

Diagnóstico  Fibrinogênio Indicativo de infecção uterina  1000 mg/dL (potros) ・ Estágios iniciais pós-natal  400 a 500 mg/dL (potros) 25

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 Evolução 52

pode passar 1000 mg/dL

Diagnóstico  Glicose Hipoglicemia  Diminuição ingesta;  Consumo (bactérias). ・ Hiperglicemia  frequência;  Resistência à insulina.

53

Diagnóstico 26

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 Concentração sérica de Igs ・ FTIP; ・ Consumo. 54 55

Diagnóstico  Cultura bacteriana. Determinar o agente envolvido; Demora no resultado; Ajuste no tratamento; 27

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Perfil da propriedade. 56

Tratamento

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Tratamento  Controle infecção;  Controle inflamação;  Fluidoterapia;  Suporte ventilatório;  Nutrição. ・

58

Tratamento  Antimicrobianos 28

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 Baseado em cultura/antibiograma  Amplo espectro Predominancia de gram – Aumento de isolamentos de gram + Infecções mistas  Bactericida Imaturidade do sistema imune do neonato 59

Antimicrobianos em neonatos  Maior capacidade de absorção do TGI  Menor quantidade de proteínas plasmáticas  Quantidade de fluido extracelular e fluido 29

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corporal total proporcionalmente maiores  Maior permeabilidade da barreira hematoencefálica  Biotransformação e excreção mais lentas  Doses maiores  Administração menos freqüente  Resíduos por maior período 60 61 62

Tratamento  Ruminantes 30

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 Ceftiofur 5mg/kg 2x/dia  Ampicilina 10 a 20 mg/kg 3x/dia IV 

・ 63

Tratamento  Controle Inflamação  Flunixin meglumine 0,25 a 0,33 mg/kg 8h IV  Plasma doadores hiperimunizados ・ ・ 31

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Tratamento  Suporte Ventilatório Minimizar desequilíbrio vent./perfusão ・  Posicionamento  Oxigenioterapia  Hipoventilação Ventilação mecânica

65

Tratamento  Fluidoterapia Hidratação (ringer lactato) 32

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Solução cristalóide hipertônica Colóides (plasma)  Fornece Igs Glicose Corrigir acidose.  HCO3 ・ 66

Tratamento  Nutrição Nutrição enteral  Mamadeira;  Sonda. 33

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Nutrição Parenteral  Diminuição motilidade trato gastrointestinal;  Intolerância a sondagem. 67

Tratamento  Alimentação Enteral

68 69

Tratamento  Tratamento dos focos locais  Onfalites  Artrites 34

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 Pneumonias  Diarréias ・  ・ 70 71 72 73

Complicações

74

Enterites Neonatais 35

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Diogo Gaubeur de Camargo 75

Portas de Entrada

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Portas de Entrada Trato Gastrointestinal  Pinocitose;  Colonização.

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Enterites FTIP; 36

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 Alimentação;  Ambiente. Parto; Neonato. 78

Enterites (ruminates) 1 Agentes causadores

Rotavírus; Criptosporídeos; Coronavírus E. coli 37

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Salmonella spp Bezerros leiteiros  Idade do neonato  2  BVD Clostridium Campylobacter Cryptosporidium Eimeria Giardia 38

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79 80 81

Enterites

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Escherichia coli Diarréia em decorrência de septicemia ou enterite Infecção entérica é dividida em: Enterotoxigenica Enteropatogenica Enterohemorragica 39

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Enteroaderente Enteroinvasiva Cada forma é caracterizada pela produção de lesões especificas por toxinas diferentes Forma enterotoxigenica é a mais comum 83 84

Escherichia coli enterotexigenica Encapsuladas e secretoras enterotoxinas Geralmente hemolíticas Cápsula 40

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Inibe fagocitose Bloqueia ligação da imunoglobulina Enterotoxina Estimula a secreção de Na, Cl e H2O Colonização rápida do intestino Sem competição pH do abomaso (alcalino) não destrói Gram – até 36 horas de vida  85

Escherichia coli enterotexigenica Ligação aos enterócitos 41

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Produção de toxina que atuas sobre as criptas Secreção de solução isotônica Rica em bicarbonato, sódio e cloretos Acidose severa (depleção do LEC) Hipercalemia paradoxal (troca H – K) E. coli enterotoxigenica afeta ovinos na primeira semana de vida  86

Salmonella Causa importante de diarréia e septicemia em gado de leite 42

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Morbidade e mortalidade altas Nos EUA, segunda causa econômica de perdas por diarréia S. typhimurium, S. dublin e S. newport Zoonose Afeta animais no primeiro mês de vida 87 88 89 90

43

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Clostridium perfringens  Tipo C Inflamação intestinal < 10 dias de idade Fraqueza, prostração, morte súbita (toxemia) Enterite hemorrágica  Necrose ID Perde integridade mucosa sepse  

44

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Rotavírus Afeta animais entre 4 -14 dias (12 horas a 21 dias) FTIP IgA colostro Destruição vilosidades Autolimitante Pode afetar bezerros mais velhos Principal causa de diarréia em bezerros Vários sorotipos Em bezerros sorotipo A mais comum  45

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 93

Coronavírus  Comum bezerros 4-30 dias de idade ID – destrói vilosidades = atrofia IG – destruição celular. Diarréia severa Transmissão aerossóis Adultos assintomáticos.

94

Causas Virais (potros)  Rotavírus Causa comum em potros até três meses 46

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de idade Prevalência 28 a 60% Casos individuais ou surtos Vírus persiste no ambiente por até 9 meses Presença de titulo em adultos 95

Causas Virais (potros)  Rotavírus Diminuição do apetite Depressão Febre Diarréia 24 a 48 horas após o 47

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aparecimento dos sintomas Hiponatremia Hipocloremia Resolução entre 3 a 5 dias Taxa de crecimento diminuidas 96

Causas Bacterianas (potros)  Salmonella Causa mais comum de enterite bacteriana e diarréia em potros  Septicemia aguda e bacteremia  Inicialmente sem diarréia 48

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Potros até 14 dias  Coprofagia   97

Causas Bacterianas (potros)  Clostridium perfringens Tipos A, B e C  Enterite  Colite  Morte Esporádico 49

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Primeira semana de vida  Ausência de proteases intestinais Progressão rápida e fatal 98

Causas Bacterianas (potros)  Clostridium perfringens Diarréia hemorrágica Diagnóstico  Isolamento da bactéria ou presença de toxina nas fezes Tratamento  Toxoides (ruminantes)  Clostridium difficile 50

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Enterocolite necrosante hemorrágica Diarréias moderada a severa Isolamento da bactéria ou presença de toxina 99

Causas Bacterianas (potros)  Escherichia coli Ocasionalmente Relatos raríssimos de enterotoxigenica Maior ocorrência em casos de septicemia  ?????

100

Causas Parasitárias (potros) 51

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 Strongyloides westeri Ingestão de ovos pelo leite Larva penetra na pele Periodo pré-patente 8 a 14 dias Strongylus vulgaris  Migração arterial  Febre, dor abdominal, diarréia aneurismas  Criptosporidium Enterocolite em várias espécies Associado a diarréias severas em animais jovens 52

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Potros imunossuprimidos Potros imunocompetentes 101

Causas não infecciosas (potros)  Diarréia do cio do potro Causa mais comum de diarréia em neonatos 7 a 12 dias de idade Autolimitante Causas propostas  Alterações na composição do leite  Estro materno  Ingestão de corpo estranho 53

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 Mal absorção de carboidratos  Parasitoses  superalimentação 102

Causas não infecciosas(potros)  Diarréia do cio do potro Causa desconhecida Evidencia de hipersecreção de fluido do intestino delgado Excedendo a capacidade do cólon imaturo em absorver levando a perda de fluido e eletrólitos pelas fezes

54

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103

Causas não infecciosas (potros)  Deficiência de lactase Deficiência de lactase com subseqüente intolerância a lactose tem sido descrita em potros Diarréia associada a ingestão de leite Congênito Adquirido  Resultado de enfermidades que levam a destruição das células intestinais produtoras de lactase (diarréia virais) Teste de tolerância a lactose 55

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Leites comerciais sem lactose iogurte 104

Patogenia Local primário da infecção são as células absortivas dos topos das vilosidades do ID Morte dos enterócitos infectados Substituição por células imaturas das criptas Não há achatamento das vilosidades Digestão fica comprometida por falta de enzimas Diarréia osmótica Infecção progride da parte proximal do ID, 56

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para parte distal   105

Enterites Aumento Secreção E. coli, Salmonella spp, Campylobacter spp e Rotavírus Enterotoxinas que estimulam secreção AMP cíclico, GMP cíclico, calmodulina e proteína cinase Bombas das membranas Secreção cloretos, sódio e potássio 57

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 Diminuição Absorção Destruição epitelial das vilosidades células absortivas Rotavírus e Coronavírus Hiperplasia compensatória das criptas Secreção continua e absorção diminui. 106

Enterites Alimentação Falha na absorção Fermentação no intestino grosso Proliferação bacteriana 58

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Efeito osmótico Inflamação acentuada Salmonelose e clostridiose Porosidade Prostaglandina Secreção. 107

Enterites

108

Enterites Desidratação Compartimento vascular Colapso cardiovascular 59

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Acidose Bicarbonato Geração ácidos TGI Síntese endógena ác. Láctico Desidratação/má perfusão  109

Enterites

110

Enterites Diagnóstico Histórico Isolamento agente (antibiograma) 60

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Cultura fezes Salmonella - biopsia Sorologia (vírus, E. coli) Coproparasitológico Necrópsia 111

Enterites Tratamento Corrigir desequilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico Antibióticoterapia Infecção bacteriana septicemia 61

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Terapia de suporte Hipoglicemia Hipotermia Alimentação  112

Tratamento Antibioticoterapia  Sulfa + trimetoprim 15-20 mg/kg SID-BID IV-IM  Ceftiofur 1-4 mg/kg SID-BID IM-SC 62

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  113

Tratamento Fluidoterapia Hidratação (ringer lactato) Solução cristalóide hipertônica Colóides (plasma) Fornece Igs Glicose Corrigir acidose. HCO3 63

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3

 114 115 116

Tratamento Nutrição Nutrição enteral Mamadeira; Sonda. Nutrição Parenteral Diminuição motilidade trato gastrointestinal; 64

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Intolerância a sondagem. 117

Tratamento  Nutrição Manter alimentação Carvão ativado Fluidoterapia oral

118

Tratamento Nutrição Diarréia Suspender leite/sucedâneo por 24 horas 65

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Dia 1: 1l água + 9g NaCl + 50 g dextrose Dia 2: 1/3 leite ou secedâneo + 2/3 solução Dia 3: 2/3 leite ou sucedâneo + 1/3 solução Dia 4: leite/sucedâneo 119

Tratamento Alimentação Enteral

120

 Nutrição 66

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Alimentação parenteral  Para cada Kg/ PV Glicose: 10g/ kg/ dia Glicose 50% Aminoácidos: 2g/ kg/ dia aa 10% Lipídeos: 1g/ kg/ dia lipídeos a 10%

20 mL 20 mL 10 mL

121 122

Prevenção

67

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 Assegurar Transferência de Imunidade Passiva Ingestão de colostro  Boa qualidade; ・  Quantidade adequada; ・  Banco de colostro. ・ Plasma. 123

Prevenção

68

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124

Prevenção  Banco de colostro

125 126 127

Prevenção  Manejo do neonato Tratamento adequado do umbigo;  Alimentação de boa qualidade.  Carga bacteriana 69

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 Diminuir estresse  Imunização  mãe   128 129

Prevenção  Condições sanitárias do ambiente

130 70

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131 132 133 134

71