-1Evidenzbasierte Leitlinie „Gestationsdiabetes mellitus“ DDG/DGGG Kommentare zum öffentlichen Konsultationsentwurf Frist: 29. Januar 2011 bis 27. März 2011 Alle Zuschriften, d.h. Kommentare, Fragen, Änderungsvorschläge wurden in der Leitlinien-Expertengruppe ausführlich erörtert. Die Zuschriften werden im Folgenden nach dem Datum des Eingangs anonym präsentiert und es schließt sich zu jeder Zuschrift die Stellungnahme der Leitlinien-Expertengruppe an mit einem zusätzlichen Hinweis, ob gegenüber dem öffentlichen Leitlinien-Entwurf eine Änderung in die Leitlinie eingearbeitet wurde oder eine Änderung nicht für erforderlich gehalten wurde. _______________________________________________________________________________ 1. KOMMENTAR

zu Eurem neuen LL-Entwurf möchte ich Euch herzlich gratulieren, Ihr und Eure Mitstreiter haben ein tolle Arbeit gemacht, die auch eine heftige Änderung für die tägliche Praxis bedeuten wird, da wirklich wesentliche Dinge zur Diagnostik und auch Begriffsbestimmung neu sind. Vielleicht könntet Ihr überlegen, noch einige Punkte zu diskutieren bzw. zu erläutern oder noch den einen oder anderen Hinweis zu geben. PUNKTE: 1. Soweit ich das verstehe, gebt ihr keine Empfehlung mehr ab für einen 1h-CGT, ihr schliesst diesen als Möglichkeit aber nicht aus. Soweit ich das verstehe, ist es der individuellen Indikationsstellung überlassen, einen CGT zu machen oder nicht. Ihr schreibt auf Seite 18: "Falls ein Vortest für sinvoll erachtet wird....." Hier könnte das Problem entstehen, dass die eine Hälfte der Ärzte den GCT weiter macht, die andere Hälfte nicht. Vielleicht könntet Ihr hier noch einen konkreteren Hinweis geben oder explizit sagen, dass der CGT noch seinen Platz hat und durchaus noch gemacht werden kann. 2. allgemein, z.b. Seite 22 und andere Seiten: Ihr schreibt, dass bei venösen-Plasma 126 mg/dl vor der 24. SSW. der V.a. auf einen manifesten Diabetes geäußert wird. Vielleicht kann man noch deutlicher die Begriffsbestimmung vornehmen, und sagen, dass der V.a. auf einen manifesten Diabetes sowohl die Möglichkeit beinhaltet, dass der Diabetes neu in der Schwangerschaft aufgetreten ist oder aber bereits vorbestehend, also vor der Schwangerschaft bestanden hat, so verstehe ich den Begriff "V.a. manifesten Diabetes"; Für den Fall, dass ein 75-g-Glucose-OGTT vor der 24. SSW gemacht wurde und ein Diabetes diagnostiziert wird: Gilt dann weiterhin die Diagnose GDM ? Nach eurer ganz am Anfang gegebenen Definition müsste das so sein, oder ? 3. Vielleicht könnte man - zwar nicht als Empfehlung, weil hierzu Outcome-Daten fehlen - im Hintergrundtext noch einfügen, dass V.a. bei schlanken und/oder bei insulinpflichtigen Gestationsdiabetikerinnen das Risiko, Insel-Ak zu haben, besonders erhöht ist (Löbner 2006, Füchtenbusch 97, Ihr zitiert diese Arbeiten auch) und deshalb die Testung sinnvoll sein kann und zwar deshalb, weil das Risiko, unmittelbar post partum bzw. in den ersten beiden Jahren nach der SS

-2einen manifesten T1D zu bekommen, fast 100% beträgt. Auch könnte man die Daten referieren, dass diejenigen Schwangeren, die Insulin benötigten in der SS, Insel-AK negativ sind, ebenso ein sehr hohes Risiko von 60 % haben, in den ersten Jahren postpartum einen manifesten Diabetes zu entwickeln. Wenn Ihr dieses hohe Risiko für die Mutter, postpartum einen manifesten Diabetes zu bekommen, als wichtiges Kriterium einstuft, je nachdem ob sie Insulin gebraucht hatte, und oder Insule-AK positiv war, könnte man dies sogar als Empfehlung formulieren: " Da Patientinnen mit GDM, die in der Schwangerschaft Insulinbedürtig waren, ein 60% -Risiko haben, in den ersten Jahren nach der Schwangerschaft einen manifesten DIabetes zu entwickeln, sollte postpartum bei diesem Kollektiv besonders auf die Entwicklung einer Glukosetoleranzstörung bzw. eines Diabetes geachtet werden" "Schwangere mit GDM, die schlank sind und zur Stoffwechselkontrolle neben der Ernährungs- eine Insulintherapie benötigen, haben ein hohes Risiko für Insel-AK-Positivität und die Entwicklung eines T1D innerhalb der ersten 2 Jahre postpartum. Um diese Risiko zu erkennen, kann die Bestimmung von GAD-AK und IA-2A-AK hilfreich sein. STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Zu 1) Der GCT wird in der Leitlinie als Screening-Test nach Evidenz beschrieben und zeigt von allen Screening-Tests das beste Verhältnis von Sensitivität und Spezifität. Außerdem wird im IQWiGGutachten explizit auf das zweistufige Verfahren in beiden randomisierten Therapiestudien hingewiesen. Von daher muss man abwarten, was der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt. Der Diagnose-Algorithmus bevorzugt in dieser Leitlinienversion das einzeitige diagnostische Vorgehen ab 24+0 SSW. Allerdings kann der 50-g-GCT aus den genannten Gründen akzeptiert werden, wenn er systematisch in einem regionalen Netzwerk gepflegt wird. Zu 2) Wenn vor der 24.SSW mit welchem Verfahren auch immer ein manifester Diabetes diagnostiziert, so wird hiermit gleichzeitig ein GDM ausgeschlossen. Zu 3) Die Kontrollen bei hohem Risiko auf postpartale Entwicklung eines Typ 1 Diabetes sind im Hintergrundtext unter 8.1.2 ausreichend beschrieben. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Die Empfehlungen unter 8.1.2 auf werden ergänzt: (2) Bei hohem Risiko für die Entwicklung eines Typ 1 Diabetes wird eine Bestimmung von InselzellAuto-Antikörpern (z.B. Anti-GAD und Anti-IA2) in der Schwangerschaft oder unmittelbar postpartal und eine engmaschige Stoffwechselkontrolle in den ersten zwei postpartalen Jahren empfohlen. _______________________________________________________________________________ 2. KOMMENTAR

Ich habe in der vergangenen Woche einzelne Konzepte der neuen Leitlinien meinen Schwerpunktpraxis-Kollegen vorgestellt. Dabei fiel uns auf, dass die Tabelle 8 recht schwer zu verstehen ist. Es ist nicht leicht zu verstehen, was Blutglukose "normal" bedeutet - orientiert an den primären Zielwerten ( 200, doch auch sehr viel wahrscheinlicher. Wir haben Risikofrauen bisher doch auch frühzeitig erstmals standardisiert mittels OGTT überprüft und nicht wenige positiv getestet. Auch wenn HAPO und die Interventionsstudien zur Frühtestung keine Aussage machen, begründet dies, daß wir die Frühdiagnostik aufgeben ?!? Ich würde mich bei einer Schwangeren z.B.

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- mit 3 Frühaborten in der Vorgeschichte oder - GDM + Insulintherapie in der Vor-SS oder - BMI 35 + Diab.-pos. Fam.anamn. mit einem unaufälligen Gelegenheits-BZ in der ersten SS-Hälfte nicht zufrieden geben. In diesen Fällen würde ich nach wie vor primär (ohne vorherigen Gelegenheits-BZ) einen ersten OGTT in der Früh-SS anstreben (um auch alle 3 OGTT-Messzeitpunkte standardisiert zu überprüfen). Mit Bitte um Verständnis für meine Bedenken und allerbesten Grüßen STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Das Problem ist, dass keine ausreichende Evidenzbasis für die Therapie einer Glukosetoleranzstörung vor 24 SSW aus Therapiestudien vorliegt. So hat das IADPSG Consensus Panel mit der Nüchternglukose von 92-125 mg/dl einen Experten-Kompromissvorschlag gemacht, mit dem man leben kann. Es ist richtig, dass hierdurch mehr die Insulinresistenz-Komponente berücksichtigt wird. Der vorliegende Risikokatalog für „Diabetes“ würde ansonsten viel zu häufig zu einem oGTT vor 24 SSW führen, und das wollte man vermeiden. In individuellen Hochrisiko-Fällen kann selbstverständlich nach Betreuer-Maßgabe ein oGTT vor 24 SSW durchgeführt werden. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Keine Änderung erforderlich. _______________________________________________________________________________ 4. KOMMENTAR ich sitze gerade über der konkreten Umsetzung der neuen Leitlinie für unsere Praxis. Dabei fiel mir auf, dass im Diabetologen 2010; 5:S. 109-112 "Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus von W. Kerner und J.Brückel in der Tabl. 4 Durchführung ...OGTT steht : Blutentnahme zu den Zeitpunkten 0 und 120 min Das hieße nur 2 Blutentnahmen - in Ihrer Leitlinie sind es 3 Blutentnahmen 0 -60 - 120 min Könnten Sie mir diese beiden Aussagen erklären? - Danke! Dann noch eine Frage für mein Verständnis. OGTT in der Schwangerschaft in der 24 - 28 Schwangerschaftswoche( SSW). Das bedeutet 23+1 bis 27+6 nach meinem Verständnis. In der Leitlinie steht immer 24+0 - das ist der Beginn der 25 SSW. Ich weiß, Sie sind darauf im Elim bei Ihrem Vortrag eingegangen - da habe ich keine innere Frage bei mir im Kopf - ich habe es leider aber nicht mitgeschrieben.

Vielen Dank für Ihr offenes Ohr! STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: In der Praxisleitlinie 2010 der DDG (Kerner/Brückel) wird die GDM-Diagnostik auf Seite S 112 mit den von uns beschriebenen 3 Blutentnahmen 0, 60, 120 Minuten und den in der Leitlinie vorgesehenen Grenzwerten beschrieben. Wir haben in der Leitlinie die Aussage 24-28 SSW mit der geburtshilflichen exakten Aussage 24+0 bis 27+6 SSW präzisiert, d.h. von vollendeter 24.SSW bis einen Tag vor vollendeter 28.SSW. Das ist eine Orientierung, bei der man bedenken muss, dass in vielen Fällen eine so exakte Terminsicherheit gar nicht vorliegt. Wir halten es für unbedeutend, ob der Test nun wenige Tage vorher oder nachher gemacht wird, Hauptsache, er wird gemacht. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Keine Änderung erforderlich.

-5_______________________________________________________________________________ 5. KOMMENTAR ich hätte 3 Anmerkungen. Es sind Fragen, die sich aus dem Praxisalltag ergebenkeine wissenschaftlich belegte Verbesserungsvorschläge. 1. Wäre es möglich bei der Beschreibung des 75g-oGTT eindeutig zu formulieren, ob von den Schwangeren nachts Wasser getrunken werden darf? Gerade im Sommer ist das Verbot etwas unmenschlich. 2. Die rotierenen BZ-messungen führen bei vielen Patientinnen zu Verwirrungen in der Umsetzung. Wäre es nicht auch möglich alternativ 2 Tagesprofile in der Woche anzubieten? 3. Könnte eine Abbildung des Abdominellen Umfangs mit der 75. und 90. Perzentile der Leitlinie beigefügt werden ( man hat sonst nur die Werte 5., 50. und 95. Perzentile)? Ansonsten möchte ich Ihr Engagement für die Leitlinie respektvoll loben, STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Zu 1) Die Expertengruppe möchte dies nicht quantifizieren, um nicht für die nächtliche Aufnahme größerer Mengen kalorienfreier Flüssigkeit eine Begründung zu liefern. Im Leitlinien-Abschnitt 5.2.1 ist die Definition von „Nüchtern“ präzise beschrieben. Dies schließt nicht aus, dass die Schwangere nach 22:00 Uhr vor dem Test ½ bis 1 Glas Leitungswasser schluckweise trinken könnte, gerade bei hohen Außentemperaturen im Sommer. Kommt sie aber mit einem wassergefüllten Bauch morgens zum Test, dann liefert die zusätzliche Belastung mit weiteren 300 ml Flüssigkeit kein verwertbares Ergebnis mehr. Zu 2) Rotierende Messungen werden durchgeführt, wenn nach 2 Wochen alle Tagesprofile im Zielbereich sind. Nach unseren Erfahrungen der letzten Monate führte das in keinem Fall nach entsprechender Schulung zu Verwirrungen und wurde von den Schwangeren als Entlastung dankbar angenommen. Als Alternative käme ja nur ein tägliches 4-Punkte-Profil in Frage. In Einzelfällen und bei speziellen Wünschen der Frauen, kann man natürlich immer eine alternative Lösung, wie von Ihnen erwähnt, anbieten. Zu 3) Für diesen Vorschlag danken wir. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Einfügen einer Tabelle mit der 10., 50., 75. und 90. Perzentile des Abdominalumfangs nach HADLOCK als Download mit Publikation der Praxisleitlinie. _______________________________________________________________________________ 6. KOMMENTAR

bereits im April waren Sie so freundlich mir Ihre Powerpoint Präsentation in Bezug der Glucosebestimmung mit dem Hemocue zu senden. Ist dieses Verfahren noch aktuell??? Bitte um kurze NAchricht. Ich finde die Leitlinie für den Gestationsdiabetes sehr gut und auch sehr Praxisbezogen verfasst. In meinen Augen bis auf die Blutzuckerbestimmung sehr gut umsetzbar. Aber an die Blutzuckerbestimmung werden wir uns auch gewöhnen. Der nächste Schritt wäre dann, bei der KBV einen anderen Kostenerstattungssatz zu erreichen, ich komme auf ca. 1,40 /Bestimmung ohne Personalund Raumkosten. STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Ja, die BZ-Messung des venösen Vollblutes mit HemoCue ist herstellerkonform, Einzelheiten kann der Hersteller-Gebrauchsanleitung entnommen werden. Das gilt auch für andere Hersteller von POCT-Mess-Systemen. Es reicht für die sofortige Messung ein Entnahmegefäß mit Zusatz eines Gerinnungshemmers, der Zusatz eines Glykolysehemmers ist nicht erforderlich, bei Sarstedt z.B. die rote Monovette mit EDTA.

-6ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Keine Änderung erforderlich. _______________________________________________________________________________ 7. KOMMENTAR danke für Deine Rückmeldung. Zwischenzeitlich habe ich nachgesehen, welche Position denn unsere Nachbarn Österreich und Schweiz bzgl. der Frage BZ-Testung in der Früh-SS einnehmen. Da war ich dann doch überrascht, daß die diabetologischen Fachgesellschaften beider Länder über ihre Leitlinien bzw. Empfehlungen (jeweils aus dem Jahr 2009, unter Berücksichtigung von HAPO) weiterhin die standardisierte Frühtestung mittels 75 g-OGTT in der Früh-SS bei Risikofrauen empfehlen. Diese Standpunkte sind Euch sicherlich gut bekannt. Wie immer mit sehr herzlichen Grüßen STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Österreich und die Schweiz haben ihre Empfehlungen bzw. Leitlinien noch vor dem IADPSG Consensus Statement veröffentlicht. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Keine Änderung erforderlich. _______________________________________________________________________________ 8. KOMMENTAR

Ich habe den Leitlinienentwurf für GDM gelesen und möchte mich noch einmal vergewissern, ob nun folgende Vorgehensweise für die GDM-Diagnostik in der Praxis empfohlen wird: Abnahme von Vollblut aus der Vene, Messung der Probe z.B. mit dem Hemocue-System und Multiplikation mit 1,11%, um auf den Wert für venöses Plasma zu kommen? Über eine kurze Bestätigung würde ich mich freuen, da mir schon meine überweisenden Gynäkologen "im Nacken sitzen" und eine Antwort brauchen. Mit freundlichem Gruß: STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Ja, das richtig so. Die neueren Geräte sind bereits auf Plasma kalibriert, so dass die Umrechnung mit dem Faktor 1,11 bzw. 11% entfällt. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Keine Änderung erforderlich. _______________________________________________________________________________ 9. KOMMENTAR Mir ist folgendes in Ihren Leitlinien aufgefallen: Auf Seite 58 schreiben Sie unter 7.3.1, dass sich bei insulinpflichtigem GDM eine stündliche Messung der BZ-Werte empfiehlt. Aus Seite 59 steht jedoch in den Empfehlungen unter (1), dass sich eine zweistündliche Messung des BZ empfiehlt.

-7Außerdem hätte ich noch folgende Frage an Sie: Wie setzen Sie die Leitlinie in Ihrer Praxis um bezüglich des OGTT mit venösem Plasma? Ich habe mein Hemocue-Gerät umstellen lassen, es ist nun plasmakalibriert, aber im Moment nehme ich noch kapillär ab. Wie soll ich das umsetzen? Ich danke Ihnen für eine Antwort.

STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Zu 1) Das ist ein Schreibfehler. Wir halten unter der Geburt Messungen alle 2 Stunden für ausreichend. Bei diätetisch gut eingestellten Schwangeren können die Messungen entfallen. Zu 2) Wenn Sie mit dem plasmakalibrierten HemoCue kapillär messen, erhalten sie kapilläres Plasma. Dieser Wert kann aber nicht in venöses Plasma umgerechnet werden. Dafür müssten Sie venöses Vollblut abnehmen. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Schreibfehler wird korrigiert. ______________________________________________________________________________ 10. KOMMENTAR Ich habe noch zwei Anmerkungen zu den GDM Leitlinien: Die beiden Abbildungen 3 und 4 empfinde ich als missverständlich. Abb 3: 1.Das Diagram legt nahe, dass man als Blutzuckerziel nach 2 Wochen Diät auf jeden Fall die Modifizierten Ziele wählt. Sehr sehr häufig wird man im wahren Leben (zumindes in NRW) nicht beim ersten Termin beim Diabetologen den Abdomenumfang kennen. Das ist mit Sicherheit in einem Zentrum anders, aber im ambulanten Bereich ist es mühsam, häufig sogar unmöglich für die DIabetologen, dafür zu sorgen, dass die Information von der Ultraschalluntersuchung zeitgerecht vorliegen. Aus diesem Grund würde ich immer mit dem übglichen SW Ziel (95/140 nach 1 h) anfangen, und nur bei Vorliegen eines zuverlässigen Ultraschallergebnisses die Modifizierten BZ Ziele wählen. 2. In welchem Fall man im oberen Abbildungsabschnitt den grau unterlegten Pfad einschlägt wird mir nicht klar. Abb.4: Auch dieses Diagramm ist schwer zu interpretieren: Meines Erachtens sollte in die erste Spalte der Abdomenumfang, denn darauf folgt ja, welche Zielwerte man wählt. In der 2. Spalte sollten daher die Zielwerte stehen, in der 3. "Blutglukose" und in der letzten die Konsequenz Könnte noch ein Fehler in der Abbildung stecken? - 3. Zeile, wenn AU > 75.Perzentile und daher das BZ Ziel niedrig, und wenn dann dieses strenge BZ Ziel erreicht wird, dann sollte doch m.E. kein Insulin eingesetzt werden, oder habe ich das falsch verstanden? Viele Grüße STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Zu 1) Natürlich können Sie mit 95/140 mg/dl anfangen, bis Sie mehr Informationen haben, aber Sie sollten den Anspruch haben, innerhalb von 2 Wochen nach GDM-Diagnosestellung für die weitere Therapiesteuerung einen dokumentierten fetalen AU vom Gynäkologen zu bekommen. Die Abläufe und die Kommunikation können nur in den Netzwerken „vor Ort“ geregelt werden. Zu 2) Sie haben Recht. Das Flussdiagramm und auch die Tabelle sind in der jetzigen Form schwer zu interpretieren.

-8ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Flussdiagramm und Tabelle werden aktualisiert und logisch eindeutig gestaltet. _______________________________________________________________________________ 11. KOMMENTAR vielen Dank für Deine Info zur Bz-Präzision und zum neuen GDM-Leitlinienentwurf. Was mich überrascht hat, ist, dass die alten Vollblutkalibrierten Grenzwerte in der SchwangerenSelbstkontrolle übernommen worden sind, und jetzt offenbar für die plasmakalibrierten Geräte gelten sollen. Das bedeutet de facto eine Verschärfung der Grenzbereiche, oder? Ich kann also die in einem der letzten Artikel von Frau Graf genannten Grenzen von 100(nü)-155(1hpp)133(2hpp)mg% im kapillaren Plasma ad acta legen?! STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Wir mussten leider feststellen, dass die alten Grenzwerte als kapilläre Vollblutwerte übernommen wurden, obwohl einige Studien mit kapillärem Plasma gearbeitet haben. Die genannten Grenzen aus einem von Ihnen nicht näher beschriebenen Artikel von Frau Schäfer-Graf sind für das primäre Ziel zu hoch. Im Übrigen halten sich die Hersteller bedeckt, mit welchem Faktor ihre Geräte umkalibriert worden sind, bei Roche sind es beachtenswerterweise 10-15% (!). BZ-Selbstkontrollen sind ungenau, eine Toleranz von + 20% bei Werten über 75 mg/dl sind DIN-normgerecht. Damit gibt es bei 11% Unterschied zwischen Vollblut- und Plasmakalibrierung große Überschneidungen. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Keine Änderung erforderlich. _______________________________________________________________________________ 12. KOMMENTAR ich habe den Entwurf der Leitlinie gelesen und dabei fiel mir auf daß sie unter # 5.5 (3) schreiben: "Zum Versand venöser Vollblutproben ohne signifikante Glykolyse ist nach bisher publizierten Ergebnissen das konkurrenzlose System Venosafe Glycemia/Terumo geeignet, bei anschließender Glukosemessung im Labor innerhalb von 24h ...." Meine Bedenken sind daß 1. man in einer Leitlinie ein System aber nicht eine einzige Firma empfehlen kann (könnte auch zu Problemen mit Konkurrenzfirmen führen) 2. das Glycolyse-Problem gilt natürlich für alle Blutproben (nicht nur für Schwangere) d.h. dieser Zusatz müßte auch in die anderen Leitlinien aufgenommen werden. Bitte überdenken. STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Zu 1) Sie haben Recht. Wir werden die Formulierung anpassen. Terumo ist aber in der Tat die einzige Firma, die zurzeit das Citrat-gepufferte System anbietet. Zu 2) Für die anderen Leitlinien sind wir als Schwangerschafts-Expertengruppe nicht zuständig, aber wir wissen, dass unsere Ausführungen auch von den anderen Expertengruppen beachtet werden. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Die Formulierung „konkurrenzlos“ wird gestrichen. _______________________________________________________________________________

-913. KOMMENTAR ich habe die DDG Leitlinie GDM studiert und bei mir im Labor nachgefragt wegen der Blutabnahmeröhrchen: VenoSafe TM Glycemia/Terumo. Von dort kam die u.g. Antwort, man hat also nicht so viel Ahnung bzw. kennt das System nicht. Können Sie mir die Adresse der Firma benennen bzw. einen Tip geben, wo das Labor die Röhrchen bestellen kann ? Es betrifft ja nicht mich, da wir den SuperGL haben, sondern die HÄ + Gyn, die einen oGTT durchführen. Ich möchte unseren zuweisenden Kollegen gern den Hinweis geben, wie man an die Röhrchen kommt. Wissen Sie eigentlich, ob nach der GDM Leitlinie dann auch die DDG Leitlinie Typ 2 DM überarbeitet wird ? Und für den oGTT bei Nicht-Schwangeren nur noch iv abgenommen werden darf ? Oder bleibt dann die kapilläre Abnahme bestehen, d.h. gelten die Normwerte für kapilläres Blut dann weiterhin für Nicht-Schangere ? Das wäre aus praktischer Sicht gut, weil die Venenentnahme mehr (Schwestern)zeit in Anspruch nimmt. Sehr geehrte Frau nach Auskunft der Kollegen in Mönchengladbach sind bisher folgende Dinge bekannt: Das System Teromo arbeitet mit Vacuum-Röhrchen und braucht für Sarstedt-Nadeln zusätzliche Adapter Das System NaF / Citrat ist erforderlich, weil nicht garantiert werden kann, daß die Messung innerhalb von 4 Std. nach Abnahme erfolgen wird. Die Fa. Sarstedt wird im März ein entsprechendes Röhrchen testen und etwa ab Mitte April auf dem Markt haben. Daher empfehle ich, die Sarstedt-Lösung abzuwarten, damit die kostenintensive VakuumVariante nicht auf ungeübte Hände trifft. Mit freundlichen Grüßen Sehr geehrter Herr Es wird ab 1.4. neuen Leitlinien (mit neuen Normbereichen) zur Durchführung eines oGTTs bei GDM geben. Generell soll nur noch venös abgenommen werden, nicht mehr kapillär. Wahrscheinlich werden diese Kriterien von der DDG dann auch irgendwann auf alle oGTTs (auch bei nicht Schwangeren) übernommen werden. Für alle Praxen, die ein naßchemischen BZ-Gerät in der Praxis haben, können weiterhin venös abnehmen und den BZ sofort bestimmen (so wie wir mit dem superGL). Alle anderen (also die meisten Hausarzt- und Gyn-Praxen ) müssen venös abnehmen und ins Labor einshcicken. Hierbei wird ein Blutabnahmesystem empfohlen, welches in Dt. bisher kaum Anwendung gefunden hat: VenoSafe TM Glycemia/Terumo. Das System hat ein gemisch aus NaF und Citrat/Citratpuffer; der Glycoseabfall beträgt nur 0,3 % in 2 h. Können Sie dieses System für alle Anwender, die es wünschen, kostenlos zur Verfügung stellen ? Falls nein, wie teuer ist es ? Falls ja, sehen Sie Schwierigkeiten beid er zeitnahen beschaffung großer Stückzahlen ? Da die Leitlinie nur noch bis Anfang März zur Diskussion steht, bitte ich um schnelle Antwort. Falls die Laboratorien das empfohlene Abnahmesystem nämlich nicht kostenlos zur Verfügung stellen können, müßte ich das schnell weitermelden, weil es sonst nicht praktikabel ist bzw. eine Lösung

-10gefunden werden müßte, wie die Vergütung erfolgen kann. Hilffreich wääre auch, wenn Siebei anderen Laboratorien ins Dresden nachfragen würden. Können Sie mir bitte zwei oder drei o.g. Röhrchen als Probemuster zu meinen Händen in die Praxis schicken, damit ich mir das System anschauen kann ? Mit freundlichem Gruß, STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Zu 1) Sie können mit der Fa. Terumo per Internet oder über ihren medizinischen Fachhandel Kontakt aufnehmen: http://www.terumo-europe.com/terumo/branches/terumo_deutschland.php Soweit zu erfahren war, soll Sarstedt im Jahr 2011 ein eigenes System auf den Markt bringen, die Fa. Kann aber aktuell kein Einführungsdatum nennen. Zu 2) Seit Herbst 2010 sollen nach der aktualisierten DDG-Leitlinie „Diagnostik und Klassifikation“ für alle diagnostischen Fragen auf Diabetes nur noch venöse Plasmamessungen durchgeführt und interpretiert werden, also nicht nur bei Schwangeren. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Keine Änderung erforderlich. _______________________________________________________________________________ 14. KOMMENTAR mit großem Interesse habe ich den Leitlinienentwurf Gestationsdiabetes mellitus (GDM) gelesen.Sie baten um Stellungnahmen. Meine Anmerkungen sind lediglich Wiedergabe von Gedanken, die mir beim Durchlesen gekommen sind. Sie sind als Anhang beifefügt. Mit herzlichen Grüßen, mit großem Interesse habe ich den Leitlinienentwurf Gestationsdiabetes mellitus (GDM) gelesen und Sie sowie Ihre Co-Autoren bewundert, mit welcher Akribie Sie die Literatur gesichtet und die Einzelheiten daraus zusammen getragen haben. Sie baten um Stellungnahmen. Meine Anmerkungen sind lediglich Wiedergabe von Gedanken, die mir beim Durchlesen gekommen sind. Ich möchte nur Anmerkungen machen und nichts kritisieren. Ganz generell: Wenn diese wissenschaftliche Leitlinie fertig gestellt und von DDG und DGGG abgesegnet und veröffentlicht worden ist, sollte möglichst rasch die Praxisleitlinie folgen. Denn diese wissenschaftliche Leitlinie ist mit 90 Seiten für den Praxisalltag einfach zu lang. Ich könnte mir vorstellen, dass es sehr viele Anfragen zu den Plasmawerten geben wird. Hier wird es wahrscheinlich bei Umsetzung der Leitlinie größerer Überzeugungsarbeit bedürfen, da man gewohnt ist, den „Blutzucker“ aus der Fingerbeere zu bestimmen. (Nebenbei, ich habe noch gelernt, das Serum = Plasma minus Fibrinogen ist. Ich habe jedoch den Eindruck, dass heute Plasma und Serum –zumindest in der angelsächsischen Nomenklatur- synonym gebraucht werden. In diesem Zusammenhang, auf Seite 26, Punkt 3 „Entnahmegefäße ohne Gerinnungshemmer, da die Gerinnselbildung Energie und damit Glukose verbraucht…“ bei Gerinnselbildung kein Plasma mehr, sondern Serum).

-11Nachtrag zu Seite 6 (2.Definition, 2.Absatz, letzte Zeile „...in der Leitlinie beschriebenen Blutglukosewerte beziehen sich auf Blutplasma.“venöses Blutplasma. Die Bezeichnung Blutglukosewerte wird hier zwar definiert; ob aber im Textverlauf (laut Word-Suchfunktion kommt Blutglukose 94mal vor) immer an venöses Serum gedacht werden wird? Vielleicht wäre es günstig, an manchen Stellen noch einmal bei Blutglukose darauf hinzuweisen, dass venöses Plasma gemeint ist.)

Unter 5.4.und 5.5 (Blutglukosemessung: Fehler, Störfaktoren) auf Seite 25-27 wird auf "Unit-useReagenzien" und „sofortige, patientennahe Glukosemessung aus der venösen Vollblutprobe mit einer nach RiliBÄK qualitätsgesicherten Messmethode…" hingewiesen. Sofern irgend möglich sollten hier Gerätenamen und Gerätehersteller genannt werden, (evtl. als Fußnote mit Verweis auf eine Anlage, damit man hier aktuell bleiben kann und nicht auf die Überarbeitung der Leitlinie im Jahre 2016 warten muss, sofern es dadurch juristisch keine Schwierigkeiten gibt). Denn die wenigsten kennen sich da aus und lassen sich von geschickten Vertretern einiges aufschwatzen. Bei Versand in ein Labor wird das VenoSafe Glycemia/Terumo - System empfohlen. Wenn dieses System in Deutschland kommerziell nicht vertrieben wird, sollte angegeben werden, wo man diese Systeme im Ausland beziehen kann (evtl. wieder als Fußnote oder Anlage). Da die meisten Einsendelabors ihren Zulieferer-Praxen die Blutabnahmeröhrchen zur Verfügung stellen, wäre es wahrscheinlich sinnvoll, von Seiten der DDG und der DGGG die Einsende- und Zentrallabors flächendeckend anzuschreiben und darauf aufmerksam zu machen, für Blutzuckerbestimmungen nur noch diese Röhrchen bereitzuhalten. (Bei dieser Gelegenheit sollte man die Labors auch relativ scharf darauf hinweisen, Blutzuckerbestimmungen aus den sog. Serumröhrchen nicht mehr durchzuführen, da sich Glukosebestimmungen so einfach im Analyser mitlaufen lassen und von Labors immer wieder beschönigend das Problem des Glukoseabbaus in Serumproben verniedlicht wird. Gentestlabors weisen zunehmend darauf hin, dass man heutzutage bei Blutzuckererhöhungen monogenetische Formen gut erfassen könne. Sicher sind hier kommerzielle Überlegungen mit im Spiel, wenn ein generelles Screening zumindest angedacht wird. Immerhin scheint es aber so zu sein, dass man den MODY 2 (alte Nomenklatur) wohl häufiger als mäßige Blutzuckererhöhung während einer Schwangerschaft erfassen kann. In der nachfolgenden Praxisleitlinie sollten deutlichere Hinweise, evtl. als Kästchen, in die Leitlinie eingearbeitet werden, wann man an einen MODY 2 denken muss und eine präzise Handlungsanweisung, wann oder dass eine teure gentechnische Untersuchungen durchgeführt werden muss. (Der MODY 2 dürfte ja insgesamt derzeit häufiger übersehen als diagnostiziert werden; zumindest außerhalb einer Schwangerschaft, da man zu selten an den MODY denkt.) Eine Frage aus Unkenntnis: Warum wirkt Insulin beim MODY 2 so schlecht blutzuckersenkend? So wie ich das verstanden habe, findet ja die Regulation der Insulinsekretion in der Inselzelle nur auf einem höheren Glukose-Niveau statt. Sind denn die insulinsensitiven Gewebe genetisch ebenfalls betroffenen? Bei der Ernährungstherapie bin ich mir bei einigen Stellen nicht so ganz sicher, ob die Empfehlungen wirklich alltagstauglich sind. Auf Seite 23 werden Standardbedingungen für den 75 g oGTT aufgezählt. Normale Ess- und Trinkgewohnheiten beizubehalten, ist sicher richtig. Die Empfehlung, 3 Tage lang vor einem oGTT mindestens 150 g Kohlenhydrate pro Tag zu sich zu nehmen, scheint mir aber von Veröffentlichung zur Veröffentlichung immer wieder abgeschrieben zu werden. Meines Erachtens ist ein oraler Glukosetoleranztest nur dann aussagekräftig, wenn der Patient seine Ernährungsgewohnheiten vor dem Test nicht ändert. Wir wollen ja gerade wissen, welche Stoffwechselsituation unter seinen individuellen Alltags- und Ernährungsgewohnheiten besteht, um ihn für die Alltagssituation beraten zu können.

-12Zu Seite 39, letzter Absatz: Nach meiner Erfahrung müssen die Übersetzer „in Diabetes“ geschult werden und dann ihrerseits den Pat. in seiner Landessprache schulen. Rein mechanisches Übersetzen, ohne selbst den Inhalt verstanden zu haben, bringt nichts. Auf Seite 40-41 wird von 30 g Ballaststoffen pro Tag gesprochen. Das ist sicher richtig und gut gemeint. Viele niedergelassene Kollegen haben diese Empfehlung aber aus ihrem Schulungsrepertoire inzwischen wieder gestrichen, da sie diese Empfehlung als zu akademisch ansehen und sagen, dass sie von den Patienten sowieso nicht umgesetzt wird. In einer späteren Praxisleitlinie sollte man mit dieser Empfehlung eher zurückhaltend sein. Unter 6.2.4 (Schulung) Seite 43 wird von Gruppen-Schulung zu Ernährung, Bewegung, Nikotinkarenz und allgemeiner Lebensführung gesprochen. Ich würde nur von Schulung oder weiterer Schulung zu Themen wie…. sprechen, um das Wort Gruppenschulung zu vermeiden. Man sollte jede gedankliche Bahnung in Richtung älterer Typ 2 Diabetiker vermeiden, bei dem der Diabetes zufällig entdeckt wurde und der dann routinemäßig zur nächsten Gruppenschulung bestellt oder überwiesen wird, die „bei uns regelmäßig jeden ersten Dienstag im Monat stattfindet“. Schwangere sollten nach Feststellung eines Gestationsdiabetes möglichst rasch eine Einzelschulung erhalten. Auf Seite 44 wird am Ende des ersten Absatzes von „Basalinsulin“ gesprochen. Ich würde dringend aus Gründen nicht nur der ditaktischen Klarheit, sondern der pharmakokinetischen Richtigkeit das Wort Basalinsulin durch „mittellang wirkendes Verzögerungsinsulin (NPH-Insulin) zur Substitution des basalen Insulinbedarfs“ ersetzen. Zu Seite 45: Die apodiktische Feststellung Langwirksame Insulinanaloga sollen nicht eingesetzt werden ist wohl doch nicht mehr ganz zeitgemäß. Sanofi-Aventis sagt Ja, LANTUS, ist zugelassen zur Anwendung in der Schwangerschaft. Novo-Nordisk sagt, dass LEVEMIR in der Schwangerschaft nicht zugelassen ist, spricht aber von im wesentlichen abgeschlossenen Studien, die alsbald zur Zulassung von LEVEMIR in der Schwangerschaft eingereicht werden sollen. Beim Lesen der Seite 47, erster Absatz, habe ich zunächst Schwierigkeiten gehabt. Erst als ich den Satz "Bei Kindern aus der Hochrisikogruppe mit fetalem AU > 75. Percentile während der Schwangerschaft war die Rate an LGA, Sektiones und neonataler Morbidität unter Insulingabe deutlich niedriger als in der konventionellen Gruppe." mehrmals gelesen hatte und dann unter Insulingabe gedankliche ergänzt habe, wurde mir klar, was gemeint ist. Zur Abb. 3 und Tab. 8 auf Seite 49 habe ich aber auch einige Fragen: Wenn ich Tab. 3 (Seite 30) richtig verstanden habe, werden die bisherigen Zielwerte, die nicht überschritten werden sollen (nüchtern 65 - 95 mg/dl, 1Std.pp 140 mg/dl, 2Std.pp 120 mg/dl) beibehalten, aber dann in Abhängigkeit vom Ultraschallbefund in der 24. bis 32. SSW modifiziert. Bei asymmetrischem Wachstum >75.Percentile und bei symmetrischem Wachstum > 90.Percentile Herabsetzung der Zielwerte auf nü < 85 mg/dl und 1 Std.pp < 120 mg/dl. Liegt der US-Wert zwischen 25. und 75. Percentile Änderung der BZ-Zielwerte auf nüchtern 105 mg/dl, 1Std.pp 160 mg/dl (2Std.pp ?? Keine Angabe). (US symmetrisch? asymmetrisch?) Nach der Tab. 8 ist dann die Therapie eigentlich nur noch abhängig vom AU. Es könnte dann in dieser Tabelle die erste Spalte (Blutglukose modif. Ziel) sogar wegfallen, da sie im Prinzip überflüssig geworden ist. Auf Seite 30 in Tab. 3 sind die bisherigen Zielwerte angeführt. Sie sollen offenbar für die ersten 1-2 Wochen nach Feststellung eines Gestationsdiabetes unter geregelter Kost angestrebt werden. Ich nehme an, dies bezieht sich auf die Feststellung eines GDM durch einen routinemäßig durchgeführten 75 g oGTT in der 24. – 28.SSW. Wenn jedoch bei Vorliegen von Risikofaktoren bereits im 1.Trimenon der 75 g oGTT durchgeführt und ein Gestationsdiabetes diagnostiziert wurde, wie sieht es dann nach diesen 1-2 Wochen aus, wenn diese Werte

-13überschritten werden und eine Insulinbehandlung eingeleitet wird. Gelten dann diese Zielewerte bis zu den Ultraschalluntersuchungen dieser Risikopatienten ebenfalls bis zur 24. bis 32. SSW? Oder soll bei Notwendigkeit einer Insulinbehandlung dann ebenfalls schon nach den modifizierten höheren Werten verfahren werden, bis im US ab der 24.SSW der AU beurteilt werden kann? Noch eine Frage zu den modifizierten Zielwerten. Es wird von den Kollegen neben dem Nüchternwert < 105 mg/dl und den 1Std.Wert pp < 160 mg/dl sicher auch nach dem 2Std.Wert pp gefragt werden sowie nach den Mittelwerten aus 3 präprandialen und 3 postprandialen BZBestimmungen. Sollen die auf Seite 34 genannten Empfehlungen zu den mittleren Blutglukosewerten nicht nur zur Indikationsfindung für eine Insulintherapie gelten, sondern auch Zielwerte unter Insulintherapie sein? Liebe Frau Schäfer Graf, lieber Kleinwächter, diese Gedanken sind mir, wie gesagt, beim Lesen der Leitlinie gekommen. Ich habe sie einfach so niedergeschrieben und bitte, sie nicht als Kritik, sondern nur als Fragen zu bewerten. Mit freundlichen Grüßen, Ihr STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Zu 1)Praxisleitlinie: Die Praxisleitlinie ist in Arbeit und wird im Herbst in „Diabetologie und Stoffwechsel“ erscheinen. Zu 2) Venöses Plasma: Wir sind der Auffassung, dass auf das Problem „venöses“ Plasma an den entsprechenden Stellen ausreichend und durchaus pointiert hingewiesen wurde. Zu 3) Herstellernamen: Gerätenamen werden nicht erwähnt, da wir keinen Marktüberblick haben, daher keine Vollständigkeit und auch keine Aktualisierung garantieren können. Zu 4) MODY 2: Wir werden die Indikation zur Gendiagnostik noch präzisieren. Zu 5) Makrosomie trotz Insulin: Die höhere Makrosomierate der Feten bei GCK-Mutation der Mutter können wir pathophysiologisch auch nicht weiter erklären. Offenbar bleibt trotz hoher Insulindosierungen immer noch eine Glukosetoleranzstörung bestehen, die zu fetalem Hyperinsulinismus und damit Überwachstum führt. Zu 6) Vor dem Test 150 g KH (?): Sie haben Recht, die 150 g KH haben keine ausreichende Evidenzbasis und können gestrichen werden. Zu 7)Übersetzung: Übersetzer auch noch in Diabetes zu schulen wird sich nicht verwirklichen lassen. Aber Sie haben Recht: Es bleibt die Unsicherheit, was durch die Übersetzung bei der Schwangeren ankommt, ist nicht immer klar. Der Übersetzer sollte möglichst kein Verwandter oder naher Bekannter sein. Zu 8) Ballaststoffe: 30 g Ballaststoffe sind eine Orientierung für die Auswahl von Nahrungsmitteln in der Ernährungsberatung. Zu 9) Gruppen-Schulung: Der Begriff „Gruppe“ kann in der Tat wegfallen. Hauptsache, es wird zügig geschult, ob einzeln oder in der Gruppe, ist dann unbedeutend. Zu 10) Basalinsulin: Statt „Basalinsulin“ werden wir den präziseren pharmakologischen Begriff „NPH-Insulin“ einarbeiten. Zu 11) Langwirksame Analoginsuline: Doch, unsere „apodiktische Feststellung“ ist noch zeitgemäß. Für beide Insuline liegen keine randomisiert kontrollierten, prospektiven Studien vs. NPH-Insulin vor. Zu 12) Wir werden dem Vorschlag entsprechend „unter Insulingabe“ einfügen. Zu 13) Abbildung und Tabelle zur Therapiesteuerung nach AU werden überarbeitet. Zu 14) bei einem GDM vor 24 SSW kann die Therapie nur nach BZ-Werten gesteuert werden: 95/140 mg/dl. Zu 15) Für die mittleren Glukosewerte gilt auch, dass sie Zielwerte für die Therapiesteuerung darstellen, insbesondere bei zu niedrigen Ergebnissen weist der MBG auf eine Insulin-Übertherapie hin. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Änderungen wurden wie oben beschrieben eingearbeitet.

_______________________________________________________________________________

-1415. KOMMENTAR Es bleibt immer noch eine Veständnissfrage: Ein Schwangere in der 30. SSW mit GDM, mit asymmetrischen Fetalen Maßen (KU und FL 50.Perzentile), aber einem kindl. Abdomenumfang von, um es zu überspitzen, 70.Perzentile, könnte laut diesem Diagram bei BZ Werten von meist nüchten 100 und 1 h postprandial 155 mg/dl weiterhin mit Diät geführt werden... Das käme mir mutig vor...aber ich stelle diese Frage, um sie auch für meine Umgebung zu klären. Problematisch ist für uns Diabetologen zumindest hier in Köln, dass nicht alle Ultraschalle die gleiche Qualität haben, wir kämpfen ja darum, überhaupt einen Wert für den Abdomeumfang zu erhalten. Im Prinzip müssen ab jetzt alle GDM-Schwangeren zu einem DEGUM II oder III Schaller überwiesen werden. aber auch von denen erfahren wir nur eine Zahl, die wir dann in einem Nomogramm genauer interpretieren müssen - die 75.Perzentile wird nie angegeben.... Ich bin noch nicht einmal sicher, ob Diabetologen und Ultraschaller das gleiche Nomogramm verwenden, welches ist denn das "richtige" oder "aktuelle"?? Sind die Nomogramm bei Deutschen, Türken, Chinesen und Tuniesiern gleich? Mir ist gar nicht klar, ob nicht sowieso bei GDM ein DEGUM II oder III Schall empfohlen wird. Ich kenne die geburtshilflichen Vorschriften zu wenig - vielleicht könnte da Frau Schaefer-Graf bei der Mitgliederversammlung etwas zu erklären, denn jetzt, nachdem die Utraschalldiagnostik auch für Diabetologen mehr in das Blickfeld rückt, müssten wir (alle Diabeteologen meine ich) mehr darüber verstehen. Ich glaube, wir brauchen mehr Fortbildungen für interdisziplinäre Fragen und all das, was in das jeweilig andere Fachgebiet hineinreicht. Ich bin mir sicher, dass viele Diabetologen zumindest ein solches Fortbidlungsangebot wahrnehmen würden. Ich bin gerne bereit, an so einem Fortbildungsangebot mitzuarbeiten. STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Zu 1) Fallschilderung: Ja, das ist so. Die Studienbedingungen sahen eine Intervention ab 75.Perzentile vor 2) Für die AU-Vermessung bzw. alle Parameter der fetalen Biometrie ist jeder Gynäkologe mit Ultraschallgerät zuständig (DEGUM I), wenn er Schwangere betreut. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Keine Änderung erforderlich. _______________________________________________________________________________ 16. KOMMENTAR vielen Dank für diesen wunderbaren und diskussionsfreudigen Leitlinienentwurf, der von harter Arbeit zeugt. Gerne möchte ich Ihnen meine Fragen/Kommentare zukommen lassen. -Sollten nicht auch TSH Normwerte in der Schwangerschaft Erwähnung finden. Und ab wann sollten wir auch bei schilddrüsengesunden Frauen substituieren? - Warum nur MODY 2? Wie sollen wir uns den zunehmende Diagnostikwünschen der Labormediziner erwehren, wann ist eine MODY Diagnostik grundsätzlich sinnvoll? - Warum sich der dreimaligen venösen Blutentnahme unterwerfen, wenn die HAPO-Studie gezeigt hat, daß es keinen Schwellenwert gibt. - Wie aussagekräftige ist eine Antiköperbestimmung während der Schwangerschaft in einer immunsupprimierten Situation? Mit vielen Grüßen

-15STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE: Zu 1) TSH-Normwerte. Diese sind einschlägig veröffentlicht und haben bei der Zielrichtung der GDM-Leitlinie keinen spezifischen Platz, den wir dann ja mit untermauernder Literatur vertreten müssten. Zu 2) MODY 2: Nach Beweislage stellt er die mit Abstand häufigste monogene Diabetesform dar, die durch einen GDM demaskiert wird. Zu 3) Die GDM-Diagnose ist auch nur mit dem Nüchternwert möglich, ist dieser erhöht, bleibt es Ihnen überlassen, auch Werte nach 1 und 2 h zu messen. Zu 4) Autoantikörper können bei immunsupprimierten Patienten falsch negativ ausfallen. ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Keine Änderung erforderlich. _______________________________________________________________________________ 17. KOMMENTAR im Praxisalltag kommen immer wieder die Fragen von Patienten und Kollegen hinsichtlich der Blutglukose-Zielwerte in der Schwangerschaft. In den Praxis-Leitlinien der DDG vom Oktober 2010 sind die Zielwerte nüchtern 60-90 mg/dl, 1h pp 75. Perz. als Interventionsgrenze für Insulin sind nicht überzeugend. Begründung: 1. Die 75. Perz. eines fetalen biometrischen Maßes ist aus statistischen Gründen keine Grenze zur Pathologie. 2. Im Gegensatz zu den Ausführungen auf S. 47, Zeilen 5 bis 7 der vorliegenden Leitlinie, gab es in der als Beleg angeführten Studie (Schaefer-Graf 2004) keine Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen (Tab. 2 in Schaefer-Graf 2004). Vielmehr ist die neonatale Morbidität in beiden Gruppen trotz Intervention ungewöhnlich hoch: Hypoglycämie 16% vs. 17%, intravenöse Glukose 11% vs. 9,1% und Verlegung auf die neonatologische Intensivstation 15% vs. 14,1%. Solche Ergebnisse finden sich in unseren regionalen Untersuchungen aus Hessen nur noch bei unbehandelten Gruppen. 3. Tabelle 3 derselben Arbeit (Schaefer-Graf 2004) zeigt eine Sekundäranalyse und die statistische Auswertung beruht auf Mehrfachvergleichen mit multipler Testung. Eine statistische Korrektur (z.B. nach Bonferroni) ist für diesen Beurteiler nicht erkennbar. 4. Die prädiktive Wertigkeit der 75. Perz. des AU als Cut-off für einen fetalen Hyper-insulinismus wird durch eine retrospektiven Studie an Schwangeren mit Diabetes belegt (Schaefer-Graf 2003). Berücksichtigt man in der für diese Aussage relevanten Abbildung (Fig. 1, S. 351) allerdings nur die Fälle mit GDM (der präexistente Diabetes ist nicht primär Gegenstand dieser Leitlinie), so liegt ein adäquater Cut-off prima vista nicht bei der 75. sondern bei der 90. Perz..

S. 67: In der Erklärung zum Akronym „Hapo“ fehlt das Wort „adverse“ S. 68: an der Erklärung des RR, relatives Risiko, scheint etwas nicht zu stimmen; es scheint sich um die Definition der Prävalenz zu handeln. Nach Altman (1991, pp 414-9) muß es heißen: RR = Erkr.-Rate bei Exponierten (d.h. pos. Test)/ Erkr.-Rate ohne Exposition (neg.Test) d.h. RR kann auch Werte > 1 annehmen.

Die Reduktion der Testmodalität auf einen 1h-Test (2 Meßwerte) hat für die Akzeptanz des GDMScreenings erhebliche Bedeutung. Der Erfolg aller regionalen GDM-Maßnahmen in Hessen ist das Ergebnis einer engen Kooperation mit dem Berufsverband der Frauenärzte, der daher von diesem LL-Kommentar nachrichtlich informiert wird.

STELLUNGNAHME: Zu 1) Die Leitlinie führt unmissverständlich aus, dass die GDM-Diagnose bereits mit einem Nüchternwert möglich ist. Von daher liegt es im Ermessen der Betreuer, bei erhöhtem Nüchternwert die orale Glukosebelastung zu streichen oder durchzuführen. Es könnte der Test auch nach nur 2 Messungen (nü und nach 1 h) beendet werden. Allerdings hätte man nicht die Möglichkeit, anhand des 2-Stundenwertes > 200 mg/dl auch einen manifesten Diabetes zu diagnostizieren. Die Expertengruppe hat sich für den vollständigen Test über 2 Stunden

-24entschieden, da dies auch in Österreich und der Schweiz gemacht wird. Auch die American Diabetes Association hat sich 2011 in ihren aktuellen Empfehlungen (Diabetes Care 2011, 34 Suppl 1:S11 ff.) dem 2-Stunden-Test angeschlossen. Die Hauptbegründung für den vollständigen Test liegt darin, die Ergebnissen der beiden randomisierten Therapiestudien (ACHOIS und Mild-GDM) zu berücksichtigen, die 2-Stundenwerte für die Diagnostik herangezogen haben. Zu 2) Es wäre interessant zu erfahren, wo die von Ihnen erwähnten Daten „unbehandelter Gruppen“ von Schwangeren mit GDM in Hessen publiziert sind. Eine entsprechende Quelle haben wir nicht gefunden. Zu 3) Für den Hinweis danken wir, „Adverse“ wird ergänzt. Zu 4) Das „Relative Risiko“ als Verhältnis von 2 Risiken ist richtig definiert und kann demzufolge auch Werte >1 annehmen. Ein einzelnes „Risiko“, häufig mit Prävalenz gleichgesetzt, kann maximal Werte von 1 bzw. 100% annehmen.

ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE: Keine Änderung erforderlich. _______________________________________________________________________________ 24. KOMMENTAR Sehr geehrte Frau Doktor Schäfer-Graf, sehr geehrter Herr Doktor Kleinwechter, vielen Dank für die Möglichkeit, uns zum Thema "Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Gestationsdiabetes mellitus (GDM)" äußern zu können. Wir bitten Sie, eine Änderung des 4. Absatzes in Kapitel "6.3 Pharmakotherapie" auf Seite 44 und 45 in Erwägung zu ziehen vor dem Hintergrund, dass das langwirksame Analoginsulin Insulin glargin (Lantus) bezüglich seiner Zulassung in der Schwangerschaft in seiner Fachinformation seit Mai 2010 die von der europäischen Zulassungsbehörde EMA vorgeschriebenen Textbausteine der Kategorie 7 von neun Kategorien (Kategorie 9 beinhaltet die umfassende Zulassung in der Schwangerschaft) führt. Zu Ihrer besseren Orientierung finden Sie die von der EMA vorgeschriebenen Wortlaute der Templates für SPCs/Fachinformationen zum Einsatz von Arzneimitteln in der Schwangerschaft unter: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listi ng_000134.jsp&murl=menus/regulations/regulations.jsp&mid=WC0b01ac0580022c59 am unteren Ende der Seite unter "Appendix I". Für Lantus war die Kernaussage von der Zulassung im Juni 2000 bis Oktober 2006 "Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten." Bereits seit Oktober 2006 bis Mai 2010 war der Wortlaut wie folgt: "Schwangerschaft Für Insulin glargin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere aus kontrollierten klinischen Studien vor. Daten über eine begrenzte Anzahl von im Markt beobachteten exponierten Schwangeren lassen nicht auf Nebenwirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft oder die Gesundheit des Fetus und Neugeborenen schließen. Bisher sind keine anderen einschlägigen epidemiologischen Daten verfügbar. Tierexperimentelle Studien lassen nicht auf direkte schädliche Auswirkungen auf Schwangerschaft, embryonale/fetale Entwicklung, Geburt oder postnatale Entwicklung schließen (siehe Abschnitt 5.3). Die klinischen Daten reichen nicht aus, um ein Risiko auszuschließen. Die Anwendung von Lantus in der Schwangerschaft kann, falls notwendig, in Erwägung gezogen werden." (Fettmarkierung durch die Unterzeichner). Seit Mai 2010 ist der aktuelle Wortlaut zu Lantus: "Schwangerschaft Für Insulin glargin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere aus kontrollierten

-25klinischen Studien vor. Weitergehende Erfahrungen mit schwangeren Frauen (zwischen 300-1.000 Schwangerschaftsausgänge), die Insulin glargin während der Schwangerschaft erhalten haben, deuten weder auf schädliche Auswirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft noch auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/neonatale Toxizität von Insulin glargin hin. Tierexperimentelle Daten ergaben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität. Falls notwendig, kann eine Anwendung von Lantus während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden." (Fettmarkierung durch die Unterzeichner) Den aktuellen Wortlaut des EMA-Dokuments "EPAR - Product Information", aus dem die Fachinformation erstellt wird, finden Sie unter: http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR__Product_Information/human/000284/WC500036082.pdf. Es sind bislang über 850 dokumentierte Schwangerschaften unter Insulin glargin-Exposition publiziert worden. In neueren Publikationen konnte für Insulin glargin gezeigt werden, dass vergleichbare bis leicht verbesserte fötale Endpunkte vs. NPH-Insulin auftraten und dass Lantus im physiologischen und leicht supraphysiologischen Dosisbereich nicht plazentagängig ist. (Weitere Informationen hierzu und Literaturangaben siehe beigefügtes Kurzdossier "Lantus (Insulin glargin) und Schwangerschaft"). Wir bitten Sie daher, Insulin glargin mit in die Auflistung von in der Schwangerschaft zugelassenen Insulinanaloga aufzunehmen. Beigefügt finden Sie eine Gegenüberstellung der aktuellen Fachinformationstexte aller derzeit in Deutschland zugelassener Analoginsuline bezüglich Schwangerschaft und Stillzeit sowie das zuvor erwähnte Kurzdossier zu "Lantus (Insulin glargin) und Schwangerschaft". Wenn Sie eine der genannten Publikationen im Original wünschen, lassen Sie es uns gerne wissen. Anhang: Verwendung von Insulinanaloga in der Schwangerschaft 019238 – Wissenschaftliche Information Lantus 1 Levemir 2 4.6 Fertilität, 4.6 Schwangerschaft Schwangerscha und Stillzeit ft und Still-zeit Schwangerschaft Schwangerschaft Für Insulin glargin Es liegen keine liegen keine klinischen Erfahklinischen Daten über rungen über die exponierte Verwendung von Schwangere aus Insulindetemir kontrollierten bei Schwanklinischen Studien geren vor. vor. Tierexperimentell Weitergehende e ReproduktiErfahrungen mit onsstudien schwangeren Frauen haben (zwischen 300–1.000 hinsichtlich der SchwangerschaftsEmbryotoxizität ausgänge), die Insulin und Teratoglargin während der genität keinen Schwangerschaft Unterschied zwierhalten haben, schen deuten weder auf Insulindetemir schädliche und HuAuswirkungen von maninsulin Insulin glargin auf die gezeigt. Bei der Schwangerschaft An-wendung in noch auf ein der SchwangerFehlbildungsrisiko schaft ist oder eine Vorsicht fetale/neonatale geboten.

von sanofi-aventis – 1 Apidra 3 4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft Es liegen keine hinreichenden Daten für die Verwendung von Insulinglulisin bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien zur Reproduktionstoxizität zeigten keinerlei Unterschiede zwischen Insulinglulisin und Humaninsulin in Bezug auf die Schwanger-schaft, die embryonale/fetale Entwicklung, die Geburt oder die postnatale Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3). Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten. Eine sorgfältige Überwachung des Blutzuckerspiegels ist

NovoRapid 4 4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft (Insulinaspart) kann während der Schwangerschaft angewendet werden. Daten aus zwei randomisierten kontrollier-ten klinischen Studien (322 und 27 Schwangerschaften) lassen nicht auf Nebenwirkungen von Insulinaspart auf die Schwanger-schaft oder auf die Gesundheit des Fetus/Neugeborenen im Vergleich mit Humaninsulin schließen (siehe Abschnitt 5.1). Es wird empfohlen, schwangere Frauen mit Diabetes (Typ 1 Diabetes, Typ 2 Diabetes oder Schwangerschaftsdiabet es) wäh-rend der gesamten Schwanger-

Humalog 5 4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Die Daten von einer großen An-zahl von Anwendungen während Schwangerschaften zeigen keine Nebenwirkungen von Insulin lispro auf die Schwangerschaft oder auf die Gesundheit des Fötus/Neugeborenen. Es ist unbedingt notwendig, dass die gute Blutzuckerkontrolle bei einer mit Insulin behandelten Patientin (insulinabhängig oder mit Schwangerschaftsdiabet es) während der Schwangerschaft beibehalten wird. Der Insulinbe-darf sinkt meistens während der ersten drei Schwangerschaftsmonate und steigt ab dem vier-ten Schwangerschaftsmonat an. Patientinnen mit

-26Toxizität von Insulin glargin hin. Tierexperimentelle Daten erga-ben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität . Falls notwendig kann eine An-wendung von Lantus während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. Für Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdia be-tes ist eine gute Stoffwechseleinstellung während der gesam-ten Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abfallen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons an. Unmittel-

Generell sollten Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen bzw. bereits schwanger sind, intensiver überwacht und die Blutzuckerkontrol le intensi-viert werden. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der Insulinbedarf, steigt aber anschließend im Verlauf des zweiten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbe-darf normalerwiese schnell wie-der zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.

besonders wichtig. Bei Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdia be-tes ist eine gute Stoffwechseleinstellung während der gesam-ten Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abnehmen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons wieder an. Unmittelbar nach der Entbindung fällt der Insulinbedarf rasch ab.

schaft und Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, intensiv zu überwachen und den Blutzuckerspiegel engma-schig zu kontrollieren. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der Insulinbedarf, steigt aber an-schließend im Verlauf des zwei-ten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbedarf normalerweise schnell wieder zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.

Diabetes sollten unbedingt ärztlichen Rat einho-len, wenn eine Schwangerschaft geplant wird oder eingetreten ist. Eine genaue Blutzuckerkontrolle sowie ein allgemein guter Gesundheitszustand sind bei Schwangeren mit Diabetes be-sonders wichtig.

Verwendung von Insulinanaloga in der Schwangerschaft 019238 – Wissenschaftliche Information Lantus 1 Levemir 2 4.6 Fertilität, 4.6 Schwangerschaft Schwangerscha und Stillzeit ft und Still-zeit Schwangerschaft Schwangerschaft Für Insulin glargin Es liegen keine liegen keine klinischen Erfahklinischen Daten über rungen über die exponierte Verwendung von Schwangere aus Insulindetemir kontrollierten bei Schwanklinischen Studien geren vor. vor. Tierexperimentell Weitergehende e ReproduktiErfahrungen mit onsstudien schwangeren Frauen haben (zwischen 300–1.000 hinsichtlich der SchwangerschaftsEmbryotoxizität ausgänge), die Insulin und Teratoglargin während der genität keinen Schwangerschaft Unterschied zwierhalten haben, schen deuten weder auf Insulindetemir schädliche und HuAuswirkungen von maninsulin Insulin glargin auf die gezeigt. Bei der Schwangerschaft An-wendung in noch auf ein der SchwangerFehlbildungsrisiko schaft ist oder eine Vorsicht fetale/neonatale geboten. Toxizität von Insulin Generell sollten glargin hin. Frauen mit DiaTierexperimentelle betes, die eine Daten erga-ben keine Schwangerschaft Hinweise auf eine planen bzw. Reproduktionstoxizität bereits . schwanger sind, Falls notwendig kann intensiver eine An-wendung von überwacht und Lantus während der die

von sanofi-aventis – 1 Apidra 3 4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft Es liegen keine hinreichenden Daten für die Verwendung von Insulinglulisin bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien zur Reproduktionstoxizität zeigten keinerlei Unterschiede zwischen Insulinglulisin und Humaninsulin in Bezug auf die Schwanger-schaft, die embryonale/fetale Entwicklung, die Geburt oder die postnatale Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3). Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten. Eine sorgfältige Überwachung des Blutzuckerspiegels ist besonders wichtig. Bei Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdia be-tes ist eine gute Stoffwechseleinstellung während der gesam-ten

NovoRapid 4 4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft (Insulinaspart) kann während der Schwangerschaft angewendet werden. Daten aus zwei randomisierten kontrollier-ten klinischen Studien (322 und 27 Schwangerschaften) lassen nicht auf Nebenwirkungen von Insulinaspart auf die Schwanger-schaft oder auf die Gesundheit des Fetus/Neugeborenen im Vergleich mit Humaninsulin schließen (siehe Abschnitt 5.1). Es wird empfohlen, schwangere Frauen mit Diabetes (Typ 1 Diabetes, Typ 2 Diabetes oder Schwangerschaftsdiabet es) wäh-rend der gesamten Schwangerschaft und Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, intensiv zu überwachen und den Blutzuckerspiegel engma-schig zu kontrollieren. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der

Humalog 5 4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Die Daten von einer großen An-zahl von Anwendungen während Schwangerschaften zeigen keine Nebenwirkungen von Insulin lispro auf die Schwangerschaft oder auf die Gesundheit des Fötus/Neugeborenen. Es ist unbedingt notwendig, dass die gute Blutzuckerkontrolle bei einer mit Insulin behandelten Patientin (insulinabhängig oder mit Schwangerschaftsdiabet es) während der Schwangerschaft beibehalten wird. Der Insulinbe-darf sinkt meistens während der ersten drei Schwangerschaftsmonate und steigt ab dem vier-ten Schwangerschaftsmonat an. Patientinnen mit Diabetes sollten unbedingt ärztlichen Rat einho-len, wenn eine Schwangerschaft geplant wird oder eingetreten ist. Eine genaue Blutzuckerkontrolle sowie ein allgemein guter Ge-

-27Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. Für Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdia be-tes ist eine gute Stoffwechseleinstellung während der gesam-ten Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abfallen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons an. Unmittel-

Blutzuckerkontrol le intensi-viert werden. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der Insulinbedarf, steigt aber anschließend im Verlauf des zweiten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbe-darf normalerwiese schnell wie-der zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.

Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abnehmen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons wieder an. Unmittelbar nach der Entbindung fällt der Insulinbedarf rasch ab.

Insulinbedarf, steigt aber an-schließend im Verlauf des zwei-ten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbedarf normalerweise schnell wieder zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.

sundheitszustand sind bei Schwangeren mit Diabetes be-sonders wichtig.

Lantus (Insulin glargin) und Schwangerschaft Stand dieser Information: März 2011

Zulassungsstatus von Lantus in der Schwangerschaft: Die Verwendung von Lantus (Insulin glargin) ist zugelassen „zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 6 Jahren, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist“. Damit gilt die Zulassung grundsätzlich auch für die Verwendung in der Schwangerschaft, da hier KEINE Kontraindikation vorliegt [1]. Die europäische Zulassungsbehörde EMA gibt in Bezug auf die Schwangerschaft zwingend spezifizierende Textbausteine vor, die in die Fachinformation aufzunehmen sind. Diese gliedern sich in neun Kategorien, wobei [1] die „ungünstigste“ und [9] die „günstigste“ Kategoriebezüglich des Einsatzes eines Arzneimittels in der Schwangerschaft ist [2]. Für Lantus kommen die Textbausteine der Kategorie [7] zur Anwendung: „Weitergehende Erfahrungen mit schwangeren Frauen (zwischen 300-1000 Schwangerschaftsausgänge), die Insulin glargin während der Schwangerschaft erhalten haben, deuten weder auf schädliche Auswirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft noch auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/neonatale Toxizität von Insulin glargin hin.“ „Tierexperimentelle Studien ergaben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität.“ „Falls notwendig kann eine Anwendung von Lantus während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden.“[1]

Studienlage: Insgesamt gibt es 31 Publikationen zu diesem Thema [3-33], einschließlich einer tierexperimentellen Zulassungsstudie [3], fünf Reviews [4-7;31], zwei Studien bezüglich der Plazentagängigkeit

-28von Glargin [32-33] sowie eines Kommentars [8]. Der aktuellste Review [31] wurde 2011 veröffentlicht und beinhaltet eine Metaanalyse der bis Juni 2010 publizierten Daten(siehe unten). In den Jahren 2002 2008 wurden 11 Einzelfallbeschreibungen mit 1 13 beobachteten Schwangerschaftsverläufen publiziert [9-19]. Drei retrospektive Fall-Kontroll-Studien wurden in den Jahren 2007/2008 veröffentlicht, in denen Fällen mit Lantus als Basalinsulin in der Schwangerschaft entsprechende Kontrollen mit NPH-Insulin zugewiesen wurden [20-22]. Es wurden hierin 15 42 Schwangerschaftsverläufe unter Lantus pro Studie verglichen. Desweiterenwurden in den Jahren 2008/2009 vier retrospektive Vergleichsstudien mit Insulin glargin vs. NPH-Insulin publiziert, in denen Gruppen mit 27 65 Schwangerschaftsverläufen unter Insulin glargin mit vergleichbar großen Gruppen Schwangerer mit NPH-Insulin verglichenwurden [23-26]. Hinzu kamen in den Jahren 2008 2010 noch drei weitere retrospektiveBeobachtungsstudien, in denen ausschließlich Schwangerschaften unter Insulin glargin analysiertwurden [27-29]. Die Gruppengröße betrug 102 240 beobachtete Schwangerschaftsverläufe.2010 wurde die erste prospektive, nicht randomisierte vergleichende Beobachtungsstudie zu Insulin glargin vs. NPH-Insulin in der Schwangerschaft bei 56 Frauen mit bereits bestehendem Diabetes (davon 18 mit Glargin) und 82 Frauen mit Gestationsdiabetes (davon 37 mit Glargin) publiziert [30]. Insulin glargin zeigte hierin, dass es unter seinem Einsatz in der Schwangerschaft zu weniger maternalen und fötalen unerwünschten Ereignissenkam als unter NPH-Insulin. Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie liegt bislangnicht vor. Eine aktuelle Metaanalyse [31] aus acht der genannten Publikationen [20-26;30]bezüglich fötaler Endpunkte unter Insulin glargin (n=331) und NPH-Insulin (n=371) zeigtekeine signifikanten Differenzen zwischen den Vergleichsgruppen bei den untersuchten fetalenEndpunkten (zu groß für das Gestationsalter, Makrosomie, neonatale Hypoglykämie, neonataleAufnahme in die Intensivstation, Geburtstrauma, angeborene Anomalien, Frühgeburt,perinatale Mortalität, respiratorisches Distresssyndrom, Hyperbilirubinämie). Insgesamt gibt es damit mehr als 850 publizierte Beobachtungen von Schwangerschaftenunter Lantus [9-30]. In allen Publikationen wurde von vergleichbaren oder verbessertenfötalen und maternalen Endpunkten berichtet. Insbesondere die Zahl (nächtlicher)Unterzuckerungen war bei der für die Schwangerschaft erforderlichen stringenten Blutzuckereinstellung gleich bis deutlich verringert. Es wurden oftmals deutlich geringere Insulindosenbei vergleichbar guter Blutzuckereinstellung benötigt. Auch traten mit Insulin glargin keine Fälle von Hypoglykämien bei den Neugeborenen auf, während unter NPH 25% der Neugeboreneneine Hypoglykämie erlitten [25]. In zwei kürzlich publizierten Studien zum transplazentaren Transfer, durchgeführt an

-29Placentae von gesunden Frauen mit unkompliziert verlaufener Schwangerschaft nach elektivem Kaiserschnitt bzw. termingerechter Geburt, konnte nachgewiesen werden, dass Insulin glargin in therapeutischen Dosen (150 pmol/l) bzw. leicht darüber liegenden Dosen (50 mU/l und 200 mU/l) nicht die Plazentaschranke überwindet [32-33]. Nur bei sehr hohen, supraphysiologischen Dosen (150, 225 und 300 nmol/l) wurde eine sehr geringe Transferrate beobachtet [32]. In allen bisher publizierten Studien war die Verwendung von Lantus (Insulin glargin) in der Schwangerschaft sicher in Bezug auf den Ausgang der Schwangerschaftfür Mutter und Fötus/Neugeborenes (d.h. keine Unterschiede Insulin glargin vs.NPH-Insulin bei der Mutter in Hinblick auf Verschlechterung von beispielsweise Retinopathieoder Nephropathie, Präeklampsie, Mikro- und Makroalbuminurie und Hypoglykämien aller Artund beim Fötus/Neugeborenen hinsichtlich Makrosomie, Frühgeburt, 1-min Apgar-Score