Acta Radiologica

ISSN: 0001-6926 (Print) (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/iaro20

Das auftreten des karzinoms nach der 5-jahrigen heilungsdauer des bestrahlten carcinoma colli uteri B. Belonoschkin To cite this article: B. Belonoschkin (1955) Das auftreten des karzinoms nach der 5-jahrigen heilungsdauer des bestrahlten carcinoma colli uteri, Acta Radiologica, 44:1, 57-82, DOI: 10.3109/00016925509170784 To link to this article: http://dx.doi.org/10.3109/00016925509170784

Published online: 14 Dec 2010.

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Date: 12 February 2017, At: 07:26

AUS DER GYNAKOLOGISCHEN ABT. (DIREKTOR: DOXENT DR. KOTTMEIER), RADIUMHEMMET, STOCKHOLM, SCHWEDEN

DAS AUFTRETEN DES KARZINOMS NACH DER 5-JAHRIGEN HEILUNGSDAUER DES BESTRAHLTEN CARCINOMA COLLI UTERI von

B. B e 1 o n o s c h k i n Die Entwicklung der Strahlentherapie des Kollumkarzinoms des Uterus hat in den letzten Dezennien grosse Fortschritte gemacht und zunehmende Heilungserfolge aufgewiesen. In den ))Annual report on the results of radiotherapy in cancer of the uterine cervix(( sind dafiir unwiderlegbare Beweise enthalten. Die Heilungsziffer der mitgeteilten Beobachtungen beschranken sich auf die 5-jahrige Beobachtungsdauer. Man hat sich dabei dahin geeinigt, dass nach dieser Zeit die karzinomhank-gewesenen Frauen als vollig geheilt angesehen werden konnen. t'ber das weitere Schicksal der Patientinnen nach dieser Zeit liegen dagegen weniger Beobachtungen vor. Es kann von Bedeutung und Interesse sein, der Frage nachzugehen, ob die 5 Jahre lang nach der Strahlenbehandlung als klinisch geheilt angesehenen Frauen zeitlebens frei von Karzinom bleiben, oder ob sie einmal spater erneut an Karzinom in irgendeiner Form erkranken. Die Wiedererkrankung kann sich dabei als Rezidiu, Me.tastase, neues Karzinm (Definition siehe Seite 7 2 ) oder Doppelhrzinm manifestieren. Eine solche Untersuchung konnte evtl. zeigen, ob bei einer einmal karzinomkrank gewesenen Patientin irgendwelche Bereitschaft dazu besteht, an dem gleichen Leiden wieder zu erkranken, oder ob evtl. aussere Faktoren und Momente erkennbar sind, die eine Auslosung der vorhandenen Bereitschaft begiinstigen. Auf Grund von diesen Uberlegungen wurde das bearbeitete Material nur auf solche Falle beschrankt, die nach der fiinfjuhrigen klinischen Heilungsdauer eine ausreichend lange Beobachtungszeit aufweisen und mindestens 10 Jahre zuriickliegen. Es handelt sich dabei also in erster Linie um Spatrezidive und Spatmetastasen, die im Gegensatz zu den Frdwezidiven und Friihmetastasen erst nach der 5-jahrigen Periode auftreten, und urn neue Tumoren. Bei der Redaktion am 1. Oktober 1954 eingegangen.

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13. BELONOSCHKIN

Im Folgendcn wird das Material des Radiumhemmets mit Carcinoma colli uteri aus den Jahren 1914-1941 unter den erwahnten Gesichtspunkten wiedergegeben. Gleichzeitig wird versucht, einige Begriffe der gynakologischen Karzinomlehre zu klaren. Das Natcrial des Radiumhemmets ist fiir eine solche Bearbeitung besonders gut pradisponiert, da hier alle Krankenblatter seit 1914 vorhanden sind und regelmassige Nachtrage uber den Zustand der Patientin bis zu ihrem Ableben enthalten. Hs urnfasst 4,396 Patientinnen, deren Beobachtungszeit mindestens zehn Jahre zuriickliegt. Die umfangreiche Literatur zeigt, dass die Auffassnngen iiber die Begriffe Rezidiv, Metastase, neues Karzinom und Doppelkarzinom nicht einheitlich sind. Es erschien daher zweckmassig, genaue Begriffsbestimmungen in der gynakologischen Itadiologie adzustellen, wie dies der Auffassung des Radiumhemmets entspricht. Dadurch kiinnte eine brcitere allgemeinc Basis geschaffen werden, auf welcher mitgeteilte Ergebnisse und Uberlegungen verschiedener Autoren kongruent miteinander verglichen und ausgewertet werden konnen. HEYMAN hat in einem Ruckblick uber das Schicksal von in den Jahren 1914-1918 am Radiumhemmet strahlenbehandelten und 5 Jahre klinisch geheilten Frauen mit Kollumkarzinom riach einer 25-jahrigen Beobachtungszeit berichtet. Mit einem ahnlichen Yroblemkreis beschiiftigt sich BADEan einem Material von 4,769 Geschwulstkranken, unter welchen sich 663 Gebiirmutterkrebse befanden. In 58 Fallen traten Spatrezidive, Spatmetastasen und neue Tumoren auf; auf das Kollumkarzinom entfielen 10 Falle.

TJnter einem Rezidiw versteht man das Auftreten einer histologisch gleich gebauten Geschwulst an der Stelle des primaren Tumors, welcher nach der Behandlung klinisch nicht mehr nachweisbar war. Danach ist ein Rezidiv immer ein Lokalrezidiv. Tritt dagegen eine histologisch gleichgebaute Geschwulst an einer anderen Stelle, die mit dem Primartumor nicht unmittelbar zusammenhangt, oder in einem anderen Organ auf, so spricht man von einer Metastase oder Tochtergeschwulst. Liegt eine karzinombefallene Lymphdriise ausserhalb des primaren Tumors und ist sie nicht in den Bereich des infiltrierend wachsenden Tumorgewebes einbezogen, so ist es eine Metastase. I n der Gynakologie muss die Definition des Rezidivs unter Beriicksichtigung der anatomischen, klinischen und radiologischen Gesichtspunkte gefasst werden. Aus diesen Griinden erscheint es zweckmassiger, den Uterus mit Parametrien und die Vagina mit dem umgebcnden Bindegewebe als etwas Einheitliches aufzufassen und danach den Begriff Rezidiv und Metastase zu bilden. Anatomisch gesehen ist der Uterus und die Vagina in ein Gerust aus Bindegewebe eingebaut, welches reichlich mit Blutgefassen, Lymph-

DAS AUFTRETEN DES KARZINOMS NACH DER 5-JAHRIGEN HEILUNGSDAUER

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gefassen und Driisen versehen ist. Dies Rindegewebe reicht vorne bis zur Harnblase und hinten bis zum Rectum. Seitlich streckt es sichteiEweise als Lig. Mackenrodt bis zu den Beckenwanden. PEHAM-AMREICH bezeichnen das Bindegewebe und das Gefassystem der Beckenorgane als eine anatomische Einheit. Die Ausbreitung des Karzinoms im Becken ist durch diese anatomischen Verhaltnisse bedingt. Sie erfolgt in einer solchen Weise, dass man keine Unterschiede zwischen dem Uterus und dem umgebenden Bindegewebe beobachten kann. Der Uterus mit dem ihn umgebenden Bindegewebe, Gefassen und Lymphdriisen im kleinen Becken bildet eine pathologisch-anatomische Einheit, welche auch klinisch als ein einheitliches Organ aufgefasst werden kann. Es sol1 hier nicht auf Einzelheiten des LymphgefassystemR im Genitalapparat der Frau eingegangen werden. ROUVIERhat im Jahre 1932 zussmmenfassend und unter Zugrundelegung der rinschlagigen Literatur das Lymphgefassystem des weiblichen Geschlechtsapparates anatomisch genau beschrieben und analysiert. (S. auch AMREICH, HENRIKSEK, JAVERT. MARTIUS,WALTHER, u. v. a,) Wir konnen annehmen, dass sowohl die Zervix als auch das Corpus uteri ihre besonderen Lymphgefass-Systeme besitzen, welche jeweils ihr eigcnes Abflussgebiet bilden. Es gibt sicherlich konstante Abflusagebiete, welche in grossen Zugen bei allen Individuen eine ahnliche Struktur aufweisen; die Anordnung von Gefassen und Uriisen jm Einzelnen kann allerdings starken individuellen Schwankungen unttdiegen. c b e r die Ausbrcitung des Uteruskarzinoms auf dem Lymphwege mogen hier nur zwei Veroffentlichungen neueren Datums erwahnt werden: HEKRIKSEX beriehtet uber die lymphatische Ausbreitung des Kollum- und KorpusKarzinoms und JAVERTiiber die Streuung und Verschleppung von gutartigem und malignem Endometrium in die Lymphbahnen des weiblichen Genitaltraktes. In den wiedergegebenen Abbildungen sind die Lymphdrusen und Bahnen eingezeichnet. Fur unsere Uberlegungen kommen nur die Lymphbahnen innerhalb des kleinen Beckens in Betracht. Yach HEKRIKSES sind es die Drusen der ersten Gruppe: parametrane, parazervikale (uretrale), hypogaatrischc und Obtwator-Drusen, ausgenommen Iliaca externaDriisen. Hierhcr gehoren auch die von KROEMER beschriebenen Noduli lymphatici parametr., welche in parametranen Lymphgefassen eingeschaltet sind.

Wie bekannt, ist es oft bereits bei der ersten Untersuchung schwet zu entscheiden, urn welche pathologisch-anatomischen Veranderungen es sich dabei handelt: urn kontinuierlich wachsendes Karzinom, urn entziindlich veranderte Driisen im parametranen Gewebe oder nm Ansiedlung von Karzinom in den Driisen. Man hat den Eindruck, dass man dabei mit dem kleinen Becken (ausgenommen Tuben, Ovarien, Blase, Rektum) als mit einem einheitlichen Gebilde zu tun hat. Gelegentlich palpiert man isolierte knotchenfomige Verdickungen in den Parametrien, die eventuell als Lymphdriisen angesprochen werden konnen. Nach den obigen Uberlegungen kann es sich dabei in solchen Fallen urn karzinombefallene Lymphdriisen im gleichen Organ handeln. Will man den Uterus mit dem umgebenden Gewebegeriist als ein Organ auffassen, so ist es nicht angebracht, iiber Metastasen’im gleichen Organ zu sprechen. Folgerichtige Schlussfolgerung ware d a m , wenn in den Yarametrien nach der erfolgten Heilung ein neuer Karzinomherd

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B. BELONOSCHKIN

auftritt, nicht von einer Metastase, sondern von einem Rezidiv zu sprechen. Die Beurteilung des Befundes nach der erfolgten Bestrahlung oder bei einem beginnenden Rezidiv ist noch vie1 schwieriger und komplizierter als beim Aufnahmebefund. Es erscheint daher auch vom klinischen Standpunkt aus zweckmassiger, die aufgetretenen Veranderungen im kleinen Becken als dem primaren Tumor angehorig zu betrachten und nicht von Metastasen zu sprechen. !Critt also nach der klinisch festgestellten Heilung in einer der Lymphdriisen des kleinen Beckens ein neuer Tumor auf, so ist es ein Rezidiv und keine Metastase. Rezidive

Unter einem Rezidiv dcs Kollumkarzinoms versteht man das Wiederauftreten einer mhoskopisch gleich gebauten Geschwulst im Bereiche des kleinen Beckens, wobei mindestens ein halbes Jahr nach Beginn der Behandlung verstrichen ist und man bei zweimaliger Untersuchung wahrend dieser Zeit keine karzinomverdachtigen Symptome hat feststellen konnen. HEYMAN und der Verfasser haben die Ansicht geaussert, dass es richtiger ist, innerhalb des ersten halben Jahres nach Beginn der Behandlung noch nicht von einem Rezidiv zu sprechen, wenn der Tumor nicht verschwindet oder neu zu wachsen anfiingt. TIETZE setzt keine zeitliche Grenze fiir Rezidive fest. Er unterscheidet Lokalrezidive, Driisenrezidive an der Rcckenwand und Fernmetastasen. An eine ahnlirhe Einteilung halt sich auch DIETEL. TRUELSEN spricht von einem Rezidiv, wenn mindestens e h e Nachuntersuchung eine vollkommene Heilung des Lokalbefundes erwiesen hat. Er setzt keine zeitliche Begrenzung fest, schliesst jedoch aus dem Kapitel Rezidive alle Falle aus, welche innerhalb eines halben Jahres nach Beginn der Behandlung gestorben sind. LAURITZEN berichtet iiber 27 Spatrezidive an dem Material des Radiurnhemets aus den Jahren 1914 bis 1925. Von den 1,016 behandelten Frauen sind 222 iiber 5 Jahre geheilt gewesen.

Gemass anatomischer Ausbreitung konnen folgende Rezidivarten unterschieden werden: Lohlrezidive. Es sind Rezidive im Bereich der Zervix, des Uteruskospers, der E’ornices und des oberen Drittels der Vagina, also Stellen des primaren Tumorsitzes oder seiner unmittelbaren Nachbarschaft. (Sie sind technisch oft operabel.) Die chirurgische Behandlung von LokalRezidiven erfolgt am Radiumhemmet entweder durch Radikaloperation nach WERTHEIModer durch Elektrokoagulation (Fulguration) des Rezidivs selbst. HEYMAN und der Verfasser konnten zeigen, dass die radikale operative Behandlung in runt1 29 yo eine Heilung des Lokal-Rezidivs herbeifuhren kann. KOTTMEIER berichtet uber das Auftreten und die chirurgische Behandlung des Lokal- und des Vaginal-Rezidivs an 165 Fallen. Davon wurden 41 Falle radikal operiert und 12f elektrokoaguliert. Die 5-jahrige Heilungsziffer bei radikaloperierten Prauen betrug 34. I yo (in 14 Fallen) und bei elektrokoagulierten 35.5 yo (in 44 Fallen). (Vgl. CZECHund KEPP.) Als eine besondere Art des Lokalrezidivs kann das intrauterine Rezidiv angesehen

DAS AUFTRETEN DES KARZISOMS NACH DER S-JAHRIGEX

HEILUNGSDAUER

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werden, welches sich auf der Tnnenflache des Corpus uteri ausdehnt, jedoch die Zervix und den obliterierten Zervikalkanal freilasst (HEYM A S urid BELONOSCHKIN).

Hine weitere Untergruppe bilden Rezidive in der vaginaleri Oyerationsnarbe nach tier praoperativen Radiumbehandlung und Radikaloperation. J h s e Methode ist in den friiheren ,Jahren gelegentlich bei jungen Patientinnen angewandt worden, sic wird jetzt jedoch nicht mehr geiibt. Die Entscheidung clariiber, ob im vorliegenden Falle das Hezidiv lokal oder parametran begonnen hat, kann sich Lusserst schwierig gestalten und gelegentlich uberhaupt unmoglich sein. Oft wird diese Frage erst wahrend der Operation entschieden. Allerdings kann es auch wahrend der Operation geschehen, class man nicht in der Lage ist, den Ursprung des (fur lokal gehaltencn) Rezidivs mit Sicherheit festzustellen.

iille weiter unten einzeln angefiihrten Lokalrezidive miigen in zwei Gruppen eingeteilt werden. Bei der ersten Gruppe handelt es sich um sichere Kollumkarzinome (19 Falle). Die zweite Gruppe umfasst solche anfanglich als Kollumkarzinome aufgcfasste Uterustumore ( 5 Falle), bei welchen man nachtraiglich nicht mit aller Restimmtheit sagen kann, ob es sich nicht eventuell um ein Carcinoma corporis et endoccrvicis gehandelt haben kann. Gruppe I 228/1917. J. K. 64 Jahre. Ca. eolli uteri I I. Plattenepithelkarzinoni (H 603/32). Hintere Muttermundslippe eine 3 cni breite Platte mit subepithelialen Knotchen. Vordere MKLippe ulzeriert. Links im Parametrium eine diffuse Schwellung. I Radiumeinlage: 23. 4. 1917. Klinisch geheilt 7. 1 . 1918. Ilektalreaktion. 24. 8. 1929: Hautkarzinoni a m li. Nasenflugel (Basalzellen-Karzinom). 1929 Diabetes. 5 . 3. 1930 Sc:hmerzen im Epigastrium. Pyonietra. Exitus letalis 3. 9. 1930. (Obduktion: intrnuteritaes Rezidiv. Plattenepithel-Karzinom). 386/1919. J. H. K. 55 Jahre. Ca. eolli uteri 111. Adenokarzinom (Ca. papillomatosum). Hi. Muttermundslippe ein blumenkohlartiger Tumor. Parametrane Infiltration bis zu den seitlicheii Beckenwanden. I Radiumeinlage: 2,5. 7. 1919.-- 27. 10. 1919: Palpatorisch kein Tumor nachweisbar. 1920 ltoritgenbestrahluig wegen Ovarial-Uterus-Karzinom. 18. 5. 1921 kliriisoh geheilt. 26. 4. 1930: Aiif der MRI-Lippe Knotchen. IXagnose: Ca. papilloniatosum (Hist. H. 178/1930). Patientin verweigert die Behandlung. Exitus letalis 6. 1. 1937. I)er Pathologe aiissert sich zu den mikroskopischen Praparaten wie folgt: Q r a p a r a t 1-1. 178/1930 Lokalrezidiv) Da das erste Prlparat von der Abrasio im Jahre 1919 nicht mehr vorlianden ist, kann man nichts daruber aussagen, inwiefern hier ein Rezidiv von der gleiehen mikroskopischen Struktur oder ein n e w s Karzinom vorliegt. Ca. papillosum Gr. I.(( Zu dem histologischen Priiparat von 1936 schreibt der Pathologe (I€. 295/1936) (Lokal-oItezidivc) Adenokarzinom. Wenig Ahnlichkeit mit dcm Praparat H. 178/30. Wenn auch das erste PrLparat nicht mehr zum Vergleich vorliegt, so handelt es sich in beiden Fallen um sicheres Karzinom. E s ist nur die Fragc, ob hier ein neues Karzinom nach 10-jLhriger Heilung aufgetreten ist, oder ob es sich urn ein Lokalrezidiv handelt. Auch die Zeitspanne zwischen dem Rezidiv 1930 und der Neuerkrankung 1936 (resp. 1934) lasst es nicht ganz unmoglich erscheinen, dass das Lokal-

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13. BELONOSCHKIN

rezidiv nach der Wegnahmc an der hi. Muttermundslippe heilte und dann wieder aufgetrthcn ist. 1609/1920. Fr. M. 28 Jahrc. Ca. c-olli uteri I. Plattenepithelkarzinom (H. 555/33). 8. 10. 1920 - Zervixamputation -- in der a m p t i e r t e n Zervix Krirzi.nom. Tagesanzeichnung: rWcpen tier schlechten Propnosc in diesem jugendlichen Alter zuerst Radium, spater Operation.(( Radiumeinlage (60 mg Radium in 33 Stunden intrauterin und 150 mg Ra. 33 Stunden vaginal). 3. 11. 1920 - Operation nach Wertheim. Rontgen Januar-Mai 1921. 18. 7. 1922 klinisch geheilt. 30. 10. 1937 - Rczidiv a m Ende des Vapinalschlauches in der Operationsnarbe. I’lattenepithelkarzinom (H. 562/1937). S. Abb. 1 a und b. 8. 12. 1939 Exitus letalis. I)as Itezidiv ist hier nach 17 Jahrcn aufgetreten. Es kann trotz der histologischcn Gleichheit ein neues Karzinom nicht ausgeschlossen werden. Dnss sich hier latente Karzinonizellen 17 Jahre lang wucherunpsfahig erhaltcn haben, erscheint zuniindest wenig wahrscheinlich. I l a jedoch mikroskopische Strukturen in beiden I’raparaten Platteiiepithel-Karzinoni aufweisen, sol1 der Fall unter Rezidive eingereiht wcrden. 410/1921. H. v. S. 58 Jahre. Ca. colli uteri 11. Plattenepithelkarzinom. (H. 632/32). Am Endc der Vagina cin etwa 2 cm brcitcr Krater. Porniccs verstrichen. Li. Parametrium infiltricrt. Die Infiltration erreicht im re. Paramctriuni seitliche Beckenwand. I. Radiumeinlage 29. 6. 1921. Klinisch geheilt 17. 1. 1922. 1923 Operation wepen Verdacht auf Mamma-Karzinom. (Cystadenoma papilliferuia mit aie beiden letzteii Rezidivarten sintl therapeutisch wenig ansprechbar. In geeignet erscheinendcn Fallen hat man in den anglo-sachsischen Landern mit der Radikaloperation (Evisceration) nach BRUNSCHWIG versucht. i n tlem vorliegenden Material konnen 9 Falle als vaginale Rezidive angesehen werden. Sie sind mit Strahlen (Teleradium-Kanone), Fulguration oder operativ behantlelt worden. S u r zwei von ihnen weisen eine funfjahrige Heilung auf. Die ltezidive sind 6 bis 14 Jahre nach Beginn der Hehandlung des primaren Tumors aufgetreten. Zwei von den Fallen rriogrn besondrrs erwahnt werden, weil es sirh dabei eventuell urn ein neues (Doppel) Karzinom und nicht urn ein echtes Rezidiv gehandelt hat. (Nr. 6348/1932 J. F., H. 487/32, H. 143/42. Nr. 675/1941 H. K., H. 20/41, H. 283/1949.) In beiden Flllrn war das primire und auch das sekundare Karzinom ein PlattenepithelKarzinom. Der l’athologe hat jedoch gewisse strukturelle Uriterschiede wahrgenommen, die es gestatten, den priniaren uncl den sckundlrcn Tumor als verschieden anzusehen

Yarainetrane Rezidive. In die Gruppe gehiiren alle solchen ltezidive, die nicht in die beiden anderen Gruppen eingereiht werden kiinnen. Es sind also typische, oft diffuse Verdickungen in Paranietrien selbst, wandstandige Rclage, Verdickungen im Parakolpium und im Septum rectovaginale und Rezidive, bei welchen man den Ausgangspunkt nicht mit Sicherheit bestimmen kann (unbestimnite Rezidive). Hierher sollen auch die Patientinnen gerechnet werden, welche ausserhalb des Radiumhemmets verstorhen sind und iiber deren Todesursache eine arztliche oder amtliche Bescheinigung vorliegt, dass sit? an einem Genitalkarzinom zugrunde gegangen sind. Diese ltezidive sind die haufigsten. Parametrane Rezitlive treten nicht so selten bei Frauen auf, bei welchen man bereits vor Beginn der Behandlung Veranderungen in den Parametrien wahrgenommen hat. Solche parametrane (karzinomatose und entzundliche) Verantlerungen imponieren oft als harte Infiltrationen, narbig-schwielige Resistenzen, Verkurzungen der Lignmenta, gelegentlich gut abgegrenzte, solitare Drusenverdickungen. Nach der durchgefiihrten Strahlenbehandlurrg bleibt oft das parametrane Gewebe straff, gelegentlich facherformige Infiltration aufweisend. Solange diese palpablen Befunde unverandert bleiben, hat die Patientin meistens keine subjektiven Beschwerden. Sobald sich aber ein para-

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R. BELONOSCBKIX

metranes Rezidiv zu bilden anfangt, bekommt die Patientin verschiedene charakteristische subjektive Symptome, welche auffallend oft in Schmerzen und Schwellung zuerst an einem Bein bestehen. Dime Symptome sind oft typisch fur ein beginnendes Rezidiv, auch vorerst ohne nachweisbare Veranderungen in Parametrien. Eigentumlicherweise besteht keine Korrelation zwischen der Tumorposse und subjektiven Beschwerden. Am Material des Radiumhemmets konnen 92 Falle unter diesen Gesichtspunkten als parametrane Rezidive angesehen werden. Von diesen waren 85 I’lattenepithel- und 7 Adenokarzinome. Die Stadienverteilung der Karzinome war folgende: Stadium I: 13 Falle, Stadium 11: 47 Falle, Stadium IIT: 25 Falle, Stadium IV: 7 Falle. Siebzig fiauen bekamen ihre Rezidive zwischen dem 6. und 10. Jahre nach der Behandlung. Bei 22 Frauen trat Rezidiv nach einer mehr als 10-jahrigen Heilungsdauer, ein Ma1 nach 18 Jahren, a d . Alle Patientinnen sind mit Ausnahme von 2 an den Folgen ihres Karzinoms gestorben. Nine Frau (4001/1038, G. L.) ist 14 Jahre nach der Rehandlung frei von allen Symptomen von Seiten des Genitale. Eine andere lebt im 18. Jahr nach der Behandlung, hat aber seit einigen Jahren klinische Zeichen eines parametranen Rezidivs (54711934 A. W.). 4061/1938. 32 Jahre. IV-para. In der vorderen Vaginalwand 2 Finger breiter Krater. Ca. colli 11. Plattenepithelkarzinom (Nr. H. 223/38). Radiumbehandlung: 31. 3. 1938. Klinisch geheilt: 16. 8. 1938. - 31. 1. 45: Blutungen post coitum. 26. 7. 1946: subepitheliales Infiltrat in der vord. Vaginalwand. Kollum glnseeigross, fixiert an der re. Beckenwand. Keine pathologisch anatomische Diagnose. Parametranes Rezidiv. 16. 8. 1946: Teleradium-Behsndlung. Klinisch geheilt: 17. 1. 1949. Die letzte Untersuchung am 24. 4. 1952 ergibt keinen Anhaltspunkt fur ein Rezidiv.

Uber die Genese von parametranen Rezidiven wissen wir wenig. Man kann sich denken, dass ein Teil von Karzinomzellen durch die Strahlenbehandlung nicht vollstandig verniehtet, sondern nur in seiner Wucherungstendenz gchemmt wird. Warum dann die Wucherung von neuem adingt, lasst sich nicht sagen. Bei einem geringen Anteilvon parainetranen Rezidiven ist es wahrscheinlich so, dass das Kezidiv an dem alten Sitz des Kollum-Karzinoms (also lokal) anfangt und sich dann schnell nach innen, nach den Parametrien ausbreitet. Uber exo- und endogene Faktoren wissen wir ausserst wenig. letastosen Ansiedlungen von auf dem Lymph- otler Blutwege verschleppten Tumorzcllen des Kollumkarzinoms in den Organen ausserhalb des kleinen Beckens bezeichnen wir als Metastasen. Eine Ausnahme davon machen die Ovarien, in welchen auch Netastasen vorkommen konnen. Karzinomzellen-Ansiedlungen in den Lymphdrusen des kleinen Beckens werden dagegen nicht a b Metastasen bezeichnet. Man kann Friih- und Spatmetastasen unterscheiden: Letztere treten erst nach der 5-jahrigen klinischen Heilung auf.

DAS AUFTRETEN DES KARZINOMS NACH DER 5-JAHRIGEN HEILUNGSDAUER

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Nach den Untersuchungen von M. B. SCHMIDT w h e n wir, dass Verschleppungen von Karzinomzellen, vor allem in die Lungen, in einem vie1 grosseren Umfange vorkommen, als man es klinisch nachweisen und beobachten kann. Man muss annehmen, dsss die meisten verschleppten Zellen uberhaupt nicht zur Ansiedlung gelangen, sondern durch die Abwehrkraft des Karpers vernichtet werden. ffber den Mechanismus der Entstehung von Metastasen hat WALTHERvor kurzem berichtet. Nine besondere Beachtung beanspruchen sogenannte latente Meta-

stasen: es sind Metastasen, welche sich langere Zeit nach der Ausheilung des primaren Tumors in einem anderen Organ offenbaren, ohne dass sich dazwischen ein klinisch oder anatomisch nachweisbares Rezihv entwickelt hat. Am Material des Radiumhemets gibt es 2 E’ille, bei welchen sich nach einer 7reap. 10-jahrigen Heilung Metastasen in den Lungen entwickelt haben. (Ueschreibung S. 70, Tabelle I, Falle 10 u. 21.) Die nach dem Tode ausgefiihrte Obduktion ergab keine Karzinomherde im Becken. Die Metutasen miissen die game Zeit in einem latenten Zustande verweilt haben.

Da Metastasen Abkommlinge des primaren Tumors oder seines Rezidivs sind, ist ihre Einordnung in eine Untergruppe (Rezidiv?, Metastase! , neues Karzinom mit Metastase?) oft schwierig. Im folgenden mogen nur solche FZille als Metastasen angefiihrt werden, bei welchen das Krankheitsbild von sicheren Metastasen beherrscht wurde. Diese konnten entweder durch Operation, Obduktion, Rontgenuntersuchung oder Robeexzision nachgewiesen werden. Das terminale Stadium der Krankheit wurde durch sie charakterisiert und beherrscht. Eine Reihe von Patientinnen hatte multiple Metastasen. Der Sitz der Metastase beherrscht das klinische Bild der Krankheit: bei Lungenmetastasen Bluthusten, Schmerzen in der Brust, sekundare Pneumonie; bei Skelettmetastasen Schmerzen von verschiedenartigem Charakter - Ischiasartig, lumbagoartig, Beckenschmerzen, Riickenachmerzen; bei Ovarialmetastasen: abdominale Symptome, Beschwerden im Genitale. Die Behandlung won Metastasen richtct sich je nach dem Organ und der Stelle, in welchen sie sich entwickelt haben. Sie kann sowohl radiologisch als auch chirurgisch sein, wie z. n. bei Ovarialmetastasen. In der Tabelle I sind 23 Falle mit Metastasen angefuhrt, die durch eine der oben erwahnten Methoden nachgcwiescn werden konnten. Fast bei allen Fallen befanden sich neben nachgewiesenen Metastasen auch Karzinomherde im Becken (Ausnahmc 2 Fille: Tab. I, Nr. 10 u. Nr. 21). Von jedem Fall ist die Journalntimmer, Stadium des primaren Karzinoms und die histologische Diagnose angegeben. Die Rubrik 5 der Tabelle gibt die Zeiten an, wahrend welcher die Patientinnen klinisch geheilt gewesen waren. I n der Rubrik oMetastasen in(( sind Organe angegeben, in welchen Metastasen festgestellt worden sind. Die letzte Rubrik der Tabelle gibt die Lebensdauer der Patientinnen nach der Behandlung des Kollumkarzinoms an. ’

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B. BELONOSCBKIN

a. b. Abb. 2. Metastasierung des Kollumkarzinoms in einem Ovar 8 Jahre nach der Strahlenbehandlung des primaren Tumors. a. Primarer Kollumtumor (1932): in zwei kleinen mit Plattenepithel iiberzogenen Stiickchen erkennt man einige kleinere Herde des leicht verhornenden Plattenepithelkarxinow. Vergr. 75 x . b. Praiparat aus der durch Operation gewonnenen Ovarialcyste 8 Jahre nach der Behandlung des Kollumtumors (1941): faustgosse Cyste. Das makroskopische Aussehen mit grossen Kammern ist bemerkenswert und lasst sich nicht einfach durch Zerfall des Karzinoms erkliiren. Zusammengestellt mit dem mikroskopischen Befund gewinnt man den Eindruck, dass es sich hier um Metastasierung in preformierten Kammern in Form einer Auskleidung handelt, die wahrscheinlich endometriotischer Natur sind. Vergr. 60 x .

Piinf Frauen waren 10 Jahre k h i s c h geheilt gewesen. In den anderen Fallen trat das Karzinom zwischen dem 5. u. 10. Jahr wieder auf. In einem Fall (Xr. 4) ist der Metastasenbildung ein Lokalrezidiv voraus gegangen, welches operativ behandelt worden ist. Von dem Pall Nr. 14 (5582/32) mag das mikroskopische Bild des primaren Tumors und der Metastase in den Ovarien wiedergegeben werden, da nach der Meinung des Pathologen Metastasierung mindestens zum Teil in einem praformierten Cystenraum entstanden ist, welcher verdachtig fur eine Endometriose schien. (Abb. 2.) &liner der Falle mit latenten Lungenmetastasen mag ausfiihrlicher wiedergegeben werden: K. A. 213/1923 (Xr. 10, Tab. I) 52 Jahre. 0-para. Am Endc der Vagina eine scheibenformige Infiltration. Pflaumengrosses Kollum, welehes in das linke Parametrium ausstrahlt. Re. Parametrium 0. B. Ca. colli uteri I1 (Plattenepithelkarzinom). I. Behandlung: 1,920 Mg. El. Stundea intrauterin und 2,400 Mp. El. St. vor die Portio. Die zweite Radiumbehandlung kann nicht durchgefiihrt werden, da Pat. mit hohem Fieber und Schmerzen in der rechten Brustseite erkrankt und nicht zur Behandlung kommen kann. Ein halbes Jahr nach der Behandlung ergibt die Gcnitaluntersuchung eine kleine atrophische Portio, einen normal grossen Uterus, freie Parametrien. Die im

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DAS AUFTRETEN DES KARZINOMS NACH DER ~ J A H R I G E N HEILUNGSDAUER

Tabelle I I I

Nr.

Journ. Nr.

Stad. Path‘ an.

Klinisch geh. gewesen, Jahre

I

I

6973/30 6076133 11594141 6376;’39

1 2

3 4

5

6965,37

ti 7 8 9

7686,137 6379’30

1549:/31 l560/36 10 i 213!23

’ I

I

11 12 13 14 15 16

4272136 5895BO

17

7733138

3985138 5582/32 425/21 6822/37

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Skelett Lungen Lungen Fowa aupraclav. Skelett Skelett Ovarien Skelett Lungen 1,ungen (Genitale fre v. Ca. a. Test) Skelett Ovarien Lungen Ovarien Skelett Abdominal-lymph.Driisen Skelett Skelett Skelett Ovarien Lungen (Genit. frei von Ca.) Skelett Ovarien

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Rontgen Operation

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13 lebt

Adenokarzinom.

Laufe von 6 folgcnden Jahren vorgenommenen 24 Kontroll-Untersuchungen ergeben normalen Genitalbefund. 6 Jahre nach der Behandlung bekommt Pat. blutigen IIusten und magert ab. Die internistische Beobachtung ergibt cine im Tierversuch verifizierte Pilzinfektion der Lunge, wobei die rechte Lunge klinisch und rontgenologisch als von einem Tumor angegriffen befunden wird. I m Sputum keine Karzinomzellen. Exitus letalis im gleichen Jahr. Obduktion: Im oberen und mittleren Lappen der rechten Lunge cine faustgrossc Hohle, deren Wande mit markigen Massen bedeckt sind. I m Genitale keine inikroskopisch nachweisbaren Knrzinomzellen. Mikroskopisch l’lattencpithelkarzinom der Lunge und in den Nieren. Nach der Ansicht des Obduzenten handelt es sich dabei um 6’Spat metustasierendes, lokal geheiltes Karzinomcc. Epikritisch sind zwei Punkte vom Intcresse: Pat. stirbt an einer Spatmetastase 7 Jahre nach der Ausheilung des primaren Karzinoms. Wahrend der Behandlung bekommt Pat. einen Pneumonie-ahnlichen hnfall in der rechten Hrustseite, in welcher sich spater die Metastase manifestiert. Welcher Art die fieberhafte Erkrankung war, kann nicht mehr entschieden werden; es ist jedoch mehr als bczcichnend, dass sowohl die Embolieahnliche, fieberhafte Erkrankung, als auch der metastatische Karzinom-Herd sich in der gleichen Lunge bcfanden.

Verteilt nach Organen ergibt sich folgendes Bild von Metastasierungen: im Skelett 10, in Lungen 6, in Ovarien 5, in Lymphdrusen 2. Man muss allerdmgs immer wieder betonen, dass die gleiche Patientin oft ausserdcm Netastasen in anderen Organen hatte, welche beim

72

B. BELONOSCHKIN

Leben der Pat. nicht in Rrscheinung traten und erst spiiter bei Obduktion oder auch klinisch als Nebenbefund entdeckt wurden. Bei multiplen Metastasen wurden’nur die fur das Leben der Pat. entscheidenden Metaund GRICOUROFF). stasen in Betracht gezogen (s. Literatur WALTHER Neue Herzinome

Entsteht im Uterus selbst nach der Ausheilung des Kollumkarzinoms ein mikroskopisch anders gebautes Karzinom, so sprechen wir von einem neuen Karzinom. Der primare und der sckundare Tumor miissen verschiedene histologische Strukturen zeigen. Allerdings ist es nicht immer absolut moglich, zu entscheiden, ob der neue Tumor sicher ein anderes Karzinom ist, da Strukturunterschiede nur ausserst gering sein konnen. Neue Karzinome sind ein Sonderfall von Doppelkarzinomen. Da aber ein neues Karzinom im gleichen Organ entsteht, halten wir es fur zweckmassig, in solchen Fallen von einem neuen Karzinom zu sprechen, um dadurch die Sonderstellung diescr Geschwulstform zu kennzeiehnen. BILLROTH beschrieb wohl als erster multiple Ceschwiilste. WALTHEK spricht von primar multiplen Geschwiilsten; in der englisch sprechenden Literatur werden Doppelkarzinome a h nMultiple primary malignant tumoracc bezeichnet. (WARREN und GATES, SLAUGHTER.) hat multiple Geschwiilste folgendermassen definiert: sie miissen verschieBILLROTH dene Strukturen aufweisen, vom Mutterboden ableitbar sein und jeder Tumor seine eigenen Metastasen machen. Diese Definition ist wohl zu weitgehend und wird zu Gnnsten einer einfacheren, aber nicht desto weniger sicheren eingeengt. WARRENund GATES fassen unter omultiple primary malignant tumors(( folgende Geschwiilste zusammen: ))Each of the tumors must present a definite picture of malignancy, each must be distinct, and the probability of one being metastasis of the other must be exc1uded.u Es ist vielleicht wichtig zu betonen, dam vor allem auch ein Rezidiv ausgeschlossen werden muss, wenn es sich urn ein news Karzinom (also urn ein Doppelkarzinom im gleichen Organ) handelt.

Wie oft ein Lokalrezidiv, insbesondere ein intrautcrines Rezidiv, welches mikroskopisch gleichen Aufbau wie der primare Tumor zeigt, wirklich ein Rezidiv ist und nicht bereits ein neues Karzinom darstellt, wissen wir nicht. Ilass es gelegentlich der Fall sein kann, lasst sich weder beweisen noch widerlegen. Mit gegenwartigen histologischen Methoden kiinnen wir weder beweisen, noch entscheiden, ob es sich bci einem Spatrezidiv noch um ein echtes Rezidiv oder bereits urn ein neues Karzinom handelt (vergl. Fall 7 der folgenden Aufstellung). Bei der Besprcchllng von vaginalen Rexidiven sind 2 Palle angefuhrt worden, bei welohen man nicht entscheiden kann, ob es sich dabei um Rezidive oder uin neue Karzinome handelt. Die histologische Begutachtung ist schwer, da wahrnehmbarc strukturelle Unterschicde nicht deutlich genug sind. Wir glauben, class man neue Karzinomc besonders erfassen und auch statistisch gesondert fuhren muss, was bis jetzt noch nicht getan wurde. Klinische Symptome eines beginnenden neuen Karzinoms gleichen in vielem denen eines Lokalrezidivs: hlutiger und eitriger Ausfluss,

DAS AUFTIWTEN

DES K A K Z I N O M S NACH D E R

~ J X H K I G E SH E I L U S G S D A U E R

73

b. Abb. 3. Seues Karzinorn 6 .Jahre nach der Hehandlung des primaren Kollumkarzinoms. a. Der primare Kollumtumor (1938): ziemlich durikclzclliges, schwach differenziertes Karzinom mit Plattenepitheldiffercnzierung. Schwach angedeutete diffuse Verhornung rnit missiger 1Iorii~)erlenbildung.Vergr. 75 x . b. Priiparat aus dem Abrasiorisniaterial (1944): adenoniatose, teilweise papillare Epithelwucherung. Grosse Bezirke zcigen Basaliomahnliche Strukturen. Uribedeutende Zellsty pien. Geringer Zellpolymorphism. Missiger Gehalt an Mitosen. Karzinomstrukturen gleichen nicht den Strukturen des primaren Tumors. Neues Karzinom. Vergr. 60 X. a.

gelegentlich typisclie Zeichen einer sich von Zeit zu Zeit entleerenden Yyometra, Schmerzen im Kreuz oder im Rucken. h i Genitalbefund fallt vor allem einc Vergriisseruiig des Uterus, oft ohne Beteiligung von Parametrien, auf, so dass clas klinische Bild eineni intrauterinen llezidiv ahnelt. Erst die riiikroskopische Untersuchung des durch Ahrasio oder Exzision gewonnenen Materials klart die Diagnose auf. An deni vorliegenden Material gab es 8 Faille niit einem histologisch nachgewiesenen neuen Karzinom. Die Faille mijgcn im Folgenden einzeln erwahnt werden: 1. 9353/38 (A. H.), 42 Jahrr. Ca. colli ut. I. Plattenepithelkarzinom mit Hornperlenbildung. lrn 6. Jahrc nach der Strahlenbehandlung Ulutungen. Ahrasio ergibt Adenokarzinorn (ilbb. 3): N e w s Karzinom. Pat. stirbt 7 Jahrr nach der Behandlung an Uterus-Karzinom. 2. 227/23 ( KARZINOMS S A C H DER 5 - J : ~ H R I G E h ’ HEILUNBSDACER

77

expected t o do by chance alone ... This implies a definite predisposition or susceptibility to cancer in certain persons, or exposure to some influence favoring the development of cancer.(( WALTHER stellt 13,218 F a l l e mit bosartigcn Geschwulsten zusamme11. von welchen 529 oder rd. 4 . 5 yo niultiple Geschwiilste hatten.

Doppelkarzinorne sintl keine Abkiimmlinge des primiircn Tumors und stehen n i c k in direktcm Zusammenhang mit den1 Portiokarzinom. Sie gehijren jetloch zu dem hicr abzuharidelnden Problemkreis, da sie ein Ausciruck der gleichen Erkrankung sind, wenn sie auch in verschiedenen Organen auftreten und differente histologische Strukturen zeigen. Die histologische Abgrenzung zwischen der Metastase des primaren Tumors und eineni Doppelkarzinom kann gelegentlich sehr schwer sein. Handelt es sich bei primarem und Doppelkarzinom um zwei histologisch ganz verschietlene niikroskopische Strukturen (Plattenepithel-Adenokarzinom), so ist die Entscheidung leicht. Diese wird jedoch vie1 schwieriger, sobald beide Karzinome gleicher Art sind, \vie z. B. Ylattenepithel-Karzinome des KolIums und der Haut, Lungen, Mamma, Oesophagus. Kine ausfuhrliche Darstcllung iiber Doppelkarzinome ist an ciner anderen Stelle beabsichtigt. Hier mag eine kurze praliminare Zusamnicnstellung uber die in Frage kommcnden Doppelkarzinome folgen, w e l c h nach der erfolgten Heilung des Kollumtnmors aufgetreten sind, und deren Zahl 61 betriigt. Sic sind in drei Gruppen unterteilt worden: I. Gruppe - i,iikroskopisch nachgewiesene Doppelkarzinome, 11. Gruppe - klinisch sichere Doppelkarzinonie ohm mikroskolische Untersuchuiig (festgestellt klinisch oder durch Operatlion oder Obduktion oder Kont,nenuntersuchung), 111. Gruppe -- zvahrscheiiiliche Doppelkarzinome. IIier liegt keine sichcre klinisclie Diagnose vor, jcdoch ist ein Uoppelkarzinoni 1iac.h dem ganzen Verlauf der Krankheit wahrscheinlicher als Rezidiv oder Metastase. h m i c l i t iiber 1)oppt’llsrxiuoiiie Mikroskop. Klinixcli nachgewirsen genicliert

1. M a m m a . .................... 2. Vent.rikel .................... 3. Ilickdarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 0esophagus-IlS.popharvns . . . . . 5. Rcktiim .....................

8 2 1 3 1

(i.Ovarinm

-.I

7.

5

3 1 1

1

-

.................... ....................... ..................... !I. Liinprti ..................... 10. Harn1)lnsr ................... 11. Scliilddriinr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. \;iilva ....................... Hniit

8. L e b e r . .

Inxgesamt:

2 1 1 1 37

3 7 2

Siimmc

1

13

1

10

1

..

-

....

2

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1

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61

1

-

18

2 2

-

78

Y. BELONOSCHKIN

a. b. Abb. 7. Doppelkarzinom der Haut 5 Jahre nach der Behandlung des p r i d r e n Tumors. a. Der primare Kollumtumor (1934): Plattenepithelkarzinom niit Verhornung. Vergr. 75 X. b. Probeexcision aus dem Unterbeinulcus, aus welchem sich eine Metastase in der Leistendruse entwickelt hat (1941): Plattenepithelkarzinom mit stark ausgepragter Verhornung. Diese ist teils diffus teils hornperlartig. Gleiche mikroskopische Struktur zeigt auch die Lymphdriisenmetastase. Vergr. 75 X . Wie aus der Zusnmmenstellung hervorpeht, steht der Digestionsapparat (Ventrikcl, Uickdarm, Oesophagus, Hypopharynx, Rektum) mit 27 Fallen an erster Stelle. Mamma folgt mit 13 Fallen an zweiter Stelle. In verschiedcnen Fallen hatte eine Patientin nicht nur cines, sondern mehrere I)oppelkarzinome, z. 1%.nach der Ausheilung des Kollumkarzinonis zweimal Mamms- und ein Ovarial-Karzinom (die keine Metastasen von dem jeweils vorausgegangenen Karzinom waren) gehabt. Wie schwcr es sein kann, klinisch und pathologisch Doppelkarzinome gelegentlich zii diagnostizieren mag folgender Pall mit entsprechenden mikroskopischen Bildern (Abb. 7) zeigen. 3783/35, (I). J. A.), 53 Jahre. Ca. colli uteri I. Plattenepithelkarzinom. Symptom-frei von Seiten des Genitale 5 Jahre nach der Behandlung. Im 6. Jahr eine Inguinaldrusenmetastase, die als eine solche des Kollumkarzinoms gedeutet wird und mikroskopisch Plattenepithelstruktur zeigt. Bald stdlt es sich heraus, dass Pat. aiif der gleichen Seite ein Enterbeingeschwiir hat, das sich als Plattenepithelkarzinom erweist. Die Pat. gibt an, dass sie etwa seit 25 Jahren an dieser Stelle Hautveranderungen hatte, die sich als schwer heilendes Ulcus niit blauroter Hautverfarbung zeigten. Die mikroskopische Cntersuchung zeigt, dam es sich dabei um ein primiires Hautkarzinom mit Metastasen in den Inguinaldriisen handelt. Pat. stirbt im gleichen Jahr an Hautkarzinom-Metastasen. In diesem Fall ist sogar die sehr strenge Forderung der Bu.moTHschen nefhition cines Doppelkarzinoms erfullt worden, indem beide Tumoren verschiedene mikroskopisehe Strukturen aufwiesen, histogenetisch vom Mutterboden ableitbar waren und eigene Metastasen zeigten.

Diskiission I n den vorliegenden Untersuchungen wurde der Frage nachgegangen, ob die von ihrem G.ebarmutterkrebs funf Jahre lang klinisch gehedten

DAS AUFTKETEN DES KARZINOXS SACH DER 5-dxHR I GES HEILUXGSDAUER

79

Frauen zeitlebens frei von Karzinom bleiben oder eine Seigung clazu aufweisen, a m gleichen Leiden in irgend einer Form wieder einrrial zu erkranken. Sollte sich eine solche Tendenz offenharcn, so konnte man von einer gewissen Bereitschaft des betreffenden Kranken fur die Karzinomkrankheit spreehen. Die neue Krebserkrankung kann sich dabei als Itezidiv, Metastase, neues oder Doppelkarzinom manifestieren. Das untersuchte Material umfasst 4,396 Frauen, welche wegen Carcinoma colli uteri in den Jahren 1914 1941 am Kadiumhemmet in Stockholm mit Strahlen behandelt worden sind. 1,330 davon haben eine fiinfjahrige Heilung aufgewiesen. Zwecks besserer Bbgrenzung einzelner Krebsfornien bei n’iedererkrankung wurde der Begriff ties Rezitiivs des Kollumkarzinoms anatomisch scharfer abgegrcnzt und in Anlehnung an die allgemeine Krebslehre definiert: ein Rezidiv kann nur im Hereich des kleinen Beckens lokalisiert sein. Als Untergruppen konnen nlokalecc, vaginale und parametrane Kezidive unterschieden wcrden. Diese sin(€ bei 125 Frauen (s. Tab. 11) beobachtet worden; dies entspricht 9.4 yo der fiinf Jahre lang geheilten Frauen (1,330) oder 2.8 yo des gesamten Materials (4,396). Das Problem von Spat-Metastasen verdient in diesern Zusammenliang cine besondere Beachtung, wenn letztere nicht voii einern Kezidiv herruhren. So hat man bei zwei Fallen mit Lungenmetastasen keine Karzinornherde im Genitale bei Obduktion vorfinden konnen. Es muss hier angenommen werden, dass die Karzinomzellen langcr als 5 ,Jahre im latenten Zustand in den Lungen verblieben sein mussten. Die Zahl der Falle mit Metastascn betragt 23 (s. Tab. 11). Als eine besondere Gruppe wurderi meue Karzinomecc abgehandelt. Es sind Karzinome, welche nach der Ausheilung des primaren Kollumtumors im Vterus sclbst entstehen, aber eine andere histologische Struktur als der erste Tunior aufweisen. Hri 1,330 Frauen wurde dime Karzinomform nur in 8 Fallen mit Sicherheit beobachtet. Wahrsclieinlich ist ihre %ah1 grosser, da histologisclie Strnkturuntel.scl~i(~(~e zm ischcn dem primaren und sekundarcn Tumor sich nicht immer mikroskopisch nachweisen lassen und da es his jetzt keine andere Jiijgliclikeit zur Unterscheidung von solchen Turnoren als nur aus der histologischcn Struktur gibt. Kine weitere Ihcheinungsform cier gleichcn Karzinomcrkrankung sind Doppelkarzinome. Ihre ZRhl a m untersuchten Material ( I ,330) betragt 61. Es mogen zu der Gcsamtzahl der Frauen mit Karzinoni nach der funfjahrigen Heilungsdauer noch 8 Patientinnen hinzugefugt werden, welche zwar an einer interkurrenten Erkrankung gestorben sind, wyelche aber daneben einen Karzinomherd in ihrem Kiirper bei Obduktion aufgewiesen haben. Die Zahl der Falle init Rezidiven, Metastasen, neiien und Uoppel

80

U. U E L O S O S C H K I S

Tabollt! IT. Rezidice, Metastasen, neue Karzinome uiid Doppelkarzinome bei 1,330 Pat. nacA d.

5-Jahresheilung des Kollumkarzinoms. Strahlenbehundlung. (Gesamtmhl hehnnd. Pat. 4,396) (Jahre 1914-1941) Sitz des Rezidiva i

Aufgetr. narh drr J3ehand1ung

I

i

5-10 .Jahre ...... 10-15 o ......

Uber15

nz:i

olokalc Vaginal

......

13 8 3

Surnme

24

.

Metastaeen in

,

I

I

Lymph-

, Skelett Lungen driisen Ovarien

Neues GesamtKarziSumme nom

I

-

70 21 1

9

92

6 3

Keeidive ......... 12.5 'Ietastasen . ' ' ' ' . * In.;gesamt 217 Seue Karzinorne . . 1)oppelkarzinorne. . (il

8

,

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2

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5 1

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. .

6

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3 2 5

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1 3 4

108

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156:

:: I

16.3 0; (odcr 4.9 &: der gesamten .4nzahl).

karzinomen betragt 217 auf 1,330 Fiinf-Jahre-Geheilten oder 1 6 . 3 % (s. Tab. 11).Sie konnen bis iiber 15 Jahre nach der Heilung des Kollumkarzinoms auftreten. Eine Patientin, w-elche cine Karzinomerkrankung durchgemacht hat, ist, nie sicher, ob sie zeitlebens frei von Karzinom bleibt oder wiedereinma1 damn erkrmkt. Das Karzinom oder die Karzinomkrankheit scheint cine allgemeine Erkrankung des Kiirpers zu sein oder cine besondere Bereitschaft (lev Kijrpers dafiir darzustellen. Sie fiihrt zu lokalen Ausbriichen und kann auch lokal geheilt werden. Sie kann jedoch trotz langdauernder lokaler Hoilung inimer wieder zum Ausbruch kommen. Eine uberstandene Karzinomerkrankung hinterlasst keine Inimunitat und auch kcine besonderen Abwehrkrtifte, die vor einer Xeuerkrankung schutzen oder diese weniger hiisartig gestalten. Die mitgeteilten Reobaclitungen lassen die Schlussfolgerung nicht als unmiiglich crscheinen, dass der einmalige Ausbriich dieser Krankheit (wenn aiich lokal heilbar) den Betreffenden als in1 gewissen Sinne fur Karzinorn pradisponiert kennzeichnet und ein Anlass zu neuen Krankheitsschiiben sein kann. Die letzteren kiinnen a m gleichen Ort als Itezidiv oder verschleppt i n einem anderen Organ als Jletastase oder ganz neu als Seues oder Jloppelkarzinom auftreten. I n dieser Allgemeinerkrankung des Kijrpers kann eventuell auch einer von den (hiinden gesucht werden, w-arum nicht alle Karzinome in den friihesten Stadien trotz geringen Lokalbefuntles heilen: der Kiirper als Ganzes ist nicht in der h g e , mit der Allgemeinerkrankung f'ertig zu werden. Die moderne 'I'herapie hat grosse primare Erfolge aufzuweisen. Sie konnte jcdoch his jetzt das Auftreten von Yeuerkrankungcn nicht verhindern. Will nian retrospektive Betrachtungen anstellen, so konntc

man sicli eventuell denken, dass durcli Elimination von verschiedenen ungunstigen Fnktoren und Nebenersclicinungen wiilirentl der I3ehantllung (wie z. J3. Strahlenschiiden, Infektion, Aniimie etc.) und erweit.erte psycho-soniatisclie Fiirsorge nach tier durcligefiihrten Thempie giinstigcrc, Spatresultate erzielt wercien kiinnen. Herr I)r. ~ O ' r ' ~ M E I $ Rhat inir bei der Durchfiihrung von dirsen TJntersuchungen viele Itatschlagc gegeben. K r hat meine Arbeit in jeder I3eziehung unterstutzt und gef6rtlert. Ich miichte ihm auch an dieser Stellc nieinen tief cmpfundenen Dank aussprechen. ))Lotten Bohmans fondc hat mir Geldmittel zur Ihrchfuhrunp meincr Untersuchungcn zur Verfiigung gestellt, wofur ich meinen crgebcnen Dank zum Ausdruck bringen mochte.

Z U S A 31 31E N FAS S U N G In d w vorlic.genden Untcrsuchungen wird berichtet, wie oft die von ihreni Kolluiiikarzinom des Uterus fiinf Jahrc lang gehcilten Frauen erncut an Karzinom in irgend eincr Form erkranken: als Itezidiv, Metastasc, neues oder Doppelkarzinom. L)as Material umfasst 4,396 Frauen, welche wegen Ca. colli uteri in den Jahren 1914-1941 a m Radiumhemmet, Stockholm, mit Strahlen behandelt worden sind. Von diescti haben 1,330 cine 5-Jahresheilung aufgcwiesen. Von diesen Frauen bckamen spater (bis zu 22 Jahren nach dcr JJehandlung): 125 Eezidive, 23 Metastascn, 8 neue und 61 1)oppclkarzinomc. 8 Frauen starberi an ciner intercurrenten Krankheit mit Karzinom. Dies entspricht 16.a yo der geheilten Frauen oder 4.9 yo dcs gesamten Materials. Es wird als wahrscheinlieh angcnommcn, dass man bei Karzinomkrankheit mit cincr Allgemeinerkrankung zu tun hat, welche den Paticnten als im gewissen Siiine fur Karziriom pradisponiert kennzcichnet.

S U M RI A R Y A report is presented of the frequency of recurrence of ca.rcinoma of the utcrinc: cervix, metastases, and new and doublc carcinomas, in women regarded as 5-year cures. The material comprises 4,396 cases who received treatment for carcinoma of the cervix a t Radiumhemmet, Stockholm, during the years 1914 t o 1941, and 1,330 of whom showed 5-year cures. Among these latter, there were ( u p t o 22 years after the treatment) 125 recurrencies, 23 metastases, and 8 new and 61 doublc carcinomas. Eight women died of intercurrent disease with carcinoma. This corresponds t o 16.3 per cent of those who recovered, or 4.9 per cent of the total material. I t seems probable that in these conditions one has t o deal with a kind of constitutional disability, in some way inherent in patients predisposed t o carcinoma.

L'auteur rend coniptc. tle la frdquencc dcs rbcidives de cancer d u col de I'utdrus, des mktastases, des cancers nouveaux et doubles chez des femmes considbrkes coninic des gukrisons dc cinq any. Son matbriel comprend 4,396 cas trait& pour canecr du col h Radiumhemmet. Stockholm, au cows des annCes 1914 h 1941, dont 1,330 ont prbsentk une gukrison dc cinq ans. Parmi ces dcrnicrs il y cut (jusqu'i 22 ans apri.s le traitement) 125 rCcidivcs, 23 niktastascs, 8 nouveaux cancers et 61 cancers doubles. Huit fcmnies 6-jjY088.

Actic Htctlioloyicu. L'ul. 33.

attcintes de cancer sont mortcs de nialadie intercurrente. Ccci correspond A 16.3 pour cent des cas gudris, et A 4.9 pour c t n t du matdriel total. I1 semble probable quc dans ces affections on a affaire k une sortc de dCficience constitutionnelle, dans unc certaine mesurc inhdrente aux maladcs prkdisposdes a u cancer.

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