UNIVERSfDAD VERAGRUZANA FACULTAD DE MEDICINA “MIGUEL ALEMAN VALDES”

“ COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ” (Revision Bibliografica)

T

E S

I S

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: MEDICO CIRUJANO PRESENTA

^Ima JRosa IPoblag jiattclfez ASESOR:

Dr. Julio Cesar Vinas Dosal

H. VERACRUZ, VER.

1994

A Dios “ Mi M6gica Presencia

A la memoria de mis fiadres

A mis hijos Mi Motivation Mi Razdn de S e r .

A1 Honorable Jurado

Dr. Enrique Gonzalez Deschamps Dr. Pedro Alar Ramos Dr. Agustin Guzman Marandn.

>"Vj,yA« ■

GRACIAS

A MI RAYQ BEMELO

I N D I C £ PSg. INTRODUCCION ..........................................

CAPITULO

1

1

1.1.

- ANTECEDENTES HISTQRICQS ......................

2

1.2.

- CONCEPTQ ......................................

7

1.3. - MORBI -MORTALIDAD .......................... .... V

CAPITULO

IX

II.1.- DIA6N0STICO PREOPERATOR10 DE LOB CALCULOS DE LAS VIAS BILIARES ........................ 11.2.

- SELECCION DE PACIENTES PARA LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ......

11.3.

11

- TECNICA QU1RUR61CA

(COLECISTECTOMIA LAPA­

ROSCOPICA ....................................

CAPITULD

1A

19

III

111.1. — COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ..................... 111.2. - PRONOSTICOS ...................... COMENTARIOS Y CONCLUSIONES ................

■Lir.>.

BIBLIOGRAFIfi

I N T R O D U C T I O N

Cad a vez esta mas. en bogs el empleo be tdcnicas en cirugia general . Muchas opersciones doiorosas recjuerian hospitalizaciones prolongacias, hoy se estan efectuando con el paciente coia externc o bajo el criteria de corta estancia en el hospital < 17) „ Hast a Pace uno dos arios el tratamiento preponderante de Ios caiculos biliares era una operacidn abierta a travde de una incisidn abdominal para remover la vesicula. es una 1aparosedpica La colecistectomia operacion nueva cue se efectud por pimera vez en Francia en 1987 y en Estados Unidos en 1938, La colecistectomia laparoscdpica refieren diver b o s a u tores que puede efectuarse en la mayori a de los pacient.es con coleiitiasis sintom&tica y que hay pocas contraindicaciones relatives que se relacionan con la experiencia del cirujano y la habilidad del equipo operatorio para manejar complicaciones potenciales. Tambien se sabe que la colecistectomia laparoscdpica no se ha aconsejado ampliamente para el manejo de entermedades por caiculos biliares mas complicada como la colecistitis aguda, cirugia previa o caiculos del conducto comiin. El objetivo de este trabajo, es ilevar a cabo una revision actualizada de la bibliografia existent© en relacidn a las dificultades tdcnicas de la co 1eg i.st ec t omi a lap ar osc 6p ir.a i n c 1u y e nd o 1a e v a 1u a c idn preoperatoria, los problemas no biliares potenciales que afectan la ejecucion de la misroa y las complicaciones intra v post.operatorias que sueien presentarse.

Q C A P I T U L G

I

1.1 . - ANTECEDEN.TES H I STOP I COS.

En 1890, Ludwing Courvosier, en Basilica Suiza tub el primero en extirpar el calcuio biliar del conductc col^doeo. Esto se hizo con el abdomen adiecto y una incisidn sobre el coledoco te sin cambios la aguja cargada con muelle que desaroilO Janos Veress en .1938. Esta Ciltima se propusD inicialmente como la aguja para crear con seguridad el neumotOrax, pero en la actualidad la aguja de Veress y s u b variaciones comerciaies, constituyen Ios dispositivos ernpleados a menudo para crear neurooperitoneo con finalidades laparoscOpicas. Han pasado mAs de dos decenios entre el desarrolio de la aguja de Veress y las maniobras instrumentadas para la insuflaciOn automatics controlada que disenO Kurt,' se desarrol1aron adem&s diversos instrumentos endoscOpicos que permiten la laparoscopia terapOutica y ban establecido la base de la "cirugia abdominal endoscOpica” , Adem&s de ios mecanismos de la insuflaciOn automAtica, mejoraron de manera impresionante Id s sistemas de lentes Opticas durante esta Opoca con el desarrolio del sistema variila lente. El fisico Hopkins incorporb estos tipos de lentes como transmisores de luz con lentes entre Id s elementos de crista! en forma de 'variila.

Este diseRo ofrecid una contrasts notablemente mejbrado.

resolucifin

y

un

La aceptacibn de la laparoscopia en la cirugia general tuvo que esperar el desarrollo de la camara de television con "chip" de computadora ert el decertio de 1980, que permitiO la ejecueibn de videolaparoscopia. En 1987 se efectub en Lyon Francis la primeria extirpacion laparoscopica la vesicula biliar y en E. U. en 1988 En M&xico el Dr, Leopoldo Sutierres R. colabor adores fu6 el primero en realizar colecistectomia laparoscbpica en 1990.

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y la

I.S.- CONCEPTO. La tbcnica para colecistectomia 1aparoscbpica ha sido bien descrita y se compone de seis pasos: 1).Establecer el acceso (ejemplo, crear un neumoperitoneo y colocar A trocares) £>.- Elevar al fondo de la vesicula y el borde del higado para exporter la porta hepStica; 3).- Disecar el conducto y arteria cisticaj A ) E f e c t u a r col anyiografia del conducto cistico; 5).- Liberar la vesicula de todas sus uniones; 6 ) remover la vesicula del abdbmen. La estrategia de diseccibn apropiada incluyes traccibn posterolateral sobre el influndibulo de la vesicula e inicio de la diseccibn en el punto mbs medial donde la vesicula se ve claramente. La pediculacibn de la vesicula biliar revelars la mayoria de las anomalies del conducto pero debe ser comp let amen tad a con colangiografia fluorosebpica digital de rutina. La colangiografia rutinaria no evitara la lesibn en el conducto biliar si el conducto combn se toroa erronamente por el conducto cistico y se separa de su porte sanguineo. Los pasos de la diseccibn que evitarAn la confusibn de estas estructuras son; I).— Retraccibn del infundibulo lateralmente; 2),Inicio de la diseccibn sobre la vesicula; 3).- Abertura de todos los pliegues en la vesicula; A>.- Detener la diseccibn medial cuando se ha limpiado una porcibn suficiente del conducto cistico para la colangiografia y pinzado; 5).Aplicacidn del primer clip a la base de la vesicula pediculada donde comienza a adelgazarse su tallo. Para evitar la lesibn causada por las pinzas en el triangulo de Calot, el pinzado debe evitarse mientras hay sangrado active.

7

Los ganchos electrDqui.riSrgi.cos no deben activarse en el triSngulo de Calot s.i la punt a del gancho no puede visualizarse y su talon no est£ bien lejos del conducto biliar comtln. No imports que tan eficiente sea el cirujano, la conversion a colecistectomia abierta puede ser la alternative mas segura si la colecistectomia laparoscOpica demuestra se dific.ll, (£>)

1.3.- MDFtBI-MORTALIDAD Para recolectar informaciOn sobre la r&pida apiicacidn de la cirugia laparascOpica, el reqistro Nacional de cirugia laparoscdpica estudid mas de 4,000 de Id s 16,000 cirujanos laparoscbpicos que practical) actualmente esta modalidad quiriirgica. El anaiisis preliminar be los. dates ha revel ado que la mayoria de Id s cirujanos habian sido entrenados en cirugia general, pero un pequefio porcentaje fueron certificados solo en subespecialidades quirdrgicas. Los cirujanos que adquieren habilidad en la cirugia laparoscdpica tuvieron diverse niveles de e>:periencia fiuctuados desde memos de un aSo basta mds de 33 anos en la prcictica quiriirgica. Alrededor del 90% de I d s cirujanos asistieron a un curso de colecistectomia laparoscdpica con entrenamiento practice. En estos curses, un promedi'o de 16 boras se dedicO a laboratorio con animaies para adquirir habilidad. Un entrenamiento adicional en la forma preceptorias se esta emprendiendo aumentando el ntimero de cirujanos. ( 18) Mortalidad : En todas las s u m s publicadas de colecistectomia laparoscdpica, la muerte puede ser complicacidn extremadamente improbable. . La mortalidad en serie grandes fluctua de 0 a £ muertes en 500 a mAs de £,000 casos, lo que se traduce en tasas de 0% a 0.13%. La tinica muerte de un serie resuitd de un error en el diagndstico, el paciente murid par una rupture de un aneurisms adrtico abdominal de 3 cm, tratado come colesistitis subaguda. Baird y colabor adores reporteron una muerte en 800 casos que fue debida similarmente a un error diagndstieo preoperatorio en un paciente con cancer pancreatico cuyo curso se complied con sangrado gastrointestinal v un infarto al miocardio. Arabos casos sefialan la limitacidn de la laparoscopia para alguna patologia no aparente que se habria descubierto en la laparotomia.

9

Anbcdotas no publicadas de muertes sbn mas combnes y la inexperiencia con la tbcnica parece ser el comun denominador en la mayoria de estas muertes. Ejemplos de muertes debidas a la inexperiencia incluyen lesibn en el trocar e insuf1acibn de bibxidc de carbonc en Id s vasos sanguineos mayores, y un sbbito neumotbrax por tensibn por perforacibri con laser del diafragma. Las tasas de mortalidad reportadas para colecistectomia 1aparoscbpica se comparan favorablemente con las reportadas para la colecistectomia conventional, en una revision retrospectiva de? 1,200 pacientes que se sometieron a colecistectomia abierta. Morgan y colaboradores reportaron una tasa de mortalidad de 1.854 con sepsis comp1icaciones cardiacas, y falla respiratoria come causa principal de la muerte. AdemAs revisaron los resultados de un total de 58.537 pacientes, y encontraron una mortalidad total de 1.551 para colecistectomia abierta.

tasas O.VA.

Para colecistectomia abierta elective, las de mortalidad en estudios modernos sbn de hasta

La desviacibn en la seleccibn de pacientes de bajo riesgo para cirugia laparosc.6p.ica particularmente temprano laparoscopies indudablemente juega un papel en la baja mortalidad de la colecistectomia laparoscbpica. Berci y Sackier notaron que las tasas de mortalidad en la colecistectomia .abierta varian significativamente de acuerdo con la edad del paciente. Elios encontraron que entre 1,200 pacientes con entermedad biliar las tasas de mortalidad para aquellos menores de 60 afios eran de 0.5% en comparacibn con 1.3% para los mayores de 60 anos. Es ilbgico predecir que esto sea cierto con la cirugia laparoscbpica, pero esa conclusibn no se ha demostrado. !9)

C A P S T U L O

I I

II.1.-BI ftSNOST ICO PREOPARAT OR IO DE LOS CALCULOS DE VIAS BILIARES.

LAS

Antes de efectuar la coiecistectoroia laparoscdpica, la mayoria de los cirujanos valora la probabilidad de que el paciente tenga un caiculo en el colSdoco, incluso si bay aiguna sospecha de la presencia de calculos .-biliares en dicho conducto, el cirujano ordenarA probablemente.diversas pruebas de la quimica hepAtica :istentes requieren una estrecha observacibn intraoperatoria de las arritmias significantes que se sabe, ocurren con el neuaoperitoneo con COg , tales coma bradicardia y ectopia ventricular. C0A6ULGPATIA ¥ P E R IT O N IT IS . Los pacientes con coagulopatias severas no deberian someterse a colecistectomia laparoscbpica, ya que la habilidad para lograr hemostasis efectiva laparosbpicamente esta comprometida en ccmparacibn de las opereciones abiertas. El control laparoscbpico de la hemorragia. se limits con la acumulacibn de sitios obscures por sangre hemorr&gica a salpica las lentes laparosebpicas, o cuando se genera humo o vapor por la fuentes tbrmicas se reduce la visibi1idad. Asi las coagulopatias deben tratarse antes de efectuar la colecistectomia laparoscbpica. En el paciente con peritonitis generalizada , no es prudente intentar la colecistectomia laparoscbpica ya que el diagnbstico preoperatorio puede ser mencs seguro y el ex«men 3aparoscbpico de la cavidad peritoneal se limita por la presencia de manchas ciegas.

INMUNOSUF'RES ION E HIPERCORTI SOL ISNO. Otros grupos de pacientes que requieren consideraciones especiaies para la. colecistectomia laparoscbpica son aquellos con niveies altos de corticosteroides suprarrenales. Los corticosteroides resultan en adelgazamiento y atenuacibn de las estructuras biliares y asi aumentan I ds peligros tbcnicos para el cirujano.

ifc

CIRROSIS E HIPERTENSION PORTAL. Otra condicibn no biliar que puede coroplicar !a colecistectomia laparoscopiea es la enfermedad parenquiroal del higado con eirrosis e hipertensibn portal. La eirrosis conduce a un higado rigido pesado qua puede ser dificil de elevar en direccibn cefalica, de ahi que se iimita a la exposicibn visual de la porta hepdtica y de la vesicula us-ando telescopic) colocado a travbs del portador umbilical. La funcibn sintetizadora deprimida del higado tambibn puede resultaf en coagulopatia. En presencia de eirrosis e hipertensibn portal, la morbilidad y la mortal idad por colecistectomia auirenta considerablemente.

ACCESO LAPAROSCDPICO DIFICIL AL PERITONEO. Dos condiciones, la obesida inorosa y la historia de cirugia abdominal superior previa, especificamente pueden interferir con la habilidad del cirujano para lograr el acceso a la cavidad abdominal para operaciones laparoscbpicas. El factor limitante en los pacientes obesos es el grososr del paniculo abdominal. Si esta profundidad excede la longitud de las vainas laparoscbpicas puede ser imposible colocar un neuffioper itoneo.

EMBARA20. Despues de la apendicectomia, la colecistectomia es la operacibn no ginecolcigica efectuada mbs fercuentemente en mujeres embarazadas. Con frecuencia se ha establecido el embarazo como contraindicacion para la colecistectomia laparoscbpica debido a aspectos mbdicos y legales a causa de que se desconocen los efectos del neumoperitoneo prolongado con Cu2 , sobre el feto.

Psunque Soper U. 3. reliefe 6 mujeres eraharazadas son sintomas siverso en las que se practice colecistectomia laparoscOpica sin complicaciones y limitando la intervene x6rs ai E9 trimestre para evitar una 3esi6n involuntaria ai Otero (10,15).

11.3.-

TECNICA QUIRURSICA LAPAROSCOPICA ),

< CQLECISTECTOrilA

El procedimiento se bass en una tbcnica tie A punciones que se usa un aplicador de grapa para controlar el conducto y la arteria y un laser o cauterio para cortar y coagular. Se coloca un trocar primero de 10 cm. en el ombligo para el laparoscopio de video, y 3 trocares accesorios se colocan en el cuadrante superior derecho para tomar la vesicula biliar y operar. Un trocar de 5 mm. se coloca a lo largo de la lines media axilar entre el morgen costal y la espina iliaca anterior, y otro trocar de 5 mm. se coloca a lo largo de la lines media clavicular, justo debajo del margen costal, La parte operatoria es un trocar de 10 mm. que se coloca en la linea media de A5< justo pasando 1ado del ligamento falciforme (fig.l). Lo colocacibn del trocar a la icquierda del ligamento falciforme puede causar dificultades si el paciente tuvo cirugia previamenie, se hace una tecnica primaria alterna para evitar lesionar ai posible intestine adherido subyacente. Una vez que se tiene acceso abdominal se checa cualquier signo de secindaria a la insercibn del trocar.

a ia lesion

Cavidad viceral

Los portadores accesorios se colocan bajo ia visibn directs , y la colocacibn se "ajusta" al hbbito del cuerno. Si el higado del paciente no es movible, si no edematoeo o inflamado, se tendrb especial atencibn para asegurar que todos los portadores estbn por debajo del borde hepatico. Esto tambibn es important© para el ton rtigadc situado inferiorroente.

psclent &

La a d h e r e n c ia hep&t. ica a i diaf ragwa d e b e n s b t renjovidas no solo par a t a c i i.it\a r is. reatraccicvri et; is vesicuia, s m o tafftbibr para pr&v&iur ia ruptura de .1 a cApsula hep&tica durante la traccidn sabre el higado-

%

— linea media -lines media clavicular ~ linea media axilar - laparoscopic de video

< -fig. 1 ) La cclocacidn del paciente en posicidm trendelenburg inverse con rollo delgado a la izquierda ayudar£ secar e l colon transverso y el omenio fuera del cuadrante superior derecho.

La vesicula se fija al fondo y se retrae encima y hacia "arriba" del higado. Este movimiento eleva el tri^ngulo portal, permitiendo la visualizacidn, la retraccidn lateral y hacia arriba del saco de Hartman, desplazar£ el triAngulo de caldt y ayudarA a la visuaiizacidn de las estructuras portales para una diseccidn segura. en la cavidad abdo/sinal.

Despues de efectuar el cateter remueve ) el snunbn cistico y se d i lvide. Si el munort es corto, o cierre no muy ju? •To con la qrap>a ligadura de sea de Roeder para seguj cierre.

2S

•llC

Esto puede hacerse a travbs de una pinza de colangiograma, guia de aguja o vaina angiocath calibre 14 insertada a travbs de la pared abdominal lateral. El conducto cistico se intuba y se asegura en catbter con 1a p in za .

Si la arteria no se ha identificado previamente, se identifica y se diseca liberandola en este momento. Una arteria que b e dific.il de identificar con el conducto cistica intacto se encontrarA facilmente aiiora que el cuelio de la vesicula est« retraido hacia a r r j.b a . La diseccion de la vesicula hacia afuera del lecho hepatico se efectda en forma ortOgrada (desde el cuelio hacia el fondo). Si la diseccion se efectda desde el fondo hacia el cuelio, se pierde la tracciOn sotrre el higado en el momento en que ia exposiciOn es lo m«s crucial. La disecciOn se efectda usando laser o el cauterio, ■ las claves para una disecciOn segura sOn : 1).- mantener una buena tracciOn/contracciOn sobre la vesicula; 2).- disecar desde la union serosa lateral o media de la vesicula hacia la mitad del lecho para ayudar a mantener el piano de diseccion adecuado; 3>.- recolocar sucesivamente la vesicula y Id s fijadores para llevar al m&ximb la exposicion y tracciOn sobre la vesicula. Antes de remover las Ultimas uniones de la vesicula con el higado, se revisa la hemostasis del lecho y de la porta. Una vez que la vesicula esta fuera del lecho hepatico, puede s-er dificil exporter los recursos ni^s profundos del lecho. DespuOs de que la vesicula se saca del lecho hepatico, la Ultima Urea del lecho se revisa en busca de sangrado que pudiera haber ocurrido con la division final de los tejidos. Mientras se sostiene la vesicula con una de las pinzas fijadoras, los 2 portadores se usan para elevar el horde del higado para irrigar los tejidos y aspirar y secar todo fluido. Colocando 3,000 U de heparina en cada litro de liquido de irrigaciOrt, toda sangre que se acumule continuarA liquida y se podra aspirar facilmente al final del porcedimiento.

23

Despu6s tie revisar la hemostasia final •y aspirar el lieuido, la camara se coloca en el tube portador epig^strico tie 10mm., y se coloca un instrumento engrapador a travds del tube umbilical para asir el "cuello" de la vesicula, la vesicula se saca a trav^s de la puncion umbilical par 3 rasonesj 1).- es el punto #o£ tielgado de la pared abdominal del paciente; H >. — hay una sola cape fascial, de roodo que si se requiere extension fascial, se puede hacer - facilmente; y 3).- el , paciente tolera cuaiquier extension o mariipul aciim 'fascial de I d s te-jidos mucho mAs fdcilmente que en.el epigastric. Eiespues de jalar el cuello de la vesicula hasta la vaina umbilical, ambos se sacan p o t el sitio de puneidn umbilical. Con el control del cuello fuera de la cavidad abdominal, el cuello puede ser abierto y descomprimir la vesicula de bills y caiculos. Esto facilita la extraccibn de la vesicula aim no puede sacarse despuds de la descompresidn, se puede efedtuar una extension fascial m i 1imetro a milimetro hasta que pueda extraerse la vesicula biliar. Bajo visidn directa, los portadores accesorios se remueven para ehecar la hemostasis, ei abdomen se desinfla sacando el bibxido de carbono. Los tubes portadores epigsstrices y el escopio visual se remueven, y la fascia y el ombiigo se cierran con una sutura absorbible forma de B. Las incisiones en piel se- cierran con sutura subcuticular y Streristrips. Las heridas se cubren estGrilmente, se remueven el tube nasogastrico y el catdter Foley y el paciente se lleva a la sale de recuperaeidn. Si si cirujano desea drenar el lecho hepAtico, esto puede hacerse ai final del case fill.

C A P I T U L Q

III.l.-

COMPLICACIONES LAPAROSCOPICA.

DE

LA

I I I

COLICISTECTOMIA

COMPLICACIONES TECNICAS. Las complicaciones tecnicas tie la colecistectomia 1aparoscdspica ocurren mientras se crea el neuinoperitoneo se colocan Jos trocares, se obtiene la exposition y se efectiia la diseceidn inicial del conducto cistico y la arterla. Los errores m£s temidos s6n la lesi&n intestinal, la lesidn vascular y la lesion del conducto biliar comCm. La lesion al conducto biliar general merit e results de la interpretacidn errOnea de la ariatomia biliar extrahepAtica. La confusion es mas probable si el infundibula de la_vesicula se empuja superiormente y med ial me rite, jalando el conducto biliar comOn riesde atrAs del uuodeno y alineado con el conducto cistico y la vesicula biliar. Otros errores de diseceidn que resultan en lesion al conducto biliar incluyen falla al iniciar la' diseceidn de la vesicula biliar, disecciOn de rutina del conducto cistico de todo el camino hacia el conducto biliar comtin, falla al identificar anomalies de Id s conductos cistico y hepAtico, falla para abrir todos los pliegues del infundibula, y atrapamiento de un conducto biliar comdn angosto par una grapa del conducto cistico "deslizada" demasiado lejos. (6).

25

CQMPLICfiCIONES RELACIONADAS COW LA INSERCION DE LA ASUJA Y EL TROCAR. Las comp1icaciones asociadaE con la ereaeidn del neumoperitoneo incluyen pneuomento, enfiserna cutaneo, enfiserna mediastino, neufflotdras, sangrado del omento o pared abdominal, perforacidn del tract© gastrointestinal lesidn a vicera sdjlida (baza o higadc) y arritmia cardiaca. La; insercibn de la aguja de Veress o de trocar y cbnula laparoscbpica eh la cavidad peritoneal pueden' causar lesicnes en el intestine, vejiga o vaso retroperitones1es principales. La les-itm de los vases retroperitoneales es la complicacibn m&B grave de las insercibn de las agujas o el trocar. En un estudio nacional sobre colecistectomia laparoscbpita coreunicado por Deziel y colaboradores, bubo lesibn de la aorta, vena cava inferior o vaso iliacos en 36 de 77,604 pacientes, !0.05%> D e . los 36 entermas, dos (9%) murieron con® consecuencia de la lesibn. (SB) Una lesion vascular relacionada con la aguja de Veress suele ser aparente por medio de la prueDa de aspiracibn-inyeccibn de solucibn salina. La aspiracibn de sangre a travte de la aguja de Veress indica que ha penetrado a un estructura vascular. La lesibn a un vaso retroperitoneal de gran calibres producida por un trocar y cAnula de di&metro grande suele accmp&narse de signos obvios de hemorragia aguda. Se requiere exploracibn inmediata en caso de lesibn vascular relacionada con.la insercibn de una cirula. El trocar y la canuia deben dejarse coiocadoE er el sitio mientras se abre el abdomen, para ayudar en la identificacibn del iugar de la lesibn y taponar el vaso lesionado.

26

: ' : I ,

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La perforacibn vesical causada por la insercibn de aguja de Veress o trocar es una complicacibn poco corotin de la laparoscopia. Estas lesiones suelen porducirse como resultado de la falta de descompresibn de la vejiga antes, de la insercibn de la aguja y el trocar. El desarrollo c!e una hernia en el sitio de insercibn de la cbnula es una complicacibn poco frecuente c!e la laparoscopia, que se produce en cerca de 0.1 a 0.3% de Id s casos. Los factores predisponentes para el desarrollo de una hernia, incluyen el uso de una cbnula ■ de dibmetro grande y la presencia de una infeccibn postoperatoria de la herida. Los defectos aponeurbticcs creados por trocares de 10 mm o mayores deben cerrarse siempre que sea posible para evitar la formacibn de hernia. (23) Todas las complicaciones eiguientes ocurren con una frecuencia de menos del 1%, la peritonitis por bills y el sangrado tambibn ocurren de un 0,0V% y 0.2% respectivamente. d e Cl :1 s c i s t e t i b aguda,

0

Correspartden a erete grupo tambidri rouchos Be los mismos pr.irn~ip.io aprendidos ai efectuar operaciones 1aparoscdpicas en pacientes de infiamacidn agenda. Entre ellos esto el umbral bajo de conversibn en iaparotomia abierta si el cirujano carece de la experiencia laparoscbpica apropiada o tiene dificu1tades con la d i secc iOn op erat or ia . En contra de las predicciones previas, parece que la coiecistitis aguda debe considerarse una contarindicaciOm relativa mas que absolute de la cirugia 1aparosebpica. El aspecto de mayor importancia para determinar lo adecuado del intento tie colecistectomia laparoscopies en caso de inflamacibn aguda parece ser la experiencia del cirujano. Este parece ser, del mismo mode, el caso cuando se encuentran pacientes con e l w s n t o s de coiecistitis crbruca prolongada. Aunque la intervencibn lapraroscbpica en estos individuos se acompana de mayor- probabi1idad de conversion en Iaparotomia •abierta, en general es baja la ineidencia de complicaciones biliares y no biliares de primera importancia, (El)

36

CQMENTARIQS V CONCLUSIONES. La colecistectomia iaparoscdpica se ha convertido con rapidez en el procedimiento preferido para la mayoria de los pacientes quo tienen entermedad sintom&tica de la ves.ici.ua biliar. Sin embargo, mucbos medicos creen que la cirugia Iaparoscdpica puede estar contraindicada en pacientes que manitiestan colecistitis aguda. Su preocupacidn ha consistido en que is inflamacibn aguda y el edema que experimentan estos individuos pueden deformar de manera grave la anatomia ductal y vascular biliar, y dar por resultado una mass mucho mas elevada de complicaciones. Hace poco se pu.bJ.ic6 un nilmero de series cl'inicas, las cuales sugieren que la cirugia Iaparoscdpica puede efectuarse, en realidad, dentro de los limites de seguridad en caso de inflamacidri aguda, y estos sujetos disfrutarAn de los mismos beneficos que los que se someten a cirugia Iaparoscdpica planeada.

En esta revision que hemos realizado concluir que;

podemos

1.-La colecistectomia Iaparoscdpica es uns operacibn nueva dug - se efectub por primera vez en Francia en 1987 y en E, U. en 1988. Rapidamente ha surgido como una aiternativa de la cirugia convencional. !**'.- La mayoria de los pacientes con cilculos sintomAticos sbn candidates para la colecistectomia Iaparoscdpica, si son capaces de lolerar la anestesia general y no tienen enfermedades cardiopulmonares serias u otras condicionss co-mbrbidas que comprometan la operation,.

3?

3„~ Lews pacientes que generalsnente no son candidates para colecistectomia laparoscdpica incluyen aquellos con peritonitis generalizada, cheque sOtico por colangitis, pancreatitis aguda, severas y cirrosis en fase final del higado con hipertensiOn portal, eoagulapatia severs irresponsive, al tratamiento, cancer conocido de la vesicula, fistula colecistoentOricas. Las pacientes en tercer trimestre de embarazo no pueden soroeterse al procedimiento por el riesgo de dafio ai Otero. 4.~ Todos los cirujanos experiment ados subrayan la necesidad de una identificaciOn clara de la anatomia del conducto antes de la excision tie la vesicula biliar mediante colangiografia, 5.- Las complicaciones asociadas con la creaciOn del pneumoperitoneo inicial sOn las m&s frecuentes. 6.Hay compliaciones que estin asociadas especificamente con la colecistectomia, e incluyen; hemorragia, lesiOn del conducto biliar comdn inadvertidas, fugas de bills, infecciOn. En resdmen todas las que ocurren en la colecistectomia abierta tradiciona.l. 7,~ Varias series de laparoscopias en Europa indican una tasa de promedio de roortalidad de 0.551 con un rango de 0.014% a 0.13%. Las tasas significativas de morbilidad f luctuan de 0.149% a .0.6% con un promedio de 0.38% la expevieneia del cirujano claramente ha sido un factor en la reduceiOn de la tasa de complicaciones.

8 .. Por ultimo mencionaremos que la iaparoscooia ha alt erado de manera impresionante el criterio ante muchos procesos patolOgicos abdominales. Conforms s e sigueri integranoo estos procedimientos en la cirugia general seguiri siemdo interativo que se porsiga con la valorac i.on cie esta tecnologia y su ampl.iar.i6n con una act ituri critics.

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