51(2) 2014 ISSN 0524-2053

In Memoriam 89

148 Inibidores da recaptação de serotonina e parâmetros seminais Rogério Saint-Clair Pimentel Mafra, Gabriela Amaral Negreiros e Luiz Ronaldo Alberti

Dr. Fernando Guilhon Henriques Dr. Paulo Andrade de Mello

Artigos Originais/Original Articles 91

97

Associação do tempo de armazenagem do concentrado de hemácias transfundidas em UTI pediátrica e evolução das crianças Alexandre Peixoto Serafim, Marcella dos Santos Amorim e Paulo Roberto Margotto Mulheres apresentam maior pressão arterial após os 50 anos etários, quando comparadas às mais jovens Antônio Carlos Silva Filho, Jurema Lopes Castro Filha, Herikson Araújo Costa, Edjaciane da Silva Sá e Carlos José Moraes Dias e Francisco Navarro

103 Relação do índice de massa corporal e perímetro da cintura com níveis pressóricos, bioquímicos e índices de sensibilidade à insulina em amostra de conveniência da população de Brasília-DF Renata Camily Siqueira Palheta, Liliane Maria Messias Machado e Teresa Helena Macedo da Costa

151 Carcinoma epidermoide de células fusiformes de cabeça e pescoço: revisão sistemática Everton Freitas de Morais, Rômulo Augusto de Paiva Macedo, Diogo Inacio de Souza Reges e Maria de Lourdes Silva de Arruda Morais

Artigo Especial/Special Article 159 Microagulhas: estado da arte e aplicações médicas Thaiene Avila Reis, Lívia Cristina Lira de Sá Barreto, Marcílio Sérgio Soares da Cunha-Filho, Taís Gratieri e Guilherme Martins Gelfuso

169 O crack e o modafinil: os semelhantes se atraem? Proposta de tratamento farmacológico adjuvante para amenização da fissura ou compulsão Elisaldo L. A. Carlini, Solange Aparecida Nappo e Marta Ana Jezierski

Estudos de Caso/Case Reports 177 Huge cutaneous metastasis from adenocarcinoma of

117 Prescrição versus administração de dietas enterais em unidades de terapia intensiva de um hospital público de Goiás Larissa del Bianco Alves e Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz

123 Prevalência do uso de anti-inflamatórios não esteroides entre pacientes nefropatas crônicos em seguimento ambulatorial Larissa del Bianco Alves e Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz

129 Microsurgical treatment prognosis for ruptured cerebral aneurysms: a three year experience Eduardo Siqueira Waihrich, Carlos Eduardo Dias Pinheiro de Meridas Ontiveros, Bruno de Sousa Mendes Parente and Iruena Morais Kessler

Artigos de Revisão/Review Articles 140 Repercussões endócrinas e neurológicas do trabalho noturno Suelen Muniz dos Santos e Vitorino Modesto dos Santos

duodenal papilla: a case report Vitorino Modesto dos Santos, Maíra Rocha Machado de Carvalho, Cacilda Joyce Ferreira da Silva Garcia, Tereza Rodrigues de Carvalho Vieira de Melo, Ana Carolina Vieira Cançado e Letícia Rita Fachinelli

182 Trombose da veia jugular interna em neonato: estudo de caso Priscila D Alves, Evangüelia A Shwertz e Gilberto Pascolat

185 Upper airway changes and rapid progressive glomerulonephritis in an old woman Vitorino Modesto dos Santos, Zilcem da Costa Arruda Junior, Kelle Regina Alves Ribeiro, Uliana Medeiros Santos, Brenno Bosi Vieira Brandão e Luiz Antonio Ribeiro de Moura

190 Homem idoso com lesões esofágicas escuras: esôfago negro? Vitorino Modesto dos Santos, Isabella Augusta Barros, Wendel dos Santos Furtado, Verônica Maria Gonçalves Furtado, Marcos de Vasconcelos Carneiro e Maíra Rocha Machado de Carvalho

Revista Científica da Associação Médica de Brasília

EDITORIAL

Bioética e uso de placebo em pesquisas clínicas Dirceu B. Greco e Regina Parizi DOI – 10.14242/2236-5117.2014v51n1a239p1

O mundo, entre os vários horrores ocorridos durante a II Guerra Mundial, se viu diante da divulgação de atrocidades cometidas por médicos em experimentos envolvendo prisioneiros, realizados em campos de concentração, especialmente na Alemanha nazista. Esses atos foram detalhados durante o Tribunal Internacional estabelecido em Nuremberg para julgar os médicos que participaram desses experimentos. Desse Tribunal surgiu, em 1947, o Código de Nuremberg,1 que, em dez artigos, buscou definir a proteção a sujeitos participantes em pesquisa. Em 1964, a Associação Médica Mundial em Assembleia Geral aprova a Declaração de Helsinque, que, com clareza, elencou e fundamentou diretrizes e regras para a condução ética pelos médicos, nos estudos e pesquisas em seres humanos. Essa Declaração foi um marco balizador para a realização de pesquisas e, com o correr do tempo, tornou-se um documento, não apenas dos médicos, mas apropriado pela sociedade em geral. Além de expandir os preceitos de Nuremberg, contribuiu para reafirmar o que foi emanado da Declaração Universal de Direitos do Homem, aprovada em 1948.2 Nesta, estão estabelecidos princípios universais dos direitos e da dignidade humana, não havendo exceção para qualquer forma de abuso, discriminação ou preconceito. Na segunda metade do século passado e início deste, várias discussões e propostas de alterações da Declaração de Helsinque vêm sendo encaminhadas à Associação Médica Mundial e por ela adotadas em suas Assembleias Gerais. Muitas dessas relacionadas a atualizações necessárias, particularmente no que diz respeito aos sujeitos de pesquisa, uma vez que, nesse período, além do extraordinário avanço nas ciências biomédicas, também ocorreu significativo reconhecimento dos direitos de cidadania. Entretanto, outras facilitaram a adoção de um duplo-standard, ou

Dirceu B. Greco – médico, professor titular, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais Regina Parizi – médica, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, São Paulo. Presidente da Sociedade Brasileira de Bioética (2013-2015)

Correspondência: Rua Goitacazes nº 14, CEP 30190-050, Belo Horizonte-MG Internet: [email protected]

Conflito de interesses: nada a declarar.

seja, permitiram a realização de projetos em países em desenvolvimento, envolvendo populações em situação de maior vulnerabilidade com menos rigor ético que nos países industrializados. Essas propostas abrangeram dois artigos importantes, relacionados ao acesso aos melhores métodos de tratamento e às restrições ao uso de placebo. Na versão da Declaração de Helsinque, aprovada na Assembleia Geral em 1996 e ratificada em Edimburgo em 2000, estava claramente definida a restrição ao uso de placebo em pesquisas clínicas quando houvesse tratamento eficaz, e que este deveria ser utilizado como grupo de comparação ou grupo controle. Essa decisão estava relacionada ao exercício da cidadania, ou seja, evitava que ao sujeito participante da pesquisa fosse negado o acesso ao tratamento adequado. Assim, grande parte dos países europeus e de outros continentes passou a proibir o uso de placebo nessas circunstâncias, estabelecendo-se que a experimentação de novas drogas deve ser realizada em estudos comparativos com o tratamento que já tinha se mostrado eficaz.

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EDITORIAL

A fundamentação dessa norma contém duas premissas essenciais para a legitimação do universo científico, uma de conformação ética relacionada à obrigação do uso do conhecimento disponível ao alcance do clínico e ou pesquisador, em benefício do paciente e ou sujeito de pesquisa. A outra, de caráter técnico-científico, de rigor metodológico, da necessidade de comprovar que a nova droga em experimentação realmente traz benefícios adicionais ou melhores que os já cientificamente comprovados. A utilização de placebo como grupo controle quando existe terapia eficaz apresenta aspectos eticamente inaceitáveis, sendo injustificável que o clínico e ou pesquisador sonegue ao paciente como sujeito de pesquisa essa terapia durante o período da experimentação. Em relação ao resultado da pesquisa, como o pesquisador vai afirmar aos seus pares e à sociedade que a droga em experimentação é melhor, quando esta foi comparada com placebo? O que é importante saber é como o novo medicamento se compara, em avaliação cabeça-a-cabeça, com aquele medicamento em uso corrente e que já mostrou sua eficácia. Após a aprovação da versão 2000 da Declaração de Helsinque, pressões intensas, oriundas principalmente das agências reguladoras norte-americanas e da indústria farmacêutica, levaram a modificações que enfraqueceram dois requisitos éticos em pesquisas clínicas,3,4 a obrigação de prover acesso pós-estudo ao que se mostrar eficaz e a restrições ao uso do placebo, como já citado acima. Esse debate intenso de mais de uma década culminou na decisão da última assembleia geral da Associação Médica Mundial, realizada em outubro de 2013, em Fortaleza-CE, onde foi aprovada a atual versão da Declaração de Helsinque (2013).5 Esta nova versão mantém a obrigação de acesso pós-estudo, mas aprovou a utilização de placebo em experimentos, mesmo em situações onde existe tratamento eficaz. Uma das supostas justificativas, reportada por representantes presentes à Assembleia, é que muitos dos países filiados à Associação Médica Mundial permitem a realização de ensaios clínicos com utilização de placebo, mesmo havendo tratamento eficaz. Assim, segundo esses representantes,

2 • Brasília Med 2014;51(1):1-3

mesmo considerando-se que a situação ideal seria a dos países que avançaram, regulamentando seus códigos profissionais e restringindo a utilização do placebo nas pesquisas, a Associação Médica Mundial decidiu flexibilizar a norma. Assim, essa explicação operacional foi utilizada como justificativa para a tomada de decisão de fundo e que é contrária aos interesses de proteção do ser humano, sujeito e fim único do progresso científico.6,7 Esse quadro nos remete a outro debate ético, que remonta ao período da Segunda Guerra Mundial, motivador das declarações acima citadas, ou seja, não foram somente os horrores praticados nos experimentos que causaram indignação, mas também o exercício do preconceito na seleção dos sujeitos que foram submetidos às pesquisas, na época principalmente os judeus, portadores de deficiências, homossexuais e ciganos. Vale aqui enfatizar que, mesmo fora de situações de guerra, pesquisas que lembram às dos campos de concentração, ocorreram. Um dos exemplos mais marcantes foi o infame experimento de Tuskegee (1932-1972, Alabama, EUA),8 em que os sujeitos participantes, negros e pobres, infectados pelo Treponema pallidum foram acompanhados por quarenta anos sem receber penicilina, a qual fora descoberta em 1928 e disponível como antibiótico na década de 40 – foi sonegada a eles. Essa flexibilização facilitará a realização de pesquisas não éticas com populações mais vulneráveis de países em desenvolvimento. É inaceitável uma entidade médica internacional compactuar com tamanha injustiça, especialmente no cinquentenário da Declaração de Helsinque, o que turvará a comemoração de sua inquestionável contribuição para a pesquisa mundial. Vale enfatizar que o Brasil, na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde/Conep,9 não só manteve decisão soberana em relação ao acesso pós-estudo aos medicamentos e procedimentos que se mostraram eficazes, mas expandiu-a – o fornecimento pelos patrocinadores será pelo tempo que for necessário e sem nenhum custo para o paciente ou para o Sistema Único de Saúde (SUS). Além disto, manteve a proibição ao uso de placebo quando houver comparador eficaz, e essa proibição

Dirceu B. Greco e col. • Bioética e uso de placebo em pesquisas clínicas

foi claramente reforçada no Código Brasileiro de Ética Médica (2009-2010).10 A decisão brasileira pode e deve servir como exemplo e referência para a continuidade da luta por equidade, justiça, não discriminação e respeito aos direitos, não só na pesquisa clínica, mas, especialmente, na saúde pública. Esta luta deve incluir os diversos países membros da Confederação Médica Latino-Americana e do Caribe que assim também já se posicionaram,11 para juntos pressionarmos pela mudança dessa inaceitável norma da atual Declaração de Helsinque.

REFERÊNCIAS 1.

Shuster E. Fifty years later: The significance of the Nuremberg Code. N Engl J Med. 1997;337(20):1436-40.

2.

Declaração Universal dos Direitos Humanos. Nova York: ONU; 1948. Disponível em http://www.un.org/en/documents/udhr/. 3. Greco DB. Revising the Declaration of Helsinki: ethics vs. economics or the fallacy of urgency. Can HIV/AIDS Policy Law Rev. 2000;5(4):98-101. 4. Greco DB. Editorial especial. Rev Bras Epidemiol. 2003;6(4):284-90. 5. World Medical Association. WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, Fortaleza, Brazil 2013. Disponível em http://www.wma.net/ en/30publications/10policies/b3/index.html. 6. Garattini S, Bertelé V, Banzi R. Placebo? No, thanks, it might be bad for me! Eur J Clin Pharmacol. 2012;69(3):711-4. 7. Garattini S. Reconsidering the Declaration of Helsinki. Lancet. 2013;382(9900):1247. 8. Fairchild AL, Bayer R. Uses and abuses of Tuskegee. Science. 1999;284(5416):919-21. 9. Conselho Nacional de Saúde – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). Resolução n.º 466/2012. Disponível em http:// conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf. 10. Conselho Federal de Medicina – Codigo de Ética Médica 2009 /2010. Resolução CFM n.º 1.931/2009. Disponível em http:// www.portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content &view=category&id=9&Itemid=122. 11. Confederacion Medica de Latinoamerica y del Caribe – Declaración de Pachuca sobre la revision de Helsini. Disponível em http:// www.confemel.com/asambleas/xviaao/declaracion_helsinki.pdf.

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IN MEMORIAM

Pioneiro da Neurologia em Brasília Fernando Guilhon Henriques 12 de junho de 1940 – 31 de agosto de 2014 Paulo Andrade de Mello

Eu nunca guardei rebanhos, Mas é como se os guardasse Minha alma é como um pastor, Conhece o vento e o sol E anda pela mão das estações A seguir e a olhar. (Fernando Pessoa)

Fernando nasceu em Manaus e foi muito cedo para o Rio de Janeiro onde foi criado. O pai era médico militar e foi removido para o Rio com a família de quatro filhos, ao término da Segunda Guerra Mundial.

Paulo Andrade de Mello - Professor Titular de Neurocirurgia da Universidade de Brasília, Fundador e Ex-Chefe da Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Base Correspondência: SMDB, conj. 07, lote 01. Internet: [email protected]

Sua formação básica no Rio deu-se no Colégio Franco Brasileiro. Dizia com alegria que foi colega de turma do pianista Arthur Moreira Lima . Teve grande atração pelo futebol. Essa última atração quase o levou para o esporte, pois chegou a jogar no juvenil do Fluminense. Jogava bem e, em determinado momento, enfrentou o dilema – futebol ou medicina. Graduou-se em Medicina na Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, hoje Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Após o término do curso médico optou pela especialização em Neurologia. Iniciou residência médica na instituição liderada pelo Prof. Deolindo Couto, o Instituto de Neurologia. À época, tratava-se de uma instituição modelar no cultivo das Ciências Neurais. Em torno do notoriamente exigente mestre Deolindo Couto, criou-se uma comunidade com uma plêiade de especialistas como Álvaro da Lima Costa , Clovis de Oliveira, Bernardo Couto e tantos outros. Lá também

pontificou o grande mestre da Neurocirurgia, Prof. José Ribe Portugal. Era um privilégio conseguir um lugar na Residência da Especialidade naquela instituição. Em 1968, tornou-se preceptor da residência médica do referido instituto e assistente bem próximo do mestre Deolindo. Os rigores do trabalho não tiraram o senso de humor do Fernando Guilhon. Foi lá que nós o encontramos pela primeira vez, orientados por referências que o davam como jovem e talentoso especialista. Voltávamos de um longo estágio na Inglaterra e, além do trabalho no Hospital de Base, participávamos do Bloco de Sistema Nervoso no curso da recém-criada Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília. O relevante é que havia uma vaga para Professor de Neurologia com dedicação exclusiva . Foi também por essa época que encontramos outro grande pioneiro da Neurologia em Brasília – Amaury Batista da Silva –, que voltava de estágio na França e assumiu a liderança da Neurologia

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IN MEMORIAM

Clínica, que até então era associada à Unidade de Neurocirurgia.

no Hospital de Base e que seria incorporado pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

E assim Fernando, apesar dos apelos do Rio de Janeiro, transferiu-se para Brasília, não antes de completar sua união com a jovem Isabel MacDowell, que se tornou Guilhon Henriques.

Foi uma década de grandes avanços tanto na neurologia quanto na neurocirurgia.

O casal veio para Brasília em dezembro de 1969. Fernando e Isabel constituíram uma bela família com três filhos, que se mantiveram unidos e solidários até o desenlace final de uma vida extraordinária de dedicação ao ensino e exercício da especialidade. Fernando permaneceu alguns anos em dedicação exclusiva no Hospital de Sobradinho, que foi o berço inicial da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. Lá, emergiu uma comunidade de professores dedicados que exerceram um modelo de assistência integrada à Comunidade. Foi uma experiência importante, em que muitos profissionais marcaram presença. Havia, contudo, limitações impostas pelo espaço físico e pela pobreza de investimentos na Universidade. O Hospital de Base se tornara o centro de referência básico na cidade, e as áreas de Neurologia e Neurocirurgia se tornaram unidades autônomas com lideranças distintas. Foi uma fase de grandes avanços, impulsionados pelo avanço tecnológico da neuroimagem e da eletrofisiologia. Esses atrativos levaram Fernando a aderir e transferir-se para o Hospital de Base, onde viria a participar do esforço para a formação e o desenvolvimento da Unidade de Neurologia, dividindo com Amaury Batista a tarefa assistencial da especialidade e do ensino da especialidade. Foram momentos marcantes da Neurologia, antes uma dependência da Neurocirurgia e depois uma unidade autônoma. Em 1970, teve lugar o 7.º Congresso Brasileiro de Neurocirurgia, presidido pelo Prof. Portugal. Na ocasião, lançamos o Programa de Residência Médica, que seguia as bases do que desenvolvíamos

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Em 1978, tivemos o Congresso da Academia Brasileira de Neurologia, presidido por Amaury Batista e secretariado por Fernando Guilhon. Em 1979, coordenado pelo incansável Amaury Batista, tivemos o 1.º Encontro Internacional de Neurologia, em que o mestre Raymond Adams permaneceu cerca de uma semana examinando pacientes e ministrando conferências. Seguiram-se anos de convívio extraordinário, com Fernando Guilhon dividindo sua atuação ora no curso médico da UnB, ora no Hospital de Base. Após alguns anos, em tempo parcial, aposentou-se da Universidade de Brasília e passou a dedicar-se exclusivamente ao Serviço de Neurologia. Grande Semiólogo, rigoroso no contato com os médicos-residentes, teve fundamental importância no desenvolvimento da especialidade, reconhece, em correspondência pessoal, Amaury Batista. Em 1986, Amaury Batista deixa Brasília com a família e retorna à sua encantadora Recife.Fernando Guilhon Henriques, já aposentado da UnB, assumiu definitivamente a Chefia do Serviço de Neurologia, em que permaneceu até que agravos à saúde o levaram ao afastamento definitivo. Já com doença avançada, cercado pelo carinho da família e de muitos amigos que conquistou, ainda se dedicou à escultura e à pintura, com as quais passava muitas horas trabalhando peças que ornamentam sua bela casa. Fernando, até o momento final, não ficou amargo. Fez Isabel prometer que, ao expirar, seu corpo seria cremado, e as cinzas seriam levadas por amigos barqueiros, esporte que cultivou por muito tempo, e lançadas no Lago Paranoá. Assim, as cinzas do nosso Fernando repousam no belo lago de Brasília.

artigo original

associação do tempo de armazenagem do concentrado de hemácias transfundidas em Uti pediátrica e evolução das crianças alexandre Peixoto Serafim, Marcella dos Santos amorim e Paulo roberto Margotto DOI - 10.14242/2236-5117.2015v51n2a253p91

rESUMo Objetivo. Determinar se o tempo médio de armazenagem dos concentrados de hemácias utilizados em uma UTI Pediátrica tem influência na mortalidade e no tempo de internação. Métodos. Foi estudada uma coorte retrospectiva de crianças internadas na UTI Pediátrica do Hospital Materno-Infnatil de Brasília (HMIB) no período de novembro de 2009 a dezembro de 2010. Para efeito de comparação das variáveis dependentes (tempo de internação e mortalidade) com o tempo de armazenagem, foi considerado o tempo de corte menor ou igual a 7 dias, uma vez que os estudos demonstram que este é o tempo para que alterações comecem a ocorrer nas hemácias armazenadas. Os dados categóricos foram comparados através do teste do qui-quadrado e os contínuos com distribuição assimétrica, pelo teste de Mann-Whitney. Resultados. O total de crianças internadas na UTI foi de 212. Foram realizadas 103 transfusões em 59 pacientes. A mediana do tempo de armazenagem dos concentrados de hemácias foi de 7 dias (6 – 11; IQR). Não houve diferença estatisticamente significativa entre a mortalidade (25% vs 20%, p = 0,655) ou o tempo de internação (12 dias vs 11 dias, p = 0,603) entre as populações transfundidas com hemácias armazenadas por > 7 dias e com hemácias armazenadas por ≤ 7 dias. Conclusões. Na população estudada, não houve diferença estatisticamente significativa no tempo de internação ou mortalidade de acordo com maior ou menor tempo de armazenagem dos concentrados de hemácias transfundidos.

alexandre Peixoto Serafim - Médico da UTI Pediátrica do Hospital Materno-Infantil de Brasília, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil, Marcella dos Santos amorim - Médica-Residente da UTI Pediátrica do Hospital Materno-Infantil de Brasília, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Paulo roberto Margotto - Médico, Doutor em Perinatologia pelo Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/OMSMontevideo-Uruguai). Professor da Faculdade de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), Brasília, Distrito Federal (DF), Brasil Correspondência: UTI Pediátrica - Hospital Materno-Infantil de Brasília - SGAS - Quadra 608/609- Modulo A-L2 Sul P. Piloto -Brasília -DF CEP. 70203-900

Palavras-chave. Transfusão de eritrócitos; efeitos adversos; Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica; Transfusão de eritrócitos; mortalidade.

aBStraCt Association between the length of storage of red blood cell units transfused in a pediatric ICU and children´s outcomes Objective. To determine whether the average storage time of packed red blood cells used in a pediatric ICU influences mortality and length of stay. Method. We studied a retrospective cohort of children admitted to the pediatric ICU of Hospital MaternoInfantil de Brasília (HMIB) from November 2009 to December 2010. To compare the dependent variables (length of stay and mortality) with storage time, the cut-off time of less than or equal to 7 days was considered, since studies have shown that this is the time necessary for changes in stored red blood cells to occur. Categorical data were compared using the chi-square test and

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artigo original

continuous data with asymmetrical distribution were compared using the Mann-Whitney test.

adversa a perfusão microvascular, o transporte de oxigênio e o seu consumo.3

Results. The total number of children admitted to the ICU was 212. A total of 103 transfusions were performed in 59 patients. The median storage time of packed red blood cells was 7 days (6 – 11; IQR). There was no statistically significant difference between mortality (25% vs 20%, p = 0.655) or length of stay (12 days vs 11 days, p = 0.603) among children transfused with red cells stored for > 7 days and red blood cells stored for ≤ 7 days.

O objetivo do estudo é analisar as conseqüências de transfusões de sangue em crianças e determinar se o tempo de armazenamento dos concentrados de hemácias utilizados em uma UTI Pediátrica teve associação com maior tempo de internação ou maior mortalidade.

Conclusion. In this population, there was no statistically significant difference in length of stay or mortality associated to different storage times of packed red blood cells.

Desenho: Foi estudada uma coorte retrospectiva de crianças internadas na UTI Pediátrica do Hospital Materno-Infantil de Brasília (HMIB) no período de novembro de 2009 a dezembro de 2010. Foi feito um levantamento de todas as transfusões de concentrados de hemácias realizadas em pacientes desta coorte através da consulta ao arquivo de dados (ata) mantido no hemocentro do hospital. Os demais dados foram obtidos através da consulta aos prontuários clínicos e aos arquivos de dados da UTI Pediátrica

Key Words. Red blood cell transfusion; adverse effects; Pediatric Intensive Care Unit; Red blood cell transfusion; mortality.

introDUÇÃo Crianças criticamente doentes têm risco significativo para o desenvolvimento anemia e receber transfusões de sangue. Transfusões em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) foram associadas com piores resultados. Minimizar a exposição das crianças a produtos de sangue é desejável.1 Mesmo diante de poucas publicações sobre o assunto, há variações substanciais nas práticas de transfusões de glóbulos vermelhos, o que pode gerar controvérsias no caso de indicações deste tipo de procedimento.

MatErial E MÉtoDoS

Local: A UTI Pediátrica do HMIB tem 16 leitos e atende principalmente a pacientes clínicos, com uma taxa de ocupação em torno de 90%. O HMIB é um hospital de ensino de nível secundário, com atenção voltada aos pacientes pediátricos e uma grande maternidade. Realiza atividades de ensino e pesquisa associadas à Escola de Ciências da Saúde do Distrito Federal.

Estudos recentes contestam a utilização do nível de hemoglobina como parâmetro isolado na indicação de transfusão e sugerem que esta seja subordinada a uma avaliação clínica baseada em parâmetros como sinais vitais, condições hemodinâmicas e presença de sangramento.2

Dados: Foram coletados os seguintes dados: data de nascimento, idade, data da admissão na UTI Pediátrica, diagnóstico, valor da hemoglobina pré – transfusão, data da transfusão de concentrado de hemácias, período de estocagem do concentrado de hemácias (em dias), volume da transfusão, presença ou não de choque instável, data do óbito, data da alta, PIM2 e probabilidade de óbito.

Dados da literatura sugerem que nem sempre a transfusão de glóbulos vermelhos resulta em maior disponibilidade de oxigênio para os tecidos. As alterações associadas com o tempo de armazenagem das hemácias podem afetar de forma

Os dados referentes às transfusões foram coletados no livro de registro de transfusões de hemoderivados do hemocentro do HMIB. Neste livro constam os dados do receptor, como nome, data de nascimento, local de internação, data da

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Alexandre Peixoto Serafim • Tempo de Armazenagem de Concentrado de Hemácias

transfusão, volume e tipo de hemoconcentrado solicitado, além do registro do doador daquela bolsa de hemoderivado. Definições: Para efeito de comparação das variáveis dependentes (tempo de internação e mortalidade) com o tempo de armazenagem foi considerado o tempo de corte menor ou igual a 7 dias, uma vez que os estudos demonstram que este é o tempo para que alterações comecem a ocorrer nas hemácias armazenadas. Para os pacientes que receberam mais de uma transfusão, foi considerada a transfusão com maior tempo de armazenagem. Choque instável foi definido como a necessidade de iniciar ou aumentar inotrópicos nas 24 horas anteriores à transfusão. Análise estatística: As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS v14.0 (SPSS Inc, Illinois, EUA). As características clínicas dos participantes foram comparadas pelo teste do qui-quadrado. Dados não-paramétricos foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney.

Quanto ao tempo de armazenagem do concentrado de hemácias transfundidas, observamos uma mediana de 7 dias de armazenagem (Amplitudade interquartial de 6 a 11 dias). O escore PIM 2 médio nas crianças transfundidas foi de -2,63 ±1,86, com a freqüência de óbito prevista de 15,2%. A tabela mostra a descrição da população total estudada em relação ao escore PIM 2, mortalidade e tempo de internação. Nas crianças não transfundidas, a probabilidade de óbito foi de 7,23%. Esses dados estão em concordância com análise do PIM 2, mostrando que as crianças transfundidas são mais graves do que as não transfundidas (- 2,63 vs – 3,75, respectivamente, p = 0,002) e permanecem mais tempo internadas na UTI, com mediana de 12 dias versus 4 dias para crianças não transfundidas (p < 0,05).

Tabela - Descrição da População Quanto ao Escore PIM2, Mortalidade e Tempo de Internação

rESUltaDoS

Pnt

Ptotal

15,2%

7,23%

9,35%

§

-2,63 (1,86)

-3,75 (1,72)

-3,45 (1,82)

0,002

tempo / # internação

12 (6-21)

4 (2-7)

5 (2-12)

0,001

No período de novembro de 2009 a dezembro de 2010 houve um total de 212 internações na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Materno-Infantil. Foram realizadas 103 transfusões em 59 pacientes (27,8%).

Probóbito

No grupo das crianças transfundidas houve um total de 29 (49%) do gênero feminino. As crianças de menor faixa etária foram mais transfundidas, com mediana de 9,4 meses (4,8 a 26,7; IQR).

Óbito

Os níveis mínimo e máximo das hemoglobinas pré-transfusionais foram, respectivamente de 2,5 mg/dL e 12,5 mg/dL. Em 19 das 103 transfusões não foi encontrado o valor da hemoglobina pré - transfusão por falta de dados no prontuário.

P¶

Pt

PiM2

14/59 (23,7%)

13/153 (8,5%)

PT: População transfundida PTOTAL: População Total # Em dias: Mediana (Quartil 25 - Quartil 75)

27/212 (12,7%)

PNT: População Não-Transfundida § Média (DP) ¶ PT versus PNT

Apresentavam choque hemodinâmico 23 crianças. Foram descritas como causas para a hemotransfusão: insuficiência respiratória em 5 casos, pré-operatório em 13 casos, hemorragia em 12 casos e exsanguineotransfusão em 1 caso.

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artigo original

Não houve diferença estatisticamente significativa entre o tempo de internação do grupo de crianças transfundidas com hemácias com menos de 7 dias de armazenamento (11 dias) comparado com o grupo transfundido com as hemácias com mais de 7 dias (12 dias) (p= 0,60)(figura).

também ocorre depleção do trifosfato de adenosina levando à perda da integridade da membrana celular e microvesiculação6. As micropartículas formadas de restos da membrana celular das hemácias contêm antígenos CD47 que provocam inibição de macrófagos e aumentam a geração de trombina e lipídeos procoagulantes7,8. Todas essas alterações nas hemácias armazenadas são conhecidas por terem propriedade imunológica ou pró-coagulante, o que poderia aumentar o risco de maus resultados, incluindo Síndromde Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO).9 Em um estudo de um modelo de choque em ratos, hemácias armazenadas durante 3 dias aumentaram o consumo de oxigênio, enquanto as armazenadas por 28 dias não produziram melhora10. O aumento na duração da armazenagem foi associado com redução da perfusão e do consumo de oxigênio em pacientes adultos11.

Figura. Boxplot - Análise entre o tempo de internação e o tempo de armazenagem do concentrado de hemácias. Na caixa da esquerda temos a variação do tempo de internação nas crianças que receberam concentrado de hemácias com tempo de armazenagem superior a 7 dias e na caixa da direita , aquelas que receberam com tempo de armazenagem igual ou inferior a 7 dias. Não houve diferença entre as medianas do tempo de internação nos dois grupos.

Não houve diferença na mortalidade entre os grupos transfundidos com hemácias jovens (20%) ou antigas (25%) (p = 0,65).

DiSCUSSÃo A transfusão de concentrado de hemácias está indicada nos casos em que se deseja aumentar a capacidade de transportar oxigênio, ou seja, aumentar o DO2 (oferta de oxigênio).4 Unidades de hemácias armazenadas por período prolongado apresentam redução dos níveis de 2,3 difosfoglicerato e de hemoglobina S-nitrosilada o que altera a capacidade da hemoglobina de regular a perfusão microvascular (porque reduz os níveis de óxido nítrico levando à vasoconstrição) e limita a liberação de oxigênio para os tecidos. 5Durante o processo de armazenagem

94 • Brasília Med 2014;51(2):91-96

Karam et al 9 conduziram um estudo de 296 crianças internadas em UTI Pediátricas que receberam transfusão sanguínea e observaram um aumento na incidência de disfunção múltipla de órgãos nos pacientes que receberam hemácias armazenadas por ≥ 14 dias (OR 1,87, IC 95%: 1,04 - 3,27, P = 0,03). Também foi observada uma diferença significativa no tempo de permanência na UTI (diferença média ajustada + 3,7 dias, P < 0,001) e nenhuma mudança na mortalidade (6,3% vs 4,3%, P = 0,60). Neste mesmo estudo foi observado que crianças com menos de um mês de idade tiveram uma probabilidade maior de receber hemácias armazenadas por menos de 14 dias (61% vs 43%, P 7 dias não tiveram mortalidade significativamente supeior (25 % vs 20%, respectivamente, p = 0,65). Apenas um pequeno estudo retrospectivo avaliou o efeito

Alexandre Peixoto Serafim • Tempo de Armazenagem de Concentrado de Hemácias

do período de armazenamento do concentrado de hemácia sobre o desfecho em crianças e nenhuma relação foi encontrada entre o tempo de armazenamento e a evolução clínica em crianças criticamente doentes.12 Os resultados de outros estudos observacionais em adultos são conflitantes. Alguns autores relataram que a transfusão de unidades mais antigas (geralmente um tempo de armazenamento > 14 dias) foi associada com eventos adversos que incluem diminuição oxigenação cerebral, aumento da taxa de infecções hospitalares, aumento de trombose venosa profunda, aumento de SDMO e aumento da mortalidade. Outros não relataram nenhum impacto significativo com transfusão de unidades antigas.9 Na análise feita por Gauvin et al13 de dados colhidos no estudo TRIPICU, também foi observada a associação da transfusão de hemácias armazenadas por mais de 14 dias e o aumento da incidência de disfunção de múltiplos órgãos. Nos dois estudos há duas importantes variáveis confundidoras: o número de transfusões administradas para cada paciente e a mistura de múltiplos tempos de armazenagem em pacientes politransfundidos. Outro estudo multicêntrico e prospectivo feito por Bateman et al1 colaboradores envolveram 30 UTIP e 977 crianças. Quarenta e nove por cento receberam transfusão sanguínea e, em comparação às que não foram transfundidas, tiveram maior tempo de internação na UTIP, maior tempo em ventilação mecânica, maior mortalidade, infecções hospitalares e disfunção cardiorrespiratória. A idade de armazenamento do sangue foi anotada em 1.288 transfusões. Sessenta e cinco por cento das transfusões administradas tiveram armazenamento inferior ou igual a 14 dias. A idade média do sangue, quando registrada, foi de 13,3 dias. Na nossa população estudada, 27,8% das crianças internadas no período do estudo receberam transfusão sanguínea, enquanto que 72,1 % não receberam nenhum hemoderivado. Quarenta e

três por cento das transfusões administradas foram com hemácias com tempo de estocagem inferior ou igual a sete dias (mediana de 7 dias, IQR de 7-11 dias). Segundo este dado nossas crianças estão recebendo hemoderivados de melhor qualidade quando comparado com os dados do estudo acima. A porcentagem de crianças não transfundidas no nosso estudo mostra a postura mais conservadora da nossa unidade em indicar uma transfusão sanguínea, apesar de não haver uma uniformidade na indicação da transfusão, principalmente se for levado em conta o valor da hemoglobina pré – transfusão. Porém não há um consenso na literatura em relação ao valor da hemoglobina pré– transfusão que indique uma transfusão e, além disso, outros fatores devem ser considerados ao se indicar uma transfusão sanguínea, como estado hemodinâmico, doença de base, patologias cirúrgicas (pré e pós operatorio) e presença de sangramento. A média da hemoglobina pré – transfusão na nossa unidade foi de 7,3 mg/dL. Kneyber et al 14 estudaram a associação entre transfusão sanguínea e aumento da morbimortalidade em crianças criticamente doentes e relataram que crianças transfundidas tinham maior mortalidade (16,4 vs 2,6%, p