CAMBIOS COGNITIVOS EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL: UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO

Memoria Final

Proyectos de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación tecnológica Investigadora principal: Mª Antonia Nieto Barco Proyecto 59/2011 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Dirección General del Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) 1

Datos del proyecto: Título: Cambios Cognitivos en el Envejecimiento Normal: un Estudio de Seguimiento Referencia: 59/2011 Subvencionado por: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Dirección General del Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) Convocatoria 2011. Resolución de 15 de abril de 2011 (BOE de 11 de mayo de 2011) Concesión: 23 de diciembre de 2011 Ejecución: 1 de enero 2012 a 31 marzo de 2013 (prorrogado) Importe de la Subvención: 15.000 € Equipo Investigador: Mª Antonia Nieto Barco (Investigador Principal) José Barroso Ribal Stephany Hess Medler Fernando Montón Álvarez Rut Correia Delgado 2

INDICE

I.

INTRODUCCION

Pag. 4

II.

OBJETIVOS

6

III.

ESTUDIO COGNITIVO 1. METODO 1.1.- Sujetos 1.2.- Instrumentos 1.3.- Procedimiento 2. RESULTADOS

7 7 7 8 15 15

IV.

ESTUDIO DE NEUROIMAGEN 1. METODO 1.1.- Sujetos 1.2.- Instrumentos 1.3.- Procedimiento 2. RESULTADOS

18 19 19 19 20 26

V.

ESTUDIO DE ELABORACIÓN DE PRUEBAS PARALELAS 1. METODO 1.1.- Sujetos 1.2.- Instrumentos 1.3.- Procedimiento 2. RESULTADOS

31 31 31 32 35 36

VI.

DISCUSIÓN

40

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

43

VIII. DIFUSIÓN DE RESULTADOS

45

IX.

47

ANEXO

3

I.

INTRODUCCIÓN

El incremento de la esperanza de vida, con el consiguiente incremento de la población de edad avanzada, es un una realidad que está suponiendo cambios en el modelo de funcionamiento general de la sociedad. Por ello, el estudio del envejecimiento ha suscitado un importante interés desde la perspectiva de múltiples disciplinas, sociología, psicología, medicina y las correspondientes especialidades desarrolladas al efecto. En la actualidad, uno de los temas de mayor interés consiste en la búsqueda de marcadores tempranos que permitan predecir la demencia, tanto para el diagnóstico precoz, como para la prevención mediante la intervención farmacológica y/o la estimulación cognitiva. El diagnóstico de demencia es fundamentalmente clínico y en él tienen un papel central establecer el deterioro de las funciones cognitivas más allá de lo esperable por la edad. Por tanto, en la búsqueda de marcadores cognitivos y de su relación con los biológicos, es fundamental el conocimiento de los cambios cognitivos que se pueden considerar normales en el envejecimiento y delimitar cuándo estos cambios se deben considerar patológicos. El presente proyecto pretende contribuir al conocimiento de estos cambios. El estado actual del conocimiento de los cambios cognitivos en el envejecimiento normal presenta una gran diversidad de resultados, mostrando distinto grado de afectación en una amplia gama de funciones: velocidad de procesamiento, memoria, funciones visoperceptivas, visoespaciales y visoconstructivas, funciones lingüísticas, atención y funciones ejecutivas (p.ej, Van Hooren et al. (2007), Van der Elst et al. (2006); Meijer et al. (2009). Ahora bien, esta afectación no es global, ni siquiera homogénea dentro de una misma función, sino que se caracteriza por ser una afectación diferencial de los componentes y/o subcomponentes y procesos que constituyen las funciones cognitivas. En contexto descrito, cabe concluir la necesidad de la realización de estudios que aborden las funciones en sentido amplio y a la vez profundo y específico, que permita 4

integrar la participación de los diferentes componentes y subcomponentes implicados. Para ello, es necesario el empleo de un protocolo de evaluación neuropsicológica exhaustivo, a pesar de las dificultades de aplicación que ello comporta. En esta línea, realizamos nuestro grupos ha realizado una investigación anterior en la que se estudió el estado cognitivo en una muestra de mayores con edades comprendidas entre los 65 y los 75 años. Este estudio es el antecedente más directo del presente proyecto, pues constituye la línea base del estudio seguimiento objeto del presente proyecto. Por lo que se refiere a los cambios neuroanatómicos en el envejecimiento normal, está constatado que se produce cierta disminución del peso y del volumen cerebral global, con un deterioro diferencial entre las distintas regiones cerebrales. Esta reducción del volumen cerebral parece estar motivada tanto por la atrofia cortical como por la afectación de sustancia blanca cerebral, quedando por establecer la contribución de cada uno de estos factores, tanto en general, como para las diferentes regiones. La mayoría de los resultados apuntan a que el deterioro cerebral que ocurre en el envejecimiento normal parece seguir un patrón de afectación antero-posterior, siendo la región frontal y sus circuitos (corticales y subcorticales) los que mayor afectación experimentan (p.e.: Raz et al., 2004; Raz y Rodrigue, 2006; Tisserand y Jolles, 2003). Este patrón de afectación antero-posterior también se encuentra apoyado por los hallazgos que muestran un mayor descenso metabólico en las regiones frontales, así como afectación de los sistemas dopaminérgicos fronto-estriatales en el envejecimiento normal (p.e.: Tisserand et al., 2003; Bäckman et al., 2006). No obstante, no todos los autores están de acuerdo con este tipo de conclusiones. Por un lado algunos discuten que, si bien es cierto que en las regiones frontales la tasa de deterioro es mayor, otras regiones cerebrales posteriores experimentan un deterioro cerebral similar (Greenwood, 2000; Band et al., 2002). Por otro, existen trabajos que sugieren que el patrón anteroposterior de la propagación del deterioro descrito en la afectación de la sustancia blanca cerebral podría ser debido a procesos patológicos más que a un envejecimiento normal (Artero et al., 2004; Kennedy y Raz, 2009). La relación entre los cambios cerebrales y el funcionamiento cognitivo, ha sido abordada en un número considerablemente menor de estudios. Entre las funciones estudiadas destacan las de memoria y las funciones ejecutivas. Las asociaciones observadas son generalmente débiles y, cuando se han encontrado, no han sido fácilmente reproducidas por otros autores. En buena medida, esta situación es debida a 5

factores metodológicos como las tareas cognitivas empleadas o características específicas de las muestras utilizadas (Raz y Rodrigue, 2006).

II.

OBJETIVOS

Los objetivos planteados para el presente proyecto fueron: 1) A partir de la línea base obtenida en la investigación previa, el objetivo central es llevar a cabo un estudio de seguimiento del estado cognitivo de la muestra inicial, transcurridos entre 18-24 meses desde la evaluación inicial. 2) En segundo lugar, pretendemos integrar los datos cognitivos con los marcadores cerebrales obtenidos a partir del análisis de RM, combinando el análisis de VBM (Morfometría basada en el Voxel) con el de DTI (Imagen por Tensor de Difusión) y CT (Grosor Cortical). Asimismo, pretendemos obtener diferentes parámetros indicadores de reserva cognitiva y poner a prueba el carácter modulador de esta reserva sobre la relación deterioro cognitivo-deterioro neuronal. 3) Finalmente, ante la práctica ausencia de pruebas paralelas, necesarias para los estudios longitudinales de este tipo, otro objetivo del presente estudio es la elaboración de pruebas paralelas, especialmente en el caso de las pruebas de memoria. Concretamente, se elaborarán versiones de una prueba de aprendizaje y memoria verbal (TAVEC; Benedet y Alejandre, 1998), una prueba de aprendizaje y memoria espacial (10/36 Spatial Recall Test, SPART, Rao et al.,1991) y una prueba de memoria de textos (Textos de la Wechsler Memory Scale-III; Wechsler, 1997; adaptación española de TEA Ediciones, 2004). Estas pruebas fueron elegidas por su amplio uso, tanto en la investigación como en la clínica neuropsicológica, y la no disponibilidad de versiones alternativas. A continuación expondremos la metodología seguida y los principales resultados obtenidos. La exposición se hará teniendo en cuanta los objetivos de partida, de forma que trataremos en primer lugar el estudio se seguimiento cognitivo, en segundo lugar,

6

los estudios de la evolución de los parámetros de RM y, finalmente, la elaboración de pruebas paralelas.

III.

ESTUDIO COGNITIVO

En primer lugar. describiremos la parte del trabajo cuyo objetivo central es llevar a cabo un estudio de seguimiento del estado cognitivo de la muestra inicial, transcurridos entre 18-24 meses desde la evaluación inicial.

1.- METODO

1.1.- Sujetos El estudio de seguimiento a la muestra inicial señalada se le realizó tras un intervalo de 21 meses de media, con un rango algo mayor que el previsto en objetivo inicial: entre 15 y 26 meses. Tras este periodo de tiempo, la muestra definitiva del estudio de seguimiento queda reflejada en la tabla III.1. Tabla III.1. Datos demográficos de la muestra definitiva del estudio de seguimiento Sexo

Mujeres

N. cultural

1,00 2,00 3,00

Total Hombres

N. cultural

1,00 2,00 3,00

Total Total

N. cultural Total

1,00 2,00 3,00

Grupos de edad 652 702 2 3 4 5 3 1 9 9 1 1 4 3 4 3 9 7 3 4 8 8 7 4 18 16

7

Total 752 3 3 0 6 1 4 2 7 4 7 2 13

8 12 4 24 3 11 9 23 11 23 13 47

Por lo tanto, la muestra definitiva estaba formada por 47 sujetos, 24 mujeres y 23 hombres con edades comprendidas entre los 63 y los 77 años. Los participantes fueron divididos en tres grupos de edad de 652, 702 y 752, con 18, 16 y 13 sujetos respectivamente. Al igual que en la investigación de partida, los criterios de inclusión fueron: a) personas entre 63 y 77 años de edad y b) aparente normalidad cognitiva e independencia funcional. Con respecto a los criterios de exclusión, se descartaron para este estudio aquellas personas con: a) enfermedades del sistema nervioso con posibles implicaciones neuropsicológicas; b) enfermedades o trastornos psiquiátricos; c) enfermedades sistémicas que pudiera afectar a las funciones cognitivas; y d) abuso de alcohol u otras sustancias. Se citó a los candidatos seleccionados y se realizó una entrevista y la evaluación neuropsicológica. Con estos datos se llevó a cabo la selección definitiva, eliminándose aquellos voluntarios que no se ajustaban a los criterios de inclusión y exclusión. Los sujetos participaban voluntariamente y procedían de distintos municipios de las Islas Canarias, en su mayoría, de Tenerife. Por lo que se refiere al nivel cultural, se formaron tres niveles atendiendo a los percentiles (Pc) de la distribución de puntuaciones alcanzadas por los sujetos en el subtest de Información- WAIS (Weschler, 1997a). El nivel cultural bajo estaba compuesto por los sujetos que obtuvieron una puntuación igual o menor a 7 (Pc 25), mientras que en el nivel cultural alto se encuentran los sujetos que mostraron una puntuación superior a 15 (Pc 75). El resto de participantes formaron el grupo de nivel cultural medio.

1.2.- Instrumentos A continuación, se enumeran las pruebas cognitivas incluidas en el protocolo de investigación. Se presentan clasificadas por funciones según el objetivo principal por el cuál fue escogido cada instrumento. No obstante, la mayoría de las pruebas valoran distintas funciones cognitivas a la vez, por lo que podrían incluirse en más de un apartado. Se diseñó un protocolo de evaluación amplio con el fin de valorar distintas funciones y componentes cognitivos en profundidad. Además, esta selección de pruebas permite comparar y estudiar la relación existente entre las distintas funciones. 8

Tabla III.2. Listado de pruebas neuropsicológicas agrupadas por funciones. Estado cognitivo general, actividad funcional y estado de ánimo Mini-Mental State Examination – MMSE Blessed Dementia Scale- BDS Functional Activity Questionnaire –FAQ Versión española de Geriatric Depression Scale- GDS-VE Subtest de Información (WAIS-III) Velocidad de procesamiento y atención Tarea de Tiempos de reacción (PC-Vienna System) Paced Auditory Serial Addition Test- PASAT Trail Making Test-A- TMT-A Funciones visoespaciales, visoperceptivas y visoconstructivas Test del Juicio de Orientación de Líneas- JLOT Test de Reconocimiento de Caras- FRT Test de Construcción de Cubos (WAIS-III) Tarea de Copia. Dibujos II (WMS- III) Memoria de trabajo, funciones ejecutivas y premotoras Test de Dígitos (WMS-III) Test de Localización Espacial (WMS-III) Test de Stroop Test de Fluidez Verbal ante Consignas (fonéticas, semánticas y de acciones) Funciones premotoras (Luria) Aprendizaje y memoria Subtest de Textos I y II (WMS-III) Test de Aprendizaje Verbal España Complutense- TAVEC 8/30 Spatial Recall Test- 8/30 SRT Subtest de Dibujos I y II (WMS-III) Torre de Hanoi- TH Funciones lingüísticas Test de Denominación Acciones y Sustantivos- TDAS

Se describen a continuación las pruebas de elaboración propia y aquellas en las que se han introducido modificaciones relevantes   Tarea de Tiempos de reacción (PC-Vienna System) Con el objetivo de medir la velocidad de procesamiento, hemos seleccionado la tarea de tiempos de reacción con interferencia de la de Unidad de Reacción del PcVienna System (Schuhfried, 1992). Consiste en una prueba computarizada que permite la presentación de estímulos visuales y auditivos, así como el registro de las respuestas del sujeto. El dispositivo, además, permite separar el tiempo de reacción total en dos 9

componentes. Por un lado se mide el tiempo de decisión, una medida de velocidad de procesamiento cognitivo que apresa el tiempo transcurrido desde la presentación del estímulo hasta que el sujeto inicia la respuesta. Por otro lado, obtenemos el tiempo motor, una medida de la velocidad de procesamiento motor que supone el tiempo transcurrido desde que el sujeto inicia la respuesta hasta que la culmina. Todos los tiempos son registrados automáticamente con una precisión de milisegundos. En cuanto a su administración, se posiciona al sujeto enfrente de la pantalla del ordenador y del panel de registro. Una vez en esa posición, debe mantener apoyado el dedo índice de la mano dominante sobre un botón del periférico. La tarea consiste en levantar el dedo con la mayor rapidez posible y presionar otro botón situado a unos centímetros del anterior, siempre que vea un círculo amarillo y un círculo rojo presentados simultáneamente en la pantalla. El proceso termina devolviendo el dedo a la posición inicial de reposo. Se presentan un total de 48 estímulos distintos (círculo rojo, círculo amarillo, un tono, y/o combinaciones de éstos). Todos los estímulos (aislados o combinados) se presentan durante 1500 milisegundos. Los estímulos diana (círculo amarillo y círculo rojo) se van presentando aleatoriamente, con un intervalo temporal entre uno y otro de 4 a 14 segundos. Durante este tiempo pueden aparecer otros estímulos distractores. El número total de respuestas requeridas en esta tarea es de 16. Se tomó como medidas el tiempo de decisión (TD), el tiempo motor (TM), el tiempo de reacción total (TRT), y el número de aciertos. Paced Auditory Serial Addition Test – PASAT Esta prueba consiste en la presentación verbal de 60 dígitos del uno al nueve, con una administración temporal constante de tres segundos entre estímulos. En la versión original de Gronwall (1977), el sujeto debe ir sumando a cada número el número inmediatamente anterior, formando de esta manera 60 parejas. Investigaciones anteriores demuestran que el rendimiento en esta tarea depende de la velocidad de respuesta, influyendo directamente la edad del sujeto (especialmente a partir de los 50 años), y el nivel educativo (Lezak et al., 2004). En nuestra versión, se suprimió el componente del cálculo, optando por una alternativa donde el sujeto debe simplemente comparar los números presentados, decidiendo si el último número presentado es mayor o menor que el inmediatamente anterior. Se toma como puntuación el número total de

10

aciertos. Con estas modificaciones, pretendemos obtener una medida de memoria de trabajo y mantenimiento atencional (Lezak et al., 2004). Test de Construcción de Cubos (WAIS-III) Esta prueba está incluida en la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS-III; Wechsler, 1997a), formando parte de las tareas manipulativas. Consiste en la construcción de 14 diseños presentados en orden de dificultad creciente. Los diseños se presentan en láminas de una en una, y se construyen utilizando cubos del mismo tamaño, con dos caras rojas, dos blancas y dos caras combinadas diagonalmente con los colores rojo y blanco. Los dos primeros ítems se forman utilizando dos cubos, los siguientes siete con cuatro cubos, y los últimos cinco con nueve cubos. En condiciones normales la prueba se inicia en el elemento 5 y si el sujeto no obtiene la máxima puntuación en los ítems 5 y 6 se aplican los elementos anteriores en orden inverso hasta que realice correctamente dos diseños consecutivos. Hemos puntuado la ejecución mediante dos procedimientos diferentes. Por un lado, se empleó el procedimiento estándar, siguiendo las instrucciones originales del manual (Wechsler, 1997a). Por otro lado, con el objetivo de reducir las limitaciones temporales que conlleva la administración original, se prolongó el tiempo límite de ejecución de cada estímulo. De esta manera, valoramos la ejecución de los individuos prolongando el tiempo inicial hasta 120 segundos extras. Además, en este procedimiento alternativo no se valoró la consecución o no del diseño completo, sino que se contabilizó el número de cubos colocados correctamente. Se obtuvieron tres medidas. El número de cubos colocados correctamente en los primeros nueve ítems (diseños sencillos formados por dos y cuatro cubos), el número de cubos colocados correctamente en los siguientes cinco ítems (diseños complejos formados por nueve cubos) y, por último, una medida total sumando las dos medidas anteriores. A pesar de esta modificación, se decidió atender a las instrucciones originales para la finalización de la tarea. En este sentido, la administración de la prueba era suspendida al cometer 3 errores consecutivos en el tiempo original de cada ítem. Se entiende como error para este cómputo el no realizar un diseño en el tiempo estándar de la prueba. Además, a pesar de la introducción de un tiempo prolongado para reducir la limitación temporal de la tarea, se incluyeron dos diseños de control en los que se reducía el componente de complejidad visoconstructiva. Estos dos diseños estaban conformados por 4 cubos rojos 11

y por 9 cubos rojos. De esta manera, se pretendía tener una medida de control de la destreza manipulativa en esta tarea. La prueba de Cubos contiene un componente visoespacial y visoconstructivo. Un rendimiento deficitario se ha asociado con lesiones en las áreas posteriores del hemisferio derecho, particularmente con la región parietal (Warrington et a., 1986). Torre de Hanoi La Torre de Hanoi (Simon, 1975) es una tarea de aprendizaje procedimental. Incluye tres clavijas verticales dispuestas triangularmente en un tablero. Se colocan varias fichas rectangulares de distinto tamaño en la primera clavija, ordenadas de mayor a menor. El objetivo consiste en desplazar estas fichas, en el menor número de movimientos posibles, desde la primera clavija hasta la tercera clavija. Además, las fichas deben quedar colocadas en el mismo orden que se encontraban inicialmente, es decir, de mayor a menor. Asimismo, durante la ejecución de la tarea, el sujeto debe respetar dos reglas: 1) Las fichas deben moverse de una en una. Una vez que haya cogido una, debe colocarla en alguna de las clavijas antes de coger la siguiente. El incumplimiento de esta regla se puntúa como error tipo 1; y 2) Nunca se puede colocar una ficha encima de otra de menor tamaño. Su incumplimiento se puntúa como un error de tipo 2. Atendiendo a la forma de administración, hemos incluido una tarea de práctica de 3 ensayos con 3 fichas. Una vez superada la fase de entrenamiento se continúa con la fase de evaluación. En esta nueva fase se incluyen las 4 fichas. Consta de 5 ensayos que conforman la curva de aprendizaje. Con el fin de restringir el tiempo total de administración se limita el número de movimientos por cada ensayo (Saint-Cyr et al., 1988). De este modo, en la fase de práctica se permiten un máximo de 25 movimientos por ensayo, mientras que en la fase de evaluación el límite es 50 movimientos. Por último, se incluye un ensayo de recuerdo a largo plazo con el objetivo de disponer de una medida de consolidación de aprendizaje procedimental. Para cada ensayo de la curva de aprendizaje, así como para el ensayo de recuerdo a largo plazo, se puntúa el número de movimientos, el tiempo invertido y el número de errores cometidos de tipo 1 y de tipo 2. Además, se puntúa si cada ensayo ha finalizado con éxito (ensayo resuelto sin llegar al límite de movimientos). Con respecto 12

a la curva de aprendizaje, además de las puntuaciones específicas de cada ensayo, se obtienen medidas totales sumando los 5 ensayos. Por último, con el objetivo de valorar la magnitud del aprendizaje en la curva, se calcula un índice de ganancia para los movimientos, tiempo y errores. La fórmula en este caso es: Índice de Ganancia = [(Ensayo 1+Ensayo 2)/2] - [(Ensayo 4+Ensayo 5)/2] La torre de Hanoi requiere la generación de estrategias para su resolución, siendo necesario generar subobjetivos y realizar movimientos contra-intuitivos. Por ello, además de la capacidad de planificación, evalúa la inhibición de la respuesta predominante (conflicto objetivo vs. subobjetivos) (Goel y Grafman, 1995). Se ha asociado un rendimiento alterado en esta prueba con lesiones anteriores. Además, los pacientes con lesiones frontales izquierdas y temporales derechas rinden peor en esta prueba, en comparación con sujetos sanos y pacientes con lesiones frontales derecha y temporales izquierdas (Lezak et al., 2004). Test de Denominación Acciones y Sustantivos (TDAS) Esta tarea de denominación de estímulos pictóricos por confrontación visual fue diseñada en nuestro grupo de investigación con el objetivo de valorar la capacidad de los sujetos para evocar la palabra correcta ante la presentación de un estimulo, que bien puede representar un elemento (denominación de sustantivos) o una acción (denominación de acciones). La tarea de Denominación de Sustantivos consiste en 40 estímulos pictóricos diferenciados en dos grupos, 20 estímulos que representan elementos susceptibles de ser manipulados por el hombre y otros 20 estímulos que representan cosas no susceptibles de manipulación (por ejemplo, elefante, arco-iris, cohete). El grupo de estímulos no manipulables está formado por elementos de diferentes categorías semánticas: animales, personajes, elementos de la naturaleza, grandes construcciones y medios de transporte. Los estímulos manipulables pertenecen a las categorías de herramientas, útiles e instrumentos musicales. Ambos tipos de sustantivos están emparejados en cuanto a su frecuencia léxica según el Diccionario de Frecuencia Léxica de las Unidades Lingüísticas del Castellano (Alameda y Cuetos, 1995). La mayor parte de los estímulos son dibujos lineales de objetos en blanco y negro, tomados del trabajo de Cuetos et al. (1999), en el que se presentan datos normativos para población de habla Castellana 13

sobre complejidad visual, porcentaje de acuerdo y frecuencia léxica, de 140 estímulos pictóricos seleccionados de la publicación de Snodgrass y Vanderwart (1980). Otro subgrupo de imágenes fue tomado de la base cedida por el International Picture Naming Project (http://crl.ucsd.edu/~aszekely/ipnp/index.html). Puesto que no se disponía de datos acerca del acuerdo nominal en castellano para estos últimos dibujos, esta información se obtuvo mediante la realización de un estudio normativo. Para la presentación de los estímulos utilizamos el software informático E-prime v1.1 (Psychology Software Tools, Inc, 2002). Este sistema permite la presentación computarizada de estímulos visuales y auditivos, así como el registro de los tiempos de reacción con una precisión de milisegundos. La tarea consiste en evocar, tan rápido como sea posible el sustantivo correspondiente al dibujo mostrado. Se computan como aciertos las respuestas correctas emitidas durante los 20 segundos que el estímulo se encuentra presente. Asimismo, se computan los aciertos fuera de tiempo, errores y no respuestas. Además, el evaluador registra el tiempo de respuesta del sujeto cuando éste inicia su respuesta. En cuanto a la tarea de denominación de verbos, se presentan 20 estímulos pictóricos que representan acciones. Cada ítem empleados está emparejado, tanto en frecuencia léxica (Alameda y Cuetos, 1995), como en acuerdo nominal (Cuetos y Alija, 2003), con un sustantivo manipulable y otro no manipulables de la tarea anterior. Los estímulos pictóricos fueron tomados de Druks y Masterson (2000). Los datos referidos al acuerdo nominal y la frecuencia léxica para las acciones representadas por los dibujos en castellano fueron tomados de Cuetos y Alija, (2003). El procedimiento de administración y computo de respuestas es igual al descrito para la tarea de denominación de sustantivos. En esta ocasión, se entiende como acierto el nombre correcto de la acción representada en el dibujo. Es decir, en este caso, la respuesta correcta siempre debe ser un verbo en modo infinitivo o gerundio (ej: comer o comiendo). En el análisis de las respuestas incorrectas, se añadieron dos categorías nuevas a la clasificación. Por tanto, además de las cuatro categorías expuestas anteriormente, los errores también podían ser clasificados como errores de oración (ej: revolviendo el potaje por cocinar) o errores de sustantivación (ej: cocinero por cocinar).

14

1.3.- Procedimiento La mayoría de los participantes fueron evaluados en las dependencias de la Unidad de Neuropsicología de la Facultad de Psicología de la Universidad de La Laguna. El protocolo de evaluación se administró siguiendo dos órdenes alternativos (forma A y B), con el objetivo de contrabalancear la administración de las tareas. En todos los casos, la evaluación se llevó a cabo en dos sesiones efectuadas en distintos días. La duración de cada sesión fue de tres horas, aproximadamente, realizándose una pausa de 30 minutos transcurrida la primera hora y media de evaluación. En la tabla III.3 se presentan las dos formas de administración. Este procedimiento fue administrado en dos ocasiones tras un intervalo de 21 meses de media, con un rango entre 15 y 26 meses. Se realizaron, por tanto, un total de 94 evaluaciones neuropsicológicas, de una media de 6 horas de administración. Tabla III.3. Orden de presentación de las pruebas (forma A y forma B). Forma A Forma B PRIMERA SESIÓN Entrevista inicial MMSE MMSE (LP) 8/30 SRT Dígitos PASAT COWAT 8/30 SRT (LP) Funciones premotoras FRT BDS FAQ GDS-VE

SEGUNDA SESIÓN TAVEC (curva de aprendizaje) Localización Espacial Información Test de Stroop JLOT TAVEC (LP) Torre de Hanoi (curva de aprendizaje)

PRIMERA SESIÓN SEGUNDA SESIÓN Entrevista inicial MMSE TAVEC (curva de MMSE (LP) aprendizaje) 8/30 SRT Localización Espacial Dígitos Información PASAT Test de Stroop COWAT JLOT 8/30 SRT (LP) TAVEC (LP) Funciones premotoras Torre de Hanoi (curva de FRT aprendizaje) BDS FAQ GDS-VE Descanso 30 min.

Textos I Fluidez de verbos TDAS (sustantivos) TDAS (acciones) Textos II (LP)

Dibujos I Subtest de Cubos Torre de Hanoi (LP) Tiempos de reacción TMT-A Dibujos II (LP)

Dibujos I Subtest de Cubos Torre de Hanoi (LP) Tiempos de reacción TMT-A Dibujos II (LP)

Textos I Fluidez de verbos TDAS (sustantivos) TDAS (acciones) Textos II (LP)

2.- RESULTADOS A continuación, se presentan los resultados obtenidos. En primer lugar, realizamos un análisis de medidas repetidas para estudiar el efecto principal de la 15

variable momento de la evaluación, así como la interacción entre los grupos de edad y el momento de evaluación (línea base vs. seguimiento), así como a sus respectivos efectos principales. En segundo lugar, estudiamos los cambios de rendimiento entre ambas evaluaciones, intentando apresar la magnitud y dirección de los mismos. Para ello, transformamos las puntuaciones directas de las pruebas en puntuaciones típicas (z), hallamos la diferencia entre las dos evaluaciones y establecimos grados de desviaciones típicas en ambos sentidos (1,5; 2; 2,5; 3; >3). Estos análisis se llevaron a cabo mediante el programa IBM SPSS Statistics (versión 20 para Windows). En la tabla III.4, se recogen aquellas variables en las que el momento de la evaluación resultó significativo o próximo a la significación. Tabla III.4. Rendimiento en la línea base (Ev 1) y en el seguimiento (Ev 2) VARIABLE

N

MMSE (punt. total)

47

PC Vienna Tiempo Cognitivo TAVEC-correctas E1

31 47

TAVEC-curva (total Ensayos 1-5)

47

TAVEC- rcdo. Libre CP

47

Dibujos I

47

Coordinación motora

46

Medias (Ev) Ev1: 27,38 Ev2: 27,87 Ev1: 524,0 Ev2: 573,93 Ev1: 5,94 Ev2: 6,702 Ev1: 47,745 Ev2: 51,425 Ev1: 9,66 Ev2: 10,638 Ev1: 62,04 Ev2: 67,55 Ev1: 27,24 Ev2: 31,044

F

Sig.

3,587

.065

5,082

.046

6,836

.012

7,854

.008

8,804

.008

6,793

.012

5,731

.021

Como se puede observar la diferencia entre las dos evaluaciones resultó significativa en pocas variables. Se obtuvo un mejor rendimiento en la segunda evaluación en coordinación motora (premotoras), memoria inmediata visual (Dibujos I, WMS-III) y algunos parámetros del TAVEC (ensayo I, curva total de aprendizaje y recuerdo libre CP). En la puntuación total del MMSE se obtuvo una significación marginal en esta misma dirección. Únicamente el tiempo de reacción cognitivo (PCVienna System) resultó significativo en la dirección contraria, observándose un mayor enlentecimiento en la evaluación de seguimiento En líneas generales, estos resultados 16

indican que tras el seguimiento en los intervalos realizados, apenas hay cambios significativos en el rendimiento y/o deterioro (solo en velocidad de procesamiento cognitivo), así como que tampoco es reseñable un efecto generalizado de la práctica en las medidas cognitivas efectuadas. En la tabla 1 del anexo se recogen las variables para las que resultó significativo el efecto de la interacción entre los grupos de edad y el momento de evaluación. Atendiendo a los grupos de edad, el análisis de las interacciones nos indica que para el grupo de 65 años el rendimiento resultó significativamente diferente entre las dos evaluaciones para fluidez de verbos totales, puntuación directa en localización espacial, lámina B en el 8/30, en el recuerdo demorado de dibujos y en el porcentaje de retención de dibujos (WMS-III). En todos los casos el rendimiento fue superior en la evaluación de seguimiento. Con respecto al grupo de 70 años, se encuentra un rendimiento significativamente diferente a favor de la evaluación de línea base de la lámina I del Stroop, el TMT-A y la puntuación directa en localización espacial. Por último, el grupo de 75 mostró el mismo resultado que el de 70 años en la lámina I del Stroop y, además, la misma dirección de resultados para JLOT y la puntuación en la lámina B del 8/30. La figura 1 recoge la representación gráfica de los resultados relacionados con la magnitud y dirección del cambio de rendimiento entre ambas evaluaciones. Se representa el porcentaje de sujetos cuya puntuación implica una pérdida o mejoría, entendiendo por tales aquellos cuyas puntuaciones han cambiado en 1,5 DT o más. Esto es, el porcentaje de participantes con una puntuación z entre +/- 1.5 y +/- 2; entre +/- 2 y +/- 2,5, entre +/- 2,5 y +/- 3, iguales o superiores a 3. En la Tabla 2 de anexo pueden consultarse por porcentajes para cada variable Atendiendo a los resultados de análisis de la magnitud y dirección del cambio, podemos observar que las pruebas en las que un mayor número de sujetos (superior al 30%) experimenta cambios entre ambas evaluaciones son pruebas de memoria, ya sea verbal (intrusiones y lista de interferencia del TAVEC, porcentaje de Retención de Memoria Lógica) como no verbal (Porcentaje de retención en Dibujos y lámina de interferencia del 8/30) y una prueba de funciones premotoras (inhibición motora). Sin embargo, los cambios se producen en ambas direcciones, es decir se observan tanto mejorías como pérdidas. Las variables en las que un porcentaje igual o superior al 20% 17

sufrieron un empeoramiento en su rendimiento fueron todas del área mnésica: lista de interferencia del TAVEC, porcentaje de Retención de Memoria Lógica y lámina de interferencia del 8/30, aunque un porcentaje cercano al 20 % de los sujetos también experimentaron mejorías en estas medidas (entre 17% y 19%). Tomados en su conjunto, los resultados señalan que el rendimiento de la mayoría de los sujetos no ha experimentado cambios sustanciales en el tiempo transcurrido entre la línea bases y el seguimiento

Figura 1. Porcentaje y dirección de la magnitud del cambio en el rendimiento. Se representan los sujetos cuyas puntuaciones han variado sustancialmente (cambios iguales o inferiores a 1,5 DT)

IV.

ESTUDIO DE NEUROIMAGEN En relación al estudio de neuroimagen, se ha podido responder a los objetivos

relativos al análisis de los cambios en volumen global y regional en sustancia gris, sustancia blanca y sistema ventricular, así como de grosor cortical (CT) . Estos análisis 18

se han llevado a cabo mediante el programa Freesurfer (versión 5.1). No ha sido posible realizar los análisis de VMB y DTI en el momento actual por carecer de muestra suficiente, dado la importante presencia de artefactos en las imágenes de las secuencias requeridas para este tipo de análisis. Aunque el objetivo de estudiar los cambios en volumen se ha podido abordar mediante el programa FreeSurfer, esperamos que con un incremento de la muestra, podamos llevar a cabo los análisis de integridad de la sustancia blanca, que han tenido que aplazarse. De igual forma, la correlación entre cambios cognitivos y marcadores cerebrales y el estudio del papel de la reserva cognitiva, debe aplazarse hasta aumentar la muestra.

1.- MÉTODO

1.1.- Sujetos En el estudio de neuroimagen, del total de la muestra (47 sujetos) que realizaron el estudio cognitivo, un 51,06 % (24 sujetos), completaron el estudio de Resonancia Magnética en las dos ocasiones (línea base y seguimiento). Posteriormente, todas las imágenes fueron revisadas visualmente en dos pasos. En primer lugar, se eliminaron dos participantes cuyas imágenes resultaron sugestivas de presencia de patología. En segundo lugar, se revisaron las imágenes restantes para excluir aquellas imágenes que presentaban algún tipo de artefacto descartándose a 5 sujetos. Por tanto, la muestra final para el estudio de seguimiento con neuroimagen es de 17 sujetos, con una distribución equiparada por sexo χ2= 0,808. El intervalo temporal entre el primer y el segundo estudio de resonancia magnética presenta una media de 17,7 meses y una desviación típica de 2,88, cuyo rango temporal va de entre 14 a 24 meses. 1.2.- Instrumentos Se diseñó un protocolo de adquisición de IRM siguiendo las directrices del European NeuroImaging Repository (ENIR, Final Book, 2007). En colaboración con nuestro grupo de investigación, el Dr. Lucio Díaz-Flores Varela realizó las 19

modificaciones necesarias para adaptar el protocolo a las características de nuestra máquina de RM. El protocolo incluye varias secuencias, de entre las que se escogió para el presente estudio la secuencia ponderada en T1 FSPGR 3D (Fast Spoiled Gradient Echo), en plano sagital. Se realizan cortes continuos de 1 milímetro de grosor hasta completar el volumen total del cerebro (TR/TE=8,728/1,74, TI=650, FOV=25x25, matriz de 250x250, flip angle 12º). Las imágenes de RM se obtuvieron en un equipo General Electric 3.0 T Signa Excite HD, situado en las dependencias del Hospital Universitario de Canarias, dentro del Servicio de Resonancia Magnética para Investigaciones Biomédicas de la Universidad de La Laguna.

1.3.- Procedimiento Se seleccionaron las imágenes estructurales T1 FSPGR 3D y se procedió a realizar

un

análisis

de

volumen

mediante

el

programa

FreeSurfer

(http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/). Las IRM se procesaron según la rutina longitudinal

de

FreeSurfer

(http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/fswiki/Longitudinal

Processing), que consta de cuatro pasos: 1) Inicialmente se pre-procesan las imágenes de línea base y seguimiento para cada sujeto siguiendo los siguientes pasos (figuras 2a y 2b): 1) Corrección del movimiento; 2) Extracción del tejido no cerebral (Segonne et al., 2004); 3) Transformación automática a espacio Talairach; 4) Segmentación subcortical de la sustancia blanca y estructuras de sustancia gris (p.ej. hipocampo, amígdala, caudado, putamen, globo pálido y cuerpo calloso) (Fischl et al., 2002; Fischl et al., 2004a); 5) Normalización de la intensidad (Sled et al., 1998); 6) Teselado del límite entre sustancia blanca y sustancia gris; 7) Corrección topológica automática (Fischl et al., 2001; Segonne et al., 2007); 8) Deformación de las superficies siguiendo los gradientes de intensidad para localizar los límites gris/blanca y gris/líquido cefalorraquídeo, detectando las zonas donde el mayor cambio de intensidad define la transición de una clase de tejido a otra (Dale et al., 1999; Dale and Sereno, 1993; Fischl and Dale, 2000). Una vez que los modelos corticales 20

están completos, se pueden ejecutar varios procedimientos de deformación para el procesamiento y análisis, incluyendo el inflado de las superficies (Fischl et al., 1999a); 9) Registro a un atlas esférico que utiliza patrones de plegamiento cortical individuales para encajar la geometría cortical inter-sujeto (Fischl et al., 1999b); 10) Parcelación del córtex cerebral en unidades basadas en los giros y surcos (Desikan et al., 2006; Fischl et al., 2004b); 11) Creación de una variedad de datos basados en la superficie cortical, incluyendo mapas de curvatura y profundidad de los surcos. Los algoritmos implementados en el FreeSurfer utilizan información sobre intensidad y continuidad en los procedimientos de segmentación y deformación, a partir de todo el volumen tridimensional de RM, para producir representaciones del grosor cortical calculando la distancia más corta entre los límites gris/blanca y gris/LCR en cada vertex de la superficie teselada (Fischl and Dale, 2000). Los mapas se crean utilizando gradientes de intensidad espacial a lo largo de las diferentes clases de tejido y, por tanto, no depende simplemente de la intensidad de señal absoluta. Además, los mapas no se restringen a la resolución del voxel original de los datos, sino que son capaces de detectar diferencias submilimétricas entre grupos. Se revisó cuidadosamente el output del procesamiento para cada sujeto, especialmente la extracción cerebral, la transformación a Talairach, la reconstrucción de las superficies y la segmentación subcortical. Se realizaron modificaciones manuales en aquellos casos en los que existía un claro error en el procesamiento. Se detectaron dos tipos de errores:  Extracción cerebral deficiente. Tanto en los casos en los que la extracción automática del cerebro incluía tejido no cerebral, como cuando se obviaban áreas cerebrales excluyéndolas de la extracción, se corrigió manualmente mediante edición de la brainmask.mgz, siguiendo las recomendaciones de los diseñadores del programa.  Errores topológicos producidos por una reconstrucción deficiente del límite de sustancia gris/sustancia blanca. Las intervenciones manuales se hacen a partir de las imágenes de segmentación de sustancia blanca creadas por el propio programa para cada sujeto (wm.mgz). Se aplican “control points” para incluir áreas de sustancia blanca obviadas durante el procesamiento, pero siempre que los voxels en cuestión hayan sido incluidos automáticamente por el programa en 21

la imagen de segmentación de sustancia blanca (wm.mgz). El re-procesamiento una

vez

aplicados

los

“control

points”

siempre

resolvió

el

error

satisfactoriamente. 2) En segundo lugar se crea una template individual para cada sujeto utilizando la información de IRM de línea base y seguimiento. Se revisa la imagen obtenida con el mismo procedimiento indicado más arriba. 3) Posteriormente, para cada sujeto se registran sus IRM de línea base y seguimiento sobre su template individual. 4) Finalmente, se extraen diferentes medidas de volumen de las IRM obtenidas en el paso anterior. Estas medidas se corresponden con dos rutinas distintas. Por un lado, la rutina de segmentación aporta medidas de volumen de estructuras subcorticales y medidas globales, entre otras (output paso 4, ver figura 3) (Fischl et al., 2002; Fischl et al., 2004a). Por otro lado, la rutina de parcelación ofrece medidas basadas en la superficie cortical sobre diferentes regiones definidas en su mayoría por giros y surcos (output paso 10 y 11, ver figura 4) (Desikan et al., 2006; Fischl et al., 2004b). Además, se obtienen medidas regionales para sustancia blanca al combinar las dos rutinas anteriores (ver figura 5). Las variables seleccionadas se exportaron al programa IBM SPSS Statistics (versión 20 para Windows) para su análisis estadístico.

22

Figura 2a. Protocolo de reconstrucción cortical y segmentación subcortical

T1 FSPGR 3D original

1. Corrección del movimiento

2. Extracción del cerebro

3. Transformación automática a espacio Talairach 4. Segmentación subcortical

5. Normalización de la intensidad 6. Teselado del límite entre sustancia blanca y sustancia gris

7. Corrección topológica automática

23

8. Reconstrucción cortical (límites SG/SB y SG/LCR)

9. Registro a un atlas esférico (patrones de plegamiento cortical)

10. Parcelación del córtex cerebral

11. Creación de datos basados en la superficie cortical (arriba: grosor cortical y volumen (1 y 2); abajo: curvatura y surcos)

Figura 2b. Protocolo de reconstrucción cortical y segmentación subcortical. 24

Figura 3. Medidas basadas en la segmentación (Fischl et al., 2002; Fischl et al., 2004a).

Figura 4. Medidas basadas en la parcelación cortical. 25

Figura 5. Medidas basadas en la segmentación y parcelación de sustancia blanca.

2.- RESULTADOS

Análisis del volumen global Se analizó el volumen global de la sustancia gris, sustancia blanca y sistema ventricular. Todas las medidas estaban relativizadas por el volumen intracraneal. Se obtuvo diferencias significativas entre la línea base y el seguimiento en el volumen global de sustancia blanca, indicando un menor volumen en el seguimiento. Por otro lado, no se obtuvieron diferencias significativas entre la línea base y el seguimiento en el volumen global de sustancia gris y sistema ventricular (tabla IV.1). Tabla IV.I. Medidas de volumen global. Sustancia Gris Sustancia Blanca Sistema ventricular

Línea base (M/Dt) 458307,98 (32767,56) 4961136,92 (12754079,01) 33543,06 (12819,99)

Seguimiento (M/Dt) 453820,05 (36499,43) 436809,7441 (42344,99) 35004,18 (12939,17)

26

F

P

3,54

NS

6,953

0,019

2,087

NS

Análisis del volumen regional Con respecto a la sustancia gris, se analizó el volumen de 34 regiones corticales basadas en la rutina de parcelación (Figura 4) y 8 regiones subcorticales (figura 3). Los resultados se presentan en la tabla IV.2. No se obtuvieron diferencias significativas en ninguna de las medidas analizadas. Tabla IV.2 Medidas de volumen (mm3) de sustancia gris de regiones subcorticales. Estructura

Línea base (M/Dt)

Seguimiento (M/Dt)

F

P

Caudado

9159,47 (1577,71)

8812,47 (1593,28)

0,013

NS

Tálamo

13160,70 (1027,89)

12966,12 (1015,78)

2,659

NS

Putamen

13152,7 (2108,07)

13028,41 (1991,16)

0,246

NS

Pálido

2647,41 (365,01)

2696,70 (365,06)

0,016

NS

Hipocampo

76,51,82 (927,65)

7625,70 (950,28)

0,423

NS

Amigdala

27,36,35 (281,28)

2723,47 (301,89)

0,384

NS

Diencéfalo ventral

6998,23 (644,30)

6981,70 (684,45)

0,104

NS

Núcleo acumbens

911,88 (142,34)

898,29 (136,90)

0,25

NS

Posteriormente, se analizó el volumen de sustancia gris del resto de regiones (figura 4). Los resultados, que se presentan en la tabla IV.3, indican una tendencia general a la pérdida de volumen de sustancia gris en la evaluación de seguimiento. Principalmente se hallaron diferencias significativas en regiones frontales (giro superior, giro medio rostral, pars opercularis, pars triangularis, giro orbital medial y cingulado anterior caudal) y en la región parietal (giro supramarginal). En el resto de regiones, se observa una tendencia al decremento de volumen entre ambas evaluaciones, sin alcanzar significación estadística.

27

Tabla IV.3. Medidas de volumen regional (mm3) de sustancia gris. Regiones Línea base (M/Dt) Seguimiento (M/Dt)

F

P

SUSTANCIA GRIS LÓBULO FRONTAL

g. superior g. medio rostral g. medio caudal pars opercularis pars triangularis pars orbitalis g. orbital lateral g. orbital medial g. precentral g. paracentral polo frontal cingulado anterior rostral cingulado anterior caudal ínsula LÓBULO TEMPORAL g. superior g. medio g. inferior g. fusiforme c. transversal c. entorrinal c. parahipocampal polo temporal LÓBULO PARIETAL g. superior g. inferior g. supramarginal g. postcentral precuña g. cingulado posterior g. cingulado istmo LÓBULO OCCIPITAL g. lateral c. lingual cuña c. pericalcarina

35675,94 (3454,67) 27132,71 (3155,26) 10008,00 (1295,10) 7669,53 (1321,76) 6862,12 (804,33) 3515,94 (459,73) 11478,41 (1772,94) 10066,29 (884,35) 22629,47 (2183,97) 5526,24 (629,70) 1625,65 (200,06) 4330,76 (896,85) 3740,47 (714,18) 12810,41 (1363,89)

35316,53 (4183,25) 26809,71 (3441,86) 9869,94 (1421,80) 7547,88 (1421,10) 6765,00 (902,88) 3460,94 (489,15) 11487,59 (1659,54) 10007,88 (1087,20) 22101,53 (2713,19) 5505,35 (599,19) 1566,76 (208,83) 4273,65 (951,96) 3716,76 (739,60) 12881,06 (1362,25)

7,796 5,236 3,497 11,19 6,33 0,937 0,196 5,021 3,155 0,052 4,311 6,493 2,267 0,049

0,014 0,037 0,081 0,004 0,024 NS NS 0,041 0,096 NS 0,055 0,022 NS NS

20509,65 (2420,82) 19005,76 (1953,94) 18384,82 (2508,41) 17211,71 (2335,16) 1916,35 (384,66) 3402,12 (423,47) 3834,53 (516,71) 3708,88 (489,61)

20405,53 (2572,94) 19084,88 (1953,49) 18229,59 (2444,65) 16987,88 (2425,97) 1858,06 (387,01) 3378,76 (437,92) 3772,71 (513,89) 3695,59 (379,05)

0,567 0,026 0,072 0,529 2,006 0,515 0,387 0,025

NS NS NS NS NS NS NS NS

24137,00 (2775,97) 25070,94 (2399,33) 18247,71 (1932,77) 16180,59 (1384,21) 16688,94 (1623,67) 5788,76 (754,54) 4670,88 (571,08)

23976,59 (2647,23) 24634,82 (2473,77) 17902,06 (2075,21) 16084,00 (1488,98) 16473,65 (1469,75) 5725,88 (755,26) 4601,53 (562,00)

2,527 2,049 4,728 0,647 1,267 0,148 0,995

NS NS 0,046 NS NS NS NS

21860,76 (2897,35) 11857,59 (1901,48) 5162,47 (643,03) 3911,76 (506,82)

21604,47 (3058,66) 11836,53 (1785,64) 5178,94 (620,52) 3978,65 (542,08)

2,378 0,071 0,338 0,51

NS NS NS NS

Con respecto a la sustancia blanca, se analizó el volumen de 34 regiones correspondientes a las 34 regiones corticales descritas más arriba, más la sustancia blanca periventricular y profunda (figura 5). Únicamente se obtuvieron diferencias significativas en el giro temporal superior de tal manera que se observaba un mayor volumen en el seguimiento. Ante este particular resultado, se llevó a cabo una nueva

28

revisión de las imágenes, observándose una segmentación errónea del lóbulo temporal en la imagen de un sujeto, por lo que cabe considerar este resultado como un artefacto. Tabla IV.4. Medidas de volumen regional (mm3) de sustancia blanca. Regiones Línea base (M/Dt) Seguimiento(M/Dt)

F

P

LÓBULO FRONTAL

g. superior g. medio rostral g. medio caudal pars opercularis pars triangularis pars orbitalis g. orbital lateral g. orbital medial g. precentral g. paracentral polo frontal cingulado anterior rostral cingulado anterior caudal ínsula LÓBULO TEMPORAL g. superior g. medio g. fusiforme c. transversal c. entorrinal c. parahipocampal LÓBULO PARIETAL g. superior g. inferior g. supramarginal g. postcentral precuña g. cingulado posterior g. cingulado istmo LÓBULO OCCIPITAL g. lateral c. lingual cuña c. pericalcarina

32117,88 (3521,38) 24096,82 (3090,29) 11393,94 (1566,50) 6377,82 (1045,18) 5801,76 (715,29) 1987,53 (268,981) 11629,53 (1238,25) 7174,59 (886,9) 26221,41 (3206,57) 8113,53 (1160,03) 568 (85,63)

32016,29 (3559,59) 23805,76 (3007,61) 11295,47 (1586,15) 6361,06 (1028,8) 5817,82 (724,16) 1972 (258,38) 11590,29 (1254,81) 7122,24 (959,29) 26333,18 (2833,89) 8062,71 (1160,37) 537,35 (110,8)

0,536 2,032 3,42 0,992 1,95 0,001 2,155 3,925 2,234 0,633 0,468

NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS

4510,47 (770,68)

4514,71 (763,82)

0,002

NS

5430,71 (929,77) 15853,88 (1818,15)

53,86,76 (967,31) 15878,53 (1961,15)

1,071 0,691

NS NS

14010,35 (1669,55) 10795,65 (1045,82) 12542,35 (1454,44) 1560,59 (196,33) 17,08,12 (310,31) 3127,06 (387,46)

14218,29 (1477,96) 10928,18 (1015,21) 12468,59 (1453,01) 1584,47 (213,94) 1661,47 (332,95) 3103,59 (387)

8,192 3,115 0,003 0,286 0,019 0,028

0,012 NS NS NS NS NS

23052,71 (2469,9) 20672,53 (2341,85) 16800,12 (1810,717) 14282,18 (1687,68) 17759,82 (2418,92) 7971,94 (699,39) 6355,35 (736,17)

22762,76 (2400,66) 20587 (2359,94) 16741,18 (1845,89) 14188,82 (1621,11) 17769,59 (2399,22) 7992,47 (751,95) 6314,94 (722,26)

0,405 0,278 0,905 0 0,457 0,011 0,092

NS NS NS NS NS NS NS

17923,76 (2651,41) 10792,53 (1510,12) 49,50,82 (703,05) 6657,76 (883,09)

17571,06 (2755,44) 10747,41 (1533,19) 4842,53 (706,35) 6668,76 (879,34)

1,014 0,613 0,167 0,04

NS NS NS NS

Análisis del Grosor cortical Con respecto al grosor cortical, se analizaron 32 regiones corticales, (tabla IV.5). Únicamente se obtuvieron diferencias significativas en el giro frontal superior, 29

en la pars opercularis y giro supramarginal, observándose un decremento de grosor en la corteza en el seguimiento.

Tabla IV.5. Medidas del grosor cortical (mm3). Regiones

Línea base (M/Dt) CORTEZA

Seguimiento (M/Dt)

F

P

5,04 (,223) 4,54 (,136) 4,89 (,210) 4,98 (,110) 4,76 (,163) 4,55(,317) 5,03 (,255) 4,94 (,246) 4,76 (,223) 4,00 (,243) 5,29 (,441) 5,51 (,295) 5,68 (,462) 5,97 (,281)

4,96 (,253) 4,51 (,135) 4,81 (,213) 4,88 (,209) 4,67 (,208) 4,48 (,367) 5,04 (,269) 4,92 (,330) 4,62 (,229) 3,99(,222) 5,29 (,678) 5,48 (,465) 5,64 (,490) 5,97 (,244

5,608 3,038 2,327 8,661 1,909 2,176 0,947 4,098 3,931 0,021 0,013 1,894 1,484 1,543

0,032 NS NS 0,01 NS NS NS 0,061 0,066 NS NS NS NS NS

5,27 (,212) 5,50 (,283) 5,43 (,249) 5,37 (,143) 4,77 (,327) 6,18 (,505) 5,30 (,495) 6,29 (,462)

5,23 (,276) 5,46 (,241) 5,38 (,238) 5,34 (,183) 4,64 (,340) 6,19 (,578) 5,27 (,520) 6,34 (,477)

2,562 2,395 3,111 0,462 0,879 2,146 0,004 0,283

NS NS NS NS NS NS NS NS

4,33 (,281) 5,06 (,220) 4,96 (,230) 3,99 (,185) 4,54 (,266) 5,27 (,345) 5,25 (,385)

4,32 (,240) 4,97 (,293) 4,86 (,251) 3,95 (,170) 4,49 (,246) 5,23 (,325) 5,24(,432)

1,729 3,436 6,719 1,3 1,085 0,026 0,288

NS 0,084 0,02 NS NS NS NS

4,64 (,174) 4,03 (,249) 3,58 (,276) 3,11 (,156)

4,69 (,212) 4,04 (,233) 3,63 (,271) 3,14 (,161)

2,862 1,244 0,068 0,007

NS NS NS NS

LÓBULO FRONTAL

g. superior g. medio rostral g. medio caudal pars opercularis pars triangularis pars orbitalis g. orbital lateral g. orbital medial g. precentral g. paracentral polo frontal cingulado anterior rostral cingulado anterior caudal ínsula LÓBULO TEMPORAL g. superior g. medio g. inferior g. fusiforme c. transversal c. entorrinal c. parahipocampal polo temporal LÓBULO PARIETAL g. superior g. inferior g. supramarginal g. postcentral precuña g. cingulado posterior g. cingulado istmo LÓBULO OCCIPITAL g. lateral c. lingual cuña c. pericalcarina

30

En resumen, en cuanto al volumen global se observan cambios con valores de significación estadística en la sustancia blanca permaneciendo invariante la sustancia gris y el sistema ventricular. Por lo que se refiere a cambios en los volúmenes regionales de sustancia gris, se encontraron diferencias significativas en regiones frontales y parietales permaneciendo invariante los volúmenes pertenecientes a estructuras subcorticales. En relación a los cambios regionales en sustancia blanca, el volumen de todas las regiones resultó invariante con la particular excepción, ya comentada, del giro temporal superior. Por último, los resultados en cuanto a los cambios de grosor cortical, nos indican un decremento significativo tras el seguimiento en el giro frontal superior, en la pars opercularis y giro supramarginal.

V.

ESTUDIO DE ELABORACIÓN DE PRUEBAS PARALELAS

1. MÉTODO 1.1- Sujetos El número de sujetos que formaron la muestra para el estudio de cada instrumento se recoge en la siguiente tabla. Algunos sujetos participaron en más de un estudio. Tabla V.1: Participantes Prueba TAVEC Textos (WMS-III) 10/36 SPART

N 68 51 70

Rango de edad 18-89 18-70 18-89

La procedencia de los sujetos era diversa: alumnos de la facultad de Psicología de la Universidad de La Laguna, familiares de alumnos o del personal del departamento y participantes de varios centros de mayores. Mediante una entrevista se recogían datos demográficos y antecedentes médicos de interés. Los criterios de exclusión fueron: a) historia de enfermedades neurológicas o sistémicas que puedan afectar a las funciones cognitivas b) consumo de tóxicos, c) presencia de patología psiquiátrica, d) pérdida de 31

la independencia funcional. Algunos participantes fueron sujetos en el estudio de más de una prueba, pero en ningún caso se administró a un mismo sujeto dos pruebas de memoria verbal.

1.2.- Instrumentos Versión alternativa al TAVEC: Esta prueba es la adaptación española del California Verbal Learning Test- Forma I (CVLT; Delis, Kramer, Kaplan y Ober, (1987) y consta de dos listas de palabras (A y B) y una lista de reconocimiento. Siguiendo el procedimiento utilizado en la elaboración del TAVEC, para el diseño de la versión paralela, se usaron las categorías de la Forma II del estudio original Delis, Massman, Kaplan, McKee, Kramer y Gettman (1991) Así, la lista A, contenía las categorías Verduras, Postres, Material Oficina y Artículos deportivos, mientras que la Lista B mantenía dos de esas categorías (Verduras y Postres) e incluía dos nuevas: Material limpieza, e Instrumentos musicales De estas categorías se disponían de estudios normativos en castellano para el caso de las categorías Verduras e Instrumentos musicales (Soto Sebastián, García y del Amo, 1982) Para las restantes categorías fue necesario realizar los correspondientes estudios normativos. La muestra estuvo formada por 110 alumnos universitarios. Se utilizó la técnica de producción de ejemplares (Battig y Montague, 1969), técnica tradicional y de amplio uso en este tipo de estudios. De forma resumida, la técnica consiste en presentar una categoría de nivel supraordenado para la que los participantes enumeren todos los ejemplares que conozcan de esa categoría en un determinado intervalo de tiempo. Esta técnica permite determinar la frecuencia con que cada ejemplar es incluido en una categoría, el tamaño de la misma, el rango de orden de cada ejemplar, etc. Una vez que se dispuso de los datos de normalización de todas las categorías de interés, procedentes de nuestro propio estudio o del de Soto et al (1982), se procedió a la selección de los ejemplares que formarían las listas de aprendizaje. En cada categoría se excluyen los ejemplares de mayor frecuencia o tipicidad, siguiendo procedimiento empleado para la construcción del CVLT y TAVEC. Esta eliminación se debe a que 32

cuando un sujeto no recuerda una palabra, tiende a utilizar las más prototípicas, lo que introduciría un sesgo en la evaluación. Se seleccionaron los siguientes ejemplares (8 o 4, según se tratase de categorías compartidas por ambas listas o no) teniendo en cuenta los siguientes criterios: 

No seleccionar ítems que formaran también parte de categorías usadas en Forma I



No seleccionar palabras compuestas (p. ej: limpiacristales)



No seleccionar “localismos”: (p. ej: “tenis” para referirse a zapatilla de deprote)

Con los ítems seleccionados se elaboran dos listas, A y B, equivalentes en cuanto a la frecuencia de uso de las palabras en sus respectivas categorías semánticas y su longitud (nº de fonemas). Para determinar el orden de presentación de las palabras en cada lista, se emparejaron aleatoriamente las categorías de la Forma I y Forma II. En cada pareja, se asignó aleatoriamente a cada elemento de la Forma I, un elemento de la Forma II. Ese elemento ocuparía en la nuevas listas el lugar que ocupaba su homólogo en las originales. La lista de Reconocimiento, se formó con los siguientes elementos: a) las 16 palabras de la lista A (A) b) 4 palabras de la lista B, dos de cada una de las categorías comunes A y B, utilizando los homólogos en las listas alternativas a los utilizados en la versión original (BC) c) 4 palabras de la lista B , dos de cada una de las categorías no comunes, seleccionados utilizando el mismo procedimiento (NC) d) 4 palabras, una de cada categorías de la lista A, que fueran elementos prototípicos de su categoría (PR) e) 8 palabras relacionadas fonológicamente con palabras de la lista A, dos de cada categoría (RF)

33

f) 8 palabras sin relación con ninguna lista, pero que cumplían las característica común a todos los ítems usados, esto es, que se pueden comprar (NR) Las palabras fueron tomadas de la versión original en inglés ( Delis et al 91) exceptuando a) dos ítems que estaban incluidas en la lista de reconocimiento del TAVEC: hilo y cartera, que fueron sustituidos por ítems relacionados semánticamente “aguja” y “monedero” b) una palabra cuya traducción resultaría en una palabra compuesta (cámara de fotos) que fue sustituida por “gafas”

Versión alternativa a Textos (WMS-III): Utilizamos como prueba original la versión en español publicada por TEA Ediciones (Madrid, 2004). Consta de dos historias (A y B), cada una de ellas formada por 25 elementos o ideas principales, y 30 ítems de reconocimiento, en los que se le pide al sujeto que conteste “sí” o “no” a las preguntas referentes a los textos A y B. Se crearon dos textos alternativos que contuvieran el mismo número de ideas y en los que hubiera un número similar de nombres propios, localizaciones, referencias numéricas, referencias temporales, etc. Una vez elaborados se administraron los textos originales y los alternativos a una muestra piloto. Un grupo de expertos con amplia experiencia en la utilización de esa prueba, valoró las respuestas individuales para analizar el grado de recuerdo de las unidades particulares de ambas versiones, su comportamiento como tales unidades, los errores cometidos, etc. Se realizaron las modificaciones pertinentes para elaborar lo que serían las versiones alternativas definitivas.

Versión alternativa al 10/36 SPART: Se trata de una versión del 7/24 SRT, de mayor nivel de complejidad, propuesta por Rao (1990) a raíz de la observación de un efecto techo en la tarea del 7/24 SRT. En esta prueba, se utilizan dos láminas cuadriculadas (6 x 6 casillas). Una de ellas representa una matriz en blanco y la otra representa un diseño visoespacial (A), formado por diez círculos negros impresos en determinadas casillas. En un trabajo anterior, nuestro grupo de investigación, añadió una tarea de 34

reconocimiento que se realiza una vez finalizado el recuerdo tras demora y que se corresponde con una tarea de “elección forzada” descrita Deluca, Gaudino, Diamond, Christodoulou y Engel (1998), en el que el sujeto tiene que identificar cuál es el esquema original entre 4 láminas que se le presentan (una de ellas es la lámina A). Para la elaboración de las 3 láminas “distractoras” se siguió un criterio de coincidencia en relación al esquema original del 40%, 50% y 80%, respectivamente (Olivares, Barroso, Nieto, Ramírez y Hernández, 2006) Aunque existe una versión paralela del 10/36 SPART, no ha sido publicada, por lo que su disponibilidad es limitada. En un trabajo anterior de nuestro grupo, se observó un efecto de la práctica en la aplicación sucesiva de ambas versiones, pero no se observaron diferencias entre ambas (Olivares et al., 2006) Sin embargo, en otros estudios en los que ha sido puesta a prueba la equivalencia entre ambas formas en muestras con un mayor rango de edad, se ha observado que el grado de dificultad de la versión B era menor al de la versión original (Boringa et al 2001; Amato et al 2006). Teniendo en cuenta estos datos, optamos por elaborar una versión alternativa en la que se mantuviera la misma configuración. Para ello, utilizamos el diseño original rotado 180 º y, siguiendo el mismo procedimiento, utilizamos las láminas de reconocimiento rotadas 180º

1.3.- Procedimiento Las sesiones de evaluación se realizaron en las dependencias de la Unidad de Neuropsicología de la Facultad de Psicología de la Universidad de la Laguna o en los propios centros de mayores. Los evaluadores fueron licenciados en psicología, con formación

de

postgrado

en

neuropsicología

y

experiencia

en

evaluación

neuropsicológica. Durante el intervalo de demora necesario en el caso de las pruebas de memoria verbal o espacial, se administraron otras tareas con contenidos que no interfiriesen con la prueba objetivo. Se contrabalanceó el orden de administración de las versiones originales y paralelas.

35

2. RESULTADOS Resultados TAVEC. Para el estudio del TAVEC se analizaron nueve variables: Ensayo 1 (E1), Ensayo 5 (E5), Total de ensayos (TOT), Lista B (B), Recuerdo espontáneo a corto plazo (CP), Recuerdo con claves semánticas a corto plazo (CPC), Recuerdo espontáneo a largo plazo (LP), Recuerdo con claves semánticas a largo plazo (LPC) y Reconocimiento (REC). Las medias y desviaciones típicas de las nueve variables aparecen en la tabla V.2. Se llevaron a cabo una serie MANOVAs de dos factores de medidas repetidas para estudiar los efectos simples de la forma, la sesión y el orden, así como los efectos de interacción forma x orden y sesión x orden, siendo las variables dependientes las respuestas correctas en las nueve variables señaladas anteriormente. Tabla V.2. Puntuaciones obtenidas según la forma para la muestra total Desviación Variable Forma Media típica Original 7,68 2,05 Ensayo 1 Paralela 8,29 2,21 Original 14,44 1,78 Ensayo 5 Paralela 14,53 1,47 Original 60,54 8,63 Total ensayos Paralela 61,69 8,27 Original 7,43 1,99 Lista B Paralela 7,21 2,59 Original 13,12 2,66 Recuerdo libre a Corto Plazo Paralela 13,59 2,62 Original 13,66 2,30 Recuerdo con claves semánticas a Corto Plazo Paralela 14,12 1,81 Original 13,66 2,35 Recuerdo libre a Largo Plazo Paralela 13,96 2,18 Recuerdo con claves Original 14,01 1,99 semánticas a Largo Paralela 14,15 2,08 Plazo Original 15,46 ,80 Reconocimiento Paralela 15,59 ,76

36

En primer lugar, se realizó un MANOVA con un factor intragrupo, la forma (original-paralela) y un factor intergrupo, el orden de presentación (inicio original-inicio paralela). Los resultados revelaron que no existen efectos significativos para el factor forma (LAMBDA =,790; F1,66 = 1,716; p=0,11) , el factor orden (LAMBDA =,875; F1,66 = ,921; p=0,51) ni para la interacción forma x orden (LAMBDA =,838; F1,66 = 1,244; p=0,23). Se procedió a dividir la muestra total en tres grupos de edad y a estudiar el efecto de la forma y el orden para cada uno de ellos (ver tabla xx y figuraxx): El Grupo 1 o Grupo Jóvenes, de edades comprendidas entre los 18 y los 29 años (N=33), el Grupo 2 o Grupo middle age, de entre 30 y 59 años (N=17) y el Grupo 3 o Grupo envejecimiento, de mayores de 60 años (N= 18). Los resultados indicaron que en ninguno de los grupos de edad estudiados existían diferencias significativas con respecto a la forma o el orden. La interacción forma x orden tampoco resultó significativa. Aunque la ausencia de interacción en los análisis anteriores ya indicaba que no existía efecto de la sesión, se realizó nuevamente un MANOVA de medidas repetidas cuya variable intragrupo era la sesión (s1-s2) y como variable intergrupo el orden. Los resultados mostraron que no existen efectos significativos para el factor sesión (LAMBDA =,833; F1,66 = 1,292; p= 0,26), orden (LAMBDA =,875; F1,66 = ,921; p= 0,51) ni para la interacción (LAMBDA =,773; F1,66 = 1,896; p= 0,07), confirmando así lo obtenido en los análisis anteriores. Resultados 10/36 SPART En el estudio del 10/36 SPART se analizaron seis variables: Ensayo 1 (E1); Ensayo 5 (E5), Total de ensayos (TOT), Recuerdo a largo plazo (LP), Reconocimiento (REC) y Reconocimiento 2 (REC2) (ver tabla V.3). Para el estudio de este instrumento se siguió el mismo procedimiento que en el TAVEC, realizando una serie de MANOVAs de dos factores de medidas repetidas para estudiar los efectos de la forma, la sesión, el orden y la interacción forma x orden y sesión x orden sobre las seis variables dependientes anteriormente mencionadas.

37

Tabla V.3. Puntuaciones obtenidas en el 10/36 SPRT según la forma para la muestra total

Variable Ensayo 1 Ensayo 5 Total ensayos Recuerdo a Largo Plazo Reconocimiento 1 Reconocimiento 2

Forma

Media

Original Paralela Original Paralela Original Paralela Original Paralela Original Paralela Original Paralela

5,76 5,91 8,21 8,13 36,16 36,27 7,79 7,50 1,86 1,83 7,79 7,73

Desviación típica 2,15 1,93 2,33 2,17 9,83 9,56 2,44 2,65 ,49 ,51 ,78 ,95

En un primer análisis, los resultados indicaron que no existe efecto principal de la forma (LAMBDA =,973; F1,68 = ,289; p= 0,94), ni del el orden (LAMBDA =,919; F1,68 = ,930; p= 0,48) y tampoco hay efecto de la interacción forma x orden (LAMBDA =,971; F1,68 = ,309; p= 0,93). Tras obtener estos resultados, se procedió a dividir la muestra en tres grupos en función de la edad. Para cada uno de los grupos formados se estudió el efecto de la forma, el orden y el efecto de interacción forma x orden. Se encontró que no existe efecto de la forma, el orden ni de la interacción forma x orden en ninguno de los tres grupos. Posteriormente, se realizó un MANOVA con el factor sesión como variable intragrupo y el orden como variable intergrupo. En dicho análisis no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la sesión (LAMBDA =,971; F1,68 = ,309; p= 0,93) y el orden (LAMBDA =,919; F1,68 = ,930; p= 0,48) ni efecto de la interacción sesión x orden (LAMBDA =,973; F1,68 = ,289; p= 0,94). 38

Resultados Memoria de Textos (WMS-III) Se analizaron 6 variables del test Memoria Lógica:

Aprendizaje, Total de

Ensayo 1 (E1); Total de Recuerdo Inmediato (TOT), Recuerdo a largo plazo total (LP), Reconocimiento total (REC) y Porcentaje de Retención a largo plazo (PR). Las medias y las desviaciones típicas de los 6 índices aparecen en la tabla V.3. Al igual que en los instrumentos anteriores se realizaron una serie de ANOVAs de dos factores de medidas repetidas para estudiar el efecto de la forma, la sesión, el orden y las interacciones forma-orden y sesión-orden. Tabla V.3. Puntuaciones obtenidas según la forma para la muestra total Desviación Variable Forma Media típica Original 4,45 2,99 Aprendizaje Paralela 5,78 3,00 Original 27,19 7,10 Total Ensayo 1 Paralela 27,03 7,56 Original 45,49 11,23 Recuerdo inmediato total Paralela 44,37 11,07 Original 29,78 7,99 Recuerdo LP total Paralela 29,37 8,94 Original 26,41 3,43 Reconocimiento Paralela 25,43 3,67 Original 90,93 9,97 Porcentaje de retención Paralela 88,82 14,65

En primer lugar, en el estudio de la forma, no se encontraron diferencias significativas en el orden de administración (LAMBDA =,924; F1,49 = ,607; p= 0,724), pero sí en cuanto a la forma (LAMBDA =,666; F1,49 = 3,685; p= 0,005) y la interacción forma x orden (LAMBDA =,519; F1,49 = 6,785; p= 0,000). Con respecto a la forma, tan sólo unas de las variables estudiadas fue estadísticamente significativa (F1,49= 5,743; p= 0,020), el reconocimiento, obteniendo menores puntuaciones en el caso de la forma paralela. En el análisis del efecto de interacción forma-orden se obtuvo que tres de las variables estudiadas en la prueba fueron estadísticamente significativas, el recuerdo total en el primer ensayo (E1) (F1,49= 13,37; p= 0,001), el recuerdo total de ensayos 39

(TOT) (F1,49= 16,547; p= 0,000) y en el recuerdo total a largo plazo (LP) (F1,49= 20,045; p= 0,000). En un estudio más pormenorizado de este efecto de interacción, no se obtuvieron diferencias significativas en E1, TOT y LP de la forma con respecto al orden. Aunque sí se encontraron diferencias significativas en el orden de administración cuando se administraba una u otra forma. Es decir, los sujetos que comenzaron con la forma original mostraban mayores puntuaciones en la forma paralela que en la forma original y los que comenzaban con la forma paralela obtuvieron mayores puntuaciones en la original que en la paralela. Este resultado muestra que los sujetos independientemente de la forma, mostraron mejores resultados en la segunda de las pruebas administradas, explicable por tanto más por un efecto de la sesión (o efecto de práctica) que exponemos a continuación. En un análisis del efecto de la sesión como variable intragrupo y el orden como variable intergrupo, no se encontró efecto del orden (LAMBDA = 0,924; F1,49 = 0,607; p= 0,723), aunque sí efecto de la sesión (LAMBDA = 0,544; F1,49 = 6,158; p= 0,000) y de la interacción sesión-orden (LAMBDA =0,741; F1,49 = 2,558; p= 0,033). En cuanto al efecto de la sesión, se encontraron diferencias significativas en E1 (F1,49= 13,37; p= 0,001), TOT ((F1,49= 11,040; p= 0,002)), y LP (F1,49= 11,121; p= 0,002), coincidiendo con las mencionadas anteriormente. Por otra parte, a pesar de obtener un efecto de interacción forma-orden, no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las 6 variables estudiadas en el test de Memoria lógica. Las correlaciones de las 6 medidas estudiadas en la prueba resultaron estadísticamente significativas. Obteniendo correlaciones moderadas en todas las variables excepto en el Aprendizaje, que la correlación fue baja (.29).

VI.

DISCUSIÓN En el presente trabajo hemos realizado un seguimiento a una muestra de

personas entre 65 (+/-2) y 75 años (+/-2) durante un promedio de 21 meses (rango: 1526 meses). Los resultados del estudio cognitivo ponen de manifiesto que los cambios en este periodo de tiempo son mínimos, tanto en el número de variables que experimentan algún cambio como en la magnitud del mismo. Un resultado de interés es el comportamiento de los diferentes grupos de edad. En el grupo de menor edad, los que 40

presentan 65 años en la línea base, se observa un efecto de la práctica en algunas variables, obteniendo mejores puntuaciones en la evaluación de seguimiento. Sin embargo, este efecto facilitador de la familiarización con las tareas no se observa en los grupos de mayor edad (70 y 75). En estos grupos no sólo está ausente tal efecto, sino que además pueden observarse algunas pérdidas significativas, aunque está disminución del rendimiento sólo se apresa en un reducido número de variables. En resumen, el transcurso del tiempo afecta en mayor medida a los grupos de mayor edad, pero se trata de una afectación reducida El estudio de la magnitud y dirección de los cambios realizado con la muestra total, señala que la mayoría de los participantes mantiene un rendimiento estable entre los dos momentos de evaluación. Las variables en las que se observa que un número relativamente importante se sujetos sufren un empeoramiento en su rendimiento fueron todas del área mnésica. Sin embargo, esto no puede interpretarse como un efecto de deterioro en el rendimiento del grupo, ya que un número de sujetos también relativamente importante, aunque ligeramente inferior, experimentaron mejorías en estas mismas medidas. Sería necesario aumentar la muestra de cada grupo de edad para poder comprobar si este resultado se debe al grupo de menor edad (65 años) que es el grupo en el se ha producido un efecto facilitador de la práctica con las tareas. Por lo que se refiere al estudio de neuroimagen, nuestros resultados señalan una disminución del volumen global de la sustancia blanca, aunque no se apresan cambios en regiones específicas. Sin embargo, aunque no hay una disminución global de la sustancia gris, hemos observado pérdidas significativas en diversas regiones frontales y en el área supramarginal. Además, se producen también cambios en el grosor cortical, con un decremento significativo en los 21 meses transcurridos en el giro frontal superior, en la pars opercularis y giro supramarginal. El hecho de que la mayoría de los cambios se produzcan en regiones frontales es una evidencia a favor de la hipótesis de que la afectación en el envejecimiento normal presenta un gradiente antero-posterior (Raz et al., 2004; Raz y Rodrigue, 2006; Tisserand y Jolles, 2003). Es importante señalar que esta afectación se ha puesto de manifiesto en un corto periodo de evolución. Por otro lado, esta afectación se produce aun cuando no se observan cambios cognitivos significativos. De nuevo es necesario señalar la necesidad de ampliar la muestra de estudio de cara a poder establecer asociaciones entre el estado cognitivo y los cambios en sustancia blanca y sustancia gris, y, de forma especialmente importante, comprobar 41

si la reserva cognitiva puede explicar la falta de efecto de los cambios cerebrales sobre el rendimiento cognitivo El último objetivo del presente trabajo fue elaborar y estudiar la equivalencia de formas alternativas de algunos instrumentos que proporcionan medidas de capacidad de aprendizaje y memoria. En primer lugar, se elaboró una versión alternativa del TAVEC (Benedet, Alejandre, 1998) tras realizar los correspondientes estudios normativos y el proceso de selección de ítems, siguiendo el procedimiento utilizado en la versión original. Los resultados obtenidos muestran que la versión paralela creada es equivalente a la prueba original del TAVEC. Esto es, no se observaron diferencias significativas en función de la forma utilizada en la evaluación de la muestra. Por otro lado, tampoco resultó significativo el orden de administración ni su interacción con la forma. En segundo lugar, se elaboró una versión alternativa de un instrumento que mide aprendizaje y memoria visoespacial, el 10/36 Spatial Recall Test (10/36 SPART) (Rao, 1990). Al igual que en el estudio del TAVEC, se analizó el efecto de la forma y el orden de administración. Los resultados obtenidos mostraron la equivalencia entre ambas formas. En tercer lugar, se elaboraron versiones alternativas para la prueba de Memoria de Textos (WMS-III). En este caso, las formas resultaron equivalentes, pero, a pesar de ello, los participantes obtuvieron un mejor rendimiento en la segunda sesión, independientemente de la forma utilizada. Por tanto, a pesar de que se dispongan de dos grupos de textos equivalentes, la aplicación sucesiva de ambos sigue estando afectada por un efecto de la práctica. Dado que el intervalo entre las sesiones era reducido, sería necesario comprobar si este efecto de la práctica se mantiene cuando el tiempo transcurrido entre una y otra sesión es más prolongado. En cualquier caso, este resultado es una evidencia de las dificultades que entraña la interpretación de los datos obtenidos en estudios longitudinales o de los datos de seguimientos realizados en la práctica clínica.

42

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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43

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44

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VIII.

DIFUSIÓN DE RESULTADOS Hasta el momento, los resultados obtenidos han sido presentados en un congreso

internacional y en un congreso nacional. Están en fase de elaboración dos artículos. Las presentaciones a congresos ya realizadas son las siguientes:

45



Ferreira-Padilla, D; Machado A; Pereira, J; Molina, Y; Díaz-Flores, Junque, C; Nieto, A; Barroso, J (2013). Shape Alterations in Caudate and Thalamus Are Related to Visuoperceptual Memory Decline in Normal Aging. 11th International Conference on Alzheimer`s & Parkinson`s Diseases.



Ferreira-Padilla, D; Molina, Y; Machado A; Correia, R, Hernández, A; Díaz-Flores, L; Nieto, A; Barroso, J (2013). Age-asociated Decline on General Cognitive Status in Normal Aging Is Related with Gray Matter Volume Loss. 11th International Conference on Alzheimer`s & Parkinson`s Diseases.



Hernández, C.; Machado, A.; Molina, Y.; Hernández, A.; Correia, R.; Barroso, J.; Nieto, A. (2012). Versiones paralelas de Memoria de Textos (WMS-III) y del 10/36-Spatial Recall Test: un estudio preliminar. V Congreso de la Federación de Asociaciones de Neuropsicología Españolas (FANPSE)

46

IX.

ANEXOS

47

TABLA 1. Resultados de la interacción “grupos de edad por momento de evaluación (línea base vs. seguimiento)”.

Variable

N

Medias (Ev.)

Medias (grupos edad)

F (Ev*grupos edad)

Sig. (Ev*grupos edad)

F (posthoc)

Sig. (post-hoc)

4,20

.046

4,97

.031

3,26

.048

Ev2: ≠ entre 65, 70 y 75

4,96

.012

70±2: Ev1 ≠ Ev2

9,24

.005

65±2: Ev1 ≠ Ev2

14,84

.000

Ev2: ≠ entre 65, 70 y 75

4,45

.018

75±2: Ev1 ≠ Ev2

4,73

.035

4,05

.050

4,61

.037

5,07

.029

75±2: Ev1 ≠ Ev2

4,71

.035

65±2: Ev1 ≠ Ev2

22,02

.000

Ev2: ≠ entre 65, 70 y 75

4,39

.018

65±2: Ev1 ≠ Ev2

8,95

.004

Post-hoc 70±2: Ev1 ≠ Ev2

Stroop L1

47

Ev1: 77,44 Ev2: 77,11

652: 87,72 702: 75,13 752: 64,29

.012 4,959

TMT A (tiempo)

44

Ev1: 71,68 Ev2: 79,19

652: 66,14 702: 82,45 752: 83,81

Fluidez verbos totales

46

Ev1: 11,20 Ev2: 12,54

652: 14,26 702: 10,68 752: 9,90

47

Ev1: 11,91 Ev2: 11,93

652: 12,12 702:12,13 752:11,38

47

Ev1: 6,64 Ev2: 6,55

652: 6,19 702: 4,88 752: 5,08

Ev1: 3,87 Ev2: 4,04

652: 4,08 702: 3,75 752: 4,04

5,221

Ev1: 37,32 Ev2: 44,96

652: 44,64 702: 44,34 752: 32,35

6,719

Ev1: 58,65 Ev2: 63,94

652: 61,39 702: 66,19 752: 65,12

4,047

JLOT (1ºs 15 ítems)

LoEs (punt. directa)

8/30 lámina interferencia B

Dibujos II

Dibujos % retención

47

47

47

5,411

.010

4,222

75±2: Ev1 ≠ Ev2 Ev1: ≠ entre 65, 70 y 75

.022

3,430

.042

65±2: Ev1 ≠ Ev2 4,836

.013 70±2: Ev1 ≠ Ev2 65±2: Ev1 ≠ Ev2 .009

.003

.024

48

Tabla 2: Porcentaje de sujetos distribuidos según su la magnitud del cambio experimentado entre las dos evaluaciones. No se incluyen los sujetos en los que el cambio no es sustancial (inf. a 1,5 DT)

Puntuación típica (z) 

  Variable  MMSE 

> 3    

PASAT 

3    

2,5    

4,26    

2    

2,13

1,5  12,77

2,13

‐1,5 

‐2 

6,38   

‐2,5 

‐3 

  

  

2,13   

  

 > ‐3    

2,13

2,13

2,13

2,13

2,13   

  

  

  

4,26   

  

  

  

2,13    

  

2,13   

  

  

Stroop_L1 

  

  

  

  

Stroop_L2 

  

  

  

  

Stroop_L3  Stroop_índice  Golden 

  

  

  

6,38

2,13

2,13   

  

  

  

2,13

2,13

2,13

Stroop Índice Maas 

  

  

  

  

4,26

4,26   

  

  

  

FAS 

  

  

  

  

4,26

6,38   

  

  

  

Animales 

  

  

  

2,13 10,64

4,26   

  

  

  

Fluidez acciones 

  

  

  

4,26

4,26   

  

  

  

FRT 

  

  

  

2,13   

  

  

JLOT  Dígitos directos  (punt.)  Dígitos inversos  (punt.)  Tapping directo  (punt.)  Tapping inverso  (punt.)  Memoria Lógica  Rcdo. Inm.   Memoria Lógica  Rcdo. LP  Memoria Lógica  Rcnto. 

  

  

  

  

6,38 12,77   

  

  

  

  

  

  

  

2,13

4,26

2,13   

  

  

  

  

  

2,13

6,38

4,26   

  

  

  

  

  

  

4,26

6,38 17,02   

  

  

  

  

  

  

2,13 10,64 10,64   

2,13    

  

  

  

  

4,26   

  

  

  

  

  

  

  

8,51

4,26   

  

  

  

  

  

  

10,64

  

  

  

6,38 19,15

2,13   

  

2,13

4,26   

  

  

4,26    

  

Memoria Lógica PR 

2,13 

TAVEC aprendj. Total       TAVEC lista  interferenc.   2,13    

2,13

  

4,26 12,77

2,13      

  

6,38   

8,51

2,13    4,26 8,51   

4,26

6,38 10,64 14,89

49

2,13

2,13

> 3 

3 

2,5 

2 

1,5 

‐1,5 

‐2 

2,13

2,13

6,38   

8,51

6,38

‐2,5 

‐3 

> ‐3 

  TAVEC rcdo. CP 

  

  

  

TAVEC rcdo.  

  

  

  

TAVEC.intrusiones  

  

  

  

2,13    

  

TAVEC rcnto.  8/30 curva  

  

  

8/30  interferenc. 

4,26    

8/30 CP 

2,13 

  

4,26 14,89    4,26

2,13

  

  

2,13   

  

  

2,13   

  

  

6,38 10,64   

  

  

4,26    

  

2,13    

  

4,26

4,26

6,38

6,38   

4,26

8,51

8,51

8,51

2,13   

  

Dibujos inm.  

  

  

2,13

Dibujos LP 

  

  

4,26   

6,38 10,64

Dibujos PR 

  

2,13   

2,13 2,13    

  

Dibujos FP 

  

   2,13    

Alternancias motoras      

6,38   

4,26    2,13

   2,13   

8,51   

2,13

8/30 rcnto. 

6,38   

2,13

12,77 12,77

  

Dibujos rcnto.  

2,13

  

8/30 LP 

Dibujos copia 

  

  

2,13     4,26    

   2,13    

  

  

  

  

2,13 10,64   

  

  

  

2,13

4,26    

  

8,51 10,64

4,26

2,13    

2,13

2,13

2,13    

  

  

  

4,26

4,26   

2,13    6,38   

2,13

  

4,26

4,26   

2,13   

2,13

2,13

6,38   

  

  

  

4,26

4,26   

  

  

  

19,15   

  

  

  

6,38   

  

  

  

  

  

  

2,13   

  

  

  

  

  

Coordinación mot.  

  

  

  

Inhibición mot.  

  

Cubos punt. WAIS 

  

  

  

Denom. Sustantivos 

  

  

  

  

8,51   

Denom. Acciones 

  

  

  

  

6,38

6,38

BNT   

  

  

  

  

2,13

4,26   

6,38   

6,38    4,26

50

2,13

2,13 

2,13

2,13