“

Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y laSeguridad Alimentaria”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

DOCENTE:

BERTHA MARIANA VASQUEZ RAMIREZ

TEMA:

CURSO

CICLO :

RESPONSABILIDAD SOCIAL

:

OBSTETRICIA I

V-CICLO

ALUMNAS:  YAMUNAQUE ALBAN ANA.  ZAPATA GOICOCHEA ALMENDRA.  QUINDE NIETO ZELSIBEL.  MEZA NUÑEZ ANGIE.

PIURA 2014

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

FECHA: 28/04/2014

I.

N° HCL: 119782

ANAMNESIS 1.1 FILIACION 1.1.1 Nombre: María Susana CórdovaCastillo. 1.1.2 Edad: 29 años 1.1.3 Domicilio: nuevo castilla _ Castilla 1.1.4 Estado civil: conviviente 1.1.5 Grado de instrucción: Tercero secundaria 1.1.6 Fecha y Lugar de nacimiento: 23/08/1985 .Tambogrande 1.1.7 Lugar de procedencia: Tambogrande 1.1.8 Ocupación: Ama de casa 1.1.9 Religión: Católica 1.1.10 Idioma : Castellano 1.1.11 Cónyuge:  Nombre : Roberto Chuquihuanca Manrique  Edad: 30 años.  Ocupación: construcción. 1.1.12 Teléfono: 964832610.

2. ANTECEDENTES 2.1 ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:   

Menarquia: 13 años. R/C: 4/30 IRS: 20 años.

2.1.2 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:    

Enfermedades infecto – contagiosas : niega Intervenciones quirúrgicas: 2 cesáreas Transfusiones sanguíneas : niega Alergias medicamentosas : niega

2.1.3 ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS:   

Uso de MAC: No refiere. Toma de PAP: No refiere. Resumen de cada uno de los embarazos :

G1 : Gestante de 29 años de edad en su primer embarazo, duro 39 semanas. 9 meses, parto: cesárea, lugar donde la gestante dio a luz en hospital Santa Rosa, persona que atendió el parto; ginecólogo, estado del RN normal, sexo, masculino, peso: 3.3ookg, alumbramiento: 15 minutos, evolución del puerperio: sin complicaciones rápido se adaptó al bebe.

G2: Gestante de 29 años de edad en su segundo embarazo, duro 40 semanas. 9 meses, parto: cesárea, lugar donde la gestante dio aluz : hospital santa rosa , persona que atendió el parto: ginecólogo ,estado del RN normal ,sexo :femenino , peso : 3.2ookg , alumbramiento : 15 minutos , evolución del puerperio : sin complicaciones rápido se adaptó al bebe .

2.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:   

Padre: vivo , sano de 60 años de edad Madre: viva , sana de 58 años de edad Hermanos: 4 vivos sanos Enfermedades hereditarias: niega. Enfermedades congénitas: niega Embarazo gemelar: no refiere.

3. EMBARAZO ACTUAL: Relato de la evolución del embarazo. I trimestre: paciente presento vómitos y cansancio. II trimestre: paciente refiere mareos, y se realizó control prenatal. III trimestre:     

FUR:26/11/13 FPP:03/09/14 EG: 22S 2/7 FO: G3 P 2OO2 CPN:4 controles prenatales, atendidos en el hospital Santa Rosa

II EXAMENES CLINICOS: 2.1 Aspecto general:    

Facies: semipalidas. Actitud: colaboradora. Marcha: coordinada. Posición :de cubito dorsal ( al momento del examen )

2.2 Funciones Vitales – funciones biológicas: FUNCIONES VITALES:    

Temperatura : 35.3 °C Pulso: 65x min. Presión arterial: 130/90 mmhg. Frecuencia respiratoria:16 x min.

FUNCIONES BIOLOGICAS:     

Apetito: normal Sed: consecutiva Sueño: somnolencia Orina: oscura Deposición: 2veces x dia / pastosas.

2.3 Cabeza y cuello:     

Cabeza: normo cefálica. Cuello:cilíndrico. Movilidad: movible. Presencia de ganglios: no presenta ganglios al momento del examen Palpación a la glándula tiroides: normal.

2.4 Tórax:     

Aparato cardiovascular : RCRR Aparato respiratorio :BPMU Mamas : simétricas sin tumoraciones Inspección: presenta red venosa de haller, areola pigmentada, no aumento de volumen, no presenta tubérculos de Montgomery. Palpación: no presenta tumoraciones.

2.5 Abdomen: 

Inspección: línea alba pigmentada, presencia de estrías, presenta cicatrices por cesárea. Palpación: situación : longitudinal Posición: izquierdo Presentación: cefálico. Auscultación: 140 latidos x min . Mensuración: 26cm.



 

2.6 Miembros inferiores: 

No presenta edemas ni varices



No le pudimos realizar.

2.7 Tacto vaginal:

III EXAMENES AUXILIARES: SE REALIZO BATERIA COMPLETA:NORMAL.

     

HOMOGLOBINA – HEMATOCRITO: normal. VDRL o RPR:normal. GLICEMIA: normal. GRUPO SANGUINEO – FACTOR RH: O Positivo. ORINA SIMPLE: normal. TEST ELIZA: normal.

IV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:  Gestante : Dx. Preeclamsia severa. Cesáreas 2 veces. No trabajo de parto.

V. TRATAMIENTO:  Reposo absoluto.  En constante observación.  Toma de presión arterial cada hora.  Cloruro de sodio 9x1000