Behandlungspfade in der Inneren Medizin
Was sind Behandlungspfade?
"Ein klinischer Behandlungspfad ist eine optimale Sequenz- und Zeitvorgabe von Interventionen durch Aerzte, Pflegepersonal und andere Mitarbeiter für ein bestimmtes Diagnose- oder Therapieverfahren"
Coffey RJ Qual Mgmt Health Care 1: 45f 1992
Fraumünster, Zürich
Cathédrale de Chartres
Wieso Pfade? Gesundheitskosten CH
Die Medizin in der Schweiz ist teuer, aber gut
PYLL
Potential Years of Lost Life (PYLL), a premature mortality indicator measuring years of life lost by people who died below 70 years of age per 100000 population
00
2
0 y/1
! Nutzen
! Kosten
D. Conen
Herausforderungen an die Medizin • Uebernahme von Geamtverantwortung (auch budgetär) • Organisatorische & fachliche Integration • Effiziente Organisation der Abläufe • Dokumentation der Qualität • u.v.m
Können uns Behandlungspfade hierbei helfen?
F. Hodler
D. Conen
D. Conen
Finanzielle Transparenz
D. Conen
Finanzielle Transparenz
D. Conen
80% aller Patienten lassen sich in Pfaden abbilden • • • • • •
ACS CVI COPD Pneumonie LE Lumbalgie
Ziel & Zweck von Behandlungspfaden • finanzielle Transparenz • Steuerung • Controlling • Qualitätsicherung
Qualitätssicherung: Schnittstellen
HA
Rehabilitation
Abteilung
IPS
NF
HA
HA Rehabilitation Abteilung IPS NF HA
Qualität messen: ACS
u.s.w. D. Conen
Controlling & Steuerung
D. Conen
Shi Xinning, 2000
Braucht es Pfade in der inneren Medizin?
H. Rousseau
Nützen wir unsere Ressourcen optimal?
Technologie
Variations within the US
Variations within the US
Mortality from MI in US vs. Canada
Wieviel Medizin braucht der Mensch?
Sind Pfade im Zeitalter der EBM noch nötig?
A.L. Cochrane 1909-1988
Einflüsse jenseits von EBM... - Unwissen - 'health care' Industrie - gewisse Spezialistengruppierungen - Patienten
since 1933
Ein Beispiel: Cardiovaskuläre Primärprevention 20% der erwachsenen Bevölkerung der USA sollte (nach Guidelines) ein Statin nehmen Statine sind die umsatzstärksten Medikamente 75% der Patienten unter Statinmedikation tun dies als Primärprevention. J Clin Epidemiol 55: 95f
Pooled analysis of 5 randomised statin trials in primary prevention (39'664 persons at increased risk) Reduction of total mortality? 0% (RR 0.95, CI 0.89-1.01) Reduction of cardiovascular events (ARR per 5y)? 1.5% (NNT 67 / 5y)
Lancet 369: 168
Preis / QUALY für die Behandlung der Hypercholesterolämie in der Primärprevention
H. Matisse 1944
E. Degas 1890
Preis / QUALY für die Behandlung der Hypercholesterolämie in der Primärprevention
Explizite Pfade schaffen Kostentransparenz und helfen bei der Implementierung von EBM
Cézanne, 1902
Können Pfade Kosten (K) reduzieren und Qualität (Q) steigern? • • • • • • •
Demenz Asthma Dyslipidämie Akuter CVI Prädialyse Hüftfraktur periOP Mgmt
•
u.v.m
Q+ Q+ Q+ - (Q-) Q+ Q+ Q+, K-
Ann Intern Med 145: 712f (2006) Arch Dis Child 92: 60f (2007) Arch Inte Med 165: 49f (2005) BMC Health Serv Res 6: 16f (2006) Int J Qual Health Care 18: 145 ('06) J Orthop Trauma 20: 172f (2006) Surg Clin N Am 85: 1321 (2005)
Gefahren der Pfade
C.D. Friedrich
Was sind Behandlungspfade? optimal für wen?
"Ein klinischer Behandlungspfad ist eine optimale Sequenz- und Zeitvorgabe von Interventionen durch Aerzte, Pflegepersonal und andere Mitarbeiter für ein bestimmtes Diagnose- oder Therapieverfahren"
Henri Cartier-Bresson
Rigidität
Rigidität
Individuelle Faktoren nicht berücksichtigt (z.B. Polymorbidität, Compliance)
Months since initiation of statin therapy
H. Cartier-Bresson
JAMA 288: 455 (2002)
Binäre Entscheidungen
Test
+
-
M. Rothko
$
$$ R. Magritte
Pfade: Eine integrative Herausforderung für Internisten - vue globale - integrativ - koordinierend - Prioriäten setzen - vernünftige & bezahlbare Medizin
Pfade & Innere Medizin • Vernünftige Medizin (d.h. finanzielle Transparenz, inkl. cost-effectiveness)
Pfade & Innere Medizin • Vernünftige Medizin (d.h. finanzielle Transparenz, inkl. cost-effectiveness) • Helfen (vernünftige) Restrisiken für Aerzte zu tragen
Pulmonary embolism & cancer secreening
Diagnostische Fortschritte ... und das Problem ihrer Anwendung Whole-body CT "Your future depends on it. Now YOU can take destiny in your hands and potentially save your life" Advanced Imaging Center, California
>70% ziehen ein Ganzkörper CT (als Präventivuntersuchung!) einer Barzahlung von $ 1000.- vor. JAMA 291: 71f (2004)
Pfade & Innere Medizin • Vernünftige Medizin (d.h. finanzielle Transparenz, inkl. cost-effectiveness) • Helfen (vernünftige) Restrisiken für Aerzte zu tragen • Hilfsmittel für die Klinik (Implementation von EBM, multivariate Entscheidungshilfe)
Vom binären zum multivariaten Pfad • Abweichungen vom Standardpfad unter definierten Bedingungen • Integration von 'risk engines' (z.B. weiteres Procedere determiniert durch multivariate risk scores)
• Integration von strukturierten Texten
Pfade & Innere Medizin • Vernünftige Medizin (d.h. finanzielle Transparenz, inkl. cost-effectiveness) • Helfen (vernünftige) Restrisiken für Aerzte zu tragen • Hilfsmittel für die Klinik • Mittel zur horizontalen und vertikalen Integration
Notfall IPS Spezialisten Generalisten Pflege Physiotherapie Ergotherapie ...
J. Miro & U. Wehrli
P. Cézanne La maison du Dr. Gachet
Stroke risk after TIA
age BP clin. features duration of Sx
Lancet 369: 283
Shared DRGs
Fallpauschale für Spital
Shared DRGs
Fallpauschale für Spital
Gefahr der zu frühen Entlassungen
Shared DRGs
Fallpauschale für Spital
Vertrag mit HA-Netzwerk
Shared DRGs
Information
Fallpauschale für Spital
Vertrag mit & disease management HA-Netzwerk programs
Information
ar
zt
So
zi
al
di
en
st
Spezialist A
Patient
Spezialist B
us
Internist
Ha
Behandlungspfad
P
g lf e
e
Spezialist C
Pf le ge sp ez ia lis te n
Hospitalisationsdauer
5.8
Am J Cardiol 98 (suppl): 2H (2006)
Int Soc Drug Bull Newsletter
J. Miro & U. Wehrli
!" #" $%&'()*+ ,-./
Graph data!
van Gogh, 1890 Dr. Gachet
Behandlungspfade als möglicher Weg
Maison du Dr. Gachet
P. Cézanne
V. van Gogh
Dokumentation >100 Seiten kostenintensiv nicht Karriere-fördernd...
Fountain, Marcel Duchamp, 1917
Shi Xinning, 2000
Arch Intern Med 167:10f (2007)
D. Conen
D. Conen
D. Conen
Variations in Practice and Spending • http://www.dartmouthatlas.org/data_tools.shtm Thanks to Elliot Fisher, MD, MPH for graciously giving me many of the slides included in this presentation.
Bettenzahlen / Bewohner
CH
USA
Internisten als Pfadfinder
Das Gesundheitswesen kompetitiert um endliche Ressourcen
Ziel & Zweck von Behandlungspfaden • explizite Transparenz betr. der finanziellen Konsequenzen unseres Tuns • Qualitätsicherung • Steuerung • Controlling
Ziel & Zweck von Behandlungspfaden • explizite Transparenz betr. der finanziellen Konsequenzen unseres Tuns • Qualitätsicherung ist auch das richtige Setzen von Prioritäten • Steuerung • Controlling
Preis / QUALY für die Behandlung der Hypercholesterolämie in der Primärprevention
60
10y CHD risk
10 y CHD risk
50 40 30
Europe, USA
20 10
CH (AGLA 1999)
0 0
100
200
300
400
cost (in thousands US$) / QUALY
500
Schnittstellen
HA
Rehabilitation
Abteilung
IPS
NF
HA
Aerzte (Spezialisten, Generalisten) Pflege Phsyio-, Ergotherapie etc.
