ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud , a través del acceso a un Plan de salud que garantice un conjunto de prestaciones, independiente del régimen de aseguramiento que elijan.

Marco Normativo

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, PEAS

Instituciones Administrado ras de Fondos (IAFAS)

IPRESS

Asegurados

Listado de condiciones asegurables Es ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos…. Art 14 de la Ley 29344

Características del PEAS - Es universal - Es explícito

- Es garantizado - Es integral - Es auditable

- Es incremental

Elaboración del PEAS ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES

MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA

PRESTACIONES A LA POBLACION SANA PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS Y ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO SE EVALUA CADA 2 AÑOS PARA INCLUIR CONDICIONES DE SALUD

ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONES FINANCIERAS

Categorías de carga de enfermedad según AVISA Enfermedades neuropsiquiátricas No intencionales Condiciones perinatales Enfermedades Cardiovasculares Tumores malignos Enfermedades. Osteomusculares Deficiencias nutricionales Infecciones respiratorias Infecciosas y Parasitarias Enfermedades del Aparato Respiratorio Enfermedades del Aparato digestivo Diabetes Enfermedades génitourinarias Anomalías congénitas Enfermedades de la cavidad oral Condiciones maternas Intencionales Enf Endocrinas y de la sangre Enfermedades de órganos de los sentidos Otros Tumores Enfermedades de la piel 0

100,000

200,000

300,000

400,000 AVP

500,000 AVD

600,000

700,000

800,000

Porcentaje de AVISA según categoría de Carga de Enfermedad. Perú 2004

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) Condiciones Asegurables

Intervenciones y prestaciones Garantías explicitas

Cobertura de las condiciones por nivel de atención

Listado de medicamentos

CONDICIONES, INTERVENCIONES Y PRESTACIONES

Glosario  Condiciones asegurables son los estados de salud que

se busca mantener en caso de la población sana o recuperar en caso de población enferma.  Las intervenciones son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación  Prestación es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios.  Variante clínica: Es la desagregación de las condiciones asegurables en función a: 

 

Diagnóstico CIE-10 Esquemas terapéuticos Procedimientos médico-quirúrgico

CONDICIONES, INTERVENCIONES, PRESTACIONES INTERVENCION

PRESTACIONES Preventiva

1 Diagnóstico

Condición asegurable

Procedimientos

2 3

Recuperativa

Tratamiento

4

Seguimiento Estado de salud

Rehabilitación

Variantes clínicas

EJEMPLO DE VARIANTES CLINICAS POR CONDICIONES PEAS Código

1

CondiciónSubcondició n asegurable

I 0 01 0

Variante 1

I 0 01 Sano Grupo de Riesgo Recién Nacido

48 III 1 04 0 Infecciones III 1 04 Oftalmia del Recién neonatales Nacido

Variante 2

I 0 01 1 Sífilis congénita I 0 01 2 Malaria congénita I 0 01 3 Tripanosomiasis americana I 0 01 4 Madre diabética

III 1 04 1 Casos no complicado III 1 04 2 Casos complicados

136 VI 3 09 0 Lesión de partes blandas de miembro superior/ miembro

VI VI VI VI VI

3 3 3 3 3

09 09 09 09 09

Luxación de hombro Esguince de muñeca Esguince de tobillo Esguince codo Esguince rodilla

Alternativa 1 (Procedimientos médicos)

I 0 01 4 1 medición glucosa cuantitativa en sangre I 0 01 4 1 medición glucosa con tira reactiva

CODIGO DENOMINACION

A01 01 01 Recién nacido sano

Nivel Procd. I ntervenciones

Código

Descripción

Codigo Med.

Costo unitario

Costo Total N°

Total

Preventivas Procedimientos 1

99411

Estimulación temprana

4.92 1

4.92 4.92

Subtotal Medicamentos Subtotal Total Diagnóstico Procedimientos

4.92 1 1

86900 86901

Tipificación de sangre; ABO Tipificación de sangre; Rh Tamizaje neonatal

3.45 3.45 6.00

1 1 1

Subtotal

3.45 3.45 6.00 12.91

Medicamentos 0.00 0.00

Subtotal Total Tratamiento Procedimientos

12.91 1

99431 99221 99231

Subtotal Medicamentos

05948 03576

Sulfacetamida Fitomenadiona

Subtotal Total S eguimiento Procedimientos Subtotal Medicamentos

Historia y examen del recien nacido normal, 17.41 inicio 1 de programas 17.41de d Cuidados hospitalarios iniciales 59.49 1 59.49 Cuidados hospitalarios subsecuentes 45.42 1 45.42 122.32 SOL 100 mg AMP 10 mg

3.50 0.60

1 1

3.50 0.60 4.10 126.42

1 1

99201 99343

Consulta ambulatoria para la evaluación 11.43 y manejo 2 de paciente 22.86 nuevo Atención domiciliaria o en casa de descanso 84.24 para1 la evaluación 84.24 y man 107.11

Subtotal Total TOTAL

107.11 251.35

1.

Población sana: 5

2.

Condiciones obstétricas: 28 Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 23 Condiciones Neoplásicas: 7 Condiciones transmisibles: 31 Condiciones no transmisibles: 41

3. 4. 5. 6.

   

Total: 6 condiciones generales 140 condiciones especificas 1,100 Diagnósticos CIE-10 530 procedimientos médicos

SERVICIOS: -Medicina Preventiva -Consulta externa - Emergencia -Hospitalización -Cirugía -Cuidados Intensivos -Odontología -Rehabilitación -Apoyo diagnóstico

I. Población Sana

1

Recién nacido sano

2

Niño sano

3

Adolescente sano

4

Joven y Adulto sano

5

Adulto Mayor sano

II. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Obstétricas 15 16

3 4

Aborto incompleto sin complicaciones Aborto incompleto con complicaciones Embarazo, parto y puerperio normal Enfermedad del trofoblasto

5

Hiperémesis gravídica

19

6 7

Embarazo ectópico Óbito fetal Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Diabetes gestacional Embarazo complicado por polihidramnios Desproporción feto pélvica Gestación múltiple Embarazo prolongado Gestante mayor de 35 años

20

1 2

8 9 10 11 12 13 14

17 18

21

22

23

24 25 26 27 28

Infección materna Enfermedad hipertensiva del embarazo Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-) Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal Gestación complicada con embolia Amenaza de parto pretérmino. Parto pretérmino. Embarazo complicado por fracaso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro de cérvix Hemorragia post parto Retención de membranas / Placenta Sepsis puerperal Infección urinaria en embarazo, parto y puerperio Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas

Condiciones Ginecológicas

1

Distopia genital

2

Vulvovaginitis

3

Enfermedad inflamatoria pélvica

4

Enfermedades benignas de mama

5

Menopausia

III. Condiciones Pediátricas Condiciones que afectan al Recién nacido 1

Neonato afectado por el parto

2

Neonato afectado por condiciones maternas

3

Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez

4 5

7 8 9 10 11

Infecciones neonatales Sepsis neonatal Trastornos metabólicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia. Ictericia neonatal no fisiológica: Asfixia del nacimiento Dificultad respiratoria en el recién nacido Convulsiones neonatales Hipotiroidismo congénito

12

Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido

6

Condiciones que afectan al menor de 12 años

13

Infección respiratoria aguda

14 15

Crisis convulsiva, estado convulsivo Hidrocefalia congénita Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones) Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses Paladar hendido Displasia congénita de cadera Enfermedad diarreica Parasitosis intestinal Desnutrición Anemia nutricional

16 17 18 19 20 21 22 23

IV. Condiciones Neoplásicas Tumores del aparato genital femenino Cáncer de cuello uterino/Displasia 1 cervical 2 Miomatosis uterina 3

Cáncer de mama

Otros tumores 4

Hipertrofia prostática

5

Neoplasia de colon

6

Neoplasia de estómago

7

Neoplasia de próstata

V. Condiciones Transmisibles Infecciones del aparato respiratorio 1 Neumonía extrahospitalaria 2 Tuberculosis pulmonar 3 Tuberculosis extrapulmonar 4 Tuberculosis con complicaciones 5 Tuberculosis multidrogorresistente Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual 6 Infección urinaria baja 7 Infección urinaria alta 8 Infección por VIH 9 Enfermedades de transmisión sexual 10 SIDA Otras infecciones 11 Malaria 12 Bartonelosis 13 Dengue clásico 14 Dengue hemorrágico 15 Tripanosomiasis 16 Leishmaniasis 17 Peste

18

Fiebre amarilla

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Rabia Quiste hidatídico Lepra Infecciones cutáneas bacterianas Infestaciones de piel y anexos Micosis cutánea Absceso cutáneo / Carbunco Varicela Brucelosis Hepatitis

29

Conjuntivitis

30

Blefaritis, orzuelo y chalazion

31

Caries, pulpitis, gingivitis

V. Condiciones No Transmisibles Condiciones mentales 1 Esquizofrenia 2 Ansiedad 3 Depresión 4 Alcoholismo

Condiciones crónicas y degenerativas 5 Asma bronquial 6 Hipertensión arterial 7 Diabetes mellitus no complicada 8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo 9 Hiperlipidemia/Dislipidemias 10 Obesidad 11 Cataratas 12 Trastornos de la refracción 13 Glaucoma 14 Osteoporosis 15 Osteoartrosis 16 Artritis reumatoidea 17 Enfermedad de los discos vertebrales 18 Enfermedad de Parkinson 19 Epilepsia

Condiciones agudas 20 Apendicitis aguda Gastritis aguda y úlcera péptica sin 21 complicación 22 Hemorragia digestiva aguda alta 23 Colelitiasis 24 Cuerpo extraño en aparato digestivo 25 Obstrucción intestinal 26 Síndrome de espalda dolorosa Heridas contusiones y traumatismos 27 superficiales Lesión de partes blandas de 28 miembro superior/ miembro inferior 29 Fractura de columna y pelvis 30 Fractura de extremidades 31 Traumatismos múltiples severos 32 Traumatismo intracraneal Desorden vascular cerebral 33 isquémico Desorden vascular cerebral 34 hemorrágico Lesiones asociadas a violencia 35 intrafamiliar 36 Litiasis urinaria 37 Intoxicación por órgano-fosforados Cuerpo extraño en aparato 38 respiratorio 39 Insuficiencia respiratoria 40 Quemaduras 41 Enfermedad isquémica del corazón

Condición Niño sano

PEAS: Tipo de Intervención  Preventiva: AIS del Niño • •

• • •

Consulta ambulatoria Control de crecimiento y desarrollo Estimulación temprana Consejería integral Atención en Salud bucal • • •

•

Laboratorio Descarte de anemia • Descarte de parasitosis Suplementación de micronutrientes Quimioterapia antiparasitaria •

•

•

Atención odontológica básica Aplicación de sellante Aplicación de barniz y/o gel flúor

Condición

Intervención

Preventiva

Niño Sano

Diagnóstico

Seguimiento

Procedimiento -CRED -Estimulación temprana -Consejería integral -Atención odontológica -Suplementación Micronutrientes -Quimioterapia antiparasitaria

- Laboratorio: * D/c de Anemia * D/c parasitosis

-Consulta externa -Visita familiar integral

Cómo se operativiza la atención del Niño?

Variante clínica

< 1 año

1 año Niño sano

2 a 3 años

4 años

5 a 11 años

Condición Adolescente

PEAS: Tipo de Intervención  Preventiva • Paquete de AIS del Adolescente •

• • •

• • •

Control de crecimiento y desarrollo Vacunación Orientación/Consejería Atención en PF Control de Psicología Atención en Salud bucal Laboratorio

 Recuperativa:  Condiciones transmisibles  Condiciones no transmisibles  

Agudas Crónicas

Condición

Intervención

Preventiva

Adolescente Sano

Procedimiento -Vacunas -Control de Crecimiento - y desarrollo -Control de Psicología -Atención en PF -Atención odontológica

Diagnóstico

- Laboratorio: *Colesterol *Glucosa * Lipoproteínas

Seguimiento

-Consulta externa

VARIANTES CLINICAS Condición asegurable

Variante 1

Variante 2

Variante 3

Alternativa 1

Sin actividad sexual Varón Sano

Adolescente Sano

Con actividad sexual

Mujer

Método anticonceptivo de barrera Método anticonceptivo oral Método anticonceptivo DIU Método anticonceptivo inyectable Método anticonceptivo de barrera

Sin actividad sexual Varón Riesgo

Con actividad sexual

Mujer

Método anticonceptivo de barrera Método anticonceptivo oral Método anticonceptivo DIU Método anticonceptivo inyectable Método anticonceptivo de barrera

Condición Adulto Mayor Sano

PEAS: Tipo de Intervención  Preventiva • Paquete del Adulto Mayor •

•

Consulta externa • Examen físico • Identificación de Factores de riesgo para Enfermedades no transmisibles y transmisibles. Vacunación • • •

•

• •

Antiamarílica Influenza Antitetánica

Identificación de problemas sociales • Control de Psicología • Atención por servicio social Atención en Salud bucal Laboratorio

 Recuperativa:  Condiciones transmisibles  Condiciones no transmisibles  

Agudas: Crónicas:  Diabetes  Hipertensión  Osteoartritis  Osteoartrosis, etc.

Condición

Intervención

Preventiva

Adulto Mayor Sano

Diagnóstico

Seguimiento

Procedimiento -Consulta externa - Inmunizaciones -Control de Psicología -Atención de Servicio Social -Atención odontológica

- Colesterol - Glucosa - Lipoproteínas -Antígeno prostático -Elissa -VIH

-Consulta externa

Cómo se operativiza la atención del Adulto mayor?

Variante

Clínica Adulto mayor activo

< 80 a Masculino

Adulto mayor enfermo Adulto mayor frágil

> 80 a

Paciente geriátrico complejo

< 80 a Femenino

> 80 a

Adulto mayor activo Adulto mayor enfermo Adulto mayor fragil

Paciente geriátrico complejo

Ejemplo Condición

Intervención

Diagnóstico

IRA

Tratamiento

Seguimiento

Procedimiento - Consulta externa - Consulta Emergencia - Hemograma - Radiografía de Tórax - Oximetría de Pulso - Hospitalización - Nebulización - Rx. de tórax - Hemograma - Proteína C reactiva - Hemocultivo - Electrolitos, Gases arteriales - Medicamentos de acuerdo a GPC -Consulta externa - Pediatría -Medicina General

VARIANTES CLINICAS Condición asegurable

Variante 1

Variante 2

No complicada

Faringitis estreptocócica

Complicada

Neumonía

IRA

Variante 3 Manejo Médico PNC Benzatínica Amoxicilina Eritromicina Amoxicilina Cloramfenicol Sulfametoxazol + trimetropim Claritromicina Azitromicina

Priorización por la vía del hecho… Las cosas están mejorando Luis, eres el siguiente en la lista de espera para la radioterápia

Te acuerdas, la cirugía cardiaca que estabas esperando?

Buenas noticias, Jorge, acaba de liberarse una cama en el hospital

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Que son las Garantías explicitas?  Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter

o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

¿Cuáles son las garantías? Oportunidad

Calidad

Tiempo máximo para que el usuario reciba las prestaciones

Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor manejo clínico : evidencia científica, infraestructura, equipamiento y recursos humanos requeridos.

 Garantías Explicitas Condiciones

Garantías Oportunidad

Calidad

Población sana Recién nacido Niña/o sano Condiciones Obstétricas Embarazo, parto y puerperio normal Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Desproporción fetopélvica Embarazo en mujeres con infección a VIH Enfermedad hipertensiva del embarazo Hemorragia post parto Condiciones pediátricas Neonato de bajo peso al nacer / prematurez

5 2 3 12 3 2 1 1 2 3 5 1

2 1 1 6 1 1 1 1 1 1 4 1

Infección Respiratoria Aguda (IRA) Enfermedad diarreica Anemia Nutricional Total garantías

1 2 1 22

1 1 1 12

Niña/o Sano  Oportunidad  A todo menor de 1 año que acuda a un establecimiento de salud

se le realizará el control de CRED de acuerdo a su edad.  A todo menor de 1 año, en cada control de CRED, se le administrará las vacunas de acuerdo al calendario de vacunación vigente según corresponda la edad.  El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de 3 años, una vez al año.

 Calidad:  Los controles de crecimiento y desarrollo y la administración de

vacunas serán realizados por personal de salud capacitado

Embarazo, parto y puerperio normal  Oportunidad:  A toda gestante se le realizará el plan de parto en la primera

atención prenatal con adecuación cultural de ser el caso.  Toda gestante contará a más tardar en el segundo trimestre del embarazo con resultados de análisis de laboratorio.  El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de salud, se programará a los 7 y 30 días posteriores al parto.

 Calidad:  La atención prenatal, parto y puerperio será realizada por

profesional de salud capacitado.

Desproporción fetopélvica  Oportunidad:  En establecimientos del segundo y tercer nivel de atención, toda

gestante con desproporción feto pélvica y en trabajo de parto, el tiempo máximo para el inicio de la cesárea no excederá los 60 minutos.

 Calidad:  La

intervención quirúrgica será realizada por médico gínecoobstetra o médico con competencias en gíneco obstetricia.

Infección Respiratoria Aguda (IRA)  Oportunidad:  En niñas/niños con IRA complicada, se iniciará inmediatamente

el tratamiento una vez efectuado el diagnóstico clínico.  Calidad:  En niñas/niños con IRA complicada el tratamiento será realizado

por médico pediatra o médico capacitado.

PEAS POR NIVEL DE ATENCION

CONDICIONES DEL PEAS POR NIVEL DE ATENCION

Nivel III

Nivel II

17: 22.67%

75: 53.57%

48 : 34.29% Nivel I

PEAS POR NIVEL DE ATENCIÓN

Listado de Medicamentos  Considerados en el PNUME  Consta de 398 principios activos y 613 presentaciones.

Expansión gradual de la cobertura de asegurados 3 regiones y 6 ámbitos locales

9 regiones y 5 ámbitos locales

2009

2010

PEAS -I: 140 condiciones 34 Garantías

PEAS-I: 140 condiciones 34 Garantías

14 regiones y 6 ámbitos locales

2011

PEAS-I: 140 condiciones 60 Garantías

65% de la carga de enfermedad

20 regiones y 6 ámbitos locales

2012

PEAS-II: 185 condiciones 120 Garantías

26 regiones

2013

26 regiones

2014-2016

PEAS-II: PEAS-III: 185 condiciones 185 condiciones 140 Garantías: 185 Garantías

85% de la carga de enfermedad

Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías

Muchas Gracias

Esperando algo diferente…