ANTYKONCEPCJA Warszawski Uniwersytet Medyczny Klinika Endokrynologii Ginekologicznej
lek med Katarzyna Suchta
ANTYKONCEPCJA •
Mianem antykoncepcji określa się świadomie podjęte działania i środki mające na celu zapobieżenie zapłodnieniu.
•
Określa się tak również środki przeciwdziałające trwałemu zagnieżdżeniu się zarodka wewnątrz macicy, co skutkuje jego obumarciem.
•
Bywa także opisywana jako element kontroli narodzin.
PODSUMOWANIE: to celowe działanie człowieka mające na celu świadome podjęcie decyzji o posiadaniu potomstwa.
IDEALNA METODA ANTYKONCEPCYJNA CECHY •
100% bezpieczeństwa
•
100% skuteczności
•
szybki powrót płodności po ostawieniu
•
nie będzie miała bezpośredniego związku z aktem płciowym
•
łatwa w stosowaniu
RODZIAJE ANTYKONCEPCJI •
Naturalna
•
Mechaniczna
•
Chemiczna
•
Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD)
•
Hormonalna
•
Chirurgiczna
SKUTECZNOŚĆ ANTYKONCEPCJI •
Wyrażany jest jako odsetek niepowodzeń (ilość ciąż) w grupie 100 kobiet stosujących daną metodę przez rok.
•
Opisywana przez wskaźnik Pearla ilość ciąż x 1200
wskaźnik Pearla = ilość cykli
NATURALNE METODY ANTYKONCEPCJI •
wstrzemięźliwość płciowa
•
metoda kalendarzykowa Ogino-Knausa
•
metoda termiczna
•
metoda Billingsów
•
metoda objawowo-termiczna
•
stosunek przerywany
ANTYKONCEPCJA MECHANICZNA •
prezerwatywa męska
•
błona dopochwowa
•
kapturek naszyjkowy
•
prezerwatywa kobieca
ROLA PREZERWATYWY W PŁODNOŚCI •
Zapobieganie zakażeniu wirusem HIV i chorobami przenoszonymi drogą płciową.
•
Zapobieganie powstawaniu przeciwciał przeciwko plemnikom.
ANTYKONCEPCJA CHEMICZNA •
Tabletki dopochwowe
•
Globulki dopochwowe
•
Pianki dopochwowe
•
Żele dopochwowe Zawierają nanoksynol-9 Wpływ: • zmiana struktury śluzu szyjkowego • działanie plemnikobójcze
WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA (IUD) uwalniająca jony metalu (Cu, Ag)
•
Mechanizm działania: działanie plemnikobójcze jonów miedzi • zmiana struktury śluzu szyjkowego • zmiany w endometrium zapobiegające zagnieżdżeniu: •
Pseudoendometritis • Zmiany pseudodoczesnowe (cytotoksyczne oddziaływanie jonów Cu 2+ na ciałko żółte) •
mechaniczne zamknięcie ujść macicznych jajowodów • potencjalne działanie wczesnoporonne •
RODZAJE ANTYKONCEPCJI HORMONALNEJ •
Preparaty złożone doustne jednofazowe • dwufazowe • trójfazowe • czterofazowe •
•
Antykoncepcja oparta na gestagenach mini pill • implanty • iniekcje domięśniowe • wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca gestageny •
•
Antykoncepcja doraźna („na żądanie”)
DOUSTNA ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - SCHEMATY PRZYJMOWANIA • 21 • 21/7 • 24/4
• 26/2
ANTYKONCEPCJA ZŁOŻONA EE (etynyloestradiol) + P (gestagen)
(0,015-0,05mg)
• syntetyczny estrogen działający 200 razy silniej niż naturalny estradiol • wpływa stabilizująco na endometrium • wzmaga działanie komponenty gestagennej
RODZAJE GESTAGENÓW Pochodne 17-OHprogesteronu •
octan medroksy-progesteronu
•
drospirenon
•
nomegestrol
Pochodne 19-OHnortestosteronu •
dienogest
•
norgestrel
•
lewonorgestrel
•
dezogestrel
•
gestoden
•
norgestimat
PODZIAŁ ANTYKONCEPCJI DOUSTNEJ ZE WZGLĘDU NA PROGESTAGEN •
I generacja
etynyloestradiol +chlormadinon
•
II generacja
etynyloestradiol + lewonorgestrel / noretisteron
•
III generacja
etynyloestradiol + gestoden / norgestymat / dezogestrel / cyproteron
•
IV generacja
etynyloestradiol/ + dienogest / drospirenon walerianian estradiolu
IDEALNY PROGESTEAGEN •
Brak aktywacji receptora protrombiny
•
Aktywność biologiczna niemodyfikowana przez efekt pierwszego przejścia wątrobowego
•
Aktywna forma metabolizowana do nieaktywnych pochodnych i krótki okres półtrwania
•
Brak działania estrogennego, androgennego, glikokortykosteroidowego i mineralokortykosteroidowego
•
Powinien należeć do selektywnych modulatorów enzymów metabolizmu estrogenowego (SEEM)
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA – MECHANIZM DZIAŁANIA •
działanie supresyjne na GnRH
•
hamowanie wydzielania FSH i LH, a tym samym uniemożliwianie dojrzewania pęcherzyków jajnikowych
•
zmniejszenie wrażliwości jajników na FSH i LH
•
blokowanie syntezy receptorów dla gonadotropin
•
zmniejszenie procesu steroidogenezy w jajnikach
•
hamowanie owulacji
•
zmiana struktury śluzu szyjkowego
•
blokowanie implantacji
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA – ZALECANE BADANIA •
badanie ginekologiczne
•
cytologia
•
badanie piersi (+/- badania obrazowe)
•
pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi
•
W wybranych przypadkach: • • • •
•
ocena czynności wątroby ocena profilu lipidowego ocena układu krzepnięcia wywiad rodzinny (czynniki ryzyka)
wizyty kontrolne (co 6 m-cy)
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA – WYBRANE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE •
plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowe
•
bóle głowy
•
obrzęki
•
nudności, wymioty
•
wzmożone napięcie i bolesność piersi
•
stany depresyjne
•
zmiany libido
•
przyrost masy ciała
•
zaburzenia krzepliwości
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA VS. PROFIL LIPIDOWY Generacja OC
II
III
IV
Cholesterol
W
W
W
LDL
=W
=S
S
HDL
S
W
W
VLDL
=W
=S
S
TG
W
WW
W
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA VS. UKŁAD KRĄŻENIA •
Nadciśnienie tętnicze
•
Incydenty zakrzepowo-zatorowe
•
Zawał mięśnia sercowego
WPŁYW ANTYKONCEPCJI HORMONALNEJ NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA •
komponenta estrogenowa (etynyloestradiol) : wzrost fibrynogenu • spadek antytrombiny III • spadek aktywności fibrynolitycznej osocza • wzrost TXA2 •
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA VS. POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE •
stosowanie OC zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowozatorowych
•
największe ryzyko (reguła jedynki): • •
•
pierwszy rok stosowania kobiety po raz pierwszy stosujące OC
powikłania żzz związane z przyjmowaniem OC występują rzadziej niż powikłania żzz w okresie ciąży
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - POWIKŁANIA •
Wtórny brak miesiączki
•
Zwiększone ryzyko • • • • •
chorób układu sercowo-naczyniowego kamicy pęcherzyka żółciowego i żółtaczki cholestatycznej incydentów zakrzepowo-zatorowych raka sutka u kobiet po 35 roku życia raka szyjki macicy
ANTYKONCEPCJA ZŁOŻONA – PRZECIWWSKAZANIA WEDŁUG WHO (1994, w modyfikacji Guillebauda) •
GRUPA I
kobiety, u których NIE ma żadnych przeciwwskazań do stosowania DTA
• GRUPA II korzyści ze stosowania DTA przewyższają udokumentowane ryzyko: *chorujące na AIDS *astma, stwardnienie rozsiane, miastenie, nowotowry niezależne od hormonów płciowych, RZS
GRUPA III •
•
Udokumentowane ryzyko przewyższa korzyści. Nie powinno się stosować DTA, a jeśli już, to z wielką ostrożnością i szczególną uwagą.
•
NT do 160/100 mmHg
•
NT związane z ciążą w wywiadzie
•
Poważne zaburzenia miesiączkowania
•
Hiperprolaktynemia
•
Depresja
•
Toczeń rumieniowaty (łagodna postać)
•
Kobiety w trakcie leczenia CIN
•
Aktywna zakrzepica tętnicza lub żylna choroba zaktrzepowozatorowa (lub w wywiadzie)
•
Choroba wieńcowa
•
Kardiomiopatie
•
Dławica piersiowa
•
Otyłość dużego stopnia
•
Niewyrównana cukrzyca
•
NT powyżej 160/100 mmHg
•
Rak sutka i endometrium
•
Aktywna choroba wątroby, porfirie
•
Wrodzone trombofilie z obecnością p/ciał antykardiolipinowych
GRUPA IV •
•
Bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie DTA!!!
Żylaki kończyn dolnych (gdy w wywiadzie zakrzepica lub rodzinna hiperlipidemia)
•
Migrena ogniskowa
•
Palaczki (powyżej 40 papierosów/d lub powyżej 15/d po 35 r.ż.)
•
Pacjentki długotrwale unieruchomione
•
Ciąża, jej podejrzenie, przebyta niedawno ciążowa choroba trofoblastyczna, przebyta żółtaczka ciążowa
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA KORZYŚCI •
Działanie antykoncepcyjne (wysoka skuteczność, wygoda stosowania, odwracalność)
•
Wpływ na układ rodny • •
Zmniejszenie obfitości i bolesności krwawień cyklicznych Zmniejszenie częstości występowania: • • •
zapalenia przydatków, ciąży pozamacicznej, torbieli czynnościowych jajników
•
Działanie poza narządem rodnym (układ kostny)
•
Łagodne choroby gruczołu sutkowego
•
Profilaktyka raka jajnika i endometrium
HORMONALNA ANTYKONCEPCJA PRZEZSKÓRNA •
Zezwolenie FDA i wprowadzenie do sprzedaży w USA w 2001
•
W Polsce od 2004
•
Jedyny preparat w kraju to Evra = 33 ug etynyloestradiolu/24h + 203 ug norergestrominu/24h (metabolit norgestimatu)
•
Budowa – 3 warstwy: • • •
Zewnętrzna – poliestrowa (zapewniająca wodoodporność) Środkowa – zawierająca hormony i klej (adhezyjność) Wewnętrzna – ochronna dla warstwy uwalniającej
ANTYKONCEPCJA HORMONALNA PO 35 ROKU ŻYCIA •
CELE • • • •
Zapobieganie ciąży Zmniejszanie obfitości krwawień miesiączkowych, objawów wypadowych i objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego Regulacja cykli miesiączkowych Zmniejszanie częstości występowania mięśniaków macicy, rozrostów endometrium, torbieli czynnościowych jajników
ANTYKONCEPCJA OPARTA NA GESTAGENACH •
Minitabletka progestagenna (tzw. mini pill)
•
Implanty
•
Iniekcje domięśniowe
•
Wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel
MINITABLETKA PROGESTAGENNA •
SKŁAD: 75µg dezogestrelu / 24h
•
Przyjmowana w sposób ciągły (bez przerwy)
•
Mechanizm działania: Zmiana struktury śluzu szyjkowego, co czyni go nieprzenikliwym dla plemników • Hamowanie wydzielania FSH i LH • Hamowanie owulacji • Spowolnienie motoryki jajowodów (zmniejszona ruchomość rzęsek) •
MINITABLETKA PROGESTAGENOWA – GRUPA DOCELOWA •
Kobiety po 35 roku życia
•
Palaczki
•
Kobiety w okresie laktacji
•
Kobiety z przeciwwskazaniami lub nietolerujące OC
MINITABLETKA PROGESTAGENOWA VS OC WADY •
Skuteczność zależna od dokładności w przyjmowaniu tabletek
•
Zależność skuteczności od masy ciała (zmniejsza się przy masie powyżej 85kg)
ZALETY •
Brak wpływu na: • •
hemostazę metabolizm lipidów gospodarkę węglowodanową
•
Zaburzenia miesiączkowania = nieregularne / przedłużające się krwawienia i plamienia
•
Mastalgia
•
Brak składnika estrogenowego
•
Trądzik, łojotok
•
Niska dawka progestagenu
•
Zwiększone ryzyko torbieli czynnościowych jajników oraz ciąży ektopowej
•
INIEKCJE DOMIĘŚNIOWE PROGESTAGENÓW (DMPA) •
Octan medroksyprogesteronu w dawce 150mg co 12 tyg
•
Pierwsza dawka: • • •
•
w 5 d.c. 5-6 tyg po porodzie 7 dni po poronieniu
Mechanizm działania: Hamowanie jajeczkowania • Zmiana struktury śluzu szyjkowego • Zahamowanie przemian w błonie śluzowej endometrium •
INIEKCJE DOMIĘŚNIOWE PROGESTAGENÓW (DMPA) ZALETY •
Wysoka skuteczność
•
Wygoda stosowania
•
Zmniejszenie obfitości i bolesności miesiączek
•
WADY •
Brak możliwości interwencji medycznej w okresie działania leku
•
Zaburzenia miesiączkowania (również po odstawieniu)
Zmniejszenie objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego
•
Długie stosowanie = hipoestrogenizm = zmniejszenie gęstości kości
•
Zmniejszenie/ustąpienie bólu owulacyjnego
•
Zwiększone ryzyko zakrzepicy
•
Zmniejszenie ryzyka raka endometrium
•
Przyrost masy ciała
•
Brak wpływu na lipidogram, układ krzepnięcia
•
Mlekotok
WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA UWALNIAJĄCA LEWONORGESTREL •
Uwalnia przez 5 lat lewonorgestrel w dawce 20mg/d
•
Wskźnik Pearla = 0,2
•
Mechanizm działania: •
hamowanie zmian w endometrium, śluzie szyjkowym i płynie maciczno-jajowowdowym = utrudnienie migracji plemników
•
Usunięcie wkładki = powrót płodności
•
Zmniejszenie obfitości i bolesności miesiączek
WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA UWALNIAJĄCA LEWONORGESTREL c.d. •
Długie stosowanie = ryzyko zatrzymania miesiączkowania
•
Objawy uboczne: obrzęki • trądzik • wzrost masy ciała • obniżenie nastroju • torbiele czynnościowe jajników •
ANTYKONCEPCJA DORAŹNA („NA ŻĄDANIE”) ULIPRISTAL ACETATE
LEWONORGESTREL •
Dawkowanie: • •
• •
1 x 1500µg 2 x 750µg
Stosowane max do 72h po stosunku Mechanizm: •
głównie hamowanie i opóźnianie owulacji
•
SPRM – selective progesterone receptor modulator
•
Stosowanie max do 5 dniu po stosunku
•
Mechanizm: •
głównie hamowanie i opóźnianie owulacji
Dziękuję za uwagę.
