Bereich QS/QM

Antrag

Stand 01.03.2016

Kernspintomographie

QM-Nr. II.09.2.1 Seite 1 von 5

Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von

Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung) nach den Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig und in Druckbuchstaben aus und legen Sie alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Gerätenachweise). Vielen Dank!

Angaben zum/r Leistungserbringer/in: _________________________________________________________ Name, Vorname, Titel

_____________________ LANR

___________________________________________________________________________________ ___________________________________

_____________________________________________

Angaben zur Tätigkeit: Tätigkeitsart ☐ hausärztlich tätig

☐ fachärztlich tätig

______________________________________________________________________________________ Fachgebiet ______________________________________________________________________________________ Schwerpunkt / ggf. Zusatzbezeichnung ab/seit(Datum) _____________

☐ niedergelassen*

☐ angestellt**

☐ ermächtigt**

______________________________________________________________________________________ * ☐ Praxisübernahme von / ☐ Gemeinschaftspraxis mit (Falls nicht zutreffend bitte streichen.) ______________________________________________________________________________________ ** Name des anstellenden Arztes / des MVZ / der Einrichtung

Tätigkeitsort(e) (Der Antrag bezieht sich auf folgende (Neben-)Betriebsstätten) __________________________________________________ Anschrift

____________________________ BSNR

__________________________________________________ Anschrift

____________________________ BSNR

__________________________________________________ Anschrift

____________________________ BSNR

__________________________________________________ Anschrift

____________________________ BSNR

© Copyright Kassenärztliche Vereinigung Saarland Formular Kernspin Antrag 23.02.2016 11:14

Formular

Kernspin-Antrag

I.

Nachweis der fachlichen Voraussetzungen

1.

Erwerb der fachlichen Qualifikation in der allgemeinen Kernspintomographie innerhalb der Weiterbildung Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 2 Diagnostische Radiologie Kinderradiologie Neuroradiologie Nuklearmedizin* (Facharzturkunde / Schwerpunktbezeichnung bitte dem Antrag beifügen) und selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung der folgenden kernspintomographischen Untersuchungen unter Anleitung eines zur Weiterbildung berechtigten Arztes in der Kernspintomographie gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 1a – d:

a)

Facharzt für Diagnostische Radiologie mindestens 1000 Untersuchungen (Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken und Thorax Organe)

b)

Schwerpunktbezeichnung Kinderradiologie mindestens 200 Untersuchungen von Kindern, davon 100 Untersuchungen des Gehirns und des Rückenmarks

c)

Schwerpunktbezeichnung Neuroradiologie mindestens 1000 Untersuchungen des Schädels und Spinalkanals

d)

Facharzt für Nuklearmedizin* mindestens 500 Untersuchungen * Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Nuklearmedizin, welche ihre fachliche Qualifikation in der Kernspintomographie nach Abschluss der Facharztweiterbildung im Rahmen einer Fachkunde (bitte beifügen) nach der WBO erworben haben, müssen zusätzlich zu den Anforderungen nach Abs. 1 Nrn. 1 und 3 die erfolgreiche Teilnahme an einer Prüfung vor der Ärztekammer nachweisen. Kann der Nachweis über die erfolgreiche Teilnahme an einer Prüfung vor der Ärztekammer nicht geführt werden, ist die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der KVS erforderlich. Abs. 3 gilt entsprechend. (Zeugnisse / Nachweise bitte dem Antrag beifügen)

Stand:01.03.2016

Seite 2 von 5

Formular

2.

Kernspin-Antrag

Erwerb der fachlichen Qualifikation in der allgemeinen Kernspintomographie außerhalb der Weiterbildung

Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung Radiologie Radiologische Diagnostik Facharzt für........................................................................................... (Facharzturkunde / Schwerpunktbezeichnung bitte dem Antrag beifügen) und selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung der folgenden kernspintomographischen Untersuchungen unter Anleitung eines zur Weiterbildung berechtigten Arztes in der Kernspintomographie gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 1a – d (siehe Punkt 1) (Nachweise der Untersuchungen bitte beifügen) und Nachweis einer mind. 24monatigen ganztägigen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztätige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden. Die Anleitung hat nach den Nrn. 1 und 3 hat bei einem Arzt stattzufinden, der für die Durchführung der Weiterbildung in der Kernspintomographie nach der WBO berechtigt ist. und Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium bei der Kassenärztlichen Vereinigung. 3.

Erwerb der fachlichen Qualifikation für die Kernspintomographie der Mamma (§ 4a) Ich erfülle die in § 4 festgelegten Voraussetzungen für die allgemeine Kernspintomographie im Gebiet "Diagnostische Radiologie". und Ich erfülle die fachlichen und apparativen Voraussetzungen zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Röntgenmammographie und der Mammasonographie gemäß der Vereinbarungen zur Strahlendiagnostik u. -therapie sowie zur Ultraschall-Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V. (entsprechende Nachweise bitte beifügen) und Ich habe ein Zeugnis beigefügt, aus dem hervorgeht, daß eine selbständige Durchführung und Befundung kernspintomographischer Untersuchungen der Mamma bei mindestens 200 Pat. mit mindestens 50 % histologisch gesicherten Befunden unter Anleitung eines Arztes nach § 4 Abs. 1 Nr. 4 stattgefunden hat. und nach Erfüllung der formalen Voraussetzungen ist das Genehmigungsverfahren mit der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium vor der Qualitätssicherungskommission abzuschließen (§ 4 Abs. 1 Buchst. d).

Stand:01.03.2016

Seite 3 von 5

Formular

II.

Kernspin-Antrag

Nachweis der apparativen Voraussetzungen

Das vom Hersteller vollständig ausgefüllte und unterschriebene Formular „Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie“ ist dem Antrag beigefügt wird nachgereicht wurde bereits durch ........................................................................................... nachgewiesen und liegt der KVS bereits vor.

Hersteller: .......................................................................................................... Gerät:

..........................................................................................................

Gerätetyp: .......................................................................................................... Jede Veränderung an der Apparatur werde ich unverzüglich mitteilen.

Standort des Gerätes

Der/Die Kernspintomograph(en) steht/stehen a)

in meiner Praxis

b)

in den Räumen der Apparategemeinschaft ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

c)

in einer anderen Praxis ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

d)

In sonstigen Einrichtungen (z.B. Krankenhaus) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

Stand:01.03.2016

Seite 4 von 5

Formular

III.

Kernspin-Antrag

Abrechnungsgenehmigung durch andere KV Ich habe bereits eine Abrechnungsgenehmigung der KV ......................................................................... am ......................................................................... erhalten. Eine Durchschrift/Fotokopie dieser Genehmigung liegt bei.

Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: IV.

Auflage zur fachlichen Befähigung gemäß § 4a Abs. 2 Buchstabe a) Ich verpflichte mich mit meiner Unterschrift, in einem Abstand von jeweils 12 Monaten mindestens 50 selbständig erbrachte kernspintomographische Leistungen der Mamma entsprechend § 4a Abs. 2 Buchstabe a) gegenüber der KVS nachzuweisen.

V.

Dokumentationsverpflichtung gemäß § 4a Abs. 3 Ich verpflichte mich mit meiner Unterschrift, von mir aufgrund der Ergebnisse einer kernspintomographischen Untersuchung der Mamma veranlasste Maßnahmen zur histologischen/zytologischen Abklärung zu dokumentieren und diese meiner vorgenommenen prospektiven Diagnostik zuzuordnen.

VI.

Erklärung nach § 6 Abs. 5 Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Kassenärztliche Vereinigung Saarland die Qualitätssicherungskommission-Radiologie beauftragen kann, die in Betrieb befindliche(n) Kernspintomographieeinrichtung(en) daraufhin zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen gemäß der Anlage I der Kernspintomographie-Vereinbarung entspricht / entsprechen.

Mir ist bekannt, dass gemäß § 20 Abs. 2 der Satzung der KV Saarland, eine Gebühr zu entrichten ist. Ich versichere hiermit die Vollständigkeit und Richtigkeit aller vorstehenden Angaben.

______________

________________________________________

________________________

Datum

Unterschrift des/r Leistungserbringers/in

ggf. Stempel

Bei angestellten Ärzten:

______________

________________________________________

________________________

Datum

Unterschrift des anstellenden Arztes bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ

Stempel

Stand:01.03.2016

Seite 5 von 5