Lebensversicherung Privat

Allianz BasisRente Antrag auf Abschluss einer Allianz BasisRente Klassik Allianz BasisRente Perspektive Allianz BasisRente KomfortDynamik BeitragsrückgewährPolice in der Privatvorsorge

Allianz Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft Vorsitzender des Aufsichtsrats der Allianz Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft: Dr. Manfred Knof. Vorstand: Dr. Markus Faulhaber, Vorsitzender; Burkhard Keese, Joachim Müller, Dr. Alf Neumann, Dr. Thomas Wiesemann, Dr. Andreas Wimmer. Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr. DE811150678; für Versicherungssteuerzwecke: VersSt-Nr.: 9116/801/01118 Finanz- und Versicherungsleistungen i.S.d. UStG/MwStSystRL sind von der Umsatzsteuer befreit. Hauptverwaltung: Reinsburgstraße 19 70178 Stuttgart Sitz der Gesellschaft: Stuttgart Registergericht: Stuttgart, HRB 20231

Allianz Lebensversicherungs-AG

Vermittler-Nr.

Antrag auf Abschluss einer Rentenversicherung Allianz BasisRente Klassik Allianz BasisRente Perspektive Allianz BasisRente KomfortDynamik Allianz BeitragsrückgewährPolice

B.-Nr. b Interne Vermerke

S

V

Persönliche Daten Antragsteller

(Versicherungsnehmer, zu versichernde Person und Beitragszahler) Herr Frau Anredezusätze

Geburtsdatum

Zuname, Vorname

Geburtsort

Straße/Hausnummer Geburtsname+ – Postleitzahl/Ort, Wohnland Straßen-, Ortszusatz Staatsangehörigkeit Hinweis: Ist der Vertragspartner eine juristische Person oder Personengesellschaft oder eine nicht rechtsfähige Vereinigung, bitte verwenden Sie das Formular EV---0783Z0. Personalausweis Reisepass elektronischer Aufenthaltstitel Ausweisdaten Ausweisnummer Gültig bis (Ablaufdatum) ausstellende Behörde Ausstellungsland Fax+ E-Mail+ Telefon+ Familienstand+ Ledig Verheiratet Verwitwet Eheähnliche Lebensgemeinschaft Derzeitige berufliche Tätigkeit Bitte machen Sie auf dem Formular E----0109Z0 bzw. E----0122Z0 genauere Angaben zu Ihrer beruflichen Tätigkeit sowie zu Ihren Gesundheitsverhältnissen und geben Sie dort bitte Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung ab. Bitte nutzen Sie das Formular E----0109Z0, wenn eine BU-Rente mit beantragt ist. Mitzuversichernde Person (bei Einschluss von Hinterbliebenenrente) Herr

Frau

Zuname, Vorname

Geburtsdatum

0 1 Versicherungsbeginn Aufschubdauer Jahre (mind. bis zum Alter 62 Jahre)

Einzel S Zugehörigkeit Rahmenkonstruktion

G IPV StG StC StU StF Finanzdienstleister General- und Hauptvertreter ABV, Pensionäre und Angehörige Mitarbeiter Allianz Innendienst Mitarbeiter Allianz Außendienst Sonstige Berechtigte Mitarbeiter CoBa, Pensionäre und Angehörige Angehörige von Mitarbeitern und Pensionäre Allianz Innendienst Angehörige von Mitarbeitern und Pensionäre Allianz Außendienst Makler- und Bankeneigengeschäft (Sonstiger Mitarbeiter) monatlich* vierteljährlich halbjährlich jährlich einmalig monatlich ja

Beitragszahlung erfolgt Rentenzahlung erfolgt Ärztliche Untersuchung

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Tarifbezeichnung Eintrittsalter Jahre

Beitragszahlungsdauer Jahre

Zuwachs Es wird der dynamische Zuwachs von Leistung und Beitrag beantragt. Bausteinbezogener Zuwachs ohne Zuwachs. Wenn kein Zuwachs gewünscht wird, bitte ankreuzen Der dynamische Zuwachs soll um eine StartDynamik in Höhe von 20 % p. a. für die ersten 5 Erhöhungstermine ergänzt werden. (nicht bei BU-Rente möglich) Altersvorsorge (und ggf. Hinterbliebenenvorsorge ab Rentenbeginn) in der Basisvorsorge Allianz BasisRente Klassik Zukunftsrente Klassik – Rentenversicherung mit aufgeschobener Rentenzahlung Lebenslange Garantierente

EUR

Leistungen bei Tod: Die Leistung bei Tod wird in Form einer Rente erbracht. Die Höhe der Rente ermittelt sich während der Aufschubdauer aus der: Beitragsrückzahlung-Plus in Rentenform oder Beitragsrückzahlung in Rentenform oder keine Rente bei Tod nach Rentenbeginn aus der: 5-fachen oder fachen jährlichen, ab Rentenbeginn garantierten Rente, abzüglich der bereits gezahlten, ab Rentenbeginn garantierten Renten, oder aus dem Kapital, das zur Bildung der Altersrente bei Rentenbeginn vorhanden ist, abzüglich der bereits ab Rentenbeginn gezahlten Gesamtrenten Überschussbeteiligung während der Aufschubdauer: Tarifbonus (nicht bei Beitragsrückzahlung möglich) oder Erlebensfallbonus (nicht bei Beitragsrückzahlung-Plus möglich) Sofortrente Klassik – Rentenversicherung mit sofort beginnender Rentenzahlung Lebenslange Garantierente nachschüssig

EUR

+ Freiwillige Angabe * Monatliche Beitragszahlung ist nur bei Erteilung einer Einzugsermächtigung möglich.

(26V) 0.12.16

Todesfallleistung: Die Leistung bei Tod wird in Form einer Rente erbracht. Die Höhe der Rente richtet sich nach dem wie folgt zu ermittelnden Betrag: 5-fache oder fache jährliche, ab Rentenbeginn garantierte Rente, abzüglich der bereits gezahlten, ab Rentenbeginn garantierten Renten Einmalbeitrag, abzüglich bereits ab Rentenbeginn gezahlter Gesamtrenten Überschussrente oder kombinierte Überschussrente oder Zusatzrente Überschussbeteiligung während des Rentenbezugs:

2

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Daten der Versicherung (Um Rückfragen zu vermeiden, fügen Sie bitte die Angebotsberechnung bei!)

Hinterbliebenenrente ab Rentenbeginn Lebenslange Garantierente Waisenrente ab Rentenbeginn Temporäre Garantierente solange die Waise lebt, längstens bis zum 18. Lebensjahr, unter bestimmten Voraussetzungen auch bis zum 25. Lebensjahr

EUR

EUR EUR

Beitrag bzw. Einmalbeitrag Hinterbliebenenvorsorge während der Aufschubdauer (nur bei Klassik möglich) Hinterbliebenenrente vor Rentenbeginn (Nur wenn keine Beitragsrückzahlung gewählt ist.) EUR

Lebenslange Garantierente Beitrag

EUR

Waisenrente vor Rentenbeginn Temporäre Garantierente solange die Waise lebt, längstens bis zum 18. Lebensjahr, unter bestimmten Voraussetzungen auch bis zum 25. Lebensjahr

EUR EUR

Beitrag

Altersvorsorge in der Basisvorsorge Allianz BasisRente Perspektive Lebenslange Rente berechnet sich aus dem zum Rentenbeginn vorhandenen Gesamtkapital auf Basis der zu diesem Zeitpunkt maßgebenden Rechnungsgrundlagen. Für die Bildung der Rente mindestens zur Verfügung stehendes Garantiekapital in Höhe der Summe der vereinbarten Beiträge von

EUR

Lebenslange garantierte Mindestrente

EUR

Leistungen bei Tod: Die Leistung bei Tod wird in Form einer Rente erbracht. Die Höhe der Rente ermittelt sich während der Aufschubdauer aus der: Beitragsrückzahlung-Plus bei Tod nach Rentenbeginn aus der: 5-fachen oder -fachen jährlichen, ab Rentenbeginn garantierten Rente, abzüglich der bereits gezahlten, ab Rentenbeginn garantierten Renten, oder aus dem Kapital, das zur Bildung der Altersrente bei Rentenbeginn vorhanden ist, abzüglich der bereits ab Rentenbeginn gezahlten Gesamtrenten Überschussbeteiligung während der Aufschubdauer: Kapitalbonus Überschussrente oder Kombinierte Überschussrente oder Zusatzrente Überschussbeteiligung während des Rentenbezugs: Beitrag bzw. Einmalbeitrag

EUR

Altersvorsorge in der Basisvorsorge Allianz BasisRente KomfortDynamik

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EUR

Lebenslange garantierte Mindestrente EUR Todesfallleistung vor bzw. ab Rentenbeginn Bei Tod vor bzw. ab Rentenbeginn zahlen wir eine lebenslange Rente an den in gültiger Ehe lebenden Ehepartner. Gibt es keinen in gültiger Ehe lebenden Ehepartner, zahlen wir eine temporäre Rente an alle rentenberechtigten Kinder, längstens bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, unter bestimmten Voraussetzungen auch bis zum 25. Lebensjahr. Gibt es bei Tod keinen in gültiger Ehe lebenden Ehepartner und keine Rentenberechtigten Kinder, wird keine Leistung fällig. Die Höhe der Rente ermittelt sich bei Tod vor Rentenbeginn: aus dem Policenwert bei Tod ab Rentenbeginn: aus dem Kapital in Höhe der zum Ende der Aufschubdauer vorhandenen Summe aus dem Policenwert, dem Schlussüberschussanteil und der Beteiligung an den Bewertungsreserven abzüglich bereits gezahlter Gesamtrenten oder aus dem Kapital in Höhe der 5-fachen oder der -fachen jährlichen, ab Rentenbeginn garantierten Rente abzüglich bereits gezahlter, ab Rentenbeginn garantierter Renten. Überschussbeteiligung während des Rentenbezugs: Überschussrente oder Kombinierte Überschussrente oder Zusatzrente Beitrag bzw. Einmalbeitrag

EUR

Berufsunfähigkeitsvorsorge Berufsunfähigkeitsvorsorge Plus oder Berufsunfähigkeitsvorsorge Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit ohne Dynamik Beitrag

EUR

Berufsunfähigkeitsrente 1% 2% 3% Konstant oder jährlich steigend um Ohne Karenzzeit Mit Karenzzeit von Monaten Wenn von der Altersvorsorge abweichend: Beitragszahlungs-/Versicherungsdauer für die Berufsunfähigkeitsrente Leistungsdauer für die Berufsunfähigkeitsrente bis Alter Beitrag Gesamtbeitrag bzw. Einmalbeitrag

mit Dynamik

mit

% Dynamik

abzüglich Sofortüberschussbeteiligung*

EUR

EUR

Jahre Jahre

EUR

abzüglich Sofortüberschussbeteiligung*

EUR

EUR

ggf. abzgl. Sofortüberschussbeteiligung*

EUR

Allianz BeitragsrückgewährPolice in der Privatvorsorge Zur Zukunftsrente in der Basisvorsorge Einmaliges Garantiekapital bei Tod

EUR

gemäß der vereinbarten Beitragszahlungsweise steigend um

EUR

(26V) 0.12.16

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Für die Bildung der Rente mindestens zur Verfügung stehendes Garantiekapital in Höhe der Summe der vereinbarten Beiträge von

Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit, falls bei der Allianz BasisRente eine Berufsunfähigkeitsvorsorge eingeschlossen ist. Zur Sofortrente Klassik in der Basisvorsorge Einmaliges Garantiekapital bei Tod

EUR

monatlich fallend um

EUR

Gesamtbeitrag bzw. Einmalbeitrag

EUR

ggf. abzgl. Sofortüberschussbeteiligung*

*Die Höhe der Sofortüberschussbeteiligung kann nur für das 1. Versicherungsjahr garantiert werden.

EUR 3

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(26V) 0.12.16

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Lebenslange Rente berechnet sich aus der zum Rentenbeginn vorhandenen Summe aus dem Policenwert, dem Schlussüberschussanteil und der Beteiligung an den Bewertungsreserven mit dem zu diesem Zeitpunkt berechneten Rentenfaktor (mindestens dem garantierten Rentenfaktor).

Erläuterungen Bei bestimmten Produkten verwenden wir bei der Berechnung der Gesamtleistungen eigene Überschussanteilsätze. Nähere Informationen dazu entnehmen Sie bitte den Versicherungsinformationen in den „Hinweisen zu den eigenen Überschlussanteilsätzen“. Inkasso Zuname, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit und Anschrift des Beitragszahlers (nur ausfüllen, wenn der Beitragszahler nicht der Antragsteller/VN ist). Beitragszahler Ist der abweichende Beitragszahler eine juristische Person bitte die Erklärung EV---0783Z0 beifügen. Personalausweis

Reisepass

elektronischer Aufenthaltstitel

Ausstellungsdatum

Ausweisnummer Gültig bis (Ablaufdatum)

ausstellende Behörde Ausstellungsland Die Beiträge werden bis auf Widerruf bei Fälligkeit gemäß beigefügtem SEPA-Lastschriftmandat eingezogen. Bitte unterzeichnen Sie das SEPA-Mandat auf der letzten Seite (zwingend bei Lastschrift). Einmalbeiträge: Für Einmalbeiträge ab 100.000 EUR bitte das Formular EV---4075Z0 zur Mittelherkunft beifügen. Sammel-/Rahmenvertrag Nr. Sammel-/Rahmenvertragspartner (Werksbezeichnung mit Lohn-/Gehalt-Zahlstelle)

Personal-Nr. des Antragstellers

Der Beitragszahler ist mit den im Sammel-/Rahmenvertrag vereinbarten Zahlungsmodalitäten einverstanden. Soweit Lastschrifteinzug zwingend erforderlich ist, wurde die Einzugsermächtigung erteilt. Lohnempfänger Gehaltsempfänger Die versicherte Person gehört dem im Sammel-/Rahmenvertrag beschriebenen Personenkreis an. Bei Zahlungsart Überweisung ist der Beitrag rechtzeitig (zum Beginntermin der Versicherung) auf das auf Seite 6 im Antrag genannte Konto zu überweisen. Erklärung nach dem Geldwäschegesetz Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu nicht von einem Dritten beauftragt. Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung. Ich wurde hierzu von einem Dritten beauftragt. Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten Der Zessionar, Pfandgläubiger oder Auftraggeber (Vertragspartner wurde von einem Dritten beauftragt) ist eine natürliche Person. Name, Vorname(n), Geburtsdatum und vollständige Adresse (Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort):

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Die Ansprüche aus dem Vertrag sind an ein Kreditinstitut mit Sitz im Inland abgetreten oder verpfändet. Name, Firma, Gesellschaftsform und vollständige Adresse (Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort): Es sind keine weiteren Angaben erforderlich. Der Zessionar, Pfandgläubiger oder Auftraggeber (Vertragspartner wurde von einem Dritten beauftragt) ist eine juristische Person (z. B. GmbH, AG, e.V.), Personengesellschaft (z. B. KG, oHG; GbR), rechtsfähige Stiftung oder Vermögenstreuhänder. Bitte die Erklärung EV---0783Z0 beifügen. Ausnahme: Bei erhöhtem Geldwäscherisiko (siehe Erläuterungen zum EV---0783Z0), ist immer die Erklärung EV---0783Z0 beizufügen. Hinweis für ungebundene Vermittler: Es gelten weiterführende Pflichten bei der Identifizierung des Vertragspartners, der wirtschaftlich Berechtigten und der Abklärung, ob der Vertragspartner oder wirtschaftlich Berechtigte eine sog. politisch exponierte Person ist (siehe Merkblatt „Prävention von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung“). Empfänger der Versicherungsleistungen (Allianz BasisRente) Bezugsberechtigte für alle Versicherungsleistungen einschließlich der Leistung aus der Überschussbeteiligung und dem KomfortDynamik Sondervermögen (bei KomfortDynamik): Solange die versicherte Person lebt: der Versicherungsnehmer Bei Tod der versicherten Person: Für versicherte Leistungen im Todesfall und sonstige Leistungen aus dem Versicherungsverhältnis (z.B. zu viel gezahlte Beiträge): der zum Zeitpunkt des Todes mit dem Versicherungsnehmer in gültiger Ehe lebende Ehegatte. Ist zum Zeitpunkt des Todes kein Ehegatte vorhanden, jedes Kind für das eine Rente gezahlt wird. Für Witwen-/Witwerrenten: die mitversicherte Person, sofern sie mit der versicherten Person zum Zeitpunkt des Todes in gültiger Ehe gelebt hat. Für Waisenrenten: jedes rentenberechtigte Kind. Empfänger der Versicherungsleistungen (Allianz BeitragsrückgewährPolice) Bezugsberechtigte für die eingezahlten Beiträge zur BasisRente (ohne Zusatzbausteine): a) Bei Tod der versicherten Person: der dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebende Ehepartner (nur ausfüllen wenn a) nicht gewünscht wird) b) Bei Eingabe einer natürlichen Person bitte zur Identifizierung Vorname, Name, Geburtsdatum und Adresse angeben. Steuer-Identifikationsnummer des Versicherungsnehmers Steuer-Identifikationsnummer Die lebenslängliche Steuer-Identifikationsnummer finden Sie z. B. im letzten Steuerbescheid bzw. wurde vom Bundeszentralamt für Steuern mitgeteilt. Die Angabe der Steuer-Identifikationsnummer ist bei der Datenübermittlung, der im Rahmen der Sonderausgaben abziehbaren Beiträge, an die Finanzbehörde erforderlich. Wenn die Steuer-Identifikationsnummer nicht angegeben wird, wird diese in einem separaten Schreiben bzw. bei Einwilligung beim Bundeszentralamt für Steuern nachgefragt. (26V) 0.12.16

Wiederanlage zu Versicherungs-Nr.: Online Service Meine Allianz Wünschen Sie die kostenlose Nutzung des Online Service „Meine Allianz“? ja nein 4

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(26V) 0.12.16

Nebenabreden (Mündliche Abreden sind für die Allianz Lebensversicherungs-AG nicht verbindlich.)

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Die unter I. abgedruckten Erklärungen wurden auf Grundlage der Abstimmung des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) mit den Datenschutzaufsichtsbehörden erstellt. Unsere Mitarbeiter unterliegen der Schweigepflicht nach § 203 Strafgesetzbuch (im Folgenden „Schweigepflicht“). Darum benötigen wir, Ihre Allianz Lebensversicherungs-AG bzw. Allianz Pensionskasse AG, je nachdem an welchen Versicherer sich Ihre Erklärung richtet (im Folgenden „der Versicherer“), als Unternehmen der Lebensversicherung Ihre Entbindung, um von der Schweigepflicht geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, Ihre Kundennummer oder weitere Identifikationsdaten, an andere Stellen, z. B. Assistance-, Logistik- oder IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Erklärungen sind für die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit den von der Schweigepflicht geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des Versicherers. Weitergabe Ihrer von der Schweigepflicht geschützten Daten an Stellen außerhalb des Versicherers Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, führen wir teilweise nicht selbst durch. Insoweit haben wir diese Aufgaben anderen Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe oder einer anderen Stelle außerhalb der Allianz Deutschland Gruppe übertragen. Werden hierbei Ihre von der Schweigepflicht geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Entbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß von der Schweigepflicht geschützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen. Die Aufgaben, die den einzelnen Stellen übertragen wurden, können Sie dieser Liste entnehmen. Die zurzeit gültige Liste ist den Erklärungen unmittelbar angefügt 1*). Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.allianz.de/datenschutz eingesehen oder bei uns (Allianz Lebensversicherungs-AG, 10850 Berlin, Telefon 08 00.410 01 04, [email protected]) angefordert werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Allianz Deutschland Gruppe und der anderen beauftragten Stellen im Hinblick auf die Weitergabe der von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherer Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Verträge mit Rückversicherern abschließen, die das von uns versicherte Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherer, denen sie ebenfalls Ihre Daten übermitteln. Damit sich der Rückversicherer ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungs- oder Leistungsantrag dem Rückversicherer vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass uns der Rückversicherer aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Hat ein Rückversicherer die Absicherung des Risikos übernommen, kann er kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherer weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Beitragszahlungen und Leistungsfällen können ebenfalls Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherer weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Soweit erforderlich, entbinde ich die für den Versicherer tätigen Personen im Hinblick auf die von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht.

Ich willige ein, dass der Versicherer meine von der Schweigepflicht geschützten Vertragsinformationen in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und entbinde die für den Versicherer tätigen Personen insoweit von ihrer Schweigepflicht. Einwilligungserklärung bei Verträgen mit IPV-Rabatt Zum Erhalt der besonderen Konditionen im Rahmen der IPV-Mitgliedschaft willige ich ein, dass der Allianz Versicherer, bei welchem ich einen Vertrag abgeschlossen habe, dem IPV zur Ermittlung der teilnahmeberechtigten Personen meine Zugehörigkeit zum versicherbaren Personenkreis sowie mein Ausscheiden daraus mitteilen darf. Erteile ich diese Einwilligung nicht oder widerrufe sie später, ist ein Erhalt der besonderen Konditionen nicht möglich.

II. Weitere Erklärungen zur Datenverarbeitung 1. Einwilligung in die Datenübermittlung zur Ermittlung der steuerlich abzugsfähigen Beiträge zu Basis-Rentenversicherungen und Altersvorsorgeverträgen („Riester-Renten“) Ich willige ein, dass für die zur Ermittlung der als Sonderausgaben abziehbaren Beiträge zu Basis-Rentenversicherungen und Altersvorsorgebeiträge zu Riester-Renten bestimmten personenbezogenen Daten (Namen, Vertragsdaten, Steueridentifikationsnummer, geleistete Beiträge und ggf. Informationen zur Beitragsrückerstattung) von der Allianz Lebensversicherungs-AG den Finanzbehörden übermittelt werden. Mir ist bewusst, dass sich der Sonderausgabenabzug für die Beiträge zu Basis-Rentenversicherungen und zu Riester-Renten des Versicherungsnehmers entfällt, wenn ich diese Einwilligung nicht erteile oder nach Erteilung von meinem Recht Gebrauch mache, meine Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. Ein Widerruf ist für die Datenübermittlung der Beiträge wirksam, die ab dem Kalenderjahr gezahlt werden, das dem Jahr folgt, in dem die Datenübermittlung widerrufen worden ist. Ich willige ferner ein, dass die Allianz Lebensversicherungs-AG zu diesem Zweck meine Identifikationsnummer nach § 139 b Abgabenordnung beim Bundeszentralamt für Steuern erheben dürfen. 2. Erklärung zur Nutzung der Steuer-Identifikationsnummer des Antragstellers Ich bin damit einverstanden, dass meine Steuer-Identifikationsnummer von dem Allianz Versicherer, der mich um die Mitteilung der Steuer-Identifikationsnummer gebeten hat, auch für weitere bei ihm bestehende Verträge gespeichert wird, aus denen sich eine gesetzliche Verpflichtung zu einer Übermittlung meiner Steuer-Identifikationsnummer an die Finanzverwaltung oder die zentrale Stelle (§ 81 EStG) ergibt.

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Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung: I. Einwilligung in die Verwendung von der Schweigepflicht geschützter Daten

3. Datenweitergabe an selbstständige Versicherungsvermittler In den folgenden Fällen kann es dazu kommen, dass von der Schweigepflicht geschützte Informationen über Ihren Vertrag selbstständigen Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler über die geplante Weitergabe der von der Schweigepflicht geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.

1*) Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe, die von der Schweige-

pflicht geschützte Stammdaten in gemeinsamen DV-Verfahren nutzen: Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG, Allianz Deutschland AG, Allianz Lebensversicherungs-AG, Allianz Pension Consult GmbH, Allianz Pensionsfonds AG, Allianz Pensionskasse AG, Allianz Private KrankenversicherungsAG, Allianz Versicherungs-AG, AllSecur Deutschland AG und die Deutsche Lebensversicherungs-AG. Allianz Konzerngesellschaften (mit * gekennzeichnet) und Dienstleister, die im Auftrag des Versicherers personenbezogene Daten verwenden, die von der Schweigepflicht geschützt sind und/oder Gesundheitsdaten erheben, verarbeiten oder nutzen: - Allianz Deutschland AG * (Versicherungsbetrieb mit Risikoprüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung) - Allianz Managed Operations & Services SE * (Shared-Services-Dienstleistungen für Gesellschaften der Allianz Gruppe) - AGA Service Deutschland GmbH * (Assistancedienstleistungen) - VLS Versicherungslogistik GmbH * (Posteingangsbearbeitung) - KVM ServicePlus - Kunden- und Vertriebsmanagement GmbH * (vertriebs- und kundennahe Serviceleistungen, Telefonservice) - IBM Deutschland GmbH (IT-Wartung) - Versorgungswerk der Presse GmbH (Versicherungsbetrieb ohne Risikoprüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung für über das Versorgungswerk der Presse versicherbare Personen) - Rechtsanwälte Wagner Pauls Kalb (Einzug von Forderungen aus Regressen) - Entsorgungsunternehmen (datenschutzgerechte Vernichtung von Papierunterlagen) 5

(26V) 0.12.16

A. 1. Hiermit beantrage ich den Abschluss der erfassten Versicherung. Die für den Abschluss des/der Vertrages/Verträge erforderlichen Angaben habe ich gegenüber dem Vermittler gemacht. Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen. Mit diesem Beginn des Versicherungsschutzes bin ich einverstanden, auch wenn er vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt. A. 2. Ich gebe folgende Erklärungen zur Datenverarbeitung ab:

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A. Erklärungen

B. Hinweise

Information zur Verwendung Ihrer Daten

Vertragsgrundlagen Vertragsgrundlagen werden Ihr Antrag, der Versicherungsschein sowie die Ihnen übermittelten Versicherungsbedingungen. Haben Sie auf deren Übermittlung vor Antragstellung verzichtet, erhalten Sie diese zusammen mit dem Versicherungsschein.

Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. So können Stammdaten von Antragstellern und Versicherten sowie Angaben über die Art der bestehenden Verträge zur zentralisierten Bearbeitung von bestimmten Verfahrensabschnitten im Geschäftsablauf (z. B. Telefonate, Post, Inkasso) in einem von den Unternehmen der Allianz Deutschland Gruppe gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahren erhoben, verarbeitet oder genutzt werden.

Widerrufsrecht Sie können Ihren Antrag nach Zugang des Versicherungsscheins widerrufen. Nähere Hinweise können Sie den „Versicherungsinformationen“ entnehmen. Eine Belehrung über das Widerrufsrecht sowie die Rechtsfolgen des Widerrufs erhalten Sie mit dem Versicherungsschein. Identifizierung nach dem Geldwäschegesetz Nach dem Geldwäschegesetz (GwG) ist die Allianz verpflichtet, bei der Begründung der Kundenbeziehung die Identität ihres Vertragspartners festzustellen. Darüber hinaus hat die Allianz den wirtschaftlich Berechtigten zu identifizieren. Wirtschaftlich Berechtigter ist grundsätzlich die natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht. Es kann auch mehrere wirtschaftlich Berechtigte geben.

Informationen nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz (AltZertG) Informationen zur Zertifizierung von Basisrentenverträgen Der Basisrentenvertrag ist zertifiziert worden und damit im Rahmen des § 10 Abs.1 Nr. 2 Buchstabe b des Einkommensteuergesetzes (EStG) steuerlich förderungsfähig. Bei der Zertifizierung ist nicht geprüft worden, ob der Basisrentenvertrag wirtschaftlich tragfähig, die Zusage des Anbieters erfüllbar ist und die Vertragsbedingungen zivilrechtlich wirksam sind. Die Zertifizierung der Allianz BasisSofortRente erfolgte vom Bundeszentralamt für Steuern, An der Küppe 1, 53225 Bonn. Mit Wirkung zum 17.08.2016 wurden folgende Zertifikate erteilt: Zertifizierungs-Nr. 006039

Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie bei Ihrem Versicherer geltend machen, bei der Allianz Lebensversicherungs-AG, 10850 Berlin.

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Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Unternehmen der Allianz Deutschland Gruppe und deren Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschung unseres Unternehmens verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen.

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Mit der Unterschrift gebe ich die unter A. aufgeführten Erklärungen einschließlich der Erklärungen zur Datenverarbeitung ab. Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Die Hinweise unter B. habe ich zur Kenntnis genommen. Die Unterschriften gelten für alle beantragten Versicherungen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Ausführliche Hinweise zu Ihren Anzeigepflichten und den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung finden Sie in den Versicherungsbedingungen (Teil B – Pflichten für alle Bausteine) bzw. in der „Wichtige Mitteilung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz“.

Ort/Datum

Antragsteller (Versicherungsnehmer, zu versichernde Person und Beitragszahler)

Gesetzlicher Vertreter (bei Minderjährigen) oder mitzuversichernde Person

Vermittler Empfangsbestätigung Ich habe vor Antragstellung folgende Unterlagen erhalten: – Fragen und Angaben zu gefahrerheblichen Umständen zu den von mir beantragten Versicherungen einschließlich der Wichtigen Mitteilung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (nur bei Einschluss einer Berufsunfähigkeits-, Hinterbliebenenvorsorge) in Papierform – Produktinformationsblatt nach AltZertG – Produktinformationsblatt (bei SofortRenten) – Versicherungsinformationen – Versicherungsbedingungen – Information zum KomfortDynamik Sondervermögen (bei KomfortDynamik) (26V) 0.12.16

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Unterschriften (Bitte mit Name und Vorname.)

Unterschrift Antragsteller/gesetzlicher Vertreter Konto der Allianz Lebensversicherungs-AG für Einzahlungen von Einmalbeiträgen

Commerzbank, Stuttgart

IBAN DE81600800000905226400 BIC DRESDEFF600

Bitte auf dem Überweisungsträger unbedingt vermerken: Vorname und Name der versicherten Person, Geburtsdatum und Postleitzahl. 6

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Allianz BasisSofortRente

Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter www.allianz.de/datenschutz abrufen können. Ebenfalls im Internet abrufen können Sie Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen. Auf Wunsch händigen wir Ihnen auch gern einen Ausdruck dieser Listen oder der Verhaltensregeln aus oder übersenden sie per Post. Bitte wenden Sie sich dafür an Ihren Versicherer, die Allianz Lebensversicherungs-AG, 10850 Berlin, Telefon 08 00.4 10 01 04 oder [email protected]

Vertragsführende Gesellschaft

Bitte zurücksenden an

Allianz Lebensversicherungs-AG Gläubiger-Identifikationsnummer Allianz Lebensversicherungs-AG 10850 Berlin

DE07ZZZ00000063475 Mandatsnummer Wir teilen Ihnen Ihre Mandatsnummer später mit. Antragsnummer / Vertragsnummer

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SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die vertragsführende Gesellschaft, alle Forderungen zu diesem Vertrag (insbesondere Beiträge, Zinsen, Gebühren) bei Fälligkeit von meinem unten genannten Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Diese Ermächtigung gilt auch für künftig vereinbarte Änderungen zu diesem Vertrag (z. B. Abschluss weiterer Versicherungsbausteine). Mein Geldinstitut weise ich an, die Lastschriften der vertragsführenden Gesellschaft einzulösen, die von meinem Konto eingezogen werden. Der Lastschrifteinzug wird mir spätestens fünf Kalendertage vor dem ersten Einzug angekündigt. Ich kann innerhalb von acht Wochen – beginnend mit dem Datum der Kontobelastung – die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Dabei gelten die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. (Bitte tragen Sie alle Angaben in Großbuchstaben auf die vorgegebenen Linien ein. Zusätzliche handschriftliche Vermerke können wir leider nicht berücksichtigen.) Versicherungsnehmer Name, Vorname (bzw. Firma)

Kontoinhaber (wenn nicht Versicherungsnehmer) Name, Vorname (bzw. Firma) Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ

Ort

Geldinstitut

EV---4092Z0

(00) ??.05.13

IBAN

BIC Ort, Datum, Unterschrift des Kontoinhabers

Rücksendemöglichkeiten:

- per Post an die Allianz Lebensversicherungs-AG, 10850 Berlin - per Fax an 08 00 44 00 104 - als Scan/Foto an die [email protected] - durch Rückgabe an Ihren Vermittler