sesja III

Aerozoloterapia Aerosol therapy Marcin Grabicki, Halina Batura-Gabryel

Streszczenie

Aerozoloterapia jest nowoczesn¹ technik¹ podawania leków, która ma ugruntowane miejsce w terapii chorób uk³adu oddechowego. Sta³a siê metod¹ z wyboru, poniewa¿ droga wziewna umo¿liwia szybkie i stosunkowo ³atwe dotarcie w³aœciwego leku bezpoœrednio do miejsc, w których jego dzia³anie jest wskazane i dziêki temu najskuteczniejsze. Jednoczeœnie dziêki tej drodze aplikacji leków mo¿liwe jest zminimalizowanie ogólnoustrojowych dzia³añ niepo¿¹danych. Obecnie dysponujemy lekami o ró¿nym mechanizmie dzia³ania, które mo¿na zastosowaæ drog¹ wziewn¹ zarówno w sytuacjach nag³ych, jak i w terapii przewlek³ej. Równie¿ szybki rozwój techniki w ostatnich latach umo¿liwia konstruowanie coraz lepszych urz¹dzeñ do terapii inhalacyjnej, dziêki czemu poprawi³a siê depozycja p³ucna stosowanych leków, a co za tym idzie – zwiêkszy³a siê ich skutecznoœæ. Słowa kluczowe:

aerozol, inhalator ciœnieniowy, inhalator suchego proszku, nebulizator.

Abstract

The use of inhaled aerosol medications for the treatment of pulmonary diseases, which has become well established in the last fifty years, has advantages over oral and parenteral routes of delivery. Aerosol therapy allows selective and effective treatment of the lungs directly by achieving high drug concentration in the airway while reducing systemic adverse effects by minimizing systemic drug levels. Nowadays there are several groups of medications which can be successfully used in aerosol delivery devices. The new technical solutions in production of inhalation devices have resulted in increased drug deposition in the lungs and in better effectiveness of respiratory tract disease management. Key words: aerosol,

pressurized metered dose inhaler, dry powder inhaler, nebulizer.

Terapia wziewna jest jedn¹ z najstarszych metod aplikacji leków. Rozwija³a siê stopniowo przez wiele wieków. Pierwsze, nowoczesne, jak na tamte lata urz¹dzenia do podawania leków drog¹ wziewn¹, zaczê³y powstawaæ w po³owie XIX w. Do szybkiego rozwoju wspó³czesnej aerozoloterapii przyczyni³ siê przede wszystkim znaczny postêp w wielu dziedzinach nauki. Umo¿liwi³o to zaplanowanie i przeprowadzenie wielokierunkowych, a zarazem kompleksowych badañ, dziêki czemu uda³o siê stworzyæ silne podstawy naukowe terapii inhalacyjnej. Prze³o¿y³o siê to na widoczny w ostatnich kilkunastu latach postêp w produkcji coraz nowoczeœniejszych urz¹dzeñ zapewniaj¹cych lepsz¹ depozycjê p³ucn¹ leków. Aerozoloterapia sta³a siê metod¹ z wyboru w leczeniu chorób uk³adu oddechowego. Najwiêksze znaczenie ma w terapii chorób obturacyjnych, takich jak astma oskrzelowa i przewlek³a obturacyjna choroba p³uc (POChP), jak równie¿ mukowiscydozy, rozstrzeni oskrzeli, zespo³u nieruchomych rzêsek. Innymi wskazaniami s¹ nawracaj¹ce zapalenia

oskrzeli, grzybicze zapalenia uk³adu oddechowego, przewlek³y nie¿yt krtani, stany pooperacyjne. Celem leczenia inhalacyjnego jest dostarczenie odpowiedniej iloœci leku bezpoœrednio do miejsc chorobowo zmienionych. Stosowanie aerozoli umo¿liwia zwiêkszenie powierzchni miejscowego oddzia³ywania leku, dziêki czemu w bardzo krótkim czasie uzyskuje siê odpowiednio wysokie stê¿enie w drogach oddechowych. Unika siê lub ogranicza dziêki temu w znacznym stopniu ogólnoustrojowe dzia³ania niepo¿¹dane leków stosowanych doustnie lub parenteralnie, które aby uzyskaæ adekwatny efekt terapeutyczny, musz¹ byæ stosowane w du¿o wiêkszych dawkach [1]. Nale¿y równie¿ zaznaczyæ, ¿e droga wziewana jest obecnie jedynym sposobem podawania niektórych, cennych w terapii substancji, takich jak dornaza-α [2]. Jest ona bezbolesna, wygodna i stosunkowo prosta dla pacjenta, a przede wszystkim skuteczna, pod warunkiem dostosowania odpowiedniego urz¹dzenia inhalacyjnego do danego chorego, a tak¿e nauczenia go prawid³owej techniki obs³ugi. Przy wyborze typrzewodnik lekarza suplement

123

sesja III

pu inhalatora nale¿y siê wiêc kierowaæ kilkoma zasadami: • w miarê mo¿liwoœci nale¿y zapisywaæ leki wziewne do stosowania z inhalatora tego samego typu, co mo¿e u³atwiæ choremu korzystanie z tego rodzaju terapii, a tak¿e mo¿e zmniejszyæ pomy³ki zwi¹zane z u¿ywaniem inhalatorów wymagaj¹cych ró¿nych technik inhalacji; • warto wzi¹æ pod uwagê: – kompatybilnoœæ ró¿nych czêœci sprzêtu do inhalacji, – czas, jaki pacjent jest w stanie poœwiêciæ na stosowanie tego rodzaju terapii, a tak¿e jego aktywnoœæ ¿yciow¹, – koszt terapii, – trwa³oœæ sprzêtu. Z tego wzglêdu istotna jest ugruntowana wiedza lekarzy ró¿nych specjalnoœci na temat stosowania aerozoli w terapii chorób uk³adu oddechowego i œcis³a wspó³praca z pacjentem na ka¿dym etapie jego leczenia. Podstawy fizyczne Aerozole stosowane w medycynie s¹ dwufazowym oœrodkiem rozproszonym. Fazê rozpraszaj¹c¹ stanowi gaz (zwykle powietrze lub tlen), a fazê rozproszon¹ cz¹stki cieczy lub cia³a sta³ego. Charakteryzuj¹ siê ró¿nym rozmiarem cz¹steczek, ich stê¿eniem oraz kszta³tem, który wp³ywa znacz¹co na ich zachowanie podczas przemieszczania siê w uk³adzie oddechowym. Œrednica generowanych cz¹stek powinna byæ œciœle okreœlona, aby zapewniæ najlepsz¹ depozycjê p³ucn¹ aerozolu. Wp³ywa na ni¹ równie¿ gêstoœæ aerozolu, czêstoœæ oddychania, objêtoœæ oddechowa i aktualna pojemnoœæ p³uc (TLC), temperatura i wilgotnoœæ panuj¹ca w drogach oddechowych oraz uk³ad anatomiczny drzewa oskrzelowego, szczególnie istotny w warunkach chorobowych, kiedy to ulega on znacz¹cej zmianie. Do depozycji cz¹stek w drogach oddechowych dochodzi w mechanizmie: • bezw³adnoœci (inercji) – polegaj¹cej na zmianie trajektorii ruchu w stosunku do pierwotnej, na skutek zmiany kierunku przep³ywu gazu noœnego, • sedymentacji – polegaj¹cej na osadzaniu siê cz¹steczek pod wp³ywem si³y ciê¿koœci, • dyfuzji brownowskiej – polegaj¹cej na przemieszczaniu siê cz¹steczek w kierunku œciany przewodu na skutek uderzania ich przez moleku³y gazu noœnego. Stosowane aerozole s¹ zwykle heterodyspersyjne, tzn. ró¿ni¹ siê wielkoœci¹ i kszta³tem cz¹steczek. Na podstawie badañ dystrybucji aerozolu i zale¿no124 przewodnik lekarza suplement

œci jego depozycji p³ucnej od œrednicy cz¹steczek, za optymaln¹ obecnie uwa¿a siê wielkoœæ w granicach 0,5–5,0 μm [3, 4]. Efekt kliniczny aerozolu zale¿y tak¿e od aktywnoœci zainhalowanej substancji oraz czasu jej dzia³ania, co ³¹cznie warunkuje w³aœciwy efekt biologiczny [5]. Metody generacji aerozoli Leki wziewne mo¿na podawaæ za pomoc¹ ró¿nego typu urz¹dzeñ, wœród których wyró¿nia siê: • inhalatory ciœnieniowe z dozownikiem (pMDI – pressurized metered dose inhaler), • pMDI ³¹cznie z komorami inhalacyjnymi (spacer devices), • inhalatory suchego proszku (DPI – dry powder inhaler), • urz¹dzenia do nebulizacji. Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem Urz¹dzenia te, wprowadzone do u¿ycia po raz pierwszy w 1956 r., radykalnie zmieni³y terapiê chorób obturacyjnych, szczególnie astmy oskrzelowej u dzieci. 20 lat póŸniej zastosowano pierwszy pMDI aktywowany wdechem (pMDI-BA – breath actuated). Obecnie w trakcie prób klinicznych znajduje siê nastêpna generacja inhalatorów ciœnieniowych, a mianowicie pMDI koordynowany wdechem (pMDI-BC – breath coordinated). Klasyczny pMDI sk³ada siê z kilku czêœci – pojemnika zawieraj¹cego lek i substancje dodatkowe oraz dozownika z ustnikiem. Œciœniêcie tego uk³adu umo¿liwia uwolnienie okreœlonej dawki leku, precyzyjnie odmierzonej przez zastawkê dozownika, w której osadzona jest dysza pojemnika. Wyzwolenie leku powinno nast¹piæ podczas spokojnego, g³êbokiego wdechu, który nale¿y zatrzymaæ na kilka sekund. W inhalatorze typu BA (EasyBreath®, Autohaler®) uwolnienie leku odbywa siê natomiast dziêki wykonaniu przez pacjenta odpowiednio szybkiego i g³êbokiego wdechu, co niweluje koniecznoœæ œcis³ej koordynacji pacjenta z urz¹dzeniem. Lek wewn¹trz inhalatora mo¿e znajdowaæ siê w postaci zawiesiny lub roztworu. Oprócz leku w pojemniku znajduje siê równie¿ substancja noœnikowa, substancja rozpraszaj¹ca (powierzchniowo czynna, umo¿liwiaj¹ca dyspersjê leku w pojemniku), zwi¹zek maj¹cy w³aœciwoœci smaruj¹ce, który zapewnia prawid³owe dzia³anie zastawki, a czasem równie¿ substancja zapachowa. Obecnie szeroko stosowan¹ substancj¹ noœnikow¹ jest HFA-134a (hydrofluoroalkan), który g³ównie ze wzglêdów ekologicznych zast¹pi³ substancjê freonow¹ – CFC (chlorofluorowêglowodór) [6]. Zamiana ta przynios³a równie¿ dodatkowe korzyœci, a mianowicie

sesja III

HFA jest mniej toksyczny oraz dziêki mniejszej prêdkoœci pocz¹tkowej zredukowano depozycjê ustno-gard³ow¹. Aerozol o w³aœciwej wielkoœci cz¹steczek powstaje w wyniku odparowania substancji noœnikowej po uwolnieniu dawki leku z du¿¹ prêdkoœci¹. pMDI maj¹ liczne zalety, ale równie¿ – niestety – wady [6–8]. • Zalety: – ma³y, przenoœny, szybki w u¿yciu i stosunkowo tani, – wielodawkowy (100–400), – dawka terapeutyczna – 1–2 inhalacje, – 40–50% cz¹steczek wielkoœci 1–6 μm. • Wady: – koniecznoœæ koordynacji wdechu z uwolnieniem leku (tylko klasyczny pMDI), – koniecznoœæ prawid³owej techniki inhalacji (przep³yw, czas inhalacji), – ma³a depozycja p³ucna, du¿a gard³owa (klasyczne pMDI), – zmiennoœæ uwalnianej dawki (wilgotnoœæ, temperatura), – efekt zimnego freonu (tylko CFC), – dra¿ni¹ce dzia³anie substancji smaruj¹cych i rozpraszaj¹cych, – brak licznika dawek. Komory inhalacyjne W po³¹czeniu z inhalatorami typu pMDI mog¹ byæ stosowane komory inhalacyjne, zwane spejserami. S¹ to ró¿ni¹ce siê kszta³tem, objêtoœci¹ i pewnymi szczegó³ami konstrukcyjnymi tuby, maj¹ce na celu poprawienie depozycji p³ucnej leku oraz wyeliminowanie potrzeby koordynacji miêdzy uwolnieniem dawki leku a jego inhalacj¹. S¹ chêtnie i czêsto stosowane przede wszystkim u ma³ych dzieci i osób niewspó³pracuj¹cych. Komory inhalacyjne mo¿na podzieliæ wg kilku kryteriów [7]: • wielkoœci: – niskoobjêtoœciowe (400 ml) np. Volumatic®, Nebuhaler®; • obecnoœci zastawek: – bezzastawkowe np. Optimiser®; – jednozastawkowe (otwiera siê podczas wdechu, zamyka podczas wydechu) np. Volumatic, Nebuhaler, – dwuzastawkowe (wdechowa, przez któr¹ powietrze jest zasysane z komory inhalacyjnej oraz wydechowa, przez któr¹ powietrze wydostaje siê na zewn¹trz) np. Babyhaler®, AeroChamberPlus®.

Komory inhalacyjne maj¹ wiele korzystnych cech [7, 9, 10]: – wyeliminowa³y problem koordynacji wdechu z uwolnieniem leku, pacjent oddycha spokojnie, – zapewniaj¹ lepsz¹ depozycjê p³ucn¹ leku, – powoduj¹ mniejsz¹ depozycjê ustno-gard³ow¹, a co za tym idzie – m.in. rzadsze wystêpowanie grzybic jamy ustnej przy stosowaniu glikokortykosteroidów, – mniejsze dzia³anie dra¿ni¹ce substancji noœnikowej, – mo¿liwoœæ zastosowania w ró¿nych grupach wiekowych – u doros³ych, dzieci, niemowl¹t oraz u osób zaintubowanych, – efekty terapii porównywalne z innymi urz¹dzeniami, – redukcja systemowych dzia³añ ubocznych u dzieci w porównaniu z nebulizacj¹. Nale¿y jednak równie¿ wspomnieæ o kilku ich wadach: – nieporêcznoœæ, dodatkowe urz¹dzenie do ju¿ u¿ywanego inhalatora, – zu¿ywanie siê – koniecznoœæ wymiany po 1–2 latach, – trudnoœæ z utrzymaniem czystoœci urz¹dzenia, – problem z wyborem ze wzglêdu na ró¿norodnoœæ konstrukcji, – dodatkowe koszty terapii przy jego zakupie. Inhalatory suchego proszku Szybki rozwój tej grupy urz¹dzeñ obserwuje siê od koñca lat 80., kiedy to zaprzestano stosowania inhalatorów freonowych. Lek zostaje zaaspirowany z urz¹dzenia w wyniku wykonania energicznego i g³êbokiego wdechu przez pacjenta. W DPI lek jest zwykle op³aszczony wiêkszymi cz¹stkami innej substancji, najczêœciej laktozy. Po uwolnieniu z inhalatora lek od³¹cza siê od noœnika i kieruje siê dalej, w g³¹b drzewa oskrzelowego. Odpowiednie rozproszenie leku w tym typie inhalatorów powstaje pod wp³ywem dzia³ania strumienia przep³ywaj¹cego powietrza, generowanego przez pacjenta podczas wdechu. Na jakoœæ wytwarzanego aerozolu ma wp³yw tak¿e formulacja leku oraz warunki œrodowiskowe (temperatura, wilgotnoœæ). Obecnie ten rodzaj inhalatorów cieszy siê du¿¹ popularnoœci¹ wœród lekarzy i pacjentów, poniewa¿ [7]: – wymaga mniejszej wspó³pracy od chorego, – ma ma³e wymiary, – lek jest doœæ stabilny, – jest mo¿liwoœæ szybkiego u¿ycia, – ma licznik dawek, efekty dŸwiêkowe i s³odki posmak laktozy jako znak przyjêcia leku, – nie ma rozpuszczalnika, jest ekologiczny. przewodnik lekarza suplement

125

sesja III

Nale¿y jednak równie¿ wspomnieæ o kilku niekorzystnych stronach tego typu urz¹dzeñ [7]: – wymaga zastosowania doœæ silnego wdechu, a co za tym idzie – mo¿liwa jest zmienna depozycja leku zale¿na od zaanga¿owania pacjenta (w trakcie badañ s¹ inhalatory eliminuj¹ce tê niekorzystn¹ cechê), – istnieje koniecznoœæ wykonania kilku czynnoœci przed inhalacj¹ (DPI jednodawkowe), – produkcja dro¿sza ni¿ pMDI. DPI mo¿na podzieliæ wg liczby dostarczanych dawek na: • jednodawkowe (forma kapsu³kowa leku – jedna dawka w jednej kapsu³ce), np. Aerolizer®, Cyclohaler®, Handihaler®; • wielodawkowe (lek umieszczony na foliowym pasku, ka¿da dawka w osobnym przedziale-pêcherzyku), np. Dysk®; • rezerwuarowe (okreœlona liczba dawek leku zgromadzona w jednej komorze), np. Turbuhaler®, Novolizer®. Nebulizatory Równie istotn¹ technik¹ inhalacyjn¹, stosowan¹ w terapii chorób uk³adu oddechowego jest nebulizacja. Metoda ta nie wymaga od pacjenta œcis³ej koordynacji oddechu z prac¹ urz¹dzenia. Dziêki temu znalaz³a szerokie zastosowanie nie tylko u osób doros³ych, ale tak¿e u dzieci. Umo¿liwia stosowanie kilku leków równoczeœnie w szerokim przedziale dawek, dostosowanych indywidualnie dla danego pacjenta. Niektóre leki mo¿na podawaæ wziewnie tylko dziêki zastosowaniu nebulizacji, np. mukolityki, antybiotyki. Aerozol jest generowany zwykle dziêki urz¹dzeniom zasilanym pr¹dem elektrycznym, które na podstawie zasady ich dzia³ania mo¿na podzieliæ na dwie grupy – nebulizatory pneumatyczne i ultradŸwiêkowe [7, 11]. W nebulizatorach pneumatycznych aerozol powstaj¹cy pod wp³ywem sprê¿onego powietrza (mo¿e to byæ równie¿ tlen z dostêpnego Ÿród³a, umo¿liwiaj¹cy jednoczasow¹ tlenoterapiê), generowanego przez sprê¿arkê, dziêki odpowiedniej konstrukcji komory z lekiem, wydostaje siê na zewn¹trz przez ustnik lub maseczkê. Wyró¿nia siê kilka typów nebulizatorów pneumatycznych, które ró¿ni¹ siê intensywnoœci¹ produkcji aerozolu w zale¿noœci od fazy oddechowej, co ma swoje odzwierciedlenie w depozycji p³ucnej leku: – konwencjonalne (constant-output) – aerozol wytwarzany niezmiennie w trakcie ca³ego cyklu oddechowego, 126 przewodnik lekarza suplement

– sterowane oddechem (breath-assisted) – podobnie jak konwencjonalne, ale ze wzrostem iloœci generowanego aerozolu podczas wdechu, – aktywowane wdechem (breath-enhanced) – g³ówna czêœæ aerozolu wytwarzana jest podczas wdechu, w trakcie wydechu powstaje tylko minimalna jego iloœæ, – dozuj¹ce – uwalnianie aerozolu nastêpuje tylko w trakcie wdechu pacjenta, – z adaptacj¹ do wzorca oddechowego (breath adapted) – aerozol jest generowany tylko podczas odpowiednio d³ugiego i g³êbokiego wdechu, na bie¿¹co kontrolowanego i narzucanego odpowiednim sygna³em przez aparat. Poprzez ci¹g³e udoskonalanie konstrukcji nebulizatorów pneumatycznych, uzyskano znaczne zmniejszenie strat leku, a tak¿e poprawiono jego depozycjê p³ucn¹, a co za tym idzie – zwiêkszono skutecznoœæ leczenia. W nebulizatorach ultradŸwiêkowych aerozol powstaje pod wp³ywem generowanych przez urz¹dzenie fal ultradŸwiêkowych, które dzia³aj¹c na powierzchniê leku, rozbijaj¹ go na drobne cz¹steczki. Ich wielkoœæ zale¿y od d³ugoœci i czêstotliwoœci fali, jak równie¿ w³aœciwoœci fizykochemicznych leku. Aerozol ten ma du¿¹ gêstoœæ, dziêki czemu w odró¿nieniu od nebulizatorów pneumatycznych do dróg oddechowych w tym samym czasie trafia wiêksza iloœæ leku. Metoda ta jest szczególnie cenna w stosowaniu wiêkszoœci mukolityków i antybiotyków. Ma jednak ograniczone zastosowanie w podawaniu niektórych glikokortykosteroidów, m.in. budezonidu i bursztynianu hydrokortyzonu oraz mukolityku dornazy-α, ze wzglêdu na destrukcyjny wp³yw ultradŸwiêków na cz¹steczki tych leków [12]. Nebulizatory pneumatyczne i ultradŸwiêkowe stanowi¹ cenn¹ metodê w terapii aerozolowej. Jednak¿e tak jak ka¿de z wczeœniej opisanych urz¹dzeñ maj¹ pewne ograniczenia [2, 7, 13]: – du¿e rozmiary, szczególnie uci¹¿liwe podczas transportu, – stosunkowo du¿e koszty zakupu i eksploatacji, – zale¿noœæ od Ÿród³a energii, – doœæ d³ugi czas inhalacji, – koniecznoœæ odpowiedniego czyszczenia, – zmiennoœæ dawki leku i jakoœci aerozolu (niezadowalaj¹ca skutecznoœæ rozpraszania) w zale¿noœci od typu nebulizatora (g³ównie nebulizatory pneumatyczne konwencjonalne), – wspomniany negatywny wp³yw na niektóre leki (nebulizatory ultradŸwiêkowe), – ha³as (nebulizatory pneumatyczne).

sesja III

Leki Dziêki opisanym technikom generacji aerozolu w terapii chorób uk³adu oddechowego mo¿na obecnie zastosowaæ wiele leków. Nale¿¹ do nich (dostêpne w Polsce): • glikokortykosteroidy (GKS) – beklometazon, budezonid, cyklezonid, flutikazon; • leki bronchodilatacyjne: – β2-mimetyki – fenoterol, formoterol, salbutamol, salmeterol, – antycholinergiki (A-Ch) – ipratropium, tiotropium; • mukolityki – acetylocysteina, mesna, ambroksol, dornaza-α, roztwory NaCl; • kromony – kromoglikan, nedokromil; • antybiotyki – tobramycyna, kolistyna (wykorzystywana forma do¿ylna); • surfaktant. Dobór właściwego urządzenia Lekarz, znaj¹c techniki inhalacyjne, dostêpny sprzêt i leki stosowane w terapii aerozolowej chorób uk³adu oddechowego nie powinien mieæ problemów z wyborem odpowiedniej metody terapii wziewnej dla danego pacjenta, leczonego w okreœlonych warunkach. Jednak¿e chc¹c dokonaæ tego wyboru opieraj¹c siê na medycynie opartej na faktach (EBM), mo¿e napotkaæ pewne problemy, m.in. ze wzglêdu na niewystarczaj¹c¹ liczbê prawid³owo przeprowadzonych badañ, porównuj¹cych ró¿ne techniki inhalacyjne. W wytycznych amerykañskich, opieraj¹cych siê wy³¹cznie na analizie dostêpnych badañ z randomizacj¹, stwierdzono podobn¹ skutecznoœæ [2]: • stosowania β2-mimetyków w leczeniu dzieci i doros³ych z astm¹ oskrzelow¹ przy u¿yciu: – pMDI ze spejserem i nebulizacji na oddziale pomocy doraŸnej i w szpitalu, – pMDI ze spejserem i DPI oraz pMDI ze spejserem i MDI w warunkach ambulatoryjnych; • stosowania GKS w leczeniu osób doros³ych z astm¹ oskrzelow¹ w warunkach ambulatoryjnych przy u¿yciu pMDI ze spejserem i DPI, • stosowania β2-mimetyków i A-Ch w leczeniu osób z POChP w warunkach ambulatoryjnych przy u¿yciu pMDI, pMDI ze spejserem, DPI i nebulizatorów.

z du¿ym prawdopodobieñstwem uda siê osi¹gn¹æ po¿¹dany efekt terapeutyczny. Piśmiennictwo 1. Rau JL. The inhalation of drugs: Advantages and problems. Respir Care 2005; 50: 367-82. 2. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-Based Guidelines. Chest 2005; 127: 335-71. 3. Gradoñ L. Optymalizacja warunków podawania leków metodami wziewnymi. W: Postêpy aerozoloterapii. P³usa T (red.). Medpress, Warszawa 1996; 18-26. 4. Gonda I. Development of a systemic theory of suspension inhalations aerosols. Int Pharm 1985; 27: 99-116. 5. Eh HC, Phalen RF, Raabe OG. Factors influencing the deposition of inhaled particles. Environ Health Perspect 1976; 15: 147-56. 6. Newman SP. Principles of metered-dose inhaler design. Respir Care 2005; 50: 1177-88. 7. Emeryk A, Kurzawa R, Brêborowicz A. Aerozoloterapia chorób uk³adu oddechowego u dzieci. Elsevier Urban & Partner, Wroc³aw 2007. 8. Alkiewicz J. Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja uk³adu oddechowego. Volumed, Wroc³aw 1995. 9. Newhouse MT. Pulmonary drug targeting with aerosols – principles and clinical applications in adults and children. Am J Asthma Ped 1993; 7: 23-35. 10. Cates CJ, Bara A, Crilly JA, et al. Holding chambers versus nebulizers for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane Review). The Cochrane Library 2005; Issue 3. 11. Rau JL, Ari A, Restrepo R. Performance comparison of nebulizer designs: constant-output, breath-enhanced and dosimetri. Respir Care 2004; 49: 174-9. 12. Alkiewicz J, Szczawiñska-Pop³onyk A. Stabilnoœæ glikokortykosteroidów wziewnych generowanych metod¹ ultradŸwiêkow¹ i pneumatyczn¹. W: Postêpy aerozoloterapii. P³usa T (red.). Medpress, Warszawa 1996; 72-9. 13. Dolovich MB. Assessing nebulizer performance. Respir Care 2002; 127: 335-71. lek. med. Marcin Grabicki prof. UM dr hab. med. Halina Batura-Gabryel Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik Katedry i Kliniki prof. UM dr hab. med. Halina Batura-Gabryel

Dobieraj¹c w³aœciw¹ metodê terapii wziewnej w warunkach codziennej pracy klinicznej, nale¿y wzi¹æ pod uwagê przede wszystkim wspomniane na wstêpie zasady indywidualizacji tej terapii, ogólne zalety i wady poszczególnych urz¹dzeñ, a tak¿e aktualne wytyczne oparte na EBM. Dziêki temu przewodnik lekarza suplement

127