Eine prospektive klinische Studie zur Evaluierung der Wirksamkeit von elektrischen Zahnbürsten und Handzahnbürsten bei bereits bestehenden Gingivarezessionen Christof E. Dörfer, DDS, PhD; Daniela Joerss, DDS; Diana Wolff, DDS Fortbildungseinheiten: 1 Stunde

Diese zahnmedizinische Fortbildung wendet sich an Zahnmediziner, Dentalhygieniker und zahnmed. Fachangestellte. In dieser Arbeit werden Veränderungen von Gingivarezessionen nach sechsmonatigem Zähneputzen mit einer elektrischen oszillierend-rotierenden Zahnbürste (EZ) oder einer ADA-ReferenzHandzahnbürste untersucht.

Interessenkonflikt Offenlegungserklärung Dr. Dörfer war als Berater für P&G tätig. Die anderen Autoren erklären, dass bei dieser Arbeit keine Interessenskonflikte bestehen.

ADA CERP Procter & Gamble ist ein ADA CERP anerkannter Anbieter. ADA CERP ist ein Angebot der American Dental Association, das Dentalfachleute dabei unterstützt, qualifizierte Anbieter von zahnmedizinischen Fortbildungskursen zu erkennen. Weder zertifiziert ADA CERP individuelle Kurse oder einzelne Dozenten, noch erkennt es von Zahnärztekammern erteilte Leistungen (credit hours) an. Bedenken oder Beschwerden über einen Fortbildungsanbieter können an den Anbieter oder unter nachfolgender Adresse an ADA CERP gerichtet werden: www.ada.org/goto/cerp.

Übersicht

Die Ätiologie der Gingivarezession ist multifaktoriell. Sehr kontrovers diskutiert wird der Einfluss des Zähneputzens auf ein Fortschreiten der Gingivarezession. Das Zähneputzen wird mit Gingivaabrasionen in Verbindung gebracht, es ist jedoch unklar, in welcher Beziehung die Abrasionen zu der Gingivarezession stehen. Es gibt Hinweise für eine direkte Verbindung des Zähneputzens zur Gingivarezession. Überprüft man jedoch diese Hinweise, so stellen sie sich als unzureichend heraus oder die Gingivarezession steht in Verbindung mit schlechten Zahnputztechniken und Erosionen. Diese Studie wurde durchgeführt, um den Einfluss zweier häufig verwendeter Vorrichtungen zur Plaqueentfernung, einer elektrischen oszillierend-rotierenden Zahnbürste und einer standardmäßigen Handzahnbürste, bei Patienten mit bereits bestehenden Stellen mit Gingivarezessionen zu untersuchen.

Die perfekte Fortsetzung Ihrer Prophylaxe

Lernziele Nach Beendigung dieses Kurses sollte das zahnmedizinische Fachpersonal in der Lage sein: • Faktoren, die mit der Gingivarezession in Verbindung stehen, zu beschreiben. • Ein Verständnis für Ergebnisse zur Gingivarezession in der Literatur zu entwickeln. • Die in dieser Studie verwendete klinische Methodik zu verstehen und die Wirkung einer elektrischen und einer Handzahnbürste auf die Gingivarezession zu bewerten. • Die wichtigsten klinischen Ergebnisse zu beschreiben. • Den praktischen Einfluss der Ergebnisse auf die Mundhygienepraktiken der Patienten zu besprechen.

Kursinhalte

könnte.6,7 In einer maßgeblichen Überprüfung der Hinweise wurde jedoch festgestellt, dass „nur ein zu seltenes, zu häufiges oder falsches [Zähneputzen] in Kombination mit Erosionen zu signifikanten Schädigungen führen kann.“5 In einer gerade durchgeführten systematischen Überprüfung wurde festgestellt, dass „Daten, die eine Verbindung zwischen dem Zähneputzen und der Gingivarezession unterstützen oder widerlegen, unzureichend sind.“4

Einführung

Die Forscher, die versuchen diese Verbindung aufzuklären, müssen die unterschiedlichen Effekte von elektrischen und Handzahnbürsten auf die Gingivarezession berücksichtigen. Bei elektrischen rotierend-oszillierenden und pulsierenden Zahnbürsten (EZ) zeigten sich in Langzeit- und Kurzzeitstudien gegenüber Handzahnbürsten (HZ) erhebliche Vorteile für die Mundgesundheit (insbesondere bei der Plaqueentfernung und Reduktion von Gingivitis).8,9 In diesen systematischen Überprüfungen ergaben sich keine Hinweise darauf, dass oszillierend-rotierende EZ mehr Abrasionen am Weichteilgewebe (Zahnfleisch, Lippen, Zunge, Innenfläche der Wangen etc.) verursachen als Handzahnbürsten. Viele andere Studien unterstützen diese allgemeine Schlussfolgerung10,11 und in einer Studie wird festgestellt, dass mit dem Zähneputzen mit elektrischen Zahnbürsten weniger Abrasionen entstehen als mit Handzahnbürsten.12

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Einführung Probanden und Studiendesign Statistischer Analyseplan Ergebnisse Diskussion Schlussfolgerung Kurstest Literatur Über die Autoren

Mundkrebs, der einer Gingivarezession ähnelt, fällt durch eine apikale Verlagerung des Gingivasaumes weg von der Zahnschmelzzementgrenze auf. Das führt zu einer ästhetisch unattraktiven Freilegung der Wurzeln und kann zu Hypersensibilität und Wurzelkaries führen. Während die Gründe für die Entwicklung einer Gingivarezession noch nicht vollständig erforscht sind, steht jedoch fest, dass die Ätiologie multifaktoriell ist.1 In Forschungen zeigt sich, dass die Rezession mit dem Altern2 in Verbindung steht und bei Frauen häufiger vorkommt als bei Männern.3 Zudem konnten einige anatomische, pathologische und physiologische Faktoren festgestellt werden, die Einfluss auf die Ätiologie haben.1 Sehr kontrovers diskutiert wird der Einfluss des Zähneputzens auf ein Fortschreiten der Gingivarezession.4 Durch das Zähneputzen kann es zu gingivalen Abrasionen kommen. Es ist aber nicht bekannt, wie solche Abrasionen mit der Gingivarezession in Zusammenhang stehen.5 Es gibt Indizienbeweise dafür, dass das Zähneputzen ein kausativer Faktor für die Entwicklung einer Gingivarezession sein

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Obwohl keine anerkannte Verbindung zwischen der gingivalen Abrasion und der Gingivarezession besteht, ist es doch möglich, dass die Verwendung von dentalen Hilfsinstrumenten, die mehr Plaque entfernen können, mit einem erhöhten Risiko einer Gingivarezession

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einhergeht. In drei kontrollierten klinischen Langzeitstudien wurden elektrische Zahnbürsten und Handzahnbürsten im Hinblick auf die Gesundheit des Zahnfleisches verglichen. Weder 13 ein rotierende elektrische Zahnbürste noch 14 eine gegenläufige oder oszillierend-rotierende EZ15 führten im Vergleich mit dem Zähneputzen mit Handzahnbürsten zu Unterschieden bei der Gingivarezession. In den Studien von Boyd et al.13 und Wilson et al.14 waren jeweils nur wenige Patienten eingeschlossen (40 bzw. 32), und in keiner Studie wurden bereits bestehende Rezessionen untersucht. Da Stellen mit bereits bestehenden Rezessionen bekanntermaßen anfälliger für weitere Rezessionen sind6, wird in der aktuellen prospektiven, randomisierten, kontrollierten klinischen Langzeitstudie der Einfluss des Zähneputzens mit einer oszillierend-rotierenden EZ und einer ReferenzHandzahnbürste bei Probanden mit bereits bestehenden Rezessionen untersucht. Gruppeninterne Vergleiche der Gingivarezession vereinfachen die Bewertung des Fortschreitens der Rezessionen, während Vergleiche zwischen den Gruppen die Null-Hypothese überprüfen, dass bei den Verwendern oszillierend-rotierender EZ und den Verwendern von HZ keine Unterschiede beim Fortschreiten der Rezession bestehen.

Probanden und Studiendesign

Hier handelte es sich um eine monozentrische, randomisierte, Untersucher-verblindete Parallelgruppenstudie zum Vergleich der Auswirkungen des Zähneputzens mit der elektrischen Zahnbürste Oral-B ProfessionalCare® 7000 Modell D17U (Procter & Gamble, Cincinnati, OH, USA) mit dem Zähneputzen mit Handzahnbürsten unter Verwendung

einer normalen Referenz-Handzahnbürste der American Dental Association auf die Gewebe in der Mundhöhle (Abb. 1). Innerhalb der Studie wurden die Ergebnisse nach einem sechsmonatigen Zeitraum mit zweimal täglichem Zähneputzen bewertet. Alle Probanden verwendeten eine Standard NatriumfluoridZahncreme (Blend-a-Med®, Procter & Gamble, Cincinnati, OH, USA). Das Studienprotokoll wurde vor Beginn der Studie von der unabhängigen internationalen Ethikkommission in Freiburg genehmigt und die Probanden haben vor der Teilnahme am Studienablauf und an Untersuchungen schriftlich ihre Einverständnis bestätigt. Gemäß den Einschluss- und Ausschlusskriterien der Studie wurden Probanden aus der Bevölkerung in die Studie eingeschlossen (Tabelle 1). Zahnärzte und Studenten der Zahnmedizin wurden zur Vermeidung von Bias ausgenommen. Bei den Teilnehmern mussten bei der Baseline-Untersuchung mindestens zwei Stellen mit einer Gingivarezession von mind. 2 mm vorhanden sein, um in die Studie

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Abbildung 1. Oral-B ProfessionalCare 7000 Zahnbürste und ADA-Referenz-Handzahnbürste

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aufgenommen zu werden. Die geeigneten Probanden wurden fortlaufend eingeschlossen. Bei den Probanden, die gemäß Einschluss- und Ausschlusskriterien geeignet waren, wurde die erste Studienvisite (Visite 1, Baseline) durchgeführt, in der das Weichteilgewebe und das harte Gewebe der Mundhöhle untersucht und die klinischen Messungen vom selben Untersucher (UN), der bezüglich der zugeordneten Behandlung verblindet war, durchgeführt wurden.

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Der Untersucher wurde so kalibriert, dass seine Untersuchungsergebnisse reproduzierbar waren. Die Messungen der klinischen Rezession wurden an sechs Stellen pro Zahn durchgeführt und umfassten Messungen der Taschentiefe, des Attachmentniveaus und der Gingivarezession. Gemessen wurde mesiobukkal, zentrobukkal, distobukkal, mesiolingual, zentrolingual und distolingual. Anschließend wurden Plaque und der Zustand der Gingiva bewertet. Diese Daten wurden aber in dieser Studie nicht analysiert. 4

Bei der Baseline

Zwei Stellen mit Rezessionen von 2 mm

Die Tiefe der Zahnfleischtaschen (ZT) wurde an jeder der oben aufgeführten Stellen mit einer in mm aufgeteilten Parodontalsonde (PCPUNC15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) gemessen, wobei die nächste mm-Marke ausschlaggebend war. Lag der Gingivasaum zwischen zwei Markierungen wurde nach oben aufgerundet. Bei den Proximalflächen wurde die Sonde 45° zur Längsachse des Zahnes gehalten, damit die Taschentiefe in den interproximalen Zwischenräumen nicht überschätzt wurde. Das klinische Attachmentniveau (KA) wurde an jeder Stelle als Summe des (i) Abstands zwischen der Zahnschmelzzementgrenze bis zum Gingivasaum gemessen und (ii) es wurde die ZT bestimmt. Das KA wurde als negativ bewertet, wenn der Gingivasaum oberhalb der Zahnschmelzzementgrenze verlief, und es wurde als positiv bewertet, wenn der Gingivasaum unterhalb der Zahnschmelzzementgrenze lag. Befand sich eine Krone oder Restauration des Zahnhalses über der Zahnschmelzzementgrenze,

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wurde die Messung ab dem apikalen Rand der Restauration durchgeführt. Für jede Stelle wurde die Gingivarezession aus der Differenz zwischen KA und ZT berechnet. Die Probanden werden nach mittlerer Gingivarezession, Geschlecht, Raucher oder Nichtraucher und Alter in eine der beiden Behandlungsgruppen, elektrische Zahnbürste oder Handzahnbürste, stratifiziert. Alle Probanden wurden angewiesen, Ihre Zähne zweimal täglich für jeweils 2 Minuten mit der zur Verfügung gestellten Natriumfluorid-Zahncreme zu reinigen. Probanden, die der EZ-Gruppe zugewiesen worden waren, erhielten eine Anleitung zum Zähneputzen gemäß der Packungsbeilage des Herstellers und mussten ihre Zahnputztechnik vor dem Verlassen ihres Studienzentrums vorführen. Probanden, die der HZ-Gruppe zugewiesen worden waren, erhielten individuelle Anleitungen gemäß den Empfehlungen des Prüfarztes und Fehler beim Zähneputzen wurden korrigiert. Die Probanden stellten sich nach drei Monaten (Visite 2) erneut im Studienzentrum vor und erhielten, je nach Gruppe, eine neue Zahnbürste oder einen neuen Bürstenkopf. Die StandardZahncreme, die während der gesamten Studie bei Bedarf zur Verfügung stand, wurde bei dieser Visite ebenfalls ausgehändigt. Fragen der Probanden wurden beantwortet und die Zahnputzanleitungen wiederholt. Die Probanden wurden angewiesen, nach weiteren drei Monaten für eine weitere Untersuchung der Mundhöhle noch einmal ins Studienzentrum zu kommen. Nach sechs Monaten (Visite 3) wurde bei den Probanden eine Bewertung der gesamten harten und weichen Gewebe der Mundhöhle, gefolgt von den gleichen Messungen, die bereits bei Visite

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1 erfolgten, durchgeführt. Die Messungen der klinischen Rezession wurden durch den Vergleich der klinischen Bewertung der Gingivarezession mit den Messungen der Rezession an präzisen Abdrücken des gesamten Gebisses validiert. Bei der Baseline-Visite wurden bei allen Probanden Gebissabdrücke vom Ober- und Unterkiefer aus einer präzisen Abformmasse aus PolyetherGummi (d. h. Modelle) erstellt. Die Rezession wurde an der Nachbildung mit einem digitalen Messgerät von einem anderen Untersucher (AUN) gemessen, als dem Untersucher, der die klinischen Messungen durchgeführt hat und der hinsichtlich der klinischen Messergebnisse verblindet war.

Statistischer Analyseplan

Vor Beginn der Studie wurde keine Leistungsberechnung durchgeführt, es sollten aber möglichst 50 Probanden pro Gruppe die Studie abschließen. Das Hauptinteresse dieser Studie galt der Gingivarezession, deren Veränderungen von der Baseline bis sechs Monate später mittels eines nicht parametrischen WilcoxonTests für paarige Proben bewertet wurden. Die Gruppendifferenzen wurden als Veränderung von der Baseline mittels des nicht parametrischen Mann-Whitney-U-Tests bewertet. Das Verhältnis der Stellen mit verbesserter, unveränderter und stärkerer Rezession wurde ebenfalls berechnet. Mit dem Produkt-Moment-Korrelationskoeffizienten

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nach Pearson wurde die Beziehung zwischen den klinischen Bewertungen und den Bewertungen der Nachbildung der Gingivarezession analysiert. Alle statistischen Tests wurden zweiseitig und mit einem Signifikanzniveau von α = 0,05 durchgeführt.

Ergebnisse

Insgesamt nahmen 109 Probanden an der Studie teil, wovon 106 Probanden (53 in der EZ- und 53 in der HZ-Gruppe) die Studie beendeten. Die restlichen Probanden wurden aus der Studie ausgeschlossen, da sie während der letzten drei Wochen vor der Untersuchung nach sechs Monaten Antibiotika eingenommen hatten. Die demografischen Details der Probanden, die die Studie beendeten, sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Die mittlere Taschentiefe, das klinische Attachmentniveau sowie die Werte des Plaqueund Gingivitisindex zur Baseline und nach 6 Monaten sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Die Ergebnisse der Rezessionsmessungen bereits bestehender Rezessionen sind für alle Stellen und aufgeteilt nach Art des Zahns in Tabelle 4 aufgeführt. Bei der Analyse der klinischen Daten aller bereits bestehenden Rezessionsstellen zeigte sich von der Baseline bis sechs Monate später eine

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95 % KI

An der Nachbildung gemessene Rezession Klinisch gemessene Rezession Absolute Differenz zwischen den klinischen Messungen und den Messungen an der Nachbildung Standardabweichung der Differenzen

Zahn

Abbildung 2. Validierung der klinischen Rezessionsmessungen anhand der Nachbildung. Hier aufgeführt sind die klinisch (blau) und an der Nachbildung (grün) gemessenen absoluten Rezessionswerte [mm] sowie deren absolute Differenz [mm] (gelb) und die Standardabweichung der Differenzen (lila).

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Keine signifikante Differenz an den Rezessionsstellen

Gruppe mit Handzahnbürsten Gruppe mit elektrischen Zahnbürsten

signifikant reduzierte Rezession (p