Acta m e d i c a M e d i a n a e (2001)

5 23 - 30

NOVA SAZNANJA O SJOGREN-OVOM SINDROMU Sonja ŽIVKOVIĆ, Gordana ZLATANOVIĆ, Gordana STANKOVIĆ-BABIĆ, Predrag JOVANOVIĆ i Vuka KATIĆ Klinika za očne bolesti Kliničkog centra u Nišu Sjogren-ov sindrom je kliničko-patološka jedinica koja se karakteriše suvim očima (keratoconjunctivis sicca) i suvim ustima (kserostomia). Može biti solitaran ili komplikacija drugih autoimunih bolesti. Složena klinička simptomatologija, sve veća učestalost Sjogrenovog sindroma, još uvek teško blagovremeno otkrivanje, nova saznanja o patogenetskim mehanizmima kao i novi pristup lečenju su razlozi za histološko i histohemijsko ispitivanje operativnog materijala pljuvačne žlezde, pre svega sa aspekta histološkog otkrivanja imunoloških markera. Fiksacija operativnog materijala je izvršena u formalinu, a laboratorijska obrada tkiva u autotehnikonu. Laboratorijski preseci su bojeni klasičnim i histohemijskim metodama bojenja. U svih bolesnika su dominirali tumefakti u predelu parotidne žlezde, sa slabije izraženom keratostomijom, dok su promene na očima bile neznatne. Histološki je nađen periacinusni i periduktalni limfo-plazmocitni infiltrat, kao i hiperplazija limfnih folikula, udružena sa hiperplazijom njihovih germinativnih centara. Postavljanje dijagnoze tek na operativnom materijalu pljuvačnih žlezda ukazuje na složenost kliničke simptomatologije kao i na nedovoljno iskustvo kliničara zbog ranije retkog, ali danas sve češćeg Sjogren-ovog sindroma. Ključne reči: Sjogren-ov sindrom, patogeneza, klinika, morfologija

Uvod Sjogren-ov sindrom (SS) je kliničko p a t o l o š k a jedinica koja se karakteriše suvim o č i m a (keratoconjunctivitis sicca) i suvim ustima (kser o s t o m i a ) (Cotran et al., 1994; Friedlaender, 1992; Pflugflder and Jones 1999; Rubin and Faber, 1994). Posledica je i m u n o l o s k e destrukcije suznih i pljuvačnih žlezdi (Cotran, et al., 1994; Pflugflder and Jones, 1999; Rubin and Faber, 1994). Javlja se kao izolovani p o r e m e ć a j , tj. u p r i m a r n o m obliku (tzv. sicca s y n d r o m e ) ili udružen sa d r u g i m a u t o i m u n i m bolestima (sekundarni oblik). Najčešće a u t o i m u n e bolesti sa k o j i m a je SS udružen su: Arthritis R e u m a t o i d e s , Sclerodermia, L u p u s E r y t h e m a t o s u s Systemicus, P o l y m i o sitis, Vasculitis i Thyroiditis.

24

Složena klinička manifestacija, k a s n o postavljanje dijagnoze, k a o i n o v a saznanja o i m u n o l o š k i m m e h a n i z m i m a u patogenezi SS, a s a m i m tim i novi terapijski pokušaji, razlozi su za n a v e d e n o proučavanje.

Materijal i m e t o d e P r o u č a v a n e su klinički i patohistološki (hirurški odstranjeni " t u m o r i " pljuvačnih žlezda) tri bolesnice starosti 36, 42 i 48 godina. Od odstranjenih pljuvačnih žlezda uzeto je 4,7 i 8 isečaka za patohistološku dijagnozu. Fiksacija je izvršena u 1 0 % - t n o m rastvoru formaldehida u trajanju od 24 časa. Laboratorijska o b r a d a tkiva je obavljena u a u t o t e h n i k o n u u Institutu za patologiju u Nišu. Parafinski preseci debljine 5 jim su bojeni sledećim laboratory skim metodama: k l a s i č n o m ( H E ) t e h n i k o m , za histopatološku dijagnozu, histohemijskim m e t o d a m a za dokazivanje k o l a g e n a (Van G i e s o n ) i za verifikaciju ćelijskih e l e m e n a t a limfo-plazmocitnog, folikuloidnog infiltrata (Giemsa).

Rezultati Kliničko

ispitivanje

Svi ispitivani bolesnici imali su tegobe sa sitnjenjem čvrste h r a n e , smanjen osećaj ukusa, osećaj suvoće u ustima, udružen sa fisurama u usnoj duplji. D v e bolesnice su imale izraženu kliničku sliku keratoconjunctivitis sicca et filamentosa sa: pečenjem, b o l o m , fotofobijom, b l e f a r o s p a z m o m i smetnjama u vidu. N a g o m i l a n gust sekret bio je evidentan u konjunktivalnoj kesi. Z n a c i o v o g oboljenja, dijagnostički značajni u okviru S S , nastali su usled smanjenog lučenja suznih žlezda (xerophtalmia) i p o s l e d i č n o g sušenja k o r n e a l n o g epitela, sa zapaljenjem, erozijama i ulceracijama korneje. Inspekcijom i palpacijom n a đ e n a je u v e ć a n a , fiksirana i izrazito čvrsta parotidna žlezda s a m o sa j e d n e strane. Od l a b o r a t o r i s k i h nalaza d o m i n i r a l a je limfocitoza u perifernoj krvi i u b r z a n a sedimentacija ( i z m e đ u 50 i 70 za prvi sat). U d r u ž e n e a u t o i m u n e bolesti nisu otkrivene u naših bolesnica. K o d tri bolesnice manifestno je bilo sušenje nazalne m u k o z e sa p o v r e m e n i m epistaksama. Morfološko

ispitivanje

Patohistološki, z a p a ž e n a je šarena slika zapaljenja od j e d n o g do d r u g o g polja parotidne žlezde. N a i m e , d o m i n a n t a n je periduktalni i perivaskularni

25

infiltrat sastavljen od ćelija h r o n i č n o g (ili a u t o i m u n o g ) zapaljenja (slika 1). Na n e k i m m e s t i m a limfocitni infiltrat je toliko gust da potiskuje k a k o acinuse tako i manje duktuse pljuvačnih žlezda. R e đ e se zapažaju u m n o ž e n i limfni folikuli sa hiperplastičnim g e r m i n a t i v n i m c e n t r i m a (slika 2). U n e k i m delov i m a atrofično tkivo pljuvačne žlezde je potisnuto k o l a g e n i m vezivnotkivnim ružičastim trakama.

Slika 1. Gust mononuklearni periduktalni interacinusni i perilobularni infiltrat AB-PAS x 250 Diskusija R a z v o j m o l e k u l a r n e biologije i patologije, o m o g u ć i o je bolje sagledavanje p a t o g e n e z e m n o g i h patoloških p r o c e s a pa i S S . U revolucionarna otkrića spadaju i otkrića citokina i faktora rasta, važnih posrednika u nastajanju k a k o nespecifičnih i specifičnih tako i a u t o i m u n i h zapaljenja (Cotran et al., 1994; Friedlaender, 1992; Pflugflder and Jones 1999; Rubin and Faber, 1994). U nastajanju morfologije i složene simptomatologije SS od izuzetnog značaja su odstupanja od n o r m a l n e sekrecije: interleukina tipa 1 α, 6 i 8 (ILl α , IL-6, IL-8), p o t o m faktora t u m o r s k e n e k r o z e ( T N F - α ) k a o i transform i š u ć e g faktora βi ( T G F - β i )(Yago et al., 1999). N a i m e , u epitelu konjunktive bolesnika sa izraženim suvim keratokonjunktivitisom n a đ e n e su povišene koncentracije istaknutih interleukina, d o k je koncentracija e p i d e r m a l n o g

26

faktora rasta ( E G F ) bila smanjena (Friedlaender, 1992; Fujihara et al. 1999; Yago et al. 1999) č i m e su odškrinuta vrata za suptilnija p a t o g e n e t s k a zbivanja o v o g oboljenja oka. T a k o đ e je sugerisano da acinusne ćelije suznih žlezda provociraju lokalni a u t o i m u n i o d g o v o r (dovodeći do SS) o n d a k a d a se javi ekspresija M H C klase IL m o l e k u l a (Fujihara et al., 1999; Yago et al., 1999). I s t o v r e m e n o su u n e k i h b o l e s n i k a sa SS otkriveni i p o r e m e ć a j i funkcije parasimpatičkog sistema, dok je funkcija simpatičkog sistema uvek bila o č u v a n a (Barendregt, et al., 1999; Sullivan et al., 1999).

Slika 2. Diluzni aglomerati limfoplazmociti folikuloidnog lipa. AB PAS x250 Poslednjih g o d i n a se u žiži proučavanja p a t o g e n e z e SS nalazi celularni imunitet. A u t i m u n u g e n e z u SS i učešće, k a k o celularnog t a k o i humoralnog imuniteta, dokazuju i rezultati n a š e g ispitivanja, tj. prisustvo perivaskularnog i periduktalnog infiltrata ćelija hroničnog/imunološkog zapaljenja. Gust limfocitni infiltrat koji potiskuje acinuse, ukazuje na: u č e š ć e celularnog i m u n o l o š k o g o d g o v o r a na ispoljene antigene M C H klase IL molekula na površini epitelnih ćelija acinusa i na burnu i m u n u reakciju sa destrukcijom tkiva žlezde, što je p r a ć e n o kasnijom reparacijom defekta m l a d i m kolagenim vlaknima. Da i h u m o r a l n i imunitet i m a ulogu u p a t o g e n e t s k i m zbivanjima ukazuje prisustvo limfocitnih folikula sa hiperplastičnim germinativnim centrima, što su saopštili drugi autori (Avisar et al., 1981; Cotran et al., 1994; Friedlaender, 1992; Toda et al., 1999).

27

I m u n o h i s t o h e m i j s k i m p r o u č a v a n j e m limfocita u periacinusnoj zoni otkriveno je prisustvo C D - 8 T-pozitivnih limfocita i istaknuto da većina ovih limfocita poseduje unikatni integrin αEβ7 (CD-103) (De Saint Jean et al., 1999; Fujihara et al., 1999; Rubin and Faber, 1994; Yang et al., 1999). C D - 4 T-pozitivnih limfocita n e m a u o v o m infiltratu. N a đ e n o je da su epitelne ćelije acinusa p o v e z a n e sa αE β7 C D - 8 T-pozitivnih limfocita. T a k o d e je otkriveno da su u procesu a p o p t o z e ( p r o g r a m i r a n e ćelijske smrti) uključeni i perforing r a n z y m e β i Fas/Fas ligandni putevi (Cotran et al., 1994; De Saint Jean et al., 1999; Yang et al., 1999). Na o s n o v u ovih rezultata sugerisano je da αE β7 integrin, u interakciji sa E k a d e r i n o m posreduje u adheziji C D - 8 T-pozitivnih limfocita i epitelnih ćelija acinusa u S S . I s t o v r e m e n o je o d g o v o r a n i za indukciju a p o p t o z e epitelnih ćelija što se manifestuje s m a n j e n o m sekrecijom egzokrinih žlezda, glavnog obeležja SS (Fujihara et al., 1999). Ništa manji značaj u patogenezi SS n e m a ni interferon γ (IFN -γ) izazivajući istovremeno i prisustvo zapaljenja i apoptozu epitelnih ćelija u SS, a samim tim i nastajanje i poremećaja funkcije oka (De Saint Jean et al., 1999). P o r e d različitih d i l e m a u patogenezi S S , j e d i n s t v e n o je mišljenje autora o velikom značaju b l a g o v r e m e n e patohistološke dijagnoze S S . S toga se preporučuje uzimanje tkivnih u z o r a k a iz suzne žlezde kao i iz labijalnih pljuvačnih žlezda, radi definitivne dijagnoze (Avisar, et al., 1981; Cotran et al., 1994; Rubin and Faber, 1994). B l a g o v r e m e n a dijagnoza SS je n e o p h o d n a z b o g adekvatne terapije a s a m i m t i m i zbog prevencije evolucije SS u l i m f o m što je takođe m o g u ć a komplikacija o v o g sindroma. Sa n o v i m saznanjima o p a t o g e n e z i SS stvorene su i n o v e m o g u ć n o s t i aditivne terapije o v o g sindroma. Značajni terapijski rezultati su postignuti davanjem a u t o l o g n o g razblaženog s e r u m a do 2 0 % sa sterilnom salivom u trajanju od 4 nedelje (Tsubota, et al., 1999). U k o l i k o se autologni serum čuva na temperaturi od 4 ° C vitalne k o m p o n e n t e s e r u m a ( E G F , vitamin A, T G F β) o s t a j u očuvane u trajanju od j e d n o g m e s e c a , a a k o se serum čuva na -20°C o n d a vitalne k o m p o n e n t e ostaju do 3 m e s e c a (Tsubota et al., 1999). Povoljni lokalni efekti su postignuti i davanjem 2% ciklosporina rastvorenog u m a s l i n o v o m ulju, u trajanju od 2 m e s e c a (Gunduz a n d Ozdemir, 1994; Tsubota et al., 1999). N a š i rezultati slažu se sa rezultatima drugih autora da se SS javlja skoro isključivo u m l a đ i h žena, tj. i z m e đ u 30. i 50. g o d i n e života (Cotran et al., 1994; Rubin and Faber, 1994). Udruživanje SS sa d r u g i m a u t o i m u n i m bolestima nije k o n s t a t o v a n o u naših bolesnika. Klinička simptomatologija tipa kserostomije i kseroftalmusa bila je u d r u g o m planu u o d n o s u na lokalni nalaz pljuvačnih i suznih žlezda. D r u g i m rečima, u sva tri slučaja parotitis se manifestovao uvećanjem ove žlezde uz prisutnu pokretljivost i uz izuzetnu čvrstinu. Z a t o je razumljiva u p u t n a dijagnoza " t u m o r pljuvačne ž l e z d e " .

Literatura Avisar, R., Savir, H., Machtey, /., Ovakuik, L., Shaked, P., Menache, R. and Allalonf, D. (1981). Clinical Trial of Bromhexine in Sjogren's Syndrome. Ann. Ophthalmol. ,13, 971-973. Barendregt, P. J., Van Den Meiracner, A. H., Markusse, H. M, Tulen, J. H., Boomswa, F., Van Der Heijde, G. L. and Veld A., J, (1999). Parasympathetic Failure does not contribute to ocular dryness in primary Sjogren's. Ann. Rheum. Dis., 58, 746-750. Cotran, R. S, Kumar, V. and Rubbins, S. L. (1994). Pathology Basis of Disease. W. B. Saunders Company. Philadelphia. De Saint Jean, M., Bringnole, F., Feldmann, G., Gognel, A. and Bandonin C. (1999). Interferon-Gamma Induces Apoptosis and Expression of InflammationRelated Proteins in Chang Conjunctival Cells. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci, 40, 2199-2120. Friedlaender, H. (1992). Ocular Manifestations of Sjogren's Syndrome: Keratoconjunctivitis Sica. Rheum. Dis, Clin. North Am., 18, 591-608. Fujihara, T., Fujita, H., Tsubota, K., Saito, K., Tsuzaka, K., Abe, T. and Takeuchi, T. (1999). Periferal Localization of CD 8+Alpha E Beta 7+T cells Around Acinar Epithelial Cells with Apoptosis in patinets with Sjogren's Syndrome. J. Immunol, 15, 2226-2235. Gunduz, K. and Ozdemir, O. (1994) Topical Cyclosporin Treatment of Keratoconjunctivitis Sicca in Secondary Sjogren's Syndrome. Acta Ophthalmol. (Copenh), 72, 438-442. Pflugflder, S. C, Jones, D., Ji. Z., Afonso, A. and Monroy, D. (1999). Altered Citokine Balance in the Tear Fluid, and Conjunctiva of Patients with Sjogren's Syndrome Keratoconjunctivitis Sicca. Curr. Eye Res., 19, 201-211. Rubin, E. and Faber, I. L. (1994). Pathology. J. B. Lippincott Company. Philadelphia. Sullivan, D. A., Wickham, L. A., Rocha, E. M., Krenzer, K. L., Sullivan, B. D., Steagall, R., Cerman, J. M.,Dana, M. R., Ullman, M. D.,Sato, E. H., Gao, J. Rocha, F. J., Ono, M., Silveira, L. A., Lambert, R. W., Kellher, R. S., Tolls, D. B. and Toda, I. (1999). Androgens and Dry Eyein Sjogren's Syndrome. Ann NY Acad Sci 22,312-324. Toda I., Sullivan, B. D., Rocha, E. M., Da Silveira, L. A., Wickham L. A. and Sullivan, D.A. (1999). Impact of Gender on Exocrine Gland Inflammation in Mouse Models of Sjogren's Syndrome. Exp. Eye Res., 69, 355-366. Tsubota, K., Goto, E. Fujita, H., Ono, M., Inoune, H., Saito, I. and Shimmura, S. (1999). Treatment of Dry Eye by Autologous Serum Application in Sjogren's Sindrome. Br. J. Ophthalmol., 83, 390-395. Yago,M., Belmonte, M. A., Olmos, M. J.,Beltran,J., Truel, C. and Seggara, M. (1999). Detecting Anti-SSA and Anti-SSB Antibodies in Routine Analysis: a Comparasion Between Double Immunodiffusion and Immunoblothing. Ann. Clin. Biochem.,36, 365-371. Yang, T., Zeng, H., Zhang, J., Okamoto, C T., Warren, D. W., Wood, R. L., Bachmann, M. and Mircheff, A. K. (1999). MCH Class II Molecules, Cathepsins and La/SSB Proteins in Lacrimal Acinar Cell Endomembranes. Am. J. Physiol., 277(5Ptl),C994-C1007.

29

N O U V E L L E S CONNAISSANCES SUR L E S Y N D R O M E D E S J O G R E N Sonja ŽIVKOVIĆ, Gordana ZLATANOVIĆ, Gordana STANKOVIĆ-BABIĆ, Predrag JOVANOVIĆ et Vuka KATIĆ Clinique ophtalmologique du Centre clinique de Niš Le syndrome de Sjogren est une unite cliniqo-pathologique pour laquelle sont caracteristiques les yeux sees (keratoconjunctivitis sicca) et la bouche seche (xerostomia). II peut etre solitaire et en complication avec les autres maladies. La symptomatologie clinique complexe, la frequence de plus en plus grande du syndrome de Sjogren, encore toujours la decouverte a temps utile tres difficile les nouvelles connaissances sur les mecanismes pathogenes ainsi que le nouvel acces au traitement sont les raisons pour l'examen histologique et histochimique du materiel operatif de la glande salivaire et avant tout de l'aspect de la decouverte histologique des marqueurs immunologiques. La fixation du materiel operatif est faite dans le formalin et le traitement de laboratoire du tissu est dans l'autotechnicon. Les coupes de laboratoire sont colorees par la methode classique et histochimique. Dans les resultats de tous les malades dominaient les tumefacts dans la region de la glande parotide, avec la kerastomie faiblement expose, tandis que les changements sur les yeux etaient insignificants. Histologiquement on a trouve l'infiltrat periacinus et periductal lympoplasmocyte, ainsi que l'hyperplasie de follicules lymphatique associee avec l'hyperplasie de leurs centres germinatifs. On discute les mecanismes cellulaires et humorals du syndrome de Sjogren et la ressemblance et les differences de notre trouvaille et des donnees de la literature. La mise du diagnostic a peine sur le materiel operatif des glandes salivaires indique la complexite de la symptologie ainsi que l'experience insuffisant du clinicien, car le syndrome de Sjogren autrefois tres rare est aujourd'hui de plus frequent. Les mots cles: Syndrome de Sjogren, pathogenese, clinique, morphologie

N E W K N O W L E D G E ABOUT T H E S J O G R E N S Y N D R O M E Sonja ŽIVKOVIĆ, Gordana ZLATANOVIĆ, Gordana STANKOVIĆ-BABIĆ, Predrag JOVANOVIĆ and Vuka KATIĆ Eye Clinic of the Clinic Center, Niš The Sjogren syndrome is a clinic-pathological unit characterized by dry eyes (keratoconjunctivitis sicca) and dry mouth (xerostomia). It can be solitary or a complication of other auto-immune disease. A complex clinic symptomatology, an increasing freqency of the Sjogren syndrome, a still difficult timely detection, some new knowledge about the pathogenic mechanisms as well as a new approach to its treatment - these are all the reasons for the histologic and histochemical examination

30

of the operation material of the salivary gland primarily from the standpoint of a histologic detection of the immunological markes. The operation material fixation was done in formalin, while the laboratory treatment of the tissue in the autotechnicon. The laboratory sections were dyed with classical and histochemical painting methods. In all the patiens the dominant were tumefactions in the parotid gland region, with less prominent kerastomy, while the eye changes were slight. In the histologic way the periacinous and the periduct lymphoplasmocyte infiltration was found as well as hyperplasia of the lymph follicles joined with hyperplasia of their germination centers. The setting-up of the diagnosis not earlier then at the salivary gland's operation material points to a very complex clinic symptomatology as well as to insufficient experience of the physicians due to formerly very rare while today all the more frequent Sjogren syndrome. Key words: Sjogren syndrome, pathogenesis, clinic, morfology

Autor: Dr Sonja Živković, lekar, Klinika za o č n e bolesti Kliničkog centra u Nišu; kućna adresa: N i š , B u l e v a r N e m a n j i č a 74/38. (Rad je Uredništvo primilo 6. juna 2001. godine)