9. AYUDA CON PROBLEMAS

En Health Partners, trabajamos arduamente para mantenerlo sano y para que esté complacido con los servicios que proporcionamos. Sin embargo, algunas veces usted puede tener alguna inquietud acerca de su atención médica o con respecto a los servicios proporcionados por Health Partners. Deseamos solucionar cualquier inquietud que tenga y trabajaremos arduamente para resolver cualquier problema que pueda tener. Muchas veces, nuestro Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarlo con estas preguntas o inquietudes. Los representantes del Departamento de Servicios para Miembros de Health Partners están disponibles todo el tiempo, los siete días de la semana, llamando al 1-800-553-0784 o al 215-849-9600 (TTY 711).

Reclamos, quejas y audiencias imparciales

Si un proveedor o Health Partners hace algo con lo cual usted no esté satisfecho o no esté de acuerdo, puede informarles a Health Partners o al Departamento de Servicios Humanos que no está satisfecho o no está de acuerdo con lo que el proveedor o Health Partners han hecho. En esta sección, se describe lo que usted puede hacer y lo que sucederá.

Reclamos ¿Qué es un reclamo?

Un reclamo se presenta cuando usted nos dice que no está satisfecho con Health Partners o con su proveedor o no está de acuerdo con una decisión tomada por Health Partners.

Algunos asuntos respecto a los cuales puede presentar una reclamo son los siguientes: • Si está insatisfecho con la atención que está recibiendo. • Si no puede obtener el servicio o artículo que desea debido a que es un servicio o artículo sin cobertura. • Si no se le han proporcionado servicios que Health Partners ha aprobado. Si necesita más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de reclamo o de queja, consulte la página 42.

¿Qué debo hacer si tengo un reclamo? Reclamo de primer nivel

Para presentar un reclamo, puede hacer lo siguiente:

• Llamar a Health Partners al 1-800-553-0784 o al 215-849-9600 (TTY 711) e informarnos su reclamo. o

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• Escribir su reclamo y enviárnoslo a la siguiente dirección:

Complaints, Grievances & Appeals Unit Health Partners 901 Market Street, Suite 500 Philadelphia, PA 19107

• Su proveedor puede presentar un reclamo por usted si le da su consentimiento por escrito para hacerlo. Esto se conoce como un reclamo de nivel uno.

¿Cuándo debo presentar un reclamo de nivel uno? Debe presentar un reclamo dentro de los 45 días posteriores a la fecha de recepción de una carta en la que se le comunica lo siguiente:

• Health Partners ha decidido que usted no puede obtener un servicio o artículo que desea debido a que no tiene cobertura.

• Health Partners no le pagará a un proveedor por un servicio o artículo que usted recibió.

• Health Partners no tomó una decisión dentro de los 30 días sobre un reclamo o una queja que usted nos informó previamente.

Si no recibe un servicio o artículo, debe presentar un reclamo dentro de los 45 días de la fecha en que debería haberlo recibido. El plazo en el cual usted debe haber recibido un servicio o artículo se menciona en la tabla ubicada en la página 8. Puede presentar todos los demás reclamos en cualquier momento.

¿Qué sucede después de que presente una reclamo de nivel uno? Después de que presente su reclamo, usted recibirá una carta de Health Partners en la que le confirmaremos que hemos recibido su reclamo y le informaremos cómo es el proceso de revisión de reclamos de nivel uno.

Puede solicitarle a Health Partners que revise toda la información relevante que tengamos con respecto a su reclamo. También puede enviar a Health Partners información que pueda ser útil en relación con el reclamo. Si necesita más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de reclamo o de queja, consulte la página 42.

Usted puede asistir a la revisión del reclamo si así lo desea. Puede acercarse a nuestras oficinas en 901 Market Street, Suite 500, Philadelphia, o comunicarse por teléfono o por videoconferencia. Si decide que no desea asistir a la revisión del reclamo, esto no afectará nuestra decisión.

Un comité de uno o más miembros del personal de Health Partners, que no han estado involucrados en el asunto por

el cual usted presentó su reclamo, revisará su reclamo y tomará una decisión. La decisión sobre el reclamo deberá tomarse dentro de un período de 30 días posteriores a la fecha de su recepción.

Se le enviará por correo una carta en la que se le informará de la decisión en un plazo de 5 días hábiles después de que se tome la decisión. La carta le informará las razones de la decisión y qué puede hacer si no está satisfecho. Si necesita más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de reclamos o quejas, consulte la página 42.

Qué debe hacer para seguir recibiendo los servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que se ven reducidos, modificados o interrumpidos, y usted presenta un reclamo y lo entrega en mano o está matasellado dentro de los 10 días posteriores a la fecha que figura en la carta (aviso) en la que se le informa que los servicios o artículos que ha estado recibiendo no tienen cobertura, dichos servicios o artículos continuarán hasta tomar una decisión.

¿Y si no estoy satisfecho con la decisión que tomó Health Partners? Reclamo de nivel dos

Si no está de acuerdo con nuestra decisión con respecto al reclamo de nivel uno, puede presentar un reclamo de nivel dos ante Health Partners.

¿Cuándo debo presentar un reclamo de nivel dos?

Debe presentar su reclamo de nivel dos en un plazo de 45 días después de la fecha en que reciba la carta de decisión con relación al reclamo de nivel uno. Para presentar su reclamo de nivel dos, puede hacer lo siguiente: • Llamar a Health Partners al 1-800-553-0784 o al 215-849-9600 (TTY 711) e informarnos su reclamo de nivel dos. o

• Escribir su reclamo de nivel dos y enviárnoslo a la siguiente dirección: Complaints, Grievances & Appeals Unit Health Partners 901 Market Street, Suite 500 Philadelphia, PA 19107

¿Qué sucede luego de que presento un reclamo de nivel dos?

Usted recibirá una carta de Health Partners en la que se le confirmará que hemos recibido su reclamo y se le informará acerca del proceso de revisión de reclamos de nivel dos.

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Puede solicitarle autorización a Health Partners para ver toda la información relevante que tengamos con respecto a su reclamo. También puede enviarle a Health Partners información que pueda ser útil en relación con el reclamo. Usted puede asistir a la revisión del reclamo si así lo desea. Puede acercarse a nuestras oficinas en 901 Market Street, Suite 500, Philadelphia, o comunicarse por teléfono o por videoconferencia. Si decide que no desea asistir a la revisión del reclamo, esto no afectará nuestra decisión. Un comité compuesto por tres o más personas, incluida como mínimo una persona que no sea empleada de Health Partners, que no haya estado involucrada en el problema que motivó su presentación del reclamo, revisarán el asunto y tomarán una decisión. La decisión sobre el reclamo deberá tomarse dentro de un período de 45 días posteriores a la fecha de su recepción.

Se le enviará por correo una carta en la que se le informará de la decisión en un plazo de 5 días hábiles después de que se tome la decisión. En esta carta, se le detallarán todas las razones de la decisión y lo que puede hacer si no está satisfecho con la decisión tomada. Si necesita más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de reclamos o quejas, consulte la página 46.

Qué debe hacer para seguir recibiendo los servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que se están reduciendo, modificando o discontinuando porque no son servicios o artículos cubiertos para usted y presenta una solicitud de segundo nivel que se entrega en mano o que está matasellada dentro de los 10 días de la fecha de la carta con la decisión sobre el reclamo de nivel uno, se le continuarán brindando tales servicios o artículos hasta que se tome una decisión.

¿Qué puedo hacer si aún no estoy satisfecho con la decisión de Health Partners? Revisión externa del reclamo

Si no está de acuerdo con la decisión de Health Partners con respecto a su reclamo de nivel dos, puede solicitar una revisión externa llevada a cabo por el Departamento de Salud (Department of Health) o el Departamento de Seguros (Insurance Department). El Departamento de Salud se encarga de los reclamos que involucran la manera en que un proveedor proporciona atención o servicios. El Departamento de Seguros revisa los reclamos que involucran las políticas y los procedimientos de Health Partners.

Usted debe solicitar una revisión externa en un plazo de 15 días después de la fecha en que reciba la carta de decisión con relación a su reclamo de nivel dos. Si así lo solicita, el Departamento de Salud le ayudará a redactar su reclamo por escrito. 44

Debe enviar su petición para una revisión externa por escrito a uno de los siguientes departamentos: Pennsylvania Department of Health Bureau of Managed Care Health & Welfare Bldg., Rm. 912 625 Forster Street Harrisburg, PA 17120-0701 Número de teléfono: 1-888-466-2787 o

Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA 17120 Número de teléfono: 1-877-881-6388

Si envía su petición para la revisión externa al departamento equivocado, se enviará al departamento correcto.

El Departamento de Salud o el Departamento de Seguros obtendrán su expediente de parte de Health Partners. Usted también puede enviarles cualquier otra información que pueda ayudar con respecto a la revisión externa de su reclamo. Puede ser representado por un abogado o alguna otra persona durante la revisión externa.

Se le enviará una carta después de que la decisión se haya tomado. En dicha carta, se le informarán todas las razones de la decisión y lo que puede hacer si no está satisfecho con ella. Si necesita más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de reclamos o quejas, consulte la página 46.

Qué debe hacer para seguir recibiendo los servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que se están reduciendo, modificando o discontinuando porque no son servicios o artículos cubiertos para usted y presenta una petición de revisión externa que se entrega en mano o que está matasellada dentro de los 10 días de la fecha de la carta con la decisión sobre el reclamo de nivel dos, se le continuarán brindando tales servicios o artículos hasta que se tome una decisión.

Quejas formales ¿Qué es una queja?

Si Health Partners niega, reduce o aprueba un servicio o artículo diferente al servicio o artículo que usted solicitó debido a que no es médicamente necesario, recibirá una carta (aviso) para informarle la decisión de Health Partners. Una queja se presenta cuando usted nos informa que no está de acuerdo con la decisión de Health Partners.

¿Qué debo hacer si tengo una queja? Queja de nivel uno

Para presentar una queja puede hacer lo siguiente:

• Llamar a Health Partners al 1-800-553-0784 o al 215-849-9600 (TTY 711) e informarnos su queja. o

• Escribir su queja y enviarla a: Complaints, Grievances & Appeals Unit Health Partners 901 Market Street, Suite 500 Philadelphia, PA 19107 o

• Su proveedor puede presentar una queja por usted si le da su consentimiento por escrito para hacerlo.

NOTA: Si su proveedor presenta una queja en su nombre, usted no puede presentar una queja por separado por su propia cuenta.

¿Cuándo debo presentar una queja de nivel uno?

Para presentar la queja, tiene 45 días desde la fecha de recepción de la carta (aviso) en la que se le informa sobre la negación, reducción o aprobación de un servicio o artículo diferente.

¿Qué sucede después de que presento una queja de nivel uno? Una vez presentada su queja, recibirá una carta de Health Partners en la que se le informará que hemos recibido su queja y cuál es el proceso de revisión de las quejas de nivel uno. Puede pedirle a Health Partners ver toda la información relevante que tengamos con respecto a su queja. También puede enviarle a Health Partners información que pueda ser útil en relación con la queja.

Usted puede asistir a la revisión de la queja si así lo desea. Puede acercarse a nuestras oficinas en 901 Market Street, Suite 500, Philadelphia, o comunicarse por teléfono o por videoconferencia. Si decide que no desea asistir a la revisión de la queja, esto no afectará nuestra decisión.

Un comité compuesto por uno o más miembros del personal de Health Partners, incluido un médico matriculado, que no haya estado involucrado en el problema que motivó su presentación de la queja, será el encargado de analizar su queja y tomar una decisión. Su queja será decidida a más tardar 30 días después de haberla recibido.

Se le enviará por correo una carta en la que se le informará de la decisión en un plazo de 5 días hábiles después de que se tome la decisión. En dicha carta, se le informarán todas las razones de la decisión y lo que puede hacer si no

está satisfecho con ella. Si necesita más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de reclamos o quejas, consulte la página 42.

Qué debe hacer para seguir recibiendo los servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que se están reduciendo, modificando o discontinuando y presenta una queja de nivel uno que se entrega en mano o que está matasellada dentro de los 10 días de la fecha de la carta (aviso) donde se comunica que los servicios o artículos que ha estado recibiendo no son servicios o artículos cubiertos para usted, se le continuarán brindando hasta que se tome una decisión.

¿Y si no estoy satisfecho con la decisión de Health Partners? Queja de nivel dos

Si no está de acuerdo con nuestra decisión respecto de la queja de nivel uno, puede presentar una queja de nivel dos ante Health Partners.

¿Cuándo debo presentar una queja de nivel dos?

Debe presentar su queja de nivel dos en un plazo de 45 días después de la fecha en que reciba la carta de decisión con relación a la queja de nivel uno. Para presentar una queja de nivel dos, puede hacer lo siguiente: • Llamar a Health Partners al 1-800-553-0784 o al 215-849-9600 (TTY 711) e informarnos su queja de nivel dos. o

• Escríbanos acerca de su queja de nivel dos y envíela a la siguiente dirección: Complaints, Grievances & Appeals Unit Health Partners 901 Market Street, Suite 500 Philadelphia, PA 19107

¿Qué sucede después de que presente una queja de nivel dos? Recibirá una carta de Health Partners en la que se le confirmará que hemos recibido su queja y se le informará cómo es el proceso de revisión de quejas de nivel dos. Puede pedirle a Health Partners que le permita revisar información relevante que tengamos acerca de su queja. También puede enviar a Health Partners cualquier información que pueda ser útil con su queja.

Usted puede asistir a la revisión de la queja si así lo desea. Puede acercarse a nuestras oficinas en 901 Market Street, Suite 500, Philadelphia, o comunicarse por teléfono o por videoconferencia. Si decide que no desea asistir a la revisión de la queja, esto no afectará nuestra decisión.

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Un comité compuesto por tres o más personas, incluido un médico y al menos una persona que no sea empleada de Health Partners, que no haya estado involucrado en el problema que motivó su presentación de la queja, revisará la queja y tomará una decisión. La decisión sobre la queja deberá tomarse dentro de un período de 45 días posteriores a la fecha de su recepción.

Se le enviará por correo una carta en la que se le informará la decisión, en un plazo de 5 días hábiles. En dicha carta, se le informarán todas las razones de la decisión y lo que puede hacer si no está satisfecho con ella. Si necesita más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de reclamos o quejas, consulte la página 42.

Qué debe hacer para seguir recibiendo los servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que están siendo reducidos, cambiados o suspendidos y usted presenta una queja de nivel dos entregada en persona o metasellada dentro de un plazo de 10 días después de la fecha de la carta de decisión con relación a la queja de nivel uno, seguirá recibiendo estos servicios o artículos hasta que se tome una decisión.

¿Qué puedo hacer si aún no estoy satisfecho con la decisión de Health Partners? Revisión externa de quejas

Si no está de acuerdo con la decisión que toma Health Partners con respecto a la queja de nivel dos, usted puede solicitar una revisión externa de la queja.

Debe llamar o enviar una carta a Health Partners para solicitar una revisión externa de la queja dentro de los 15 días posteriores a la fecha de recepción de la carta que contiene nuestra decisión sobre la queja. Para pedir una revisión externa de su queja, puede hacer lo siguiente: • Llamar a Health Partners al 1-800-553-0784 o al 215-849-9600 (TTY 711) e informarnos su queja de nivel dos. o

• Escríbanos acerca de su queja de nivel dos y envíela a la siguiente dirección: Complaint and Grievance Dept. Health Partners 901 Market Street, Suite 500 Philadelphia, PA 19107

Enviaremos su solicitud al Departamento de Salud.

El Departamento de Salud le notificará el nombre, la dirección y el número telefónico de la persona externa que revisará la queja. Se le proporcionará también información acerca del proceso externo de revisión.

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Health Partners enviará su archivo de queja a la persona que lo revisará. Usted puede proporcionar al revisor cualquier información adicional que pueda ser útil en relación con la revisión externa de su queja, dentro de los 15 días posteriores a la solicitud de la revisión externa.

Recibirá una carta en un plazo de 60 días después de la fecha en que solicitó una revisión externa de la queja. Esta carta le informará todas las razones de la decisión y lo que puede hacer si no está satisfecho con la decisión tomada.

Qué debe hacer para seguir recibiendo los servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que están siendo reducidos, cambiados o suspendidos y usted solicita una revisión externa de la queja entregada en persona o metasellada dentro de un plazo de 10 días después de la fecha de la carta de decisión con relación a la queja de nivel dos, continuará recibiendo dichos servicios o artículos hasta que se tome una decisión.

Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre los reclamos y quejas, puede llamar al número de teléfono gratuito de Health Partners al 1-800-553-0784. También puede comunicarse con su oficina de asistencia legal local (consulte la página 48 para averiguar cuál es la oficina más cercana) o llamar al Proyecto legal de salud de Pennsylvania al 1-800-274-3258.

¿Qué puedo hacer si mi salud está en riesgo inmediato? Reclamos y quejas acelerados

Si su médico o dentista piensa que los plazos habituales para decidir su reclamo o queja dañarán su salud, usted, su médico o su dentista pueden llamar a Health Partners al 1-800-553-0784 o al 215-849-9600, (TTY 711) y solicitar que su reclamo o queja se decida más rápidamente. Necesitará que su médico o dentista envíe una carta por fax al 215-991-4105 explicando la manera en la cual el plazo habitual para decidir su reclamo o queja dañará su salud.

Si el médico o dentista no envía por fax a Health Partners esta carta, su reclamo o queja serán decididos dentro de los plazos de tiempo usuales.

Reclamo acelerado

El reclamo acelerado será determinado por un médico matriculado que no haya estado involucrado en el problema que motivó la presentación del reclamo.

Health Partners lo llamará para comunicarle nuestra decisión dentro de las 48 horas de haber recibido la carta de su médico o dentista en la que se explica de qué manera el plazo habitual para decidir su reclamo podría dañar su salud, o dentro de los 3 días hábiles de su solicitud de una revisión de reclamos acelerada, lo que ocurra primero. También recibirá una carta

en la que se le informarán las razones que motivaron la decisión y cómo presentar una queja externa, si no está de acuerdo con la decisión. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo externo, consulte la página 40.

Queja acelerada y queja externa acelerada

Un comité de tres personas o más, incluidos un médico certificado y por lo menos un miembro de Health Partners, revisará su queja. El médico certificado decidirá su queja acelerada con la ayuda de las otras personas que componen el comité. Ninguna persona del comité debe haber participado en el asunto por el cual usted presentó su queja.

Health Partners lo llamará para comunicarle nuestra decisión dentro de las 48 horas de haber recibido la carta de su médico o dentista en la que se explica de qué manera el plazo habitual para decidir su queja podría dañar su salud, o dentro de los 3 días hábiles de su solicitud de una acelerada rápida de quejas, lo que ocurra primero. También recibirá una carta para informarle las razones que motivaron la decisión y cómo presentar una queja externa acelerada, si no está de acuerdo con la decisión.

Si desea solicitar una revisión externa acelerada de queja por el Departamento de Salud, debe llamar a Health Partners al 1-800-553-0784 o al 215-849-9600, (TTY 711) en un plazo de dos días hábiles después de la fecha en que reciba la carta de decisión con relación a la queja acelerada. Health Partners enviará su petición al Departamento de Salud en un plazo de 24 horas después de recibirla.

¿Qué clase de ayuda puedo obtener con respecto a los procesos de reclamos y quejas?

Si necesita ayuda para presentar su reclamo o queja, un miembro del personal de Health Partners estará a su disposición. Esta persona también puede representarlo durante el proceso de reclamos o quejas. La ayuda que le proporcione un miembro del personal será gratuita. Este miembro del personal no deberá haber estado involucrado en ninguna decisión con respecto a su reclamo o queja.

Además, un miembro de su familia, amigo, abogado u otra persona puede ayudarlo a presentar su reclamo o queja. Esta persona también puede ayudarlo si decide que desea asistir a la revisión del reclamo o de la queja. Para obtener asistencia legal, puede comunicarse con su oficina de asistencia legal local. (Consulte la página 53 para saber cuál es la oficina de asistencia legal más cercana).

actúe en su nombre, infórmele a Health Partners, por escrito, el nombre de esa persona y cómo podemos comunicarnos con él o ella. Usted o la persona que elija para que lo represente podrá solicitar a Health Partners ver cualquier información relevante que haya sobre la queja o el reclamo.

Personas cuya lengua materna no es el inglés

Si usted solicita los servicios de intérprete de idiomas, Health Partners le proporcionará los servicios sin costo alguno. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros, al 1-800-553-0784 o al 215-849-9600 (TTY 711).

NOTA: Para algunos asuntos, usted puede solicitar una audiencia imparcial del Departamento de Servicios Humanos además de, o en lugar de, presentar un reclamo o una queja ante Health Partners. Consulte más arriba los motivos por los cuales puede solicitar una audiencia imparcial.

Personas con discapacidades

Si es necesario, Health Partners les proporcionará asistencia a las personas con discapacidades para que presentan reclamos o quejas, sin costo alguno. Esta asistencia incluye lo siguiente: • Proporcionar intérpretes del idioma por señas.

• Proporcionarle información que Health Partners planea presentar durante la revisión de reclamo o queja en un formato alternativo, antes de la revisión.

• Proporcionar a alguien para ayudar a copiar y a presentar la información.

Audiencias imparciales del Departamento de Servicios Humanos

En algunos casos, usted puede solicitarle al Departamento de Servicios Humanos que lleve a cabo una audiencia debido a que usted no está satisfecho o no está de acuerdo con algo que Health Partners hizo o no hizo. Puede solicitar una audiencia imparcial al mismo tiempo que presente un reclamo o una queja o puede solicitarla después de que Health Partners decida su reclamo o queja de nivel uno o dos.

En cualquier momento durante el proceso de reclamo o queja, una persona que usted conozca puede representarlo o actuar en su nombre. Si decide que alguien lo represente o

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¿Por qué motivos puedo solicitar una audiencia imparcial y cuándo debo solicitarla?

Si no está satisfecho porque...

Puede solicitar una audiencia imparcial...

1) Health Partners decide denegar un servicio o artículo porque no es un servicio o artículo cubierto;

dentro de los 30 días de recibir la carta de Health Partners comunicándole la decisión.

2) Health Partners decide no pagarle a un proveedor por un servicio o artículo que obtuvo y el proveedor le ha enviado la factura a usted;

dentro de los 30 días de recibir la carta de Health Partners comunicándole la decisión.

3) Health Partners no tomó una decisión dentro de los 30 días por una queja o reclamo anterior;

dentro de los 30 días de haber recibido la carta de Health Partners comunicándole que no tomamos una decisión sobre su queja o reclamo dentro del tiempo esperado.

4) Health Partners decide denegar, reducir o aprobar un servicio o artículo diferente al servicio o artículo que solicitó porque no lo considera médicamente necesario;

dentro de los 30 días de haber recibido la carta de Health Partners sobre esta decisión o dentro de los 30 días de haber recibido la carta sobre nuestra decisión luego de que usted presentó una queja o un reclamo sobre este asunto.

5) Health Partners no proporcionó un servicio o artículo al momento que debió haberlo recibido. (El momento en el cual debía haber recibido este servicio o artículo se encuentra en la página 8 de este manual).

dentro de los 30 días desde la fecha en que debió haber recibido el servicio o artículo.

¿Cómo solicito una audiencia imparcial?

Debe solicitar una audiencia imparcial por escrito y enviar la petición a la siguiente dirección: Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs — HealthChoices Program Complaints, Grievances and Fair Hearings P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675 Su petición de una audiencia imparcial debe incluir la siguiente información:

• Nombre del miembro

• Número de seguro social y fecha de nacimiento del miembro

• Un número de teléfono donde se lo pueda localizar durante el día

• Si desea tener la audiencia imparcial en persona o por teléfono

• Cualquier carta que pueda haber recibido acerca del asunto por el cual usted está solicitando su audiencia imparcial

¿Qué sucede después de que solicito una audiencia imparcial?

Recibirá una carta de la Oficina de audiencias y apelaciones del Departamento de Servicios Humanos en la que se le informará en dónde se llevará a cabo la audiencia, y la fecha y la hora. Recibirá esta carta por lo menos 10 días antes de la fecha de la audiencia. 48

Puede presentarse en el lugar donde se llevará a cabo la audiencia imparcial o comunicarse por teléfono. Un miembro de su familia, amigo, abogado u otra persona puede ayudarlo durante la audiencia imparcial. Health Partners también irá a su audiencia imparcial para explicar por qué tomamos la decisión o explicar lo que sucedió.

Si usted lo solicita, Health Partners debe proporcionarle (sin costo alguno para usted) cualquier expediente, reporte y otra información que tengamos que sea relevante con respecto a la razón por la cual usted solicitó su audiencia imparcial.

¿Cuándo se decidirá la audiencia imparcial?

Si usted solicita una audiencia imparcial después de una decisión de reclamo o queja de nivel uno, la audiencia imparcial será decidida a más tardar 60 días después de que el Departamento de Servicios Humanos reciba su petición.

Si usted solicita una audiencia imparcial y no presentó un reclamo o una queja de nivel uno o si solicitó una audiencia imparcial después de una decisión de reclamo o queja de nivel dos, la audiencia imparcial se decidirá en un plazo de 90 días después de que el Departamento de Servicios Humanos reciba su petición.

Si su audiencia imparcial no se decide dentro de los 90 días posteriores a la fecha en que el Departamento de Servicios Humanos recibe su solicitud, puede recibir sus servicios

hasta que su audiencia imparcial se decida. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios Humanos al 1-800-798-2339 para pedir sus servicios.

Asistencia interina

Si su apelación no es decidida en un plazo de 90 días después de la fecha en que el Departamento de Servicios Humanos recibe la petición, podrá recibir asistencia médica interina hasta que se tome la decisión. Para conocer más acerca de la asistencia interina, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Consulte la página 1 para conocer los números de teléfono del Departamento de Servicios para Miembros de Health Partners o llame a la Oficina de asistencia de su condado.

Qué debe hacer para seguir recibiendo los servicios:

Si ha estado recibiendo servicios o artículos que están siendo reducidos, cambiados o suspendidos y su petición de una audiencia imparcial es entregada en persona o metasellada dentro de un plazo de 10 días después de la fecha de la carta (aviso) en la que se le indica que Health Partners ha reducido, cambiado o negado sus servicios o artículos o se le informa la decisión de Health Partners acerca de su reclamo o queja de nivel uno o dos, continuará recibiendo dichos servicios o artículos hasta que se tome una decisión. Si se le notificó que será colocado en el Programa de restricción de beneficiarios del DPH y su petición de una audiencia imparcial es entregada en mano o matasellada dentro de los 10 días de la fecha del aviso, la restricción no entrará en vigencia hasta que se tome una decisión sobre la audiencia imparcial.

¿Qué puedo hacer si mi salud está en riesgo inmediato? Audiencia imparcial acelerada

Si su médico o dentista considera que el utilizar los plazos habituales para decidir su audiencia imparcial dañará su salud, usted o su médico o dentista pueden llamar al Departamento de Servicios Humanos al 1-800-798-2339 y solicitar que su audiencia imparcial se decida más rápidamente. Esto se conoce como una audiencia imparcial acelerada.

Necesitará que su médico o dentista envíe una carta por fax al 717-772-6328 en la que se explique por qué utilizar los plazos habituales para decidir su audiencia imparcial dañará su salud. Si su médico o dentista no envía una declaración por escrito, su médico o dentista pueden atestiguar durante la audiencia imparcial para explicar por qué utilizar los plazos habituales para decidir su audiencia imparcial dañará su salud.

La Oficina de audiencias y apelaciones se comunicará con usted para programar la audiencia imparcial

acelerada. La audiencia imparcial acelerada se llevará a cabo por teléfono en un plazo de 3 días hábiles después de que usted solicite la audiencia.

Si su médico no envía una declaración por escrito y no atestigua durante la audiencia imparcial, la decisión no se acelerará. Se programará otra audiencia y el plazo para la decisión de audiencia imparcial se basará en la fecha en que usted solicitó la audiencia. Si su médico envía una declaración por escrito o atestigua durante la audiencia, la decisión se tomará en un plazo de 3 días hábiles después de haber solicitado la audiencia.

Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre los reclamos y quejas, puede llamar al número de teléfono gratuito de Health Partners al 1-800-553-0784 (TTY 711). También puede comunicarse con su oficina local de asistencia legal (consulte la página 48 para conocer qué oficina es la más cercana) o llamar a Pennsylvania Health Law Project al 1-800-274-3258.

Pérdida de beneficios

El proceso que resulta en la terminación de su cobertura de Health Partners se conoce como cancelación de la inscripción. Las razones para la cancelación de la inscripción incluyen, entre otras, las siguientes: • Mudarse fuera del área de servicio de HealthChoices • Perder la elegibilidad para recibir asistencia médica

• Pasar más de 30 días en un centro de convalecencia (nursing home) • Ser colocado en un centro de desarrollo juvenil

• Ser colocado en un centro de detención juvenil durante más de 35 días • Encarcelamiento

Usted también puede elegir cancelar la inscripción por cualquier razón. Si elige salir de Health Partners, debe hablar con un especialista en inscripciones en su Oficina de asistencia del condado o llamar al 1-800-440-3989. Si está llamando de un teléfono TTY, marque 1-800-618-4225. Sin embargo, puesto que lo valoramos como miembro de Health Partners, esperamos que llame al Departamento de Servicios para Miembros si está pensando en salir de Health Partners. De esta manera, nos da la oportunidad de ayudar a resolver cualquier problema que pueda estar atravesando. ¡Usted es muy importante para nosotros!

Qué debe hacer si recibe una factura

En ocasiones, se le puede cobrar por servicios que recibe, según su nivel de beneficios. Su proveedor no puede facturarle (cobrarle) a menos que le informe que tendrá que pagar por el servicio antes de proporcionárselo. Si piensa que su nivel de beneficios no es el correcto, comuníquese con su Oficina de asistencia del condado para recibir ayuda. 49

Si un proveedor participante de Medicaid en alguna ocasión le llegara a cobrar el saldo de un servicio médico con cobertura, usted no tiene que pagar. Como parte de su paquete de beneficios, los miembros de Health Partners nunca son responsables de pagar ningún monto a los proveedores participantes en Medicaid por servicios médicos con cobertura, aparte de los montos de coseguro o copago. Aun si un proveedor participante en Medicaid no ha recibido el pago de parte de Health Partners por los servicios con cobertura, usted no es responsable del pago. Algunas veces, por error, usted puede recibir por correo una factura o cuenta de su hospital o médico. Si recibe una factura: 1. Ábrala inmediatamente.

2. No la pague. Solo escriba en la factura, “Health Partners” y su número de identificación de Health Partners, el cual se encuentra en su tarjeta de identificación (ID).

3. Envíe por correo la factura a la oficina que se la envió. La dirección de la oficina por lo general se encuentra en la esquina superior izquierda o en la esquina inferior derecha de la factura. Si sigue estos pasos inmediatamente, no debería recibir ninguna factura adicional por su atención médica, siempre y cuando vaya a médicos, especialistas, hospitales y farmacias participantes en Health Partners. Si recibe otra factura por su atención médica, o si tiene preguntas acerca de qué hacer cuando recibe una factura, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Health Partners.

Encuesta telefónica sobre los servicios de atención médica

Ocasionalmente, Health Partners llama a los miembros para verificar si han recibido los servicios de atención médica que se le facturan a Health Partner.

En nuestra encuesta telefónica, se le pregunta si recibió un servicio de atención médica en una determinada fecha. Para proteger su privacidad, nuestro mensaje telefónico no identifica el servicio. Puede recibir una llamada luego de una visita al médico o dentista o de una visita a la sala de emergencias, después de surtir una receta o después de recibir cualquier otro servicio de atención médica.

Cuando llamemos, simplemente elija “Sí” o “No” para informarnos si recibió un servicio en esta fecha. Cuando participa en estas encuestas telefónicas, nos ayuda a cumplir con un importante estándar de calidad.

Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros en cualquier momento al 1-800-553-0784 (TTY 711) si tiene alguna pregunta acerca de las encuestas telefónicas.

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Fraude y abuso: Unidad de investigaciones especiales

La Unidad de investigaciones especiales de Health Partners Plans (SIU o Special Investigations Unit, en inglés) investiga la conducta de los médicos y otros proveedores de Health Partners, los miembros y los empleados de Health Partners Plans. La SIU verifica si dichas personas actúan de una manera que no sea legal o ética (inadecuada). Los miembros que consideren que los proveedores, otros miembros o empleados de Health Partners Plans han actuado de una manera que no sea legal o ética (inadecuada) deben llamar a la Línea de asistencia de la SIU de Health Partners Plans, al 1-866-477-4848. Esta línea de asistencia es para reportar la conducta de miembros, proveedores y empleados. No necesita decirnos su nombre o número de teléfono cuando nos llame a nuestra línea de asistencia; solo comparta con nosotros lo que le gustaría que se hiciera acerca de las acciones que piensa que sean inadecudas. Estos son algunos ejemplos de conductas que no son legales o éticas:

• Proveedores que presentan reclamaciones por servicios que no proporcionaron • Proveedores que presentan una factura por un servicio más costoso que el que brindaron en realidad • Un proveedor que le paga a un miembro para que dicho miembro lo consulte a él • Proveedores que presentan más de una factura por el mismo servicio • Proveedores que prestan servicios que no son necesarios o que un paciente no necesita

• Proveedores que abusan de un paciente física, mental, emocional o sexualmente

• Proveedores que le ofrecen al miembro servicios, equipo o provisiones gratuitas a cambio del número de identificación de Medical Assistance del miembro y después utilizan ese número de identificación para cobrarle a Health Partners por servicios que nunca se proporcionaron

• Un farmacéutico que paga a los proveedores por referir a los pacientes para surtir sus recetas • Un farmacéutico que proporciona medicamentos genéricos, pero sus facturas son por medicamentos de marca • Miembros que permiten que otras personas usen sus tarjetas de membrecía o números de identificación

• Miembros que venden los medicamentos que reciben a través de Health Partners. Le recomendamos lo siguiente:

Sea precavido. Esté alerta. Manténgase seguro.

Si ve u oye cualquier infracción, escriba una nota detallando lo que USTED cree que está mal y llame a la línea de asistencia de SIU de Health Partners al 1-866-477-4848, TTY 711.

Consejos para reconocer problemas de fraude y abuso Cuando reciba servicios en el consultorio de un proveedor Cuando le recomiendan un procedimiento médico, asegúrese de que el médico le explique por qué lo necesita. Cuando surta u obtenga medicamentos con receta médica Pregunte al farmacéutico cuántas píldoras contiene el envase, con el fin de asegurarse de que sea la misma cantidad que su médico le recetó. Cuando solicite a alguien que en su nombre lleve la receta médica para que sea surtida en la farmacia, asegúrese de conocer y confiar en esa persona. Cuando asista a un gimnasio o centro de terapia física Asegúrese de escribir sus iniciales o firmar las tarjetas del gimnasio SOLO por visitas completadas. No permita que alguien escriba sus iniciales o firme por usted en ninguna visita que usted piense que completará, pero que aún no ha completado. Medidas de seguridad para proteger su tarjeta de identificación como miembro de Health Partners Guarde su tarjeta de identificación como miembro de Health Partners en un lugar seguro. Revise frecuentemente para asegurarse de que su tarjeta no se haya extraviado.

Muestre su tarjeta de identificación como miembro de Health Partners o proporcione su número de identificación de Health Partners solamente a proveedores o farmacéuticos y administradores de atención médica.

No deje en lugares públicos ningún documento que muestre su número de identificación como miembro de Health Partners.

Cuando reciba los servicios de atención médica, Health Partners le recomienda lo siguiente: Sea precavido. Esté alerta. Manténgase seguro.

Si ve u oye cualquier infracción, escriba una nota detallando lo que USTED cree que está mal y llame a la línea de asistencia de SIU de Health Partners al 1-866-477-4848 (TTY 711). Puede usar la línea directa de Health Partners para informar cualquier sospecha de infracción cometida por médicos, proveedores, miembros o empleados de Health Partners Plans. Una forma sencilla de recordar nuestro número telefónico es 1-866-HP-SIU-4U. También puede reportar a los proveedores en la línea de asistencia del estado, al número de teléfono listado abajo para DHS.

Línea directa de cumplimiento de los proveedores de MA: 1-866-DHS-TIPS

La Línea directa de cumplimiento de los proveedores de MA, establecida por la Oficina de integridad de los Programas del DHS y ubicada dentro de ella, está creada para brindar fácil acceso para denunciar supuestas prácticas fraudulentas y abusivas por parte de proveedores de planes de pago por servicios y atención administrada dentro del programa MA de Pennsylvania. La línea es atendida por profesionales médicos que están disponibles de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 3:30 p. m. (hora del Este). Fuera de este horario, se puede dejar un mensaje de voz. Hay servicio de intérpretes para personas que no hablan inglés, a fin de brindar asistencia a quienes llaman, y servicios TTY para personas con problemas auditivos. • Quienes llaman a la línea directa no tienen obligación de identificarse.

• Si una persona no quiere hablar directamente con un representante de la línea directa, puede dejar un mensaje fuera de los horarios de atención. • Puede denunciar supuestas prácticas fraudulentas y abusivas sin divulgar su identidad. Para ello puede completar y enviar el formulario de respuesta que se encuentra en el sitio web del DHS.

Cuando llame, tenga a mano la siguiente información: • Nombre y dirección del proveedor

• Descripción de la supuesta actividad fraudulenta y abusiva, incluidos el período, la frecuencia de los sucesos, el nombre del destinatario y el número de identificación de este último • Número de teléfono donde se lo puede ubicar, en caso de que quiera que se lo contacte

Información de contacto para denunciar fraude y abuso Si tiene conocimiento de una supuesta falta de cumplimiento por parte de un proveedor de MA, o de una calidad de atención baja en los servicios pagados por el Programa Medical Assistance de Pennsylvania, comuníquese con la Línea directa de cumplimiento de los proveedores de MA de alguna de las siguientes maneras: 51

• Teléfono (incluye servicio TTY): 1-866-DHS-TIPS (1-866-347-8477) • Fax: 717-772-4655 - Atención: MA Provider Compliance Hotline

• Presentando de forma electrónica el Formulario de respuesta de la Línea directa de cumplimiento de los proveedores de MA (http://www.dhs.state.pa.us/learnaboutdhs/ fraudandabuse/maprovidercompliancehotlineresponseform/ index.htm) • Correo de los EE. UU.: Bureau of Program Integrity MA Provider Compliance Hotline P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675

Programa de restricción de beneficiarios Health Partners participa en el Programa de restricción de beneficiarios del DHS. El programa le pide a Health Partners que vigile e identifique a aquellas personas que puedan abusar del programa Medical Assistance. En asociación con la Oficina de integridad del Programa de DHS para beneficiarios de Medicaid, Health Partners referirá a los miembros con patrones sospechosos de abuso al Programa de restricción de beneficiarios. Después de que el DHS investiga, esos miembros pueden quedar limitados a un determinado proveedor o farmacia, o ambos, durante un período de cinco años. Los miembros restringidos pueden solicitar un cambio de proveedor. La petición debe ser por escrito. El coordinador de restricciones atenderá la petición de cambio de proveedor dentro de los 30 días y notificará al miembro. Las peticiones de cambio de proveedor se deben enviar a la siguiente dirección:

Attn: Recipient Restriction Coordinator Pharmacy Department Health Partners 901 Market Street, Suite 500 Philadelphia, PA 19107

También se pueden enviar peticiones a Health Partners para reenviar al Departamento de Bienestar Público (Department of Public Welfare):

Attn: Member Relations Health Partners 901 Market Street, Suite 500 Philadelphia, PA 19107

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Los miembros no pueden presentar un reclamo o una queja, pero pueden pedirle al DHS una audiencia imparcial sobre el Programa de restricción de beneficiarios. Se debe enviar una solicitud por escrito a la siguiente dirección: Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs Bureau of Program Integrity Recipient Restriction Section P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675

Para obtener más información

Si usted tiene alguna pregunta o necesita información adicional acerca de sus beneficios o de algún servicio de Health Partners, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-553-0784 o 215-849-9600. Si está llamando de un teléfono TTY, llame al 711. Puede solicitar más información por escrito acerca de Health Partners y sus políticas.

Esta información incluye lo siguiente: • Una lista de nombres, direcciones y títulos de los miembros del Consejo de directores de Health Partners Plans • Una descripción de la política de confidencialidad del plan • Una descripción del proceso de revisión de credenciales de proveedores para revisar a los proveedores que desean participar en la red de Health Partners • Una lista de proveedores participantes afiliados con los hospitales participantes • Una lista de PCP, especialistas, farmacias y proveedores de servicios complementarios participantes, en un formato alterno apropiado • Una copia de las pautas de práctica clínica del plan (recomendaciones de tratamiento) y las pautas médicas (criterios de utilización) utilizadas para analizar su solicitud de atención • Si un medicamento específico tiene cobertura • Un resumen de la manera en que Health Partners Plans paga a los proveedores por sus servicios • Una descripción del Programa de manejo de la calidad del plan • Información sobre el costo de atención médica cubierta por Health Partners