(#203). LA OBESIDAD INFANTIL Y LA RESPONSABILIDAD DE LOS EDUCADORES [REVISIÓN DE ARTÍCULO]

El autor comienza el artículo

reflexionando acerca del papel de los educadores en la formación en salud de los niños. Más allá de la propia libertad de estos para seguir su camino está la responsabilidad de intentar influir en su entorno para que se den unas condiciones favorables que le permitan desarrollar su estilo de vida. Incidir sólo sobre el conocimiento de la necesidad de una forma de vida saludable es insuficiente si no se intenta modificar el contexto donde éstos viven. Este artículo pretende desarrollar los siguientes objetivos: (1) demonstrar que el contexto en el que los niños viven influye en su salud; (2) demostrar que los educadores en salud de las escuelas necesitan cuestionar el paradigma de que el énfasis principal de su actividad debe centrarse en una aproximación individualista al problema de la salud; (3) proveer marcos éticos e históricos que ayuden a los educadores en salud a confiar en la responsabilidad social que tienen para mejorar el entorno de la vida de los niños. La salud de los niños y el entorno El autor se remonta a mitad del siglo XIX cuando varios intelectuales como Frederick Engels o Edwin Chadwick publicaron trabajos que empezaban a documentar la relación entre la enfermedad y los entornos sociales poco saludables. No sólo los niños que trabajaban en aquella época en la Inglaterra de Dickens 16 horas al días con 12 o 14 años, sino la insalubridad de las viviendas o de los barrios. La enfermedad era más prevalente en la clase trabajadora.

A partir de 1848, en Inglaterra, se comenzó a legislar para intervenir en mejorar las condiciones de vida y de trabajo en esos barrios y de esas personas con el fin de influir en la menor prevalencia de enfermedades, el descenso de la mortalidad infantil y el incremento de la esperanza de vida. La situación actual con respecto a hace casi 200 años ha cambiado en cuanto a forma, pero no en cuanto a fondo. Se han erradicado muchas enfermedades y evitados epidemias antiguas y contagios masivos, pero ahora el problema se viste de nombres como obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular o cáncer, lo que se conoce como enfermedades no transmisibles (NCD, en inglés). Así, las proyecciones de distintos organismos no son nada optimistas. La OMS prevee que para 2030 habrá 4 veces más de muertes por NCDs, y se estima que al coste anual de la obesidad en Estados Unidos es de $147 billones. Ante estos datos muchos educadores en salud se plantean si hemos aprendido la lección desde el siglo XIX sobre la necesidad de alterar las condiciones sociales y del entorno de las personas para hacerlo más saludable. Los factores sociales, políticos y económicos condicionan el devenir de las enfermedades, más que la propia elección personal el estilo de vida, que se ve asimismo sumiso al propio entorno en el que se desarrolla. La libertad individual de elección Ante este contexto, los educadores en salud tienen a incidir en la responsabilidad individual de cada niño a la hora de realizar sus elecciones, como si éstas fueran independientes del entorno en el que se desarrollan. Y ese es el error que el autor del artículo detecta a la hora de abordar su función como educadores. La premisa de la libertad individual de elección está

fuertemente ligada a filósofos como Immanuel Kant o John Stuart Mill; cada persona debe tener la libertad para hacer lo que le parezca mientras que no dañe a los demás. Los individuos son moralmente responsables de su propia salud. Sin embargo, la evidencia referenciada por el autor nos muestra que los programas educativos basados en las decisiones individuales tienen una eficacia cuestionable; no es suficiente con incidir en la responsabilidad individual, hace falta cambiar las condiciones sociales, políticas y económicas que causan la obesidad. De este modo, las elecciones personales en temas relacionados con la salud dependen del entorno; los individuos raramente disponen de toda la información o tienen la capacidad para comprar lo que desean. Los niños no eligen ser obesos en contextos proclives a que esa enfermedad se produzca; descartar las intervenciones en el contexto de esas personas enarbolando la bandera de la libertad de elección es precisamente ir en contra de esa libertad. Una perspectiva igualitaria no busca igualar per se los niveles de prevalencia de enfermedades entre distintos grupos sociales, sino que pretende una justa y equitativa oportunidad para conseguir ser saludables. Conclusión Los educadores en salud deben ir más allá de la perspectiva de que los niños son responsables de su propios comportamientos de salud, ya que el entorno condiciona en parte esas conductas. Además, los infantes no son los culpables de haber nacido o crecido en situaciones socioeconómicas desiguales. Por ello, el autor aboga por la responsabilidad social de los educadores para implementar acciones dirigidas también a ese contexto. Limitaciones/Comentarios El autor hace un esfuerzo por justificar la necesidad de intervenciones a nivel individual y contextual, sin que ello

implique coartar las libertades de las personas, en este caso los niños que son precisamente los que menos capacidad tienen para dirigir sus decisiones de manera independiente. La regulación y la intervención sobre el contexto económico, social, y también sobre el marco regulador es esencial. Bajo mi perspectiva el autor acierta con defender este enfoque. Balog, J. E. (2016).

Public Health, Historical and Moral Lessons for the

Preparation of School Health Educators: The Case of Childhood Obesity and the Need for Social Responsibility. American Journal of Health Education,

doi:

10.1080/19325037.2016.1219683

Indicadores de calidad de la revista* Impact Factor

Cuartil

Categoría

(2015) Thomson-Reuters No No (JCR) incluida incluida Scimago (SJR)

0.23

Q1

– HEALTH (SOCIAL SCIENCE)

* Es simplemente un indicador aproximado para valorar la calidad de la publicación

(#201). LA MERCANTILIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN A LA PRIMERA INFANCIA [REVISIÓN DE ARTÍCULO] El apoyo público a los Sistemas Europeos de Educación y Atención de la Primera Infancia (EAPI)

varía entre diferentes países. Los EAPI están diseñados para ayudar a la educación y cuidado de los niños entre 0 y 6 años, en particular a los que están una situación más desfavorecida. Se cree que la escolarización temprana es una forma de ayudar al desarrollo de los niños. Entre las actividades de los EAPI están facilitar el acceso de los padres al mercado laboral, ayudando a evitar la pobreza especialmente en las parejas más jóvenes, así como la de integrar a niños como problemas físicos o de aprendizaje en el sistema educativo, eliminando desigualdades sociales y culturales. Los subsidios a guarderías públicas, el establecimiento de precios públicos que cubren sólo una parte del coste de la guardería, los permisos post-parto, o la reducción de la carga fiscal para los padres con hijos pequeños son parte de este tipo de programas. Sin embargo, como comentan los autores, en algunos países de Europa estos servicios está parcialmente privatizado. En el Reino Unido de forma más evidente que en otros países como Francia o Noruega, por ejemplo, donde en los últimos años están aumentando los servicios privados, aunque en muchos casos por entidades sin ánimo de lucro. El crecimiento de la privatización de guarderías, y la desregulación de este “mercado” puede tener efectos negativos sobre los objetivos del EAPI, tal y como los autores argumentan en el artículo. Las políticas de austeridad en Europa han repercutido negativamente en la implementación de los EAPI en algunos países. En Inglaterra y Holanda los gobiernos han reducido los susbidios a los padres. En Inglaterra, se han “relajado” algunas medidas regulatorias, en pos de facilitar el negocio a las entidades privadas, como por ejemplo los requerimientos de espacio de juego para los niños. En Francia, el porcentaje de

trabajadores cualificados del 50% al 40% en 2009; niños por educador de 3 público en los EAPI se han

en las guarderías bajó de un mínimo en 2012 se incrementó el ratio de a 4, aunque los niveles de gasto mantenido.

Los autores también hacen referencia a una investigación sobre la propensión de este tipo de guarderías privadas a operar en lugares económicamente atractivos, frente a las áreas más desfavorecidas a nivel socioeconómico. De este modo debe haber una regulación amplia sobre este sector con el fin de que no se mercantilice y haga que precisamente se vean agraviados los objetivos de esos programas de ayuda a la infancia Conclusión La desregulación inherente a las políticas neoliberales también se produce en el mercado de los proveedores de guarderías y jardines de infancia. Las entidades privadas se pueden integrar en el sistema público como forma de complementar esos servicios, pero siempre desde un firme compromiso de mantenimiento de un sistema de subsidios y acciones que garanticen la equidad de acceso a esos servicios. En Europa, existe heterogeneidad en cómo los países están abordando este tema, aunque la austeridad propiciada por la crisis económica ha afectado a ciertos indicadores de calidad de estos servicios esenciales. Lloyd, E. & Penn, H. European

Early

(2014).

Childhood

Childcare markets in an age of austerity. Education

Research

Journal,

10.1080/1350293X.2014.912901

Indicadores de calidad de la revista* Impact Factor (2015)

Cuartil

Categoría

doi:

Thomson-Reuters (JCR) Scimago (SJR)

0.642

Q3

EDUCATION & EDUCATIONAL RESEARCH

0.54

Q2

EDUCATION

* Es simplemente un indicador aproximado para valorar la calidad de la publicación

(#190). DISRUPTORES ENDOCRINOS ASOCIADOS CON EL BAJO PESO AL NACER [REVISIÓN DE ARTÍCULO] Los disruptores endocrinos son sustancias químicas artificiales que alteran la regulación hormonal en humanos. El sistema endocrino se encarga de regular varias funciones esenciales del cuerpo humano, como el crecimiento, el comportamiento y la reproducción, a través de la secreción controlada de hormonas. Entre los disruptores endocrinos se encuentran los hidrcarburos policíclicos aromáticos (PAHs), lo bifenoles policlorados (PCBs), los pesticidas, los ftalatos, los diisolventes orgánicos, los fenoles (como el BPA), los compuestos alquil-fenólicos (APCs), los retardantes de llama (BFRs), algunos metales y parabenos. Las personas estamos expuestas a estas sutancias a través de la dieta y el consumo de diversos produtos, así como en el ambiente laboral. Existe evidencia en la literatura científica de la asociación entre la exposición a estas sustancias y varias patologías: cáncer, diabetes, obesidad, disminución de

la fertilidad. Las mujeres son especialmente vulnerables durante el embarazo, y dado que en algunas profesionales la exposición potencial a estas sutancias es mucho mayor que en otras, los autores plantean si esas divergencias en la exposición están asociadas a algunos indicadores de la salud del niño, como el peso al nacer, la duración del periodo de gestación y la parto prematuro. Metodología Participaron 221837 madres y niños que fueron seguidos durante diferentes periodos de tiempo y en varios países de Europa. Esos datos se cruzaron con los correspondientes a matrices de exposición laboral, y se eliminaron aquellos que no pudieron parearse, por lo que la muestra total quedó en 131279 parejas madre-niño. Esa exposición potencial en el lugar de trabajo fue primeramente codificada por expertos según 3 niveles de exposición: improbable, posible, y probable. Esa clasificación se realizó considerando que en el caso de una exposición no improbable se sobrepasara la exposición habitual en la dieta. Se dividió a los disruptores endocrinos en 10 tipos de sustancias diferentes. Las variables relacionadas con las características del niño al nacer fueron el peso (si era menor de 2.500 kgs era considerado de bajo peso), las semanas de gestación (días), y si el parto era pretamaturo o no (50–100 m OR

Casos/controles

1.20 10153/11231

1.0

88/146

(0.90, 1.59)

⩽50 m OR

Casos/controles

1.30 49/75

(0.89, 1.91)

OR 1.59

35/51

(1.02, 2.50)

En base a los resultados mostrados, Kheifets et al. (2010) concluyen lo siguiente: “Nuestros resultados están en línea con análisis agregados previos, mostrando una asociación entre la exposición residencial a campos magnéticos y la leucemia infantil, pero la asociación es menor en estudios recientes e imprecisa por el pequeño número de individuos altamente expuestos. (…) Concluimos que los estudios recientes sobre campos magnéticos y leucemia infantil no alteran las evaluaciones previas sobre que los campos magnéticos son un posible cancerígeno”. Sohrabi et al. (2010), por su parte, realizaron un estudio caso-control con 300 niños entre 1 y 18 años con leucemia linfoblástica aguda, y 300 controles pareados por sexo y edad.

Los autores dividieron los resultados en función de la exposición a líneas de diferente voltaje (123, 230 y 400 kV) encontrando resultados significativos en las dos primeras, mientras que la no significatividad de la de 400 kV se atribuyó a la falta de potencia por los pocos casos disponibles para ese subgrupo. Los autores encuentran que cada 600 metros de distancia a la línea existe una reducción de la probabilidad de desarrollar leucemia. En 2011, Does et al. (2011) examinaron una de las hipótesis causantes de la leucemia infantil, y que podría actuar como variable contaminante de la relación entre la exposición a campos magnéticos y el desarrollo de la enfermedad; las corrientes de contacto. Estas pueden producirse por ejemplo en la bañera al tocar los niños mojados elementos metálicos que pueden estar sujetos a un voltaje que haga inducir una corriente. Ferris i Tortajada et al. (2010) explican con más detalle esta hipótesis. Para ello, Does et al. (2011) estudiaron la correlación entre esas corrientes de contacto y el campo magnético en el interior y exterior de las casas de 245 casos y 269 controles en California, encontrando correlaciones muy pequeñas (0.10 y 0.15, respectivamente). Su análisis no encontró efectos significativos de diferentes valores de corrientes de contacto, ni tampoco de la exposición a campos magnéticos dentro de la casa, aunque como bien relatan los autores al final del artículo, sólo había un 10% de casos con un campo magnético superior a 0.1  μT, lo que hace que el análisis de este factor de riesgo en este estudio particular sea muy limitado. Schüz et al. (2012) se hicieron eco de algunos estudios anteriores que vinculaban una menor tasa de supervivencia de niños que sufrían leucemia linfoblástica aguda y que estaban expuestos a valores de campo magnético por encima de 0.3  μT. Sin embargo, en su análisis agregado sobre 3073 casos concluyeron que no existía tal asociación, es decir, que la exposición a campos magnéticos no estaba vinculada a la

supervivencia de niños enfermados con leucemia. Jirik et al. (2012), por su parte, en su estudio sobre 79 casos de leucemia infantil en la República Checa, y sus correspondientes pares de control, no encontraron asociación con exposiciones de 0.2  μT: OR = 0.93 ; 95% IC = (0.45 ; 1.93), 0.3 μT: OR = 0.77 ; 95% IC = (0.34 ; 1.75) y 0.4 μT OR = 0.9 ; 95% IC = (0.37 ; 2.22). También en 2012, Teepen & van Dijk (2012) realizaron una revisión del estado de la cuestión en la revista International Journal of Cancer, concluyendo que, hasta ese momento, la evidencia acumulada era lo suficientemente importante como para pensar en una posible asociación entre la exposición a campos magnéticos de 0.3 μT y superiores y la leucemia infantil. En 2013, Sermage-Faure et al. (2013), en su estudio sobre 2779 casos de leucemia infantil en Francia entre 2002 y 2007 y 30000 controles midieron la cercanía a líneas de alta tensión. Los resultados indicaron que en líneas de muy alta tensión (entre 225 y 400 kV) la asociación bordeaba la significación estadística OR = 1.7 ; 95% IC (0.9 ; 3.6), lo que los autores comentan como evidencia suficiente para seguir apoyando la posible asociación de la exposición a campos magnéticos y la leucemia infantil. Bien es cierto que el patrón de OR que obtienen en distancias superiores a 50 metros no muestra una tendencia uniforme decreciente, lo que de nuevo hace ver con prudencia los resultados. En 2014, la revisión de Mezei et al. (2014) sobre los factores de riesgo de la leucemia infantil en niños sin síndrome de Down y con síndrome de Down, se hizo eco de las investigaciones de Kheifets et al. (2010) y Mejia-Arangure et al. (2007) que asociaban la exposición a campos magnéticos de baja frecuencia con el desarrollo de leucemia linfoblástica aguda en niños.

También en 2014, Leitbeg (2014) publicó un artículo en el que defendía que los 35 años de estudios epidemiológicos no reportaban de manera agregada una asociación significativa entre la exposición a campos magnéticos y la leucemia infantil, aunque su estudio adolece de relevancia, ya que no emplea ningún criterio de exclusión ni de clasificación de esos estudios y, sobre todo, estaba publicado en una revista considerada como “predatoria” (Journal of Electromagnetic Analysis and Applications), lo que reduce la credibilidad del estudio en ámbitos científicos. Bunch et al. (2014), reanalizaron los datos de Draper et al. (2005) ampliando la cohorte hasta 2008, e incluyendo además población de Escocia. Los autores, esta vez no encontraron una asociación significativa entre la distancia a las líneas de alta tensión y los casos de leucemia, advirtiendo además que el riesgo relativo decaía con el tiempo (aunque el riesgo seguía siendo significativo para las décadas de los 60 y 70). Pero sí que en el reanálisis del estudio de Draper et al. (2005) con los datos disponibles en 2012 sobre recategorización de casos de cáncer infantil, continuaron encontraron asociaciones significativas: para aquellos que vivían entre 0 y 200 metros de la línea RR = 1.66 ; 95% IC = (1.09 ; 2.52), y los que vivían entre 200-600 metros, RR = 1.23 ; 95% IC = (1.00 ; 1.45) respecto a los que vivían a más de 600 metros. Swanson et al. (2014), por su parte, estudiaron si el efecto corona podría explicar algunos de los resultados significativos encontrados en el estudio de Bunch et al. (2014). La hipótesis de estos autores era que los iones atmosféricos producidos por los campos eléctricos de las líneas de alta tensión se unen a la polución del aire e incrementa la carga de esas partículas tóxicas. Para ello añadieron datos sobre el viento en cada lugar de residencia. Los resultados, de nuevo, no fueron claros, porque el modelo explicaba el patrón de mayor riesgo de leucemia cerca de las

líneas de alta tensión menos bien que la simple medida de cercanía a la línea. Los autores concluyeron que esto no excluía el efecto corona como posible explicación del mayor riesgo de leucemia, pero tampoco obviamente provee evidencias de que efectivamente lo sea. Pedersen et al. (2014) realizaron un estudio sobre 1698 niños menores de 15 años diagnosticados con leucemia entre 1968 y 2006 en Dinamarca y 3396 controles pareados por género y edad. Los autores midieron la distancia entre la residencia al nacer y las líneas más cercanas de alta tensión entre 132 y 400 kV. Los resultados arrojaron asociaciones no significativas para los niños que vivían a una distancia entre 0-199 metros con respecto a más de 600 metros: OR = 0.76 ; 95% IC = (0.40 ; 1.45), y tampoco para los que vivían a una distancia entre 200 y 599 metros. En 2014 se publicó de nuevo un metanálisis, esta vez realizado por Zhao et al. (2014), donde se incluían los estudios de Michaelis et al. (1997) (Alemania), Linet et al. (1997) (Estados Unidos), Dockerty et al. (1998) (Nueva Zelanda), McBride et al. (1999) (Canada), Green et al. (1999) (Canada), Schüz et al. (2001) (Alemania), Kabuto et al. (2006) (Japón), Kroll et al. (2010) (Reino Unido), y Malagoli et al. (2010) (Italia), es decir 9 estudios publicados desde 1997 a 2013 que pasaron los criterios de inclusión adoptados por los autores. Sobre un total de 11699 casos y 13194 controles, cuando la referencia se estipulaba en