ORIGINALBEITRAG – ARTICLE

Ausgabe/édition 1/2011

VOL. 28

ISSN 1664-8595

Die Stimme für sprachlose Menschen. Donnons la parole à ceux qui l‘ont perdue. La voce di chi ha perso la parola.

Aphasie und verwandte Gebiete et domaines associés

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Inhalt / table des matIères

OrIGInalbeItrÄGe – artICles • Minimale Interferenz in der Benenntherapie – eine Einzelfallstudie

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(A. Stielow, F. Domahs) FOrUm • Rééduquer la compréhension asyntaxique à l’aide d’une Thérapie du Mapping Informatisée

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(Grégoire Python) • Angehörigenfragebögen für die Aphasietherapie

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(Angelika Bauer, Sandra Schütz) Von Tabelle 1 aus mit Downloads der Steckbriefe und Fragebögen

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Minimale Interferenz in der Benenntherapie – eine Einzelfallstudie A. Stielow, F. Domahs

Zusammenfassung

Hintergrund: Ergebnisse von Dewar et al. (2009; 2010) zeigen, dass amnestische Patienten neue Informationen besser abspeichern können, wenn nach dem Lernen eine Phase minimaler Interferenz, d.h. eine Ruhephase folgt. Die vorliegende Einzelfallstudie untersucht, inwieweit diese Ergebnisse auch für aphasische Patienten mit einer Benennstörung relevant sein könnten und eine Ruhephase den Therapieerfolg positiv beeinflussen kann. Methode: Es wurde eine Benenntherapie für ein Set von Items mit anschliessender Ruhephase und für ein Set mit anschliessender Interferenzphase durchgeführt. Ein weiteres Set blieb ungeübt. Die Sets bestanden aus je 35 Items, welche nach Wortfrequenz, Leistung in den Voruntersuchungen, Silbenanzahl, morphologischer Komplexität und semantischer Kategorie kontrolliert waren. Während jeder der 14 Therapie­ sitzungen wurden die Items zweimal in randomisierter Reihenfolge präsentiert. Je nach Methode erfolgte nach dem ersten und zweiten Durchgang eine Ruhe­ oder eine Interferenzphase. Ergebnisse: Der Patient konnte nach der Therapie mit beiden Methoden signifikant mehr Items korrekt benennen, als zuvor. Die Benennleistungen für das Kontrollset verbesserten sich nicht. Die Anzahl der Hilfen und Fehler sowie die Reaktionszeiten ähnelten sich in beiden Methoden. Allerdings war der in der Ruhemethode erzielte Erfolg nachhaltiger. Somit gibt die vorliegende Studie erste Hinweise darauf, dass auch Aphasiker von einer Phase minimaler Interferenz nach der Therapie profitieren können.

Summary

Background: Results from Dewar et al. (2009; 2010) show that amnestic patients benefit, when a phase of minimal interference directly follows the acquisition of new information. The present study investigates if the effect of standard naming therapy in aphasic patients may also be enlarged with an additional minimal interference approach. Method: A typical picture naming treatment was applied in the study. There were sets of 35 items for both a treatment with minimal interference following each picture naming session and a treatment without minimal interference, respectively. Another set was left untrained. The sets were controlled for frequency, pretests performance, number of syllables, morphological complexity, and semantic category. Every item was presented twice per session over a period of 14 sessions.

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Results: The patient’s naming performance improved significantly. Specific treatment effects were found for both the treatment with minimal interference and the treatment without minimal interference. There was no improvement for the untrained items. While the number of required cues, error rates, and reaction times were comparable for both treatments, the minimal interference method seemed to produce more stable effects. The present study suggests that anomic patients may benefit from a phase of minimal interference directly following picture naming sessions.

Résumé

Introduction: Les résultats d’une recherche de Dewar et al. (2009, 2010) montrent que les patients amnésiques présentent de meilleures performances lors de l’apprentissage d’un nouveau matériel lorsque celui­ci est suivid’une phase d’interférence minimale, c.à.d. une phase de repos. L’étude de cas présentée ici investigue les effets de l’application d’une approche de type interférence minimale sur une thérapie classique de rééducation de l’anomie. Méthode: Dans le cadre d’une thérapie des troubles de la dénomination, deux sets d’items étaient présentés au patient : l’un suivi d’une phase de repos et l’autre d’une phase d’interférence. Un troisième set ne faisait pas l’objet d’un entraînement (set de contrôle). Le matériel linguistique de chaque set était composé de 35 items contrôlés au niveau de la fréquence des mots, des résultats obtenus lors de la phase pré-test, du nombre de syllabes, de la complexité morphologique et de la catégorie sémantique. Lors des 14 séances de thérapie, les items étaient à chaque fois présentés à deux reprises dans un ordre randomisé avec, suivant la méthode, une phase de repos ou une phase d’interférence succédant à la première et à la seconde passation des items. Résultats: Le patient a dénommé davantage d’items avec les deux méthodes après la thérapie. En revanche, les performances en dénomination ne se sont pas améliorées pour les items non entraînés. Alors que les aides fournies, le nombre d’erreurs et les latences étaient comparables pour les deux méthodes, les effets de la méthode avec phase de repos semblaient plus stables et durables. En conclusion, cette étude suggère que les patients aphasiques bénéficient de l’application d’une phase d’interférence minimale dans le cadre d’une rééducation de l’anomie.

1. Einleitung Die vorliegende Studie befasst sich mit dem Einfluss von Ruhe­ und Interferenzphasen in der Benenntherapie. Dass Ruhe­ und Schlafphasen einen positiven Einfluss auf die Gedächtnis-

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bildung haben, wurde in den letzten Jahrzehnten in der Gedächtnis­ und Neuropsychologie bestätigt (vgl. Born & Rasch 2004). Die Ausbildung von Gedächtnisinhalten wird in die Enkodierungsphase, die Konsolidierungsphase und die Phase des Erinnerns Aphasie und verwandte Gebiete 1/2011

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bzw. Abrufs unterteilt (vgl. Baddeley, Eysenck & Anderson 2009). Die Enkodierungsphase ist die Phase, in der neue Stimuli und Informationen in das Gedächtnis aufgenommen werden. Während der Konsolidierungsphase werden diese neuen Gedächtnisinhalte gefestigt und im Langzeitgedächtnis gespeichert. Die letzte Phase ist die Phase des Erinnerns bzw. des Abrufes der Gedächtnisinhalte aus dem Langzeitgedächtnis. Es wird angenommen, dass die Konsolidierung neuer Gedächtnisinhalte erleichtert wird, wenn eine Überlagerung, d. h. eine Interferenz, von diesen Gedächtnisinhalten mit anderen Informationen vermieden wird (vgl. ebd.). Dabei werden retroaktive und proaktive Interferenz voneinander unterschieden. Retroaktive Interferenz findet statt, wenn neu gelernte Informationen durch später einwirkende Stimuli überlagert werden und proaktive Interferenz, wenn bereits vorhandene Gedächtnisinhalte einen Einfluss auf neu gelernte Informationen haben. Im Zusammenhang mit den Schlaf­ und Ruhephasen geht es darum, die retroaktive Interferenz vor allem nach dem Lernen neuer Informationen minimal zu halten (vgl. Dewar et al. 2009; Born & Rasch 2004). Im Folgenden werden daher die Ausdrücke «Phase minimaler Interferenz» oder «Ruhephase» verwendet. Wenn in der Zeit unmittelbar nach dem Lernen keine besonderen Vorkehrungen getroffen wurden, Inter-

ferenz zu vermeiden, wird dies nachfolgend als «Interferenzphase» bezeichnet. Dewar und Kollegen (Dewar, M., Fernandez Garcia, Y., Cowan, N. & Della Sala, S. 2009; Dewar, M., Della Sala, S., Beschin, N. & Cowan, N. 2010) untersuchten den Einfluss von Phasen minimaler Interferenz nach dem Lernen neuer Informationen bei amnestischen Patienten. In ersten Studien gingen Dewar et al. (2009) der Fragestellung nach, ob amnestische Patienten neue Informationen besser ins Langzeitgedächtnis aufnehmen können, wenn die Phase der Interferenz nach dem Lernen neuer Informationen verzögert wird. Die Grundannahme ist, dass neue Gedächtnisspuren anfälliger für Interferenz sind. Tierversuche zeigten, dass die Gedächtnisspuren mit der Zeit stärker und weniger anfällig für Interferenz wurden (vgl. ebd.). Amnestische Patienten haben demnach nicht die Fähigkeit verloren, neue Informationen ins Langzeitgedächtnis aufzunehmen, allerdings interferieren alltäglich vorhandene Stimuli mit diesem Prozess der Aufnahme neuer Informationen in das Langzeitgedächtnis. Daher soll eine Verzögerung der Interferenz durch solche störenden Informationen die Gedächtnisbildung bei amnestischen Patienten erleichtern. In der Studie wurden zwölf amnestische Patienten und zwölf Kontrollpersonen untersucht. Ihnen wurden in vier

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Durchgängen Wortlisten dargeboten. Nach jedem Durchgang folgte entweder eine Interferenzphase, in der die Patienten Bilder benennen mussten oder eine Ruhephase, in der sie sich in einem abgedunkelten, ruhigen und reizarmen Raum befanden. Die Interferenzphasen wurden zudem in frühe, mittlere und späte Phasen unterteilt. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass sowohl die Patienten, als auch die Kontrollpersonen von einer Ruhephase profitierten und signifikant bessere Gedächtnisleistungen zeigten, als wenn nach den Lerndurchgängen eine Interferenzphase folgte. Allerdings machte es bei den Kontrollpersonen keinen Unterschied, ob eine frühe, mittlere oder späte Interferenzphase einsetzte. Die Patienten wiederum zeigten von der frühen bis zur späten Interferenzphase deutliche Verbesserungen der Gedächtnisleistungen. Damit konnten die Autoren belegen, dass amnestische Patienten zum einen von einer Ruhephase, nach dem Lernen neuer Informationen, profitieren und es zum anderen auch darauf ankommt, wann die Interferenzphase stattfindet. In einer aktuellen Studie von Dewar et al. (2010) wird zudem der Fragestellung nachgegangen, ob es verschiedene Arten von Interferenzeffekten gibt und welche Art von störenden Informationen besonders stark mit den neu gelernten Informationen interferiert. Die Autoren nehmen an, dass es zu einer retroaktiven Inter-

ferenz kommen kann, bei der jegliche Informationen, die nach den neugelernten Informationen aufgenommen werden, interferierend wirken. In der Studie wurden zehn amnestische Patienten und zehn Kontrollpersonen untersucht. Die Teilnehmer bekamen in vier Durchgängen Prosatexte vorgelesen, welche sie direkt im Anschluss nacherzählen sollten. Waren sie mit der Nacherzählung fertig, folgte entweder eine zehnminütige Ruhephase, in der die Teilnehmer in einem lichtgedimmten Raum verweilten, oder eine Interferenzphase. In der ebenfalls zehnminütigen Interferenzphase hörten die Teilnehmer ein Rauschen, welches wie ein entfernter Wasserfall klang. Die Aufgabe bestand darin, während des Rauschens eingespielte Klaviermusik in unterschiedlichen Lautstärken zu identifizieren. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass auch Stimuli, welche den neu gelernten Informationen unähnlich sind, interferierend wirken können und die Patienten signifikant bessere Leistungen erzielen, wenn nach den Aufgaben eine Ruhephase folgte. Die Kontrollpersonen profitierten nicht zusätzlich von einer Ruhephase.

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Die vorliegende Einzelfallstudie untersucht, inwieweit diese Ergebnisse auch für aphasische Patienten relevant sind, d. h. ob eine Phase minimaler Interferenz (Ruhephase) unmittelbar nach einem Benenntherapiedurch-

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gang Einfluss auf das Therapie­ ergebnis haben kann. Bislang liegen noch keine vergleichbaren Studien in der Aphasieforschung vor. Dewar et al. (2009) belegten, dass auch gesunde Probanden von einer Ruhephase im Vergleich zu einer Interferenzphase mit Inhalten, welche den neu gelernten ähnlich sind, profitiert haben. Amnestische Patienten profitierten von einer Ruhephase im Vergleich mit einer Interferenzphase sowohl mit ähnlichen interferierenden als auch mit unähnlichen interferierenden Aufgaben. Allerdings können noch keine Aussagen getroffen werden, ob auch Aphasiepatienten von einer Ruhe­ phase im Vergleich zu einer Interferenzphase mit Aufgaben, welche den neu gelernten nicht ähnlich sind, profitieren.

Der Patient A.K. war zum Zeitpunkt der Untersuchung 49 Jahre alt und erlitt 20 Monate vor Studienbeginn einen Apoplex, der zu einer links okzipitalen Läsion führte. Die Mutterspra-

che des Patienten ist russisch. Er lebte seit zehn Jahren in Deutschland, wobei er im Alltag immer noch das Russische bevorzugte. Der Aachener Aphasie Test (Huber et al. 1983) konnte aufgrund der Zweisprachigkeit des Patienten (deutsch/ russisch) nur teilweise durchgeführt werden, sodass keine standardisierte Auswertung vorgenommen wurde. A.K. zeigte in der Spontansprache eine reduzierte Satzstruktur mit Ein- und Zweiwortäusserungen. Die Spontansprache erschien unflüssig und langsam. Insgesamt entspricht das Störungsbild dem Bild einer leichten Broca-Aphasie mit flektierten Formen. Darüber hinaus zeigten sich einige semantische und viele phonematische Paraphasien. Im Untertest Benennen des Aachener Aphasie Tests zeigten sich deutliche Beeinträchtigungen, welche anhand der LeMo Testbatterie (De Bleser et al. 2004) qualitativ analysiert wurden. Es traten sowohl phonologische als auch semantische Fehler auf. Ein Frequenzeffekt konnte nicht festgestellt werden. In der Zusammenschau verschiedener LeMo­Untertests wurde eine Zugriffsstörung auf das phonologische Output­ Lexikon diagnostiziert. Die sprachlichen Probleme bestanden in gleichem Ausmass sowohl in seiner Muttersprache Russisch als auch im Deutschen. Da der Patient russischer Muttersprachler ist, kam es im Deutschen zusätzlich zu phonetischen Abweichungen. Wenn diese Abweichungen

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Die Studie geht der Frage nach, ob auch Aphasiepatienten von einer Phase minimaler Interferenz im Vergleich zu einer Interferenzphase nach den Thera­ piesitzungen profitieren können.

2. Methode 2.1 Patient

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konsequent und konsistent auftraten, wurden sie auf die Zweisprachigkeit zurückgeführt und in den nachfolgenden Analysen nicht weiter berücksichtigt. Dies betraf lediglich Abweichungen der Frikative [f] und [v].

2.2 datenerhebung und design Um die Wirksamkeit der Therapie­ methoden überprüfen zu können, wurden vor und nach der Therapiephase Baselineuntersuchungen durchgeführt. Vor der Therapiephase fand eine Baselineerhebung mit drei Messzeitpunkten innerhalb von sieben Tagen statt, um Benennlatenzen und Antwortgenauigkeiten erheben zu können. Die Vor­ untersuchungen wurden mit einem PC, einem Mikrofon und dem Programm SuperLab (Cedrus Coporation; San Pedro / USA) durchgeführt. Bei den Voruntersuchungen wurden dem Patienten 126 Items aus dem semantischen Feld Lebensmittel in randomisierter Reihenfolge für jeweils maximal zehn Sekunden auf einem Bildschirm präsentiert. Innerhalb dieser Zeitspanne hatte der Patient Gelegenheit, das Item zu benennen. Der sprachliche Input wurde von einem Mikrofon erfasst, sodass die Reaktionszeiten gemessen und zusätzlich die sprachlichen Reak­ tionen aufgenommen werden konnten. Während der Therapiephase wurden dem Patienten die Items auf Bildkarten vorgelegt. Die Therapeutin protokollierte die Reaktionen sowie die an-

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gebotenen Hilfen mit. Nachdem die Therapiephase beendet war, fanden an den beiden unmittelbar aufeinanderfolgenden Tagen zwei Nachuntersuchungen statt, deren Durchführung den Voruntersuchungen entsprach. Allerdings wurden in den Nachuntersuchungen nur jeweils 105 Items überprüft (siehe Materialbeschreibung). Um die Nachhaltigkeit des Therapie­ erfolgs zu überprüfen, wurde eine Follow­up­Untersuchung nach drei Wochen durchgeführt. Auch diese Untersuchung verlief methodisch wie die Vor- und die Nachuntersuchungen.

2.3 material Das Material bestand in den Voruntersuchungen aus 126 Items aus dem semantischen Feld Lebensmittel. Bei den Items handelte es sich um Fotokarten aus insgesamt vier Fotoboxen mit Abbildungen von Lebensmitteln aus den Kategorien Gemüse (Box 1), Obst und Nüsse (Box 2), allgemeine Nahrungsmittel (Box 3) sowie Getränke, Genussmittel und Kräuter (Box 4) (ProLog Verlag; Köln). Aus diesen 126 Items wurden nach den Voruntersuchungen 105 ausgewählt und in drei Sets à 35 Items aufgeteilt. Die drei Sets wurden nach den Variablen Wortfrequenz, Leistung des Patienten in den Voruntersuchungen, Silbenanzahl, morphologischer Komplexität und semantischer Kategorie Aphasie und verwandte Gebiete 1/2011

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parallelisiert. Die Wortfrequenz wurde für jedes Item aus dem Wortschatzportal der Universität Leipzig entnommen (Wortschatz Uni Leipzig). Verwendet wurde dabei die Häufigkeitsklasse der Wörter, welche von sieben bis 20 reichte. Die korrekt benannten Items und zudem die Fehlerart der nicht korrekt benannten Items in den Voruntersuchungen, wurden beim Parallelisieren der Sets berücksichtigt.

Die Silbenanzahl der Items reichte von einer bis zu fünf Silben. Komposita wurden als morphologisch komplexe Items gewertet. Jedes Itemset ent­ hielt demnach acht morphologisch komplexe Wörter. Die Einordnung in semantische Kategorien war mit den vier Kategorien der Fotoboxen, Gemüse, Obst und Nüsse, allgemeine Nahrungsmittel sowie Getränke, Genussmittel und Kräuter identisch.

Set 1

Set 2

Set 3

15,2

15,1

15,1

Fehler PHON

7

8

8

Fehler SEM

12

10

10

Fehler MORPH

0

1

1

Silbenanzahl (Mittelwert)

2,7

2,6

2,7

Anzahl morphologisch komplexer Items

8

8

8

Box 1 (Gemüse)

10

12

7

Box 2 (Obst und Nüsse)

10

8

11

Box 3 (Allgemeine Nahrungsmittel)

7

8

8

Box 4 (Getränke, Genussmittel und Kräuter)

8

7

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Wortfrequenz (Mittelwert) Fehlerart der nicht korrekt benannten Items in den Voruntersuchungen

Kategorie

Tabelle 1: Itemsets.

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2.4 therapiemethoden

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put-Lexikon, phonologische Hilfen sinnvoll sind. Im Fall von A.K. wurde sich daher für phonologische Hilfen entschieden, da die Wirksamkeit dieser Hilfen bei lexikalischen Therapien belegt wurde (vgl. Hickin et al. 2002) und zudem die Information vorlag, dass A.K. schon in früheren Therapiephasen von phonologischen Hilfen profitierte.

Es wurde zum einen eine Benenntherapie mit anschliessender Ruhe­ phase und zum anderen eine Benenntherapie mit Interferenzphase durchgeführt. Die beiden Methoden werden im weiteren Verlauf als Ruhemethode und Interferenzmethode bezeichnet. In beiden Methoden fand eine klassische Benenntherapie statt, deren Wirksamkeit in vielen Studien überprüft wurde und die sich als eine Art «Goldstandard» der Aphasietherapie etablieren konnte (Darkow, Hußmann & Huber 2009, S. 173). Die Benenntherapie bestand aus dem Benennen von Bildern aus dem semantischen Feld Lebensmittel. Wenn A.K. Probleme beim Wortabruf eines Items hatte, wurden phonologische Hilfen vorgegeben. Die Frage, ob der Einsatz phonologischer oder semantischer Hilfen bei Wortabrufstörungen einen effektiveren und nachhaltigeren Effekt hat, wurde bereits vielfach diskutiert (vgl. Hickin et al. 2002; Lorenz & Ziegler 2004; Nickels 2002). Bisher konnte nicht eindeutig geklärt werden, wann phonologische und wann semantische Hilfen am effektivsten sind, da beide Methoden den lexikalischen Abruf erleichtern können. Nickels (2002) beschreibt, dass bei einem semantischen Schwerpunkt semantische Hilfen und bei einem phonologischen Schwerpunkt, wie einer Zugriffstörung auf das phonologische Out-

In der Ruhemethode, d. h. in der Methode mit minimaler Interferenz, fand nach jedem Durchgang der Benenntherapie eine Ruhephase statt. Während dieser Zeit wurde der Raum abgedunkelt und der Patient wurde gebeten, sich möglichst zu entspannen und auszuruhen. Somit war der Patient während dieser Phase wenigen auditiven und visuellen Reizen ausgesetzt. Zudem wurden keine kognitiven Anforderungen, in Form von speziellen Aufgaben, an den Patienten gestellt. In der Interferenzmethode fand nach jedem Durchgang der Benenntherapie eine Interferenzaufgabe statt. In dieser Zeit haben der Patient und die Therapeutin ein Memory­Spiel gespielt. Dabei ging es nicht darum die Bilder zu benennen, sondern, wie beim Memory­Spiel üblich, darum, sich die Positionen der Karten zu merken. Somit war der Patient während dieser Methode visuellen Reizen ausgesetzt. Die Interferenzaufgabe enthielt somit keine aufgabenspezifischen sprachlichen Stimuli und war

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damit den neu gelernten Informationen nicht ähnlich.

2.5 therapiedurchführung Die Therapie wurde im Zeitraum von fünfeinhalb Wochen durchgehend beim Patienten zu Hause durchgeführt. Um tageszeitabhängige Schwankungen zu vermeiden, fand die Therapie immer vormittags zur gleichen Uhrzeit statt. Pro Therapiemethode wurden sieben Sitzungen à 45 Minuten durchgeführt. Die Ruhemethode und die Interferenzmethode wechselten sitzungsweise. Pro Therapiesitzung wurden die 35 Items des jeweiligen Sets zweimal in randomisierter Reihenfolge präsentiert, sodass es in jeder Sitzung zwei Durchgänge des jeweiligen Itemsets gab. Konnte der Patient das Item korrekt benennen, gab die Therapeutin diesbezüglich ein positives Feedback und präsentierte dem Patienten das nächste Item. Als richtige Reaktionen wurden die Benennung des Zielitems oder eines Synonyms gewertet. Konnte der Patient das Zielitem nicht benennen, wurden ihm phonologische Hilfen in einer festgelegten Hilfenhierarchie angeboten. Die erste Hilfe war die mündliche Vorgabe des ersten Phonems des jeweiligen Zielitems, die zweite Hilfe die mündliche Vorgabe der ersten Silbe und die dritte Hilfe die mündliche Vorgabe der ersten sowie der zweiten Silbe. Konnte der Patient das Bild trotz Hilfen nicht Aphasie und verwandte Gebiete 1/2011

benennen, wurde das Zielitem als vierte und letzte Hilfe mündlich vorgegeben. Der Patient wurde dann gebeten, das Zielitem nachzusprechen. Setzte sich das Zielitem nur aus einer Silbe zusammen, war die zweite zugleich auch die vierte Hilfe. Gleiches galt für die dritte Hilfe, wenn sich das Item aus zwei Silben zusammensetzte. Falsche Reaktionen wurden in vier Fehlertypen unterteilt: Phonologische Fehler sowie Suchverhalten wurden als Fehler PHON klassifiziert. Semantische Fehler wurden als Fehler SEM und morphologische Fehler als Fehler MORPH klassifiziert. Zeigte der Patient bei einem Item keine Reaktion, wurde dies als Nullreaktion gewertet. Wurde bei den Komposita nur das rechtsstehende Basiswort realisiert, wurde dies als semantischer Fehler SEM gewertet. Wurde das Basiswort ausgelassen, wurde dies als Fehler MORPH, gewertet. In der Ruhemethode erfolgte nach dem ersten Durchgang des Itemsets eine Ruhephase, welche zehn Minuten dauerte. Der Patient wurde darauf hingewiesen, es sich während dieser Phase bequem zu machen. Der Raum war ruhig und wurde während der Ruhephase durch Jalousien abge­ dunkelt, sodass der Patient möglichst wenigen visuellen und auditiven Reizen ausgesetzt war. Nach der Ruhephase erfolgten der zweite Itemdurchgang und eine erneute zehnminütige ISSN 1664-8595

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Ruhephase, welche wie die erste Ruhephase verlief. In der Interferenzmethode erfolgte jeweils nach den zwei Durchgängen der Items eine zehnminütige Phase, in der Memory gespielt wurde.

die Fehlerart und die Mittelwerte der Reaktionszeiten. Wenn es sich um gerichtete Hypothesen handelte, wurde einseitig getestet.

2.6 statistische analyse

3.1 anzahl richtiger antworten

Der Vergleich der Vor- zu den Nachuntersuchungen bzw. Follow-upUntersuchungen erfolgte mithilfe des exakten Wilcoxon­Tests (Reaktionszeiten) und des exakten McNemarTests (Richtigkeit der Antworten). Da drei Voruntersuchungen und zwei Nachuntersuchungen durchgeführt wurden, wurde jeweils mit den Mittelwerten für die Untersuchungen gerechnet. Mit dem exakten MannWhitney­U­Test wurde überprüft, ob zu einem gegebenen Zeitpunkt zwischen der Ruhemethode und der Interferenzmethode signifikante Unter­ schiede bestehen. Abhängige Variablen waren die Anzahl der korrekten Items, die Anzahl gegebener Hilfen,

Vergleiche zwischen Vor- und Nachuntersuchungen zeigen, dass der Patient sowohl nach der Therapie mit Ruhephase (p < 0,001) als auch nach der Therapie mit Interferenzphase (p = 0,001) signifikant mehr Items korrekt benennen konnte als vor der Therapie. Die Benennleistungen für das Kontrollset verbesserten sich nicht signifikant (p = 0,451). Somit konnten in beiden Methoden itemspezifische Therapieeffekte erzielt werden, sodass A.K. in beiden Methoden von der klassischen Benenntherapie profitieren konnte (vgl. Abb.1). Bei einem direkten Vergleich zwischen den Methoden in der Nachuntersuchung zeigte sich kein signifikanter Unterschied (p = 0,350).

3. Ergebnisse

Abbildung 1: Verlauf.

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Nachdem A.K. gegen Ende der Therapiephase erkrankte, brach die Anzahl der korrekten Items insbesondere in der Ruhemethode stark ein. Nach der Krankheitsphase gleichen sich die Methoden in ihrem Verlauf wieder. Allerdings zeigt ein Vergleich der Mittelwerte für die gesamte Therapiephase, dass A.K. in der Ruhemethode durchschnittlich 12,2 Items und in der Interferenzmethode durchschnittlich 11,4 Items korrekt benennen konnte. Ein Vergleich der Methoden über den Therapieverlauf hinweg ergab allerdings keinen signifikanten Unterschied (p = 0,242).

kamen im weiteren Therapieverlauf nicht vor.

3.4 reaktionszeiten

Sowohl bei der Ruhemethode, als auch bei der Interferenzmethode, kam es deutlich häufiger zu phonologischen Fehlern und Suchverhalten als zu semantischen oder morphologischen Fehlern. Morphologische Fehler wurden in beiden Methoden nur in den ersten Sitzungen produziert und

Ein paarweiser Vergleich der Reaktions­ zeiten für solche Items, die sowohl in der Vor- als auch in der Nachuntersuchung korrekt benannt werden konnten, zeigte in beiden Methoden Verbesserungen. In der Ruhemethode konnte A.K. sieben der acht Items, für die sowohl in den Vor- als auch in den Nachuntersuchungen Reaktionszeiten gemessen werden konnten, schneller benennen. Diese Verbesserung ist statistisch signifikant (p = 0,008). In der Interferenzmethode konnte A.K. vier der fünf Items, für die in den Vor- und Nachuntersuchungen Reaktionszeiten gemessen werden konnten, schneller benennen. Hier lässt sich ein Trend (p = 0,063) erkennen. Es ist möglich, dass der Unterschied der Signifikanz aufgrund der unterschiedlichen Teststärke auftrat, da die Stichprobengrösse in der Ruhemethode (n = 8) grösser als in der Interferenzmethode (n = 5) war. In dem Kontrollset (n = 5) verbessert sich A.K. nicht (p = 0,313). Ein direkter Vergleich der Antwortzeiten für Items der beiden geübten Sets in den Nachuntersuchungen ergab, dass sich die Ruhe­ und die Interferenzmethode nicht signifikant (p = 0,188) voneinander unterschieden. Anhand der Boxplotdarstellungen in Abbildung

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3.2 hilfen Die Verteilung der unterschiedlichen Hilfen war in beiden Methoden vergleichbar. Die durchschnittliche Gesamtanzahl der Hilfen pro Durchgang war in der Ruhemethode (20,2) etwas geringer als in der Interferenzmethode (21,3). Allerdings ist dieser Unterschied nicht signifikant (p = 0,321).

3.3 Fehlerarten

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2 und Abbildung 3 wird ersichtlich, wie stark die Reaktionszeiten innerhalb der einzelnen Sets sowohl in der

Vor- als auch in der Nachuntersuchung variierten.

Abbildung 2: Reaktionszeitverteilung innerhalb der drei Sets in den Voruntersuchungen.

Abbildung 3: Reaktionszeitverteilung innerhalb der drei Sets in den Nachuntersuchungen.

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3.5 nachhaltigkeit Anhand der Ergebnisse der korrekten Items zeigte sich, dass die Therapie­ effekte nachhaltig sind (Abb. 4). Die Verbesserungen im Vergleich zu den Voruntersuchungen waren sowohl in der Ruhemethode (p < 0,001) als auch in der Interferenzmethode (p = 0,003 signifikant). Die Anzahl der korrekten ungeübten Items des Kontrollsets blieb hingegen konstant (p = 0,398).

Die Therapiemethoden unterscheiden sich zum Zeitpunkt der Follow-upUntersuchung nicht signifikant von­ einander (p = 0,229). Allerdings unterschied sich die Differenz der korrekten Items zwischen der Nach- und Follow­up­Untersuchung der beiden Methoden signifikant (p = 0,033) voneinander. Somit zeigte die Ruhe­ methode eine grössere Nachhaltigkeit als die Interferenzmethode.

Abbildung 4: Mittelwerte der Vor-, Nach- und Follow-up-Untersuchungen.

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4. Diskussion und Ausblick In der vorliegenden Einzelfallstudie wurde untersucht, ob die Methode minimaler Interferenz den Erfolg einer Benenntherapie positiv beeinflussen kann. Für diese Fragestellung wurde ein methoden­ und itemspezifisches Vorher-Nachher-Design verwendet, um die Wirksamkeit der beiden Methoden zu überprüfen und miteinander zu vergleichen. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass durch die Benenntherapie in beiden Therapiemethoden ein spezifischer Therapieeffekt erzielt werden konnte, d. h. A.K. konnte nach beiden Methoden signifikant mehr Items korrekt benennen, als vor den Therapien. Die Benennleistungen für das Kontrollset verbesserten sich unterdessen nicht. Ein direkter Vergleich der Ruhe­ und der Interferenzmethode zeigte, dass es sowohl in den Vor- und Nachuntersuchungen und im Follow-up als auch in der Therapiephase keine signifikanten Unterschiede gab. Die Anzahl der Hilfen und Fehler sowie die Reaktionszeiten ähnelten sich in beiden Methoden. A.K. benötigte in der Ruhemethode nummerisch weniger Hilfen und machte weniger Fehler als in der Interferenzmethode. Beide Unterschiede waren statistisch jedoch nicht signifikant. Die Werte der Reak­ tionszeiten wiesen sowohl in den geübten Sets als auch im Kontrollset eine hohe Streuung auf. Die Werte variieren sowohl in der Vor-, als auch in der

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Nach­ und Follow­up­Untersuchung massiv. Die Mittelwerte sowie die Mediane zeigen jedoch eine deutliche Verbesserung zwischen der Vor- und der Nachuntersuchung für die beiden geübten Sets. Die Follow­up­Unter­ suchung zeigte zudem, dass es einen Nachhaltigkeitseffekt gab, welcher in der Ruhemethode grösser war als in der Interferenzmethode. In beiden Methoden waren die Leistungen aber signifikant besser als vor Beginn der Therapie. In der Summe zeigte ein Vergleich zwischen den Methoden erste Hinweise darauf, dass auch Aphasiker von einer Phase minimaler Interferenz unmittelbar nach der Therapie profitieren könnten. Die wichtigsten Hinweise hierfür lieferte die Follow­up­Untersuchung. Dewar et al. (2009) konnten nachweisen, dass amnestische Patienten und auch gesunde Probanden von einer Ruhephase profitieren. Diese Ergebnisse beziehen sich auf interferierende Aufgaben, welche den Aufgaben der Lernsituation sehr ähnlich waren. In einer aktuellen Studie (Dewar et al. 2010) konnten sie zudem belegen, dass amnestische Patienten auch von einer Ruhephase profitieren, wenn die interferierenden Aufgaben den Aufgaben der Lernsituation nicht ähneln. Allerdings profitierten gesunde Probanden bei dieser Art von Interferenzaufgaben nicht mehr zusätzlich von der Ruhephase. Da es im Bereich Aphasie und verwandte Gebiete 1/2011

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der Aphasietherapie noch keine Erfahrungswerte für den Einfluss interferierender Informationen gibt, wurde für die vorliegende Studie nach der sprachlichen Aufgabe eine interferierende nicht-sprachliche Aufgabe gewählt. Im Therapieverlauf stellte sich heraus, dass der Patient die Ruhe­ methode nicht als angenehm empfand. A.K. bevorzugte die Interferenzmethode, da er zum einen gerne Memory spielt und die Ruhephase zum anderen eintönig fand. Daher sollte der Aspekt der Motivation in künftigen Studien mit berücksichtigt werden. In den Studien von Dewar et al. (2009; 2010) waren sowohl die ähnlichen als auch die unähnlichen Interferenzaufgaben sehr anspruchsvoll und ermüdend. Des Weiteren sollte die Krankheitsphase des Patienten berücksichtigt werden. A.K. wurde kurz vor dem Ende der Therapiephase krank, sodass nach der Krankheitsphase lediglich die siebte Therapiesitzung der Ruhemethode und die sechste und siebte Therapiesitzung der Interferenz­ methode durchgeführt wurden. Leider können keine Vermutungen darüber getroffen werden, wie sich die Therapie ohne diese Krankheitsphase entwickelt hätte.

Interferenzaufgaben, welche den Aufgaben in der Therapie ähnlich sind, einen grösseren Einfluss haben könnten, als die in dieser Studie angewendete Interferenzaufgabe, welche der Aufgabe in der Therapie nicht ähnlich war. Grund zu dieser Annahme sind die Ergebnisse von Dewar et al. (2009), welche belegten, dass in diesem Fall auch gesunde Probanden von einer Ruhephase profitierten. In weiteren Studien sollte untersucht werden, welche Aufgaben bei aphasischen Patienten zu welchen frisch enkodierten Gedächtnisinhalten interferierend wirken. Relevant wären diese Erkenntnisse für die Praxis der Aphasietherapie, da es möglicherweise bereits interferierend wirken kann, wenn der Patient nach der Therapiesitzung beispielsweise ein Gespräch führt oder fernsieht. Zudem wirkt es möglicherweise interferierend, wenn in der Aphasietherapie sehr ähnliche sprachliche Aufgaben unmittelbar hintereinander durchgeführt werden.

Insgesamt erscheint es wünschenswert, dieses Forschungsgebiet weiter zu verfolgen. Es ist anzunehmen, dass Aphasie und verwandte Gebiete 1/2011

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ORIGINALBEITRAG – ARTICLE

Literatur- und Quellenverzeichnis Baddeley, A., Eysenck, M. W. & Anderson, M. C. (2009). Memory. Hove, New York: Psychology Press Born, J., Rasch, B. (2004). Schlaf und Gedächtnis. In: Schulz, H. (Hrsg.): Kompendium Schlafmedizin, Landsberg/ Lech: Ecomed 9.1–9.3 Darkow, R., Hußmann, K. & Huber, W. (2009). Supervidierte computergestützte Benenn­ therapie mit randomisierten Items: Zwei Einzelfallstudien bei Aphasie. Sprache Stimme Gehör (33), 172–178 De Bleser, R., Cholewa, J., Stadie, N. & Tabatabaie, S. (2004). LeMo. Lexikon modell­ orientiert. Einzelfalldiagnostik bei Aphasie, Dyslexie und Dysgrafie. München: Elsevier Dewar, M., Della Sala, S., Beschin, N. & Cowan, N. (2010). Profound retroactive interference in anterograde amnesia: What interferes? Neuropsychology (24), 357–367 Dewar, M., Fernandez Garcia, Y., Cowan, N. & Della Sala, S. (2009). Delaying interference enhances memory consolidation in amnestic patients. Neuropsychology (23), 627–634 Huber, W., Poeck, K., Weniger, D. & Willmes, K. (1983). Aachener Aphasie Test. Göttingen: Hogrefe Lorenz, A. & Ziegler, W. (2004). Die Behandlung von Wortabrufstörungen bei Aphasie: Eine methodenvergleichende Studie zum Bildbenennen. Die Sprachheilarbeit 49 (6), 276–283 Nickels, L. (2002). Therapy for naming disorders: Revisting, revising, and rewieving. Aphasiology (10/11), 935–979 Wortschatzportal der Universität Leipzig: Abgerufen von der Homepage der Universität Leipzig: http://wortschatz.uni­leipzig.de/ (Stand: 23.12.10; 19:00)

Autoren:

Stielow A. 1,2, Domahs F. 1,3

AG Klinische Linguistik, Philipps­Universität Marburg Sprachwissenschaftliches Institut, Ruhr­Universität Bochum 3 Lehr­ und Forschungsgebiet Neuropsychologie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen

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Korrespondenzadresse:

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Stielow A. Feldstraße 9 D-42555 Velbert [email protected]

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Rééduquer la compréhension asyntaxique à l’aide d’une Thérapie du ­Mapping ­Informatisée Grégoire Python Article issu du mémoire de diplôme en logopédie soutenu en juin 2009 à l’Université de Neuchâtel, sous la direction des Dr Jocelyne Buttet Sovilla et Dr Marina Laganaro.

Résumé Quatre patients aphasiques de Broca en phase chronique ont été sollicités pour une étude de cas multiples. Nous avons élaboré une thérapie informatisée portant sur le mapping en compréhension de phrases, inspirée des travaux de Crerar, Ellis et Dean (1996) et Beveridge et Crerar (2002). Les patients ont travaillé de manière autonome sur une période de temps limitée, soit 8 séances d’une heure réparties sur 3 semaines. Leur tâche consistait à comprendre une phrase abstraite présentée simultanément par écrit et par oral, puis à associer les éléments syntaxiques de la phrase avec leurs rôles thématiques, pour parvenir à une représentation imagée correspondant à la phrase-­ cible. Tous les participants se sont améliorés en compréhension de phrases abstraites, toutefois de manière très hétérogène. Les résultats sont analysés d’un point de vue quantitatif et qualitatif ; en outre, l’efficacité et la pertinence d’un tel programme de rééducation sont discutées.

Zusammenfassung Vier Patienten mit Broca-Aphasie in der chronischen Phase wurden für eine Studie aufgeboten. Wir entwickelten ein computergestütztes Therapieprogramm zum Satzverständnis, gestützt auf den Mapping-Ansatz von Crerar, Ellis und Dean (1996) und Beveridge und Crerar (2002). Die Patienten arbeiteten selbstständig während einer begrenzten Zeitdauer von acht Sitzungen von je 60 Minuten über drei Wochen verteilt. Ihre Aufgabe bestand darin, einen abstrakten Satz, der simultan auditiv und schriftlich präsentiert wurde, zu verstehen, die thematischen Rollen zu assoziieren und einem dem Zielsatz entsprechenden Bild zuzuordnen. Alle Teilnehmer zeigten bessere Leistungen im Verstehen von abstrakten Sätzen, jedoch auf sehr heterogener Weise. Die Ergebnisse werden unter quantitativen und qualitativen Aspekten analysiert, weiter werden Wirksamkeit und Relevanz eines solchen Rehabilitationsprogramms diskutiert.

Summary Four patients with Broca’s aphasia in chronic stage were solicited for a multiple case study. We developed a computerized therapy relating to the mapping in sentence comprehension, inspired by the work of Crerar, Ellis and Dean (1996) and Beveridge and Aphasie und verwandte Gebiete 1/2011

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Crerar (2002). Patients have worked on their own on a limited time, actually 8 sessions of 60 minutes each over 3 weeks. Their task was to understand an abstract sentence presented simultaneously in writing and orally, and then to associate the syntactic elements of the sentence with their thematic roles, to achieve a pictorial representation corresponding to the target sentence. All participants improved in comprehension of abstract sentences, however, in a very heterogeneous way. The results are analyzed from a quantitative and qualitative perspective, in addition, the effectiveness and relevance of such a rehabilitation program are discussed.

1. Aspects théoriques 1.1 Introduction à la ­thématique Bien que les déficits langagiers soient variés après une lésion cérébrale, la quasi-totalité des personnes aphasiques présente des troubles de la compréhension, aussi fins soient-ils (Buttet Sovilla, Charpié Gambazza & Schneider, 2008). Certains patients éprouvent des difficultés particulières à comprendre des phrases sémanti­ quement renversables (Haendiges, Berndt & Mitchum, 1996). La première description de ce trouble spécifique de la compréhension de phrases remonte à Caramazza et Zurif (1976) et le terme de compréhension asyn­ taxique (que l’on retrouve parfois sous l’appellation de « compréhension ­agrammatique » ou d’ « agrammatisme impressif ») apparaît quelques années plus tard dans la littérature (Caramazza, Berndt, Basili et al., 1981), pour désigner des patients comprenant difficilement des phrases sémantiquement

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renver­sables dont la signification ne peut être construite uniquement par le ­contenu lexical (Schwartz, Saffran, Fink et al., 1994) ou par des inférences pragmatiques (Rigalleau, Nespoulous & Gaonac’h, 1997). Cependant, ces patients comprennent bien les mots isolés et les phrases dont les propriétés syntaxiques ne sont pas essentielles à l’interprétation (Gatignol, 2007). Ce déficit de compréhen­sion se manifeste déjà pour les phrases ­actives (Berndt, Mitchum & Haendiges, 1996), mais est encore plus marqué pour les phrases non-canoniques (passives et relatives objet, par exemple). Si les distracteurs sont uniquement lexicaux, les performances de ces patients aux tests classiques de compréhension de phrases sont préservées (Martin, 2001).

1.2 Evaluation des troubles de compréhension syntaxique Avant de proposer une rééducation spécifique, il est indispensable d’évaluer précisément les déficits ­langagiers. Il Aphasie und verwandte Gebiete  1/2011



s’agit d’utiliser des tests appropriés, car les troubles de la ­compréhension des patients agrammatiques ou des aphasiques de conduction peuvent passer inaperçus dans les batteries classiques (Metz-Lutz, 1999). De plus, il est intéressant d’utiliser des tâches différentes, car des difficultés dans un test pourraient résulter uniquement de la mise en œuvre des opérations cognitives ­requises par la tâche elle-même et non pas d’un problème de compréhension en soi (Byng, Nickels & Black, 1994). Par exemple, dans une tâche d’apparie­ ment phrase-image, il faut notamment être capable de maintenir simultanément en mémoire la représentation conceptuelle de deux événements (Pillon, 2000).

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compréhension de phrases (voir Van der Kaa-Delvenne et Schwab, 1999, ainsi que Saffran, Schwartz, Fink et al., 1992 pour une modélisation sérielle) : – au niveau du décodage de la structure phonologique et prosodique de la phrase ; – au niveau syntaxique, i.e. la détermination des rôles grammaticaux des constituants (quel est le sujet et quel est l’objet, par exemple) ; – au niveau du mapping, i.e. la récupération des informations sémantiques spécifiques au verbe et l’assignation d’un rôle thématique à chaque syntagme (quel est l’agent – celui qui agit – et quel est le patient – celui qui subit – par exemple).

Une fois le déficit ciblé, la rééducation peut porter sur chaque étape de la

Lorsque l’on veut rééduquer le mapping, on vise le niveau « où s’élabore la connexion entre syntaxe et sémantique » (Pillon, 2000, p.148). Le traitement du mapping a déjà fait l’objet de plusieurs études thérapeutiques et les progrès des patients sont très varia­ bles (voir par ex. Jones, 1986 ; Byng, 1988 ; Mitchum, Haendiges & Berndt, 1995 ; Marshall, Chiat & Pring 1997 pour des études de cas, ainsi que Saffran et al., 1992 pour une étude de cas multiples). De plus, « les raisons qui sous-tendent [cette] sensibilité différentielle au traitement sont aujourd’hui encore largement incomprises » (Pillon, 2000, p.148). A l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus sur le traite­ ment d’un déficit de mapping, mais

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1.3 Rééducation de la ­compréhension syntaxique Il est possible d’améliorer les capacités de compréhension de phrases chez les patients aphasiques (Mitchum, Greenwald & Berndt, 2000). Pour ce faire, il existe de nombreuses rééducations ­validées à partir de cas unique (Gatignol 2007). Cependant, elles sont souvent appliquées à la fois en production et en compréhension de ­phrases : ce manque de spécificité rend difficile l’appréciation de leur réelle ­efficacité.

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les thérapies, tant lexicales que procédurales semblent prometteuses (Van der Kaa-Delvenne & Schwab, 1999). Crerar, Ellis et Dean (1996), puis Beveridge et Crerar (2002) ont mis au point une rééducation informatisée visant spécifiquement les troubles de la comp­réhension écrite de phrases (Microworld for Aphasia I et II). Leurs résultats encourageants nous ont inspiré pour créer une version française adaptée de cette rééduca­ tion. Nous avons décidé de garder l’aspect informatisé de cette thérapie, pour les avantages qu’il présente (Laganaro, Bouvier-­Peyrou, Di Pietro et al., 2000).

Sur le modèle des « microcosmes ­lexicaux » de Crerar et al. (1996) et ­Beveridge et Crerar (2002), un nombre restreint d’items lexicaux a été utilisé dans l’élaboration de notre matériel, afin de limiter les confusions lexicales. Au niveau des arguments, trois items seulement sont utilisés : une feuille, une lune et une pomme. La forme phonologique de ces trois mots est très éloignée (aucun phonème n’est partagé) et leur représentation (forme graphique et couleur) est très diffé-

Au niveau des prédicats/verbes, six items lexicaux font partie de l’éva­ luation. D’une part, les trois items qui seront travaillés en rééducation sont les verbes : porter, couper et donner. Les deux premiers régissent deux ­arguments (agent et patient), tandis que le dernier trois arguments (agent, patient et destinataire). Ce sont tous trois des verbes bisyllabiques de ­fréquence moyenne à élevée. De plus, ces trois verbes appartiennent au ­premier groupe (terminaison en -er) : ainsi, les flexions verbales seront identiques quelle que soit la structure ­syntaxique (phrases actives et relatives : -e ; phrase passive : -ée). Les trois items-contrôle qui font partie de l’évaluation sont les verbes tirer, pêcher et lancer. Il s’agit également de trois verbes bisyllabiques appartenant au premier groupe, les deux premiers exigeant deux arguments et le dernier trois arguments. Un verbe de basse fréquence (« pêcher ») a été introduit, afin de tester l’éventualité

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2. Méthodologie 2.1 Choix du matériel ­linguistique

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rente. Ce sont tous trois des mots monosyllabiques renvoyant à un signifié ­naturel. L’un n’est pas plus humain que l’autre et n’a donc pas plus de probabilité d’être l’agent d’une phrase que l’autre. En outre, les trois mots sont féminins : ainsi, l’accord du participe passé dans les phrases passives (-ée dans les trois cas) ne peut être utilisé comme indice visuel pour assigner les rôles thématiques.



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d’une généralisation à un item lexical moins fréquent.

chaque patient, pour qu’il se familiarise avec le graphisme, l’humanisation des items et l’abstraction des phrases. On 2.2 Evaluation lui explique que la feuille, la lune et la pomme peuvent tour à tour être des 2.2.1 Evaluation de la ­compréhension personnages ou des objets, en les plalexicale çant sur les têtes ou les objets des six Les 9 items lexicaux pré-cités (6 verbes et 3 arguments) sont présentés isolément en modalité Les 9 items lexicaux pré-cités (6 ver- images de verbes. orale et écrite, dans un ordre aléatoire. Le patient doit cliquer sur l’image correspondant a bes et 3 arguments) sont présentés mot qu’il isolément entend ouenqu’il lit en bas de l’écran, parmi un choix de quatre illustrations. Quel modalités orale et écrite, Sur le même principe que l’épreuve que soit sadans réponse, le cadre de l’image sélectionnée est surligné en vert. un ordre aléatoire. Le patient doit lexicale, cette tâche d’appariement cliquer sur l’image correspondant au comprend 46 phrases (12 actives, 2.2.2 Evaluation de la compréhension des relations syntaxiques (fig. 1) mot qu’il entend ou qu’il lit en bas de 12  passives, 12 relatives objet avec Avant la première évaluation, un entraînement sur papier est proposé à chaque patient, pou l’écran, parmi un choix de quatre illustra­ ­marqueur emphatique et 10 relatives qu’il se familiarise avec le graphisme, l’humanisation des items et l’abstraction des phrase tions. Quelle que soit sa réponse, le avec double proposition), construites On lui explique que la feuille, la lune et la pomme peuvent tour à tour être des personnages o cadre de l’image sélectionnée est uniquement avec les 9 items de des objets, en les plaçant sur les têtes ou les objets des six images de verbes. ­surligné en vert. l’épreuve lexicale et présentées en Sur le même principe que l’épreuve lexicale, cette tâche d’appariement comprend 46 phrase modalités orale et écrite. Les 92 items (12 actives, 12 passives, 12 relatives objet avec marqueur emphatique et 10 relatives ave 2.2.2 Evaluation de la compréhension se succèdent dans un ordre aléatoire, double proposition), construites uniquement avec les 9 items de l’épreuve lexicale des relations syntaxiques (fig. 1) par blocs de 5 – 6 items. présentéesAvant en modalités orale et écrite. Les 92 items se succèdent dans un ordre aléatoire, p la première évaluation, un entraî­ blocs de 5-6 items. nement sur papier est proposé à

Fig. 1 : d’écran Captureded’écran de syntaxique. l’épreuve syntaxique. Fig. 1 : Capture l’épreuve

Dans l’épreuve syntaxique, les 1/2011 distracteurs sontISSN toujours : une image inversant les rôles Aphasie und verwandte Gebiete 1664-8595 25 agen patient, une image avec un agent erroné et une image avec un verbe erroné. Parmi les 4

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Dans l’épreuve syntaxique, les distracteurs sont toujours : une image ­inversant les rôles agent-patient, une image avec un agent erroné et une image avec un verbe erroné. Parmi les 46 phrases évaluées, 18 seront travaillées en rééducation (6 actives, 6 passives et 6 relatives), 18 contiennent des verbes non travaillés en rééducation et 10 contiennent des structures syntaxiques non travaillées en rééducation (doubles propositions, par exemple : « la feuille coupe la pomme qui porte la lune »). 2.2.3 Evaluation de la généralisation Afin d’évaluer l’éventuelle généralisation des progrès en production orale, nous avons ponctuellement administré deux épreuves d’expression orale, soit la description d’une grande image (Ansermet & Genillod, 2008) et la complétion orale de courtes phrases actives, passives et relatives. Nous avons également administré les subtests de compréhension de la batterie MT-86, afin d’évaluer l’effet de la thérapie sur cette tâche d’appariement un peu plus écologique.

2.3.1 Thérapie du Mapping ­Informatisée (TMI) Dans le logiciel de la TMI, la tâche est identique à celle de l’étude de Beveridge et Crerar (2002), c’est-à-dire la construction de la représentation ­imagée d’une phrase en organisant ses différents arguments. Le fait de répondre de manière non-verbale ­permet de se concentrer essentiellement sur la tâche de compréhension. Les phrases sont présentées en ­modalité orale et écrite, afin de maximiser la force et la stabilité de l’input (Saffran et al., 1992). Dans la TMI, le feedback est immédiat : il est impossible de ­placer l’image au mauvais endroit (elle se remet directement en place), ce qui favorise un apprentis­ sage sans erreur (Fillingham, Hodgson, Sage et al., 2003). Les patients­ ­travaillent de manière autonome à domicile.

Nous avons créé deux thérapies informatisées à l’aide du logiciel Macro­ media Authorware 7.0.1 : la Thérapie du Mapping Informatisée (TMI) d’une part et une thérapie-contrôle d’autre

Les items lexicaux utilisés dans la TMI sont les prédicats/verbes couper, ­porter, donner et les arguments lune, pomme, feuille. Les séances de thé­ rapie sont consacrées à l’assignation des rôles thématiques dans 18 phrases actives (ex. la feuille donne la pomme à la lune), 18 phrases passives (ex. la pomme est donnée à la lune par

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2.3 Rééducation

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part, développée dans le but de s’assurer que les effets de la TMI sont spécifiques et qu’ils ne peuvent pas être attribués à une autre thé­rapie.

dgson, Sage et al., 2003). Les patients travaillent de manière autonome à domicile. 

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items lexicaux utilisés dans la TMI sont les prédicats/verbes couper, porter, donner et uments lune, pomme, feuille. Les séances de thérapie sont consacrées à l’assignation d s thématiques dans 18 phrases actives (ex. la feuille donne la pomme à la lune), la feuille) et 18 phrases relatives ob- c’est la pomme que la feuille ­donne à ases passives (ex. la pommeemphatique est donnée(ex. à lalalune jet avec marqueur lune).par la feuille) et 18 phrases relativ et avec marqueur emphatique (ex. c’est la pomme que la feuille donne à la lune).

Fig. d’écrandedelala TMI (exemple d’une phrase deux arguments). Fig.22: :Capture Capture d’écran TMI (exemple d’une phrase activeactive à deuxà arguments).

TMI se déroule comme suit : a) Une phrase bas de l’écran et est lue àdoit haute voix (il endroit, s’agit d’une vo La TMI apparaît se dérouleen comme suit : le patient placer au bon humaine au préalable). de l’écran, éléments picturaux de ce ne phrase apparaît en basEn dehaut sur a) Uenregistrée un pointles d’interrogation bleu. l’écran etetarguments) est lue à haute voix (il dansL’argument concerné est encadré phrase (verbe s’affichent un ordre aléatoire. en rouge dans la phrase 2). s’agit place d’une voix humaine enregistb) L’ordinateur automatiquement l’image du verbe dans le écrite cadre(fig.central, tout d) EnAu casmême de réussite, un le feedback rée auune préalable). haut deàl’écran, lisant encore fois laEnphrase haute voix. moment, verbe est surlig éléments picturaux ­positif auditif et visuel s’affiche. en rougeles dans la phrase écrite. de cette phrase (verbe et arguments) s’affi­ L’ordinateur sélectionne alors l’argu­ de maniè c) La phrase est lue à haute voix encore une fois et l’ordinateur choisit ment suivant à placer. En cas d’échec, chent dans un ordre aléatoire. aléatoire l’argument que le patient doit placer au bon endroit, sur un po un feedback négatif auditif et visuel b) L’ordinateur place automatiquement d’interrogation bleu. L’argument concerné est encadré en rouge dans la phrase écr s’affiche. L’argument placé au mauvais l’image du verbe dans le cadre cen(fig. 2). tral, tout en lisant encore une fois la endroit retourne directement à sa d) En cas phrase de réussite, un feedback positif place auditif et visuel s’affiche. originale (en haut de l’écran)L’ordinate à haute voix. Au même mosélectionne alors l’argument suivant à placer. En cas d’échec, un au feedback néga et le patient doit le replacer bon ment, le verbe est surligné en rouge auditif etdans visuel s’affiche. au mauvais endroit retourne directemen la phrase écrite.L’argument placéendroit. sa place originale (en haut de l’écran) et le patient doit àlel’item replacer au bon endroit. suivant, le patic) La phrase est lue à haute voix en- e) Pour passer entsur appuie sur d’espacement. la barre d’espace­ core àune fois suivant, et l’ordinateur choisitappuie e) Pour passer l’item le patient la barre de manière aléatoire l’argument que

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ment.

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A tout moment, le patient peut réécouter la phrase en appuyant sur un bouton gris en haut à droite de l’écran. Il n’y a pas de contrainte temporelle pour la réalisation d’un item. Les phrases sont présentées dans un ordre aléatoire pendant une heure, puis le programme s’arrête automatiquement, le temps écoulé figurant en bas à gauche de l’écran.

objet s’ajoute, les structures se diversifient (négatives, passives, relatives) et finalement d’autres compléments s’ajoutent. Les choix multiples de ­réponse passent progressivement de deux à trois et la forme phonologique des verbes conjugués est de moins en moins contrastée, voire identique.

2.3.2 Thérapie-contrôle Dans un souci de comparaison avec la TMI, nous avons sélectionné trois ­verbes transitifs directs, bisyllabiques, du premier groupe et de fréquence moyenne à élevée pour constituer la thérapie-contrôle, soit manger, pousser et laver. Les trois tâches ­proposées dans la thérapie-contrôle sont : 1) Le repérage du verbe dans 126 phrases écrites, puis l’association de la forme conjuguée avec la ­forme infinitive. 2) L  a complétion de 126 phrases ­écrites, dans lesquelles il est ­notamment nécessaire de tenir compte des indices morpho­ logiques verbaux. 3) La complétion de 126 phrases ­écrites, dans lesquelles il est nécessaire de tenir compte des informations sémantiques contenues dans les verbes. Au début de chaque tâche, les phrases sont de type sujet-verbe, puis un

Les quatre patients aphasiques ayant participé à cette étude de cas multiples (CV, CP, CH et JCC) sont droitiers et souffrent d’une lésion ­cérébrale de l’hémisphère gauche due à un accident vasculaire, survenu il y a plus d’une année. Ils sont âgés de 45, 53, 54 et 63 ans (moyenne de 54 ans). Ils ont été sélectionnés sur la base de leurs derniers examens neuropsychologiques, qui concluaient à une aphasie de Broca, avec des difficultés de compréhension de phrases, tandis que des troubles massifs de la ­mémoire, des praxies, des gnosies ou des fonctions exécutives n’avaient pas été mis en évidence. Ils sont ­francophones, hormis CP qui est de langue maternelle portugaise. Nous avons décidé de l’inclure à notre ­étude, car elle a appris le français il y a une vingtaine d’années et en avait une bonne maîtrise orale et écrite avant son accident vasculaire. De plus, les constructions syntaxiques en portugais partagent un grand nombre de ­similarités avec celles du français.

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2.4 Population



Avant l’intervention thérapeutique, un profil langagier détaillé des quatre ­patients a été établi à l’aide des épreuves suivantes : les sub-tests de dénomination orale, lecture à haute voix, répétition, compréhension orale et écrite du Montréal-Toulouse 86 (Nespoulous, Roch Lecours, Lafond et al., 1992), une épreuve d’assignation de rôles thématiques (Rigalleau et al., 2004), une épreuve informatisée de compréhension de verbes isolés (oral et écrit), une tâche de jugement de plausibilité, une tâche de jugement de grammaticalité, ainsi qu’un empan de chiffres à l’endroit et à l’envers. Selon les critères de Saffran, Schwartz et Linebarger (1998), CV, CH et JCC présentent apparemment un profil de compréhension asyntaxique, soit des déficits en compréhension de phrases renversables (surtout pour les passives et les relatives objet, tant à l’oral qu’à l’écrit), tandis que leurs performances sont relativement bonnes en compréhension lexicale, en comp­ réhension de phrases non-renver­ sables (jugement de plausibilité dans le cas présent) et dans des tâches de jugement de grammaticalité. Leurs empans de chiffres sont déficitaires. Ces quatre patients sont des candidats idéaux pour une thérapie de ­mapping, car ils s’expriment avec un agrammatisme assez marqué (bien que qualitativement différent), dans lequel les niveaux phonologiques et Aphasie und verwandte Gebiete 1/2011

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lexicaux ne sont pas sévèrement ­perturbés (Beveridge & Crerar, 2002). Par ailleurs, un groupe-contrôle d’une vingtaine de sujets sains a été constitué, dans le but d’obtenir quelques données indicatives des résultats que l’on peut attendre d’un échantillon « normal »  à l’épreuve lexicale et syntaxique informatisée que nous avons créée et qui n’est pas normée. Pour constituer ce groupe-contrôle, nous avons sélectionné 23 sujets sains (sans lésion cérébrale connue), de langue maternelle française et d’un ­niveau de formation/âge similaires à ceux des quatre personnes aphasiques de l’étude.

2.5 Plan expérimental Tous les patients travaillent à domicile de manière autonome et prennent part à un processus thérapeutique d’environ 12 semaines. Deux patients (CV et CP) commencent par la TMI et  poursuivent avec la thérapie-­ contrôle après 3 semaines de pause, tandis que les deux autres (CH et JCC) ­suivent le plan de traitement inverse. Chacune des thérapies dure 3 ­semaines et contient 8 heures de ­traitement, selon la répartition sui­ vante : – 2 séances de 60 minutes la pre­ mière semaine (TMI : 18 phrases ­actives ; thérapie-contrôle : tâche de repérage) ; ISSN 1664-8595

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– 3 séances de 60 minutes la deuxième semaine (TMI : 18 phrases passives ; thérapie-contrôle : tâche de complétion morphologique) ; – 3 séances de 60 minutes la troisième semaine (TMI : 18 phrases ­relatives ; thérapie-contrôle : tâche de complétion sémantique). Lors des 6 dernières séances, 6 phrases actives faisant office de « remplisseurs » sont mélangées aux phrases passives et relatives, afin d’éviter l’application d’une stratégie automatique sans réflexion linguistique. Après 3 semaines (CH et JCC) ou 9 semaines (CV et CP) sans TMI, les ­patients sont réévalués, afin de juger de la stabilité de leurs progrès à ­moyen terme.

3. Résultats Dans les analyses statistiques qui vont suivre, le test du Chi Carré de Pearson (degré de significativité minimal de 0.05) a été utilisé afin de mesurer la ­significativité des changements observés 1.

en moyenne à 93.83% (écart-type 6.46%) et nous n’observons quasiment pas d’erreur sur les phrases ­actives (99.16% de réussite en ­moyenne). Seul un sujet contrôle réussit l’épreuve syntaxique à 100%.

3.2 Résultats des personnes ­aphasiques L’épreuve lexicale est réussie à 100% à l’oral par tous les patients. En modalité écrite, CV, CH et JCC réussissent également l’épreuve à 100%, tandis que CP obtient un score de 8/9. A l’épreuve syntaxique informatisée, CV, CP et CH ont amélioré de ma­ nière significative leur score total après la TMI (fig. 3 ; 2 = 26.13, p < 0.01 pour CV ; 2 = 9.93, p < 0.01 pour CP ; 2 = 7.96, p < 0.01 pour CH). Quant à la thérapie-contrôle, elle n’a engendré de changement significatif chez aucun patient ( 2 = 2.17, p = 0.14 pour CV ; 2 = 3.36, p = 0.07 pour CP ; 2 < 1 x, p = 0.45 pour CH ; 2 < 1, p = 0.74 pour JCC).

3.1 Résultats du groupe-contrôle L’épreuve lexicale est réussie à 100% par les 23 sujets contrôle. L’épreuve syntaxique, quant à elle, est réussie Nous sommes conscients que le Chi Carré de McNemar aurait été plus adéquat pour comparer les mesures répétées pour chaque item de l’évaluation. Cependant, la récolte des données sous forme de groupe de six items ne nous a malheureusement pas permis d’effectuer une telle analyse.

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Forum hangement significatif chez aucun patient (χ2 = 2.17, p = 0.14 pour CV ; χ2 = 3.36, p = 0.07 2 2 our CP ; χ < 1 x, p = 0.45 pour CH ; χ < 1, p = 0.74 pour JCC).

Fig. 3 : Evolution du score total à l’épreuve syntaxique (n=92 ; résultats en pointillés non significatifs) Fig. 3 : Evolution du score total à l’épreuve syntaxique (n = 92 ; résultats en pointillés non significatifs).

es analyses plus détaillées des résultats de la TMI nous montrent que : - Tous les patients se sont améliorés de manière significative en modalité écrite (χ2 = 7.38, p < 0.01 pour CV ; χ2 = 4.08, p < 0.05 pour CP ; χ2 = 11.48, p < 0.01 pour CH ; χ2 plus complexe ( 2 = 3.75, analyses plus A détaillées = 5.64, Des p < 0.05 pour JCC). l’oral, CVdes et CP structure ont également fait des progrès 2 2 significatifs (χ = 21.46, 0.01nous pour CV ; χ = 6.26, pp