2 AM‹ F‹ZYOPATOLOJ‹S‹NDE; TROMBOS‹T1-6 Trombositler, ak›m halindeki kan›n tüm damar yata¤›n›n intima yüzeyini kaplayan endotel hücreleri ile temas eden ve durabilen (dura¤ansabit) dolafl›m kan›n›n tek eleman›d›rlar. Trombositler sa¤lam endotel varl›¤›nda inaktif durumda olup ak›m halindeki kan ile passif olarak dolafl›rlar. Trombositler, kemik ili¤indeki megakaryositlerin, nükleusu bulunmayan sitoplazmik parçac›klar›d›r. Protrombositler, megakaryositlerden kemik il¤indeki sinüslere buradaki damarlar›n endotel aralar›ndan sal›n›rlar yap›sal özelliklerinden dolay› ancak küçük miktarda yeni protein sentez edebilirler. Kemikili¤inden ayr›ld›ktan sonra ortalama yaflam süreleri 7-10 gün olup, dalak taraf›ndan kandan temizlenirler. Kök hücrelerinden

megakaryosit ve bunlardan da trombosit oluflmas›n› düzenleyen hormon ve maddeciklerin (trombopoietin gibi) bulundu¤unu kabul eden görüfl henüz hipotez aflamas›ndad›r. Trombositler dolafl›m sisteminin basit bir hücresi olmaktan öte flu iki özellikleri ile ayr›cal›kl› ve önemli bir konuma sahiptirler; (a -) Fizyolojik koflullarda (hemostasis) vasküler bütünlü¤ü sa¤larlar, b-) aterosklerotik damar hastal›¤›nda ise direk olarak patolojik trombosis sürecinin bafllamas› ve geliflmesine yard›mc› olurlar. Trombositlerin vasküler trombosis sürecindeki rolü ilk kez 19’cu yüzy›l ortalar›na do¤ru Alfred Donne’ taraf›ndan saptanm›flt›r. Yeni gelifltirilmifl akromatik lensli mikroskopla araflt›rmac› bu hücreleri tan›mlad›, bundan sonra onlarca y›l bunlar›n önemi tam 21

22 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ olarak anlafl›lamam›flt›. Osler ve Hayem vasküler yaralanmadan sonra trombositlerin buraya toplan›p ‘plak’ oluflturduklar›n› (adhezyon, aggregasyon) göstermifllerdi. Elektron mikroskopunun keflfi ile trombosit fonksiyonlar› hakk›ndaki bilgiler h›zla artm›flt›r; Hasarl› damar bölgesine yap›flmalar› (adezyon) sonra buraya kümelenmeleri (aggregasyon), çeflitli mekanik ve kimyasal uyar›lara yan›t vermeleri ve aktive olmalar› gibi. Sirküle eden periferik kanda ortalama 150-400 X 10.9/l konsantrasyonda bulunan trombositler trombopoetin ve çeflitli sitokinler taraf›ndan uyar›lan kemiki¤inde megakaryositlerde yap›lan çekirdeksiz küçük hücrelerdirler.

Trombosit Yap›s› 1,3 Trombositlerin yap›s› ve fonksiyonlar›n› daha iyi anlamak için hücreyi dört anatomik bölgeye bölgeye bölünmektedir. Bunlar; (1) trombositlerin d›fl çeperini yapan Periferik Bölge , buras› membran ve submembran ünitelerini içerir. (2) Sol- Gel Bölgesi,(3) Organelle Bölgesi, (4) Membran -sistemleri Bölgesi, Dördüncü bölge d›fltan içe do¤ru, üç fonksiyonel alt bölgeci¤e ayr›l›r bunlar; (i-)Trombosit Membran› (hücre içine ve d›fl›na do¤ru hareketleri kontrol eder, (ii-)Sitoskeleton(hücrenin kontraksiyon ve flekil de¤iflikli¤ini düzenleyen motor

proteinleri ihtiva eder). (iii-) Granüller ‹ntrasitoplazmik Organeller(trombositlerin çeflitli kimyasal maddecikleri üretme ve sekresyonunu düzenler). Trombosit membranlar› di¤er biyolojik membranlar gibi lipit ve protein içerirler, vasküler bütünlü¤ü sa¤lamak ve hemostazdaki hayati rolleri (adezyon ve aggregasyon) hücrenin yüzeyindeki proteinlerin sa¤lad›¤› sabit ortam sayesinde olmaktad›r. Aktive olmufl trombosit membran› strüktürel de¤iflikli¤e u¤rar ve plazma proteinleri için sabit, katalitik bir ortam oluflturur, hücreler aras› hareketler kolaylafl›r, Glikoprotein (GP) Ib reseptörleri süratle hücre yüzeyinden temizlenirlerken, bunun aksine hücre yüzeyinde d›fla do¤ru fazla say›da GPIIb/IIIa reseptörleri ekspresyonu oluflur. GP- IIb/IIIa reseptörlerinin bir bölümü yüzeyde oluflan ’yeni reseptörler’ olup bir bölümü ise hücre içindeki depolardan yüzeye gelen reseptörlerdir. Sonuçta bunlar aktive olmufl trombositin yüzeyini kaplarlar. SitoSkeleton Bölgesi, üç tip spesifik filament ihtiva eder; mikrotubuller, mikrofilamentler ve intermediyer filamentler. Bunlar hücrenin strüktürel bütünlü¤ünü ve statik fonksiyonlar›n› düzenlerler, Trombositler dört tip sekretuar granül ihtiva ederler; -a-, Dens- granüller, Peroksizomlar, Lisozomlar.

AM‹ F‹ZYOPATOLOJ‹S‹NDE; TROMBOS‹T

a- granüller: Adheziv proteinleri (Fibrinojen, Trombospondin, Vitronektin, vWF), koagülasyon faktörleri ve büyüme-Growth Faktörleri (PDGF TGF-b, PF-4) immunglobinleri ve Proteaz inhibitörleri ihtiva etrmektedir. Dens -Granüller: Relatif olarak daha az say›dad›rlar, seretonin, katekolaminler divalent katyonlar›n (kalsiyum, magnezyum) Adenozin Difosfat (ADP), serotonin Adenozin Trifosfat›n (ATP) depoland›¤› bölgelerdir. Lisozomlar: Çok az say›da bulunurlar, trombosit-damar duvar› aras›ndaki hareketleri birçok glikoproteini saarak düzenlerler, peroksizomlar›n da; benzer fonksiyonlar› oldu¤u tahmin edilmektedir. Normal koflullarda trombositler damar duvar› ve di¤er hücrelerlerle karfl›l›kl› etkileflirler, ancak hasarl› damar duvar› ile temas ettiklerinde "trombositten zengin trombusu" meydana getirecek reaksiyonlar zinciri bafllat›rlar; fi Programlanan trombositler dört basamakl›: Adezyon/-Aktivasyon/- Sekresyon/- Aggregasyon zincirleme-reaksiyonunu süratle tamamlarlar sonuç: fi fizyolojik hemostazis veya patolojik trombus oluflumudur örne¤in, koroner arter trombozu).

1-Trombosit Adezyonu: Trombositler süratle hasarl›, bü-

• 23

tünlü¤ü bozulmufl, topografik olarak k›vr›ml› –katlanm›fl- bükülmüfl-düzgün olm›yan damar duvar›na yap›fl›rlar. Bu süreç trombositlerin buraya temas› ve membran GP kompleksi (Ib/IX/V) ile von Willebrand faktörünün yönlendirmesi ile bafllamaktad›r. Von Willebrand faktörü (vWF): Endotelde sentez edilen büyük bir proteindir, bu protein damar duvar›n›n muhtevas› ile trombositler aras›nda köprü vazifesi görür ve trombosit adhezyonunu bafllat›r (fiekil 1).

2-Trombosit Aktivasyonu: Çeflitli kimyasal ve mekanik uyar›lar trombostleri aktive ederler ve böylece fizyolojik hemostazis veya patolojik trombozisle sonlanacak süreç bafllar, trombosit agonistleri; Komplet ve inkomplet etkili yani bir veya daha fazla intrasellüler yolun inhibisyonuna ra¤men trombosit aktivasyonunu sa¤layabilme agonistler bu özelliklerine göre zay›f ve kuvvetli diye ikiye ayr›l›rlar, kollagen zay›f, trombin güçlü agonistlere örnek teflkil eder (Resim 1-2).

3-Trombosit Sekresyonu: Bu fonksiyon trombosit aktivasyonundan hemen sonra bafllar enerjiye ihtiyaç gösteren kontraksiyon fonksiyonu olup, hücre içi granüllerin muhtevas›n›n d›flar›ya boflalmas›d›r.

24 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹

Fibrin

Fibrinoien

XIIa Protrombin

XIa

Trombin

IXa VIIIa

Xa Va PL, Ca+2 Protrombinaz

Fosfolipid Yüzeyler

Trobosit Kümeleri

Damar Duvar fiekil 1. Patolojik Trombozis: ilk evresi trombosit agregatlar›n›n meydana gelmesi ile tamamlan›r-ikinci evresi protrombinaz kompleksi (trombosit yüzeyinde) ile bafllar ve trombin enziminin oluflumu ile sonlan›r, son evre Fibrin teflekkülüdür.

4-Trombosit Aggregasyonu: Trombosit aktivasyonu ile bafllayan reaksiyonlar zinciri sonunda trombosit agregasyonuna yol açar, sonuçta trombus oluflur, büyür ve geliflir. Trombositlerin birbirlerine ba¤lanabilmeleri için spesifik yüzey reseptörlerine ve protein ligandlara ihtiyaç vard›r, agregasyonda Bu görevi s›ras› ile Glikoprotein (GP IIb / IIIa) reseptörleri ve fibrinojen yapmaktad›rlar. GPIIb/IIIIa reseptörleri (aIIb/b3) sadece trombositlerde bulunurlar bu reseptörlerin üzerinde befl kalsiyum iyonu ba¤layabilen bir kompleks vard›r, fibrinojen dimerik glikoprotein-

dir, trombositlerin a-granülleri ile yüksek konsantrasyonda plazmada bulunur, üzerinde alt› potansiyel ba¤lanma bölgesi vard›r bunlar, glikoprotein IIb/IIIa reseptörleri ile reaksiyona girerek trombositleri birbirine ba¤lar.

Trombosit MembranReseptörleri:4 Membran glikoprotein reseptörlerinden en fazla bulunan› b3-integrin glikoprotein IIb/IIIa’d›r (total trombosit proteininin %1-2’si olup, 60.000 100.000/trombosit), Fibrinojen reseptörleridir. %80’i istirahat halindeki

AM‹ F‹ZYOPATOLOJ‹S‹NDE; TROMBOS‹T

• 25

Resim 2-1. Normal Diskoid fleklindeki trombositler (elektromikrografi).

Resim 2-2. Aktive edilmifl Trombositler (elektronmikrografi)

hücrenin yüzeyinde gelifligüzel da¤›lm›fllard›r, %20’si ise yüzeyle ba¤lant›l› SCS sisteminde (Surface Conducting System) ve a- granül membranlar›n içerisinde bulunurlar. Hücre içerisinde bulunan bu Glikoprotein IIb/IIIa depolar› trombosit aktivasyonu ile hücre yüzeyinde fonksiyonel duruma geçerler. Glanzmann hastal›¤›ndaki trombastenide konjenital Glikoprotein IIb/IIIa defekti vard›r, bundan do-

lay› trombosit agregasyonu olmamakta ve bu hastalarda ciddi kanamalar görülmektedir. GP IIb/IIIa heterodimer olup -a(GPIIb) ve b-(GPIIIa) subunitleri vard›r ve GP-IIb/IIIa (aIIbb3) ekspresyonu sadece megakaryositler ve trombositlerde omaktad›r. Bir di¤er b3- ‹ntegrin Vitronektinin reseptörü av b3- reseptörleri olup trombositler ve daha uayg›n olarak endotel ve düz kas hücrelerinde bulunur-

26 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ lar. Avb3, GPIIb/IIIa gibi ayn› b3-altuniti tafl›r fakat a-altuniti farkl›d›r. Bunun önemi ise avb3 ile çapraz-reaksiyona giren baz› Glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri (- örne¤in, Abciximab) güçlü anti -avb3 aktiviteye sahip olmas›ndan dolay› daha genifl spektrumlu trombosit inhibisyonu sa¤lar. Trombosit glikoprotein membran reseptörlerine ba¤lanan ve trombosit adhezyonu sa¤l›yan Ligandlar› (reseptörün ekstrasellüler- çifti) flunlard›r: a. GPIb/-IX:vWF. b. GP-Ia/-IIa:Kollajen. c. GP-Ic/IIa(aa5Bb1): Fibronektin. d. GP-Ic/-IIa(aa6Bb1): Laminin. e. GP-IV: Trombospondin/Kollajen. Uyar›lmam›fl trombositler; Fibrinojen vitronektin, von willebrand faktörü ve fibronektin, trombospondin, Kollajen, laminektin gibi RGD-içeren (ArgGly-Asp, aminoasit- s›ralamas›) çözünür adesiv Glikoproteinleri ba¤lyamazlar, trombositlerin agonistler taraf›ndan uyar›lmas› ile ekstrasellüler GP -IIb/IIIa reseptörlerinde de¤ifliklikler oluflur; GP reseptörlerinin RGD uçlar› ayn› amino asit s›ras› tafl›yan adeziv proteinleri tan›rlar ve bunlar fibrinojene ba¤lanabilirler. Bu reseptörler fibrinojen molekülündeki bulunan RGD-veya KQGDV aminoasitlerini tan›r ve bu aminoasidler vas›ta-

s›yla GPIIb/IIIa kompleksinin spesifik bölgesine ba¤lan›rlar. RGD- ve QAGDV-ihtiva eden peptidler fibrinojenle bu spesifik ba¤lanma bölgeleri için rekabete girerler (kompetisyon), bu durumda trombositler fibrinojeni normale yak›n bir affinite ile ba¤lamalar›na karfl›l›k küme (agregat) oluflturamazlar "iflgal edilmifl- reseptör agregasyonu" ‹flgal Edilmifl-Reseptörler daha sonra sitoskeletal yap› taraf›ndan sar›l›rlar ve hücreiçi plazma membran -GP IIb/IIIa organizasyonuna kat›l›rlar. Aktivasyona- ba¤›ml› Fibrinojenin ve aktivasyona- ba¤›ms›z küçük, Fibrinojen-mimetik peptidlerin GP IIb/ IIIa’ya ba¤lanabilmeleri için GPIIb/IIIa’da uygun de¤ifliklikler meydana gelir (ligand- iflgaline uygun durum). Bunlar; ba¤lanma bölgesindeki Ligand fonksiyonlar›n› sa¤layan RGD yap›s›na uygun de¤ifliklikler olup ve bunun sonucu olarak: Sekonder yeniek Ligand ba¤lanma bölgeleri yani LIBS (ligand ›nduced binding sites) ekspresyonu oluflmufltur. Böylece trombosit yüzeyinde yeni reseptör demetleri meydana gelir, bunlar transmembran (d›flardan-içeriye) uyar›lar (örne¤in;tirozin fosforilasyonu ile) meydana getirerek fibrinojene irreversibl ba¤lan›rlar. Bugün bilinen b3- integrin (aIIIb/b3 ve av/b3) reseptörlerine ilave

AM‹ F‹ZYOPATOLOJ‹S‹NDE; TROMBOS‹T

b1-integrin reseptörleri de bulunmufltur. Bunlar; kollagen (a2/b1), fibronektin (a5/b1), laminin(a6/b1) reseptörleri baz›lar›, trombosit adhezyonunda rol alan iki nonintegrin reseptörü: lösinden-zengin glikoprotein GPIb/ IXX/V (von willebrand Faktörü için reseptör) ve GPIV (GPIIIb) reseptörü (kollagen ve Trombospondin için). P-selektin; trombositlerin a-granülleri ve endoteldeki Weibel-Palade Cisimciklerinde bulunan bir glikoproteindir, trombosit aktivasyonu ile ‘yüzeye ileten SCS sistem (Surface Conducting System) ve ekspresyon sonucu P-Selektin trombosit membrann›n yüzeyine birleflir. P-selektin, nötrofiller monositler ve trombin taraf›ndan aktive edilmifl trombositlerin en önemli yüzey reseptörü olup, ayr›ca P- Selektinin ekspresyonu lokositlerin trombusa yönelmesini kolaylaflt›rmaktad›r.

Trombosit Fonksiyonlar› 5,6 TROMBOS‹T F‹ZYOLOJ‹S‹-Akut koroner sendrom fizyopatolojisiinde önemli kavram olan "Aterotromboz"un oluflup geliflmesinde trombositler Baflrol’dedir. Koagulasyon mekanizmas›n› anlamak için bu süreç eskiden beri 3 bölüme ayr›lmaktad›r 1-‹ntrensek -Yol; kanda bulunan faktörlere ihtiyaç gösterir. 2- Ekstrensek -Yol; ekstravaskü-

• 27

ler faktörlere ihtiyaç gösterir. 3 -Ortak Yol. Kogülasyonda ilk iki yolun birbirinden ayr› oldu¤u zannediliyordu, ancak son geliflmelerin ›fl›¤›nda in vivo koagülasyon çal›flmalar›nda koagulasyonun Ekstrensek –yol ile Doku Faktörü taraf›ndan bafllat›ld›¤›, Entrensek -Yolun ise koagulasyon reaksiyonunu bafllatmaktan öte, reaksiyonun h›z› ve fliddetini art›r›rd›¤› bildirilmifltir.

A.HEMOSTAZ‹S Kan ak›m›, normalde "ak›nt›-ak›m paterni"gösterir; merkeze do¤ru h›z› yüksek, konsantrik ve silendirik, miktar› damar duvar›na yaklaflt›kça azalan hareketli bir kitledir. Hücresel muhtevas› ise negatif elektrik yükleri ile toplu olarak hareket eder, merkezde bulunan eritrositler damar duvar›na do¤ru daha küçük trombositlerle yer de¤ifltirirler. As›rlard›r s›v› haldeki kan›n jele benzer bir maddeye süratle dönüflmesi dikkat çekmifltir. Hemostazis hasarl› damar duvar›nda do¤al olarak oluflan aktif, do¤al primitif bir korunma mekanizmas›d›r. Hemostazis; üç biyolojik sistemin damar duvar› muhtevas›, trombositler, koagulasyon proteinlerinin birbirleri etkileflmesi ile meydana gelmektedir. -Hemostazisin ilk faz› trombositba¤›ml› bir süreçtir. Örne¤in; küçük

28 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ damarlarda minor tavma sonras› tekbafl›na trombositlerin ’plak’ oluflturmas›. ‹kinci hemostaz faz›nda koagulasyon proteazlar› trombositlerin fosfolipid yüzeyinde toplan›rlar. Koagulasyon faktörlerinin aktivasyonu "zincirleme reaksiyon- prensibine" göre, bir sonraki reaksiyon gittikçe h›zlanarak devam eder. Koagulasyon geleneksel olarak hemostaz ‘‹ntrensek ve Ekstrensek yol’ olmak omak üzere ikiye ayr›lmaktad›r ve in vivo olarak bu iki yol birbirine birleflerek tek bir sistemi oluflturmaktad›r (fiekil 2). Konsolidasyon Faz›: Primer hemostaziste de oldu¤u gibi ikinci faz›nda (a)aktive trombosit membran›n›n fosfolipoproteinlerinin yeniden düzenlenip organize olmalar› sonucu "Protrombinase" ve "Tenase" Komplekslerinin, F-V ve-VIII’in varl›¤›nda, F-X ve Protrombini aktive etmeleri, (b) damar hasar›n›n oldu¤u bölgede ise Doku Faktörü ile F -VII’nin katalitik etkileri ile trombin imeydana gelir. Böylece bafllang›çta endotelyal Kollajen taraf›ndan aktive olan trombositler "reaktive" olurlar sonuçta; trombosit agregasyon ve adezyonunun fliddeti artar. Yeni trombositlerin aktivasyonu ile trombosit kümesi büyür. Primer Hemostaziste fizyolojik hedef; trombosit pla¤›n›n oluflmas›d›r. Sekonder hemostazis de ise hedef; Trombin ve Fibrinojenden Fibrin meydana gelmesidir. Trombin ve Fib-

rin trombusun büyümesi, geliflmesi ve stabil olmas› için trombusun Fibrin yuma¤› taf›ndan sar›lmas› ve permeabilitesini kaybetmesini sa¤lamaktad›r. Öncelikle gereklidir, ayr›ca trombosit ve kümeleri fibrin ile daha stabil duruma gelir. Fibrin önce trombositleri d›fl yüzeyinden yap›flma bölgelerinden birbirine s›k›ca ba¤lar ve trombositler aras› fibrin ba¤lar›na tedavi ajanlar›-fibrinolitikler ulaflamaz, böylece trombotik süreç daha geliflmifl bir evreye girer. Sonuçta; hemostatik plak permeabilitesini tamamen kaybetmifl olup stabil bir hal alm›flt›r "Posttrombin Konsolidasyon Faz›", bu fazda lumen total olarak t›kanm›flt›r. Bu süreç aterosklerotik plak rüptüründe görülür, ancak bütünlü¤ü bozulmufl normal damarda sadece hemostatik plak oluflumu ile durur, plak damar› t›kamaz, nedeni normal damardaki hasarda fazla miktarda trombin meydana gelmemesi ve koroner arter aterotrombozunda baflka güçlü agonistik faktörlerin varl›¤› (darl›¤a ba¤l› koroner ak›m›n bozulmas›) önemli faktörlerdir. -P›ht›n›n Retraksiyonu: Glikoz ve ATP’ye ihtiyaç gösterir. Trombin taraf›ndan sa¤lamlaflt›r›lm›fl olan p›ht›n›n retraksiyonu trombositin Glikoproteinleri ve Sitoskeleton bölümü aras›nda olmaktad›r. Miyosin-Aktin Filamentlerinin ATP’ase aktivitesi, Aktin Filamentleri GP-IIb/Filopodlardaki

AM‹ F‹ZYOPATOLOJ‹S‹NDE; TROMBOS‹T

Negatif yüklü YMA-K Preyüzeylerin Kallikrein aktivasyonu

Ekstrensek Aktivasyon

• 29

Ekstrensek Aktivasyon

F-XII

F-VII FXIIa

Doku Tromboplastin

Kollagen-Trombositler

Ca+2

FXIa

FXI

Ca+2

FIX

F-IX a F-VIII F-X Fosfolipidler Ca+2

F-X a F-V Fosfolipidler Ca+2

Protrombin

F-VII a F-X Fosfolipidler Ca+2

Trombin Fibrin Monomer

Fibrinogen F-XIII

K›saltmalar: De¤iflim Aktivasyon

Anstabil Polimer

F-XIIIa

Trombin Ca++

Stabil Polimer

Y-MAK Yüksek Molekül A¤›rl›kl› fiekil 2. Entrensek ve Ekstrensek Koagülasyon Kaskad›nda koagülasyon faktörlerinin karfl›l›kl› etkileflimlerinin mekanizmalar›.

GP-IIb/IIIa ile birleflmifltir ve p›ht›daki fibrin ba¤lar›na kat›l›rlar. P›ht›n›n retraksiyonuna sitoskletonun talin, visulin proteinleri kat›l›rlar. P›ht›n›n retrakte durumu kal›c› bir yap›d›r.

B.Koagülasyon2 "Yeni Görüfl" koagulasyonu üç major evreye ay›rm›flt›r bunlar; bafllang›ç, fliddetlenme ve yay›lma.

30 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ 1. Bafllang›ç Faz›: Hasarl› bölgedeki Doku Faktörünün (TF) F-VIIa ile birleflmesi sonucunda küçük miktarda F-IX aktive olur(F-IXa). Fa-IXa az miktarda Faktör X’u aktive eder(F-Xa), bu faz›n sonunda az miktarda trombin meydana gelir, bu küçük miktardaki trombin koagülasyon reaksiyonunu bafllatan önemli bir "iflarettir= "koagülasyon Ateflinin K›v›lc›m›". Trombin trombositleri aktive eder, bunun neticesinde koagülasyon faktörleri ve koagülasyon kofaktörleri trombosit yüzeyinde toplan›rlar, böylece koagülasyonun di¤er evrelerine geçilir. 2. fiiddetlenme Faz›: Bafllang›ç faz›nda oluflan az miktarda trombin önce F-XI sonra F-IX’u aktive eder (klasik ‹ntrensek sistem) F-VIIIa’n›n aktive edimifl trombosit membran› ile birleflmesi sonucu az miktarda Trombin ‘Feedback’ ile büyük miktarlarda ise F-Va, F-VIIIa, FIXa "faktör- kompleksleri" trombosit membran› üzerinde meydana gelir. Bu faz›n sonucunda bir önceki fazda oluflan trombin sayesinde koagulasyon için gerekli kompleksler (koagülasyon faktörleri) büyük miktarlarda meydana gelmifltir. Bu kompleksler "Koagülasyon Atefli"nin yak›t›"d›rlar.

3.Yay›lma Faz›: F-X trombosit membran›nda F-VIIIa ile birlikte bulunur ve F-Xa’y› meydana getirir, bu da F-Va ile birlikte aktive trombositin membran›nda Protrombinaz Kompleksini oluflturur. Protrombinaz kompleksi Protrombini (FaktörII) trombine (FaktörIIa) dönüfltürür, bunun da sonucunda Fibrinojenden Fibrin ayr›l›r. Koagülasyon art›k h›zlanm›flt›r. Trombosit membran›nda toplanan kompleksler büyük miktarda trombin oluflumunu sa¤lar.

ÖZET: Trombosit ve koagülasyonu Anlamak7 Trombositler disk fleklinde nükleusu bulunmayan küçük hücreler olup ateroskleroz ve trombus sürecinde önemli rol oynamaktad›rlar. Ak›m halindeki kanda yüksek sürtünme kuvveti nedeni ile en d›flta damar duvar›na yak›n seyrederler. Arteryel hasar sonucu endotel damar duvar›ndan ayr›l›r, trombositler buraya temas ederek kollagen, von willebrand Faktörü, fibrinojene özel reseptörleri (GP,-Ib, GP-IIa/IIa) ile yap›fl›rlar, de¤iflik mediyatörler (kollagen, tromboksan, serotonin, norepinefrin, adenosin difosfat, trombin) vas›tas› ile aktive olurlar. Trombin ve kollagen en güçlü trombosit aktivatörleridirler. Bunlar in vivo arteriyel hasarda trombosit aktivasyonunun primer sorum-

AM‹ F‹ZYOPATOLOJ‹S‹NDE; TROMBOS‹T

lular›d›rlar. Aktive olmufl trombositlerin granüleri yo¤unlafl›r ve bunlar çeflitli kemotaksinler ve p›ht›laflma faktörleri, vazokonstriktörler sallarlar ve bu sayede trombin oluflmas›, vazospazm ve trombosit kümelenmesinde artma meydana gelir. Hücreiçi depolanm›fl Adenozin Difosfat (ADP) ve Tromboksan›n serbestlenmesi sekonder olarak ‘Feedback’ çemberini h›zland›rarak trombosit aktivasyonunu fliddetlendirir ve ayr›ca trombositler›n flekli de¤iflir d›fla do¤ru uzant›lar (Psödopod’lar) olufltururlar ve böylece trombin meydana getirebilen trombosit yüzeyi artar. Trombosit fosfolipid membran› di¤er lipid membranlardan farkl› koagülasyonu kolaylaflt›ran bir kofaktör gibi hareket etmektedir. Bu özelli¤i yap›s›ndaki fosfolipidlerden kaynaklanmaktad›r, fosfatidilserin ve fosfatidilinositol, membran yüzeyinde koagülasyon enzimlerinin maksimum etki edebilecekleri ortam› olufltururlar (koagulasyon kaskad› için uygunluk); negatif iyon yükünesahip fosfolipid içeren membran›n yüzeyidir. Aktive olmufl trombositlerin membran› buna uygun de¤iflikli¤e u¤rar ve böylece aktif trombosit membran›ndaki fosfolipidler koagülasyon kaskad› için kaynak oluflturur, aktive edilmifl trombosit membran›n›n bulunmay›fl› koagülasyon kaskad› için önemli bir dezavantajd›r.

• 31

Trombositlerin aktivasyonu ile inaktif durumdaki GP-IIb/IIIa reseptörlerinde yap›sal de¤ifliklikler sonucu bunlar "Ligand" ba¤lay›c› duruma gelirler, GP-IIb/IIIa reseptörleri trombosit yüzeyinde en fazla bulunan reseptörlerdir (40 000-80 00/ trombosit) trombosit agregasyonunun son aflamas›nda rol oynarlar. Aktive edilmifl aktif GPIIb/IIIa reseptörlerinin varl›¤›nda trombositler Fibrinojen ve VonWillebrand faktörü köprüleri ile ba¤layarak birbitlerine ba¤lan›rlar ve neticede damar hasar› bölgesinde trombosit kitlesi yani genifl trombosit membran yüzeyi meydana gelmifltir. aktivasyonu takip eden saatlerde trombosit içerisinde depo edilmifl GPIIb/IIIa reseptörleri hücre yüzeyinde toplan›rlar-yeni Ligand ba¤lanma bölgeleri, damar hasar› bölgesine kümelenen trombositler aktif membranlar› sayesinde trombus oluflmas› için ideal bir ortam meydana getirirler. Sonunda trombosit kitlesi içerisinde bulunan trombositler granüllerini boflalt›rlar ve bunlardan vazoaktif maddeler ve trombosit faktör 4,( endojen ve ekzojen heparinin etksini inhibe eder) a盤a ç›kar. 1. Trombosit Adezyonu:-Endotel hasar› ile hemostazis bafllar ve trombositler kollajen ve Von Willeb-

32 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ randz Faktörü vas›tas› ile ba¤lan›rlar bu kan ak›m› s›ras›nda trombositlerin farkl› dolafl›m bölgelerinde farkl› sürtünme kuvvetleri conucudur. Von willebrand Faktörü (vWF), trombositlerin hasarl› damar bölgesinin subendoteline ba¤lanabilmesi için bulunmas› elzemdir. WF için GP-Ib komponenti, GP-Ib/IX-V, GP-Ib, çeflitli Kollajen (tipleri-II,III,VI) için ise GPIIb-IIIa komponentlerine ba¤lan›r. trombositler subendotele önce vWF ile GP-Ib, kollagenle GPGPIa/IIa reseptörleri ile do¤rudan reaksiyona girerek ba¤lan›rlar. Bu reseptörler trombositin membran›n› oluflturan proteinlerdendir, GPIb disulfid ba¤lar› ile di¤er trombositlerin küçük membran proteinleri (GPIX, GPV) ile kompleks olufltururlar. vWF ise trombosit membran›nda d›fla do¤ru uzam›fl GPIb reseptörlerine ba¤lan›r. 2. Trombosit aktivasyonu:- Trombosit aktivasyonu ile sonras›ndaki agregasyon hücreiçi uyar›lar›n yönlendirdi¤i kompleks bir olayd›r. Bunun neticesinde normalde diskoid flekilde olan trombositler düzensiz küresel flekline dönüflür, yüzeyi psödopod denilen uzant›lar kaplan›r, bu de¤iflikli¤e uygun olarak plazma proteinlerini ba¤laya-

bilecek duruma gelirler. Trombosit aktivasyonunu sa¤layan birçok agonist vard›r, trombin, fibrinojen, kollajen, tomboksan A2 (TxA2) bunlar›n en önemlileridir. Bu agonistler trombosit sekresyonunundan ba¤›ms›z agregasyonu meydana getirirler. ADP, serotonin, Norepinefrin ‹ntermediyer Agonistler olup ancak supra-fizyolojik konsantrasyonlarda trombosit aktivasyonuna neden olurlar, artm›fl sürtünme kuvveti (shear stres) gibi fiziksel uyar›lar da (özellikle ciddi koroner darl›¤›n oldu¤u durumlarda trombosit aktivasyonu ve agregasyonuna neden olurlar. Artm›fl sürtünme kuvveti önce trombosit membran›ndaki GP-Ib/IX reseptörlerinde yap›sal de¤iflikli¤e neden olur ve bunlar ise vWF ile ba¤lanacak duruma gelirler. vWF ba¤lanmas› ile hücre içine uyar›lar meydana gelir ve sonuçta hücreiçi kalsiyum, TxA2 oluflmas› GPIIb/IIIa’n›n aktive oldu¤u bölgede meydana gelir veya sal›n›rlar. TxA2 arflidonik Asid’ten üretilir ve aktive trombositten Fosfolipaz-A2 enzimi ile serbestlefltirilir. Araflidonik asid önce Siklooksigenaz enzimi ile PGH2’ye metabolize olur, bu intermediyer metabolit ile reseptörler aktive olur. Birçok trombosit agonisti sonra trombositlerin P450

AM‹ F‹ZYOPATOLOJ‹S‹NDE; TROMBOS‹T

ve Tromboxan Sentaz enzimleri ile tromboksan- A2’ye dönüfltürülür. TxA2 yar›lanma ömrü çok k›sa olup (30 saniye) Tromboxan B2’ye hidrolize olur. TxA2 etkilerini trombosit membran›ndaki spesifik G Proteinine ba¤l› reseptörler vas›tas› ile yapar. Tromboksan reseptörlerinin TxRRa ve TxRb olmak üzere iki ayr› izoformu var. Bu reseptörlere Fosfolipaz C ba¤l›d›r, Adenilat Siklaz, TxRa’y› aktive, TxRb’y› ise inhibe eder. Bu iki isoformun fonksiyon ve varl›¤› duruma göre farkl›d›r antagonistleri ile yap›lan çal›flmalarda birisinin Fosfolipaz-C aktivasyonu ile trombosit agregasyonu ve sekresyonuna, di¤erinin ise trombosite kalsiyum girifli ile flekil de¤iflikli¤i fonksiyonunu sa¤lad›¤› gösterilmifltir ancak trombustaki trombositler herikisinin de ekspresyonunu yapabilmektedir. Aktif hücrenin dens granüllerinden önemli iki aktivator, Serotonin ve ADP sal›n›r. ADP etkisini yüksek ve düflük ba¤lanma affiniteli reseptörlerle gösterir. Bu reseptörler P2 nükleotid ailesindendirler. Trombin trombosit yüzeyinde koagülasyon reaksiyonunu düzenleyen "Protrombinaz" Kompleksininin elemanlar›ndan olan Faktör V, Ca+2 ve fosfolipid taraf›ndan meydana getiri-

• 33

lir ve trombosit üzerinde bulunan PAR-1(protease activated receptor) ve GPIb reseptörleri ile trombositleri aktive eder. Kollajen, hücre d›fl› matriksin bir eleman› olup endotel hasar› ve subendotelyal bölgenin kan ile temas› sonucu trombositleri aktive eder, yap›sal olarak dört farkl› tipi vard›r. Trombositler tip-I ve tip- III Kollajen’e aktive olmadan ba¤lan›rlar. Dolafl›mdaki trombositler ise kollajene a2 b1 reseptörleri ile yap›fl›rlar, bu hücreiçi Kalsiyumun fosfolipaz-C’yi aktive etmesi ve çeflitli proteinlerin fosforilasyonu sonucu trombositlerin tam aktive olmalar›na neden olurlar, böylece trombositler sekresyon faz›na gelmifltir. Epinefrin zay›f bir agonisttir Adenilat siklaz inhibisyonu ile trombosit aktivasyonu sa¤lar ve suprafizyolojik konsantrasyonda di¤er agonistler le sinerjik etki gösterir, in vivo aspirinin inhibitör etkisini aflar. Hayvan modellerinde koroner stenozda epinefrin infüzyonunun p›ht› oluflumunda aspirinin inhibitör etkisini aflt›¤› gösterilmifltir. Tromboksan, epinefrin, ADP, trombin gibi transmembran G-Proteinine ba¤l› reseptörler yolu ile hüreiçine uyar›lar göndererek; (hücreiçi Ca+2 serbestleflmesi/-Fosfolipaz-C aktivasyonu /-‹nositol Trifosfat üretimi /– hücreiçi Ca+2 art›fl› /– Fosfolipaz- A2

34 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ aktivasyonu ve hücre membran›nda arflidonik Asid aktivasyonu ile salg›lanmas›nda artma, tromboksan A2 üretiminde artma ve trombositlerde flekil de¤iflikli¤i, sekresyon ve agregasyona neden olur. Fosfolipaz, diasilgliserol oluflmas›na ve bu bu yolla Protein kinaz-C aktive olur (GPIIb/IIIa reseptör aktivasyonu yollar›ndan biri). -III-Trombosit Agregasyonu:- ‹ntegrin ailesinden yüzeyde bulunan GPIIb/IIIa reseptörleri ile olur. ‹stirahat durumundaki trombositteki bu reseptörlerin fibrinojene affiniteleri düflüktür ve fibrinojeni tan›mazlar, aktive olan trombositteki GPIIb/IIIa reseptörlerinin hücre yüzeyindeki say›s› ve bunlar›n firinojen ba¤layabilen Ligand say›s› artar (ekspresyonu) artar böylece trombositler birbirlerine Fibrinojen köprüleri ba¤lanabilirler. Bilinen tüm trombosit agonistleri, trombosit GP-IIb/IIIa reseptörlerinde Fibrinojen ba¤lanma bölgelerini olufltururlar; dolay›s› ile GP-IIb/IIIa reseptörlerinde fibrinojen ba¤lanmma bölgelerinin meydana gelmesi trombosit aktivasyonunda "Ortak Yol"dur. Bir baflka deyiflle; "sonun bafllang›c›": TROMBOS‹T AKT‹VASYONU’dur. Damar hasar› sonucunda subendotelyal adesiv - proteinlerle trombositlerin temas› ile trombosit adhezyonu bafllar, bilinen en güçlü trombosit ago-

nisti olan kollajen ile trombositler temas edince fizyolojik reaksiyonlar meydana gelir bunlar›n en önemli dört tanesi; 1) Salma Reaksiyonu: Granüller içerisinde depo edilmekte olan aktif maddeciklerin s›v› ortama sal›nmas›. 2) P-Selektin: Trombosit granüllerinde bulunan bir GP Kollajenle aktive olmufl trombositlerin nötrofiller, lenfositler ve monositlere yap›flma bölgelerine do¤ru depoland›klar› granüllerden ayr›larak yer de¤ifltirirler. 3) Trombosit ‘Eikosanoid’ Reaksiyonu: Araflidonik asid (-Fosfolipidlerden Fosfolipazlarla) serbestleflmesi ile bafllar, bu ise oksijenlenerek h›zla endoperoksitlere (PGG2, PGH2) ve PGH2 TromboksanA2’ye Tromboksansentaz taraf›ndan dönüflür, araflidonat›n PGH sentaz-1 taraf›ndan ileri metabolitlerine sikloksijenizasyonu aspirin taraf›ndan tamamen bloke edilir, aspirine duyars›z sitoplazmik lipooksigenaz ise araflidonik asit ve metabolitlerinin hücre içerisindeki lipid deposuna dönmesini (Reasetile) sa¤lar. 4) morfolojik de¤iflim: Trombositin aktive olmas› ile flekli de¤iflir, düz-yüzeyli elips olan flekli dikenli-uzant›l› küre flekline dönüflür böylece

AM‹ F‹ZYOPATOLOJ‹S‹NDE; TROMBOS‹T

yüzeyi geniflleyen trombositlerin ayr›ca membran fosfo lipoproteinlerindeki düzenlemeler membrangüçlü katalitik progoagulan yüzeye dönüflür, aktif F-V varl›¤›nda(FVa) F-X’u ba¤lar ve aktive eder (FXa) böylece trombositlerin birbirleri ile temas etmeleri ve adezyonlar› kolaylafl›r. Aktif trombositin yüzeyi ekstrensek p›ht›laflma sistemindeki F-VII’yi aktive eder (FVIIa). Bu reaksiyonlar›n son evresi trombin oluflmas›d›r. Trombinin etkisi ile trombosit aktivasyonu ve sal›m reaksiyonu (eikosanoidlerin) fliddetlenir, hasarl› damar bölgesine trombosit kümelenmesi artar. Trombosit trombusunun yüzeyinde ve birbirine yap›flm›fl trombositler aras›nda fibrin iplikleri görülür, trombositler aras›ndaki fibrin iplikleri trombus kitlesi trombin etkisi ile s›k›laflt›¤›ndan, özellikle fibrinin trombosit ve plazmadaki FVIIIa ile birleflmesi sonucunda: terapotik- fibrinolitik ajanlar›n fibrine ulaflmas› güçleflir. Bu komplike sürecin sonunda trombus arteri total olarak t›kanm›fl olup, trombus impermeabldir. Bütünlü¤ü bozulmufl normal damarda trombus aterosklerotik plak rüptürünün aksine t›kay›c› olmay›p permeabld›r. Nedeni: birinci koflulda trombin oluflmas› daha azd›r. Trombositler ‹ntrensek koagulas-

• 35

yon sistemin aktivitesini art›r›rlar (Trombosit faktör-3) trombosit membran›n›n fosfolipid muhtevas›n›n aktivasyonu tekrar düzenlenmesi sonucu protrombin ve F-X’u aktive eden membran "Tenaz" ve "Protrombinaz" Komplekslerinin katalitik bölümünü meydana getirirler. - Fibrin oluflmas›na trombositlerin ‹fltirakibasit bir deneyle anlafl›labilir; normal kandan 4°C’de trombositleri santrifüjle ayr›lmas› sonucunda koagulasyon zaman› uzam›flt›r, bu örne¤e trombositlerin ilave edilmesi ile koagulasyon 5-6 saniyede gerçekleflir. Trombositlerden ekstraksiyon sonucu ayr›lan fosfolipidlerin koagulasyon sistemine etkisini araflt›rmak için; p›ht› oluflmas›n› art›rma aktivitesi in vitro olarak parsiyel tromboplastin aktivitesi (PTT) ile de¤erlendirildi. Fosfolipidleri izole trombosit membran› ve sa¤lam trombosit ile mukayese edildi¤inde aPTT ile fosfolipidlerle izole trombosit membran›n›n sa¤lad›¤› ayn› koagulasyon zaman›n› bulabilmek için 20 kat daha fazla fosfolipid gerekmifltir. Hemostasis ve trombosis inaktive edilmifl trombosit membran›ndaki fosfolipoprotein içeri¤i, katalitik lipoprotein platformu yani koagulasyon proteinleri toplulu¤u ile birlikte koagulasyonu teflvik ederler. Trombosit yüzeyi protrombinin

36 • TROMBOKARD‹YOLOJ‹: AM‹ trombine çevrilmesini katalize eder, trombine yüksek affinitedeki F-Va reseptörlerine temas eder, F-V a-granüllerde bulunur ve sal›n›r, aktif F-Va kalsiyum varl›¤›nda FX’u aktive eder (-Xa). Aktive F-Va hem istirahatteki hemde aktive edilmifl trombositlere ba¤lanabilir. Y›kanm›fl durgun trombositlerin prokoagulan aktivitesinden F-Va sorumludur. Trombosit transfüzyonu F-V defekti bulunanlarda bozulmufl hemostazisi düzeltmifltir.

TEMEL KAYNAKLAR 1. Rao Gandu HR.Platelet Physiol›ogy& Pharmacology: an Overview. Rao Gandu HR(ed), Kluver Academic Publishers 1999, p 1- 21. 2. Badimon L, Badimon JJ.Interaction of Platelet Activation and Coagulation.

3. 4.

5.

6.

7.

Fuster V, Ross R, Topol EJ. Aterosclerosis and CoronaryArtery Disease Lippincott –Raven Publishers Philadelphia 1996, p 639- 657. George JN. Platelets. Lancet 2000; 355:1531- 39. Gawaz M, Neuman FJ, Schönig A. Platelet Glycoproteins incoronary artery disease. Circulation 1999;99:1- 11. Becker RC. How does it work?. Cohen M(ed). Handbook of Antiplatelet Therapy, Martin Dunitz 2003, p 25- 39. Marcus AJ. Platelet Activation. Fuster V, Ross R, Topol EJ(eds). Aterosclerosis and Coronary Artery Disease. Lippincott- Raven Publishers, Phialedelphia, 1996,607-639. Blood Vessel-wall interaction in Thrpombosis,MassseriA(ed): Ishemic Heart Disease, Churchill Livingstone 1995, p. 26-39