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CONSULTORÍA NACIONAL PARA LA ELABORACIÓN DEL MANUAL DE RESIDUOS DE SERVICIOS DE SALUD Y ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO AMBIENTAL Y LABORAL DEL MANUAL DE OPERACIONES DEL PROYECTO DE APOYO A LA REFORMA DEL SECTOR SALUD (PARSS1) -Tabla de Contenido 1. Alcance........................................................................................................................................... 2 2. Objetivos del Manual ...................................................................................................................... 2 3. Definiciones .................................................................................................................................... 2 4. Clasificación de los Residuos de Salud........................................................................................... 3 4.1 Residuos Infecciosos. ................................................................................................................... 3 4.2 Residuos Especiales. .................................................................................................................... 6 4.3 Residuos Sólidos Comunes .......................................................................................................... 7 5. Enfermedades Asociadas con la Inadecuada Gestión de Residuos de Salud................................. 7 5.1 Abanico de enfermedades ............................................................................................................ 7 5.2 Hepatitis B................................................................................................................................... 10 5.3 SIDA ........................................................................................................................................... 11 5.4 Tuberculosis................................................................................................................................ 12 5.5 Trastornos por sustancias químicas ............................................................................................ 13 6. Gestión Integral de Residuos de Salud ........................................................................................ 17 6.1 Sistema de Gestión Integral para el Manejo de Residuos de Salud ............................................ 19 6.2 Plan de Gestión Integral para el Manejo de Residuos de Salud .................................................. 20 7. Gestión Interna de los Residuos de Salud .................................................................................... 22 7.1 Grupo Administrativo de Gestión................................................................................................. 22 7.2. Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios (PGIRDS) - Componente Interno................. 26 8. Gestión Externa ............................................................................................................................ 63 8.1. Plan de Gestión Integral – Componente Externo....................................................................... 64 9. Referencias Bibliográficas............................................................................................................. 70

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MANUAL DE GESTIÓN DE RESIDUOS DE SALUD

La problemática causada por la generación, manejo, tratamiento y disposición final de los residuos de los centros de salud, constituye un problema de gestión ambiental y de salubridad que potencialmente puede afectar a todos los dominicanos. En vista de la existencia de herramientas legales diversas para regular la eliminación de los residuos de centros de salud en la República Dominicana (Norma para la Gestión Integral de Desechos Infecciosos, Norma para la Gestión Ambiental de Desechos Radiactivos y Norma para la Gestión Ambiental de Residuos no Peligrosos), tomando también en cuenta la variedad de procedimientos y la deficiente condición en que éstos son eliminados ya sea en centros de atención urbanos o rurales, y el efecto mismo de estas malas prácticas de eliminación en detrimento de la calidad del medio ambiente, se presenta el siguiente manual de gestión de residuos salud. 1.

Alcance

El presente manual establece las condiciones sanitarias, ambientales y de seguridad básicas a que debe someterse la acumulación, recolección, selección, transporte y disposición final de los residuos generados en los centros de salud. 2.

Objetivos del Manual

• Establecer procedimientos y actividades para la gestión integral de los residuos en los centros de salud. • Proporcionar una herramienta técnica de consulta. • Concientizar al personal de salud del país de los riesgos y costos para las personas y el ambiente, que implica el inadecuado manejo de desechos sólidos; y, lograr que los trabajadores de salud se conviertan en agentes de cambio. 3.

Definiciones

En la aplicación del presente manual se tendrán en cuenta además de las definiciones establecidas en la normativa vigente, las siguientes: Sistema: Es el conjunto coordinado de componentes y elementos que actúan articuladamente cumpliendo una función específica. Gestión: Es un conjunto de los métodos, procedimientos y acciones desarrollados por la Gerencia, Dirección o Administración del generador de residuos hospitalarios y similares, sean estas personas naturales o jurídicas y por los prestadores del servicio de desactivación

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y del servicio público especial de aseo, para garantizar el cumplimiento de la normatividad vigente sobre residuos hospitalarios y similares. Gestión integral: Es el manejo que implica la cobertura y planeación de todas las actividades relacionadas con la gestión de los residuos hospitalarios y similares desde su generación hasta su disposición final. Generador: Es la persona natural o jurídica que produce residuos hospitalarios Es la persona natural o jurídica que produce residuos hospitalarios y similares en desarrollo de las actividades, manejo e instalaciones relacionadas con la prestación de servicios de salud, incluidas las acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; la docencia e investigación con organismos vivos o con cadáveres; los laboratorios de biotecnología; los cementerios, morgues, funerarias y hornos crematorios; los consultorios, clínicas, farmacias, centros de pigmentación y/o tatuajes, laboratorios veterinarios, centros de zoonosis, zoológicos, laboratorios farmacéuticos y de producción de dispositivos médicos. Residuos de salud y similares: son las sustancias, materiales o subproductos sólidos, líquidos o gaseosos, generados por una tarea productiva resultante de la actividad ejercida por el generador. De conformidad con la clasificación establecida en la normativa vigente. 4.

Clasificación de los Residuos de Salud

El presente manual establece las condiciones sanitarias, ambientales y de seguridad básicas a que debe someterse la acumulación, recolección, selección, transporte y disposición final de los residuos generados en los centros de salud. 4.1 Residuos Infecciosos. Residuos generados durante las diferentes etapas de atención a la salud (diagnóstico, tratamiento, inmunizaciones, investigaciones) que contienen o de alguna manera se sospecha que han estado en contacto con microorganismos patógenos tales como bacterias, parásitos, virus, rickettsias, hongos, virus oncogénicos y recombinados como sus toxinas, con el suficiente grado de virulencia y concentración que pueda producir una enfermedad infecciosa en huéspedes susceptibles. 4.1.1 Residuos de Cultivos y Muestras Aquellos que proceden de cultivos microbiológicos y muestras de agentes infecciosos y de los productos biológicos asociados a los laboratorios médicos y patológicos, cultivos y muestras de agentes infecciosos para la investigación en laboratorios industriales, residuos

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provenientes de productos biológicos, vacunas activas o atenuadas desechadas, placas y otros aparatos utilizados para transportar, inocular y manipular cultivos. 4.1.2 Residuos Anatómicos Infecciosos Aquellos que proceden de tejidos, órganos, miembros y fluidos corporales removidos durante operaciones quirúrgicas, autopsias u otros procedimientos, y los recipientes que los contengan.

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Figura No. 1 Clasificación de los Residuos de Salud

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4.1.3 Residuos de Sangre y Productos de los Mismos Residuos líquidos de sangre humana, productos saturados y/o impregnados de sangre humana que se ha secado sobre los mismos, suero, plasma y otros componentes sanguíneos y los recipientes utilizados para su uso en la atención a los pacientes o pruebas y análisis de laboratorio o en el desarrollo de productos farmacéuticos. Las bolsas intravenosas se incluyen en esta categoría. 4.1.4 Residuos Cortopunzantes Aquellos que por sus características punzantes o cortantes pueden dar origen a un accidente percutáneo infeccioso. Se incluyen utensilios de acero, vidrio y cristal que han estado en contacto con agentes infecciosos. 4.1.5 Residuos de Animales Aquellos provenientes de animales de experimentación, inoculados con microorganismos patógenos y/o provenientes de animales portadores de enfermedades infecto-contagiosas o residuos que tengan contacto con éstos. 4.1.6 Residuos Biosanitarios

Aquellos accesorios o instrumentos utilizados durante la ejecución de los procedimientos asistenciales al paciente (humano o animal) que tienen contacto con materia orgánica, sangre u otros fluidos corporales, exudados o secreciones de personas o animales aislados, así como los materiales contaminados con estos. 4.2 Residuos Especiales. Residuos generados durante las actividades auxiliares de los establecimientos de atención a la salud que aunque no son considerados infecciosos, constituyen un riesgo para la salud y el medioambiente por sus otras características de peligrosidad. 4.2.1 Residuos Químicos

Residuos que por su naturaleza tóxica, corrosiva, inflamable, explosiva, mutagénica, genotóxica, o reactiva pueden causar lesiones o daño a la salud y/u ocasionar daños al medio ambiente. 4.2.2 Residuos Farmacéuticos

Medicamentos vencidos, contaminados, deteriorados, no utilizados, o excedentes de sustancias controladas, empleados en cualquier tipo de procedimiento, incluyendo los generados en laboratorios farmacéuticos industriales que no cumplen con los estándares de Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 6 de 71

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calidad, así también como sus empaques o los generados por productores de insumos médicos requeridos por las instituciones competentes. 4.2.3 Residuos de Medicación Oncológica Excedentes de fármacos provenientes de tratamientos oncológicos y componentes utilizados en su aplicación, tales como jeringas, guantes, frascos, batas, bolsas de papel absorbente y demás material usado en la aplicación del fármaco. 4.2.4 Residuos Radiactivos La propia materia radiactiva que queda como residuo, líquido o sólido de prácticas o intervenciones y se desecha por no ser utilizable, o cualquier producto que esté contaminado con material radiactivo y emita radiación. 4.2.5 Residuos que Contienen Metales Pesados Objetos, elementos o restos de estos en desuso, contaminados con o que contengan metales pesados como plomo, cromo, cadmio, antimonio, bario, níquel, estaño, vanadio, zinc, mercurio, entre otros. 4.3 Residuos Sólidos Comunes Residuo generado en el centro de atención a la salud y durante el desarrollo de sus actividades que no reviste, ni potencialmente puede revestir, ninguna de las características establecidas en los residuos infecciosos ni en los residuos clasificados como especiales. 5.

Enfermedades Asociadas con la Inadecuada Gestión de Residuos de Salud

5.1 Abanico de enfermedades En los centros de salud, más que en otros lugares, hay la posibilidad de entrar en contacto con cientos de agentes irritantes (de la piel y de los ojos), carcinogénicos, mutagénicos o teratogénicos. Esto sin contar los virus como el VIH, VHB y otros. Una Encuesta sobre Riesgos Profesionales en los Estados Unidos, realizada en 1982, determinó la presencia en las Instituciones de Salud de 179 agentes conocidos irritantes de la piel y de los ojos, así como 135 carcinogénicos, mutagénicos o teratogénicos. Otra investigación de la Asociación Paulista de Estudios de Control de Infecciones Intrahospitalarias en el Brasil, reveló que casi el 6% de los pacientes hospitalizados en el país durante 1983 contrajeron infecciones intrahospitalarias. Es decir, de 12 millones de personas internadas, 700 mil enfermaron dentro del hospital. Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 7 de 71

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Pero más allá de los pacientes, el personal sanitario también corre graves riesgos tanto de sufrir accidentes como de adquirir enfermedades durante su trabajo.

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En general, entre las enfermedades que más frecuentemente se transmiten dentro de las Instalaciones de Salud figuran la Hepatitis B, el SIDA, la tuberculosis, la rubeola, la infección por Citomegalovirus (CMV), el herpes, las infecciones de anginas, las dermatitis y las alergias, entre otras. También son comunes los accidentes con objetos punzocortantes y con sustancias químicas. Sin embargo, no todos estos males se asocian directa o indirectamente con los residuos de salud (RDS). Para el presente manual tomaremos en cuenta enfermedades o trastornos ligados a los RSH, que aparecerán por orden de importancia según el número de casos que se registran y según su grado de peligrosidad. Estos son: 1. 2. 3. 4. 5.

La Hepatitis B El SIDA La tuberculosis Los trastornos por sustancias químicas Otras enfermedades infecciosas

Estas enfermedades o trastornos suelen transmitirse o producirse por alguna de estas dos vías: por accidentes o por infección nosocomial. Los accidentes

Ocurren con suma frecuencia entre el personal que labora en los centros de salud, provocados principalmente por instrumentos punzocortantes. Las infecciones nosocomiales

La infección nosocomial es una infección que el paciente desarrolla en un hospital o en otro servicio de asistencia y que no la padecía ni la estaba incubando en el momento de la hospitalización. Según el estudio de la Asociación Paulista realizado en 1983, ya citado, el 10 por ciento de las infecciones nosocomiales (intrahospitalarias) es causado por la basura que se genera en el centro de salud u otras situaciones asociadas al medio ambiente. La cadena de infección

Antes de describir con mayor detalle las enfermedades más importantes asociadas a los RSH, conviene repasar la cadena de infección, que está conformada por seis pasos o eslabones, y en la cual vamos a integrar a los residuos de salud, tema de nuestro interés. Los seis eslabones de la cadena son:

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1. Agente infeccioso. Es el microorganismo capaz de producir una enfermedad infecciosa (hongos, bacterias, virus, etc.). Las probabilidades de infección aumentan cuanto mayor sea el número de microorganismos presentes. 2. Reservorio de la infección. Es el portador del agente infeccioso. Es una persona que está a punto de sucumbir a una infección, que tiene una infección o que se está recuperando de una de ellas. Especial riesgo representan los portadores asintomáticos. 3. Vía de salida. Es a través de la cual el agente infeccioso puede abandonar el reservorio (tos, estornudos, pus, heces, orina, sangre, etc.). 4. Medio de transmisión. Método por el cual el agente infeccioso es transferido de su portador a un nuevo anfitrión. Puede ser por contacto directo entre el anfitrión y el reservorio (como el caso del SIDA o las enfermedades venéreas), o por contacto indirecto a través de objetos contaminados (entre los cuales figuran los RSH peligrosos), de saliva, comida, bebidas, insectos, roedores, polvo o gotas. 5. Vía de entrada. Es el medio por el cual los microbios infecciosos logran entrar a un nuevo anfitrión y es paralelo a la vía de salida: ingestión, respiración, contacto directo, punción de la piel o abrasión. El centro de salud está particularmente relacionado con este eslabón ya que el paciente es tratado a menudo con vías de entrada no naturales como las incisiones quirúrgicas, drenajes, catéteres, punciones intravenosas y úlceras de cúbito, entre otras. 6. Anfitrión susceptible. El eslabón final de la cadena lo constituye otra persona. Puede ser un paciente, un empleado o un visitante del hospital. En una Instalación de Salud la palabra “susceptible” cobra especial relevancia, pues los pacientes poseen una menor resistencia a la infección que los individuos sanos. Además, ciertos tratamientos como la terapia con esteroides y la exposición a radiación, pueden bajar aún más la resistencia de un paciente a las infecciones. De ahí la necesidad de extremar precauciones tales como aislamiento, esterilización, técnicas asépticas y, por supuesto, la segregación cuidadosa de los RSH peligrosos. Diagrama la cadena de la infección

Cabe destacar que si cualquiera de los eslabones de esta cadena se rompe, el brote de la enfermedad podrá ser evitado. Por eso es tan importante la segregación rigurosa de los RSH peligrosos, para romper por esta vía la cadena de infección. 5.2 Hepatitis B Entre las enfermedades asociadas a los RSH, la hepatitis B es probablemente la más frecuente de las enfermedades infecciosas de origen profesional. Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 10 de 71

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A diferencia de la hepatitis A, la B se transmite por la sangre y penetra en la persona expuesta a través de la erosión de la piel, a menudo un pinchazo de aguja accidental. Bastan cantidades insignificantes de sangre para transmitir esta hepatitis. De hecho, se estima que un mililitro de sangre de un enfermo crónico, diluido 100 millones de veces conserva su poder infeccioso.

Se ha observado que en el personal de salud de los hospitales la tasa de infección por hepatitis B es de tres a seis veces mayor que la normal. Los más expuestos son los que trabajan en laboratorios, unidades de diálisis renal, centros de transfusión de sangre, centros para toxicómanos, clínicas dentales y consultorios venéreos. Para prevenir la hepatitis B se recomienda controlar al personal cuyas funciones conllevan riesgos elevados, recurrir a procedimientos apropiados de esterilización y de desinfección y dar al personal una buena formación sobre práctica de trabajo seguro. Dos son las recomendaciones principales para evitar adquirir esta enfermedad: • Administrar la vacuna contra la hepatitis B, especialmente al personal de alto riesgo. • Segregar adecuadamente los desechos punzocortantes, especialmente los contaminados con sangre, para evitar pinchazos. 5.3 SIDA En Estados Unidos se han documentado 120 casos de trabajadores de salud que han contraído la infección del VIH durante su actividad profesional. Pero hay que pensar que los casos no documentados superan en mucho esta realidad. En efecto, el SIDA es otra muestra del riesgo que representan los RSH peligrosos manejados inadecuadamente, pues la totalidad de estos casos se originaron tras accidentes con punzocortantes contaminados con sangre de pacientes infectados por VIH. De acuerdo con estudios prospectivos efectuados en poblaciones en riesgo en Instalaciones de Salud norteamericanas, la posibilidad de infección (seroconversión) por VIH es del orden de 0.3% a 0.4% de los accidentados con punzocortantes. Visto desde otro ángulo, de cada 250 a 300 accidentes con instrumentos punzocortantes, por lo menos uno deriva en la transmisión de VIH en los Estados Unidos. Siendo que anualmente ocurren 16,000 accidentes con punzocortantes contaminados con VIH, y estimando una tasa de seroconversión de 1 en 250, se teme que aproximadamente 64 trabajadores de la salud norteamericanos se podrían estar infectando cada año.

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Para Latinoamérica aún existe un vacío de información en este campo, pero sería una paradoja que los países en desarrollo tuvieran menos casos en términos proporcionales. Esta consideración está basada en las mayores deficiencias tanto en la educación para prevención de accidentes en el personal como en las medidas, equipos e implementos indispensables para disminuir los riesgos. De ahí que el riesgo de accidentes y de infecciones derivadas de ellos ha de ser mucho mayor en los países en desarrollo que en los industrializados. En consecuencia, las medidas de higiene y prevención deberían ser más rigurosas en estos países, más aún que en las naciones desarrolladas. En el Reino Unido, por ejemplo, se ha sugerido clasificar al VIH como organismo del Grupo de Riesgo 3 (de extremo cuidado). Por tanto, los posibles enfermos de SIDA deben ser tratados en unidades aisladas, debe utilizarse una protección adecuada y observarse rigurosamente los procedimientos de esterilización y desinfección correspondientes al Grupo 3. También sugieren que los análisis de las muestras de estos pacientes sólo deberían manipularse en laboratorios con instalaciones apropiadas para agentes patógenos del Grupo 3. Con respecto al manejo de los desechos contaminados con sangre en general (pues cualquiera puede ser portador asintomático), debe insistirse en que deben ser segregados cuidadosamente, conforme las normas de segregación establecidas en la legislación nacional vigente y que veremos más adelante. Es de suma importancia tener en cuenta que cualquier persona puede ser un portador asintomático de virus del SIDA. Por esta razón es necesario tener cuidado extremo al manipular cualquier desecho contaminado con sangre, muy especialmente, con la manipulación de jeringas y otros cortopunzantes. 5.4 Tuberculosis A pesar de que las tasas de tuberculosis han disminuido en los países industrializados durante los últimos 30 años, esta enfermedad sigue planteando un problema grave. En los países en desarrollo, la plaga que supone esta enfermedad mortal o causante de invalidez sigue constituyendo un riesgo importante para la salud pública. Entre todos los grupos de población, el personal de salud es particularmente vulnerable a contraer este contagioso mal, particularmente los médicos y las enfermeras. En Estados Unidos, los médicos en cualquier época tienen un riesgo de sufrir tuberculosis dos veces más alto que la población general de edad comparable, presumiblemente por transmisión intrahospitalaria, y se habla de que más del 90% de los estudiantes de medicina son tuberculina negativos (lo que significa que la prueba de tuberculina indica que no han estado en contacto con la tuberculosis).

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También existen datos que indican que el personal de laboratorio está de dos a nueve veces más expuesto a contraer la enfermedad que el resto de la población ajena a los hospitales. El riesgo del personal varía en razón del tipo de hospital o institución (tipo de facilidades para control) y el tipo de población atendida (cuando la prevalencia es superior al 1%). También depende de la categoría y el área donde trabaja el personal, como salas de urgencias, salas donde se proporcionan medidas diagnósticas o terapéuticas que estimulan la tos del paciente (como servicios para pruebas de función respiratoria, broncoscopías, servicios de inhaloterapia, UTI, anestesiología, etc.), y laboratorios donde se procesan muestras infecciosas (como laboratorios de microbiología, patología y salas de autopsia). Desde el punto de vista de los RSH contaminados por pacientes tuberculosos, el personal debe tener especial cuidado ante los cubrebocas que utilizan el paciente, los visitantes y el mismo personal que atiende al enfermo, así como ante los pañuelos desechables que el paciente utiliza cuando estornuda o tose. Estos residuos deberá colocarlos el enfermo en una bolsa de papel situada a su alcance y que después de llena se cerrará para enviar a incineración. Todos los artículos contaminados con secreciones bronquiales, saliva o esputo deberán ser desinfectados o esterilizados, del mismo modo en que deben ser descontaminadas (con limpieza y desinfección) las salas o áreas en que el paciente ha estado. Otra medida de precaución importante que muchos autores sugieren es la aplicación de la vacuna BCG al personal de salud susceptible, especialmente de las unidades de inhaloterapia y endoscopia. En general, deberán poner atención especial a estas recomendaciones los servicios que pueden ser considerados de alto riesgo, como unidades de cuidados intensivos, servicios de endoscopia y broncoscopía, inhaloterapia, anestesiología, microbiología y pruebas respiratorias. 5.5 Trastornos por Sustancias Químicas Graves lesiones hepáticas, abortos espontáneos, malformaciones congénitas, trastornos neurológicos, riesgos cancerígenos, o simples irritaciones, dermatitis y alergias, son algunos de los trastornos que pueden acarrear al personal de salud las sustancias químicas mal manipuladas o bien sus desechos. Hablamos aquí de agentes como los anestésicos, los antisépticos, los productos citotóxicos, los medicamentos y preparados farmacéuticos, y el mercurio, entre los más importantes. 5.5.1 Anestésicos Representan un peligro sobre todo para los cirujanos, los anestesistas, los obstetras y los dentistas. Además de sus propiedades narcóticas, los anestésicos tienen otros efectos comprobados o supuestos. Se sabe que el halotano produce graves lesiones hepáticas en un pequeño número de personas sensibles. El metoxiflurano puede perturbar el transporte de Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 13 de 71

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sodio en el riñón y se cree, aunque no ha sido probado, que el tricloroetileno es un agente carcinógeno. En los Estados Unidos se estima que un cuarto de millón de trabajadores están expuestos a gases anestésicos, que se encuentran no sólo en las salas de operación, sino también en las unidades de obstetricia, en las salas de anestesia y de recuperación y en los consultorios dentales. El análisis de tres encuestas sanitarias retrospectivas de médicos que trabajan en salas de operación en algunos países industrializados revela una concordancia notable de conclusiones. Por ejemplo, existe una asociación aparente entre la práctica anestésica y los accidentes obstétricos, con mayor riesgo para las mujeres de aborto espontáneo y posiblemente malformaciones congénitas en su descendencia. 5.5.2 Antisépticos En los centros de salud se utiliza una gran variedad de antisépticos, pero tres de ellos son los que han suscitado un notable interés en los últimos años por sus posibles efectos sobre la salud de los usuarios: el óxido de etileno, el hexaclorofeno y el formaldehido. Al óxido de etileno –altamente reactivo - se le asocia con tasas de leucemia y riesgos de aborto entre el personal que lo utiliza. Dos informes suecos revelan tasas excesivas de leucemia entre los trabajadores empleados en la fabricación de óxido de etileno, y un tercero indica un riesgo de aborto espontáneo superior al normal entre el personal femenino que efectúa tareas de esterilización en Finlandia. En Estados Unidos, unos 75,000 trabajadores sanitarios están en contacto con este antiséptico, en particular los que fabrican o esterilizan instrumentos. En lo que respecta al hexaclorofeno, a este agente antimicrobiano se le han atribuido trastornos cerebrales en niños, causados por contactos fortuitos con polvos de talco contaminados. Algunos estudios, que han sido objeto de discusiones, han relacionado su uso con malformaciones congénitas entre hijos de empleados de hospitales que utilizaban este producto. Dados los conocimientos actuales sobre el tema, es aconsejable adoptar otros métodos de desinfección de la piel, sobre todo si el posible usuario es una mujer embarazada o susceptible de estarlo. Finalmente, entre los antisépticos es de gran cuidado el formaldehido (formalina), producto que es muy utilizado por empleados de laboratorio, sobre todo por histopatólogos y anatomopatólogos, así como por los embalsamadores, empresarios y empleados de pompas fúnebres. Este antiséptico irrita fuertemente las membranas mucosas de la nariz y la boca, como también los ojos, produciendo síntomas de malestar desde concentraciones de tan sólo 0,1 a 3 ppm. Informes aislados sugieren que quizá también cause asma. Está probado que el Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 14 de 71

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formaldehído produce dermatitis. Sin embargo, el mayor interés por la formalina radica en sus posibles propiedades cancerígenas. Estudios epidemiológicos con embalsamadores, empresarios de pompas fúnebres, patólogos y obreros empleados en la fabricación de este producto no han podido demostrar de modo convincente ningún exceso de cáncer. Pero aún así, el sólo hecho de sus efectos fuertemente irritantes merece que se tomen rigurosas medidas de control. 5.5.3 Agentes Citotóxicos Son los productos que se utilizan en la quimioterapia del cáncer y que, a su vez, son potentes agentes cancerígenos. Hay consenso general en que los enfermeros que manipulan productos citotóxicos tienen una orina sumamente mutagénica y que sus linfocitos presentan un número de rupturas cromosómicas superior al normal. Además, métodos analíticos muy sensibles han revelado concentraciones apreciables de platino y de ciclofosfamida en los enfermeros que manipulan cisplatino y ciclofosfamida, respectivamente. Hay pocas dudas, entonces, de que los trabajadores expuestos a agentes citotóxicos, pueden absorber cantidades mensurables de ellos. La absorción se realiza por la piel y/o los pulmones. Como precaución, la preparación de soluciones a partir de estas substancias pulverulentas debe efectuarla personal farmacéutico calificado, provisto de ropas de protección adecuadas, y en una bacina especialmente ideada al efecto con un reciento de seguridad apropiado. La unidad de higiene y medicina del trabajo debería ser informada de todos los accidentes debidos a agentes citotóxicos, y todo el personal femenino que espera o pueda esperar un hijo debería evitar la manipulación de estos productos. 5.5.4 Medicamentos y Preparados Farmacéuticos Tanto los trabajadores de los centros de salud, como los empleados de la propia industria farmacéutica corren riesgos de absorber preparados farmacéuticos, durante la administración de medicamentos en el caso de los primeros, y durante su fabricación en el caso de los segundos. Se ha señalado una relación entre trastornos hepáticos y ciertos preparados, aunque la mayoría de las pruebas publicadas se refieren a reacciones alérgicas. Hay informaciones recientes y detalladas sobre alergias a la isfágula, a la ipecacuana, a las penicilinas y a la cimetidina. Así mismo, cabe advertir que de las 23 sustancias o procesos enumerados por el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer en 1982, cuyo poder cancerígeno para los humanos está suficientemente probado, las siguientes se utilizan o han sido utilizadas con Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 15 de 71

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fines terapéuticos: azotiaprina, clorambucil, ciertas quimioterapias combinadas, me lfalán, busulfano, treosulfán, gas mostaza, mezclas analgésicas que contienen fenacetina, estrógenos conjugados, metoxsalén (con terapia por rayos ultravioleta) y dietilestilbestrol. Así pues, estos productos constituyen una amenaza tanto para el personal que los fabrica como para el que los utiliza. 5.5.5 Mercurio También el mercurio es un peligro potencial para la salud de los trabajadores de los centros de salud, especialmente para el personal de odontología. La manipulación de mercurio fresco para realizar amalgamas puede provocar importantes absorciones de este metal líquido a través de la piel. Aún peor, los derrames de mercurio pueden causar exposiciones más elevadas y más prolongadas. A pesar de estos riesgos y de pruebas evidentes de una absorción excesiva de mercurio por parte del personal de cirugía dental, el mercurialismo declarado es un fenómeno apenas observado. Entre dicho personal, las mayores exposiciones suelen registrarlas más los ayudantes que los propios cirujanos dentistas. Es necesario adquirir una buena formación para manipular amalgamas. Muchos dentistas utilizan actualmente amalgamas ya preparadas o bien las preparan bajo una cubierta líquida o en una campana de humos. En la extracción de viejas amalgamas, la exposición al mercurio en suspensión en el aire puede reducirse a un mínimo mediante una buena ventilación. Como desecho, las amalgamas deben manejarse con sumo cuidado, no sólo por su contenido de mercurio sino también por las excreciones salivares con las cuales pueden estar contaminadas. 5.5.6 Otras enfermedades transmisibles Existen otras múltiples enfermedades que pueden ser adquiridas por el los trabajadores de los centros de salud, entre ellas el sarampión, la varicela, el herpes simplex, la rabia, la rubeola y los patógenos intestinales. Una infección particularmente dolorosa y molesta es el panadizo causado por el virus del herpes. Aunque normalmente la infección suele limitarse a una vesícula dolorosa en el dedo, pueden inflamarse los linfáticos del brazo y sentirse una sensación general de malestar. La mayoría de los casos registrados corresponden a personal de enfermería que contrae la infección con frecuencia al aspirar secreciones bronquiales, pero también se han observado casos en dentistas y gastroenterólogos.

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En general, las precauciones de aislamiento, de higiene y de segregación disminuirán de manera importante los riesgos de adquirir alguna de estas enfermedades. 6.

Gestión Integral de Residuos de Salud

La gestión integral, implica la planeación y cobertura de las actividades relacionadas con la gestión de los residuos de salud desde la generación hasta su disposición final. La gestión integral incluye los aspectos de generación, segregación, movimiento interno, almacenamiento intermedio y/o central, desactivación, (gestión interna), recolección, transporte, tratamiento y/o disposición final (gestión externa. Ver Figuras No. 2 y No. 3).

Figura No. 2 Gestión Integral de los Residuos Sólidos

La adecuada gestión integral de los residuos de salud dependerá del correcto funcionamiento en cada una de las etapas de la gestión interna y externa. Si uno de los eslabones de esta cadena falla, se pierde el equilibrio de todo el proceso. Cada una de estas etapas deberá regirse las disposiciones establecidas en el Reglamento sobre Desechos y Residuos Generados por los Centros de Salud y Afines.

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La gestión de los residuos de salud deberá orientarse a la minimización de los residuos y a la adopción de prácticas que minimicen los riesgos para el ambiente y la salud. Debe priorizarse el uso de materiales e insumos y la implementación de procedimientos que impliquen reducción en las corrientes residuales (sólidos, líquidos y emisiones contaminantes). Así mismo, debe ponerse especial énfasis en la adecuada segregación de los residuos con miras a minimizar la cantidad de residuos peligrosos y especiales.

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Figura No. 3 Relación entre la Gestión Interna y Externa de los Residuos de Salud

6.1 Sistema de Gestión Integral para el Manejo de Residuos de Salud El sistema de gestión integral para el manejo de residuos de salud, se entiende como el conjunto coordinado de personas, equipos, materiales, insumos, suministros, legislación específica vigente, planes, programas, actividades y recursos económicos que permiten el manejo adecuado de los residuos de salud por sus generadores y por el personal de aseo encargado de la desactivación y disposición final. El sistema, debe contar con un componente ambiental, y los objetivos y metas el éste, deberán estar acorde con los planes de desarrollo ambiental del país y con las metas establecidas por la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales en materia de residuos sólidos.

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El sistema involucra aspectos de planificación, diseño, ejecución, operación, mantenimiento, administración, vigilancia, control e información y se inicia con la realización de un diagnóstico de la situación actual de la gestión de los residuos de salud y un compromiso real por parte de los generadores y los encargados del transporte, desactivación y disposición final de los residuos. 6.2 Plan de Gestión Integral para el Manejo de Residuos de Salud El plan de gestión integral para el manejo de los residuos de salud deberá ser diseñado e implementado por los generadores con la colaboración de los prestadores de servicios de desactivación y disposición final de los residuos de salud, de acuerdo a las actividades que se desarrollen. La base de éste plan integral de manejo de residuos debe ser el compromiso tanto de los generadores como de los gestores de preservar la salud y la calidad del medio ambiente.

Este compromiso debe ser real y claro, erigido sobre la base de la mejora continua y debe responder a las preguntas de qué, cómo, cuándo, dónde, quién, por qué y cuánto cuesta. Todo plan deberá contener como mínimo los aspectos que se contemplan en este manual. El plan de gestión integral de los residuos debe iniciar con un diagnóstico de la gestión que se realiza en la actualidad en el establecimiento de salud, con el objetivo de identificar las disconformidades de acuerdo con la legislación ambiental y de salud vigente. Esto tiene como la estructuración de nuevas medidas que satisfagan los requerimientos de la legislación y que a la vez que redunden en disminución en los costos por concepto de gestión y disposición final de los residuos. El Plan para la Gestión Integral de los Residuos de Salud (PGIRDS) se elaborará con base en dos componentes esenciales, un plan para la gestión interna y otro para la gestión externa de los residuos.

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Figura No. 4 Diagrama de flujo - Manejo de Residuos en un Centro de Salud

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7.

Gestión Interna de los Residuos de Salud

La gestión interna comprende la planeación e implementación de todas y cada una de las actividades que se realicen en el centro de salud, relacionadas con la generación de residuos, según las recomendaciones contenidas en este manual; incluyendo pero no limitándose a las actividades de generación, segregación en la fuente, desactivación, movimiento interno, y entrega de los residuos a los prestadores de servicios de transporte y disposición final. Esta gestión será sustentada en criterios técnicos, económicos, ambientales y sanitarios y la misma implicará la asignación de recursos y responsabilidades, así como la implementación de un programa de seguimiento y monitoreo para garantizar que se cumplan las medidas estipuladas en el plan. 7.1 Grupo Administrativo de Gestión Para el diseño y ejecución del PGIRH - componente gestión interna, se conformará al interior de la institución, un grupo administrativo de gestión, que estará conformado por el personal del centro de salud, cuyos cargos estén relacionados con el manejo de los residuos de Salud. Para la estructuración de este grupo se considerarán los siguientes aspectos: 7.1.1 Aspecto Organizacional En los Centros de Salud, el Grupo Administrativo de Gestión, estará conformado por el director del establecimiento o su representante, el médico epidemiólogo o el jefe de servicio en caso de que no haya epidemiólogo, el administrador del centro, el jefe del servicio de enfermería, el encargado de laboratorio, el encargado de mantenimiento y el encargado de medicamentos o farmacéutico, según lo establecido en el Reglamento Sobre los Desechos y Residuos Generados por los Centros de Salud y Afines. Así mismo, deberá formar parte del grupo, un empleado que lidere el diseño y la correcta implementación del Plan (se recomienda un experto en el tema y especialista en gestión ambiental).

El grupo administrativo se encargara de coordinar y gestionar el plan y podrá contar con el apoyo de la municipalidad y las empresas que se encarguen de la desactivación y disposición final de los residuos. El grupo administrativo deberá sostener reuniones periódicas que podrán ser quincenales o mensuales con el fin de evaluar la implementación del Plan y determinar la necesidad de establecer modificaciones en el mismo para garantizar su correcto funcionamiento. Deberá levantarse un acta de cada una de las reuniones sostenidas y mantener un registro todas ellas. En aquellos establecimientos en los cuales no exista este tipo de estructura, se formarán comités, de acuerdo con sus capacidades y necesidades, integrados por el Director, el

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Administrador, el Encargado de Mantenimiento y cualquier otro empleado que se estime pertinente. 7.1.2 Aspecto Funcional Corresponde al Grupo Administrativo cumplir las siguientes funciones:

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Función No. 1: Realizar el Diagnóstico Situacional Ambiental y Sanitario

El grupo administrativo realizará el diagnóstico situacional ambiental y sanitario del centro de salud con relación al manejo de todos los residuos sólidos, con especial énfasis en los residuos de salud. Se encargará de que se realicen las mediciones y caracterizaciones necesarias para determinar los tipos y cantidades de residuos generados. La elaboración del diagnóstico parte de efectuar la caracterización cualitativa y cuantitativa de los residuos generados en las diferentes secciones de la institución, clasificándolos conforme a lo estipulado en la legislación nacional vigente y en el presente manual. El diagnóstico incluirá la evaluación de los vertimientos líquidos, la evaluación de emisiones atmosféricas, las tecnologías implicadas en la gestión de residuos, al igual que su capacidad de respuesta ante situaciones de emergencia. Los resultados de este diagnóstico deberán ser comparados con lo dispuesto en la legislación nacional vigente. Función No. 2: Formular el Compromiso Institucional

El compromiso de carácter sanitario y ambiental debe ser real y claro, con propuestas de mejora continua en cada uno de sus procesos y debe responder a las preguntas de qué, cómo, cuándo, dónde, quién, por qué y cuánto cuesta. Función No. 3: Diseñar el PGIRDS - Componente Interno

El Plan de Gestión Integral de Residuos de Salud – componente interno debe contener los programas, proyectos y actividades que se realizarán al interior del centro de salud para garantizar la adecuada gestión de los residuos. El mismo contará con un presupuesto y un cronograma de ejecución. Función No. 4: Diseñar la estructura funcional (organigrama) y asignar responsabilidades.

Se establecerá un organigrama dentro del Plan, independiente al organigrama del centro de salud, donde se establecerán las responsabilidades y funciones de cada uno de los involucrados en el mismo. Función No. 5: Definir y establecer mecanismos de coordinación

El grupo administrativo deberá establecer los mecanismos de coordinación interna (entre los diferentes departamentos del centro de salud) y externa (con los prestadores de servicios de aseo y desactivación y disposición final) para garantizar el adecuado funcionamiento del plan.

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Función No. 6: Gestionar el presupuesto para la ejecución del Plan

El grupo administrativo deberá determinar los recursos necesarios para llevar a cabo su plan, deberá elaborar un presupuesto detallado e identificar las fuentes de ingresos que disponen para cubrirlo. Función No. 7: Velar por la ejecución del PGIRH

Se establecerá un programa de seguimiento y monitoreo, que incluirá auditorías internas y externas, listas de chequeo, entrevistas sorpresa, entre otros, para verificar que se ejecuten todas las actividades previstas en el PGIRDS. En base al resultado de éstas se realizarán las modificaciones que sean del caso hasta garantizar la adecuada implementación del plan. Función No. 8: Elaborar informes y reportes a las autoridades de vigilancia y control.

Se realizarán informes periódicos a las autoridades competentes donde se indiquen los progresos en la implementación del plan, las mejoras obtenidas y se establezcan nuevas metas.

7.2. Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios (PGIRDS) - Componente Interno El PGIRDS – componente interno, debe contemplar además del compromiso institucional y la conformación del Grupo Administrativo de Gestión, los siguientes programas y actividades: 7.2.1 Elaborar el Diagnóstico Situacional Ambiental y Sanitario La elaboración del PGIRDS – componente interno parte de realizar el diagnóstico ambiental y sanitario del manejo de los residuos de salud, frente al cumplimiento de la normativa vigente sobre los diferentes temas. Actividades a realizar para el Diagnóstico Situacional Ambiental y Sanitario • En el diagnóstico se deberá efectuar una caracterización de las corrientes residuales del centro de salud (líquidos, emisiones atmosféricas y residuos sólidos). • Para la caracterización de los residuos sólidos, primeramente, se identificarán las diferentes fuentes de generación de residuos dentro del centro de salud. • A continuación se presenta una tabla que servirá como guía para la caracterización (Tabla No. 1), donde se presentan las diferentes áreas que pueden existir en un centro de salud y los residuos sólidos que podrían generarse en las mismas. • Deberán establecerse las cantidades y calidades de los residuos generados por cada una de las fuentes en lapsos de tiempo uniformes (semanal, quincenal o mensual). Para Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 26 de 71

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tales fines se presenta una tabla (Tabla No. 2) que puede servir como modelo. Esta tabla podrá modificarse de acuerdo a las particularidades que se encuentren durante la caracterización.

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Tabla No. Áreas del Centro de Salud Salas de hospitalización Salas de Operación Salas de Parto Central de Equipos Sala de Emergencias Anatomía Patológica Laboratorio Endoscopía Radioterapia Enfermería Administración Archivo Farmacia Cocina Lavandería Almacén Mantenimiento

1 Tipos de Residuos

Residuos Comunes Residuos Infecciosos Residuos Especiales

Residuos Especiales Residuos Comunes

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Tabla No. 2 Tipo de Residuos

1

Orgánicos

Descripción

Unidad

Cantidad (m³/año)

Frecuencia Generación (a)

Fuente (b)

Causa de Generación

Acción de Minimización

Kg/mes Kg/mes Kg/mes Kg/mes Kg/mes

2

Biomédicos

Kg/mes Kg/mes Kg/mes Kg/mes Kg/mes

3

Reciclables

Kg/mes Kg/mes Kg/mes Kg/mes Kg/mes

4

No Recuperables

Kg/mes Kg/mes Kg/mes Kg/mes Kg/mes

5

Especiales

Kg/mes Kg/mes Kg/mes

(a) Indica cada cuando se genera el residuo: Por ejemplo: diariamente, mensualmente, anualmente. (b) Indica el sitio o/y la actividad que genera el residuo

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• Durante las actividades de caracterización el grupo administrativo verificará que se adopten las medidas de higiene y seguridad necesarias, como uso de guantes, botas con punta de acero, delantales y gafas de seguridad. • El Grupo Administrativo deberá realizar talleres con todos los empleados del centro de salud, donde se analice la situación actual de los residuos que se producen en el mismo, haciendo énfasis en aquellos de carácter hospitalario, identificando y describiendo los problemas que existen para la gestión de los mismos. • Se propone un primer taller, en el que el Grupo Administrativo presente al personal que labora en el centro de salud, la Normativa Vigente sobre residuos sólidos, su clasificación, y opciones de manejo para ser utilizado como marco legal del diagnóstico. • Posteriormente deberá realizarse un segundo taller en el que se entreguen al personal herramientas metodológicas para el diagnóstico y dónde se construyan grupos de trabajo. Lo ideal es que los grupos de trabajo estén compuestos por personal de las distintas áreas del centro de salud, de manera que puedan compartir experiencias y presentar la problemática con alternativas de solución que resulten acertadas para cada una de las etapas del proceso de gestión. • Una vez obtenida la información se realizará un nuevo taller donde se presenten y se consensuen los resultados obtenidos, con la finalidad de tener un diagnóstico lo más real posible. Luego de establecidos los resultados, los problemas y debilidades identificados deberán ser priorizados, para que el plan a implementar se dirija a atender primero las necesidades más urgentes. • Así mismo deberán establecer indicadores de gestión para medir la efectividad del Plan. 7.2.2 Programa de Formación y Educación El personal que labora en los centros de salud, será el que determine el éxito o fracaso del Programa de Gestión Integral de Residuos de Salud (PGIRDS) en su componente interno. El compromiso que estos adquieran con el programa y el bienestar general será determinante para que éste funcione. Se requerirá además del diseño de un programa de capacitación y supervisión por parte del grupo administrativo, con el fin de dar a conocer los aspectos relacionados con el manejo integral de los residuos, su importancia, tecnologías aplicadas, funciones y responsabilidades. El programa de formación y educación contemplará cuales serán los métodos más efectivos para capacitar al personal y se valdrá de las tecnologías necesarias para asegurar que todo el personal involucrado domine los conceptos y comprenda los objetivos del plan.

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A continuación se listan los temas mínimos que deberá contemplar el programa de capacitación: • • • • • • • •

Legislación Ambiental y de Salud Vigente Riesgos ambientales y sanitarios del inadecuado manejo de los residuos de salud Plan de Gestión Integral de los Residuos de Salud elaborado por el Centro de Salud Seguridad Industrial y Salud Ocupacional Organigrama del Centro de Salud y responsabilidades asignadas. Desactivación de residuos: procedimientos y materiales utilizados. Talleres de segregación de residuos, movimiento interno y almacenamiento. Disposición final de residuos, alternativas existentes.

El programa de capacitación será establecido en el PGIRDS y dentro del mismo se incorporará un cronograma con las fechas límites para la capacitación de todos los empleados del centro de salud. Se mantendrán registros de las capacitaciones realizadas y se realizarán monitoreos para determinar la eficacia del programa. 7.2.3 Segregación en la Fuente Esta actividad es responsabilidad del personal que labora en el centro de salud. La segregación en la fuente es la base fundamental del proceso y consiste en el depósito selectivo inicial de los residuos en cada una de las secciones generadoras, dando comienzo al manejo, tratamiento y disposición cuyo éxito depende de la correcta separación y clasificación en el origen, pues de no ser así los esfuerzos que se realicen en el resto del proceso alterarían los resultados. Para que todo el personal de la institución realice una adecuada segregación y separación de estos, debe estar sensibilizado, capacitado y dotado de todos los elementos necesarios para la implementación del programa. La adecuada segregación se realizará mediante el uso de recipientes que se colocarán en cada una de las áreas del centro de salud, con cantidad y dimensiones adecuadas de acuerdo a las cantidades generadas de cada residuo. Los recipientes a utilizar deberán cumplir con las especificaciones del presente manual. Servicios de Atención y Unidades de Apoyo En las salas de cirugía, cardiología, pediatría, gineco-obstetricia, gastroenterología, emergencias, odontología, urología, hospitalización de pacientes infectados o de cirugías o con heridas, terapia respiratoria, diálisis, quimioterapia, salas de cuidados intermedios e intensivos o de aislados, laboratorios clínicos y de genética, bancos de sangre, toma de muestras, consulta externa, morgue, unidades de apoyo como lavandería, centrales de enfermería, vacunación y todos los demás donde se desarrollen procedimientos invasivos o Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 34 de 71

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actividades similares, se utilizan recipientes para residuos infecciosos, residuos especiales, residuos radiactivos y residuos comunes según la clasificación establecida en la legislación nacional vigente y el presente manual. En servicios de consulta externa donde no se generan residuos infecciosos como terapias de lenguaje y física, fisioterapia, psiquiatría, psicología, promoción y prevención, nutrición, así mismo para algunas hospitalizaciones asociadas con ellas; se utilizan recipientes para residuos especiales y comunes. Los residuos de amalgamas y cortopunzantes se disponen en recipientes especiales como se precisará en este acápite. Servicios de Alimentación Los residuos generados en los servicios de alimentación son en general no peligrosos y biodegradables, compuestos por desperdicios de alimentos como cortezas, semillas, hojas, etc. producto de la elaboración de alimentos, restos de alimentos preparados y no consumidos; por tanto deben ser tratados como tal. Los residuos de alimentos procedentes de salas de hospitalización con pacientes aislados, se consideran contaminados y serán tratados como infecciosos o de riesgo biológico. Áreas Administrativas Los residuos generados en oficinas, auditorios, salas de espera, pasillos y similares son considerados residuos no peligrosos comunes y en algunos casos reciclables, por tanto pueden ser tratados como tales. Áreas Externas (Jardines) Básicamente allí se generan residuos biodegradables como: hojas y flores de árboles, residuos de corte de césped, poda de árboles, barrido de zonas comunes, entre otros. Se pueden someter a compostaje para obtener un material útil para la adecuación de suelos, el cual puede utilizarse en el mismo jardín o en sus zonas verdes. Servicio Farmacéutico Los residuos de fármacos parcialmente consumidos, vencidos y/o deteriorados, incluyendo sus empaques y presentaciones, deben tener un manejo adecuado y responsable, de conformidad con la normativa vigente y los procedimientos establecidos en este Manual. Otros Residuos de Tipo Químico Es preferible manejarlos en sus propios envases, empaques y recipientes, atendiendo las instrucciones dadas en sus etiquetas y fichas de seguridad, las cuales serán suministradas Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 35 de 71

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por los proveedores, cuidando de no mezclarlos cuando sean incompatibles o causen reacción entre sí. Se debe consultar normas de seguridad industrial y salud ocupacional en estos casos. Los residuos Radiactivos Los residuos radiactivos deben clasificarse y segregarse en el mismo lugar de generación e inmediatamente se producen, para facilitar el siguiente acondicionamiento. Deben segregarse tanto los sólidos como los líquidos, de forma diferenciada y en recipientes diferentes a los residuos comunes.

Los recipientes para la segregación, colección y almacenamiento de los residuos radiactivos deben ser adecuados a las características físicas, químicas, biológicas y radiológicas de los productos que contendrán, y deben mantener su integridad para evitar el escape de sustancias radiactivas. La contaminación superficial externa de esos recipientes debe ser inferior a 4 Bq/cm2 para emisores gamma y beta y a 0.4 Bq/cm2 para emisores alfa, medidos en una superficie de 300 cm2. Los residuos radiactivos sólidos compactables/combustibles deben ser recogidos en bolsas plásticas reforzadas y semitranslúcidas que permitan observar el contenido. Para su almacenamiento se recomienda la introducción de las bolsas en tanques plásticos o metálicos. Los no compactables (vidrio, agujas, metal) se deben recolectar en envases o recipientes rígidos con cierre. Los residuos radiactivos líquidos se deben recoger en envases plásticos de boca ancha, con buen cierre y se debe medir y registrar el pH de las soluciones, el cual podrá oscilar en el rango de 7.0 a 8.0. Los residuos líquidos orgánicos que pueden atacar los envases plásticos, se deben conservar en recipientes de vidrio, los cuales serán colocados dentro de un recipiente metálico capaz de contener el volumen de los residuos en caso de rotura del vidrio. Los residuos radiactivos con riesgos biológicos tales como animales de experimentación u órganos aislados deberán conservarse en bolsas de nylon en congelación o en soluciones adecuadas. 7.2.4 Código de Colores para el Depósito de los Residuos de Salud Para el depósito de los residuos en todas las áreas de los centros de salud, se colocarán recipientes con la capacidad necesaria según la producción de cada tipo de residuo. Todos los recipientes deberán estar identificados y marcados, con el color correspondiente al tipo de residuo que se va a depositar en ellos.

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Se utilizará un código único de colores de manera que se pueda unificar en todos los centros de salud la segregación y presentación de los diferentes tipos de residuos, de manera que se facilite la gestión adecuada de los mismos. El código de colores a utilizar para la segregación y envasado de los residuos se describe a continuación: a) Los residuos sólidos y desechos hospitalarios como sangre, cultivos y cepas almacenadas de agentes infecciosos se envasarán en bolsas plásticas de color rojo. b) Los residuos sólidos y desechos hospitalarios no anatómicos, derivados de la atención a pacientes y laboratorios en estado líquido se envasarán en recipientes herméticos de color rojo. c) Los residuos infecciosos en estado sólido y líquido se envasarán en bolsas plásticas o recipientes de color rojo. d) Los residuos sólidos y desechos hospitalarios cortopunzantes se envasarán en recipientes rígidos de color rojo. Las bolsas a utilizar serán impermeables y compatibles con los procesos propuestos para el tratamiento de los residuos y desechos que contienen y deberán ser localizadas en recipientes rígidos que cubran completamente los bordes del mismo, con una pestaña de por lo menos 10 cm., de altura de manera que no se derrame. Los recipientes rígidos podrán ser reutilizables o desechables. Recipientes Reutilizables Tendrán como mínimo las siguientes características: • Livianos, de tamaño suficiente para almacenar la cantidad de residuos que se genere entre recolecciones. Idealmente serán de forma cilíndrica, resistentes a los golpes, sin aristas internas y con asas para mayor facilidad de manejo durante la recolección. • Serán de material rígido impermeable de fácil limpieza y resistentes a la corrosión. • Tendrán boca ancha y tapa de buen ajuste. • Los bordes no serán filosos. • Serán herméticos. • Deberán estar rotulados con el nombre del departamento, área o servicio al que pertenecen, residuo que contienen y los símbolos internacionales. • Los residuos anatomopatológicos, de animales, biosanitarios y cortopunzantes serán empacados en bolsas rojas desechables y/o de material que permita su desactivación o tratamiento, asegurando que en su constitución no contenga PVC u otro material que posea átomos de cloro en su estructura química. Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 37 de 71

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• Los recipientes reutilizables y contenedores de bolsas desechables deben ser lavados el personal encargado en el centro de salud con una frecuencia igual a la de recolección, desinfectados y secados según recomendaciones del Grupo Administrativo, permitiendo su uso en condiciones sanitarias. • Los recipientes para residuos infecciosos deben ser del tipo tapa y pedal. Bolsas Desechables • La resistencia de las bolsas debe soportar la tensión ejercida por los residuos contenidos y por su manipulación. • El peso individual de la bolsa con los residuos no debe exceder las 15 lbs. • La resistencia de cada una de las bolsas no debe ser inferior a 40 lbs. Recipientes para Residuos Cortopunzantes Los recipientes para residuos cortopunzantes son desechables y deben tener las siguientes características: • Rígidos, en polipropileno de alta densidad u otro polímero que no contenga P.V.C. • Resistentes a ruptura y perforación por elementos cortopunzantes. • Con tapa ajustable o de rosca, de boca angosta, de tal forma que al cerrarse quede completamente hermético. • Rotulados de acuerdo a la clase de residuo. • Livianos y de capacidad no mayor a 2 litros. • Tener una resistencia a punción cortadura superior a 12,5 Newton • Desechables y de paredes gruesas Todos los recipientes que contengan residuos cortopunzantes deben rotularse de la siguiente forma: Figura No. 5

INSTITUCIÓN (E.S.M.): ______________________ ORIGEN: __________________________________ TIEMPO DE REPOSICIÓN: ___________________ FECHA DE RECOLECCIÓN: __________________ RESPONSABLE: ___________________________ MANIPULARSE CON Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 38 de 71

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PRECAUCIÓN, CIERRE HERMÉTICAMENTE.

En la Figura No. 6 se presenta un ejemplo de los recipientes para el almacenamiento de los residuos cortopunzantes. Figura No. 6

Recipientes para el Reciclaje El centro de salud deberá utilizar recipientes que faciliten la selección, almacenamiento y manipulación de estos residuos, asegurando que una vez clasificados no se mezclen nuevamente en el proceso de recolección. 7.2.5 Desactivación de Residuos de Salud El objeto de la desactivación y manejo adecuado es evitar la manipulación de algunos materiales que generan riesgo biológico, eliminar su potencial infeccioso con el objeto de minimizar el riesgo para las personas que directa o indirectamente entran en contacto con ellos, impedir la inadecuada reutilización de los elementos reciclables y disminuir los costos en los procedimientos para la disposición final de este tipo de materiales. Los residuos de salud pueden ser desactivados mediante técnicas de alta eficiencia (autoclave de calor húmedo, desactivación por calor seco, por radiación, por microondas y la incineración) o de baja eficiencia (desinfección química y el congelamiento) antes de su disposición final. 7.2.5.1

Técnicas de Alta Eficiencia Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 39 de 71

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Autoclave de Calor Húmedo El poder calórico causa la destrucción de los organismos patógenos contenidos en los residuos infecciosos, éste método es eficiente para la desactivación de residuos biosanitarios y corto punzantes, no es eficiente para desactivar residuos anatomopatológicos, de animales, y la sangre. Esta técnica debe aplicarse a presión de vapor, temperatura y tiempo de residencia que aseguren la eliminación de todos los microorganismos patógenos, es necesario lograr una temperatura homogénea en todos los sitios de la carga de residuos. Los materiales que se van a someter a la desactivación por autoclaves deben ser empacados en bolsas plásticas aflojadas en los amarres de modo que el vapor de agua pueda circular libremente y el aire pueda ser removido fácilmente. La temperatura del vapor de agua debe ser de 121 a 132 grados centígrados, la presión de vapor de agua debe ser de 15 libras/pulgada cuadrada. Se pueden desactivar por esta técnica los siguientes materiales: Agujas, bisturís contenidos en guardianes de seguridad, jeringas, gasas, apósitos, baja lenguas, aplicadores, algodones, drenes, vendajes mechas, guantes, tubos de ensayo, cajas de petri, medios de cultivo, bolsas de transporte y elementos contaminados.

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Desactivación por Calor Seco La desactivación por calor seco se realiza sometiendo los materiales a temperaturas de calentamiento de 180 ºC por un tiempo de dos horas, este procedimiento no podrán ser tratados los residuos de papel, textiles o que posean sustancias alcalinas o grasas, por podrían quemarse, volatilizarse o licuarse a estas temperaturas. Radiación Esta contempla la exposición de los residuos a la luz ultravioleta, puede usarse para materiales poco densos y delgados, otro tipo de radiación pueden ser los rayos gama. Este tratamiento requiere un tiempo de residencia de aproximadamente 12 horas. Microondas Destruye microorganismos por el aumento de la temperatura dentro de la masa de residuos, es importante aclarar que no todas las unidades comerciales pueden ser usadas para tratar los residuos de tipo infeccioso, solo aquellas que tecnológicamente haya sido adaptada para tal fin. No podrá usarse este tratamiento en residuos cortopunzantes, anatomopatológicos y de animales, si se usa para cortopunzantes, estos deben ser triturados antes de ser enviados al relleno sanitario. Previamente al tratamiento los residuos deben ser triturados por molinos especiales garantizando así la absorción uniforme de estas microondas sobre el material a desactivar. Es una técnica costosa y de difícil implementación.

Figura No. 7 Tratamiento por Microondas

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Incineración Hace parte de los tratamientos de alta eficiencia para los materiales que ofrecen riesgo biológico o peligroso. Los materiales que serán sometidos a la incineración no pueden desactivarse previamente por métodos de desinfección química (hipoclorito, peróxido de hidrógeno) y posteriormente llevarse a incineración ya que los hornos y demás sistemas podrán tener riesgos de explosión y corrosión. Teniéndose como una opción de tratamiento de alta eficiencia, es necesario considerar que el incinerador a utilizar debe cumplir con las normas de calidad de aire y control de emisiones de la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales. El costo de incineración por kilo de residuo es variable, depende de la cantidad generada en cada fuente, pero es un valor cercano a los $ 2.00 USD por kilo a incinerar. Es de suma importancia destacar que el Reglamento Sobre los Desechos y Residuos Generados por los Centros de Salud y Afines, prohíbe el uso de incineradores como técnica de tratamiento a los residuos sólidos y desechos hospitalarios, biológicos infecciosos, en los centros de salud y afines, exceptuando las áreas que estén debidamente autorizadas por la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, de acuerdo a la normativa vigente. 7.2.5.2

Técnicas de Baja Eficiencia

Desinfección Química En este pre-tratamiento, los residuos biológicos estarán en contacto con desinfectantes químicos que actúan como germicidas, entre estos están el hipoclorito de sodio, compuestos fenólicos, formaldehído y el peróxido de hidrógeno entre otros. Este pre-tratamiento es aplicable a los residuos líquidos, sólidos, materiales y superficies que ofrezcan riesgo biológico. Para la aplicación de estos desinfectantes en los laboratorios de Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 42 de 71

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los centros de salud, se sugiere el hipoclorito de sodio por ser el desinfectante universal activo con los microorganismos. Para propósitos generales se prepararán soluciones de acuerdo con el tipo de residuo a inactivar y entre estas estarán las siguientes: solución de cloro activo de 5000 mg/l (ppm), recomendada para derrames de sangre y otros fluidos corporales o en presencia de grandes cantidades de materia orgánica. Estas soluciones deben ser preparadas diariamente y dejarse en contacto con el material contaminado mínimo 60 minutos, pasado este tiempo de contacto, se descarta el líquido generado, vertiéndolo por los sumideros, agregando posteriormente abundante agua para así liberar el efecto del residuo tratado, al alcantarillado. Si en el proceso de desinfección se genera una fase sólida, ésta puede ser almacenada para posterior disposición como residuo ordinario y proceder al enterramiento o disposición en el Relleno Sanitario. Para otros usos como la limpieza de pisos, paredes y aseo en general, se debe utilizar el hipoclorito de sodio de 500 mg/l (ppm) de cloro activo. No deben ser enviados a incinerar ó llevar a la autoclave, materiales que previamente hayan sido inactivados con desinfectantes químicos, ya que, pueden causar explosión en el incinerador o producir vapores irritantes y corrosivos. El peróxido de hidrógeno, es un desinfectante que por su alto poder oxidante es usado para desinfectar material corto punzante, este producto químico puede ser adquirido comercialmente a una concentración del 30% en agua, es inestable y altamente corrosivo. El material corto punzante desinfectado con el peróxido de hidrógeno se puede llevar al relleno sanitario o al sitio definido por el centro de salud, así se elimina su riesgo patógeno, pero se debe manipular con cuidado, debido al riesgo corto punzante; otra alternativa de tratamiento es fundirlos posteriormente a la inactivación. Congelamiento Esta técnica de pre tratamiento debe ser aplicada a residuos y material biológico que posteriormente a su generación vaya a ser incinerado, es el caso del material anatomopatológico, debe congelarse en un sitio especialmente destinado para ello, cada residuo debe ser almacenado en bolsa roja, preferiblemente doble para evitar goteos. Las temperaturas de congelamiento son consideradas aquellas no mayores a 4ºC. Tabla No. 3 Cuadro Comparativo de Algunos Sistemas de Tratamiento Sistema de Tratamiento Factor

Esterilización por vapor

Incineración

Microondas

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Aplicación

Mayoría de residuos infecciosos

Casi todos los residuos infecciosos

Operación

Fácil

Compleja

Requerimientos del personal

Capacitado

Capacitado

Capacitado

85 a 95%

60% (con trituración)

Moderado Riesgo moderado (lavador de gases) Alto riesgo

Bajo

Riesgos ocupacionales

30% (sin compactación subsecuente) Bajo

Efluentes líquidos

Bajo riesgo

Emisiones al aire

Bajo riesgo

Reducción de volumen

Casi todos los residuos infecciosos Moderadamente compleja

Bajo riesgo Bajo riesgo

Adaptado de: Reinhardt, P.; Gordon, J. Infectious and medical waste management. Michigan, 1991.

7.2.6 Minimización de los Residuos

La alternativa más efectiva para enfrentar la problemática de los residuos de los centros de atención de salud es minimizar su generación mediante el reuso, reciclaje y reducción de la cantidad de materiales usados. La minimización de residuos debe ser considerada prioritaria en un programa de manejo de residuos. Sin embargo, esta técnica no es aplicable a todos los residuos y no siempre es una opción práctica, pues algunas veces produce otro tipo de residuos peligrosos. Por ello, es necesario analizar de manera cuidadosa las posibilidades de su aplicación. La minimización trae como consecuencia una reducción de los costos de manejo, menor riesgo de exposición y reducción de accidentes ocupacionales y de la contaminación ambiental. Algunos métodos a considerar en la minimización de residuos son: •

Reducción de la cantidad de materiales usados, mediante la restricción de las compras, uso de materiales reusables, uso de materiales que generan menos residuos, entre otros.

•

Reducción de la cantidad de residuos generados, mediante la separación en la fuente, la segregación de residuos, entre otros.

•

Reciclaje y reuso, para lo cual se puede utilizar la esterilización con vapor o gas u otros métodos de tratamiento.

•

Técnicas de reducción del volumen, tales como la incineración, compactación y trituración.

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•

Técnicas de recuperación de la energía, tal como la incineración con equipo de aprovechamiento del calor mediante un caldero. Tabla No. 4 Análisis de Costos de Sistemas de Tratamiento de Residuos de Centros de salud (*) Costos (USD/Kg/día) Tecnología de Tratamiento Mantienimiento Inversión Operación (1)

(2)

Esterilización con autoclave Incineración

Autoclave + Caldera Autoclave Dos Cámaras de Combustión

Microondas

190.00

0.1108

0.0812

110.00

0.0972

0.0650

210.00

0.3718

0.1980

1,340.00

0.0600

0.2000

(1) Costo diario de operación (2) Costo anual de mantenimiento Fuente: Estudio enfoque de las tecnologías de tratamiento de residuos hospitalarios. Ministerio de Salud, Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA), Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS). Lima. 1996. (*) Los costos indicados son referenciales.

7.2.7 Movimiento Interno de los Residuos Consiste en trasladar los residuos del lugar de generación al almacenamiento intermedio o central, según sea el caso.

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7.2.7.1

Recolección y Transporte Interno

A continuación se presentan los aspectos a tener en cuenta por los centros de salud en la recolección de los residuos: • Se debe cubrir la totalidad de la institución, prestando atención en las condiciones de higiene, rapidez, silencio, rutas internas, y horarios establecidos. • Los procedimientos deben ser realizados de forma tal que no se produzca el rompimiento de los recipientes. • La recolección no debe obstaculizar las actividades normales. • El tiempo de permanencia de los residuos en los sitios de generación debe ser el mínimo posible. • La recolección debe hacerse de acuerdo a las necesidades de cada servicio, de forma programada de acuerdo a un protocolo establecido por cada centro de salud, en horas de menor tránsito posible de personal pacientes, empleados o visitantes. • En caso de accidente o derrame, inmediatamente se debe llevar a cabo una limpieza y desinfección del lugar e informar a la persona correspondiente. • El recorrido entre los puntos de generación y el lugar de almacenamiento debe ser lo más corto posible. • No se deben utilizar ductos para la movilización de residuos infecciosos. • Debe garantizarse la integridad de los residuos hasta el momento de recolección externa. • El vehículo de transporte de recolección interna debe estar fabricado en material rígido, lavable e impermeable, de bordes redondeados, de forma que no permita el esparcimiento de líquidos. • El vehículo que transporte residuos infecciosos debe ser de uso exclusivo para este fin y estar perfectamente identificado y llevando escrito que transporta residuos especiales. • Los residuos reciclables de cada área se deben evacuar utilizando carros transportadores y cualquier vía de acceso (ascensores, escaleras, rampas). 7.2.7.2

Planeación y Diagramación de Rutas

A continuación se presentan los aspectos a tener en cuenta en la recolección: • La ruta de transporte a los sitios de almacenamiento debe hacerse dentro de las instalaciones del centro de salud. No puede hacerse uso del área pública para dicho fin. • Utilizar convenciones de trazado para acciones de tránsito y recolección diferenciando rutas de residuos comunes e infecciosos • Demarcar en cada servicio el número, capacidad, tipo de recipientes a utilizar y código de color, en el diagrama de flujo de rutas. • Para los servicios de cirugía, urgencias, sala de partos establecer evacuación inmediata una vez desinfectados para almacenamiento sin realizar retención temporal o secundaría. • La frecuencia de recolección interna para los demás residuos, debe programarse teniendo en cuenta la capacidad de almacenamiento de los recipientes en el sitio de generación y el tipo de residuo, mínimo debe ser dos veces al día. Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 46 de 71

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• Demarcar con un color notorio la ruta sanitaria sobre el diagrama de flujo de las diferentes instalaciones y/o servicios. • Ubicar en el plano los accesos, sitio de almacenamiento temporal ascensores y/o escaleras en el caso de los generadores que poseen diagnóstico, hospitalización, recuperación, tratamiento, observación y rehabilitación de personas o animales ó experimentación con éstos últimos. 7.2.8 Almacenamiento de Residuos de Salud El área destinada para almacenamiento debe ubicarse aislada de áreas tales como: hospitalización, preparación de alimentos, comedores, instalaciones hidráulicas, sitios de reunión, áreas de esparcimiento, oficinas, talleres y áreas de lavado.. Para el almacenamiento de residuos peligrosos infecciosos debe contarse con 2 sitios exclusivos; uno intermedio y otro central, los centros de salud y entidades similares que produzcan menos de 20 kg/día pueden obviar el almacenamiento intermedio. Figura No. 8

7.2.8.1

Almacenamiento Intermedio

Son los sitios ubicados por todas las áreas del generador, los cuales están destinados a realizar un almacenamiento temporal. Los residuos deben ser almacenados en estos sitios, durante el menor tiempo posible. Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 47 de 71

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Estos sitios deben reunir ciertas condiciones para facilitar el almacenamiento seguro y estar dotados con recipientes conforme la clasificación de residuos. Estas características son: • • • • • • • •

Áreas de acceso restringido, con elementos de señalización. Cubierto para protección de aguas lluvias Iluminación y ventilación adecuadas Muros de protección perimetral con altura mínima de 0.20 m., para contener posibles derrames. Paredes lisas de fácil limpieza, pisos duros y lavables con pendiente del 2% con contrario a la entrada. Equipo de extinción de incendios Acometida de agua y drenajes para lavado Elementos que impidan el acceso de vectores, roedores, etc.

A la entrada del lugar de almacenamiento debe colocarse un aviso a manera de cartelera, identificando claramente el sitio de trabajo, los materiales manipulados, el código de colores y los criterios de seguridad, implementándose un estricto programa de limpieza, desinfección y control de plagas. Se recomienda a las IPS de segundo y tercer nivel, llevar un control microbiológico periódico en estos lugares, con el fin de evaluar los procedimientos de desinfección y adoptar las medidas sanitarias a que haya lugar. El recipiente para residuos infecciosos debe ubicarse en un espacio diferente al de los demás residuos, a fin de evitar la contaminación cruzada. 7.2.8.2

Almacenamiento Central

Es el sitio de la institución generadora donde se depositan temporalmente los residuos hospitalarios y similares para su posterior entrega a la empresa prestadora del servicio público especial de aseo, con destino a disposición final si han sido previamente desactivados o a la planta de tratamiento si es el caso. El tamaño de la unidad técnica de almacenamiento central debe obedecer al diagnóstico de las cantidades generadas en cada institución; será diseñada para almacenar el equivalente a siete días de generación en IPS de segundo y tercer nivel y de cinco días para instituciones de primer nivel y demás generadores de residuos hospitalarios y similares. Adicional a las condiciones de la unidad técnica de almacenamiento intermedio, el almacenamiento central debe reunir las siguientes características:

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• Localizado al interior de la institución, aislado del edificio de servicios asistenciales y preferiblemente sin acceso directo al exterior. • Disponer de espacios por clase de residuo, de acuerdo a su clasificación (infecciosos, especiales, comunes o radioactivos). • Permitir el acceso de los vehículos recolectores • Disponer de una báscula y llevar un registro para el control de la generación de residuos. • Debe ser de uso exclusivo para almacenar residuos hospitalarios y similares y estar debidamente señalizado. En el almacenamiento central los residuos hospitalarios peligrosos serán colocados en canastillas o recipientes rígidos, impermeables y retornables, los cuales serán suministrados por la empresa del servicio público especial de aseo o por la entidad generadora. Se recomienda a las IPS de segundo y tercer nivel, llevar un control microbiológico periódico en estos lugares ( paredes, aire e implementos utilizados en el manejo de los residuos), con el fin de evaluar los procedimientos de desinfección y adoptar las medidas sanitarias a que haya lugar. Los residuos hospitalarios peligrosos infecciosos (anatomopatológicos) de IPS de segundo y tercer nivel deben almacenarse en ambientes con una temperatura no mayor de 4ºC, nunca a la intemperie. No habrá necesidad de filtros biológicos por estar refrigerados. Los residuos infecciosos no deben almacenarse por más de 7 días, debido a sus características y posible descomposición. No obstante lo anterior, los pequeños generadores (farmacias, centros de pigmentación) podrán ampliar el tiempo de almacenamiento (en ningún caso superior a un mes), siempre y cuando no sean anatomopatológicos o de animales y se adopten las medidas previstas en este manual para minimizar los riesgos sanitarios y ambientales. 7.2.8.3

Almacenamiento de Residuos Químicos

El almacenamiento de sustancias residuales químicas, incluyendo los de medicamentos y fármacos, debe efectuarse teniendo en cuenta las siguientes medidas: • Antes de almacenarlas deben ser identificadas, clasificadas y determinadas sus incompatibilidades físicas y químicas, mediante la ficha de seguridad, la cual será suministrada por el proveedor. • Manipular por separado los residuos que sean incompatibles. • Conocer los factores que alteran la estabilidad del residuo tales como: humedad, calor y tiempo. • El almacenamiento debe hacerse en estantes, acomodándolos de abajo hacia arriba. Los residuos de mayor riesgo deben ser colocados en la parte inferior, previniendo derrames. • Las sustancias volátiles e inflamables deben almacenarse en lugares ventilados y seguros.

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7.2.8.4

Almacenamiento de Residuos Radiactivos

Almacenamiento bajo vigilancia en la instalación del generador. Mientras las fuentes radiactivas en desuso son devueltas al proveedor o entregadas a una instalación de almacenamiento de fuentes, ellas deben permanecer en un lugar debidamente señalizado y bajo vigilancia por parte de personal competente. Para el almacenamiento, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: • En ningún caso almacenar fuentes radiactivas en un lugar que contenga otro tipo de materiales de desecho o elementos en desuso. • El sitio de almacenamiento de fuentes radiactivas en desuso debe ser exclusivo, con el fin de evitar contaminación de materiales y elementos en caso de pérdida de estanqueidad de las fuentes. • El acceso a la zona de almacenamiento debe ser restringido y tanto los contenedores como la zona misma deben estar señalizados. • Se debe garantizar las condiciones de seguridad que impidan el acceso de personal no autorizado y el hurto de las fuentes 7.2.9 Disposición Final de los Residuos de Salud 7.2.9.1

Relleno de Seguridad

Los riesgos relacionados con el relleno de residuos infecciosos son la contaminación de aguas subterráneas, contaminación del suelo e infección directa del personal o de ocasionales segregadores de basura. Por estas razones, la alternativa más adecuada para la disposición de residuos contaminados que no han recibido tratamiento es el relleno de seguridad. La ventaja de este método es su seguridad si se restringe el acceso y se selecciona el sitio de forma adecuada. Las desventajas son que la limitación de acceso no puede ser garantizada en todo momento y que puede ser difícil evaluar las condiciones para rellenos seguros. 7.2.9.2

Encapsulado

El encapsulado es la opción más económica de disponer residuos punzocortantes; éstos se disponen en un envase hasta ocupar tres cuartos y se vierte sustancias tales como cemento líquido, arena bituminosa o espuma plástica, hasta llenar el recipiente. Cuando la sustancia se seca, el envase puede ser dispuesto en un relleno o dentro de las instalaciones del hospital. Este método es simple, seguro, de bajo costo y también puede aplicarse a productos farmacéuticos. Sin embargo, no es recomendable para residuos infecciosos no cortantes. 7.2.9.3

Relleno de Emergencia

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El relleno de emergencia también puede ser empleado como un método provisional o de corto plazo, por ejemplo en hospitales de campaña (Figura No. 9). Se cava una zanja de un metro de ancho, dos metros de largo y 1,5 metros de profundidad, de preferencia en un suelo impermeable no rocoso. El fondo de la zanja debe ser 1,5 metros más alto que el nivel del acuífero no confinado. Los residuos se colocan en la zanja hasta alcanzar un metro y luego se llena con tierra. El proceso es apropiado para objetos punzocortantes, residuos infecciosos y, eventualmente, residuos químicos y farmacéuticos. Presenta la desventaja de poseer riesgos de contaminación y que puede resultar difícil prevenir la segregación en todo momento.

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Figura No. 9 Fosa para Eliminar Cantidades Pequeñas de Desechos

7.2.10 Manejo de Efluentes Líquidos y Emisiones Atmosféricas Los residuos líquidos provenientes de los generadores de residuos hospitalarios y similares, se encuentran cargados principalmente por materia orgánica y algunas sustancias químicas que son vertidas a los efluentes, principalmente de áreas de lavandería y laboratorios. La peligrosidad de estos residuos líquidos radica en su contenido de microorganismos patógenos, materia orgánica y sustancias de interés sanitario, lo cual incide notoriamente en la calidad del efluente generado. Los generadores de residuos hospitalarios deben obtener los permisos, licencias o autorizaciones a que haya lugar y cumplir con los estándares ambientales de vertimientos según el Decreto 1594 de 1984 o las normas que lo modifiquen o sustituyan. Con el objeto de cumplir con los estándares mencionados, los generadores de residuos hospitalarios podrán: • Reducir la cantidad de residuos que son vertidos al efluente, de tal forma que la carga orgánica que se aporta no exceda los estándares exigidos. Esto se logra mediante la implementación de tecnologías limpias y procedimientos que limiten la generación de vertimientos líquidos contaminantes. • Implementar una planta de tratamiento de efluentes, lo cual implica un manejo adecuado de los biosólidos generados.

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Para obtener el Permiso de Vertimientos Líquidos, conforme el Decreto 1594 del 84, se deberá efectuar la correspondiente caracterización de vertimientos, según lo determine la autoridad ambiental competente. En cuanto a las emisiones gaseosas internas se guiarán por las normas de salud ocupacional en los ambientes de trabajo y por las normas ambientales en lo relacionado con emisiones atmosféricas para lo cual se debe dar cumplimiento al Decreto 948 de 1995 como las normas que le reglamenten, modifiquen o sustituyan.

7.2.11 Programa de Seguridad Industrial y Plan de Contingencia 7.2.11.1

Dotación del Personal que Presta el Servicio de Recolección

El equipo de protección personal mínimo necesario para llevar a cabo la recolección de los residuos hospitalarios y demás con características similares, sin perjuicio de las demás normas que al respecto emita la autoridad competente es: Tabla No. 5 Tipo de Elemento

Guantes

Protección Visual

Zapatos

Protección Respiratoria

Características • Guantes de caucho tipo industrial, calibre 25. Norma: • Talla: De acuerdo a la necesidad del usuario. • Largo: 20 cm. • • • •

Para Usar en: • Labores diarias de recolección. • Aseo en los depósitos o almacenamiento de residuos. Labores de recolección y transporte manual de residuos.

Gafas en policarbonato Visión panorámica Ventilación lateral. Zapato de trabajo en cuero y suela de caucho vulcanizado con labrado • Labores normales de antideslizante. recolección y demás tareas de servicios • Tipo zapatilla si es mujer y media bota para hombre. generales. • Con ajuste en cordón. • Labores de recolección de • Mascarilla para polvos no tóxicos residuos. Norma: • Labores de aseo de • Ajuste doble manual con material depósitos. elástico • Labores de • Con material flexible de ajuste en la pretratamiento de nariz. residuos infecciosos. • Mascarilla con filtro biológico • Cualquier labor que Norma: implique permanencia dentro

Reposición • Si presentan perforación o desgarre en cualquier parte. • Si el material del guante esta demasiado delgado. • Si no protege hasta ¾ del brazo. • Por deterioro. • Si presentan deformación en la suela o desprendimiento de la misma. • Si la suela pierde características antideslizantes. • Si presenta deterioro. • Si con el uso se dificulta la respiración. • Si el ajuste no es hermético. • Cambio de filtro de acuerdo a lo estipulado por el proveedor.

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Tipo de Elemento

Características

Para Usar en:

Reposición

de los depósitos de almacenamiento temporal o central. • Ropa de trabajo gruesa y de color que contraste con la del resto del personal para fácil identificación cuando se encuentren en sitios de circulación restringida. • Blusa o camisa de manga larga Ropa y Sobre • Gorro. Ropa • Delantal en tela encauchada, impermeable con soporte en el cuello y ajuste a la cintura. • Dimensiones: • Ancho-Largo 72 x 92 cm • Color claro amarillo o blanco.

Botas

• Botas en caucho de color claro amarillo o blanco. • Tipo media caña con suela antideslizante.

• Labores de recolección y transporte manual. • Aseo de instalaciones y depósitos.

• Deterioro o inadecuada presentación.

• Labores de lavado y aseo de los depósitos de residuos.

• Si presenta perforaciones que dejen pasar la humedad. • Si la suela pierde características antideslizantes.

El personal debe tener las siguientes vacunas: Hepatitis B, Tétanos, toxoide y las que se requiera de acuerdo con la región y problemas endémicos que puedan existir en ésta. El personal debe disponer de sitios y estanterías exclusivas para el almacenamiento de los elementos de protección personal, los cuales deben mantenerse en óptimas condiciones de aseo. La protección personal debe utilizase en todos los momentos en que se manipulen residuos. Los empleados de los centros de salud de primer, segundo y tercer nivel como de las demás entidades que por su grado de complejidad se asemejen a alguna de éstas, deben cambiar diariamente sus ropas de trabajo, la cual debe lavarse dentro de la institución. Por último al culminar sus labores diarias y antes de salir de la institución, los trabajadores que recolecten residuos hospitalarios deben ducharse completamente, utilizando jabones desinfectantes. 7.2.11.2

Plan de Contingencia

Asimismo, el Plan de Gestión de los Residuos de Salud debe contener un plan de contingencia para accidentes que incluya las siguientes acciones: • •

Avisar al personal de seguridad. Aislar el área del accidente. Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 54 de 71

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• • • • • • • • • •

Notificar a la autoridad. Identificar a la persona responsable. Identificar el producto. Utilizar equipo de protección personal. Preparar e implementar plan de acción. Aplicar el plan de acción. Descontaminación del área. Disposición de los residuos de limpieza. Documentos del evento. Control.

7.2.12 Monitoreo al PGIRDS – Componente Interno Con el fin de garantizar el cumplimiento del PGIRDS, se establecerán mecanismos y procedimientos que permitan evaluar el estado de ejecución del Plan y realizar los ajustes pertinentes. Entre los instrumentos que permiten esta función se encuentran los indicadores y las auditorias e interventorias de gestión. Para el manejo de indicadores, han de desarrollarse registros de generación de residuos y reportes de salud ocupacional. Formulario RH1 Diariamente el Centro de Salud debe consignar en el formulario RH1 el tipo y cantidad de residuos, en peso y unidades, que entrega al prestador del servicio especial de aseo, para tratamiento y/o disposición final o someterlos a desactivación para su posterior disposición en relleno sanitario, especificando tipo de desactivación, sistema de tratamiento y/o disposición final que se dará a los residuos. El Centro de Salud, en la gestión externa de sus residuos, verificará el cumplimiento de las condiciones en que se presta el servicio de recolección, reportando las observaciones pertinentes en el formulario a fin de mejorar las condiciones de recolección para la gestión externa. Por su parte el prestador del servicio especial de aseo, verificará que la cantidad de residuos entregada por el Centro de Salud sea la declarada, y que las condiciones en las cuales el generador entrega sus residuos cumplan con los lineamientos establecidos en este manual. Estos formularios deben estar a disposición de las autoridades, ser diligenciados diariamente, con el fin de efectuar un consolidado mensual, el cual debe ser presentado semestralmente a la autoridad ambiental y sanitaria competente. Formulario RHPS

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Las empresas que presten el servicio de tratamiento o el centro de salud mismo, cuando este sea el responsable de la incineración de los residuos deberá completar diariamente el formulario RHPS, e indicar en este la cantidad de residuos tratados por institución, en peso y unidades, para su posterior disposición en el relleno sanitario de seguridad. Este formulario se diligenciará diariamente, realizando el consolidado mensual el cual será presentando semestralmente a la autoridad ambiental y sanitaria competente.

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7.2.13 Calcular y Analizar Indicadores de Gestión Interna Con el fin de establecer los resultados obtenidos en la labor de gestión interna de residuos de salud, los Centros de Salud deberán calcular mensualmente por lo menos los siguientes indicadores: Indicadores de Destinación Es el cálculo de la cantidad de residuos sometidos a desactivación de alta eficiencia, incineración, reciclaje, disposición en rellenos sanitarios, u otros sistemas de tratamiento dividido entre la cantidad total de residuos que fueron generados. El centro de salud debe calcular los siguientes índices expresados como porcentajes y reportarlos en el formulario RH1. •

Indicadores de destinación para desactivación de alta eficiencia: IDD = R d / RT *100

•

Indicadores de destinación para reciclaje: IDR = RR / RT *100

•

Indicadores de destinación para incineración: IDI= RI / RT * 100

•

Indicadores de destinación para rellenos sanitarios: IDRS = R RS / RT * 100

•

Indicadores de destinación para otro sistema: IDOS = ROS / RT * 100

Donde: IDD = Indicadores de destinación desactivación Kg/ mes. IDR = Indicadores de destinación para reciclaje. RR = Cantidad de residuos reciclados en Kg/ mes. IDI = Indicadores de destinación para Incineración. RI = Cantidad de residuos incinerados en Kg/ mes. IDRS = Indicadores de destinación para relleno sanitario. RRS = Cantidad de residuos dispuestos en relleno Sanitario en Kg/ mes. Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 60 de 71

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IDOS = Indicadores de destinación para otros sistemas de disposición final aceptada por la legislación. RT = Cantidad total de Residuos producidos por el Hospital o establecimiento en Kg/mes. RD = Cantidad de residuos sometidos a desactivación en Kg/ mes. ROS = Cantidad de residuos sometidos a desactivación de alta eficiencia, incineración, otros sistemas de tratamiento, reciclaje y enviados a rellenos sanitarios.

Indicador de capacitación: Se establecerán indicadores para efectuar seguimiento al Plan de Capacitación: No. de jornadas de capacitación, número de personas entrenadas, etc. Indicador de beneficios: Se cuantifican los beneficios obtenidos económicamente por el aprovechamiento y gestión integral de residuos, tales como ingresos por reciclaje, reducción de costos por tratamiento al minimizar la cantidad de residuos peligrosos por una correcta segregación, etc. Indicadores Estadísticos de Accidentalidad: Estos indicadores se calculan tanto para accidentalidad e incapacidades en general, como para las relacionadas exclusivamente con la gestión de residuos hospitalarios y similares. Son los siguientes: • Indicador de Frecuencia: Se calcula como el número total de accidentes por cada 100 trabajadores días totales así como los relacionados exclusivamente con la gestión de los residuos hospitalarios y similares. Este índice lo deben calcular los generadores y los prestadores de servicios. IF = Número Total de Accidentes mes por residuos hospitalarios x 2400 / Número total horas trabajadas mes. • Indicador de gravedad: Es el número de días de incapacidad mes por cada 100 trabajadores día totales. IG = Número total días de incapacidad mes x 2400 / Número total de horas hombre trabajadas mes. Nota: Los 2400 que corresponde a 50 semanas por 8 horas por 6 días a la semana.

• Indicador de infección Nosocomial: Aplicable a las IPS, es el número de infecciones adquiridas durante la hospitalización, por cada 100 egresos. IN = Número de casos de infección nosocomial mes x 100 / Número de egresos totales mes. Cada Centro de Salud podrá incorporar dentro de su Plan de Gestión de Residuos de Salud otros indicadores que considere necesarios para realizar el seguimiento del mismo. 7.2.14 Realizar Auditorías Ambientales y Sanitarias

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Es un proceso que tiene como objeto la revisión de cada uno de los procedimientos y actividades adoptados en el PGIRH con el fin de verificar resultados y establecer las medidas correctivas a que haya lugar. Las interventorías las realiza el generador a los servicios contratados; las auditorías serán internas tanto para el generador como para el prestador de servicios y tienen como fin, determinar el cumplimiento de funciones, normas, protocolos de bioseguridad, programas, etc., en desarrollo del PGIRH. 7.2.15 Elaboración de Informes para las Autoridades Ambientales y Sanitarias Se presentarán informes periódicos a la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales y a la Secretaría de Estado de Salud Pública sobre la gestión interna de los residuos de salud. Estos informes podrán presentarse cada tres, seis o doce meses, siendo este último el mayor plazo permitido entre informes. Los mismos deberán estar firmados por el director del centro de salud. 7.2.15.1

Preparación de Informes

Para la realización de los informes se debe tener en cuenta:

• • • •

Recopilar la información a presentar Estructurar el informe Aprobar el informe Entregar el informe y registrar la entrega del mismo mediante comunicación escrita (carta)

La información que se debe presentar en el informe corresponde a:

• • • • • • • •

Respuesta a inquietudes de la Secretaria de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales y la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social al informe anterior, esto aplica a partir del segundo informe. Avance de actividades realizadas dentro del periodo de información. Resultados de los muestreos de calidad de los vertimientos. Resultados de la calidad de las aguas de los cuerpos receptores de los vertimientos. Resultados de muestreo y caracterización de las emisiones por fuentes fijas en las instalaciones del Centro de Salud. Reporte de los resultados de las auditorias. Observaciones Anexos

Avance de actividades realizadas dentro del periodo de información Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 62 de 71

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De acuerdo con lo establecido en el Plan de Gestión Integral de los Residuos de Salud, se presentará el estado de avance de las actividades propuestas.

Caracterización Vertimientos Planta de Tratamiento de Aguas Residuales. Se debe presentar información relacionada con fecha, lugar y características del día en el cual se realizo el monitoreo del vertimiento, siguiendo los parámetros estipulados en la Norma de Calidad de Agua y Control de Vertimientos de la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales.

Caracterización de las Emisiones Atmosféricas Se debe presentar los resultados de los monitoreos de emisiones en las instalaciones del Centro de Salud, de acuerdo con los parámetros establecidos en la Norma de Calidad de Aire y Control de Emisiones de la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales. Auditorias internas De acuerdo con el avance y ejecución de las auditorías internas, presentar un resumen de los resultados de estas.

7.2.15.2

Aprobación de Informes

La Dirección del Centro de Salud, debe aprobar los informes y su contenido antes de entregar el informe a la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y la Secretaría de Estado de Salud Pública y emitir un comunicado de entrega para registro de la actividad.

7.2.15.3

Entrega de los Informes

Realizar la entrega del Informe, obteniendo un registro de recepción de dicho informe.

8.

Gestión Externa

Es el conjunto de operaciones y actividades de la gestión de residuos que por lo general se realizan por fuera del establecimiento del generador como la recolección, aprovechamiento, el tratamiento y/o la disposición final. No obstante lo anterior, el tratamiento será parte de la gestión Interna cuando sea realizado en el establecimiento del generador. La Gestión Externa de residuos hospitalarios y similares puede ser realizada por el mismo generador, o ser contratada a través de una empresa prestadora del servicio público especial Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 63 de 71

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de aseo y en cualquier caso, se deben cumplir las normas y procedimientos establecidos en la legislación ambiental y sanitaria vigente. 8.1. Plan de Gestión Integral – Componente Externo Las empresas del servicio público especial de aseo que realicen gestión de residuos hospitalarios y similares, al igual que los generadores, según el caso, implementarán su correspondiente PGIRH, en su componente de gestión externa. En el diseño del Plan de Gestión Integral componente externo se desarrollan los componentes del Plan de Gestión Interna tratado en el numeral 7, que sean aplicables a la gestión externa. El componente externo del PGIRDS, debe contemplar además del compromiso institucional y la conformación del Grupo Administrativo, los siguientes programas y actividades:

1. Diagnóstico Ambiental y Sanitario 2. Programa de Formación y Educación 3. Recolección 4. Transporte 5. Almacenamiento 6. Proceso de Tratamiento 7. Control de Efluentes Líquidos y Emisiones Gaseosas 8. Elaboración de Plan de Contingencias 9. Programa de Monitoreo 10. Elaboración de Informes a las Autoridades 11. Diseño e Implementación de Programas de Tecnologías más Limpias 12. Elaboración de Cronograma de Actividades 13. Revisión y Mejora Continua de los Programas y Actividades 8.1.1 Elaborar el Diagnóstico Situacional Ambiental y Sanitario Al igual que el Componente Interno del Programa de Gestión de los Residuos de Salud, el Componente Externo, también debe realizar un diagnóstico ambiental y sanitario del manejo de los residuos de salud. Esto permitirá establecer las acciones necesarias para la adecuada gestión externa de residuos que se produzcan en los Centros de Salud. Para la realización de este diagnóstico se tomará como referencia todo lo establecido en la legislación nacional vigente, respecto a la manipulación y disposición de residuos sólidos, así como también la normativa nacional sobre vertimientos y emisiones atmosféricas. En caso de ser necesario, deberán obtenerse los permisos y licencias ambientales de operación que otorga la Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales. Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 64 de 71

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El diagnóstico permitirá revisar las tecnologías implicadas en la gestión externa al igual que la capacidad de respuesta ante situaciones de emergencia.

8.1.2 Programa de Formación y Educación Es parte esencial del componente externo del PGIRH la formulación y ejecución de un programa de capacitación y formación dirigido al personal involucrado en la gestión externa de residuos hospitalarios. La capacitación se impartirá a todo el personal generador que se encarga de la recolección, desactivación y disposición final de los residuos de salud. Esta será de carácter continuo y realizada a través de carteleras, charlas, talleres y los diferentes medios de difusión de disponga el Centro de Salud.

8.1.3 Recolección La recolección debe efectuarse por personal capacitado en el manejo de residuos de salud; con la dotación y elementos de protección adecuados. Los residuos peligrosos infecciosos deben ser recogidos de la manera como son presentados por el generador: con las bolsas dispuestas en canastillas retornables, las cuales pueden ser suministradas por el prestador del servicio. 8.1.4 Transporte de Residuos de Salud Los vehículos que recolecten o transporten residuos infecciosos y químicos, deben contar como mínimo con las siguientes características: (Figura No. 10) Identificación del vehículo: En los vehículos se utiliza señalización visible, indicando el tipo de residuos que transportan, especificando el nombre del municipio(s), el nombre de la empresa con dirección y teléfono. Acondicionamiento del vehículo: El transporte se realiza en vehículos cerrados, con adecuaciones necesarias para evitar el derrame o esparcimiento de residuos en vías y estacionamientos. El vehículo recolector de residuos debe tener superficies internas lisas de bordes redondeados de forma que se facilite el aseo y estar provisto de ventilación adecuada.

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Dotado de un sistema de carga y descarga que no permita que se rompan los recipientes. Si es de carga manual, la altura desde el piso al punto de carga en el vehículo debe ser inferior a 1.20 m. El vehículo estará dotado de canastillas retornables donde se depositan las bolsas con residuos, estos recipientes serán de material rígido e impermeable, evitando la compresión de los residuos al sobreponer bolsas. Los vehículos de recolección se lavarán y desinfectarán de manera apropiada únicamente en los lugares designados para tal fin dentro de las instalaciones del prestador del servicio especial de aseo, y el efluente proveniente del lavado y desinfección del vehículo debe ser objeto de tratamiento cumpliendo con lo establecido en la norma de calidad de agua y control de vertimientos. Los horarios y frecuencias de recolección los establece el generador de acuerdo con su capacidad de almacenamiento y el volumen de generación de residuos. La frecuencia de recolección de los residuos infecciosos no podrá ser inferior a una vez a la semana (7 días), debido a sus características y posible descomposición. No obstante lo anterior, los pequeños generadores (farmacias, centros de pigmentación y/o tatuajes) podrán ampliar el tiempo de almacenamiento (en ningún caso superior a un mes), siempre y cuando no sean residuos anatomopatológicos o de animales y se adopten las medidas previstas en este manual para minimizar los riesgos sanitarios y ambientales. Los vehículos dispondrán de sistemas de comunicación a fin de informar accidentes, daños en el vehículo que impidan su marcha y sea posible su desvare inmediato y deben estar provistos de drenaje con tapa hermética, la cual solo debe abrirse para el respectivo lavado interior del vehículo. El manifiesto de transporte de residuos peligrosos es un documento donde se relacionan: clase y cantidad de residuos transportados, nombre del generador, destino, fecha del transporte, firma de quien entrega, nombre del conductor, placa del vehículo, etc. Una copia del documento queda en poder del generador y el original en poder del prestador del servicio. Los manifiestos de residuos peligrosos serán diligenciados por las empresas prestadoras del servicio público especial de aseo. Se prohíbe mezclar residuos peligrosos con no peligrosos; sólo se recogerán los residuos debidamente empacados, identificados y relacionados en el manifiesto de Transporte. Siempre que los residuos lleguen a la instalación del prestador del servicio especial de aseo, deben pesarse y verificarse las condiciones de empaque en las cuales fueron entregadas por cada uno de los generadores, consignando estos datos, como también fecha, hora, y razón social del generador. Las operaciones diarias serán consolidadas de manera mensual y cada Manual de Gestión de Residuos de Salud - Pág. 66 de 71

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seis meses el prestador del servicio público especial de aseo debe enviar el reporte consolidado mensual a la autoridad ambiental, conjuntamente con el informe de implementación del Plan de Gestión Integral de Residuos de Salud.

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Figura No. 10 Vehículos para el Transporte de los Residuos

8.1.5 Almacenamiento La planta del prestador del servicio público especial de aseo debe poseer un lugar para el almacenamiento de residuos hospitalarios con las condiciones establecidas para el sistema centralizado de almacenamiento de los generadores. 8.1.6 Tratamiento de los Residuos Infecciosos por Incineración

Los residuos se queman bajo condiciones controladas para oxidar el carbón y el hidrógeno presente en los residuos. Este método se utiliza para tratar varios tipos de residuos. Los materiales no incinerables permanecen como residuos. Los incineradores deben contar con doble cámara; una primaria con temperatura entre 600 y 850 °C; y una secundaria con 1.200 °C, además debe contar con filtro y lavador de gases.

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Las principales ventajas de este método son la reducción del volumen y masa del material a ser dispuesto en los rellenos y la posibilidad de recuperar energía para generar vapor o electricidad. Las desventajas son que las emisiones gaseosas pueden contener contaminantes y que su operación y mantenimiento, dependiendo de su magnitud, pueden ser complejos. Las empresas prestadoras del servicio de incineración que sean seleccionadas por los centros de salud deberán contar con las autorizaciones ambientales de operación pertinentes.

En el caso de que el centro de salud utilice su propio incinerador, este deberá gestionar las autorizaciones ambientales necesarias y cumplir con lo establecido en la legislación ambiental en materia de transporte, almacenamiento, emisiones, atmosféricas, vertimientos líquidos, tratamiento y disposición de residuos. Durante la operación de la planta de incineración se deben tomar las siguientes medidas: Elaborar actas de incineración, reportando tipo de residuo, cantidad, procedencia, fecha de incineración y condiciones de operación. Efectuar control y monitoreo de cenizas realizando semestralmente una caracterización compuesta de las cenizas generadas en el proceso de incineración. El contenido orgánico de las cenizas no debe exceder el 5%. Dado que estas cenizas contienen metales pesados, dioxinas y furanos, serán dispuestas finalmente en rellenos de seguridad o encapsuladas de tal forma que no lixivien sus contenidos lo cual debe asegurarse mediante el análisis de TCLP (Toxicity Characteristic Leaching Prodedure). 8.1.7 Control de los Efluentes Líquidos y las Emisiones Atmosféricas Los prestadores de servicios de incineración y disposición final de los residuos de salud deberán contar con las apropiadas autorizaciones ambientales. El centro de salud deberá exigirles el cumplimiento de las normas de control de emisiones atmosféricas y vertimientos. 8.1.8 Plan de Contingencia El Plan de Contingencias forma parte integral del PGIRDS componente externo y debe contemplar las medidas a seguir en casos de situaciones de emergencia por manejo de residuos y por eventos como sismos, incendios, interrupción del suministro de energía, problemas en el servicio de recolección de residuos, suspensión de actividades, alteraciones del orden público, etc.

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Igualmente se implementará un programa de salud ocupacional y seguridad industrial. 8.1.9 Programa de Seguimiento y Monitoreo Con el fin de garantizar el cumplimiento del PGIRDS, - componente externo, se establecerán mecanismos y procedimientos que permitan evaluar su estado de ejecución y realizar los ajustes pertinentes. Entre los instrumentos que permiten esta función se dispone de los indicadores y las auditorias de gestión. Las auditorías serán internas y tienen como fin, determinar el cumplimiento de funciones, normas, protocolos de bioseguridad, programas, etc., en desarrollo del PGIRDS. Para el manejo de indicadores, deben desarrollarse registros del procesamiento de residuos y reportes de salud ocupacional. Cada centro de salud identificará los indicadores que considere necesarios para realizar el seguimiento al funcionamiento del componente externo de su programa de gestión de residuos de salud.

8.1.10 Elaboración de Informes para las Autoridades Ambientales y Sanitarias Estos informes los deben presentar las empresas prestadoras del servicio especial de aseo o los generadores según el caso, cada seis meses ante las autoridades sanitaria y ambiental competentes, firmados por el representante legal. Los informes se constituyen en uno de los instrumentos para el control y vigilancia de la implementación del PGIRDS. 9.

Referencias Bibliográficas

• CEPIS/OPS. Manual para el Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud. www.cepis.ops-oms.org/eswww/fulltext/repind62/guiamane/manuma.html. Fecha de Consulta: Mayo, 2007. • CEPIS. Hojas de Divulgación Técnica. Manejo de Residuos de Centros de Atención de Salud. Monge, Gladis. 1997. http://www.cepis.org.pe/eswww/proyecto/repidisc/publica/hdt/hdt069.html. Fecha de Consulta: Febrero, 2008. • Ministerio de Salud de Colombia. Manual de Procedimientos para la Gestión Integral de los Residuos Sólidos Hospitalarios y Similares en Colombia. 2002. • Programa Regional de Desechos Sólidos Hospitalarios. Convenio ALA 91/33. Manual de Desechos Sólidos Hospitalarios para Personal Médico y de Enfermería. 1998.

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• Redsalud – Abt Associates Inc. Gutiérrez Zorrilla, Marta Cielo. Guía Metodológica para la Elaboración del Plan de Gestión Integral de Residuos o Desechos Sólidos con Énfasis en Residuos Hospitalarios. • Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales. “Diagnóstico de Manejo y Disposición de Residuos Biomédicos en Centros de Salud de Santo Domingo y San Cristóbal”. Santo Domingo. Julio 2004. • Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales. Norma para la Gestión Ambiental de Desechos Radiactivos. Junio 2003. • Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales. Norma para la Gestión Ambiental de Residuos Sólidos No Peligrosos. Junio 2003. • Secretaría de Estado de Medio Ambiente y Recursos Naturales. Norma para la Gestión Integral de Desechos Infecciosos. 2004. • Universidad de Antioquia. Manual para el Manejo Integral de los Residuos Biológicos en la Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. 2003.

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