Zur Klinik und Therapie der Struma Maligna Bericht uber 101 Falle von

Acta Radiologica ISSN: 0001-6926 (Print) (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/iaro20 Zur Klinik und Therapie der Struma Maligna...
Author: Frank Meyer
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Acta Radiologica

ISSN: 0001-6926 (Print) (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/iaro20

Zur Klinik und Therapie der Struma Maligna Bericht uber 101 Falle von 1918--1933 Adolf Zuppinger & Carl Rohrer To cite this article: Adolf Zuppinger & Carl Rohrer (1934) Zur Klinik und Therapie der Struma Maligna Bericht uber 101 Falle von 1918--1933, Acta Radiologica, 15:4-5, 523-538, DOI: 10.3109/00016923409172730 To link to this article: http://dx.doi.org/10.3109/00016923409172730

Published online: 14 Dec 2010.

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Date: 19 February 2017, At: 09:43

ALY DEM R~~STGESISETITKTDER

I:SIVEWITKT

ZURICH

(PROF. DR. 11. R.

ec~r~sz)

von

A d o l f Z u p p i n g e r und C a r l R o h r e r Der Xanie Struma maligria stellt einen Sammelbegriff von zahlreichen malignen Tumoren dar, die ihren Ausgangspiinkt von verschiedenen Gewebsteilen der Schilddruse nehmen. Die Histolopie dieser Tumoren ist eine sehr mannigfaltige. I m Ckgensatz zii diesem formenreichen histologischeii Rild st.ellt sich das klinische Biltl vie1 einheitlicher dar. Der maligne Tumor entwickelt sich meist in einer bereits strumiis ver%ndert.en Schilddruse. Sarkome sollen raschcr verlaufen als Carcinome. Unbehandelt fuhrt die Struma maligna meiat inncrhal b Jahresfrist entweder infolge des lokalen Wachstums oder durch Metastasierung ad exitum. L4usnahmen von dicscm Verlauf macht.en nach unseren Erfa hrungen hauptsachlich die Struma Langhans, indem sie sowohl lokal, wie in i h c n Met.astasen langsainer wachst sowie die metastasicrencle ColIoidstruma, die lokal haufig gut.artig verlauft, wobei die Patienten, sofcrn es auf operativcm oder strahlentherapxhschem Wegc gFlingt, eine zuniichst isoliert auftretentle Netastase zii besei tigen, uber Jahrc beschwerdefrei bleiben kiinnen. Die Prognose der Striima inaligna ist ausserordentlich ungunstig. Wold kann man in L(!hr- und Handbuchern lesen, dass operative Heilungen in etwa 10 yo der Fallc zu erreichen seien, aber man geht wohl kaum fehl, menn man annimmt, dass die oporat.iven Heilungen meist solche Fallc betreffen: die als gutartige Sti.umen operiert worden sind? bei denen aber die histologische Unt.ersuchung mehr oder wcnigcr zufallig in cincrn Knoten die maligne Xatur niit Sicherheit crkcnnen liess: ohne dass die Kapsel schon vom Tumor an irgend einer Stello durchbrochen war. Wenn einnial die klassische Trias ausstrahlende Schmerzen, Rekurrensparalysc und Fixation nachweisbar ist, dann ist der Tumor, selbst wenn ldiiiisch lwine BIetast.asen nachweisbar sind, in das umgebende, reich mit Lymph- und 13lut.gcfassen durchsetzte Gewebe eingebrochcn und da.mit, dcr Weg zur Metastasicrung gegcben. Die 3ktast.a1

Bei der Redaktion am 2. V. 1934 eingegangen.

37-3 ~oI.T.+.. i c t a Radiol0uic.a. I-(J~. .YJ7. 1934.

5 24

ADOLF ZCPPISGER I:SD CARI. ROHREll

sierung wird bci einmal yorhandenem Kapseldurchbruch noch wesentlich begiinstigt, weil die Gefasse im Bereichc des Halses unter negativem Druck stehen, sodass es gleichsam xu einer Netastasenaspiration kommt. Mit dem Uurchbruch dcr Kapscl sinken die Heilungschancen auf einen verschwindend kleinen Prozentsatz, melche Therapie man auch einschlagen mag. Die Diagnose ist bei ausgebildeter Trias mcist eindeiitig, doch kiinnen immer wieder einzelne dieser Symptome durch cntziindliche Veranderung, seien es banale lnfektionen, Tuberkulose oder Lues hervorgerufen werden, sodass- wir in allen nicht eindeutiqen Fallen die Probeexzision fordern miissen. Wenn aber gar nur die Tumorbildung in kiirzerer Zeit als einziges Symptom vorliegt, dann ist man unserer Ansicht nach nicht berechtigt, auch wenn das Symptom auf Strahlenbehandlung vollstandig verschwindet, von einer Struma maligna zu sprechen. Die Probeezxision hat ihrc Gegner. HOLFELDER und HILDEBRANDT lehnen diese ab, weil ein negativer Befund nichts besage, weil nachtragliche Verwachsungen auftreten, weil die Gefahr der Rletastasenbildung rccht gross sei und weil besonders bei fortgeschrittenen Fallen die Perforation und Verjauchung des Tumors begiinstigt werde. Die an richtiger Stelle vorgenommene Probec,uzision ergibt praktisch ausnahmslos einen einwandfreien Befund. Xachtragliche Verwachsungen sind, da sic ja nur umschrieben auftreten, in keiner Weise nachteilig. Dic Gefahr der Metastasierung kann kaum von wesentlicher Grossenordnung sein, geht doch aus dem Naterial der H O L F E L D E R Klinik ’SC~~ nach ~ HILDEBRAXDT hervor, dass von seinen Fallen, die nicht radikal operiert worden sind, aber durch die Nachbestrahlung symptomfrei wurden und geheilt blieben, die Quote cler Metastasierung keine grossere war, als sonst allgemein bekannt ist. Auf jeden Fall sind bei seinem Material die Metastasen hei den nicht radikal operierten Fallen nicht haufiger aufgetreten, als bei den allein rontgenbestrahlten Fallen. Es sol1 hiemit nicht bestritten iverden, dass cine unvollstandige Operation die Gefnhr der Tumoraussaat in sich birgt. Bei der Probeexzision ist diese Gcfahr auf jedcn Fall bedeutend kleincr, indem man immcr das quantitative Moment der Gewebslasion mit beriicksichtigcn muss. Die Gefahr der Probeexzision kann zudem noch herabgcsetzt merden, wenn letztere nach Beginn der Restrahlung vorgenommen wird , indem eine eventuelle Tumoraussaat nicht mehr angeht, oder wenn die Exzision mit dem Elektrokottgula tionsmesser anstelle des gewohnlichen Nessem durchgefiihrt wird. ,411ch Fistelbildurigcn sind, wenn man den Eingriff nicht auf der Kuppe der drohenden Perforation vornimnit, kaum zu befiirchten; wenn schlicsslich doch eine Fistel auftritt, heilt dieselbe im Anschluss an dic nachfolgende Bestrahlung und Tuniorschrumpfung regelmassig aus.

Z U R KLIXIK U S D TIIEKAPIE DEK STRl'MA YALIGNA

525

Die bioptische Sicherstellung der Diagnose hat die unbestreitbaren Vorteile, dass sic: besonders in zweifelhaften und deshalb meist auch prognostisch gunstigeren Fallen uns die Indikation zu einer eingreifenden Behandlung mit Sicherheit stellen lasst, ganz abgesehen davon, dass die histologische Untersuchung uns allein erlaubt, bei den noch kurablcn Fallen das Resultat einer eventuellen Heilung als solche mit Sicherheit feststellen x u lassen. Die Therapie kann operativ, kombiniert mit der Bestrahlung als Voroder Xachbestrahlunp oder als alleinige Restrahlung durchgefuhrt werden. Die rein operativen Resultate sind absolut unbefriedigend. Die Heilungsziffern schwanken zwischen 0 und 10 O h , wobei die Operationsmortalitat in jenen Fallen, die hereits Kapseldurchbruch aufweisen bei radikaler Operation, bis xu 50 yo und sogar noch hoher geschatzt wird. In Erkenntnis diescr Tatsachen und auf Grund relativ guter strahlentherapeutischer Fruherfolge hat, SCDECKschon 1918 die chirurgische Behandlung vollstiindig abgelehnt und sich dahin ausgedriickt, dass die Falle von Struma maligna zum vornherein der ltontgentherapie zuzufuhren seien. HAENISCH hat als erster auf Veranlassung von SUDECK systematisch Falle von Struma malignst bcstrahlt. Seine Pruherfolge waren sehr ermutigend. Die Tumoren sind rasch eingeschmolzen, Dauererfolge konnte er aber keine erreichen. Von seinen 7 ersten Fallen, die &e Bestrahlung langere Zeit uberlebt haben, sind samtliche an Metastasen ad exitum gekommen. Die Tatsache, dass speziell die cpithelialen Formen der Struma maligna zu den gut sensiblen Tumoren zu rechnen sind, ist bald in weiteren Kreisen bekannt geworden und HOLZKNECHT halt die Unterlassung der Strahlenbehandlunp bei der Struma maligna fur einen Kunstfehler. Spater mitgeteilte Resultate sind denn auch recht befriedigeiid. 1922 berichtet SCHADEL uber die Resultate der SUDECK'SChen Klinik. Er beobachtete 19 Falle von Struma maligna, 4 Sarkome kamen rasch ad exitum und waren durch Bestrahlung kaum beeinflusst. Von 15 Carcinomfallen sind 14 histoloqisch sichergestellt, 11 von den 15 Fallen waren inoperabel und 7 von diesen inoperablen Fallen schon sehr weit fortgeschritten. 2 von diesen inoperablen Fallen sind 3s/4und 7 Jahre symptomfrei an Altersschwache gestorben. 4 Falle, die nach der klinischen Untersuchung als operabel bezcichnet werden konnten, waren 2 und 4 Jahre geheilt. nur in &em der 4 Fiille war eine Totalexstirpation vorgenommen worden. Von 6 Patienten, bei denen die Therapie liickenlos durchgefuhrt werden konnte, sintl5 geheilt geblieben. Es wurde zunachst eine Herddosis von etwa 90 yo vcrabreicht und nach 2 Monaten die Bestrahlung wiederholt. Es wiiren demnach die Bestrahlungsaussichten sehr gute: Das Material ist umso wertvoller, als mit Ausnahme eines eirizigen Falles immer die histologische Sicherstellung vorliegt.

HILDEBRAKDT teilt die Resultatc: cler Schmieden'schcn Klinik niit, dcren Fiille am IIolfeltler'schen Institute behandelt worden sind. Er erreicht bei 7 allein strahlcntherapeutisch behandelten Fallen 2 ma1 5Jahressymptomfreiticit.: von 14 Fallen, die liiriger als 3 Jahre heobachtet sintl, le hen 8 symptomfrei. Bei den kombiniert radiologisch bcliandelten Fallen betriigt die 3-Jahresziffer hei 21 Fallen 62 yo?die 5-Jahresbeobachtung bei 14 Fallen' 56 yo. HILL)F:BRAF;I)T spricht sich dahin aus, dass die operativen liesult.ate deshalb besser seicn, weil in seinem Material die operativen Fiille gunstiger lagcn, indeni in den ersteri Jahren die g u n s t i p Falle operiert und nachbestrahlt. worden sind untl erst in den let,zten Jahren auch h i weniger fortpchrittenen Fallen allcinige Riintgenhestrahlung vorgenommen wordcn ist. Rei den rein strddentherapeutisch behandelten Fallen ist die Diagnose abcr riicht. histologisch sichergestellt und deshalb sind die Zahlen nicht beweisend. Da .aber die komhiniert chirurgisch-radiologische Behandlung eine derart hohe Heilungsziffer ergeben hat, wobei die histologische Diagnose bei den uberlebenden Fallen niit -4usnahme eines einzigen sichersteht, kann die Tatsache einer sehr gunstigen Beeinflussung auch bei den rein strahlentherapeutischen Fiillen, bei derien die Diagnose nicht in allen Fallen uherzcugend mitgetcilt ist! nicht von der Hand gewiesen werden. Die Falle von HILDEBRANDT sind mit der Siittigungsmethode beliandelt.. J e nach der Ausdehnung der Xeubildung wurde von bciden Halsseiten odcr nur cine Halsscite von vorn und von hinten bestrahlt, w o h i in cinzclnon Fallen auch dcr ret.rosternale Teil der Schilddriise mit.behandelt wcrden musste. ilni ersten Tage wurdcn 60 yo der HED als Herddosis verahreicht, am 3. Tag 50 o/o, am 5 . untl 5 . Tag je 40 76, am 9. und 1 1 . Tag jc 30 vh. Sach 2-3 Monaten Pause wird die Serie wiederholt, indem am 1 . Tag 50 "/o der Herddosis verabreicht wird, am 3. und 5. Tag je 40 (yo und am 7 . und 9. Tag je 30 yo. PORTMASK berichtet uber 166 F d l e vori Struma maligna. Er hat die .Effekt.e riach der eingeschlagenen Behandlnng gruppiert und kommt Zuni Schluss, dass die. bestcn ltesultate crreicht. worden sind bei kornbiniertcr opcrativer und strahlentherapeutischcr Behandlung. Bemerkenswert ist seine Beobacht.ung, dass 84 o/: der Fiille, die heiite nocli leben, als gutartige Strurrien opericrt worden sind. Uhcr die Restrahlungstcchnik uwden keine Rlitteiluripen gemach t.. Die meisten Fiille wurden nach festgostelltcr Diagnose riintgenbestrahlt. Auch bei den als gutartigc Strumen operierten FBllen, die anscheinend im Gesundcn operiert worden sind, fuhrte (lie 5achbest.ra.hlung z u einer bedeutenden Verbesserung der 1tesult.ate. Bei kombiniertem opcrativem und strahlentherapeutischem Vorgehcn hat er cine 5-Jahres Symptonifreiheit von 36.5 y/o zu verzeichnen. Uber den Effekt der protratiiert-frnktionierten Kest.rahlung h i malignen

ZUR KLtSIK U S D TIIERAPIK DER STRUMA M A L I G S A

5 5

St.runien liegt bisher kein griisseres Xahlenmaterial vor. KAHLSTORP und ZUPPINGKRhaben iibcr 6 Fiille berichtet, die siiintliche inoperable wcit fortgeschritt,ene Tumoren betrafen. 2 ma1 lag eine Xtruma Langhans vor, I ma1 eine Parastruma maligna und 3 Palle wa.rcn klinisch Sarkome (das Sarkorn ist in der Schweiz ausscrorc.ientlich hiiufig), sodass dicse Falle mit den rnit anderer Technik hst.rahltcn Fallen nicht in Verglcich gt:zogcn wcrden kijnncn. Sanitliche k'alle sind ad exiturn gekommen. Die beobachtete ltiickbildung war aber ausserordentlich gut.. Ein palliativer Erfolg stelltc sich tin, auf jeden Fall waren die palliativen Resultate bcsser als bci Anwendung der Technik der einmaligen Hiichstdosis mit Zusatzdosen. Uber Erfolgc yon Rudi.umbeslruhbuizge11bei Struma maligna berichten I-)ArrwIw, BOVINund das ltadiumhcmmet in Stockholm. L)AUTWITZ erzielte \-on 25 Fallen 9 inal einc IIeilung, die sich iiloer 3-12 Jahre erstreckt. Er bestrahlte niittels liadiumpriiparaten von 50-200 mg in 1-3 cm hbsta.nd untl verabreicht mit dieser Technik Dosen von rund 10,000 mgh pro Serie. Die Behandlung wirtl in 2-3 Monaten wiederholt und iin ganzen bis 3 ma1 durchgefuhrt. Gber die Resultate der Xayoklinik berichtet B o v r ~wobei , d i i kombiniert radiologischen Resultate zu einer 5-Jahresziffer von 31 (2) fiihrten, wiihrcnddem die allein radiologischen Resultate 1 1 . 1 %yo betragen. Zu den letztercn Fallen gehijren die weit fortgeschrittenen, die einer kombinierten Behandlung nicht mehr zuzufiihren waren. Teils wurdc tler Tumor durch Punktur behandelt, teils durch Radiumoberflachenhestrahlung oder Rontgenbestrahlung. Das lisdiumhemmet in Stockholm hat bisher noch nicht diese Heilungsziffer niittels ltadiumfernbcstrahlullg erreichen konnen, wie sic von den oben zitierten Autoren durch alleinige liiintgenbestrahlung oder kombiniert chirurgisch-riint.gentherapeut.ische Behandlung erzielt wwrden ist. Die 3-Jahresgrcnze haben 27. :j yo, iiberlebt, die 5-Jahresquote het.riiigt 13.6

yo.

Die vorliegeriden 3lit.teilungen der Literatur ergeben ein vcrhdtnismiissig giinstiges Bild: und es ware nach den Mittdungen von HILDEBRASDT und voii P'ORTMANN u. a. die Yrognosc bei der maligrieri Strnma nicht schlcchter zu stellen, als bei einem andcren biisartigen Tumor. Unserer Auffassung nach geben aber diese Mitteilungen ein xu gunstigee Rild, und wir iniichten aus diesem Crundc das Material der Ziircher Klinik mi tteilen. Cnser Iaterial

I n den Jahren 1918-1933 kamen 101 Falle von Strumti maligna zur Heohachtuiig. 49 Fiille betrafen (18s weibliche Geschlecht, 52 Falle das miinnliche. Mehr als die Hiilfte dcr Fallc \\-urden zwischen dcm 50.-70. Lebensjahr beobachtet. l)a die Fallc fast ausnahmslos weit fortgeschrit-

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ADOLF ZUPPINQEK U X D CARL HOIIRER

Tnbelle 1 Lebensdauer in. Abhangigkeit vom histologischen Befztntl bei 44 a n ihreni Grundleiden serstorbenen Fallen con Struma maligna. ~

~

~~

Lebensdauer von Behandl. Beginn

10-3 3-6 6-9 9-12

Xonatc. s B Y

. . . . . . . . .

~~

Sark.

Karz.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _. I . . . . . . . . . . .

-

1 -

Haeniangioendotheliom

Langhnus

I

7

. I

~

2

7 : 3 1

I

8

2 I

-

1

,

-

-

-

2

'

-1 1

.

1

I

-

Total

1

19

8 4 2

3

ten waren, wurdc die histologische Gntersuchung nur 66 ma1 vorgenommen. Die ubrigen 46 Pallc sind klinisch und durch den Verlauf als Struma maligna sichergestellt, der einzige iiberlebende histologisch nicht sichergestellte Pall wird in der Krankengcschichte mitgeteilt (S. 630-31). Es wurde eingangs bereits erwahnt, dass das Sarkom in der Schweiz sehr haufig ist. Von den 55 histologisch sichergestellten Fallen jallen 17 auf Carcinorne, 14 auf Struma Langhans, 1.9 Falle auf Sarkomc im enyeren Sinn, 4 Falle auf Hwrnungioendotheliome und 1 ma1 zourde eine Parastruma maligna diagnostiziert. Die histologisch nicht sichergestellten Falle waren Patienten mit sehr grossen Schilddriisentumoren und boten in der Mehrzahl das klinische Bild des Sarkomcs dar, sodass man nicht fehlgeht, wcnn man aus unserem Material den Schluss zieht, dass die sarkomatosen Tumoren in der Ostschweiz annahernd gleich haufig vorkommen wie die cpithelialen Tumoren. Diese Beobachtung steht im Gegensatz zu den meistcn Rlitteilungen der Literatur und kann nur in regioniiren Eigenarten ihre Mrklarung finden. Das Stadium der Tumoren war zur %eit dcr ersten Hehandlung schon ausserordent,lich weit fortgeschritten. Nicht weniger als 37 Patienten sterben innerhalb der ersten 3 Monate nach Behandlungsbcginn und nur 22 von 101 Fallen leben langer als 1 Jahr. Die Tatsache, dass es sich um ein sehr schlechtes Material handelt, gcht, auch daraus hervor, dass von samtlichen 101 Fallen nur 6 makroskopisch radikal operiert werdcn konnten, wobei kein einziger klinisch operabler Fall primiir der Strahlenbehandlung zugefiihrt worden ist. Bei Behandlungsbeginn wiesen bereits 13 Falle Fernmctastascn auf, namlich 8 ma1 J,ungenmetastaseii, 1 ma1

%CR KLISIK USD TIIERAI’IE DER STRUMA M A L I G S A

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cine paratracheale Metastase, 2 ma1 Knochenmetastasen, und 2 Falle zeigten eine allgemeine Aussaat des Tumors uber den ganzen Kiirper. Von Interesse durfte noch die Abhangigkeit der Lebensdauer von der Histolopie des Tumors sein. Bei 44 verstorbenen Fallen mit bekanntem histologischem Befund kamen laut Tabelle 1 von 14 Carcinomen 7 im Laufe des ersten halben Jahres ad exitum, von 18 Sarkomen 15 und von 8 Langhansstrumen 3. Auch diese Zusammenstellung bestatigt die Ansicht, dass die Sarkomc bedeutend bosartiger verlaufen als die Carcinome. Die Therapie stosst bei einem derart schweren Material auf posse Schwierigkeiten. Eine vollstiindige Behandlung konnte nur in 48 von 101 Fiillen vorgenommen merden. 23 ma1 wurde primar opericrt und nachbestrahlt, doch nur in 6 von diesen Fallen gelang die Exstirpation des Tumors makroskopisch radikal. Von diesen letztercn 6 Fallen leben aber heute nur 2 symptomfrei, ein weiterer Fall kam nach 10 Jahren interkurrent ad exitum. Pull 1. H. H. 61 lahr. Mann, bei dem ausmarts die Strurnektomie vorgenommcn worden ist unter der klinischen Diagnose Struma nodosa. Die histologische Untersuchung ergab Cnrcinom (nicht naher spezifizicrt). Der Patient Fvurde vom 16.-31. Dez. 1924 einfach-fraktioniert mit einer Totaldosis von 1,440 r bestrahlt. Der Patient lebt heute Anfang Marz 1934 syrnptomfrei.

Full 2. St. €1. 45 jahr. Mann, der scit 1 Jahr cine langsamc Vergrosserung der Struma beobachtet, kcinerlei Atem-Schluck- odrr Sprachstorungen, auch keine Schrnerzen. Am 20. XI. 31 Operation unter der klinischen Diagnose Struma nodosd. Die histologische Untersuchung ergi bt in cinem Knoten das typischc Bild der Lunghansstruma. Xiachbestrahlung vom 1.-19. Dez. 31 r o n cincm mittleren Feld protrahiert-fraktioniert mit total 3,810 r / l in 17 Bcstrahlungs- und 20 Behandlungstagcn. Der Patient ist heute Anfang RIarz 1934 symptomfrei.

Samtlichc iibrigen Falle sind cntwcder an Rezidiv odcr Progredienz des Primartumors oder an Metastasen ad exitum gekommen. Die Zahl der Pernmetastasen war bei dieeen Fallen gross, doch liisst sie sich nicht quantitativ ausdruclten, weil die meisten Patienten zu Hause ad exitum kommen. Von 15 operierten und nachbestrahlten Fallen ist uns die unmittelbare Todesursache bekannt, cs starben zehn an Fernmetastasen, zwei leben noch mit Fernmetastasen und die iibrigen drei sind an Progreciienz des Yrimiirtumors zu Grunde gegangen. Der Vergleich auf der Basis der Kachbestrahlungstcchnik zeigt. dsss das Lokalrezidiv bei einfach- oder verzettelt fraktionierter Technik vie1 haufiger aufgetreten ist, als bei protrahiert-fraktionierter Bestrahlungstechnik. Auch die Lebensdauer scheint bei letzterer RIethodik langer zu sein, wenn gleich die Differenz von 3*i2Monaten bei der Struma maligna nichts Bestimmtes auszusagcn vermag. I n Bezug auf die Dauerresultate besteht kein sicherer Cnterschied. Wcnn man die Falle, bei

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ADOI,F ZCPPIXGER I:SD CARL HOIIRER

denen die Nachbestrahlung abgehrochen wer(len musste, -- und es betrifft dies durchwt?gs Falle, tlir ~tinf,7n),-fF~~.:Llrtj,njcrt n.~~hh~.~t~.~~,?t den sind - mitberiicksicht.igt, fallt das Nesultat zu C: unsten dcr protrahiert-fraktionierten Sachbest.rahluhg noch bedeutend gunstiger aus. 3 Falle wurden vorbestrahlt operiert, abcr die in Aussicht genommene Nachbestrahlung konnte n u r 2 ma1 vorgenommen werden, wed der eine Fall 1 Rlonat nach der 0perat.ion zu Hause ad exitum kam. Dcr zweite Fall kommt lokal sympt,omfrei an Metastasen ad cxitum und der 3. Fall lcbt Xrifang Ma.rz 1934 symptomfrei. Fall 3. F. A. 46 jiihr. Frau. Beginn dcr Erkrankung J a h r vor 13ehandlungst)eginn rnit Anwachsen des Kropfes und Schlucktmchwerden. Anschliessend t r a t Heiserkcit auf, sowic ausstrahlende Schmerzen ins rcchte Ohr. 3Ian fiihlt eine vergrtisserte, in ihrcr Konsistcnz erhohte Struma mit ciner grossen rechten IIiilfte, die iiber die Larynxhiihe hinaufgcwachsen ist. I m Trigonum laterale fiihlt man zwci gut pflaumengrosve Lymphknoten. Die Struma ist nuf Schluckcn schlecht beweglich, sic reicht geradc ins Juguluni hinein. I)er Halsumfang iiber dcm Tumor betriigt 42.5 cm, der rechte Rekurrens ist gelahmt. Vorbestrahlung prot.rahiert-fraktionicrt vom 6.---19. 1. 32 rnit einer Tot.aldosis von 3,060 ril, gleichmassig nuf zwei tangentiale Felder verteilt. Der Turnor ging im Anschluss an die Bestrahlung stark zuriick, die Metautasen konnten nicht mehr nachgewiesen werdcn. Die Patientin wurde beschwerdefrei und lehnte zunachst die Operation ab. Erst 41/, Nonate spater kann sic. sich hei Bcschwcrdefrciheit zum operativen Kingriff entschliesscn, es a u r d c die Strume.ktomie vorgcnommen, wobei der linke obcre 1’01 helassen wurde. Die Struma war mit der Trachea verwachsen und musst.e von dieser scharf getrennt werdcn. Die histologische Untersuchung ergah an dieser Stelle Tumor. Die Operation war demnach nicht radikal. I)cr pathologische Anatom spricht von einem epitheliabn malignen Tumor, den er wegen der Vorbest.rahlung nicht niiher differenzieren kann. h’achhestrahlung vom 20. 6.--8. 7. 32 wicderum von zwci tangenbialen Peldern mit total 5,040 r/1. Es trat. eine Schlcimhautreaktion und eine trockenc lamelliise Hautrea.ktion cin, nach dcren Ahklingen die Patientin symptomfrei nird. Die Gewichtszunahme brt.ragt 81;1? kg, die h u t zeigt nur lcichte Pigmcntvcrschicbungen.

Einer a.lleinigezi votlstandiqen Sttrahlenbehctndluny k0nnte.n 23 Fallc unterzogen wcrden. 8 von diesen Fallen wurden nach der friihercn Met.hodik mit einmaliger Volldosis (liercidosis ca. $30 yo) und Zusatzdosen, oder cinfach-fraktioniert behandelt. 1 Pall kommt sympt.omfrei nach z3/!Jahrcn ad exitum, die iibrigen Fiille starben an’(1e.r Grundkrankheit., 3 ma1 war ein palliativer Effekt nachwcishar, 2 Falle bleiben stationiir, 2 blieben vollsta.ndig unbeeinflusst. 1 j; Falle wurdeii protmhicrt-fraktioniert behandelt, wobci in den ersten FBllen die Dosierung mi niedrig gehalten wurde. 3 von diesen 16 Fallen 1c.bcnseit 1-3 Jahren sympt.omfrei, 1.Fall jst. stat.ionar,die iibrigen sind gestorbcn. FdZ 4. S. €1. 63 jiihr. ;\T:tnn, rlw seit 6 Wochen das rinwachsen eincs Kropfes bcobachtet. Der lZals wird rnsch dicker. ‘Est r i t t Atcmnot a.uf,sox-ie Schnierzcn, dio nach dcm Xacken nnd dem linken Ohr aus;strahlcn. Der Tumor nimnit die linke Hiilfte dcr Schilddriisc ein, sowie den Isthmus. t;her deni Isthmus ist. dic Haut. gespannt, der Tumor ist

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Aht,. 1. Haemangiocndotheliom der Schilddruse vor dcr Buhandliing. (Pall 5.)

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Ahb. 2. Dieselbe Patientin. Zust,itnd 11 Jahre nach Behandlungsbeginn. Die Patientin hat. noch cinen bewcglichen Strumaknoten, der ltlcincr ist als vor Bcginn des Wachvtums der Struma maligna.

gegcn das subkutanc Gewche adharent. Dcr Tunior ist auf Schluckcn und auf der Unterlagc nur reduziert heweglich, die Verschiehlichkeit ist aber nicht vollstiindig aufgehoben. Hinter dern Sternocleidomilstoideus links finden sich vereinaeltc derbe Driisen. Der Iialsumfang iibcr dem Tumor betriigt 39 cm. Als h’ebenhefund findet sich einc Myodegeneratio cordis. Der Pat. wird von ckr chirurgischen Klinik als inoperabel zur Bcstrithlung uherwiesen. Der Larynx ist torquiert, die Stimmbiinder bewegen sich normal. 13estrahlung vom 9. 7.- -22. 8. 1!131 mit total 5,220 r / l von zwei seitlichen tangentialen Peldern, die sich in der Mitte uberkreuzcn. Die Beschw-erden p h e n schon wahrend der St,rahlcnbehandlung vollstandig zuriick, cs tritt cine leichte Schlcimhautreaktion ein, nach deren Ahlauf der Patient symptomfrei w i d . Der Halsumfang hetriigt jetzt 35.5 cm, a n der Stelle der IIautadhSrenz entwickelt. sich dort., wo das Kragcnknijpfchen druckt,, cin J a h r auf indifferente J a h r nach Ahschluss der Hehandlung ein kleincs Ulcus, das nach Salbenbehandlung wiedcr abheilt.. Es hsndelt sich hicr um cinen kleincn Kombinationsschaden. Die nestrahlung wurde in diesem Fulle wegen des Iierzhefundes auf cine lhngerc Zeitpcriodc a19 gcmiihnlich, ausgedehnt. Der Patient ist Anfang Rliira 1934 symptomfrei.

Fall 5 . S.A. 61 jiihr. F m u , die seit friihcr Jugend Kropftriigerin ist. Scit 3Ihrz 1933 rasches Wachstum des Kropfcs mit Atemnot und ncuralgischen Schmerzen, spezicll links gegen dns Ohr und die Sackenregion. 1)cr ganze IIals ist von (!inem rievigen Tumor eingcnommen, der links vorn Proc. mastoideus his m r Supraklavikulargrut,e reicht, mit

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ADOLF ZUPI’INOER U S D CARL ROIIRER

einern uber armdicken Fortsats auf die rechte Seite hiniibergeht, uo noch cin ftlustgrosser Knoten nachweisbar ist,. Der Larynx ist um 2 Qucrfinger nach rechts verdrangt. Die St.ruma reicht gerade in die obcre Thoraxapcrtur hinein (-4bb. 1.). Metastasen sind keine nachweisbar. Der Tumor ist vollst.%ndigunverschieblich mit der Halsmuskulatur verbacken. Der linke Rekurrens ist gelahmt, der Halsumfang betraigt unter dem Kinn 45 cm, ubcr dern Larynx 45 cm, uber der grossten Tumorprominenz 48 cm. Die Diagnose wird klinisch mit Sicherheit auf Struma maligna gestellt. Bestrahlung vom 13.-28. 4. 32 mit total 5,040 r/1 von zwei Halsfeldern aus. I h Tumor nimmt schon wahrend der Bestrahlung stark an Volumen ab, die Schrumpfung erstreckt sich iiber cin halbes Jahr, 4 Nonate nach Abschluss dcr Strumabestrahlung erscheint die Patientin mit einem fluktuierenden Tumor iiber dem rechten Parietab. Nach einer Vorbestrahlung von 1,200 r/l in 5 Einzeldosen wird eine Probcexzision gemacht. Histologisch handelt es sich um ein Haemungioendotheliom. Es wird im Anschluss mit 1,500 r in 4 Einzeldosen nach1)estrohlt. Auch diese Metastasc verschwindet vollstandig. Die Patientin ist auch heute Anfang Marz 1934 symptomfrei. Lokal hat sie wohl noch einen grossen Strumaknoten, der abcr laut Angabc der Patientin heute kleiner ist, a.ls vor Beginn ihrer jetzigen Erkrankung (sie musste ihre Kragcn enger machen). Die Prognose iut in diesem Fall immer noch crnst zu stellen. Der Tumor hat sich sehr sensibel verhaIten.

Fall 6. H. 0. 36 jiihr. Mann, der vor 11/2 Jahren den Arzt wegeo einer Struma aufsucht. Er hat einen deutlichen inspiratorischen Stridor. 1)ic Schilddruse ist auf beiden Seiten vergrossert, sie ist aber verschieblich. Der Larynx ist anatomisch und funktionell normal. Tracheoskopisch wird auf der Hiihc des 10. Trachealringes ciri grob papillarer roter Tumor gesichtct, der in das Lumen der Trachea hineinragt und dieses bis auf kaum l/, der Sorm einengt. Das obere Ende des Tumors liegt 20 cm von dcr Zahnreihe entfernt. Die histologische Untersuchung cines probeexzidierten Stiickes ergibt eine uwchernde Struma Langhans. Klinisch wird die Diagnose auf Struma Langhans, die sekundlr in die Trachea eingebrochen ist, gestellt. Bestrahlung protrahiert-fraktioniert vom 2. 3.7. 4. 1933 r o n zuei vorderen und einem hinteren Feld rnit total 12,480 r/l. Es tritt die ubliche Schlcimhaut- und Hautreaktion ein, die Bcschwerden gehen vollstandig zuriick. Die Haut zeigt Yigmentverschiebungen und schuppt leicht. Der Patient jst auch bei der letzten Kontrolle im Februar 1934, 1 Jahr nach Behandlungsbeginn, symptomfrei.

Die kleine %ah1 der nach der fruheren 31et.hodik durchbehandelten Falle von 8 fallt in cine %eit.spaiine von 9 Jahren und ist im Verglcich zu der grosseren Zahl der protrahiert.-fraktioniert behandelten Falle von 15, die sich auf 4 Jahre verteilen, dahin zu erkliiren, dass es vie1 besser gelingt, eine protrahiert.-frakti0niert.eBestrahlung durchzufiihren, als eine Bestrahlung rnit einmaliger Hiichstdosis und eventuell naclifolgenden Zusatzdosen. Bei den mit einmaliger Hochstdosis behandeken Fallen wurde die Behandlung haufig nach den ersten Bestrahlungen unterbrochen. I)as Ausganismaterial ist demnach bei den protrahicrt-fraktioniert, bestrahlten Fallen bedeutend schlecht.er als bei den rnit alter Methodik durchbehandelten Fallen. Es kamen denn auch vier von den funf Fiillen im Laufe der ersten drei Monate nach lkhandlungsbeginn ad exitum, teils an Kachexie, ein Fall an Lungenmetastasen bei Struma Langhans, nach primarer operat.iver Freilegung. Wenn man zudem noch beriicksichtigt., dass in d m niichsten drei Monaten noch weitere drei Fallc aus unbekanntem Grunde zu Hause ad exitum karnen, d a m ist das ’

Z U 9 KLISIK USI) T H N R A P I E DER FTRUMA MALIGXA

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Resultat, trotzdem uber Dauerheilung noch nichts ausgesagt wcrden kann, bei den noch gut behandlungsfahigen Patienten nicht nur in palliativer Hinsicht ein besseres, sonders es wurde mit dieser Methodik erreicht, dass einzelne Falle doch uber langere Zeit symptomfrei blieben. Diese Beobachtung hat uns dazu gefuhrt, die Nachbestrahlung entwecier protrahiert-fraktioniert oder einfach-fralctioniert vorzunehmen, speziell i n den Fallen, die nicht radikal operiert werden konnten. Rein palliative Behandlungen mussten in 55 E'Bllen vorgenommen werden. Wegen bereits nachweisbarer Fernmetastasen wurden 13 Falle palliativ bestrahlt und 7 ma1 musste man sich wegen des desolaten Allgemeinzustandes auf eine Palliativbestrahlung beschranken. I n weiteren 16 Fallen wurde die Behandlung von Seiten des Patienten nach der ersten Bestrahlunp oder nach der ersten Bestrahlungsserie abgebrochen, meistens weil d a s Leiden sich verschlechtert hatte, oder weil der Allgemeinzustand es dem Patienten nicht mehr erlaubte, mit der Behandlung fortzufahren. Bei den primar operierten Flillen wurde die Nachbestrahlung 10 ma1 abgebrochen. Auch diese Falle erschienen aus dem gleichen Grunde nicht mehr zur weiteren Behandlung. Zu den unvollstindig Behandelten gehijrt auch jener Fall, der vorbestrahlt worden ist, nicht mehr radikal opericrt werden konnte und 1 Monat nach Abschluss der Bestrahlung zu Hause ad exitiim kam. Zu den ungunstigeri Fallen sind ferner noch zu rechnen jene Falle, die auswarts operiert worden sind und wegen Metastasen der Strahlcntherapie zugewiesen worden sind. Es betrifft dies 3 Patienten. 3 weitere Patienten kamen zur Bestrahlung bereits mit einem ausgedehnten Lokalrezidiv, das nicht mehr operabel war und bei denen die Strahlenbehandlung ebenfalls nach den ersten Sitzungen unterhrochen werden musste. Die meisten von diesen Patienten, bei den endic Rehandlung nicht vollstaridig durchgefuhrt werden konnte, kamen schon im Laufe des ersten halben Jahrcs ad exitum. Ein Material, das schon bei der Oberweisung derart schwer ist, wie das vorliegende, ist trotzdem geeignet, uber die Leistungsfahigkeit einer Methode Aufschluss zu geben. Die geringe Zahl der Symptomfreiheiteii kann allerdings nur ungenugenden Aufschluss uber die erzielten Effekte erteilen. Wir haben versucht, uns eine Vorstellung uber die Wirkung der verschiedenen Behandlungen zu machen, indem wir die mittlere Lebensdauer vom Rehandlungsbeginn an gerechnet, bestimmt haben. Kolonne 2 der Tabelle 2 zeigt, nach Behandlungsarten gruppiert, die mittlere Lebensdauer bei siimtlichen ad exitum gekommenen Patienten (4 Falle kommen in Abzug. weil sic vcrschollen sind). Aus der Tabelle ist deutlich ersichtlich, dass mit dem Wechsel der Bestrahlungsmethodc die Lebensdauer bei den Patienten, die operiert und nachbestrahlt worden sind nicht wesentlich zugenommen hat. Die Patienten, die zunachst der Operation unterzogen worden sind, zeigen eine etwas langere rnittlere

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ADOLF 2I:Pl'INGEIL

U S D CARL ROHREK

Tabelle 2 (jbersicht iiber 1 0 1 Falle i'on Slrumu inaligna n a c h rler Behandlungsart gruppiert

~

I'ulliative Bestrahlung wegen Metastasen Palliative Ikstrahlnng wegen Allg. bef. . Behandlung alJgelJrOChen . . . . . . . . .. .

i

Operation - Alleinige Mctastasen-lkstr. . Operation - Rezidivbestrnhlung . . . . . .

10 3 3

Operation untl Sachhestrahlung: Friihere Jlethodcn . . . . . . Protrahiert-frakt. Beatrahlung

11 12

Operation - Kachbcstrahlung abgebrochcn

I

. ...

Vorbestrahluug - Operation strahlg. . . ...- . . . . . .

-

. . . . . . . . . Sarhhe-

. . . . . .I

Alleinige Bestrahlung: Alte Methode . . . . . . . . . . . . Protrahiert-frakt. Bestrahlung . . . . .

4 3lonate 4 Monate 2*/s Jloriate

13 7 16

I

,

I*/J Monate

i

o

13 Jlonate 22 Mouate 6'is Monate 10 Yonate

i ~. JIonate.-

1 +1 1

I1 ! I

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I

ti 15

i

11 Monate

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I

*

1 an interkurrenter Krankheit narh 10 Jahren. " 1 at1 interkurrenter Krankheit gestorben nach 5$ir Jahreii. NBmlirh dic 6 Symptoiiifreion, 2 m i t Fernmctastusen, 1 statiouar und 1 zwar symptomfrei, aher noch frisch in Hehnndlung.

Lebensdauer als die allein bestrahltcn. man miiss aber bedenken, dass es sich bei deli operiertcn Fallen nur um jene hantlelt, die die Operation uberstanden haben. Es ping in unserem JIatcrial nicht an, auch die operativen Todesfiille festzustellen. wcil die Patitmten von verschiedeneri Stellen zur Nachbestrahlung zugewiesen worden sind, sodass (lie Uberlebensdauer bei den operierten Fallen in dieser Tabelle zu giinstig erscheint. h i dcr Lhrchsicht der operativ behandelten Falle falit auf, tiass niemals die totale Striimektomie vorgenommcri worden ist. Trotzdeni kann unseren Chirrtrgcn der Vorwurf einer mangelhaften operativen Technik nicht gemach t w r d e n , weil sie ausnahmslos in der Strumachirorgie grosse Erfahrung. haben. I)ic zwei durch die Operation und Xachbcstrahlung symptomfrei gcwordenen F d l e sind bezeichnendermeise als bcriignc Strumen operiert und znfallig durch (lie histologische Untersuchung als maligne Strumen erkannt worden. In siimtlichen PSl-

Z1-R K L I S I K CSI) THERAPIE DER S T R L M A AIALIGNA

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len, die nicht radilcal operiert worden sind, konntc die Kachbcstrahlung das fatale Ende nicht aufhaltcn. Die palliativen ltesultate sind niit dem Wechsel der Sachbestrahlungstechnik bedeutend gunstiger geworden. Die lllethodik der verzettelt-fraktionicrten Nachbestrahlung haben wir auf Grund unseres Jlateriales verlasscn. Wir fiihren die Nachbestrahlung jetzt als einfach-fraktionierte oder als protrahicrt-fraktionierte Bestrahlung aus und wiihlcn letztere Methode immer dann, wenn dcr Larynx bei grosser Ausdehnung des Primiirtumors niitbestrahlt werden muss, mcnn die Operation sicher makroskopisch nicht radikal erfolgt ist i d wegen der bessercri Hrtraglichkeit der protrahiert-fraktionierten Bestrahlung nuch bei jenen Fallen, deren Allpemeinbefinden ein schlechtes ist. Bei den schon makroskopisch nicht radikal operierten Patienten konnten die l

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