PRACE ORYGINALNE

Piotr Meryk1 Paulina Dumnicka2 Beata Kuśnierz-Cabala3 Marek Kuźniewski4 Maria Kapusta3 Anna Gurda-Duda6 Marek Goebel5 Dorota Pawlica-Gosiewska3 Jan Kulig6

Znaczenie pentraksyn we wczesnej diagnostyce ostrego zapalenia trzustki

Szpital Specjalistyczny im. S. Żeromskiego, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie, Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Dorosłych i Dzieci. Kierownik: Dr n. med. Barbara Kłosińska-Postawa

Pentraksyny należą do głównych białek uczestniczących w odpowiedzi zapalnej organizmu. Ze względu na strukturę wyróżniamy pentraksyny „długie”, której głównym przedstawicielem jest pentraksyna 3 (PTX3) oraz pentraksyny „krótkie”, do których zaliczamy białko C-reaktywne (CRP) oraz osoczowe białko amyloidowe A (SAA). Celem pracy była analiza krotności wzrostu stężeń wszystkich wymienionych pentraksyn oraz próba wskazania, która z nich posiada najlepszą zdolność prognozowania ciężkiego przebiegu we wczesnej fazie rozwoju ostrego zapalenia trzustki (OZT). Badanie przeprowadzono u 40 chorych hospitalizowanych i leczonych z powodu OZT w I Klinice Chirurgii Ogólnej Kliniki Onkologicznej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Wykazano, że we wczesnej fazie trwania OZT, stężenie PTX3 najwcześniej osiąga wartości maksymalne, umożliwiając różnicowanie między łagodną a średnio-ciężką i ciężką postacią choroby już w pierwszej dobie. Również w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia OZT najlepszą wartość prognostyczną zyskuje oznaczanie SAA, marker ten cechuje się również najwyższym wzrostem stężeń w odniesieniu do górnej granicy wartości referencyjnych. Wartość prognostyczna CRP znacząco wzrasta dopiero po upływie 48 godzin od rozpoczęcia choroby.

Pentraxins are among the main acute phase reactants. There are two types of pentraxins, i.e. long, including pentraxin 3 (PTX3) and short, including C-reactive protein (CRP) and serum amyloid A (SAA). The aim of the study was to assess the increase in serum concentrations of pentraxins (expressed as the multiplicity of the upper reference limits) and their usefulness in prognosing severe course of acute pancreatitis (AP) in the early phase of the disease. Forty patients admitted to Ist Department of Surgery, Jagiellonian University Medical College with the diagnosis of AP were recruited for the study. In the early phase of AP, the concentrations of PTX3 achieved maximum earlier than CRP or SAA, enabling to differentiate between mild and moderate or severe AP in the first day of the disease. Also, during the first 24 hours from beginning of AP, SAA achieved its best prognostic value. Of all pentraxins studied, SAA was characterized by the most significant increase as compared to the upper reference limit. The prognostic utility of CRP increased later, after 48 hours of AP.

Wstęp Ciężki przebieg ostrego zapalenia trzustki dotyczy ok. 20-30 % pacjentów i związany jest z występowaniem powikłań miejscowych i uogólnionych. Szacuje się, że śmiertelność w tej grupie wynosi 20-30%, ale może wzrastać do 50% w przypadku rozwijających się powikłań [1]. Blisko połowa chorych o ciężkim przebiegu umiera zwykle w ciągu pierwszego tygodnia od rozpoczęcia OZT z powodu rozwijającej się niewydolności wielonarządowej. Stąd też, zalecanym elementem postępowania pozostaje wczesna identyfikacja wszystkich potencjalnie ciężkich chorych w czasie nie przekraczającym pierwszych 48 godzin od rozpoczęcia choroby [2-5]. Celem działania

diagnostycznego pozostaje ocena oraz poszukiwanie obiecujących markerów pomocnych we wczesnym prognozowaniu OZT. Pentraksyny zaliczane są do głównych białek uczestniczących w różnych fazach reakcji zapalnej, a ich wydzielanie ulega znaczącemu zwiększeniu podczas infekcji, uszkodzenia tkanek oraz pod wpływem działania cytokin prozapalnych [6-7]. Pod względem biochemicznym, pentraksyny są glikoproteinami złożonymi z pięciu identycznych podjednostek, natomiast pod względem struktury wyróżnia się pentraksyny „krótkie” oraz „długie” kodowane przez różne geny i regulowane w odmienny sposób [8-13]. Przykładem takiej odrębności mogą być oddziaływania pomiędzy „krótkimi” pentrak-

1

Zakład Diagnostyki Medycznej, Wydział Farmacji Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Dr hab. n. med. Ryszard Drożdż 2

Zakład Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Dr hab. n. med. Bogdan Solnica, prof. UJ 3

Klinika i Katedra Nefrologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. Władysław Sułowicz 4

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu, Oddział Kardiologiczny Kierownik: Dr n. med. Barbara Kuśnierz 5

I-sza Klinika Chirurgii Ogólnej Kliniki Onkologicznej i Gastroenterologicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. Jan Kulig 6

Dodatkowe słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki białka ostrej fazy pentraksyny Additional key words: acute pancreatitis acute phase proteins pentraxins

Adres do korespondencji: Dr hab. n. med. Beata Kuśnierz-Cabala Zakład Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, ul. Kopernika 15A, 31-501 Kraków tel./fax: +4812 4248365; email: [email protected] Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 6

Diagnostic importance of pentraxins at the early phase of acute pancreatitis

309

synami oraz ich ligandami, które zależne są od jonów wapnia, podczas gdy pentraksyny „długie” nie posiadają specyficznych miejsc koordynacji dla jonów wapnia [12]. Pentraksyna 3 (PTX3) znana również jako TSG-14 (tumor necrosis factor (TNF)stimulated gene 14) lub TNFAIP-5 (tumor necrosis factor alpha-induced protein 5), jest prototypową długą pentraksyną (381 aminokwasów), produkowaną lokalnie przez różne typy komórek tj.: makrofagi, neutrofile, komórki śródbłonka, fibroblasty, adipocyty, oraz komórki mięśni gładkich naczyń w odpowiedzi na działanie cytokin zapalnych, głównie czynnika martwicy nowotworów (TNFα) i interleukinę 1 (IL-1β), a także lipopolisacharydy (LPS), czy agonistów TLR (Toll-like receptors) [6,8,10,12-17]. Rola PTX3 polega przede wszystkim na wiązaniu składowej komplementu C1q i aktywacji na drodze klasycznej, może również w sposób bezpośredni wiązać wybrane patogeny tj. Aspergillus fumigatus, wirus CMV, wirus grypy H3N2 oraz oddziaływać z niektórymi ligandami, czynnikami wzrostowymi oraz składowymi macierzy pozakomórkowej [12,15]. PTX3 magazynowana jest w specyficznych ziarnistościach neutrofili (NETs-neutrophil extracellular traps), stanowiąc rezerwuar szybko uruchamiający jej znaczne ilości w odpowiedzi na działanie patogenów bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych oraz działanie agonistów TLR [12-13,15,18]. W ostatnim czasie wykazano również, że działania modulujące ekspresję PTX3 mogą wykazywać typowe czynniki przeciwzapalne tj. interleukina 10 (IL-10), glikokortykosteroidy oraz lipoproteiny frakcji HDL [10,13,16,19]. Do pentraksyn krótkich zalicza się produkowane głównie przez hepatocyty wątrobowe białka ostrej fazy: białko C-reaktywne (CRP) oraz osoczowe białko amyloidowe A (SAA). SAA jest markerem zapalnym przydatnym w ocenie progresji wielu schorzeń, w tym również ostrego zapalenia trzustki. Wzrost stężenia SAA w przebiegu ostrego procesu zapalnego może już w ciągu pierwszych 24 – 48 godzin osiągać niemal 1000-krotne wzrosty wartości w porównaniu do ok. 50-krotnych wzrostów stężeń pozostałych znanych białek ostrej fazy [3,13,20]. Rola biologiczna SAA nie została do chwili obecnej jednoznacznie wyjaśniona. SAA należy do rodziny apolipoprotein związanej z HDL i mającej wpływ na metabolizm cholesterolu w przebiegu procesu zapalnego, ponadto indukuje chemotaksję granulocytów wielojądrzastych (PMN), monocytów, limfocytów T oraz aktywuje PMN do uwalniania TNF-α, IL-1β i IL-8 [3,20]. W przebiegu ostrej odpowiedzi zapalnej wzrosty stężenia CRP rozpoczynają się zwykle w ciągu pierwszych 6 godzin od zadziałania czynnika sprawczego i osiągają maksimum ok. 48 godziny, natomiast głównym czynnikiem stymulującym produkcję CRP jest wzrost stężenia produkowanej przez makrofagi i adipocyty interleukiny 6 [21-22]. Celem pracy była analiza krotności wzrostu stężeń pentraksyn zarówno „długich”, jak i „krótkich” oraz wykazanie, która z nich posiada największą przydatność w prognozowaniu ciężkiego przebiegu OZT we wczesnej fazie rozwoju choroby. 310

Materiał i metodyka Badaniem objęto 40 chorych z OZT o różnym stopniu ciężkości, hospitalizowanych i leczonych w I-szej Klinice Chirurgii Ogólnej Kliniki Onkologicznej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Rozpoznanie OZT prowadzono w oparciu o wytyczne zrewidowanej w 2012 r. klasyfikacji Atlanta [2]. Na podstawie tej klasyfikacji, OZT rozpoznaje się w przypadku, gdy spełnione są co najmniej 2 spośród 3 kryteriów tj. obraz kliniczny typowy dla OZT obejmujący charakterystyczny ból w nadbrzuszu o ostrym początku, często promieniujący do pleców, ponad 3-krotny wzrost aktywności enzymów trzustkowych (amylazy lub lipazy) oraz typowe wyniki badań obrazowych jamy brzusznej (USG, dynamiczna tomografia komputerowa, ewentualnie rezonans magnetyczny) [2,5]. 28 chorych zakwalifikowano do grupy o łagodnym przebiegu choroby (mild acute pancreatitis), natomiast w 12 przypadkach przebieg choroby oceniano jako średniociężki (moderate acute pancreatitis) i ciężki (severe acute pancreatitis). Grupę badaną tworzyło 16 kobiet oraz 24 mężczyzn w wieku średnim 49±15 lat (Tab. I). Do badania nie włączeni zostali pacjenci z chorobami wątroby, nerek, prowadzonymi wcześniej zabiegami chirurgicznymi trzustki, resekcją trzustki, towarzyszącym przewlekłym zapa-

leniem trzustki oraz w wieku poniżej 18 lat. Materiał do badania PTX3 stanowiło osocze wersenianowe pobierane przy okazji prowadzonej rutynowej oceny stanu pacjentów. Po zwirowaniu osocze przechowywane było w temp. -70°C do czasu zebrania pełnego kompletu próbek do badań techniką ELISA. Po zebraniu wszystkich próbek oznaczenie PTX3 przeprowadzono przy użyciu zestawu Human Quantikine Pentraxin 3/TSG-14 Immunoassay firmy R&D Systems, natomiast pomiar przeprowadzono z wykorzystaniem automatycznego czytnika mikropłytek ELISA Reader ELX 808 (BIO-TEK® Instruments, Inc., Winooski, VT, USA). Zakres wartości wyznaczony przez producentów w grupie zdrowych ochotników mieścił się w zakresie od 0,0-1,18 ng/mL. Osoczowe białko amyloidowe A oraz białko C-reaktywne zmierzono przy użyciu metody immunonefelometrycznej z użyciem odczynników N Latex SAA test oraz N Latex hsCRP test firmy Simens Healthcare Diagnostic, Germany. Zakres wartości referencyjnych dla SAA dla tej metody wynosił do 6,90 mg/L, natomiast dla CRP do 5,0 mg/L. Pomiary parametrów biochemicznych (amylazy, fosforanów, cholinoesterazy, gamma glutamylotranspeptydazy, bilirubiny, cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu we frakcji LDL) wykonane były na

Tabela I Charakterystyka badanej grupy w 1-szej dobie badania. Characteristics of study group on day 1 of the study. Parametr analizowany

Łagodna postać OZT (n=28)

Średnio-ciężka i ciężka postać OZT (n=12)

wiek (lata)*

51,8±15,3

42,1±11,5

płeć (n/%)

Kobiety (14/50) Mężczyźni (14/50)

Kobiety (2/16,6) Mężczyźni (10/83,3)

etiologia (n/%): kamicza alkoholowa błąd dietetyczny hipercholesterolemia idiopatyczna

13/46 5/18 2/7 2/7 6/22

3/25 5/42 1/8 0/0 3/25

PTX3 (ng/mL)

3,46 (1,50-7,07)

8,20 (4,05-24,08)

CRP (mg/L)

29,20 (10,90-167,0)

85,5 (54,3-118,0)

SAA (mg/L)

62,6 (16,0-178,0)

280,0 (104,6-603,0)

Amylaza w surowicy (U/L)

952,0 (347,0-1353,0)

567,0 (270,0-1522,0)

CK (U/L)

90,5 (63,0-135,5)

20,0 (42,1-590,0)

GGT (U/L)

65,2 (32,0-202,2)

51,1 (153,0-586,0)

CHE (U/L)

8342,0 (5954,0-9156,0)

2768,0 (6423,5-9298,0)

glukoza (mmol/L)

4,8 (3,31-6,8)

6,05 (4,1-7,95)

cholesterol całkowity (mmol/L)

4,08 (2,70-4,87)

4,15 (3,10-6,52)

LDL-cholesterol (mmol/L)

1,78 (1,40-2,96)

2,20 (1,99-3,50)

bilirubina (µmol/L)

16,9±9,7

14,3±7,1

fosforany (mmol/L)*

0,87±0,2

0,85±0,2

albumina (g/L)*

37,1±4,3

34,3±7,0

białko całkowite (g/L)*

67,3±5,7

65,6±6,6

mocznik (mmol/L)*

5,89±2,7

5,40±2,4

kreatynina (µmol/L)*

76,8±24,0

75,7±25,9

n - liczba pacjentów; *średnia wraz z odchyleniem standardowym;

P. Meryk i wsp.

ści pentraksyn, do oceny różnic pomiędzy grupami o łagodnym i średnio-ciężkim oraz ciężkim przebiegu zastosowano test U Manna-Whitneya. Wartość diagnostyczną oznaczeń oceniano przy użyciu krzywych ROC (receiver operating characteristics). Zmiany stężeń pentraksyn w kolejnych dniach badano testem Wilcoxona. Związek stężenia pentraksyn z etiologią OZT oceniono z wykorzystaniem testu Kruskala-Wallisa. Do badania korelacji z wybranymi parametrami biochemicznymi wyliczono współczynnik Spearmana. Wyniki były oceniane jako znamienne statystycznie przy p>0,05. Do oceny statystycznej i prezentacji graficznej wykorzystywano program Statistica 10.0 (Statsoft Inc. Tulsa, OK., USA).

Rycina 1. Stężenia badanych pentraksyn wyrażone jako wielokrotność górnej granicy wartości referencyjnych w pierwszym (A, B) i trzecim (C, D) dniu od rozpoczęcia OZT u pacjentów z łagodną (A, C) oraz średnio-ciężką i ciężką (B, D) postacią choroby. Dane przedstawiono jako medianę, dolny-górny kwartyl (ramka), zakres wartości nieodstających (wąsy) i wartości odstające. The concentrations of studied pentraxins expressed as the multiplicity of the upper reference limits in patients with mild (A, C) and moderate to severe (B, D) acute pancreatitis on day 1 (A, B) and day 3 (C, D) of the disease. The data are shown as median, lower-upper quartile (box), non-outlier range and the outliers. Tabela II Wartości pola pod krzywą ROC (AUC) z 95% przedziałem ufności dla oznaczanych pentraksyn w różnicowaniu pomiędzy łagodną oraz średnio-ciężką i ciężką postacią OZT w 1-szej i 3-ciej dobie trwania choroby. The values of area under ROC curve (AUC) with 95% confidence interval for the studied pentraxins in differentiation between mild versus moderate and severe AP on day 1 and 3 of the disease. Badana pentraksyna

1 doba

3 doba

PTX3

0,777 (0,594 – 0,960)*

0,643 (0,379 – 0,907)

CRP

0,587 (0,332 – 0,843)

0,682 (0,427 – 0,936)

SAA

0,747 (0,571 – 0,923)*

0,571 (0,345 – 0,797)

*wyniki istotne statystycznie

automatycznym analizatorze Modular P Analyzer (Roche Diagnostica Mannheim, Germany). Badanie posiadało wymaganą zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Analiza statystyczna Ocenę normalności rozkładów przeprowadzono przy pomocy testu ShapiroPrzegląd Lekarski 2014 / 71 / 6

Wilka. W przypadku rozkładu normalnego dane przedstawiano jako wartość średnią wraz z odchyleniem standardowym, natomiast zmienne o rozkładzie różnym od normalnego przedstawiono jako medianę (dolny-górny kwartyl). W celu wykazania dynamiki wzrostu poszczególnych pentraksyn wyliczono krotność wzrostu powyżej górnej granicy wartości referencyjnej. W związku z różnym od normalnego rozkładem warto-

Wyniki Zmiany stężenia pentraksyn u chorych z OZT wyrażone jako wielokrotność górnej granicy wartości referencyjnych. U wszystkich chorych z OZT w 1-szej dobie trwania choroby stężenia pentraksyn zarówno długich (PTX3), jak i krótkich (SAA, CRP) wyraźnie przekraczały górne zakresy wartości referencyjnych. Największy wzrost wykazano dla SAA (mediana 11; maksimum 317 x górna granica wartości referencyjnych) i był on istotnie statystycznie wyższy w porównaniu z PTX3 (mediana 4,2; maksimum 96 x górna granica wartości referencyjnych) (p=0,0008), natomiast nie różnił się istotnie statystycznie od wzrostu CRP (mediana 11; maksimum 59 x górna granica wartości referencyjnych) (p=0,2). W 3-ciej dobie trwania OZT, stężenie PTX3 uległo wyraźnemu spadkowi, w przeciwieństwie do SAA i CRP, które były wyższe w porównaniu z 1-szą dobą. Zmiany te nie były jednak statystycznie istotne (p=0,2 dla PTX3, p=0,3 dla CRP oraz p=0,06 dla SAA). W 3-ciej dobie obserwowano wyraźne różnice dotyczące stopnia wzrostu stężeń pentraksyn krótkich wyrażonego jako wielokrotność górnej granicy normy. Największy wzrost miał miejsce dla SAA (mediana 35; maksimum 207) i przewyższał wzrost PTX3 (mediana 3,7; maksimum 26) (p=0,0008) oraz w mniejszym stopniu także CRP (mediana 25; maksimum 133) (p=0,040). Różnica między wysokością wzrostu stężenia CRP i PTX3 również była statystycznie znamienna (p=0,025). Przydatność oznaczania pentraksyn w różnicowaniu pomiędzy łagodną (MAP) oraz średnio-ciężką i ciężką postacią OZT (SAP). Wyraźne różnice pomiędzy chorymi z SAP i MAP obserwowano dla PTX3 i SAA w 1-szej dobie trwania choroby (p=0,023 dla PTX3; p=0,015 dla SAA). W 3-ciej dobie trwania choroby, w grupie pacjentów z SAP obserwowano wyższe maksymalne stężenia CRP i SAA, jednak różnice pomiędzy pacjentami z SAP i MAP nie były istotne statystycznie. Rycina 1 przedstawia stężenia pentraksyn jako krotności górnych wartości referencyjnych u chorych z SAP i MAP w 1-szej i 3-ciej dobie choroby. W Tabeli II przedstawiono wartości pola pod krzywą ROC (AUC) dla badanych pentraksyn w różnicowaniu pomiędzy SAP i MAP. Potwierdzono istotną wartość diagnostyczną 311

stężeniem białka całkowitego (R=-0,38; p=0,044) i albuminy (R=-0,49; p=0,009), natomiast dodatnio z aktywnością kinazy kreatynowej (R=0,41; p=0,044). W 3-ciej dobie od rozpoznania OZT, stężenie PTX3 dodatnio korelowało ze stężeniami mocznika (R=0,89; p=0,0006) i kreatyniny (R=0,71; p=0,021), dodatnio z aktywnością GGT (R=0,63; p=0,047) oraz negatywnie ze stężeniem glukozy (R=-0,78; p=0,008). W 3-ciej dobie obserwowano dodatnie korelacje pomiędzy CRP a aktywnością amylazy (R=0,56; p=0,016) i stężeniem bilirubiny (R=0,60; p=0,011), oraz ujemną korelację z aktywnością cholinesterazy (R=0,55; p=0,02), stężeniem LDL-cholesterolu (R=-0,53; p=0,025) i stężeniem fosforanów (R=-0,54; p=0,024). W 3-ciej dobie wykazano również ujemną korelację stężenia SAA ze stężeniem LDL-cholesterolu (R=-0,45; p=0,045) i fosforanów (R=-0,53; p=0,016).

Rycina 2. Stężenia badanych pentraksyn wyrażone jako wielokrotność górnej granicy wartości referencyjnych w pierwszym (A, C, E) i trzecim (B, D, F) dniu od rozpoczęcia OZT u pacjentów z etiologią kamiczą (A, B), alkoholową (C, D) i u pozostałych pacjentów (E, F). Dane przedstawiono jako medianę, dolny-górny kwartyl (ramka), zakres wartości nieodstających (wąsy) i wartości odstające. The concentrations of studied pentraxins expressed as the multiplicity of the upper reference limits in patients with acute pancreatitis of gallstone (A, B), alcohol (C, D) and other etiology (E, F) on day 1 (A, C, E) and day 3 (B, D, F) of the disease. The data are shown as median, lower-upper quartile (box), non-outlier range and the outliers.

oznaczeń PTX3 oraz SAA w 1-szej dobie trwania OZT. Związek stężenia pentraksyn z etiologią OZT. W 1-szej dobie trwania OZT nie wykazano istotnych statystycznie różnic w stężeniach badanych pentraksyn pomiędzy pacjentami o różnej etologii schorzenia. Rycina 2 przedstawia stężenia badanych pentraksyn w zależności od etologii OZT odpowiednio w 1-szej i 3-ciej dobie choroby. 312

W 3-ciej dobie obserwowano znamiennie wyższe stężenia CRP u pacjentów z alkoholową etiologia OZT w porównaniu z pozostałymi pacjentami (p=0,046). Korelacje stężenia pentraksyn z wybranymi parametrami biochemicznymi CRP w 1-szej dobie korelowało dodatnio ze stężeniem bilirubiny (R=0,79; p=0,001) i ujemnie ze stężeniem cholesterolu całkowitego (R=-0,46; p=0,028). W 1-szej dobie stężenie SAA odwrotnie korelowało ze

Dyskusja Pentraksyny odgrywają bardzo istotną rolę w odpowiedzi zapalnej. Odpowiedzialne są między innymi za rozpoznawanie patogenów i uszkodzonych tkanek oraz aktywowanie dopełniacza, opsonizację i pobudzenie fagocytozy [11]. W badaniu wykazano, że PTX3 wzrastała już w pierwszych godzinach trwania OZT i osiągała maksimum w ciągu pierwszej doby. Jednak w kolejnych dniach badania jej poziom ulegał obniżeniu, a osiągane zakresy stężeń nie pozwalały na różnicowanie pomiędzy łagodną oraz średnio-ciężką i ciężką postacią schorzenia. Obserwacje te potwierdzają badania Pacetti et al. [23], w których wykazano że PTX3 wzrasta w surowicy wcześniej i cechuje się znacznie większą dynamiką wzrostu od CRP. Również badania Muller et al. [7] prowadzone w grupie krytycznie chorych na oddziałach intensywnej opieki wykazują, że maksymalny wzrost PTX3 osiągany jest już po 6-8 godzinach trwania choroby i koreluje ze stopniem ciężkości choroby pełniąc ważną funkcję prognostyczną w ocenie ryzyka zgonu [7,9,14]. Wraz z upływem czasu trwania choroby na wartości diagnostycznej zyskują pomiary klasycznych „krótkich” pentraksyn. W przeciwieństwie do wzrostu PTX3, który ma głównie charakter lokalny i występuje u wszystkich ssaków, wzrost stężenia CRP w przebiegu ostrej fazy jest cechą wyróżniającą jedynie ludzi [10]. Ponadto, pod względem metodycznym pomiar CRP, jak i SAA może być przeprowadzony przy użyciu dostępnej w wielu laboratoriach zautomatyzowanej techniki turbidymetrycznej i nefelometrycznej, zaś czas od momentu pobrania materiału do uzyskania wyniku nie przekracza zazwyczaj 3 godzin. Pomiar stężenia CRP wykonywany jest powszechnie, a marker uznany został za „złoty standard” diagnostyczny w diagnostyce zapaleń. Trudno więc wyjaśnić, dlaczego badanie SAA nie zyskało podobnego zainteresowania ze strony klinicystów. SAA uważany jest za marker odzwierciedlający stopień uszkodzenia tkanek oraz rozległości zapalenia. Pod wieloma względami monitorowanie stężenia SAA wydaje się więc być znacznie bardziej obiecujące od CRP, a osiągane maksimum wzrostu blisko 12 godzin przed CRP może w sposób wartościowy uzupełnić schemat P. Meryk i wsp.

diagnostyczno-prognostyczny wielu chorób, w tym ostrego zapalenia trzustki [3]. Potwierdzają to badania Mayer et al. [3], które wykazały, że SAA jest lepszym od CRP i wcześniejszym markerem prognostycznym ciężkiego przebiegu OZT (pierwsze 24 godziny). Pomiar SAA szybciej niż CRP wyróżniał chorych z rozwijającą się martwicą trzustki, zainfekowaną martwicą trzustki oraz niewydolnością wielonarządową [3]. Podobnie do badań Mayer et al. [3] autorzy pracy zauważyli dodatnią korelację pomiędzy wielkością wzrostu SAA oraz długością hospitalizacji chorych. Badania Joshi et al. [1] wykazały, że oznaczanie CRP jako pojedynczego markera może dawać korzyści w prognozowaniu, jednak dopiero po upływie 72 godzin i dla wartości stężeń równych lub wyższych od 200 mg/L. Stężenie CRP wykazywało również korelację z CTSI (CT Severity Index), potwierdzając jego znaczącą wartość w prognozowaniu powikłań miejscowych [1,24]. Zapalenie jest ochronną odpowiedzią organizmu mającą na celu usunięcie uszkadzających czynników stymulujących, jak również zapoczątkowującą proces gojenia tkanek. Białka ostrej fazy stanowią klasę białek, których osoczowe stężenie wzrasta (dodatnie białka ostrej fazy) lub maleje (ujemne białka ostrej fazy) w odpowiedzi na zapalenie [22]. Szybki wzrost stężeń obu białek ostrej fazy (SAA i CRP) w warunkach zapalenia ma na celu usunięcie patogenów z miejsca infekcji, jednak przy tej okazji może dochodzić również do wiązania z innymi cząsteczkami tj. komórki apoptotyczne, czynniki wzrostu, czynniki komplementu czy oksydowane LDL (ox-LDL) [6,12,14,19]. W pracy wykazano między innymi istnienie odwrotnej korelacji pomiędzy wzrostem stężenia CRP i SAA oraz spadkiem stężenia cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu we frakcji LDL. Obserwacja ta pozostaje zgodna z badaniami Mantovani et al. [12], w których wykazano korelacje pomiędzy osoczowymi poziomami LDL oraz ekspresją PTX3 mRNA w krwinkach białych oraz podskórnej tkance tłuszczowej. Od ponad dwóch dekad oznaczanie CRP jest powszechnie stosowane w diagnostyce klinicznej OZT, systematycznie poszerza się jednak liczba proponowanych nowych mediatorów zapalnych. Brak idealnego biomarkera użytecznego na etapie wczesnego prognozowania i monitorowania leczenia OZT skłania do ciągłego poszerzania poszukiwań. Silnie związana

Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 6

z zapaleniem PTX3, zarówno jako białko ostrej fazy, jak i składnik wrodzonej odporności pomimo szybkiej dynamiki wzrostu, nie do końca odpowiada na oczekiwania klinicystów w zakresie wczesnego różnicowania pomiędzy potencjalnie ciężkim oraz łagodnym przebiegiem OZT. Dodatkowym ograniczeniem dla tego celu obserwacji może być stosunkowo mało liczebna grupa chorych, dlatego badanie posiada charakter badania pilotowego, a autorzy pracują nad zwiększeniem liczebności grupy. Wnioski W przebiegu OZT, stężenie PTX3 najszybciej osiąga maksimum wzrostu, pozwalając na różnicowanie pomiędzy łagodną a średnio-ciężką i ciężką postacią choroby już w pierwszej dobie. Maksymalny wzrost stężeń CRP i SAA występuje co najmniej 48 godzin później. Spośród badanych pentraksyn, SAA charakteryzuje się najwyższym wzrostem stężenia w odniesieniu do górnej granicy wartości referencyjnych oraz dobrą wartością diagnostyczną w prognozowaniu ciężkiej postaci OZT. Piśmiennictwo 1. Joshi M, Joshi AA, Gokhale A, Manay P, Ganhire M, Singh MB. et al: C-reactive protein levels in acute pancreatitis and its prognostic significance. J Evolution Medical Dental Sciences 2013; 2: 9404-9408. 2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD. et al: Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013; 62: 102-111. 3. Mayer JM, Raraty M, Slavin J, Kemppainen E, Fitzpatrick J. et al: Serum amyloid A is a better early predictor of severity than C-reactive protein in acute pancreatitis. Br J Surg. 2002; 89: 163-171. 4. Swaroop S, Whitcomb DC, Grover S: Predicting the severity of acute pancreatitis. UpToDate 2014; www.uptodate.com 5. Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS, American College of Gastroenterology: American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1400-1415. 6. Deban L, Russo RC, Sironi M, Moalli F, Scanziani M. et al: Regulation of leukocyte recruitment by the long pentraxin PTX3. Nature Immunology 2010;11: 328-334. 7. Muller B, Peri G, Doni A, Torri V, Landmann R. et al: Circulating levels of the long pentraxin PTX3 correlate with severity of infection in critically ill patients. Crit Care Med. 2001; 29: 1404-1407. 8. Akerfeldt T, Larsson A: Pentraxin 3 increase is much less pronounced than C-reactive protein increase after surgical procedures. Inflammation 2011; 34: 367-370.

9. De Kruif MD, Limper M, Sierhuis K, Wagenaar JFP, Spek CA. et al: PTX3 predicts severe disease in febrile patients at the emergency department. Journal of Infection 2010; 60: 122-127. 10. Falasca M, Bonacina F, Catapano AL, Norata GD: The long pentraxin PTX3: A biomarker spanning from cardiovascular disorders to cancer. J Mol Biomark Diagn. 2013; 4: 1000146. 11. Jakuszko K, Krajewska M, Weyde W, Grzegorczyk K, Klinger M: Pentraksyny-znaczenie w patogenezie tocznia rumieniowatego układowego. Postepy Hig Med Dosw. (online) 2011; 65: 597605. 12. Mantovani A, Garlanda C, Doni A, Bottazzi B: Pentraxins in innate immunity: from C-reactive protein to the long pentraxin PTX3. J Clin Immunol. 2008; 28: 1-13. 13. Moalli F, Jaillon S, Inforzanto A, Sironi M, Bottazzi B. et al: Pathogen recognition by the long pentraxin PTX3. J Biomed Biotech. 2011; doi: 10.1155/2011/830421. 14. Bastrup-Birk S, Skjoedt MO, Munthe-Fog L, Strom JJ, Ma YJ, Gerred P: Pentraxin-3 serum levels are associated with disease severity and mortality in patients with Systemic Inflammatory Response Syndrome. PLOS One 2013; 8: e73119. 15. Imamura M, Kawasaki T, Savchenko AS, Ohashi R, Jing S. et al: Lipopolisaccharide induced expression of pentraxin 3 in human neutrophils and monocytederived macrophages. Cellular Immunology 2007; 248: 86-94. 16. Manfredi AA, Rovere-Querini P, Bottazzi B, Garlanda C., Mantovani A: Pentraxins, humoral innate immunity and tissue injury. Current Opinion in Immunology 2008; 20: 538-544. 17. Zhang H, Damas P, Preiser JC: The long way of biomarkers: from bench to bedside. Intensive Care Med. 2010; 36: 565-566. 18. Kusnierz-Cabala B. Gurda-Duda A, Dumnicka P, Panek J, Pawlica-Gosiewska D. et al: Plasma pentraxin 3 concentrations in patients with acute pancreatitis. Clin Lab. 2013; 59: 1003-1008. 19. Lech M, Rommelle C, Anders HJ: Pentraxins in nephrology: C-reactive protein, serum amyloid P and pentraxin-3. Nephrol Dial Transplant. 2012; doi: 10.1093/ndt/gfs448. 20. Faty A, Ferre P, Commans S: The acute phase protein serum amyloid A induces lipolysis and inflammation in human adipocytes through distinct pathways. PLOS One. 2012; 7: e34031. 21. Deban L, Jaillon S, Garlanda C, Bottazzi B, Mantovani A: Pentraxins in innate immunity: lessons from PTX3. Cell Tissue Res. 2011; 343: 237-249. 22. Kyriakidis AV, Alexandris I, Papoulia E, Athanaiou K, Perysinakis I. et al: C-reactive protein: diagnostic aid in right lower quadrant abdominal pain. Ann Gastroenterology. 2010; 23: 307-310. 23. Pacetti V, Delconte G, Bianchi P, Peri G, Omodei P. et al: Early changes of long pentaxin 3 (PTX3) serum levels in acute pancreatitis and their potential association with disease severity. JOP J Pancreas (Online) 2008; 9: 840. 24. Kuśnierz-Cabala B, Naskalski JW, Kedra B, Panek J: Comparison of sensitivity and specificity of serum poly-C avid ribonuclease activity and C-reactive protein concentration in detection of mild and severe acute pancreatitis. Clin Chem Lab Med. 2004; 42: 549-555.

313