Problemy ZarzÈdzania, vol. 9, nr 3 (33): 140– 152 ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW

Zintegrowana opieka zdrowotna – wb poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci Iga Rudawska Zintegrowane systemy Ăwiadczenia opieki zdrowotnej odgrywajÈ coraz waĝniejszÈ rolÚ wb reformach systemowych podejmowanych wb krajach Unii Europejskiej. Sednem tych zmian jest przechodzenie od epizodycznego leczenia chorób ostrych ku Ăwiadczeniu skoordynowanych usïug zorientowanych na przypadki chroniczne ibzapewniajÈcych pacjentom ciÈgïoĂÊ leczenia. Celem niniejszego artykuïu jest zatem dyskusja na temat moĝliwoĂci zwiÚkszania efektywnoĂci opieki zdrowotnej poprzez jej integracjÚ. Struktura artykuïu jest trzyczÚĂciowa: pierwsza czÚĂÊ definiuje pojÚcie integracji opieki zdrowotnej, druga – omawia siïy napÚdowe integracji, ab ostatnia – przedstawia wyniki badañ empirycznych poĂwiÚconych integracji opieki zdrowotnej przeprowadzone przez OECD.

1. WstÚp Integracja procesu dostarczania opieki zdrowotnej, jak równieĝ integracja systemu opieki zdrowotnej zb innymi obszarami ĝycia spoïeczno-gospodarczego, znajduje siÚ wb centrum zainteresowania wielu miÚdzynarodowych gremiów, takich jak ¥wiatowa Organizacja Zdrowia (WHO), Organizacja Wspóïpracy Gospodarczej ibRozwoju (OECD) czy Bank ¥wiatowy. Wyrazem tej atencji sÈ liczne prace zorientowane bezpoĂrednio (integracja jako gïówny priorytet) lub poĂrednio (integracja jako jeden zbmoduïów szerszego projektu) na kwestiÚ koordynacji procesu dostarczania opieki zdrowotnej. Samo tylko Biuro WHO ds. Zintegrowanych Usïug Opieki Zdrowotnej (WHO European Office for Integrated Health Care Services) prowadzi kilka projektów poĂwiÚconych tej tematyce, by wspomnieÊ tu ob „Linking Levels of Care”, „Primary Health Care”, „Hospital Management”, „Home Health Care”, „Human Resource Development” czy „Telemedicine”. ½ródïa tych ibpodobnych projektów tkwiÈ wbdÈĝeniu do poszukiwania sposobów synergicznego osiÈgania kilku celów stawianych przed systemami opieki zdrowotnej, tj. racjonalizacji kosztów, podnoszenia skutecznoĂci leczenia oraz wyrównywaniu nierównoĂci wb dostÚpie ib korzystaniu zbopieki. WiÈĝÈc owe cele zbpojÚciem efektywnoĂci, bÚdÈcym centralnÈ

140

Problemy ZarzÈdzania

Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci

kategoriÈ pojÚciowÈ niniejszych rozwaĝañ, naleĝy wyróĝniÊ trzy jej wymiary (Rudawska 2007: 25): – efektywnoĂÊ kosztowÈ – odnoszonÈ do wytworzenia okreĂlonej liczby usïug przy minimalnych (moĝliwe najniĝszych) kosztach, – efektywnoĂÊ rynkowÈ – odwoïujÈcÈ siÚ do takiej alokacji usïug opieki zdrowotnej, która jest wbstanie zapewniÊ maksymalizacjÚ korzyĂci zdrowotnych populacji objÚtej opiekÈ wb relacji do nakïadów ponoszonych na tÚ aktywnoĂÊ, – efektywnoĂÊ spoïecznÈ – odnoszonÈ do stopnia realizacji zadañ spoïecznych stawianych przed systemami opieki zdrowotnej, np. podnoszenia ogólnej zdrowotnoĂci spoïeczeñstw lub ich grup objÚtych opiekÈ, wzrostu dostÚpnoĂci ib jakoĂci opieki zdrowotnej róĝnych szczebli dla zdefiniowanej populacji. Pierwszy wymiar efektywnoĂci ma zatem zasiÚg mikro ib interpretowany jest jako wynik dziaïalnoĂci usïugowej danego podmiotu opieki zdrowotnej wb odniesieniu do wielkoĂci poniesionych nakïadów. DÈĝenie do zwiÚkszania efektywnoĂci oznacza zatem kierowanie siÚ wb praktyce zasadÈ maksymalizacji rzeczywistych wyników dziaïalnoĂci usïugowej podmiotu przy okreĂlonych nakïadach lub osiÈgania danych wyników przy minimalnych (moĝliwie najniĝszych) kosztach (Kleczkowski 1969). Wymiary drugi ibtrzeci efektywnoĂci odnoszÈ siÚ do skali makro ibodzwierciedlajÈ stosunek nakïadów do efektów wb odniesieniu do sektora opieki zdrowotnej jako czÚĂci gospodarki narodowej. Warto przy tym dodaÊ, iĝ po pierwsze suma efektywnoĂci na poziomie mikro nie jest równoznaczna zb efektywnoĂciÈ na poziomie makro. Po drugie wydatki na opiekÚ zdrowotnÈ sÈ konkurencyjne wb stosunku do innych wydatków wb skali pañstwa, co wbpoïÈczeniu zbprzypisywanym 10–12-procentowym wpïywem opieki zdrowotnej na stan ludzkiego zdrowia budzi uzasadnione dylematy natury ekonomicznej ib spoïecznej. Celem niniejszego artykuïu jest dyskusja na temat moĝliwoĂci podnoszenia efektywnoĂci za pomocÈ rozwiÈzañ okreĂlanych mianem integracji Ăwiadczenia usïug opieki zdrowotnych (integrated health care delivery).

2. Integracja opieki zdrowotnej – zdefiniowanie pojÚcia Sïownik wyrazów obcych ib zwrotów obcojÚzycznych definiuje termin „integracja” jako proces tworzenia caïoĂci zb czÚĂci, ab takĝe zespolenie ib zharmonizowanie skïadników zbiorowoĂci (Kopaliñski 1989: 232). Taka interpretacja reprezentuje ujÚcie procesowe, lecz nie odwoïuje siÚ do rezultatów podejmowanej aktywnoĂci ludzkiej, co wb odniesieniu do sektora opieki zdrowotnej oznaczaïoby orientacjÚ na analizÚ wykonania ib pomiar wyników.

vol. 9, nr 3 (33), 2011

141

Iga Rudawska

W piĂmiennictwie zbzakresu ekonomiki zdrowia integracja opieki zdrowotnej jest wspóïczesnym fenomenem rozpatrywanym zwykle wbdwóch wymiarach: – jako organizacyjna struktura podporzÈdkowana imperatywowi ekonomicznemu, sprowadzajÈca siÚ do tworzenia grup kapitaïowych, ïÈczÈcych róĝne podmioty sektora zdrowia (od szpitali, poprzez ambulatoryjne formy opieki, aĝ po apteki); taka interpretacja integracji wiÈĝe jÈ silnie zb pojÚciem fuzji ib przejÚÊ (Devers ib in. 2001); – jako sposób dostarczania opieki zdrowotnej poprzez koordynacjÚ róĝnych aktywnoĂci, których finalnym beneficjentem jest pacjent; miarÈ osiÈgniÚÊ zbtej perspektywy jest poprawa wyników leczenia przy równoczesnej dbaïoĂci ob efektywnoĂÊ kosztowÈ (Stranberg-Larsen ib Krasnik 2009). Obie subkategorie integracji wymagajÈ zmiany perspektywy oceny usïugodawcy zb podejĂcia charakterystycznego dla pojedynczego podmiotu (np. szpitala) na rzecz kompleksowej oceny sieci wspóïpracujÈcych ze sobÈ dostawców opieki zdrowotnej. PojÚcie sieci wbtym kontekĂcie zostaïo wprowadzone wb 1998 r. przez SMG Market Group (1998), która zinterpretowaïa jÈ jako „formÚ organizacyjnÈ, która poprzez prawo wïasnoĂci lub formalnÈ umowÚ uszeregowuje podmioty opieki zdrowotnej celem dostarczenia zdefiniowanemu rynkowi zintegrowanych usïug zdrowotnych poprzez poprawÚ jakoĂci ib redukcjÚ kosztów opieki”. Definicja przyjÚta przez WHO jest bliĝsza drugiemu zb przytoczonych powyĝej wymiarów integracji. Wedïug niej opieka zintegrowana (integrated care) jest koncepcjÈ ïÈczÈcÈ zasoby na wejĂciu, proces Ăwiadczenia usïug, zarzÈdzanie ib organizacjÚ usïugami zdrowotnymi wb odniesieniu do diagnostyki, terapii, rehabilitacji ib promocji zdrowia (WHO European Office for Integrated Health Care Services 2001). Z kolei inne definicje uwypuklajÈ pojÚcie sieci, interpretujÈc zintegrowany system dostarczania opieki zdrowotnej jako „sieÊ podmiotów, która dostarcza lub aranĝuje koordynowane kontinuum usïug dla zdefiniowanej populacji ibktóra jest wbstanie wziÈÊ na siebie klinicznÈ ibfinansowÈ odpowiedzialnoĂÊ za wyniki ibstatus zdrowotny obsïugiwanej spoïecznoĂci” (Wan, Lin ib Ma 2002). Wan argumentuje przy tym, ĝe system zintegrowanego Ăwiadczenia usïug zdrowotnych wymaga integracji na trzech poziomach (Wan, Lin ib Ma 2002: 129): – strukturalnym (odnoszÈcym siÚ do struktury zarzÈdzania), – klinicznym (odnoszÈcym siÚ do ciÈgïoĂci opieki), – informacyjnym (odnoszÈcym siÚ do systemu danych klinicznych ib administracyjnych). Integracja moĝe przebiegaÊ wertykalnie lub horyzontalnie. SieÊ zintegrowanego dostarczania usïug moĝe wykorzystywaÊ oba kierunki integracji, tworzÈc system wspóïpracujÈcych ze sobÈ podmiotów/programów/planów zdrowotnych – zarówno na tym samym poziomie opieki, jak ib miÚdzy poszczególnym jej szczeblami. Zadania stawiane przed systemami tego typu

142

Problemy ZarzÈdzania

Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci

majÈ wb gïównej mierze charakter ekonomiczny (poprawa efektywnoĂci, wzrost udziaïu wbrynku) ibkliniczny (poprawa wyników leczenia). Nie naleĝy jednak zapominaÊ obefektach integracji wbpostaci bardziej satysfakcjonujÈcych relacji zb pacjentami, dla których podstawowÈ oczekiwanÈ korzyĂciÈ zb integracji jest ciÈgïoĂÊ leczenia ib zapewnienie poczucia bezpieczeñstwa zdrowotnego. IntegracjÚ moĝna równieĝ odnieĂÊ do trzech poziomów analizy systemu opieki zdrowotnej (tabela 1). Poziom mikro (indywidualnego podmiotu opieki zdrowotnej) CiÈgïoĂÊ opieki Koordynacja sekwencyjna Koordynacja wzajemna

Poziom mezzo (poszczególnych programów zdrowotnych) Integracja profesjonalistów Integracja kliniczna Koordynacja kolektywna

Poziom makro (systemowy) Integracja funkcyjna Integracja normatywna Integracja systemowa

Tab. 1. Rozumienie integracji opieki zdrowotnej wb zaleĝnoĂci od poziomu analizy. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie Rodriguez, C. ib C. Rivieres-Pigeon 2007. A literature review on integrated perinatal care. International Journal of Integrated Care, nr 7, s. 3.

Pierwszy zbpowyĝszych poziomów dotyczy opieki nad danym pacjentem ibzapewnienia mu kontinuum leczenia nie tylko podstawowej jednostki chorobowej, ale takĝe usïug komplementarnych zb niÈ zwiÈzanych, takich jak wsparcie psychologiczne. Koordynacja sekwencyjna ma miejsce, gdy podczas danego epizodu chorobowego pacjent jest leczony przez co najmniej dwóch profesjonalistów medycznych postÚpujÈcych po sobie ib wspóïpracujÈcych ze sobÈ. Koordynacja wzajemna oznacza natomiast wspóïpracÚ co najmniej dwóch lekarzy leczÈcych danego pacjenta jednoczeĂnie (Rodriguez ib Rivieres-Pigeon 2007). Na poziomie mezzo koordynacja kolektywna ma miejsce, gdy róĝne zespoïy profesjonalistów wspólnie ĂwiadczÈ usïugi zdrowotne. Z kolei integracja profesjonalistów oznacza tworzenie multidyscyplinarnych zespoïów, które sÈ wb stanie lepiej zaspokoiÊ potrzeby danej populacji. ProfesjonaliĂci godzÈcy siÚ na integracjÚ klinicznÈ dÈĝÈ do koordynacji ich indywidualnych dziaïañ wokóï danego przypadku chorobowego pacjenta (Shortell ib in. 1996). Termin integracja normatywna zostaï wprowadzony przez zespóï Contandriopoulosa, odnoszÈc go do zgodnoĂci norm ibwartoĂci uznawanych przez wszystkich interesariuszy danego systemu. Integracja systemowa na poziomie makro oznacza natomiast harmonizacjÚ struktury ib funkcji danego systemu opieki zdrowotnej ib ma wymiar kompleksowy (Rodriguez ib Rivieres-Pigeon 2007: 4). Podobnie naleĝy interpretowaÊ integracjÚ funkcyjnÈ, gdzie podstawowe funkcje to finansowanie, informowanie ib zarzÈdzanie.

vol. 9, nr 3 (33), 2011

143

Iga Rudawska

3. Siïy napÚdowe integracji opieki zdrowotnej Chociaĝ strategie dojĂcia do integracji ib koordynacji opieki zdrowotnej mogÈ róĝniÊ siÚ miÚdzy poszczególnymi pañstwami (wszak Wspólnota Europejska nie dostarcza wytycznych tego typu, pozostawiajÈc pañstwom czïonkowskim swobodÚ ksztaïtowania ich systemów opieki zdrowotnej), proces reformowania jest zbliĝony. Po stronie popytowej gïównymi siïami napÚdowymi tych reform sÈ zmiany demograficzne ib epidemiologiczne wspóïczesnych spoïeczeñstw oraz rosnÈce upodmiotowienie pacjenta, wyraĝajÈce siÚ ĂmielszÈ artykulacjÈ potrzeb ibpreferencji oraz zorganizowanym ruchem konsumenckim. Po stronie podaĝowej natomiast kluczowe znaczenie majÈ: rozwój technologii medycznych ibsystemów informacyjnych oraz presja ekonomiczna na zarzÈdzanie kosztami systemów opieki zdrowotnej (rysunek 1).

Czynniki podażowe

Czynniki popytowe • • • •

zmiany demograficzne transformacja epidemiologiczna rosnące oczekiwania pacjentów ruch praw pacjentów

INTEGRACJA OPIEKI ZDROWOTNEJ

• technologie medyczne • systemy informacyjne • presja ekonomiczna (ekonomizacja opieki zdrowotnej)

Rys. 1. Integracja opieki zdrowotnej. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie O. Grone, M. Garcia-Barbero 2001. Integrated care. A position paper of the WHO European Office for integrated health care services. International Journal of Integrated Care, April–June, s. 21.

RosnÈcy wskaěnik oczekiwanej dïugoĂÊ ĝycia oraz rozrost segmentu osób wb grupie 65+ niewÈtpliwie wpïywajÈ na wielkoĂÊ ib strukturÚ popytu na opiekÚ zdrowotnÈ. Tylko wb ciÈgu ostatnich blisko 30 lat odsetek populacji wb wieku 65+, liczony jako Ărednia unijna, wzrósï ob cztery punkty procentowe – zb 13,22% wb 1980 r. do 17,23% wb 2009 r., ab oczekiwana dïugoĂÊ ĝycia wb chwili urodzenia dla statystycznego mieszkañca Unii Europejskiej wzrosïa wb tym samym okresie zb 70,20 do 76,52 lat dla mÚĝczyzn ib z 77,05 do 82,56 lat dla kobiet (WHO Health for All Database, http://data.euro. who.int/hfadb). I choÊ trudnoĂci zb ekstrapolacjÈ innych zmiennych, takich jak osobniczy styl ĝycia, genetyczne czynniki ryzyka czy Ărodowisko, nie pozwalajÈ na dokïadne oszacowanie popytu na usïugi zdrowotne wynikajÈcego zb transformacji demograficznej wspóïczesnych spoïeczeñstw, to dïuĝsze ĝycie oznacza ujawnienie siÚ problemów zdrowotnych typowych dla wieku starszego (liczne badania pokazujÈ, iĝ czÚstotliwoĂÊ korzystania zb opieki zdrowotnej wzrasta po 65. roku ĝycia, by eskalowaÊ po 75. roku ĝycia), ab takĝe pojawienie siÚ nowych jednostek chorobowych. Dlatego teĝ popyt na usïugi zdrowotne starzejÈcego siÚ spoïeczeñstwa, przede wszystkim Europy, opisywany jest przez choroby chroniczne (jak cukrzyca, nadciĂnie144

Problemy ZarzÈdzania

Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci

nie tÚtnicze, osteoporoza) oraz choroby wielonarzÈdowe, których konsekwencje majÈ wymiar nie tylko funkcjonalny (ograniczajÈcy funkcje ĝyciowe pacjenta), ale takĝe psychologiczny oraz spoïeczny. NasuwajÈcÈ siÚ zatem odpowiedziÈ na synchroniczne radzenie sobie zbtymi problemami jest zintegrowana opieka zdrowotna nawiÈzujÈca wbswej istocie do holistycznego ujÚcia zdrowia czïowieka. Leczenie chorób przewlekïych, coraz powszechniej wstÚpujÈcych, wymagaÊ bÚdzie odejĂcia od fragmentaryzacji opieki zdrowotnej ibkoncentracji na tzw. chorobach ostrych oraz przystosowanych do ich zwalczania szpitali krótkoterminowych na rzecz zarzÈdzania jednostkÈ chorobowÈ pacjenta wraz zbsystemem wsparcia spoïecznego ibĂrodowiskowego. Oznacza to de facto zmianÚ paradygmatu opieki zdrowotnej zb podejĂcia przedmiotowego, opartego na zasobach ku podejĂciu podmiotowemu zb pacjentem wb roli gïównej (patient-centered health care). NieuchronnÈ tego konsekwencjÈ bÚdzie, pod stronie systemowej, koniecznoĂÊ poszukiwañ nowych sposobów organizacji, dystrybucji ib finansowania usïug zdrowotnych, abpo stronie popytowej – wzrost odpowiedzialnoĂci pacjentów za wïasne zdrowie wraz zbfinansowymi tego nastÚpstwami. Zatem wb triadzie relacji usïugodawca–pïatnik–pacjent kwestiÈ fundamentalnÈ bÚdzie podziaï ryzyka pomiÚdzy wszystkimi zaangaĝowanymi stronami. Kolejnym czynnikiem poddajÈcym wb wÈtpliwoĂÊ obecny system dostarczania opieki zdrowotnej oparty na jej fragmentaryzacji sÈ rosnÈce oczekiwania pacjentów, co naleĝy wiÈzaÊ nie tylko zb wiÚkszÈ dostÚpnoĂciÈ do informacji medycznej, ale teĝ zbprocesami globalizacji jako takiej. Sprostanie oczekiwaniom pacjentów co do dostÚpnoĂci opieki zdrowotnej, jej kompleksowoĂci ib ciÈgïoĂci oznacza wzrost odpowiedzialnoĂci instytucji za usprawnienie zarzÈdzania, promocjÚ zdrowia oraz kompleksowÈ rehabilitacjÚ. Z drugiej strony zwiÚkszenie upodmiotowienia pacjenta wiÈĝe siÚ zbrozwojem tzw. „samozarzÈdzania chorobÈ” (disease self-management) (Newman, Steed ibMulligan 2009) oraz koniecznoĂciÈ przejÚcia odpowiedzialnoĂci za wïasne zdrowie poprzez osobniczy styl ĝycia ibkreowanie prozdrowotnego otoczenia/Ărodowiska. WĂród czynników lokowanych po podaĝowej stronie opieki zdrowotnej najwiÚkszy wpïyw na tendencje integracyjne ma rozwój nowych technologii informacyjnych ib komunikacyjnych (ICT). Na poziomie mikro ICT moĝe podnieĂÊ jakoĂÊ opieki poprzez uïatwianie obiegu informacji pomiÚdzy uczestnikami procesu leczenia na róĝnych poziomach systemu (podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna specjalistyczna opieka zdrowotna, zamkniÚta opieka zdrowotna). ICT pozwala równieĝ na monitoring skutecznoĂci procesu terapii poprzez udostÚpnianie informacji zwrotnych zainteresowanym interesariuszom systemu (pacjentom, lekarzom róĝnych szczebli, pïatnikom). Oznacza to integracjÚ wertykalnÈ procesu dostarczania usïug medycznych, przede wszystkim wbaspekcie organizacyjnym ibinformacyjnym. Na poziomie mezzo ICT uïatwiajÈ integracjÚ profesjonalistów ibinstytucji wbinterdyscyplinarne zespoïy dzielÈce siÚ wiedzÈ ibdoĂwiadczeniem. Wbtym vol. 9, nr 3 (33), 2011

145

Iga Rudawska

przypadku chodzi ob integracjÚ horyzontalnÈ wb aspekcie know-how. Dla finalnego beneficjenta usïug zdrowotnych oczywistÈ zaletÈ takiego rozwiÈzania jest podniesienie szybkoĂci diagnozy ibrozpoczÚcia leczenia bez koniecznoĂci fizycznego przemieszczania siÚ. Dla pacjentów oĂrodków zlokalizowanych poza duĝymi centrami specjalistycznymi telemedycyna (na przykïad teleradiologia, telerehabilitacja) oznacza wzrost dostÚpnoĂci usïug, ab wiÚc wsparcie dla efektywnoĂci spoïecznej. W koñcu na poziomie makro ICT umoĝliwiajÈ lepsze planowanie alokacji usïug opieki zdrowotnej wb oparciu obdane epidemiologiczne ibwyniki. Nowe technologie to takĝe perspektywa redukcji kosztów pozyskiwania ib transmisji informacji medycznych, ab wiÚc wsparcie dla medycyny opartej na dowodach naukowych. Z kolei nowe technologie medyczne (jak chirurgia maïoinwazyjna, urzÈdzenia do monitoringu stanu pacjenta na odlegïoĂÊ, innowacyjne sensory wb technice laboratoryjnej) bÚdÈ wymagaïy dostosowania form Ăwiadczenia usïug zdrowotnych do zmienionych warunków (przykïadem tego sÈ oddziaïy chirurgii jednego dnia czy tzw. kliniki przysklepowe wb USA). Oto bowiem skraca siÚ dïugoĂÊ pobytu chorego wb szpitalu, zmniejsza siÚ liczba przyjÚÊ szpitalnych kosztem rozbudowy szczebla ambulatoryjnego ib opieki Ărodowiskowej, wbtym domowej. Innowacje dysruptywne, takie jak terapia genowa, bÚdÈ wymagaïy caïkowicie nowym form dostarczania opieki zdrowotnej, abtakĝe nowych rozwiÈzañ logistyczno-organizacyjnych. W tej perspektywie koordynacja miÚdzy ambulatoryjnym abspecjalistycznym zamkniÚtym poziomem opieki zdrowotnej staje siÚ wyzwaniem. Nowe technologie medyczne mogÈ okazaÊ siÚ bardziej efektywne kosztowo od obecnych. Nie naleĝy jednak zapominaÊ ob zjawisku popytu indukowanego przez podaĝ, które prowadzi do eskalacji wydatków, abto jest juĝ problem makroekonomiczny. Na przykïad skrócenie czasu pobytu pacjenta wbszpitalu za sprawÈ nowych technologii oznacza nie tylko lepsze wykorzystanie ïóĝek, ale takĝe poĂrednio wzrost popytu na nie. To zbkolei oznacza nowe przyjÚcia szpitalne, abzatem równieĝ wzrost wydatków na opiekÚ zdrowotnÈ. Pomimo skrócenia Ăredniego czasu pobytu wb szpitalu zb 16,14 dni wb 1980 r. do 8,61 dni wb 2008 r. (Ărednia dla UE), wskaěnik przyjÚÊ (liczba przyjÚÊ wbprzeliczeniu na 100btys. mieszkañców Unii Europejskiej) wzrósï zb16,14 wb1980 r. do 17,73 wb2008br., ab szacunki WHO mówiÈ ob dalszym wzroĂcie do poziomu 18,5 wb 2015 r. (WHO Health for All Database, http://data.euro.who.int/hfadb). JeĂli dodaÊ do tego, iĝ wydatki na szpitale konsumujÈ, wb zaleĝnoĂci do systemu, od 40 do 80% caïkowitego budĝetu zb przeznaczeniem na opiekÚ zdrowotnÈ, to nowe technologie mogÈ budziÊ uzasadnione wÈtpliwoĂci co do poprawy efektywnoĂci wbskali makro. NiewÈtpliwie jednak wzrasta efektywnoĂÊ spoïeczna za sprawÈ zwiÚkszonych zdolnoĂci usïugowych róĝnych szczebli opieki zdrowotnej poprawiajÈcych dostÚp do usïug. Poprawa efektywnoĂci wb skali makro jest zatem moĝliwa poprzez harmonizacjÚ systemu ibkonsolidacjÚ powiÈzañ miÚdzy poszczególnymi poziomami opieki. W Ăwietle postÚpujÈcej specjalizacji ib fragmentaryzacji medycyny cele ten moĝe 146

Problemy ZarzÈdzania

Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci

byÊ jednak trudny do osiÈgniÚcia. DoĂwiadczenie zb sektorów przemysïowych podpowiada, iĝ „Kaĝda zorganizowana dziaïalnoĂÊ ludzka – od lepienia garnków, po podróĝe kosmiczne – podnosi kwestiÚ dwóch fundamentalnych, lecz przeciwstawnych warunków: podziaïu pracy miÚdzy poszczególne zadania do wykonania oraz koordynacji tych zadañ tak, by zrealizowaÊ cel podejmowanej aktywnoĂci. Struktura danej organizacji moĝe byÊ zatem postrzegana jako caïkowita suma sposobów podziaïu pracy miÚdzy poszczególne zadania ib nastÚpnie sposobów uzyskiwania koordynacji miÚdzy tymi zadaniami” (Mintzberg 1971). PrzenoszÈc sïowa H. Mintzberga na grunt opieki zdrowotnej, moĝna wysunÈÊ konkluzjÚ, ĝe sukcesy reformatorów systemu opieki zdrowotnej dotyczÈ jedynie podziaïu pracy miÚdzy róĝne jego zadania, koordynacja ib integracja zostaïy natomiast zaniedbane.

4. Koordynacja opieki zdrowotnej wb Ăwietle badañ OECD Dotychczas nie przeprowadzono badañ umoĝliwiajÈcych miÚdzynarodowe porównania na temat stosowanych rozwiÈzañ zmierzajÈcy do integrowania opieki zdrowotnej. Niemniej jednak wb 2006 r. OECD byïa inicjatorem badania ankietowego poĂwiÚconego praktykom koordynacji opieki zdrowotnej wbsumie 38 pañstwach OECD ibUE niebÚdÈcych czïonkami OECD. Celem badania byïo rozpoznanie postrzeganych zadañ stawianych przed systemami koordynacji opieki zdrowotnej, ich wykonania ib rezultatów. Na kwestionariusz ankiety opowiedziaïo 26 pañstw (Hofmarcher, Oxley ibRusticelli 2007: 13). Badanie dotyczyïo konkretnych programów koordynacji opieki (tabela 2) poĂwiÚconych bÈdě zdefiniowanym jednostkom chorobowym, bÈdě zdefiniowanym grupom pacjentów przejawiajÈcych okreĂlone potrzeby zdrowotne. Badanie OECD ujawniïo, iĝ respondenci zdecydowanie ïÈczÈ zastosowanie programów koordynacji opieki zdrowotnej zb realizacjÈ celów efektywnoĂciowych ibjakoĂciowych stawianych przed systemami opieki zdrowotnej. Nieco mniejsze przekonanie wyrazili co do orientacji takich programów na podnoszenie dostÚpnoĂci opieki (rysunek 2). Uwypuklanie celów zwiÈzanych zbpoprawÈ jakoĂci opieki zdrowotnej ma swoje silne uzasadnienie wblicznych odniesieniach rynkowych poddajÈcych wbwÈtpliwoĂÊ powszechnoĂÊ stosowania najlepszych praktyk ibmedycyny opartej na dowodach naukowych wb poszczególnych krajach OECD, by wspomnieÊ tylko raport „Crossing the Quality Chasm” (National Institute of Medicine 2001)1, krytykujÈcy poziom usïug medycznych wbUSA ibliczbÚ popeïnianych bïÚdów medycznych. Inne badanie konkludowaïo zbkoeli, iĝ podstawowym problemem erozji jakoĂci opieki zdrowotnej sÈ nie niskie kompetencje techniczne profesjonalistów medycznych, lecz niedoskonaïoĂci organizacyjne procesu Ăwiadczenia usïug zdrowotnych (Docteur ib Oxley 2003). vol. 9, nr 3 (33), 2011

147

148 Odnosi siÚ do koordynacji róĝnych skïadowych systemu opieki zdrowotnej, tak by finalnie zapewniÊ pozytywny wynik leczenia. Program ten wymaga szacowania dïugofalowych potrzeb zdrowotnych jednostki ib w dalszych etapach obejmuje: planowanie opieki, powiÈzanie róĝnych jej form, monitorowanie przebiegu procesu usïugowego oraz ocenÚ koñcowÈ. Naczelnym celem tego programu jest dostarczanie pacjentom opieki efektywnej kosztowo, gïównie poprzez ograniczenie hospitalizacji ib konsumpcji usïug ratownictwa medycznego. Obejmuje system skierowañ, konsultacji, wystawiania recept, przyjÚÊ do szpitali, opieki poszpitalnej ibniekiedy – przedpïat za usïugi zlecone (specjalistyczne). W imieniu pacjenta (ubezpieczonego) funkcjÚ koordynatora peïniÈ lekarze lub pielÚgniarki zarzÈdzania przypadkiem, czÚsto pozostajÈc wb konsultacji zb ubezpieczycielem Dotyczy systemu zapewniania opieki wbdïugiej perspektywie, wïÈczajÈc wbto opiekÚ domowÈ oraz wsparcie innych instytucji spoïecznych. Celem jest dostarczenie kompleksowej opieki pacjentowi poprzez interdyscyplinarny zespóï profesjonalistów medycznych RozwiÈzanie to zmierza do koordynacji procesu usïugowego zorientowanego na poprawÚ statusu zdrowotnego zdefiniowanej populacji pacjentów wb trakcie trwania caïego procesu leczenia zamiast rozpatrywania poszczególnych wizyt jako osobnych epizodów. Zwykle chodzi ob specyficzne grupy pacjentów ob wysokim ryzyku chorobowym, segmenty kosztochïonne, cierpiÈce na choroby przewlekïe, wymagajÈce ciÈgïej farmakoterapii. ZarzÈdzanie jednostkÈ chorobowÈ to takĝe profilaktyka, jak ib samo-zarzÈdzanie przez pacjenta wb przypadku stwierdzenia jednostki chorobowej

ZarzÈdzanie przypadkiem (case management)

CiÈgïoĂÊ opieki (continuing care)

ZarzÈdzanie jednostkÈ chorobowÈ (disease management)

RozwiÈzanie to jest oparte na drzewie decyzyjnym, na które nanosi siÚ wszystkie niezbÚdne procedury (np. konsultacje, diagnostykÚ, leczenie, farmakoterapiÚ, dietÚ, edukacjÚ pacjenta) przewidywane dla pacjenta zb danÈ jednostkÈ chorobowÈ. ¥cieĝki mogÈ byÊ stosowane wb odniesieniu do przepïywu informacji, jak teĝ wb odniesieniu do planowania usïug zdrowotnych

Tab. 2. RozwiÈzania (programy) ukierunkowanej koordynacji opieki zdrowotnej. ½ródïo: M. Hofmarcher, H. Oxley ib E. Rusticelli 2007. Improved health system performance through better care coordination. OECD Health Working Papers, nr 30, s. 14.

¥cieĝki pacjenta (patient pathways)

Epizody opieki zdrowotnej Dotyczy grupowania usïug medycznych podporzÈdkowanych danej jednostce chorobowej lub diagnostycznej (episodes of care)

Termin ten odnosi siÚ do zapewniania Ăwiadczeñ zdrowotnych populacji uprawnionej wb ramach danego pakietu ubezpieczeniowego, tak by otoczyÊ jÈ kompleksowÈ opiekÈ bez zbÚdnego dublowania Ăwiadczeñ. Celem jest podnoszenie skutecznoĂci leczenia ib zapewnienie efektywnoĂci kosztowej. NiezbÚdne jest wprowadzenie ogniwa koordynujÈcego (najczÚĂciej lekarza pierwszego kontaktu) autoryzujÈcego dostÚp do Ăwiadczeñ

Syntetyczny opis

ZarzÈdzanie opiekÈ (care management)

Kategoria

Iga Rudawska

Problemy ZarzÈdzania

Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci

Koordynacja opieki zdrowotnej jawi siÚ wiec tu jako jedno zbmoĝliwych rozwiÈzañ podnoszenia jakoĂci opieki poprzez wiÚkszÈ zbieĝnoĂÊ relacji miÚdzy ogniwami ïañcucha procesu jej udostÚpniania oraz zapewniania jej zgodnoĂci zb medycynÈ opartÈ na dowodach naukowych.

8

żadne specyficzne zadania

81

poprawa i/bądź utrzymanie zakresu ubezpieczenia

42

11

15

poprawa i/bądź utrzymanie fizycznej dostępności do usług

35

77

8

11

85

poprawa efektywności kosztowej

12

7

poprawa i monitorowanie jakości opieki

8

100 0

10

20

zgadzam się

30

40

nie mam zdania

50 %

60

70

nie zgadzam się

80

90

100

brak odpowiedzi

Rys. 2. Cel koordynacji opieki zdrowotnej. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie M.bHofmarcher, H. Oxley ibE. Rusticelli 2007. Improved health system performance through better care coordination. OECD Health Working Papers, nr 30, s. 18.

Drugim co do czÚstotliwoĂci wymieniania celem wĂród celów koordynacji opieki jest podnoszenie efektywnoĂci kosztowej opieki (takiego zdania byïo 85% respondentów wb badaniu OECD). Podstawowa zaleta pïynÈca zb koordynacji opieki to unikanie powielania tych samych badañ ib obniĝenie kosztów informacji zwiÈzanych zblepszym ich przepïywem miÚdzy ogniwami procesu usïugowego. Trzecim zbkolei argumentem za wprowadzaniem programów koordynacji opieki jest poprawa dostÚpnoĂci do Ăwiadczeñ (takÈ opiniÚ wraziïo ponad ¾ respondentów analizowanego badania). Z kolei respondenci zapytani obpostrzegane rezultaty wprowadzania programów integrujÈcych opiekÚ wbaspekcie ich wpïywu na efektywnoĂÊ wskazywali wbwiÚkszoĂci przypadków na efekty wbpostaci redukcji dïugoĂci hospitalizacji wb szpitalach ostrych, spadek ogólnych kosztów opieki zamkniÚtej poprzez jej kontynuacjÚ na mniej kosztochïonnym szczeblu ambulatoryjnym, spadek jednostkowych kosztów opieki oraz zmniejszenie liczby powtórnych przyjÚÊ do szpitala (rysunek 3). JednoczeĂnie znakomita liczba respondentów nie byïa wb stanie oceniÊ wpïywu zastosowania programów koordynowania opieki na efektywnoĂÊ vol. 9, nr 3 (33), 2011

149

Iga Rudawska

8

wzrost kosztów administracyjnych

61

przyspieszenie procesu świadczenia usług

23

zmniejszenie kosztów pośrednich choroby poprzez mniejszą absencję pracowników

23

zmniejszenie kosztów systemu poprzez lepszy przepływ informacji

46

27

4

27

4

54 31

4

19

34

4

31

redukcja przypadków rehospitalizacji pacjentów

42

46

8

4

zmniejszenie kosztów jednostkowych

42

46

8

4

38

12

4

11

4

obniżenie kosztów całkowitych poprzez zmieszenie kosztów hospitalizacji

46

redukcja czasu pobytu pacjenta w szpitalach ostrych

54 0

10

20

31

30

40

50

60

70

80

90

100

% zgadzam się

nie mam zdania

nie zgadzam się

brak odpowiedzi

Rys. 3. Wpïyw rozwiÈzañ koordynujÈcych opiekÚ zdrowotnÈ na efektywnoĂÊ. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie M. Hofmarcher, H. Oxley ibE. Rusticelli 2007. Improved health system performance through better care coordination. OECD Health Working Papers, nr 30, s. 49.

przepływ informacji między usługodawcami jest bardziej kompletny i szybszy

38

31

ze względu na nadzór profesjonalistów, opieka jest bardziej konsekwentna

42

23

8

23

31

4

pacjenci stosują „samo-zarządzanie” chorobą

46

38

12

4

wzrosła satysfakcja pacjentów

46

38

12

4

11

4

90

100

50

redukcja błędów medycznych 0

10

20

zgadzam się

35 30

40

nie mam zdania

50 %

60

70

nie zgadzam się

80

brak odpowiedzi

Rys. 4. Wpïyw rozwiÈzañ koordynujÈcych opiekÚ zdrowotnÈ na jakoĂÊ ib wspóïpracÚ zb pacjentami. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie M. Hofmarcher, H. Oxley ibE. Rusticelli 2007. Improved health system performance through better care coordination. OECD Health Working Papers, nr 30, s .50.

150

Problemy ZarzÈdzania

Zintegrowana opieka zdrowotna – w poszukiwaniu poprawy efektywnoĂci

kosztowÈ, gïównie za sprawÈ braku formalnych dziaïañ ewaluacyjnych oraz braku danych pozwalajÈcych na analizÚ komparatywnÈ. Aĝ 89% respondentów uznaïo, ĝe caïkowite efekty ekonomiczne wprowadzania takich rozwiÈzañ sÈ rzadko monitorowane (Hofmarcher, Oxley ib Rusticelli 2007). Rezultaty badania OECD sugerujÈ zatem, ĝe badani mieli trudnoĂci zbocenÈ efektów koñcowych wprowadzanych rozwiÈzañ integrujÈcych opiekÚ zdrowotnÈ. JeĂli chodzi natomiast ob ocenÚ ich wpïywu na jakoĂÊ, poïowa zbrespondentów zgodziïa siÚ zbtwierdzeniem, ĝe sprzyjajÈ one trzymaniu siÚ wytycznych ib dobrych praktyk medycznych. Co istotne, ponad 1/3 respondentów nie miaïa na ten temat wyrobionej opinii. Podobny rozkïad odpowiedzi dotyczyï oddziaïywania programów koordynacji na poprawÚ dostÚpnoĂci usïug zdrowotnych ib satysfakcjÚ pacjentów (rysunek 4).

5. Podsumowanie Wspóïczesne systemy opieki zdrowotnej zb powodzeniem poddajÈ siÚ regule Pareto 80/20, gdzie 80% nakïadów konsumowanych jest przez 20% pacjentów. RekrutujÈ siÚ oni gïównie zbosób chorych chronicznie oraz senio rów cierpiÈcych zwykle na róĝne jednostki chorobowe jednoczeĂnie. KonsekwencjÈ tego jest zmiana struktury popytu na usïugi zdrowotne. JednoczeĂnie liczne raporty donoszÈ ob koniecznoĂci podnoszenia jakoĂci opieki nad osobami przewlekle chorymi. JeĂli powiÈzaÊ to zb silnÈ presjÈ na trzymanie wydatków wbrozsÈdnych granicach (przypadek krajów Europy Zachodniej) ib na bardziej efektywne nimi zarzÈdzanie (przypadek krajów Europy ¥rodkowo-Wschodniej), rozwiÈzania integrujÈce opiekÚ zdrowotnÈ okazujÈ siÚ godne uwagi. Warunkiem koniecznym ku temu jest usprawnienie procesu gromadzenia ibrozpowszechniania informacji na temat dziaïalnoĂci podmiotów opieki zdrowotnej. Poza tym realokacji zasobów zbopieki zamkniÚtej na mniej kosztochïonny poziom opieki ambulatoryjnej powinna towarzyszyÊ analiza wzorców popytu. To zbkolei bÚdzie implikowaïo powstanie nowych form opieki ambulatoryjnej. Zintegrowane Ăwiadczenie opieki zdrowotnej naleĝy zatem postrzegaÊ jako wyzwanie dla poszczególnych pañstw Wspólnoty Europejskiej. Wyzwanie, które juĝ obecnie zdominowaïo dyskusjÚ nad pogodzeniem konkurencyjnych celów stawianych przed systemem opieki zdrowotnej.

Informacje ob autorce Dr hab. prof. US Iga Rudawska – Katedra Analizy ibStrategii PrzedsiÚbiorstw, Zakïad Ekonomiki Ochrony Zdrowia, Wydziaï Nauk Ekonomicznych ib ZarzÈdzania, Uniwersytet Szczeciñski. E-mail: [email protected].

vol. 9, nr 3 (33), 2011

151

Iga Rudawska

Przypisy 1

Raport donosiï, iĝ bïÚdy popeïniane przez lekarzy prowadzÈ rocznie do wiÚkszej liczby zgonów, niĝ wypadki motocyklowe wbUSA. Podobne proporcje odnosiïy siÚ do Australii, Danii ib Wielkiej Brytanii (National Institute of Medicine 2001).

Bibliografia Devers, K.J., Shortell, S.M., Gillies, R.R., Anderson, D.A., Mitchell, J.B. ib K.M. Erickson 2001. Implementing organized delivery systems: An integration scorecard. Health Care Management Review, nr 3 (19), s. 7–20. Docteur, E. ib H. Oxley 2003. Health Care Systems: Lessons for the reform experience. OECD Health Working Papers, nr 9. Grone, O. ib M. Garcia-Barbero 2001. Integrated care. A position paper of the WHO European Office for integrated health care services. International Journal of Integrated Care, April–June. Hofmarcher, M., Oxley, H. ib E. Rusticelli 2007. Improved health system performance through better care coordination. OECD Health Working Papers, nr 30. Kleczkowski, B.M. 1969. Metody oceny dziaïalnoĂci szpitala ibjego efektywnoĂci usïugowej. Zdrowie Publiczne, nr 12, s. 1104–1105. Kopaliñski, W. 1989. Sïownik wyrazów obcych ibzwrotów obcojÚzycznych, Wydanie XVIII, Warszawa, s. 232. Mintzberg, H. 1971. The Structure of Organizations, Englewood Cliffs: Prentice Hall. National Institute of Medicine 2001. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21th Century, Washington: National Academy Press. Newman, S., Steed, L. ibK. Mulligan 2009. Chronic Physical Illness: Self-management and Behavioral Interventions, Maidenhead: Open University Press/McGraw Hill. Rodriguez, C. ib C. Rivieres-Pigeon 2007. A literature review on integrated perinatal care. International Journal of Integrated Care, nr 7. Rudawska, I. 2007. Opieka zdrowotna. Aspekty rynkowe ibmarketingowe, Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Shortell, S.M., Gillies, R.R., Anderson, D.A., Erickson, K.M. ibJ.B. Mitchell 1996. Remaking Health Care in America, San Francisco: Jossey-Bass. SMG Market Group and John Hancock Center 1998. Integrated Health Care Network Top 100 Directory, Chicago. Stranberg-Larsen, M. ibA. Krasnik 2009. Measurement of integrated healthcare delivery: A systematic review of methods and future. International Journal of Integrated Care, January–March. Wan, T.T., Lin, B. ibA. Ma 2002. Integrated mechanisms and hospital efficiency in integrated health care delivery systems. Journal of Medical Systems 2002, nr 2 (26), s. 127–143. WHO European Office for Integrated Health Care Services 2001. Integrated Care. Working Definition. WHO Health for All Database, http://data.euro.who.int/hfadb, odczyt: 6.05.2011.

152

Problemy ZarzÈdzania