Zapalenia powiek (blepharitides) 

Jęczmień (hordeolum)



Gradówka (chalazion)



Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum)

Jęczmień 

Jęczmień (hordeolum): gronkowcowe zapalenie i ropień gruczołów powieki jęczmień zewnętrzny (hordeolum externum) – gronkowcowe zapalenie gruczołów Zeissa lub gruczołów Molla jęczmień wewnętrzny (hordeolum internum) – zapalenie gruczołów tarczkowych (Meiboma) Objawy: bolesność, zaczerwienienie, obrzęk))

Gradówka 

Gradówka (chalazion): przewlekłe, ziarniniakowe zapalenie gruczołu tarczkowego (gruczołu Meiboma lub Zeisa) 

Objawy: niebolesny, dobrze odgraniczony guzek, czasem zaczerwienienie.

Mięczak zakaźny 

Etiologia: Poxvirus (grupa ospy)



Morfologia: zmiany mnogie grudka z pępkowatym zaciągnięciem histologicznie: ciałka mięczakowe (wtręty cytoplazmatyczne)



Po kilku m-cach ustępują samoistnie

Powieki – zmiany różne 

Torbiel naskórkowa (cystis epidermalis)



Granuloma teleangiectaticum

Powieki – zmiany różne, c.d. 

Żółtaki (xanthelasma)

Powieki - nowotwory 



nowotwory powiek są podobne jak w reszcie skóry w większości przypadków nowotwory powiek rokują podobnie jak analogiczne nowotwory w pozostałych częściach skóry

Brodawka łojotokowa 

Brodawka łojotokowa (verruca seborrhoica vel keratosis seborrhoica) najczęstszy łagodny nowotwór skóry u ludzi starszych zmiana o różnicowaniu płaskonabłonkowoprzydatkowym, może zawierać melaninę nagłe pojawienie się licznych brodawek – objaw Lesera-Trelata (rewelator złośliwej zmiany nowotworowej w narządach wewnętrznych, zespł. paraneoplastyczny)

Znamię barwnikowe

Czerniak powiek 

klasyfikacja i rokowanie – jak w skórze (skala Clarka, głębokość naciekania wg Breslowa)

Raki powiek 

Rak płaskonabłonkowy



Rak podstawnokomórkowy nowotwór złośliwy miejscowo!

Raki powiek, c.d. 

Rak łojowy (ca sebaceum) 1-2% raków powieki najczęściej z gruczołów Meiboma w powiece górnej makro: bezbolesny guzek lub zgrubienie, rzadko owrzodzenie (różnicowanie z gradówką , ca basocellulare i zmianą zapalną, zwłaszcza blepharoconjunctivitis) nieco gorsze rokowanie niż w innych lokalizacjach skórnych (ok. 22% śmiertelność w ciągu 5 lat)

Zapalenia spojówek 

Zapalenia spojówek (conjunctivitis): Niezakaźne: c. simplex (np. UV, pyły) c. sicca c. alergica c. o podłożu autoimmunologicznym (erythema multiforme, pemphigoidus ocularis)

Zapalenia spojówek 

Zapalenia wirusowe: keratoconjuntivitis epidemica (adenowirusy) conjunctivitis herpetica (HSV1) zap. wywołne przez Varicella zoster



Zapalenia chlamydiowe: Ch. trachomatis – jaglica Ch. oculogenitalis – zapalenie wtrętowe (przebieg łagodniejszy niż w jaglicy, bez bliznowacenia i zajęcia rogówki) – noworodki, na basenie itd.

Jaglica (trachoma) 

zakażenie drogą bezpośrednią



u dzieci częściej wyleczalna





u dorosłych – rozrost tkanki łącznej i naczyń włosowatych w rogówce (ciałka wtrętowe w cytoplazmie komórek nabłonka rogówki – charakterystyczne) początek – głównie górny załamek, naciek limfocytarny i naczynia zajmują górną część rogówki (trachomatous pannus)

Jaglica, c.d. 





ostatecznie: zmiana ułożenia powieki (powieka podwinięta - entropion), uszkodzenie rogówki przez rzęsy → bliznowacenie → leukoma częste wtórne bakteryjne nakażenia najczęstsza przyczyna ślepoty na świecie (Afryka, Azja, Środkowy Wschód)

Ophtalmia neonatorum • Ostre ropne zapalenie spojówek o noworodków wywołane infekcją Neisseria gonorrhoeae • Powikłania tj. owrzodzenia i perforacja rogówki, bliznowacenie oraz panophtalmitis mogą prowadzić do ślepoty

Zespół suchego oka 

Przyczyny: niedobory wit. A uszkodzenie nerwu trójdzielnego lub nerwu twarzowego radioterapia leki przeciwhistaminowe leki antycholinergiczne ch. z autoagresji: z. Sjögrena, sarkoidoza zmiany hormonalne u kobiet

Niedobory wit. A 

suchość rogówki i spojówki (xerophthalmia)



uszkodzenie rogówki zakażenie bakteryjne panophthalmitis



druga po jaglicy przyczyna ślepoty rogówkowej na świecie

Tłuszczyk (pinguecula) • Żółtawe zgrubienie spojówki od strony nosa (podobne do elastosis actinica w skórze) • Nie obejmuje rogówki

Skrzydlik (Pterygium) 

Unaczynione zgrubienie spojówki wnikające w obręb rogówki (od strony nosa)

Nowotwory powiek i spojówek (inne) 

Nowotwory niezłośliwe: brodawczaki naczyniaki

Zmiany barwnikowe spojówki 

znamiona barwnikowe



melanoza



czerniak

Znamię barwnikowe 

1-2 d. ż.



lokalizacja: rąbek spojówki mięsko łzowe inne lokalizacje – zmiany podejrzane (usunięcie)



30% zmian jest bezbarwnikowych

Melanoza 



Płaskie zmiany barwnikowe, mogą być rozlane i mnogie Największą częstość przemiany złośliwej ma melanoza pierwotna nabyta (primary aquired melanosis with atypia): u ludzi starszych, zmiana jednostronna, wieloogniskowa, płaska, brązowa, powiększająca się



Histologia: śródnabłonkowy rozrost melanocytów bez lub z atypią (→ ryzyko czerniaka 50% do 90%)

Czerniak spojówki (Melanoma) 

Najczęstsza lokalizacja: mięsko łzowe spojówka powiekowa



Etiologia: 75% z melanosis primaria aquisita atypica (zwykle do 6 lat od diagnozy) 20% ze znamienia pozostałe de novo przerzutuje najpierw do węzłów chłonnych przyusznych i podżuchwowych śmiertelność ok. 25%

Raki spojówki 

Rak płaskonabłonkowy (ca. planoepitheliale) najczęściej w postaci egzofitycznej poprzedzony ca in situ (biało-szare ognisko) – conjunctival intraepithelial neoplasia przerzuty do węzłów chłonnych 3-4%



Rak śluzowonaskórkowy (ca. mucoepidermale)

Zapalenia rogówki 

Bakteryjne: wrzód pełzający wrzód brzeżny



Zap. śródmiąższowe cz. nieinfekcyjne (UV) infekcyjne (nacieki zaplane w podścielisku → uszkodzenie błony Descemeta → uogólnione zapalenie gałki ocznej)

Zapalenie rogówki, c.d. 

Z. wirusowe: HSV (HSV1 – jedna z głównych przyczyn ślepoty rogówkowej) bezobjawowy lub subkliniczny przebieg u dziecie, reaktywacja – owrzodzenia rogówki adenowirusy Varicella zoster



Histologia: owrzodzenie drzewkowate, w komórkach nabłonka rogówki śródjądrowe ciałka wtrętowe (c. Lipschütza)

Zapalenie rogówki, c.d. • Robaki: Onchocerca volvulus (mikrofilarie) • Afryka, Ameryka Łacińska (river blindness)

Zaćma (cataracta) • Najczęstsza przyczyna ślepoty i upośledzenia widzenia na świecie; obecność zmętnień w soczewce • Najczęściej związana z wiekiem • Inne: cukrzyca, niedobory żywieniowe, związki toksyczne, leki, czynniki fizyczne (w tym urazy) • Może wtórnie prowadzić do jaskry

Jaskra (glaucoma) • Wzrost ciśnienia śródgałkowego (u niektórych pacjentów zamiany typowe dla jaskry pomimo normalnego ciśnienia) • Jaskra kąta otwartego i zamkniętego – pierwotna kąta otwartego (najczęstsza) – prawdopodobnie mutacja genu MYOC (myociclin) – wtórna kąta otwartego – wtórna do gromadzenia się różnych substancji (melanina, tkanki martwicze, erytrocyty po urazie) – pierwotna kąta zamkniętego – często u pacjentów z nadwzrocznością (dalekowzroczność) – wtórna kąta zamkniętego – neowaskularyzacja lub guzy

Jaskra • Powiększenie oka (buphtalmosis) lub rogówki (megalocornea) – głównie u dzieci • Scieńczenie twardówki (staphyloma) • Zanik nerwu wzrokowego

Zapalenia błony naczyniowej (uveitis, iridocyclitis) 

Z. ziarniniakowe: sarkoidoza (50% pacjentów – przedni odcinek błony naczyniowej) z. współczulne oka – autoimmunologiczne, do kilku tyg.-mies. (4-8 tygodni), po urazie jednego oka ale W OKU NIEUSZKODZONYM (zapalenie toczy się również w oku uszkodzonym). objawy: światłowstręt, utrata ostrości wzroku, precypitaty na śródbłonku rogówki. leczenie: usunięcie oka uszkodzonego (!) z. wywołane antygenem soczewkowym (?) • ostatnie badania mówią o antygenie z fotoreceptorów siatkówki – arrestin)

Zapalenia błony naczyniowej 

Z. nieziarniniakowe: ok. 25% pacjentów z ZZSK zespół Reitera choroba Stilla CMV u chorych na AIDS zapalenia pasożytnicze: T. gondii, T. canis z. bakteryjne z wysiękiem ropnym w przedniej komorze oka (hypophyon = ropostek)

Uveitis, iridocyclitis • Objawy: – „czerwone oko” – światłowstręt – bolesność – rozmyte widzenie – miosis

Przyczyny ślepoty (świat) • Zaćma (cataracta) • Jaglica (trachoma) • Trąd (leprosy) • Onchocerciasis • Xerophtalmia – hipowitaminoza A • Inne: jaskra, odwarstwienie siatkówki, retinopatia cukrzycowa, HSV

Nadciśnienie • Arteriosclerosis – zwężenie tętniczek, ucisk przez żyłek w miejscach skrzyżowania. • W złośliwym nadciśnieniu – wysięki z uszkodzonych tętniczek, zawały siatkówki

Cukrzyca • Wpływ na soczewkę i tęczówkę • Mikroangiopatia cukrzycowa: retinopatia nieproliferacyjna i proliferacyjna – nieproliferacyjna: pogrubienie błony postawnej naczyń, mikrotętniaki, obrzęk plamki, wysięki. – proliferacyjna: neowaskularyzacja tarczy nerwu wzrokowego oraz siatkówki, może prowadzić do odwarstwienia siatkówki, jaskry

Retinopatia wcześniaków (zwłóknienie pozasoczewkowe) • Wcześniaki lub noworodki o niskim ciężarze leczone tlenem (o wysokim stężeniu) • Naczynia skroniowej części gałki (słabiej unaczynionej) kurczą się, niedokrwienie stymuluje produkcję VEGF i prowadzi do angiogenezy. • Błona naczyniowa może pociągać siatkówkę w kierunku skroniowym, przemieszczając plamkę i mogąc powodować odwarstwienie.

Zamknięcie (okluzja) tętnicy i żyły środkowej siatkówki • Tętnica → zatory → rozległy zawał siatkówki → czerwono-wiśniowa plamka (przeświecająca naczyniówka na tle zmętniałej siatkówki) • Żyła → stany nadkrzepliwości → z lub bez ischemii → neowaskularyzacja (powikłanie: jaskra) lub wylewy krwawe, wysięki i obrzęk plamki.

Zależne od wieku zwyrodnienie plamki żółtej age-related macular degeneration • ryzyko u osób powyżej 75 rż ok. 8%. • ok. 71% ma prawdopodobnie podłoże rodzinne • suche (dry or atrophic): depozyty (druzy – białwo-żółtawe), zanik geograficzny siatkówki • wilgotne (wet or exudative): neowaskularyzacja

Nowotwory wewnątrzgałkowe 

Czerniak złośliwy (melanoma malignum) najczęstszy pierwotny nowotwór wewnątrzgałkowy w ogólności, a zwłaszcza u dorosłych



Siatkówczak płodowy (retinoblastoma) najczęstszy pierwotny nowotwór wewnątrzgałkowy u dzieci



Przerzuty nowotworowe do gałki ocznej

Czerniak złośliwy 

Najczęstsze lokalizacje czerniaka: Naczyniówka (głównie tylna część) Ciało rzęskowe Tęczówka 5% przypadków rozpoznawane ok. 10-20 lat wcześniej niż pozostałe czerniaki prawie wszystkie wrzecionowatokomórkowe

Czerniak złośliwy, c.d. 

Powikłania/objawy: Krwotoki Odwarstwienie siatkówki Jaskra Zaćma Zapalenia wewnątrzgałkowe

Czerniak złośliwy, c.d. 

Kliniczna diagnostyka różnicowa: Przerzuty raka Naczyniaki Krwotoki Rozrost nabłonka barwnikowego siatkówki Znamiona barwnikowe naczyniówki grubości ponad 2 mm z plamkami lipofuscyny na powierzchni bliżej niż 3 mm od nerwu wzrokowego

Czerniak złośliwy, c.d. 

Klasyfikacja histologiczna (Callender): typ wrzecinowatokomórkowy A (5%) dobre rokowanie: śmiertelność 8%

typ wrzecionowatokomórkowy B (40%) śmiertelność 15%

typ nabłonkowatokomórkowy (3%) śmiertelność 70%

typ mieszany (45%) i typ martwiczy (7%) śmiertelność 60%

Czerniak złośliwy, c.d. 

Klasyfikacja histologiczna (WHO): typ wrzecionowatokomórkowy typ nabłonkowatokomórkowy typ mieszany

Czynniki rokownicze 

Umiejscowienie tęczówka – lepsze rokowanie naczyniówka i ciało rzęskowe - gorsze



Typ histologiczny



Rozmiary guza



Indeks mitotyczny (mitozy/ekspresja Ki-67)



Nacieczenie twardówki i ciała rzęskowego Nacieczenie nerwu wzrokowego (?) Kryterium wyleczenia – okres 15 lat

Czerniak złośliwy, c.d. 

Przerzuty: wątroba (95%) płuca



Leczenie: niszczenie miejscowe (fotokoagulacja laserem) płytki radioaktywne (brachyterapia) wycięcie gałki ocznej

Czerniak złośliwy, c.d. • Śmiertelność ok. 50% • Średnie przeżycie ok. 6,5 lat

Retinoblastoma 





Najczęstszy nowotwór pierwotny gałki ocznej u dzieci Powstaje z komórek prekursorowych siatkówki, w których doszło do mutacji w obu allelach genu Rb1 1:20.000 żywych urodzeń, przeważająco przed 3 rż.

Retinoblastoma, c.d. 

Makroskopowo: guz endo- lub egzofityczny jedno- lub wieloogniskowy



Mikroskopowo: nowotwór drobnookrągłokomórkowy rozetki Flexnera- Wintersteinera, fleurettes ogniska martwic zwapnienia dystroficzne (RTG!)

Retinoblastoma, c.d. 

Siatkówczaki dziedziczne są: rozpoznawane w młodszym wieku częściej obustronne i wieloogniskowe mogą pojawiać się dodatkowe guzy w szyszynce lub w ok. siodełka tureckiego (tzw. siatkówczak trójstronny) obarczone zwiększonym ryzykiem innych nowotworów złośliwych, zwłaszcza osteosarcoma (ok. 400× wzrost)

Retinoblastoma, c.d. • Objawy: leukocoria („biała źrenica”), odblask „kociego oka”, strabismus (zez), zaburzenia widzenia, „czerwone oko”.

Retinoblastoma 

Powikłania: meta przez naczynia błony naczyniowej (mózg, kości – szpik kostny), rzadko płuca naciek nerwu wzrokowego (najważniejszy rokowniczo) naciek twardówki – zajęcie oczodołu



Rokowanie: wyleczalność – ok. 90%

Inne guzy 

Rhabdomyosarcoma embryonale



Hemangioma



Leiomyoma – w ciele rzęskowym

Przerzuty do gałki ocznej 



częstsze niż pierwotny czerniak gałki ocznej Lokalizacja: tylna część gałki ocznej (50% do naczyniówki) często wieloogniskowe, obustronne, płaskie



Objawy: ból, obniżenie ostrości wzroku

Przerzuty do gałki ocznej, c.d. 

Ogniska pierwotne: chłoniaki / białaczki rak sutka rak płuca rak nerki raki przewodu pokarmowego

Przerzuty do gałki ocznej, c.d. 

Przerzut może być 1-szym objawem choroby nowotworowej ale to rzadkość



Przerzuty do gałki ocznej zwiastują terminalny okres choroby nowotworowej średni czas przeżycia po wykryciu przerzutu to ok. 7 miesięcy

Gruczoł łzowy - zapalenia 

Z. ostre (dacryoadenitis acuta) jednostronne klasyczne objawy ostrego zapalenia w górnobocznej części oczodołu



Z. przewlekłe (dacryoadenitis chronica) jedno- lub obustronny guz oczodołu bezbolesne trwa przynajmniej miesiąc częstsze niż ostre

Nowotwory gruczołu łzowego 

niezłośliwe: adenoma pleomorphe (tumor mixtus) – najczęstszy



złośliwe: carcinoma adenoides cysticum tumor mixtus malignus (= carcinoma ex adenoma pleomorphe)

Tkanki oczodołu 

Wytrzeszcz (exophtalmus – obustronny, proptosis - jednostronny) oftalmopatia tarczycowa (ch. Graves–Basedowa) powikłania: jaskra owrzodzenie rogówki ucisk nerwu wzrokowego ślepota

Tkanki oczodołu, c.d. 

Wytrzeszcz – inne przyczyny: naczyniaki chłoniaki zapalenia tkanek oczodołu (orbital cellulitis) rzekomonowotworowy guz zapalny zapalenia zatok obocznych nosa

Rzekomonowotworowy guz zapalny 

Etiologia nieznana



Wzrost rozlany, najczęściej jednostronny



Objawy: ból przy ruchach gałki ocznej przekrwienie spojówek wytrzeszcz gałki ocznej

Rzekomonowotworowy guz zapalny 

Może współistnieć: fibrosis retroperitonealis / mediastinalis thyreoiditis Riedel cholangitis sclerosans



Mikroskopowo: przewlekły naciek zapalny włóknienie szkliwienie

Rozrosty limfocytarne w oczodole 

Chłoniaki pierwotnie rozwijające się w oczodole najczęstszy nowotwór złośliwy oczodołu! najczęściej chł. z komórek B wzrost powolny (bezbolesny wytrzeszcz) zwykle po 50 r.ż leczenie – radioterapia



Reaktywne rozrosty limfocytarne nacieki z limfocytów / plazmocytów

Interpretacja rozrostów limfocytarnych w oczodole 





wszystkie rozrosty limfocytarne w oczodole mają charakter patologiczny w części nie można określić jednoznacznie klonalności - „wstęp” do rozwoju chłoniaka? uogólnienie chłoniaka pierwotnego oczodołu w 35% przyp. 67% przy chł. zlokalizowanym w powiece

Pierwotne zmiany nowotworowe tkanek oczodołu 

Dzieci: haemangioma capillare teratoma / cystis dermoidalis rhabdomyosarcoma



Dorośli: hemangioma cavernosum meningioma nerwu wzrokowego schwannoma nerwu wzrokowego glejaki nerwu wzrokowego

Przerzuty do oczodołu 

Pod względem częstości: Breast carcinoma Cutaneous melanoma Neuroblastoma Lung carcinoma Carcinoid tumor Seminoma Pancreatic carcinoma Lymphoma / Leukemia

Ucho zewnętrzne: zapalenia 

Chondrodermatitis helicis (nodularis)



Dna moczanowa



Perichondritis



Relapsing polychondritis



Tuberculosis

Skrobiawica (amyloidosis)

Chondrodermatitis helicis (nodularis), choroba Winklera 

Najczęściej mężczyźni >40 r.ż.



Etiologia: idiopatyczne UV?



Makroskopowo: nienowotworowe owrzodzenie bolesny guzek



Leczenie: wycięcie, może nawracać

Ucho zewnętrzne: nowotwory 

Nowotwory skóry: rak płaskonabłonkowy rak podstawnokomórkowy znamiona barwnikowe czerniak nowotwory przydatków skórnych: ceruminoma adenocarcinoma ceruminosum



Nowotwory chrząstki i kości - rzadko

Ucho środkowe: zapalenia 

Ostre wirusowe („surowicze”) bakteryjne (ropne) nekrotyzujące



Przewlekłe surowicze (zamknięcie trąbki Eustachiusza) ziarniniak cholesterolowy ropne przewlekłe perlak (cholesteatoma)

Cholesteatoma (perlak, keratoma) 

Torbielowata / lita zmiana w uchu środkowym lub wyrostku sutkowatym 

3-4 dekada, M>K histologicznie obraz jak w cystis epidermalis



Epidemiologia: może wystąpić w każdym wieku wznowy po leczeniu w ok. 20% przyp.

Cholesteatoma, c.d. 

Etiologia zapalenie ostre ucha środkowego z perforacją: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae uraz / operacja część powstaje de novo lub wrodzone ogniska nabłonka wielowarstowego płaskiego metaplastycznego

Cholesteatoma, c.d. 

Zmian jest progresywna: niszczenie przez ucisk / enzymy kk. nacieku zapalnego tkanek miękkich i kości czaszki



Powikłania: zniszczenie kosteczek słuchowych i utrata słuchu porażenie nerwu twarzowego uszkodzenie zatok żylnych zapalenie opon mózgowych i ropień mozgu

Ucho środkowe, nowotwory 

Papilloma invertum



Carcinoma planoepitheliale



Adenocarcinoma Aggressive Papillary Middle Ear Tumor



Paraganglioma tympanicum miejscowo złośliwy



Rhabdomyosarcoma



Melanoma

Ucho wewnętrzne: nowotwory 

Endolymphatic Sac Tumor Aggressive Papillary Tumor of the Temporal Bone and Ear vel Low-Grade Adenocarcinoma vel? Aggressive Papillary Middle Ear Tumor



Acoustic neuroma (Schwannoma) neurofibromatosis 2



Meningioma

Zapalenia 

Rhinitis / sinusitis



Polipy zapalne nosa / zatok przynosowych



Zapalenia ziarniniakowe: gruźlica sarkoidoza trąd rhinoscleroma



Infekcje grzybicze

Zmiany różne 



Mucocoele Respiratory epithelial adenomatoid hamartoma (REAH) polipowata zmiana: przemieszane gruczoły błony śluzowej i podścielisko łącznotkankowe



Granulomatosis Wegeneri

Nowotwory 

Nabłonkowe: schneiderian papillomas papilloma papilloma invertum papilloma oncocyticum

nowotwory śliniankowopodobne gruczolakoraki neuroendokrynne (rakowiak)

Nowotwory, c.d. 

Neuroektodermalne paraganglioma melanoma malignum oesthesioneuroblastoma (olfactory neuroblastoma) głównie 3-4 dekada (11-90 rż) anosmia, obstrukcja nosa różnicowanie z innymi neuroendokrynnymi nowotworami

Nowotwory, c.d. 

Nienabłonkowe naczyniowe angiofibroma (iuvenile) glomangiopericytoma angiosarcoma sarcoma Kaposi

tk. włóknistej fibroma, myxoma, fibrohistiocytoma

mięśniowe rhabdomyosarcoma - dzieci!