Your Summary of Benefits Planes de HMO Plan EmployeeElect Saver $30 HMO Effective 10/2010 Los beneficios de Anthem Blue Cross HMO estarán cubiertos únicamente cuando los servicios sean prestados, recetados, indicados o autorizados como médicamente necesarios por un médico del grupo médico seleccionado por el miembro, excepto los que figuren en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información para los casos de emergencia médica, incluidos los servicios que respondan a una necesidad urgente fuera del área. Los procedimientos que deba emplear para obtener atención dependerán del tipo de atención que necesite. Su grupo médico o su médico de atención primaria serán los responsables de autorizar la atención que reciba, a excepción de la atención obstétrica/ginecológica, la atención de emergencia y la atención de trastornos mentales o nerviosos y abuso de sustancias. Si tiene alguna duda, comuníquese con ellos o con su coordinador de HMO. Muchos grupos médicos participan de los programas SpeedyReferral y DirectAccess. SpeedyReferral acelera y facilita el proceso de remisión. DirectAccess le permite visitar sin remisión a los médicos participantes que se especialicen en afecciones alérgicas y dermatológicas, y en problemas relacionados con garganta, nariz y oído. Antes de comunicarse directamente con un especialista, confirme si su grupo médico participa de estos programas. Deducible por año calendario

$2,500/miembro

Los siguientes servicios están sujetos a la aplicación del deducible por año calendario, además de los copagos que correspondan en cada caso: £ £ £ £

cargos de hospital para pacientes internos (emergencia no médica) cargos por servicios prestados en centros para pacientes externos (emergencia no médica) centros quirúrgicos ambulatorios centros de diálisis

Gasto máximo anual de bolsillo

Individual $3,000; Familiar $6,000 (en total para dos o más miembros)§.

Los siguientes copagos no se aplican al gasto máximo anual de bolsillo: servicios para la infertilidad; copagos por medicamentos de venta bajo receta; deducible para medicamentos de marca de venta bajo receta; copago por no obtener revisión previa a la prestación de servicios; y costos de servicios no cubiertos. Servicios cubiertos

Copago por miembro

Atención preventiva Servicios de atención preventiva que cumplen los requisitos de la ley estatal y federal, incluidas ciertas pruebas de detección, inmunizaciones y visitas médicas. £ Exámenes físicos completos y revisiones médicas de rutina periódicas cuando son solicitados por un médico de atención primaria. £ Atención a través de los programas Well Baby y Well-Child. Servicios médicos prestados por el médico

Sin copago.

Visitas al consultorio Visitas al hospital £ Visitas al centro de enfermería especializada £ Especialistas y consultores. Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla a corto plazo, o atención quiropráctica cuando es solicitada por el médico de atención primaria(límite de un período de 60 días de atención después de una enfermedad o lesión; visitas adicionales disponibles cuando son aprobadas por el grupo médico) Servicios hospitalarios para pacientes externos (se requiere revisión previa a la obtención del servicio; atención hospitalaria que no sea la atención en la sala de emergencias) £ Cirugía y suministros para pacientes externos. £ £

Servicios médicos generales CONTINUED ON NEXT PAGE

Sin copago.

Copago de $30/visita Sin cargo. Sin cargo. Copago de $40/visita Sin cargo.

Sin cargo. Sin cargo después de aplicado el deducible

Servicios cubiertos £

Copago por miembro

Procedimientos de radiografía y laboratorio de diagnóstico (incluye mamografías, Papanicolaou y pruebas de detección de cáncer de próstata)

Atención de emergencia (los cargos de los servicios hospitalarios están sujetos al deducible si no se trata de una emergencia médica real) £ Médico y servicios médicos. £ Servicios de la sala de emergencias de un hospital para pacientes externos. Servicios hospitalarios para pacientes internos. Servicios hospitalarios para pacientes internos (se requiere revisión previa a la obtención del servicio) £ Habitación semiprivada o privada si es médicamente necesario; comidas y dietas especiales; servicios y suministros £ Unidades de atención especial £ Salas de operaciones y salas de tratamiento especial £ Cuidado de enfermería. Fármacos, medicamentos y oxígeno administrados en el hospital. £ Sangre y productos sanguíneos. Servicios quirúrgicos £

Sin cargo excepto un copago de $100 por servicios de radiología complejos (MRI/CT/CAT/PET/nuclear cardíaca) obtenidos en un centro que no sea un hospital.

Sin cargo. Copago de $100/visita (sin copago en caso de admisión) Sin cargo. Sin cargo.

Cirujano y asistente quirúrgico. Anestesiólogo o anestesista. Centro de enfermería especializada (se requiere revisión previa a la obtención del servicio; límite de 100 días/año calendario) £ Todos los servicios y suministros necesarios (excepto los medicamentos ambulatorios) Servicios de ambulancia

Sin cargo. Sin cargo.

Transporte por ambulancia terrestre o aérea, con servicios y suministros médicos incluidos, en caso de emergencia médica o por indicación del médico de atención primaria. Centro de cirugía ambulatoria (se requiere revisión previa a la obtención del servicio)

Sin cargo.

£

£

£

£

Cirugía y suministros para pacientes externos.

Sin cargo.

Sin cargo después de aplicado el deducible

Atención del embarazo y la maternidad Servicios profesionales £ Atención prenatal y postnatal £ Complicaciones del embarazo o abortos terapéuticos. Parto normal o cesárea, que incluye: £ Servicios hospitalarios y servicios auxiliares para pacientes internos, que incluyen atención de rutina para recién nacidos. £ Servicios médicos (pacientes internos únicamente) Servicios de planificación familiar Estudios y pruebas para la infertilidad. Pago máximo de por vida de $2,000 que efectúa Anthem Blue Cross. Trastornos mentales o nerviosos y abuso de sustancias £

Atención para pacientes internos £ Atención en la instalación (se requiere revisión previa a la obtención del servicio; se requiere deducible) £ Vistas médicas de pacientes internos Atención a pacientes externos CONTINUED ON NEXT PAGE

Copago de $30/visita

Sin cargo después de aplicado el deducible Sin cargo.

50% de la tarifa negociada‡.

Sin cargo. Sin cargo.

Servicios cubiertos

Copago por miembro

£

Atención en la instalación (se requiere revisión previa a la obtención del servicio) £ Servicios profesionales para pacientes externos £ Visitas al consultorio (se requiere revisión previa a la obtención del servicio después de la visita N° 12) Atención domiciliaria de la salud (se requiere revisión previa a la obtención del servicio)

Sin cargo (sin deducible) Sin cargo. Copago de $30/visita

£

Visitas a domicilio indicadas por un médico de atención primaria (límite de tres visitas de dos horas/día) Terapia de infusión (se requiere revisión previa a la obtención del servicio)

Sin cargo.

Médico y servicios médicos. Servicios prestados en la instalación (se requiere deducible) Servicios cubiertos (recetas para pacientes externos únicamente)

Sin cargo. Sin cargo. Copago por miembro para cada receta o reabastecimiento $150/miembro $1,500/miembro

£ £

Deducible anual para medicamentos de venta bajo receta de marca Beneficio máximo de por vida por medicamentos para tratar la infertilidad Farmacia de venta al por menor participante (suministro para 30 días)† £ £

£ £

Medicamentos genéricos. Medicamentos de marcaƒ (se requiere deducible)

Medicamentos inyectables autoadministrados, excepto insulina (si se trata de medicamentos inyectables autoadministrados de marca, se requiere deducible por medicamento de marca) Farmacia de venta al por menor participante (suministro para 30 días)†

£

£ £

Medicamentos genéricos. Medicamentos de marcaƒ (se requiere deducible)

$10 Copago de $25 para medicamentos incluidos en la lista; copago de $40 para medicamentos no incluidos en la lista El 30% de la tarifa negociada hasta $100 por receta

$10 Copago de $50 para medicamentos incluidos en la lista; copago de $80 para medicamentos no incluidos en la lista

Farmacias no participantes (sujeto a deducible para medicamentos de marca) £

En California.

£

Fuera de California.

£

Farmacia de venta al por menor (participante y no participante) Venta por correo. Medicamentos especializados

£ £

50% del Programa de tarifas limitadas para medicamentos, más todos los cargos que excedan las sumas del mismo. El copago indicado arriba, más los cargos que excedan las sumas del Programa de tarifas limitadas para medicamentos.

Suministros para 30 días. Suministros para 90 días. Suministros para 30 días.

El presente resumen de beneficios es una breve reseña de los mismos. Una vez inscritos, los miembros recibirán un Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información, que describe en detalle las exclusiones y limitaciones y, además, incluye todos los servicios cubiertos por el plan. El Beneficio de medicamentos de venta bajo receta cubre lo siguiente:

£

£ £

£

£

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£

Fármacos y medicamentos para pacientes externos cuya venta, según las leyes federales o las del Estado de California, debe ser exclusivamente bajo receta. Insulina. Jeringas recetadas y expendidas para la administración de insulina. Lancetas y tiras reactivas para el control de la diabetes. Medicamentos compuestos y recetados que no se administren por infusión que puedan estar limitados a su distribución en farmacias participantes designadas. Anticonceptivos orales recetados para el control de la natalidad. Si su médico determina que los anticonceptivos orales no son adecuados desde el punto de vista clínico, se brindará cobertura para otro método anticonceptivo recetado aprobado por la FDA. Los fármacos y medicamentos recetados para el tratamiento de la infertilidad están limitados a un pago máximo de por vida de $1,500 por miembro. Si dichos medicamentos se clasifican como medicamentos especializados, es posible que estén sujetos al programa de farmacias de especialidades. Anthem Blue Cross debe autorizar con anticipación los fármacos y medicamentos recetados para el tratamiento de la impotencia y/o disfunción sexual, limitados a 8 tabletas/unidades durante un período de 30 días (No están cubiertos por el programa de medicamentos de venta bajo receta por correo) Leche maternizada y productos alimenticios especiales para el tratamiento de la fenilcetonuria (PKU) que figuran el la lista y se obtienen en una farmacia. Los medicamentos especializados clasificados deben obtenerse por correo a través del programa de farmacias de especialidades, y están sujetos a los términos del programa. Límite de un suministro para 30 días.

Los copagos por medicamentos de venta bajo receta son independientes de los copagos por servicios médicos correspondientes al plan médico, y no se aplican a los gastos máximos anuales de bolsillo. †

Los límites en cuanto a los suministros de algunos medicamentos pueden variar. Para obtener información completa, consulte el Formulario de evidencia de cobertura y divulgación de información (EOC) o el Certificado de seguro.

‡

El copago porcentual del miembro no se aplica al gasto máximo anual de bolsillo.

§

La suma por familia es total, es decir, cuando los gastos cubiertos elegibles de uno o más miembros de la familia (combinados) alcanzan esta suma total, se cumple con el requisito para todos los miembros de la familia que reciben cobertura.

ƒ

Si un miembro opta por un medicamento de marca cuando existe un medicamento genérico sustituto, aunque el médico haya indicado "dispénsese según las indicaciones escritas" (DAW) o "no sustituir" (do not substitute) en la receta, el miembro deberá cubrir el copago del genérico más la diferencia del costo entre el medicamento genérico y el medicamento de marca. La suma pagada no se aplica al deducible que corresponde al miembro por medicamentos de marca.

Medicamentos de venta bajo receta: exclusiones y limitaciones Todo gasto que exceda las sumas del Programa de tarifas limitadas para medicamentos en una farmacia no participante. Fármacos y medicamentos que puedan obtenerse sin receta médica, excepto la insulina y la niacina para reducir el colesterol. Medicamentos de venta bajo receta que tengan una sustancia química y dosis equivalentes de venta sin receta (venta libre) Esta exclusión no se aplicará cuando se recete un medicamento después de haber probado un equivalente de venta sin receta que no ha resultado eficaz. Sustancias o artículos no medicinales. Medicamentos de venta libre para dejar de fumar. Esto no se aplica a medicamentos médicamente necesarios que sólo pueda obtener con receta de conformidad con la ley estatal y federal. Dispositivos anticonceptivos recetados para el control de la natalidad, excepto los especificados como cubiertos en el formulario EOC. Fármacos y medicamentos utilizados para inducir abortos no espontáneos. Suplementos dietarios, hierbas, vitaminas, cosméticos, artículos de salud o belleza o productos similares no aprobados por la FDA para el diagnóstico, el tratamiento, la cura o la prevención de una afección médica, excepto el tratamiento de la fenilcetonuria. Medicamentos suministrados por un hospital, centro de enfermería especializada, hogar de descanso, sanatorio, hospital para convalecientes o centro similar. Medicamentos que lleven el rótulo “Caution, Limited by Federal Law to Investigational Use“ (Precaución: sólo puede utilizarse con propósitos de investigación, según las leyes federales), medicamentos en etapa de investigación no aprobados por la FDA y cualquier fármaco o medicamento recetado para indicaciones experimentales. Jeringas y/o agujas, excepto las que se expendan para la administración de

insulina. Dispositivos, aparatos, suministros y equipos médicos duraderos. Agentes de inmunización, sueros biológicos, sangre, productos de sangre o plasma de sangre. Oxígeno. Cargos profesionales en relación con la administración, la inyección o la entrega de medicamentos. Fármacos y medicamentos entregados o administrados dentro de un ámbito de atención de pacientes externos, como consultorios médicos y centros hospitalarios para pacientes externos. Medicamentos recetados con fines cosméticos. Medicamentos recetados para el tratamiento de la infertilidad como objetivo principal, que excedan el beneficio máximo de por vida. Medicamentos utilizados para bajar de peso, excepto los que se empleen para el tratamiento médicamente necesario de la obesidad mórbida. Medicamentos obtenidos fuera de los Estados Unidos, a menos que estén relacionados con una emergencia médica. Productos de desensibilización de alergias, suero para alergias. Todas las terapias de infusión, excepto los aerosoles y medicamentos inyectables autoadministrados. Tratamiento de la impotencia y/o disfunción sexual, excepto los especificados como cubiertos en el formulario EOC. Reemplazo de fármacos y medicamentos en caso de pérdida, robo o daño. Vacunas contra la hepatitis B y la varicela zoster (varicela), y vacunas infantiles. Una receta que exceda un suministro para 30 días (a menos que el pedido se realice por correo, a través del programa de medicamentos de venta bajo receta por correo, en cuyo caso es posible obtener un suministro para 90 días como máximo). Medicamentos compuestos obtenidos de una farmacia que no sea participante. Medicamentos especializados clasificados que se deben obtener dentro del programa de farmacias de especialidades, pero que se obtienen en una farmacia de venta al por menor.

Exclusiones y limitaciones médicas Toda suma que exceda los importes máximos establecidos en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Servicios o suministros que no sean considerados como médicamente necesarios por Anthem Blue Cross. Servicios recibidos antes de la fecha de entrada en vigencia del asegurado. Servicios recibidos después de la finalización de su cobertura. Toda afección por la que se obtengan o se puedan obtener beneficios, ya sea mediante adjudicación, liquidación u otro medio, por disposición de alguna ley de compensación de trabajadores o ley similar, aun cuando el asegurado no reclame esos beneficios. Servicios que el asegurado haya recibido y no esté obligado a pagar, según la ley, o servicios por los que no deba efectuar ningún pago en caso de no tener cobertura de seguro. Servicios no expresamente incluidos en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Servicios profesionales prestados en el domicilio del miembro por una persona que también resida allí o esté vinculada con éste por relación directa (lazo de sangre), indirecta (familia política) o adopción. Servicios optométricos y ejercicios oculares, que incluyen ejercicios ortópticos, anteojos, lentes de contacto y refracciones oculares, excepto los incluidos expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Cirugías oculares realizadas con el único propósito de corregir defectos de refracción, tales como miopía (cortedad de vista), astigmatismo y presbicia (incapacidad de enfocar objetos cercanos). Audífonos. Exámenes de audición de rutina, excepto los incluidos expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Procedimientos o tratamientos para modificar las características del cuerpo de manera que se asemejen a las del sexo opuesto. Esto incluye cualquier estudio o tratamiento médico, quirúrgico o psiquiátrico relacionado con los cambios de sexo. Todos los servicios dentales, incluso servicios de diagnóstico, prevención, radiografía, colocación de dentaduras postizas, puentes, coronas y capuchones; servicios ortodónticos; aplicación de frenos y otros aparatos o artículos ortodónticos; realización de implantes dentales y procedimientos relacionados, a excepción de los servicios incluidos expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Cirugía cosmética u otros servicios realizados para alterar o reformar las estructuras normales del cuerpo a fin de mejorar la apariencia. Exámenes físicos de rutina, excepto los que estén incluidos expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Tratamiento de trastornos mentales o nerviosos (incluso el consumo de nicotina), o pruebas psicológicas, excepto que estén incluidos expresamente en la sección de beneficios del Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Cuidado supervisado que no requiere los servicios regulares proporcionados por profesionales médicos o de la salud capacitados. Curas de descanso o domiciliarias para las cuales las instalaciones y/o los servicios de un hospital general de cuidados agudos no sean médicamente necesarios, incluidos centros de tratamiento residenciales. Servicios de carácter experimental o de investigación. Todo servicio que el asegurado haya recibido realmente y que haya sido prestado por una agencia del gobierno municipal, estatal o federal, o por un sistema educativo público o distrito escolar, excepto en los casos en que el pago esté expresamente exigido por ley federal o estatal. Cargos por servicios de habitación para pacientes internos en virtud de una internación hospitalaria efectuada principalmente para la realización de pruebas de diagnóstico que podrían haberse realizado con total seguridad en forma ambulatoria, a menos que la internación sea médicamente necesaria. Consultas realizadas por teléfono o fax. Elementos empleados principalmente para proporcionar comodidad o bienestar al asegurado, a saber: purificadores de aire, acondicionadores

de aire, humidificadores, equipos para realizar ejercicios, cintas, zapatos, bañeras para relax, elevadores, extensiones de cabello, pañales y suministros para la higiene o el embellecimiento, entre otros, según lo establecido en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Servicios o suministros brindados y facturados por un proveedor fuera de los Estados Unidos, excepto en caso de emergencia médica. Ingreso a clubes de salud. Cualquier servicio por el que el asegurado tenga derecho a recibir los beneficios de Medicare sin pagar ninguna prima adicional por esa clase de cobertura. Para las partes de Medicare que requieren el pago de primas adicionales, se excluyen los servicios para aquellas partes de Medicare en las que el miembro se ha inscrito. Los tratamientos o servicios proporcionados por un proveedor para la atención de la salud no autorizado y los tratamientos o servicios para los que no se requiere la autorización de un proveedor para la atención de la salud, a excepción de los que prestemos u organicemos nosotros específicamente. Servicios o tratamientos educativos que sean instructivos, vocacionales o de capacitación por naturaleza, a excepción de los que Anthem Blue Cross preste u organice específicamente. Suplementos alimentarios, excepto los incluidos expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información o según lo exija la ley. Pruebas genéticas por razones que no sean médicas o cuando no exista indicación médica ni antecedentes familiares de anormalidad genética. Programas de tratamiento externo. Reemplazo de prótesis y equipo médico duradero en caso de pérdida o robo. Todo servicio o suministro proporcionado en relación con el alquiler de vientre. Toda vacunación recibida únicamente para viajar fuera de los Estados Unidos. Atención no autorizada por su grupo médico participante (PMG) o asociación de práctica independiente (IPA) Toda suma que exceda los cargos usuales y razonables de la atención prestada por un proveedor no participante sin una remisión del PMG o la IPA. Vacunación de rutina y vacunación para viajes al extranjero. Atención de rehabilitación, como fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla, a excepción de los servicios prestados por una agencia de atención domiciliaria de la salud o asociación de personal de enfermería para atención domiciliaria, y de los expresamente incluidos en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Afecciones de mandíbula o dientes secundarias en relación con disoclusión o trastornos ortognáticos. Tratamiento con hormonas del crecimiento. Acupuntura/acupresión. Servicios destinados fundamentalmente a la pérdida de peso, al tratamiento de la obesidad o a cualquier atención relacionada con la pérdida de peso como método principal de tratamiento, a excepción del tratamiento de la obesidad mórbida en los casos en que sea médicamente necesario. Fertilización in vitro, inseminación artificial o procedimientos similares para inducir la fertilización. Inversión de la esterilización. Toda suma que exceda el beneficio máximo de por vida asignado a los medicamentos para la infertilidad. Métodos anticonceptivos, a menos que su médico determine que los anticonceptivos orales no son adecuados desde el punto de vista clínico. Programas comerciales para bajar de peso. Equipos y suministros médicos/equipo médico duradero, excepto lo incluido expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Toda suma que exceda nuestro pago máximo para suministros y equipos médicos. Medicamentos especializados, excepto los incluidos expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información. Responsabilidad de terceros. Anthem Blue Cross tiene derecho al reembolso de los beneficios pagados si el miembro obtiene compensación por daños de una tercera parte responsable legalmente. Coordinación de beneficios. Los beneficios de este plan pueden reducirse si el miembro posee otra cobertura de grupo para servicios dentales o de salud, medicamentos de venta bajo receta o atención de la visión, de manera que los servicios recibidos a través de todas las coberturas de grupo no excedan el 100% del gasto cubierto.

Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association

EE2010 10/2010