La salud entre las ciencias de la vida

y las ciencias sociales'

André-Pierre Contandriopoulos2

Resumen El artículo se ocupa de las categorías utilizadas y las dlscipllties involucradas en el análisis de la salud, la enfermedad, el bienestar

y sus determinantes. Se apoya para hacerlo en estudios empíricos sobre la salud y sus determinantes, explorando la idea de que la salud no es un continuo que va desde el bienestar más completo hasta la muerte, pasando por la enfermedad, sino un concepto

Palabras clave Ciencias sociales y salud, ciencias de la vida, determinantes de salud y enfermedad, políticas de salud.

Ke words Social sciences and health, sciences of life, determining factors of health and iIIness, health policies.

l. Traducido de Contandriopoulos A-P, 1999. "La Santé entre les Sciences de la Vie et les Sciences Sociales", Ruptures 6 (2)· 174-191, Universidad de Montreal. 2. Contandriopoulos, André-Pierre. Profesor Titular en el Departamento de Administración de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Montreal, Canadá.

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La salud se ubica hoy, al comienzo del siglo XXI, en el centro de numerosos debates en los países desarrollados. Para convencerse de ello, es suficiente leer los periódicos y escuchar las noticias. Todos los días se habla de problemas del sistema de servicios, de descubrimientos científicos que permiten esperar el abatimiento de tal o cual enfermedad, las expectativas de la población en relación al gobierno... Así, por ejemplo en el discurso del Trono (1999), la gobernadora general del Canadá, Sra. A. Clarkson, declara: "Los canadienses esperan que sus gobiernos trabajen de manera concertada para asegurar que el sistema de salud de Canadá siga siendo moderno y viable. Por consiguiente actuaremos para que nuestro sistema de salud nacional responda a las necesidades cambiantes de todos los canadienses... que los gobiernos ayuden a las fa-

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complejo, socialmente construido, que toma en cuenta la perpetua tensión entre la adaptación a la vida y al ambiente, la búsqueda de la felicidad y la enfermedad. En ese marco analiza las condiciones de elaboración de las políticas de salud, alertando frente a dos tentaciones potencialmente nocivas: la tentación tecnocrática y la tentación biotecnológica. Propone establecer un verdadero diálogo entre las ciencias de la vida y las ciencias sociales, procurando encontrar aquello que, en lo social, opera para mejorar la salud. La emergencia de una nueva concepción sobre la salud, la enfermedad y sus determinantes permitirá asumir el riesgo de transformar democráticamente el sistema de atención médica y al mismo tiempo la sociedad, valorizando las políticas que sean portadoras de salud.

Abstract· The articJe deals with the categories employed and the disciplines in volved in the

3. Lo que caracteriza al Estado Moderno, según Foucaul1 (1997: 223) "es lo que se podría denominar la toma en cuenta de la vida por parte del poder: si ustedes quieren, la toma del poder sobre el hombre en tanto ser vivo, una suerte de estatiracián de lo biológico ... que yo llamaría un 'biopolitica' de la especie humana". 4. El Ministro de Salud de Canadá, Alan Rack, declaraba ante la Asociación Médica Canadiense, en 1977: "Para los canadienses, el sistema de servicios de salud no es un programa gubernamental cualquiera. Representa un derecho para los ciudadanos. Refleja y concretiza ciertos valores y ciertos principios de la identidad canadiense. Si nosotros, en tanto gobierno o proveedores de atención, no logramos reconstruir el sistema de servicios, es al país entero al que habremos dejado caer".

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milias a salir del 'círculo de la pobreza', que inviertan en favor de 'los niños muy pequeños', que aseguren 'la calidad del ambiente', que combatan 'la criminalidad', que controlen 'las colectividades más fuertes' ...". En una palabra, señala que la legitimidad del Estado Modernos descansa, como decía Foucault "en su capacidad de hacerse cargo de la vida, cuidarla, multiplicarla, de recompensar los riesgos, de recorrer y delimitar las oportunidades y posibilidades biológicas". (Foucault, 1997). Es por ello que las cuestiones vinculadas a salud siguen teniendo tanta importancia en los países desarrollados.s Todas las sociedades desarrolladas consideraron, al terminar la segunda guerra mundial, que sería posible, en razón de los éxitos espectaculares de la medicina moderna, eliminar las disparidades en salud, volviendo accesibles a todos los ciudadanos la totalidad de los servicios de salud médicamente necesarios, en el marco de sistemas públicos de seguro de enfermedad. Ese optimismo cedió lugar rápidamente al desencanto; las desigualdades de salud entre las diferentes categorías laborales son hoy tan grandes como en el momento de la introducción del seguro de enfermedad, incluso aunque la esperanza de vida aumentó muy rápidamente durante la segunda mitad del siglo XX en todos los países desarrollados. Sin embargo, si bien el seguro de enfermedad no tuvo efecto en la reducción de las diferencias en salud, tuvo tres grandes consecuencias. En primer lugar, acrecentó considerablemente el sentimiento de seguridad de todos en relación a la enfermedad; en segundo término, gracias a su financiamiento público, constituyó un formidable sistema de redistribución de la riqueza entre las categorías socioprofesionales, y entre los sanos y los enfermos, por consiguiente, colaboró para volver a la sociedad más equitativa; y, finalmente, se convirtió en un sector esencial de la actividad económica: hoy, en Quebec, más de un trabajador sobre diez trabaja directamente en el campo de la salud. El sistema público de seguro de enfermedad contribuyó de manera muy importante en la constitución y mantenimiento de la legitimidad del Estado

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La salud entre las ciencias de la vida y fasciencias sociales

anaIysis of health, lllness. well-belng, and their determining factors. To do thls. it takes as a

stetting-point empirical studies on health and its determining factors, exploring the idea that health is not a continuum ranging from the fullest well-belng to death, passing through iIIness on the way, but is instead a complex concept, socialIy constructed, which takes into account the perpetual tension between adaptation to Jife and the environment, the pursuit of happiness, and illness. Within that framework, the artide analyses the conditions determining the elaboration of health poJicies, and cautions against two potentialIy noxious temptations: the technocratic temptation and the biotechnological temptation. It proposes to estabJish a real dialogue between the sciences of Jife and the social sciences, seeking to find that which in the social sphere, operates to improve health. The emergence of a new conception of health, i/lness, and their determining factors shel! make it possible to assume the risk of democraticaJly transforming at the same time the health care system and society, favouring poJicies that are bearers of health.

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ante los ojos de los ciudadanos. En Canadá, en 1995, más del 60% de la población pensaba que funcionaba bien y el 73% consideraba que había contribuido a mejorar la calidad de vida en el país (EKOS, 1996). Es en parte gracias a esta popularidad, que el costo de los sistemas pudo, en todos los países desarrollados, aumentar más rápidamente que la riqueza colectiva hasta mediados de los años 90. En Canadá, por ejemplo, los gastos totales en salud pasaron del 5,5% del PBI en 1960 al 10% en 1992 (ubicando a Canadá entre los países más generosos del mundo). Sin embargo, a partir de 1993, la globalización de la economía obligó a los gobiernos a sanear sus finanzas públicas para mantener su posición competitiva en el mundo, y sobre todo para conservar una autonomía suficiente en relación a los mercados financieros, de modo de gobernar de manera democrática. Los gobiernos de Canadá y de las provincias, teniendo en cuenta el peso de la deuda pública (18% de gastos del Estado en Quebec) y la imposibilidad de aumentar los impuestos, han debido, para equilibrar sus presupuestos, reducir sus gastos y por consiguiente los gastos en salud que constituyen alrededor de un tercio de sus presupuestos. En Canadá, el equilibrio de las finanzas públicas se logró de modo brutal en menos de cinco años. La parte de los gastos totales de salud en el PBI pasó de 10,2% en 1992 a 9,2% en 1997 (OCDE, 1999). Si bien la rapidez de esta disminución es notable -ningún otro país de la OCDE llegó a producirla- ¡las consecuencias en términos de acceso a la atención y de satisfacción de la población son también notables y únicas! El porcentaje de la población que piensa que la accesibilidad a los servicios se ha deteriorado es considerable: en 1998 (AMC, 1998), más del 70% de la población canadiense estimaba que los plazos de espera ante una urgencia y para una cirugía se deterioraron durante los últimos años, más del 60% se quejaba de la falta de disponibilidad de enfermeras y médicos especialistas, 86% atribuía a los recortes presupuestarios la baja calidad de los servicios disponibles en la comunidad. Más del 50% de la población se declara dispuesta a aceptar una cierta privatiza-

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ción del financiamiento de los servicios para salir de esta situación. Y, sin embargo, cuando se interroga a los canadienses sobre sus valores, manifiestan una gran adhesión a los grandes principios sobre los cuales se apoya el sistema de salud canadiense: un 93% considera muy importante la universalidad, 85% la accesibilidad y 88% la integralidad de la cobertura (Forum National sur la Santé, 1996). Se hace evidente así la situación paradojal en que los gobiernos se han colocado. Por una parte, los imperativos económicos los obligan a reducir sus gastos para tener un presupuesto equilibrado, a falta del cual su dependencia hacía los mercados financieros les impedirá conservar una autonomía suficiente para gobernar de manera democrática y mantener una posición competitiva en el mundo. Y, por la otra, los cortes que esto impone en los programas sociales y en particular en el régimen de seguro de enfermedad, cuestionan las bases mismas sobre las cuales descansa la legitimidad del Estado y, por consiguiente, su capacidad de po11