WRODZONE SKAZY KRWOTOCZNE CHARAKTERYSTYKA, LECZENIE, POSTĘPOWANIE W STANACH NAGŁYCH
Joanna Zdziarska Klinika Hematologii CMUJ w Krakowie (Kierownik Kliniki: prof. dr hab. A. B. Skotnicki)
KLASYFIKACJA WRODZONYCH SKAZ KRWOTOCZNYCH • wrodzone skazy naczyniowe – choroba Rendu-Oslera-Webera – zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Marfana
• wrodzone skazy płytkowe – wrodzone małopłytkowości – wrodzone trombocytopatie (np. t. Glanzmanna, z. Bernarda-Souliera)
• choroba von Willebranda (skaza płytkowo-osoczowa) • wrodzone skazy osoczowe – hemofilia A i B – niedobór cz. VII, XI, V, X, XIII – skojarzone niedobory czynników krzepnięcia
• zaburzenia fibrynolizy
WRODZONE SKAZY KRWOTOCZNE
SKAZA
POLSKA
MAŁOPOLSKA
Hemofilia A
2184
228
Hemofilia B
375
27
Choroba von Willebranda
1128
118
Niedobór czynnika VII
185
42
Inne
422
59
4294
474
ŁĄCZNIE
HEMOFILIA • Hemofilia A – niedobór czynnika VIIII • Hemofilia B – niedobór czynnika IX podobny obraz kliniczny bad. laboratoryjne: ↑ aPTT przy prawidłowym PT, TT i liczbie płytek potwierdzenie: oznaczenie aktywności FVIII / FIX • ciężka: < 1% (wykrywana zwykle 0-3 rż, krwawienia samoistne) • umiarkowana: 1-5% (często obraz jak w postaci ciężkiej) • łagodna: 5-50% (wykrywana późno/przypadkowo, krwawienia po urazach)
HEMOFILIA – KRWAWIENIA do stawów, mięśni, tkanek miękkich krwiomocz po operacjach, ekstrakcjach zębów z przewodu pokarmowego krwiaki tylnej ściany gardła, dna jamy ustnej śródczaszkowe CZĘSTO KRWAWIENIA OPÓŹNIONE
POWIKŁANIA • przewlekłe zapalenie maziówki • artropatia
LECZENIE HEMOFILII • koncentraty czynnika VIII/IX – oczyszczone – liofilizowane – osoczopochodne/rekombinowane
• łagodna hemofilia A – desmopresyna
PREPARATY DOŻYLNE (w przeszłości: krew pełna, osocze świeżo mrożone, krioprecypitat)
HEMOFILIA – LECZENIE
Podstawa leczenia ciężkich skaz krwotocznych:
LECZENIE DOMOWE (Polska – początek lat 90.)
WCZESNE PODANIE LEKU
PODAWANIE CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA W DOMU • • • •
indywidualne szkolenia pacjentów warsztaty obozy rehabilitacyjne broszurki edukacyjne
• małe dzieci: – rodzice, inni krewni – pomoc pielęgniarki – porty
SCHEMATY LECZENIA 1.
LECZENIE „NA ŻĄDANIE” (w razie krwawienia)
2.
LECZENIE PROFILAKTYCZNE (zapobieganie krwawieniom; czynnik iv. 2-3 x tyg.; leczenie z wyboru w ciężkiej hemofilii)
Tylko leczenie profilaktyczne pozwala uniknąć większości powikłań i umożliwia chorym z hemofilią udział w życiu społecznym i zawodowym, a dzieciom prawidłowy rozwój psychofizyczny. (Szwecja - lata 50. XX w., Polska – sierpień 2008 r.)
POWIKŁANIA LECZENIA HEMOFILII • zakażenia drogą krwiopochodną • inhibitor czynnika VIII/IX • powikłania związane z portami (gł. dzieci) PORT – uwaga! • ryzyko sepsy • ryzyko zakrzepicy
INHIBITOR PRZECIWCIAŁO PRZECIW CZYNNIKOWI VIII / IX
• Zwykle u małych dzieci (czynniki genetyczne) – JEDNAK MOŻE POJAWIĆ SIĘ W KAŻDYM MOMENCIE ŻYCIA • Podejrzenie inhibitora: – czynnik VIII/IX nie zatrzymuje krwawienia – poziom czynnika po podaniu leku zbyt niski lub t ½ zbyt krótki
• Leczenie krwawień: – czynnik VIII/IX nieskuteczny! – „preparaty omijające inhibitor” (NovoSeven, FEIBA)
CHOROBA VON WILLEBRANDA • Najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna • Dziedziczenie niezależne od płci • Często późno rozpoznawana • Rozpoznanie: – – – –
APTT zwykle w normie PT, TT i PLT w normie ↓ VWFRCo + (nie zawsze) ↓FVIII badania szczegółowe (typ, podtyp)
• Zwykle łagodny przebieg (typ 1, typ 2) • Typ 3 (ciężki) – brak czynnika vW
OBJAWY CHOROBY VON WILLEBRANDA długie
krwawienia po zranieniu, pobraniu krwi łatwe siniaczenie krwawienia z nosa krwawienia z dziąseł obfite miesiączki krwotoki po porodach krwawienia po usuwaniu zębów krwawienia z p. pokarmowego krwawienia po operacjach krwawienia do stawów, do mięśni – ew. POSTAĆ CIĘŻKA (rzadziej niż w hemofilii dochodzi do zwyrodnienia stawów)
LECZENIE CHOROBY VON WILLEBRANDA desmopresyna (Minirin i.v./s.c.) – łagodne typy koncentrat czynnika VIII bogaty w czynnik von Willebranda (w przeszłości osocze, krioprecypitat) SCHEMAT LECZENIA
zwykle „na żądanie” (w razie krwawienia) profilaktyka – rzadko konieczna (głównie typ 3 lub np. profilaktyka podczas miesiączki, po operacjach) leczenie domowe – czasem konieczne
RZADKIE OSOCZOWE SKAZY KRWOTOCZNE • niedobór czynnika VII • niedobór cz. XI (hemofilia C) • niedobór cz. V (parahemofilia) BARDZO RZADKIE • niedobór cz. I, II, X, XIII W niektórych skazach krwotocznych – dostępne tylko FFP! Niedobór FVII: osoczopochodny koncentrat FVII lub NovoSeven
WRODZONE SKAZY KRWOTOCZNE STANY NAGŁE
STANY NAGŁE • ostre krwotoki – z nosa, z przewodu pokarmowego, z układu moczowego, dróg rodnych (UWAGA: krwotoczna pierwsza miesiączka!) – krwawienia do stawu, mięśnia, tkanek miękkich (rzadko) – z przewodu pokarmowego, do jam ciała (np. przestrzeni zaotrzewnowej) – śródczaszkowe
• urazy • STANY NIEZALEŻNE OD CHOROBY PODSTAWOWEJ – np. ostry brzuch – również: ostre zespoły wieńcowe, udary
SKAZA KRWOTOCZNA NIE CHRONI PRZED ZAKRZEPICĄ • zawały serca, udary mózgu • chorzy na leczeniu przeciwpłykowym, przeciwkrzepliwym • zakrzepica naczyń okolicy portu • profilaktyka przeciwzakrzepowa po operacjach: TAK
UWAGA – ZWIĘKSZONE RYZYKO! • skazy leczone osoczem (substytucja wszystkich czynników) • przedawkowanie cz. VIII (i innych czynników) • rezygnacja z profilaktyki przeciwzakrzepowej
KRWAWIENIA DO STAWÓW
KRWAWIENIA DO STAWÓW I MIĘŚNI • hemofilia A, B (głównie ciężka) • choroba von Willebranda, typ 3 • niedobór czynnika VII, rzadkie skazy
• najczęściej do st. kolanowych, łokciowych, skokowych (duże stawy)
• samoistne / pourazowe
KRWAWIENIE DO STAWU OBRAZ KLINICZNY OBJAWY WYLEWU DOSTAWOWEGO: • objawy prodromalne (odczuwane przez pacjenta, „aura”): niewielki ból, pieczenie stawu, uczucie „rozpierania” stawu, ocieplenie, ograniczenie ruchomości, drętwienie, mrowienie w stawie • pełnoobjawowy wylew dostawowy (możliwy do stwierdzenia w badaniu fizykalnym): silny ból, znaczny obrzęk stawu, silne ocieplenie, pacjent odciąża kończynę
ILE CZASU TRWA TEN PROCES ?? JAK SZYBKO NARASTA BÓL ?? JUŻ PO POJAWIENIU SIĘ OBJAWÓW PRODROMALNYCH NALEŻY ZASTOSOWAĆ ODPOWIEDNIE LECZENIE
KRWAWIENIE DO STAWU – LECZENIE 1.
CZYNNIK KRZEPNIĘCIA (odpowiednia dawka, czas leczenia)
2.
Odciążenie kończyny na czas ostrych objawów (nie unieruchamiać na dłużej!!)
3.
Działanie zimna, uniesienie kończyny, bandaż elastyczny
4.
Leczenie przeciwbólowe: NIE PODAWAĆ aspiryny i NLPZ! (paracetamol, p. z kodeiną, COX-2-I, nefopam, flupirtyna, opioidy)
5.
RTG – zwykle niepotrzebny, badania krwi – niepotrzebne (często opóźniają leczenie)
BRAK ODPOWIEDZI NA LECZENIE: – ZBYT MAŁE DAWKI? – ZBYT RZADKO DAWKI? – INHIBITOR??
PROFILAKTYCZNE PODANIE CZYNNIKA (MIMO BRAKU POTWIERDZENIA KRWAWIENIA) • uraz głowy • uraz brzucha • inny stan uznany przez lekarza za niosący ryzyko krwawienia wewnętrznego • DAWKA – uzupełnienie do 80-100% normy – zależy od odstępu od ostatniej dawki (np. profilaktycznej) – dawki podtrzymujące poziom czynnika! – odpowiednio długo, odpowiednie odstępy (do czasu wykluczenia aktywnego krwawienia)
PODANIE CZYNNIKA PRZY BRAKU KRWAWIENIA NIE JEST BŁĘDEM
PROCEDURY INWAZYJNE PROFILAKTYCZNE PODANIE CZYNNIKA • małe zabiegi (biopsja narządu, endoskopia) – zwykle jedna dawka • laparoskopia, poród naturalny – zwykle kilka dni • ekstrakcja zęba: zwykle 1 dawka czynnika przed + Exacyl 3 x 1 g przez klika dni • OPERACJE!!: zabezpieczenie do zagojenia rany, niekiedy profilaktyka wtórna • Pierwsza dawka: ok. 1 godz. przed procedurą (nie ma potrzeby wcześniej) • Exacyl – gdy zagraża krwawienie ze śluzówki – i.v./p.o. – nie dawać w krwawieniu z dróg moczowych, – uwaga przy ryzyku zakrzepicy – np. poród)
OPERACJE – ZASADY OGÓLNE – doświadczenie zespołu (chirurg/ortopeda, pielęgniarka) – poza operacjami ze wskazań nagłych – stały kontakt z lekarzem z ośrodka leczenia skaz krwotocznych – LABORATORIUM! (monitorowanie aktywności czynnika w osoczu, test Bethesda) – dostęp do koncentratów czynników, w tym prep. omijających (ilość – niemożliwa do przewidzenia)
U CHOREGO NA SKAZĘ KRWOTOCZNĄ MOŻNA WYKONAĆ KAŻDY ZABIEG OPERACYJNY POD WARUNKIEM PRAWIDŁOWEGO ZABEZPIECZENIA (wyjątek – hemofilia z inhibitorem)
PRZEDAWKOWANIE CZYNNIKA? HEMOFILIA, CHOROBA VON WILLEBRANDA • niezależny czynnik ryzyka zakrzepicy: FVIII > 250% • koncentraty vW/FVIII – możliwość przedawkowania FVIII
NIEDOBÓR CZ. V, XI • ryzyko podania zbyt dużej dawki FFP
HEMOFILIA Z INHIBITOREM • przedawkowanie preparatu omijającego inhibitor: ryzyko zakrzepicy! • uwaga na kojarzenie z antyfibrynolitykami
NOWORODEK / NIEMOWLĘ Z WRODZONĄ SKAZĄ KRWOTOCZNĄ • pierwsza manifestacja – przykłady: – – – – – –
siniaczenie, krwiaki długie krwawienia po pobraniu krwi krwiak po szczepieniu krwawienie z kikuta pępowiny krwawienie do stawu, mięśnia (2-3 rż) krwawienie śródczaszkowe u noworodka! (też: uraz okołoporodowy, DIC, małopłytkowość, NAIT)
NOWORODEK Z RODZINY OBCIĄŻONEJ SKAZĄ KRWOTOCZNĄ • badanie krwi pępowinowej (wynik w tym samym dniu – uprzedzenie laboratorium!) • łagodne skazy, czynniki produkowane w wątrobie – weryfikacja po 5-6 mc życia • w ciężkich skazach szczepienia podskórnie (SKAZA KRWOTOCZNA NIE JEST PRZECIWWSKAZANIEM DO SZCZEPIEŃ)
ŁAGODNA SKAZA KRWOTOCZNA (np. łagodna hemofilia) Paradoksalnie: powikłania mogą być większe • • • • • • •
chory mało wie o chorobie nie umie rozpoznać objawów krwawienia późno leczy krwawienie, zgłasza się do lekarza nie ma leczenia domowego nie umie rozpoznać stanu zagrożenia życia bagatelizuje krwawienia otoczenie często nie wie o chorobie
POSTĘP ARTROPATII MOŻE BYĆ BARDZO SZYBKI
PODEJRZENIE WRODZONEJ SKAZY KRWOTOCZNEJ • łagodna hemofilia, typ 1/2 vWD – rozpoznawane zwykle w wieku dorosłym • znamienny wywiad krwotoczny (krwawienia w zakresie co najmniej dwóch układów lub jednego układu, ale bez przyczyny miejscowej) • SZCZEGÓLNIE ZNAMIENNE: krwawienia po ekstrakcjach zębów, krwotoki po porodach, krwawienia z kikuta pępowiny • MAŁO ZNAMIENNE: siniaczenie, plamienia z dziąseł, izolowane objawy (np. krwawienia z nosa) • WAŻNE: dodatni wywiad rodzinny!
PODEJRZENIE WRODZONEJ SKAZY KRWOTOCZNEJ Stan nagły, konieczność zapewnienia hemostazy: PRZED podaniem FFP / krioprecypitatu należy wykonać badania podstawowe układu hemostazy i zabezpieczyć osocze do badania aktywności czynników krzepnięcia
przykłady: • podejrzenie wrodzonej skazy na podstawie wywiadu • brak dokumentacji pacjenta • rozpoznanie postawione dawno
PRAWIDŁOWE BADANIA PODSTAWOWE (APTT, PT, TT, CZAS KRWAWIENIA, LICZBA PŁYTEK) NIE WYKLUCZAJĄ SKAZY KRWOTOCZNEJ
łagodna postać choroby von Willebranda łagodna hemofilia zaburzenia funkcji płytek (trombocytopatie) dysfibrynogenemia skazy naczyniowe niedobór czynnika XIII zaburzenia fibrynolizy
CHORY ZORIENTOWANY / NIEZORIENTOWANY W SWOJEJ CHOROBIE • ROLA EDUKACJI – CHOROBY PRZEWLEKŁE • szkolenia, warsztaty, broszury edukacyjne • lekarz (rozpoznawanie krwawień, postępowanie, dawki czynnika) • pielęgniarka w Ośrodku Leczenia Hemofilii (nauka autoiniekcji, rozpuszczania leku) • lekarz w RCKiK (przechowywanie preparatu, dawkowanie, kontrola dzienniczka domowego leczenia) • PACJENCI: – zdolność rozumienia zaleceń? (wykształcenie, stosunek do choroby) – wsparcie w rodzinie? – uzależnienia (alkohol, leki p/bólowe)
EDUKACJA PACJENTÓW !!
REGULARNE SZKOLENIA PACJENTÓW CHORYCH NA WRODZONE SKAZY KRWOTOCZNE ORAZ ICH RODZIN
LECZENIE WRODZONYCH SKAZ KRWOTOCZNYCH – GŁÓWNE ZASADY krwawienie – leczyć jak najszybciej! operacja, usunięcie zęba – zabezpieczenie! w stanie nagłym – najpierw uzupełnienie czynnika, potem badania diagnostyczne (uraz głowy, uraz brzucha) w razie wątpliwości, czy podanie czynnika jest konieczne – należy go podać
LEGITYMACJA CHOREGO – PO CO? • • • • • •
dokument poświadczający skazę krwotoczną poziom czynnika (ciężkość skazy) zalecane leki pieczątka ośrodka leczącego telefon kontaktowy, dane adresowe grupa krwi
• LEGITYMACJA W JĘZ. ANGIELSKIM
KSIĄŻECZKA DOMOWEGO LECZENIA – PO CO? • dokumentacja zużywanego czynnika i przebiegu leczenia (RCKiK, lekarz prowadzący, NCK/NFZ) • dokumentacja liczby krwawień • badania kliniczne: wymóg konieczny NOWA KSIĄŻECZKA (2008) • tabele z dawkowaniem czynników • zalecenia postępowania • adresy i telefony ośrodków
DODATKOWE DOKUMENTY • • • • •
szczegółowa konsultacja o chorobie zlecenie podania czynnika dożylnie wyniki badań (morfologia, inhibitor) wyniki badań wirusologicznych (np. HCV PCR, a-HBs) zaświadczenie do przewozu czynnika przez granicę
• broszurki, książeczki (np. dla pielęgniarek, lekarza rodzinnego, innych specjalistów, szkoły, pracodawcy)
NAGŁE WYPADKI – WSPÓŁDZIAŁANIE Z PRACOWNIKAMI SŁUŻBY ZDROWIA (pogotowie, izba przyjęć, szpital, ...) 1.
legitymacja
2.
konsultacja od lekarza prowadzącego
3.
książeczka domowego leczenia
4.
telefon do lekarza prowadzącego / do lekarza z RCKiK / do Kliniki Hemat. (lekarz dyżurny) / do IHiT (lekarz dyżurny)
5.
CZYNNIK W DOMU / PRZY SOBIE (praca, podróż) – wraz z zestawem do podania
6.
bransoletka „mam skazę krwotoczną”
7.
KARTA GRUPY KRWI
POMOC DORAŹNA WERYFIKACJA ROZPOZNANIA • legitymacja, książeczka leczenia domowego • telefon – lekarz prowadzący, ośrodek leczenia, lekarz dyżurny • komputerowy rejestr wrodzonych skaz krwotocznych: RCKiK (lub rejestr centralny – IHiT) • RCKiK – możliwość sprawdzenia danych całą dobę
WYTYCZNE Grupa ds. Hemostazy PTHiT • Polskie wytyczne leczenia hemofilii i hemofilii powikłanej inhibitorem (Acta Hematologica Polonica, 2008) • Polskie wytyczne leczenia choroby von Willebranda (MedPrakt, grudzień 2008) – www.mp.pl • Polskie wytyczne leczenia trombocytopatii (Acta Hematologica Polonica, 2009) • W opracowaniu – wytyczne leczenia rzadkich skaz osoczowych
PLAKAT POLSKIE STOWARZYSZENIE CHORYCH NA HEMOFILIĘ