........................................................................................ (imię i nazwisko wnioskodawcy)

........................................................................................ (adres zamieszkania)

....................................................................................... (seria i numer dowodu osobistego)

Gminny Zespół Oświaty ul. Uzdrowiskowa 61 43-230 Goczałkowice- Zdrój

....................................................................................................... (telefon kontaktowy)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM ............................... I. WNIOSKODAWCA




Rodzic/prawny opiekun*


Pełnoletni uczeń


Dyrektor: szkoły, kolegium nauczycielskiego, ośrodka o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt.2 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.); II. DANE OSOBOWE UCZNIA 1. Nazwisko................................................................................................................................................................ 2. Imiona.................................................................................................................................................................... 3. Nazwisko i imię matki........................................................................................................................................... 4. Nazwisko i imię ojca............................................................................................................................................. 5. PESEL ucznia ....................................................................................................................................................... 6. Data i miejsce urodzenia ....................................................................................................................................... 7. Adres zameldowania ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... (ulica, miejscowość, kod pocztowy)

8. Adres zamieszkania................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. (ulica, miejscowość, kod pocztowy)

III. INFORMACJE O SZKOLE 1. Nazwa szkoły ........................................................................................................................................................ 2. Typ szkoły ............................................................................................................................................................. 3. Adres szkoły........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. (ulica, miejscowość, kod pocztowy)

4. W roku szkolnym .............../................. jest uczniem/słuchaczem* klasy............................................................

IV. UCZEŃ SPEŁNIA NASTĘPUJĄCE KRYTERIA:


miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej,

W rodzinie występuje:


bezrobocie,
niepełnosprawność,
cięŜka lub długotrwała choroba,
wielodzietność,
alkoholizm, narkomania*,
uczeń pochodzi z rodziny niepełnej,
inna okoliczność, o której mowa w art. 90 d ustawy. V. FORMA POMOCY (STYPENDIUM MOśE BYĆ UDZIELONE W JEDNEJ LUB KILKU FORMACH)




całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w ramach planu nauczania, prowadzonych jako płatne zajęcia organizowane przez szkołę, w szczególności pokrycia kosztów nauki języków obcych, kursów językowych, wyjazdów do kina, teatru, muzeum, wycieczek szkolnych itp., rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................




całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, realizowanych poza szkołą, w szczególności pokrycia kosztów: nauki języków obcych, kursów językowych, kursów przygotowawczych do egzaminów lub sprawdzianów, zajęć logopedycznych, zajęć informatycznokomputerowych, zajęć plastycznych, zajęć muzycznych, rodzaj zajęć, przez kogo prowadzone................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................




pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w szczególności na pokrycie kosztów: zakupu podręczników słowników, lektur i encyklopedii i innych ksiąŜek niezbędnych do nauki, zakupu tornistrów, plecaków, zeszytów, przyborów szkolnych i innego wyposaŜenia szkolnego, zakupu materiałów niezbędnych do wykonania prac dyplomowych, zakupu strojów sportowych i obuwia sportowego,




całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, a w szczególności: kosztów zakwaterowania poza miejscem zamieszkania, kosztów dojazdu do szkoły, kolegium, ośrodka, kosztów posiłków w stołówkach szkolnych lub prowadzonych przez inny podmiot, czesnego za naukę w szkole niepublicznej, innych opłat wymaganych obowiązkowo przez szkołę lub kolegium (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich Kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŜb społecznych).




świadczenie pienięŜne (tylko w przypadkach o których mowa w art. 90d ust.5 ustawy o systemie oświaty). Uzasadnienie: ............................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... VI. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIUM O CHARAKTERZE SOCJALNYM


TAK


NIE

1. Nazwa instytucji, która przyznała stypendium ...................................................................................................... 2. Miesięczna wysokość stypendium ...................., okres za który przyznano stypendium.....................................

VII. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ I RODZINNEJ UCZNIA Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŜej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Do niniejszego oświadczenia naleŜy załączyć odrębne zaświadczenia o dochodach dla kaŜdej z niŜej wymienionych osób. Wysokość dochodu Data Stopień Lp. Imię i nazwisko Miejsce pracy, nauki netto urodzenia pokrewieństwa w zł

1.

………………………...

………...…..

………………………..

………………...…

……….………………..

………….....

………………………..

……………..……

………………………... 2.

.………………………..

………………………... 3.

.………………………..

……………………….. 4.

………………………..

………………………... 5.

………………………...

………………………... 6.

.………………………..

………………………... 7.

…………………….…..

………………………... 8.

………………………...

……….……. .…………....

…………..… …….…….....

………………………... ………………………...

………………………....

…………………...

…………………

…………………...

……………….….

………………………....

……………….….

……………………………

………………...…

…..………...

…………….......……

……………….….

……..……...

……………………………

……………...………

………..........

……………….......…

………………..

…………......

…………..…..…………

…………..…………

………....…..

……………...…………

………..………

…………......

……………………………

……………...………

…………......

………….......………

……………...…

…………......

…………………….…..

………….……..……

…………..…

…………………….…..

……………..….

….................

…………………

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

………………….

Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: …………… ……………………………… zł Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: ………………………………………… zł Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość zamieszczonych danych

…………………………………………… miejscowość, data

……… ..…………………………………………………… podpis pełnoletniego ucznia, rodzica lub prawnego opiekuna

OŚWIADCZENIE 1. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej, art. 233 Kodeksu karnego za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy oświadczam, Ŝe przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Zapoznałem(am) się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego. 3. Zobowiązuję się niezwłocznie informować Kierownika Gminnego Zespołu Oświaty o zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania stypendium, a takŜe o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia. 4. WyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. ................................................................ miejscowość, data

.................................................................................... podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia

Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Wykaz załączonych do wniosku zaświadczeń i oświadczeń potwierdzających uzyskanie dochodu:


zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości wynagrodzenia;




zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach z pozarolniczej działalności gospodarczej;




zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS;




zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej;




zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o wypłacanym zasiłku dla bezrobotnych;




zaświadczenie o posiadaniu nieruchomości gruntowej lub budynkowej;




inne załączniki – uzupełniające dane zawarte we wniosku, wymienić jakie:

.................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VIII. DECYZJA ORGANU PRZYZNAJĄCEGO STYPENDIUM ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................

.................................................................. miejscowość, data

....................................................... podpis

.............................................................. (pieczęć Ośrodka Pomocy Społecznej)

..................................................... (miejscowość i data wystawienia)

Zaświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej dla celów stypendialnych Zaświadcza się, Ŝe ........................................................................................................... (imię i nazwisko)

1. Jest objęty/objęta pomocą socjalną w tutejszym Ośrodku. 2. Nie ubiegał/ubiegała się o pomoc 3. Nie spełnia warunków do objęcia pomocą. 4. Nie uzyskał/uzyskała pomocy z powodu braku środków finansowych w tutejszym Ośrodku. 5. Inne uwagi.........................................................................................................................

............................................................ Podpis i pieczęć imienna osoby UpowaŜnionej do wydawania zaświadczenia

*) niepotrzebne skreślić

........................................

.............................................................

pieczątka zakładu pracy

data i miejsce wystawienia

ZAŚWIADCZENIE

Niniejszym zaświadcza się, Ŝe Pan/Pani .......................................................................... *

zamieszkały(a) ........................................................, jest zatrudniony(a) w tut. zakładzie pracy na czas określony/nieokreślony , od dnia.....................................................................................

W/w otrzymał(a) w miesiącu ............................... 2011r. wynagrodzenie brutto w wysokości: ................................. zł, słownie: .................................................................................................

Z wynagrodzenia potrącono:  zaliczkę na podatek dochodowy

................................zł

 składki na ubezpieczenie zdrowotne

................................zł

 składki na ubezpieczenie społeczne

................................zł

 alimenty

................................zł

Wynagrodzenie netto: ............................................zł Słownie: .......................................................................................................................................

..................................................................................... (pieczątka i podpis głównego księgowego lub osoby upowaŜnionej)

Zaświadczenie wydaje się celem załączenia do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). *

niewłaściwe skreślić

OŚWIADCZENIE O POZOSTAŁYCH DOCHODACH Imię i nazwisko, miejsce zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ .....................

Ja niŜej podpisany/a pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznań, składam stosownie do art. 75 § 2 k.p.a. oświadczenie następującej treści: ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ..................... ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ..................... ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ .....................

Goczałkowice – Zdrój, dnia .........................................................................................................

........................................................................... (podpis osoby składającej oświadczenie)

Oświadczenie zostało odebrane przez : ...................................................................................... (imię i nazwisko)

....................................................................................................................................................... (stanowisko słuŜbowe)

............................................................................. (podpis urzędnika odbierającego oświadczenie)

Art. 233 § 1 KK „ Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

............................................................. imię i nazwisko

............................................................ ........................................................... adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553), oświadczam co następuje: 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

10.

W miesiącu .............................20...r. otrzymałe(a)m dochód w kwocie .......................zł z tytułu wykonywania pracy dorywczej, zleconej, dodatkowej. Nie prowadzę działalności gospodarczej i nie podlegam ubezpieczeniu z tytułu innej działalności. Pobieram kwotę ................................zł z tytułu renty inwalidzkiej, świadczenia rehabilitacyjnego, uposaŜenia lub odprawy po ustaniu stosunku pracy, świadczenia z tytułu WspółmałŜonek pozostaje poza granicami kraju od dnia.....................................................  nie wspomaga rodziny, brak kontaktu  partycypuje w utrzymaniu rodziny kwocie ............................................................zł Nie otrzymuję alimentów/pobieram alimenty w kwocie ...............................................zł na .......................................................................................................................................... Nie pobieram zasiłku dla bezrobotnych/pobieram zasiłek z PUP w kwocie ....................zł od dnia .................................................................................................................................. Otrzymuję inne dochody w kwocie: ...........................zł, źródło:......................................... ............................................................................................................................................... Gospodaruję wspólnie .......................................................................................................... ............................................................................................................................................... Pomimo wspólnego zamieszkiwania prowadzę odrębne gospodarstwo domowe z przyczyn................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. ................ Posiadam grunty rolne o powierzchni ............................................... ha przeliczeniowego.

Oświadczenie niniejsze zostało odczytane wnoszącemu.

.................................................... podpis przyjmującego oświadczenie

.................................................... data i podpis składającego oświadczenie

art. 233 § 1 – „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2 – „Warunkiem odpowiedzialności jest, aby podtrzymujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie”.