Symposium vom 08.03.07 Vereinigung Zürcher Internisten

Wie muss ich heute eine Hypertonie behandeln?

Dr. Ch. Graf, Zürich Prof. P. Greminger, St.Gallen

BETABLOCKER IN DER HYPERTONIETHERAPIE Zweifel an den Richtlinien mit der Empfehlung von Betablockern als Basisantihypertensivum in der Hypertonietherapie: • Beevers (J. Hum. Hypertension 1998): „time to call a halt“ • Messerli (Am. J. Hypertension 2003): „evidence of absence or absence of evidence“

ATENOLOL IN DER THERAPIE DER HYPERTONIE CARLBERG, Lancet, 2004 Systematische Review des Effektes von Atenolol auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Hypertonie. • vier Studien mit Vergleich von Atenolol gegenüber Placebo (n = 6‘825; Beobachtungsdauer: 4.6 Jahre) • fünf Studien mit Vergleich von Atenolol gegenüber anderen Substanzgruppen (Thiazide, Captopril, Losartan, Lacidipin; n = 17‘671; Beobachtungsdauer 4.6 Jahre)

ATENOLOL VERSUS PLACEBO Gesamtmortalität Myokardinfarkt Apoplexie 0.5 Atenolol besser

1.0

1.5 Placebo besser

ATENOLOL VERSUS ANDERE SUBSTANZGRUPPEN Gesamtmortalität (RR: 8%) Myokardinfarkt Apoplexie (RR: 26%) 0.5 Atenolol besser

1.0

1.5 Alternative besser

BETABLOCKER IN DER THERAPIE DER HYPERTONIE LINDHOLM, Lancet, 2005 Systematische Review des Effektes von Betablockern auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Hypertonie. • 7 Studien mit Vergleich von Betablockern gegenüber Placebo (n = 27‘433) • 13 Studien mit Vergleich von Betablockern gegenüber anderen Substanzgruppen (Diuretika, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, A II-Antagonisten; n = 105‘951)

BETABLOCKER VERSUS PLACEBO Gesamtmortalität Myokardinfarkt Apoplexie (RR: 19%) 0.5 1.0 Betablocker besser

1.5 Placebo besser

BETABLOCKER VERSUS ANDERE SUBSTANZGRUPPEN Gesamtmortalität Myokardinfarkt Apoplexie (RR: 16%) 0.5 1.0 1.5 Betablocker Alternative besser besser

BETABLOCKER VS. ANDERE SUBSTANZGRUPPEN: WESHALB DER UNTERSCHIED IN DEN ENDPUNKTEN? • metabolische Nebeneffekte (Glucose- und Lipidstoffwechsel) • positiver Effekt der Hemmung des Renin-AngiotensinSystems • geringerer blutdrucksenkender Effekt der Betablocker • unterschiedliche hämodynamische Wirkung der verschiedenen Substanzgruppen

BETABLOCKER IN DER HYPERTONIETHERAPIE: ENTGEGNUNG („FORGOTTEN BENEFITS“) Folgende Aspekte sollten nicht vergessen werden: • Betablocker sind eine heterogene Substanzgruppe mit unterschiedlichen biochemischen Eigenschaften. Rolle der neueren Substanzen: Carvedilol, Nebivolol ? • Sie besitzen über die Blutdrucksenkung hinausge hende positive Effekte bei Patienten mit bestimmten Symptomen (Angst, Migräne, Palpitationen). • Möglicherweise sind Betablocker bei Hypertonikern mit (asymptomatischer) Herzinsuffizienz anderen Substanzgruppen überlegen.

BETABLOCKER IN DER HYPERTONIETHERAPIE: KONKLUSIONEN • Hypertoniker mit neu zu etablierender Therapie: Betablocker nicht mehr als initiales Antihypertensivum ausser bei: • Frauen im gebärfähigen Alter • Patienten mit erhöhtem Sympathikotonus • Patienten mit Kontraindikation und/oder Unverträglichkeit der anderen Substanzgruppen

BETABLOCKER IN DER HYPERTONIETHERAPIE: KONKLUSIONEN • Hypertoniker mit etablierter Betablocker-Therapie: • bei guter Einstellung: Betablocker belassen • bei ungenügender Einstellung: Betablocker durch Alternativsubstanz ersetzen • bei 2er-Kombination: Kombination von Betablocker mit Diuretikum vermeiden (erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus)

BETABLOCKER IN DER HYPERTONIETHERAPIE: KONKLUSIONEN • Hypertoniker mit St.n. Myokardinfarkt, Angina pectoris (Sekundärprophylaxe): Betablocker weiterhin indiziert • Planung von Interventionsstudien: Atenolol nicht mehr als Vergleichssubstanz

HYPERTONIEBEHANDLUNG: EMPFEHLUNGEN DER SHG A II-Antagonist

ACEHemmer

Betablocker

Diuretikum

Kalziumantagonist

HYPERTONIETHERAPIE: NEUE (ALTE?) OPTIONEN • keine Innovation, aber hohe Effizienz: • Kalorienrestriktion • mässige Innovation, gute Effizienz: • „neue“ Substanz: Eplerenon • „neue“ Kombination: ACE-Hemmer+A II-Antagonist • „neue“ fixe Kombination: Kalziumantagonist + A IIAntagonist • hohe Innovation, aber (noch) unbekannte Effizienz: • Entwicklung eines Renininhibitors: Aliskiren • Impfung zur Produktion von gegen Angiotensin II gerichteten Antikörpern

NICHTDIABETISCHE NEPHROPATHIE: ACE-HEMMER, A II-ANATGONIST ODER KOMBINATION DER BEIDEN? NAKAO, Lancet, 2003 • 256 Patienten mit nicht-diabetischer Nephropathie (chron. Glomerulonephritis, Zystennieren, u.a.) • unter antihypertensiver Therapie (ohne ACE-Hemmer oder A II-Antagonisten) Randomisierung in Therapie mit Trandolapril (3 mg), Losartan (100 mg) oder Kombination dieser beiden Substanzen (3 mg + 100 mg) • Reduktion oder Absetzen der anderen Antihypertensiva je nach Blutdruck (Zielwert: < 130/80 mmHg) • Verlaufsbeobachtung: 3 Jahre • kombinierter Endpunkt: terminale Niereninsuffizienz oder Verdopplung des Serumkreatinins

NICHTDIABETISCHE NEPHROPATHIE % 25 20

% 25

Trandolapril Losartan Kombination

15

20 p=0.02

15

10

10

5

5

0

0 0

12 18 24 30 6 Verlaufsbeobachtung (Monate)

36

RENIN-ANGIOTENSIN-SYSTEM ACE-Hemmer A II-Antagonist Renin-Inhibitor

Angiotensinogen Renin Angiotensin I

Bradykinin

"Non-ACE"

Converting Enzyme inaktive Peptide

Angiotensin II

AT1-Rezeptor

AT2-Rezeptor