Werner Bencic (Hrsg.) Versorgung mit Antidepressiva

Werner Bencic (Hrsg.) Versorgung mit Antidepressiva Linz 2003 Schriftenreihe “Gesundheitswissenschaften” Herausgegeben von Univ.-Prof. Dr. Josef ...
Author: Josef Mann
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Werner Bencic (Hrsg.)

Versorgung mit Antidepressiva

Linz 2003

Schriftenreihe “Gesundheitswissenschaften” Herausgegeben von Univ.-Prof. Dr. Josef Weidenholzer Institut für Gesellschafts- und Sozialpolitik Johannes Kepler Universität Linz In Zusammenarbeit mit der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse Band 23: „Versorgung mit Antidepressiva“

Wissenschaftlicher Beirat:

Dr. Martin Gleitsmann, Mag. Johann Mayr, Mag. DDr. Oskar Meggeneder, Dr. Michaela Moritz, Univ.-Prof. Dr. R.H. Noack, Ph.D., Dr. Josef Probst, Univ.-Prof. Dr. Reinbert Schauer, Univ.-Prof. Dr. Josef Weidenholzer,

Redaktionelle Betreuung:

Wirtschaftskammer Österreich Direktor OÖ Gebietskrankenkasse Direktor-Stellv. OÖ Gebietskrankenkasse Österr. Bundesinstitut für Gesundheitswesen Institut f. Sozialmedizin, Universität Graz Mitglied der Geschäftsührung, Hauptverband d. österr. Sozialversicherungsträger Institut f. BWL der gemeinschaftlichen Unternehmen, Universität Linz Institut für Gesellschafts- und Sozialpolitik, Universität Linz

Mag. Werner Bencic OÖ Gebietskrankenkasse

Medieninhaber: Oberösterreichische Gebietskrankenkasse Copyright 1997 by den AutorInnen Umschlag: Reinhard Koppensteiner

ISBN 3-900581-39-8

Printed in Austria

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Inhaltsverzeichnis Vorwort (Werner Bencic) 1.

2.

3.

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Arzneimittelversorgungsforschung: Basis für mehr Transparenz, Qualität und Patientenschutz - Verordnungsdaten der OÖGKK zu Antidepressiva 11 (Gerd Glaeske) 1.1. Warum Versorgungsforschung

11

1.2. Ergebnisse der Versorgungsforschung: Über-, Unter- und Fehlversorgung

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1.3. Verordnungen von Antidepressiva für Versicherte der OÖGKK

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1.4. Antidepressiva-Verordnungen – für wen?

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1.5. Hilfe für die Zukunft - Versorgungsforschung

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Verordnungsvarianz und Outcome der AntidepressivaVersorgung in Oberösterreich (Maria Hofmarcher, Monika Riedel)

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2.1. Einleitung

29

2.2. Problemaufriss

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2.3. Daten und Methoden

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2.4. PatientInnenmerkmale bei Verordnung von Antidepressiva

34

2.5. Arztmerkmale bei Verordnung von Antidepressiva

40

2.6. Krankenhausaufenthalte und Arbeitsunfähigkeit bei Antidepressiva-PatientInnen

45

2.7. Diskussion

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2.8. Ausblick - Anregungen für eine verbesserte Nutzung der Datenbasis

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Versorgungsforschung im Rahmen der österreichischen Sozialversicherungsträger: Compliance und Therapiekontinuität bei Antidepressiva 63 (Jana Fischer, Barbara Möller, Michaela Pogantsch, Berthold Reichardt, Michaela Stitz und Michael Sokol) 3.1. Einleitung

63

3.2. Compliance und Therapiekontinuität bei AntidepressivaMedikation

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3.3. Methodenbeschreibung (Literaturrecherche, FOKO-Analyse)

68

3

4.

3.4. Resultate/Ergebnisse

69

3.5. Diskussion

86

3.6. Schlussfolgerungen

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Pharmakologische und klinische Evidenz in der Gruppe der Antidepressiva vom SSRI-Typ mit einem Blick auf die ärztliche Verordnungsvarianz (Martin Angerer, Werner Bencic, Peter Hofmann und Michaela Pogantsch) 4.1. Einleitung

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4.2. Pharmakologische und klinische Evidenz

94

4.3. Die ärztliche Verordnungsvarianz

108

4.4. Schlussfolgerung

110

AutorInnen und Herausgeber

4

93

115

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Vorwort Werner Bencic

Psychische Erkrankungen im Allgemeinen und Depression im Besonderen geraten zunehmend in die gesundheitspolitische Diskussion. Denn das weltweite Ansteigen der Häufigkeit psychischer Erkrankungen bei gleichzeitig steigenden Behandlungskosten pro Behandlungsfall multipliziert sich zu einer ökonomischen Belastung der Gesundheitssysteme, für die die Weltgesundheitsorganisation WHO in ihrem World Health Report 2001 bereits jetzt eine ökonomische Größenordnung von 2,5 % des Bruttosozialprodukts in den Raum stellt. Die WHO schlägt zur Bewältigung der Last psychischer Erkrankungen einen integrierten Public Health Ansatz vor, das heißt, dass primär die Verbesserung der psychischen Gesundheit ganzer Bevölkerungen angestrebt wird. Entsprechend den bekannten psychologischen und sozialen Risikofaktoren psychischer Erkrankungen zielen die Maßnahmen vor allem auf stabiles Familienleben, sozialen Zusammenhalt, gute persönliche Entwicklungsmöglichkeiten und das Zurückdrängen von Suchtstoffen ab. Die kurative Psychiatrie steht im Konzept der WHO bei weitem nicht in dem Ausmaß im Vordergrund wie in der Alltagswirklichkeit der Gesundheitssysteme, vor allem in Industrieländern. Auch der europäischen Gemeinschaft geht es in ihren Konzepten viel mehr um die Förderung der psychischen Gesundheit, als um die Behandlung psychischer Erkrankungen. Das schlägt sich auch im Aktionsprogramm der Gemeinschaft im Bereich der öffentlichen Gesundheit für 2003 bis 2008 nieder. Dieses Aktionsprogramm sieht die Ausarbeitung und Durchführung von Strategien und Maßnahmen vor, die unter anderem die psychische Gesundheit ansprechen. Auch auf der Ebene der EU ist die derzeit in der Realität dominierende biomedizinische Behandlung psychischer Erkrankungen nicht das primäre Thema. In Österreich findet man in der Homepage des zuständigen Bundesministeriums für Soziale Sicherheit und Generationen explizit den Begriff „Psychische Gesundheit“, und nicht die psychiatrischen Krankheiten als Überbegriff für Informationen betreffend die psychische Komponente von Gesundheit und Krankheit. Doch bereits der unter dem Begriff psychische Gesundheit vom Ministerium veröffentlichte Psychiatriebericht 2001 holt uns wieder auf den Boden der Realität zurück. Detailliert sind in diesem Bericht die derzeit in Österreich betriebenen Versorgungsformen für psychisch kranke Menschen aufgelistet. Und hier wird klar, dass gerade die medikamentöse Behandlung psychisch kranker Menschen eine bestimmende Rolle in der Versorgung spielt. Innerhalb der

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Psychopharmaka-Therapie macht die Gruppe der antidepressiven Medikamente fast die Hälfte der Verordnungen aller Psychopharmaka in Österreich aus. Angesichts der realen Bedeutung der Psychopharmaka-Therapie vor allem zur Behandlung von Depressionen stehen natürlich Fragen nach der Qualität und Zweckmäßigkeit der Antidepressiva-Therapie zur Diskussion. Denn wenn wir (derzeit noch?) mit einer dominierenden Bedeutung dieser medikamentösen Therapien vor dem Hintergrund neuer Konzepte der Förderung von psychischer Gesundheit konfrontiert sind, dann interessiert uns selbstverständlich, wie diese Therapien sozioökonomisch verteilt werden und in welchem Ausmaß sie als Lege artis Therapien erfolgversprechend eingesetzt werden. Wo nämlich die Verteilung der Antidepressiva-Versorgung nicht plausibel ist, oder die Versorgungsqualität nur eingeschränkten Erfolg erwarten lässt, ist die Rolle der medikamentösen Therapie depressiver Erkrankungen unter anderem auch vor dem Hintergrund der neuen Public Health Konzepte für psychische Gesundheit völlig neu zu bewerten. Und in weiterer Konsequenz sind daraus versorgungs-politische Entscheidungen abzuleiten und umzusetzen. Diese Entscheidungen können zu einer Optimierung der bestehenden medikamentösen Therapien, aber auch zu einer weitgehenden Neuorientierung in Richtung anderer Konzepte als der medikamentösen Antidepressiva-Therapie führen. In Österreich sind wir seit einigen Jahren in der Lage, versorgungspolitische Entscheidungen auf Basis von umfassenden Echtdaten der Sozialversicherung zu treffen. Vor allem im Bereich der Arzneimittelversorgung findet bei den meisten Krankenversicherungsträgern grundsätzlich eine Vollerfassung aller Therapien statt. Die hohe Datenqualität und das sozialversicherungsinterne Folgekosten(FOKO)-Tool zur Auswertung der Daten ermöglichen Versorgungsforschung in einem Ausmaß, um das uns andere europäische Länder beneiden. Das FOKOTool ist ein EDV-Standardprodukt der österreichischen Sozialversicherung, das sowohl Versichertendaten (beispielsweise Verordnungen und Kosten von Medikamenten, Überweisungen, Krankentransporte) als auch Vertragsarztdaten (beispielsweise ärztliche Eigen- und Folgekosten) verknüpft und analysiert. Allen Beiträgen dieses Bandes liegen Daten zu Grunde, die in diesem System aufgearbeitet wurden. Alles zusammengerechnet, werden hier Aussagen über die tatsächliche Versorgung von vielen Tausend ÖsterreicherInnen getroffen. Dennoch ist in diesem Band auch die Rede von bedauerlichen Grenzen der Auswertbarkeit unserer Versorgung, beispielsweise wegen des Mangels an ICD-codierten Diagnosen im extramuralen Bereich. Die im vorliegenden Band auffallende Oberösterreich-Lastigkeit ist neben der Herkunft des Herausgebers auch darauf zurückzuführen, dass die OÖ

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Gebietskrankenkasse im Gebrauch des FOKO-Tools sicher am weitesten fortgeschritten ist. Die Ergebnisse der vorliegenden Beiträge zur Versorgung mit Antidepressiva stellen daher eine bedeutsame Rückkoppelungsschleife zur Versorgung mit Antidepressiva in Österreich dar. Im Besonderen fordern diese Ergebnisse eine Diskussion darüber heraus, welche Ursachen die ungleiche sozioökonomische Verteilung der antidepressiven Arzneitherapien und die ungleiche Verteilung dieser Therapien auf Männer und Frauen hat. Darüber hinaus ergeht ein eindeutiger Auftrag an die Versorgungsverantwortlichen im Gesundheitswesen, auf die großteils mangelhafte Therapiekontinuität zu reagieren: Die Unzahl an inkonsequenten antidepressiven Arzneitherapien ist nicht nur unzweckmäßig, sondern verursacht darüber hinaus ineffektive Millionenausgaben der Sozialversicherung. Schließlich kann aus den vorliegenden Ergebnissen noch festgestellt werden, dass die Therapieentscheidungen der Haupt-Verordner von Antidepressiva, der Ärzte für Allgemeinmedizin, gemessen am Beispiel der dominierenden Antidepressiva-Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), mögliche Wirkungsnuancen zu nutzen scheinen, und nur in wenigen Einzelfällen Ärzte nicht auf der Klaviatur dieser Wirkungsnuancen spielen. Gleichzeitig zeigt aber dieser Variantenreichtum an SSRIVerordnungen, dass in dieser Antidepressiva-Gruppe offenbar gleichermaßen Akzeptanz für mehrere Wirkstoffe, ob teuer oder preisgünstig, besteht. Dieser Umstand sollte Anlass dazu geben, das vielfach gepflegte Vorurteil, nur das teuerste sei gerade gut genug, aufzugeben, und Sparpotenziale in einer Arzneimittel-Gruppe, wo es sich auszahlt, zu nutzen. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die vorliegenden Beiträge in diesem Gesundheitswissenschaften-Band zum Teil Weiterarbeit in Form von Diskussionen und Ursachenforschung vor allem zu Fragen der sozioökonomischen und der Geschlechter-Verteilung der AntidepressivaTherapien herausfordern. Zu einem anderem Teil verlangen die Ergebnisse aber sofort nach konkreter Optimierung der Versorgung, beispielsweise betreffend die Therapieentscheidungen und die Therapievereinbarungen zwischen Arzt und Patienten zur Vermeidung der vielen begonnenen und abgebrochenen Therapien.

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1. Arzneimittelversorgungsforschung: Basis für mehr Transparenz, Qualität und Patientenschutz - Verordnungsdaten der OÖGKK zu Antidepressiva Gerd Glaeske

1.1. Warum Versorgungsforschung Unter den allgemein zu beobachtenden Finanzierungsproblemen der Gesundheitsversorgungssysteme hat die ‘moderne’ Qualitätssicherung und Versorgungsforschung mehr und mehr als programmatische Aufgabe übernommen, die Anwendung ineffektiver diagnostischer, therapeutischer und rehabilitativer Behandlungsmaßnahmen zu verhindern. Ziel ist letztlich die Verringerung von Fehlallokationen medizinischer Leistungen und die Steigerung der Wirtschaftlichkeit oder der Effizienz der Patientenversorgung durch die Anwendung von Methoden, die ihre Effektivität nachgewiesen haben. Die Interpretation des Qualitätsbegriffs aus Sicht der Medizin könnte daher lauten: „Qualität medizinischer Versorgung ist die Gesamtheit der Merkmale eines Prozesses oder eines Objektes hinsichtlich der Eignung, vorgegebene Erfordernisse im Sinne der Patientin/des Patienten und unter Berücksichtigung des aktuellen Kenntnisstandes der Medizin zu erfüllen.“ Dieser Vorschlag von G. Viethen (1995) stimmt auch überein mit den Anforderungen im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) nach Wirksamkeit, Qualität, Wirtschaftlichkeit und Humanität für alle Leistungen, die in der Bundesrepublik Deutschland für die Versorgung aller gesetzlich Versicherter zu beachten sind. Sie berücksichtigt auch die unterschiedlichen Ebenen der Qualitätssicherung, wie sie von A. Donabedian (1966) mit Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität vorgeschlagen wurden: Sowohl die Qualifikation der Behandler und der Institution (Strukturqualität) wie aber auch die Anwendung medizinischer Kenntnisse und die Dokumentation der durchgeführten medizinischen Interventionen (Prozessqualität) führen letztlich zu dem jeweiligen Behandlungsergebnis, das sich durch den Gesundheitsund Zufriedenheitszustand der Patientin/des Patienten feststellen lässt (Ergebnisqualität). Gibt es bislang ausreichende Kenntnisse aus dem Alltag der medizinischen Versorgung, um diese Ebenen ‘füllen’ zu können? Hier beginnt bereits das Missverständnis: Transparenz in den Daten bedeutet noch keine Qualitätssicherung, sie ist allenfalls Voraussetzung - Dokumentation von Quantitäten bedeutet keine Sicherung der Qualität, eine Evaluation ist in diesem Bereich also dringend erforderlich und bis auf wenige Ausnahmen überfällig.

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Qualitätssicherung ist auch mehr als die Evaluation der Qualifikation der Behandler (Strukturqualität): Sie fragt nämlich, wie das erreichte Behandlungsergebnis im Vergleich zu einem optimal erreichbaren zu bewerten ist. Trifft es mit dem Erreichbaren überein oder werden Defizite festgestellt, die einen Optimierungsprozess in Gang setzen müssen? Für eine Qualitätssicherung müssen daher Kriterien und Indikatoren gefunden werden, anhand derer sowohl der Therapieverlauf als auch die Beurteilung der Ergebnisse möglich sind. Nur wenn vor der Behandlung ein Therapieziel festgelegt wurde, kann auch der Grad der Zielerreichung und die Versorgungsqualität gemessen werden. Leitlinien können solche Prozesse fördern, sie enthalten die für eine Behandlung wesentlichen Indikatoren, die ein gutes Behandlungsergebnis fördern können. Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung, ob ambulant oder stationär, bedingt daher die Formulierung optimaler Behandlungs-strategien, messbar durch ‘robuste’ Indikatoren, sie verlangt nach einer Theorie diagnosebezogener Behandlungsabläufe, die sich aus dem allgemein anerkannten Kenntnisstand in der Medizin herleiten lassen. Nichts anderes sind Strategien des Disease-Managements, die derzeit in vielen Ländern bereits eingeführt sind oder verstärkt verfolgt werden. Es sind allerdings für die Krankenversicherungssysteme erste eigene Schritte auf dem Weg zu diesem Ziel denkbar, so zum Beispiel • Die Darstellung des Ist-Zustandes bei der Auswahl oder Anwendung medizinischer Interventionen wie beispielsweise in der Arzneimitteltherapie; • die Förderung von Dokumentationssystemen zugunsten einer verbesserten Transparenz, um Erfahrungen in der Auswertung von Behandlungsabläufen zu gewinnen und mit feed-back-Mechanismen die Kenntnisse der Behandler zu verbessern; • die Optimierung der Strukturqualität, unter anderem durch Weiterbildungsanforderungen, gekoppelt mit erfolgsorientierter Honorierung; • die verbesserte Organisation des Behandlungsablaufs, beispielsweise durch eine engere Vernetzung von ambulanter und stationärer Behandlung oder durch vertraglich abgesicherte konsiliarische Therapiekommissionen in der ambulanten Versorgung und; • die Beeinflussung des Gesundheitsmarktes, um nicht länger der vielfach qualitätsmindernden angebotsinduzierten Nachfrage ausgeliefert zu sein. Letztlich liegt allen Qualitätssicherungskonzepten eine verbesserte Koordination, Kooperation und Integration der medizinischen Versorgungsabläufe zu Grunde - medizinische Leitlinien auch für die Arzneimittelanwendung sind in diesem Zusammenhang unverzicht-barere Bestandteil von Qualitätssicherungsmaßnahmen. Die Versorgungs-forschung wird damit zur notwendigen „continuing evaluation of medical care“, denn nur eine fortgesetzte Evaluation des Versorgungsgeschehens kann positive oder

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negative Entwicklungen frühzeitig entdecken und entweder bestärken oder beenden und umsteuern.

1.2. Ergebnisse der Versorgungsforschung: Über-, Unter- und Fehlversorgung Dass diese Überlegungen auch praktische Auswirkungen haben, zeigen viele Beispiele – erste Erkenntnisse aus einer Versorgungsforschung, die den Aspekt einen adäquaten, qualitätsgesicherten Patientenversorgung in den Mittelpunkt stellt und damit als Grundlage für verbesserte Wohlfahrtskonzepte im Sinne von mehr Effizienz und Effektivität in unserem Gesundheitssystem angesehen werden können. Schließlich soll die Versorgungsforschung Erkenntnisse offenlegen, die als Ausgangspunkt notwendiger Effizienzoptimierungsstrategien nutzen können und damit die Patientenversorgung und den Patientenschutz verbessern sollen. • Es kann nämlich gar kein Zweifel daran bestehen, dass in unserem medizinischen Versorgungssystem Wirtschaftlichkeitsreserven bestehen, die durch falsch gesetzte Anreize aus den geltenden Gebührensystemen und gewinnorientiertem Interesse der Leistungsanbieter zu erklären sind. • Jahr für Jahr werden Arzneimittel verordnet, die in ihrer therapeutischen Wirksamkeit und in ihrem Nutzen für die Patienten als umstritten gelten oder deren Zusammensetzung als obsolet betrachtet werden müssen. Die Ausgaben für diese Arzneimittelgruppen betragen in Deutschland immerhin rund 1 Mrd. Euro (12,50 Euro pro Versichertem; Glaeske, Janhsen 2001, 2002). • Neben der Überversorgung sind aber auch Felder einer Unterversorgung bekannt. So hat beispielsweise D. Hölzel schon früher darauf hingewiesen, dass nach der Einführung des Wirkstoffes Cisplatin im Jahre 1979 die Heilungschancen von Hodentumoren für einen Teil der Patienten von 45 auf 90 Prozent verdoppelt wurden. Trotz der eindeutigen Resultate dauerte es dann etwa acht Jahre, bis alle Ärzte das neue Medikament als „Standard“ akzeptierten. Diese verspätete Akzeptanz, so hat Hölzel berechnet, hat etwa 1.500 Patienten das Leben gekostet. • Unterversorgung ist auch bei der Schmerztherapie onkologischer Patientinnen und Patienten zu beklagen. Wie wäre es sonst zu erklären, dass der durchschnittliche Morphinverbrauch in Dänemark, berechnet nach Tagesdosierungen pro Kopf der Einwohner, trotz ähnlicher Daten der Prävalenz von onkologischen Erkrankungen wie in Deutschland, um 7 mal höher liegt? Es scheint eine verbreitete Zurückhaltung davor zu bestehen, Schmerzpatienten individuell angemessen auch mit stark wirksamen Schmerzmitteln zu behandeln. Unterversorgung, legitimiert mit dem irrationalen Argument einer möglichen Abhängigkeitsentwicklung.

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• Unterversorgung auch beispielsweise im Bereich der Versorgung von Diabetikerinnen, die deutlich weniger orale Antidiabetika oder Insuline bekommen als männliche Patienten, obwohl die Prävalenz für Diabetes bei Frauen höher ist (5,4 % versus 4,7 %). Unterversorgung auch bei Frauen nach Schlaganfall oder Herzinfarkt, die deutlich weniger Thrombozytenaggregationshemmer oder CSE-Hemmer bekommen als Männer (Glaeske, Janhsen, 2002). • Überversorgung und Fehlversorgung der Frauen dagegen mit Hormonen in der Menopause oder grundsätzlich mit bestimmen Psychopharmaka, Hypnotika und Sedativa aus der Gruppe der Benzodiazepine. Letztere sind - kurzfristig verordnet - nach wie vor Mittel der Wahl als Hypnotika, Muskelrelaxantien oder als Medikamente bei Angstund Spannungszuständen. Es kommt jedoch immer wieder zu Langzeitverordnungen, zumal in Anwendungsgebieten wie Alltagsbelastungen, psychovegetative Syndrome und Streß. Weder hierfür noch für die Unterhaltung einer dann bereits bestehenden Abhängigkeit sind Benzodiazepin-Derivate zugelassen. In einer Untersuchung auf der Basis von Kranken-kassendaten konnte festgestellt werden, dass ca. 1,5 bis 2 Prozent aller Patienten diese Mittel kontinuierlich bekommen und an einer iatrogen induzierten Abhängigkeit leiden. Die fortgesetzte Verordnung dieser Mittel dient dann auch als Entzugsvermeidungs-strategie, da beim Absetzen der Mittel erhebliche Absetz- und Entzugssymptome (niedriger Blutdruck, Schwindel, Unruhe, Aggressivität, manchmal Psychosen) zu erwarten sind. Auffällig waren auch die Verordnungscharakteristika der Ärzte: Auf nur 8,7 Prozent aller niedergelassenen oder 14,3 Prozent der Benzodiazepin-verordnenden Ärzte, vor allem Praktiker und Internisten, entfielen bereits 46,3 Prozent aller verordneten Tagesdosierungen für mehr als die Hälfte der hochversorgten Gruppe. Es kristallisiert sich damit eine kleine Gruppe von Ärzten heraus, die auffällig häufig und langfristig Benzodiazepin-Derivate an eine stabil anhängliche oder auch schon abhängige Patientenkientel verordnet ("BenzodiazepinSchwerpunktpraxen"). Eine solche Verordnungsweise zeigt auch ein eingeschränktes Therapie-repertoire der verordnenden Ärzte, die eine schnell rezeptierte Bewältigungsform als adäquate Lösung für Patientenproblem empfindet und die Auffälligkeit einer wahrscheinlich mangelhaften Dokumentation, die nicht ausreichend auf das Überschreiten der indizierten Anwendungszeit aufmerksam macht. Auch die Indikation und das Therapieziel scheinen unklar definiert, wenn etwa drei Viertel aller Diagnosen, die als Begründung für die Anwendung von Benzodiazepinen dokumentiert sind, als nicht rational bezeichnet werden können. Zwei Drittel der Langzeitpatienten sind Frauen, der größte Anteil älter als 60 Jahre. Die sonstigen unerwünschten Wirkungen, die mit einer solchen Dauerverordnung gerade für ältere Menschen verbunden sind (Gangunsicherheit, Reaktions-beeinträchtigung, dadurch häufig Unfälle und Stürze mit Knochenbrüchen) zeigen, wie sich der potentielle Nutzen von

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sinnvollen Arzneimitteln in sein Gegenteil verkehren kann, wenn die Verordnungsqualität durch den Arzt nicht ausreichend berücksichtigt wird. • Noch immer entfallen 30 Prozent aller verordneten Hypnotika auf Benzodiazepin-Derivate mit langer Wirkdauer wie z.B. Flunitrazepam, Nitrazepam oder Flurazepam. Gerade bei diesen Mittel sind die hang-overEffekte am Morgen nach der Einnahme als Schlafmittel und das Risiko für Stürze besonders hoch. Auf solche Mittel mit hohen Risiken für ältere Menschen, insbesondere für ältere Frauen, bezieht sich die Bewertung dieser Verordnungen als „chemische Gewalt gegen ältere Menschen“: Versorgungsforschung wird daher, vor allem in der Arzneimittelversorgung, zu einer „Gegenöffentlichkeit“ gegenüber der allgegenwärtigen Information der Anbieter, die zum Teil nicht mehr von einer marketinggesteuerten „Propaganda“ für die Arzneimitteltherapie zu unterscheiden ist. Die Arzneimittelversorgungsforschung nach der Arzneimittelzulassung ist daher komplementär zu den klinischen Prüfungen vor der Zulassung zu sehen, die arzneimittelorientiert und herstellerinduziert durchgeführt werden und in denen der wirkliche Patientennutzen wegen der selektierten Patientenpopulationen nicht im Mittelpunkt steht. Im Rahmen der Versorgungsforschung wird dagegen der Nutzen einer Arzneimitteltherapie für unselektierte Patientengruppen im „real life“ untersucht, Vor- und Nachteile können sich daher beträchtlich von den Ergebnissen klinischer Prüfungen unterscheiden. Daher können Hersteller auch überrascht werden von eher negativen Ergebnissen in der wirklichen Patientenversorgung – die Analyse der Marktrücknahme von Lipobay (Cerivastatin) hat gezeigt, dass Daten aus klinischen Prüfungen sich keineswegs im praktischen Umgang mit dem jeweiligen Arzneimittel wiederfinden müssen. Für die weitere Ausgestaltung der Arzneimittel-Versorgungsforschung ist es allerdings auch notwendig, methodische Aspekte national und international zu vereinheitlichen: Der gebräuchliche ATC-Code mitsamt seiner für die Mengenanalyse notwendige DDD-Systematik müssen zu einem Instrument werden, das wie der ICD-Code von allen Anwendern in einer Version angewendet und akzeptiert wird. Nur dann sind auch internationale Vergleiche zur Anwendungshäufigkeit bestimmter Arzneimittel oder Arzneimittelgruppen möglich – die Synchronisation ist dringend erforderlich, um Auswertungsergebnisse überhaupt vergleichen zu können. (Fricke, Günther, 2001)

1.3. Verordnungen von Antidepressiva für Versicherte der OÖGKK Im Rahmen der Versorgungsforschung hat die Oberösterreichische Gebietskrankenkasse die Verordnung von Antidepressiva in den vergangenen fünf Jahren analysiert. Dabei zeigten sich schon im Vergleich der

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verordneten Mengen der unterschiedlichen Gruppen von Antidepressiva auffällige Veränderungen:

1.3.1. Verordnungen klassischer Antidepressiva So sind in diesem Zeitverlauf die Verordnungen der klassischen und in ihrem Nutzen am besten dokumentierten, eher dämpfenden Antidepressiva konstant zurückgegangen – von 42.973 Packungen im Jahre 1997 auf 27.499 Packungen im Jahre 2001 (minus 36 %). Typischer Wirkstoff in dieser Gruppe ist das Amitriptylin. Entsprechend sanken die Ausgaben in dieser Gruppe: Von 467.256,12 Euro auf 315.092,44 Euro (minus 32,6 %). Pro Verordnung kosteten diese Arzneimittel 10,87 Euro (1997) bzw. 11,46 Euro (2001). In diese Gruppe gehören auch noch Mittel mit Mirtazapin, Mianserin und Trazodon. Dadurch erhöht sich die Verordnungszahl, bei diesen Substanzen übrigens mit deutlichen Steigerungen, um weitere rund 45.000 Verordnungen, der Umsatz stieg von 573.391,62 Euro im Jahre 1997 auf 1.083.495,30 Euro im Jahre 2001. Insgesamt entfallen auf diese Gruppe damit etwa 73.000 Packungen mit einem Umsatz von 1,5 Millionen Euro.

1.3.2. Erstaunliche Verordnungsmengen von SSRI‘s Dagegen sind die Verordnungshäufigkeiten und die Zuwächse der Mitte der 80er Jahre eingeführten Selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-hemmer (SSRI’s) sowohl absolut wie im internationalen Vergleich, beispielsweise im Vergleich mit den Verordnungen in Deutschland, beträchtlich und extrem auffällig. Sie stellen nämlich die mit weitem Abstand führende Substanzgruppe im Bereich der Antidepressiva dar, ein Ergebnis, das eher überrascht: So werden in Deutschland von den klassischen sedierenden Antidepressiva 258 Mio. DDD (Defined Daily Doses) verordnet, von den SSRI’s lediglich 133,8 Mio. DDD (Schwabe, Paffrath 2002). Zwar liegen in den Auswertungen der OÖ Gebietskrankenkasse die Vergleiche der DDD nicht vor, doch die Verordnungsmengen weisen bereits auf die umgekehrten Mengenverhältnisse hin: 1997 wurden noch 137.536 Packungen SSRI’s verordnet, also mehr als die zweifache Menge der klassischen Antidepressiva, 2001 waren es bereits 271.590 Packungen (plus 95,5 %) und vier mal so viele wie bei den klassischen Antidepressiva – eine nicht nachvollziehbare Verordungscharakteristik. Entsprechend stiegen auch die Ausgaben für diese Arzneimittelgruppe an: Betrug der Umsatz im Jahre 1997 noch 4.825.236,87 Euro, so stieg er bis auf 7.880.531,53 Euro im Jahre 2001 (plus 63,3 %). Mit 29 Euro pro verordneter Packung sind diese Mittel fast drei mal teurer als die klassischen Antidepressiva. Bei diesen Unterschieden könnte allenfalls denkbar sein, dass in großem Umfang neue Indikationsgebiete erschlossen

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wurden, von denen einige wie Zwangssysndrome oder Eßstörungen begründet zu sein scheinen (Arzneimittelkommission, 2000). Andererseits gibt es aber auch den Verdacht, dass insbesondere Mittel aus dieser Gruppe mehr und mehr als „life-style“ Medikamente mißbraucht werden, nachdem auch die Medien viele dieser Präparate als „happy pills“ beschrieben haben („Busy, but happy!“) (Olfson et al., 1998).

1.3.2.1.

Unerwünschte Wirkungen Zusammenhang mit SSRI’s

und

Absetzerscheinungen

im

Diese sogenannten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (englisch SSRI selective serotonin re-uptake inhibitors) mit dem bekannten amerikanischen „Leitarzneimittel“ Prozac (in Österreich beispielsweise als Fluctine im Handel) werden wegen eines anderen Nebenwirkungsspektrums als bislang typische Antidepressiva (statt Mundtrockenheit, Blutdrucksenkung und Herzrhythmusstörungen eher Magen-Darm-Beschwerden, Nervosität und neurologische Störungen) offensichtlich auch bei „Dysthymien“, also bei Missgestimmtheiten eingesetzt. Sie sind aber auch hinsichtlich ihres Missbrauchspotentials zu beachten (beispielsweise die Wirkstoffe Fluoxetin „Aus einem hässlichen Entlein wird ein schöner Schwan“ - Zitat über einen Behandlungsverlauf - als Fluctine oder Fluoxetin-ratiopharm im Markt - oder Paroxetin - „Die Pille gegen die Schüchternheit“). Diese Mittel haben eine aufhellende, aktivierende und hungerdämpfende Wirkung. In einem Übersichtsartikel (DTB, 1999) wurde kürzlich auf Absetzerscheinungen bei Antidepressiva hingewiesen. So werden bei abruptem Absetzen nach längerer Einnahmezeit von Clomipramin oder Imipramin gastrointestinale Nebenwirkungen (Magen-Darm-Schmerzen, Übelkeit, Durchfall) und Grippe-ähnliche Symptome beobachtet, daneben Müdigkeit, Ängstlichkeit und Unruhe, Alpträume und Schlafstörungen. Es kommt auch zu Bewegungsstörungen. Diese Absetzsymptome kommen bei etwa 30 bis 50 Prozent der Patientinnen und Patienten vor, bei denen die genannten Antidepressiva abrupt abgesetzt werden. Absetzerscheinungen wurden auch bei Beendigung der Therapie mit den Wirkstoffen Paroxetin (beispielsweise in Ennos), Fluvoxamin (beispielsweise in Floxyfral), Fluoxetin (beispielsweise in Flux und Fluoxetin-Generika) und Sertralin beobachtet. Die typischen Absetzerscheinungen beginnen innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach Beendigung der Einnahme und dauern ein bis zwei Wochen an. Zu den Symptomen gehören Schwindel, Brechreiz, Übelkeit, Gleichgewichts-probleme, Ängstlichkeit, Schwitzen, Zittern, Schlaflosigkeit und Alpträume. Die Absetzsymptome traten am häufigsten nach der Einnahme von Paroxetin und Sertralin auf, in deutlich geringerem Umfang nach Fluvoxamin und Fluoxetin. Trotz dieser beobachteten Absetzsymptome wird aber nicht angenommen, dass es durch die genannten Antidepressiva zu einer substanzbedingten Abhängigkeit kommt. Allerdings

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können diese Symptome nach dem Absetzen von Antidepressiva erklären, warum es vielen Patientinnen und Patienten schwerfällt, die Einnahme solcher Arzneimittel ohne Probleme zu beenden. Es wird daher empfohlen, nach einer „Standard“ - Therapiezeit von sechs bis acht Monaten die Behandlung ausschleichend im Rahmen einer Dosisverringerung über sechs bis acht Wochen zu beenden. Nach Einnahmezeiten von weniger als acht Wochen werden ein bis zwei Wochen des langsamen herunterdosierten Absetzens als ausreichend betrachtet.

1.3.3. Fragwürdige Kombinationen mit Antidepressiva Nach wie vor werden für Versicherte der OÖ Gebietskrankenkasse auch noch Kombinationen verordnet, die Antidepressiva enthalten. Dies ist vor allem dann problematisch, wenn die Mittel Tranquilizer aus der Gruppe der Benzodiazepine enthalten, wie beispielsweise Diazepam in Harmomed oder Chlordiazepoxid in Limbitrol oder Pantrop retard. Diese Zusammensetzung ist schon deshalb nicht sinnvoll, weil Antidepressiva zumeist über längere Zeiträume eingenommen werden müssen und damit die Gefahr steigt, von den Benzodiazepin-Derivaten abhängig zu werden. Diese Entwicklungen sind seit langem bekannt, daher stehen Kombinationen dieser Art in Deutschland auf der Negativliste und dürfen schon seit 1989 nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden.

1.3.4. Mittel mit Johanniskrautextrakt In kleinem Umfang (unter 1000 mal) wurden für Versicherte der OÖ Gebietskrankenkasse auch pflanzliche Mittel mit Johanniskrautextrakt verordnet (beispielsweise Esbericum, Kira oder Psychotonin). Diese wenigen Verordnungen entfallen damit auf pflanzliche Mittel, denen in Vergleichsstudien mit einer ausreichenden Dosierung (900 mg pro Tag) eine ähnliche Wirkung wie niedrig dosierte typische Antidepressiva (beispielsweise 75 – 100 mg Imipramin) bestätigt wurde, die aber Vorteile in der Verträglichkeit zeigten. Ob diese niedrige Dosierung allerdings eine klinisch bedeutsame Relevanz hat oder eher eine unterstützende Wirkung besitzt, ist noch nicht ausreichend geklärt (Volz, Hänsel 1995; Linde et al., 1996; Günther, Antes 1999).

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1.3.5. Gesamtbetrachtung der Verordnungsveränderungen Bezogen auf die Gesamtverordnungen haben sich die Anteile der einzelnen Gruppen an den Antidepressiva deutlich verändert: Entfielen von den 1997 verordneten 273.054 Packungen noch 42.973 (15,7 %) auf die klassischen Antidepressiva, waren es im Jahre 2001 nur noch 27.499 von 421.137 Packungen (6,5 %). Der Hauptanteil fiel schon 1997 auf die SSRI’s mit 137.536 Packungen (50,4 %), er stieg bis zum Jahre 2001 sogar noch weiter an: Da entfielen insgesamt 271.590 Packungen SSRI’s auf die Gesamtanzahl der verordneten Menge von 421.137 (64,5 %). (Siehe auch Abbildung 1) Dieser hohe Anteil SSRI’s an der Gesamtmenge an verordneten Antidepressiva ist auch im internationalen Vergleich auffällig, die pharmakologische Begründ-barkeit sollte dringend geprüft werden. Dass damit auch erhebliche Kostensteigerungen einhergehen, muss gleichzeitig betont werden. Die SSRI’s sind nach Verordnungen fast dreimal teurer – eine Überversorgung oder auch Fehlversorgung mit diesen Antidepressiva sollte daher auch unter Effizienzaspekten geprüft werden. Gleichzeitig sollte darauf gedrängt werden, die Antidepressiva-Kombinationen aus der Verordnungsfähigkeit herauszunehmen. Solche Kombinationen sind rational nicht begründbar. Insgesamt ist festzuhalten, dass die Verordnungsmenge von Antidepressiva im Verlauf der Jahre 1997 bis 2001 um 54,2 Prozent zugenommen hat, im Schnitt also jährlich um mehr als 10 Prozent.

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Abbildung 1: Veränderungen der Verordnungen von Antidepressiva (AD = Antidepressiva)

450000 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0

klass. AD SSRI's Sonstige Alle AD

1997

1998

1999

2000

2001

1.3.6. Antidepressiva-Verordnungen nach Quartalsveränderungen Die stetigen Anstiege bei den Antidepressiva-Verordnungen zeigen sich auch bei den Quartalswerten seit dem ersten Quartal 1998 (siehe Abbildung 2). Von 77.519 Verordnungen stiegen die Verordnungs-mengen kontinuierlich bis auf 103.693 Verordnungen an, eine Steigerung von 33,8 Prozent, wenn die jeweiligen Quartalswerte zugrunde gelegt werden.

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Abbildung 2: Zeitreihe der Antidepressiva-Verordnungen nach Quartalswerten 120.000,00

97.649,00 88.659,00

88.453,00

102.225

99.146,00

97.385,00

100.000,00

103.592

101.528,00

103.693

95.849,00 78.921,00 80.000,00

90.959,00

86.917,00 81.686,00

77.519,00 60.000,00 DATENQUELLE: maschinelle Heilmittelerfassung der OÖ Gebietskrankenkasse 40.000,00

20.000,00

0,00 1.Qu98

2.Qu98

3.Qu98

4.Qu98

1.Qu99

2.Qu99

3.Qu99

4.Qu99

1.Qu00

2.Qu00

3.Qu00

4.Qu00

1.Qu01

2.Qu01

3.Qu01

1.4. Antidepressiva-Verordnungen – für wen? Wenn auffällige Steigerungsraten bestimmter Arzneimittelgruppen beobachtet werden, sollte es hierfür auch Begründungen geben, beispielsweise eine veränderte Morbidität, eine veränderte Anzahl von behandlungsbedürftigen Patientinnen und Patienten, eine bislang nachweislich bestehende Unterversorgung, die nun ausgeglichen wird oder eine Erhöhung der Verordnungen auf Grund neu zugelassener Indikationen. Bezogen auf die auffällige Erhöhung der Verordnungen von Antidepressiva lässt sich folgendes festhalten: • Ob sich die Morbiditätslast bei der Diagnose Depression verändert hat, ist für den Untersuchungszeitraum nicht festzustellen, da hierfür epidemiologische Untersuchungen (diagnosebezogene Gesundheitssurveys) oder jeweils die verordnungsbegründenden Diagnosen vorliegen müssten – beides ist meines Wissens nicht verfügbar. Daher können auch keine Rückschlüsse auf eine vorher bestehende Unterversorgung getroffen werden. Dies gilt auch für die Anwendung in neu zugelassenen Indikationen. • Die Anzahl der potentiell verordnungsberechtigten Versicherten hat sich im Untersuchungszeitraum nicht verändert (siehe Tabelle 1). So waren 1998 bei der OÖ Gebietskrankenkasse 962.805 Personen versichert (männliche 472.487, weibliche 490.318), im Jahre 2001 967.395 (männliche 472.844, weibliche 494.551). Diese Veränderungen liegen in einer Schwankungsbreite um ein Prozent, auch bei den Geschlechtern, so dass auch geschlechtsspezifische Unterschiede bei den Versichertenzahlen den hohen Anstieg der Antidepressiva-Verordnungen erklären können. Es

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wird oftmals darauf hingewiesen, dass Depressionen häufiger bei Frauen vorkämen. Wenn aber die Anzahl der versicherten Frauen im Untersuchungszeitraum kaum Unterschiede aufweist, können auch solche geschlechtsspezifischen Erklärungsmuster nicht herangezogen werden.

Tabelle 1: Versicherte der OÖ Gebietskrankenkasse (OÖ-GKK) ²) im Jahresdurchschnitt nach Altersgruppen und Geschlecht OÖ-GKK 1998 Altersgruppen 0-10

OÖ-GKK 1999

OÖ-GKK 2000

OÖ-GKK 2001 1)

männlich weiblic männlich weiblic männlich weiblic männlich weiblic h h h h 59.567 56.778 58.696 55.988 57.747 55.129 58.346 55.371

11-20

61.760

59.231

62.343

59.742

62.506

59.982

64.002

61.338

21-30

66.346

63.659

63.428

61.097

61.401

59.274

62.117

60.646

31-40

87.910

81.816

88.075

82.305

87.387

81.995

84.178

80.093

41-50

67.397

62.934

68.941

64.357

70.879

66.321

71.077

68.244

51-60

55.451

55.330

55.704

55.393

55.266

54.518

53.530

53.584

61-70

40.293

45.245

41.180

46.001

42.958

47.603

43.449

48.539

71-80

25.347

44.172

26.494

44.645

27.306

44.379

27.308

43.476

81-90

7.618

18.492

7.582

18.493

7.922

19.385

7.906

19.937

798

2.661

789

2.686

839

2.871

930

3.322

über 90 Zusammen Gesamt Jahr:

472.487 490.318

473.232 490.706

474.211 491.456

472.844 494.551

962.805

963.938

965.667

967.395

Quellen: Statistisches Jahrbuch Österreichs Hrsg.: Statistik Austria ; A-1033 Wien 1) Vorläufige Ergebnisse, Volkszählung vom 15.5.2001. 2) zur Berechnung wurden die Bevölkerungsdaten des Statistischen Jahrbuch Österreichs herangezogen; davon 70 Prozent = OÖ-GKK-Versicherte

1.4.1. Antidepressiva – vor allem für Frauen Auffällig ist allerdings, dass Psychopharmaka, zu denen auch die Antidepressiva gehören, schon immer häufiger an Frauen als an Männer verordnet wurden. Nach DDD-Werten wurden beispielsweise in Deutschland pro Kopf rund 76,1 Prozent mehr Psychopharmaka an Frauen als an Männer verordnet (19,2 zu 10,9 Tagesdosen). In diesem Zusammenhang spielen die noch vor einigen Jahren besonders häufig verordneten Tranquilizer aus der Gruppe der Benzodiazepine eine sinkende Rolle, sicherlich auch wegen der vielfach beobachteten und auch von den Ärztinnen und Ärzten mehr und mehr beachteten Abhängigkeitsproblematik. Antidepressiva, vor allem die neuen SSRI’s sind offensichtlich an die Stelle vieler Benzodiazepin-Verordnungen

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getreten. Sie sind in diesem Zusammenhang die unangefochtenen „Gewinner“ der kompensatorischen Alternativverordnungen zu Benzodiazepinen. Ob dies durch ein sich gleichzeitig veränderndes Krankheitsspektrum erklärt werden kann, ist aber unklar. Für die Erläuterung eines solchen Zusammenhangs liegen keine ausreichenden Morbiditätsdaten vor. Das Angebot der neuen SSRI’s mag aber zu diesem Substitutionsvorgang und zum Anstieg der Antidepressiva-Verordnungen insbesondere bei Frauen geführt haben. Denn dies zeigt sich auch bei den vorliegenden Auswertungen: Die Betrachtung seit dem zweiten Quartal 1998 zeigt deutlich, um wie viel stärker der Anstieg bei den Frauen als bei den Männern war. Bei den Frauen – bei gleichgebliebener Grundgesamtheit, siehe Tabelle 1 – stieg die Verordnungsmenge von 41.327 Verordnungen auf 66.677 Verordnungen im 3. Quartal 2001 (plus 61,3 %), bei den Männern von 17.240 Verordnungen auf 25.451 betrug der Anstieg „lediglich“ 47,6 Prozent (siehe Abbildung 3).

Abbildung 3: Antidepressiva-Verordnungen getrennt nach Geschlecht 80.000

M

W

70.000 59.293 60.000

55.247

50.000 41.327

47.432

47.351

40.000

55.584

55.524

45.256

42.527

30.000

22.276

19.909

19.784

25.050

23.660

21.879

25.451

24.676

22.712

22.196

20.834

19.639

18.042 17.240

65.589 61.878

51.659

20.000

66.677

64.012

10.000

0 2.Qu98

3.Qu98

4.Qu98

1.Qu99

2.Qu99

3.Qu99

4.Qu99

1.Qu00

2.Qu00

3.Qu00

4.Qu00

1.Qu01

2.Qu01

3.Qu01

1.4.2. Behandlungsprävalenzen – aufällige Anstiege mit dem Alter Besonders auffällig wird der hohe Frauenanteil bei den Verordnungen, wenn gleichzeitig alters- und geschlechtsspezifische Auswertungen zugrunde gelegt werden. So steigen in den Quartalsvergleichen die Anteile der Versicherten, die wenigstens einmal ein Antidepressivum verordnet bekommen haben, bei Männern und bei Frauen an – bei den Frauen allerdings in einem Masse, das dringend näher untersucht werden sollte: So lagen die Behandlungsprävalenzen im zweiten Quartal 1998 bei den Männern bei 1,85 Prozent, bei den Frauen bei 4,44 Prozent. Im zweiten Quartal 2001 lagen die entsprechenden Werte bereits bei 2,84 respektive bei 7,11 Prozent. Weit

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eindrucksvoller sind aber die Vergleiche in einzelnen Altersgruppen: So lag die Behandlungsprävalenz (wenigsten eine Verordnung im Quartalszeitraum) im zweiten Quartal 1998 bei den Männern im Alter von 31 bis 40 bei 1,48 Prozent, bei den Männern im Alter von 71 bis 80 bei 4,47 Prozent. Die entsprechenden Werte für die Frauen lagen bei 2,92 Prozent respektive bei 10,9 Prozent. Betrachtet man die gleichen Werte im zweiten Quartal 2001, so werden die Steigerungen deutlich: Bei den Männern lagen sie bei 1,95 respektive bei 6,85 Prozent, bei den Frauen bei 4,09 respektive bei 15,5 Prozent. Frauen bekommen also letztlich die zwei- bis dreifache Menge im Vergleich mit Männern, in fast allen Altersstufen, besonders erkennbar aber im höheren Alter. Aufgrund solcher Daten, die einen steilen Anstieg der Verordnungs-häufigkeit mit dem Alter zeigen, muss immer wieder sorgfältig analysiert werden, ob die Verordnung bestimmter Arzneimittel nicht insbesondere ältere Menschen in unnötige Gefahren bringen (Einschränkung der Gehund Konzentrationsfähigkeit, erhöhte Sturzneigung) und ob diese Mittel überhaupt erforderlich sind. Die Tatsache, dass Menschen älter sind, reicht sicherlich nicht aus, um bei Ihnen eine behandlungsbedürftige „Altersdepression“ zu vermuten – hier sind dringend valide Prävalenzraten erforderlich, um die Rationalität solcher Verordnungsmuster auch begründen zu können.

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Abbildung 4: Anstieg der Behandlungsprävalenz über die Jahre: Vergleich der Verordnungen im zweiten Quartal 1998 (2. Qu 98) mit der Verordnungsmenge im zweiten Quartal 2001 (2. Qu 01), getrennt nach Frauen (F) und Männern (M), Angaben in Prozent der zugrundeliegenden Grundgesamtheit in den jeweiligen Altersklassen

2. Qu 98 F

Gesamt

81-90

61-70

41-50

21-30

2. Qu 98 M 2. Qu 01 F 2. Qu 01 M 0-10

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

1.5. Hilfe für die Zukunft - Versorgungsforschung Die Krankenkassen sowie Ärztinnen und Ärzte und Angehörige anderer Berufe im Gesundheitswesen (beispielsweise aus dem Bereich der Pflege) benötigen aktuelle Informationen über häufig angewendete medizinische Behandlungen wie die Arzneimitteltherapie, über deren Wirksamkeit, deren Nutzen, aber auch deren Nebenwirkungen. Um die Qualität der Versorgung sichern und, wo notwendig, verbessern zu können, müssen Analysen im Rahmen der Versorgungsforschung Auffälligkeiten aufdecken, um durch allgemeine Informationen oder individuelle Fortbildungsoder Qualifizierungsmaßnahmen (beispielsweise ärztliche Qualitätszirkel) Veränderungen in den Verordnungscharakteristika zu bewirken, die sich zugunsten der Effektivität und Effizienz der Versorgung von Patientinnen und Patienten auswirken sollen. Das hier angeführte Beispiel der Versorgung mit Antidepressiva zeigt, dass mit großer Wahrscheinlichkeit Defizite in einer bedarfsgerechten Versorgung bestehen. Die auffällige Bevorzugung von SSRI’s ist weder aus pharmakologischer Sicht noch aus Gründen der Effizienz nachvollziehbar – hier sollte dringend durch Verordnungsbulletins oder Therapieempfehlungen auf Veränderung gedrängt werden. Diese Defizite sind aber auch Ausdruck eines eher unkritischen und zum Teil unreflektierten Umgangs mit den angebotenen und beworbenen Möglichkeiten der medizinischen Versorgung,

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die auf eine dringend verbesserungsbedürftige medizinische Kompetenz der Ärztinnen und Ärzte hindeuten und auf eine veränderte Honorarstruktur, die nicht mehr nur Leistungen an sich honoriert, sondern die Qualität und Notwendigkeit der medizinischen Versorgung als Parameter mitberücksichtigt. Wenn schon Kriterien einer angebotsorientierten Marktwirtschaft in der Krankenversicherung Einzug halten sollen, dann sollten sich die auf den Wettbewerb um Versorgungsqualität und medizinische Kompetenz der Leistungsanbieter beziehen und in einer ergebnisorientierten Honorierung widerspiegeln, in der die Effektivität und Effizienz der verordneten medizinischen Maßnahmen bewertet wird. Es fehlen aber bislang qualitätssichernde Strategien, die frühzeitig über eine kontinuierliche Versorgungsforschung sichtbar machen, wo sich Fehlentwicklungen anbahnen und wo eine bedarfsorientierte Steuerung erforderlich ist. Die Evaluation der medizinischen Versorgung im Rahmen von Versorgungsforschung, mit der solche Problembereiche frühzeitig erkannt und rückgemeldet werden könnten, wäre daher eine Strategie für mehr Qualität und Effizienz in der Behandlung und gleichzeitig für eine Prävention gegen falsche Verschreibungen!

Literatur Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (Hrsg.) (2000): Empfehlungen zur Therapie von Angst- und Zwangsstörungen. 1. Aufl. Sonderheft Arzneiverordnung in der Praxis. Donabedian Avedis (1966) Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Mem Fund Quart 44: 166 - 203 und dergl. (1969) A Guide to Medical Care Administration. Vol. II: Medical Appraisal - Quality and Utilization. NY Am Pub Health Ass DTB Drug and Therapeutic Bulletin (1999) Withdrawing patients from Antidepressants. 37,7: 49-52 Fricke Uwe, Günther Judith (2001) Methodik der ATC-Klassifikation und DDDFestlegung für den Deutschen Arzneimittelmarkt. Glaeske Gerd, Günther Judith, Keller Sabine (1997) Nebenwirkung Sucht. KunstmannVerlag, München. Glaeske Gerd, Graalmann J, Häussler B, Keller S, v. Stillfried D (1999) Ursachen für den überproportionalen Anstieg der Gesundheitskosten im Alter. In: EnqueteKommission „Demographischer Wandel“ Deutscher Bundestag (Hrsg.) Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den einzelnen und die Politik. R. v. Decker, Heidelberg. S. 455 - 629, v.a. ab S. 589. Glaeske Gerd, Janhsen Katrin (2001 und 2002) GEK-Arzneimittel-Report 2001 und 2002. Asgard-Verlag, St. Augustin. Günther J, Antes G (1999) Evidence based medicine - die Aufgabe der Cochrane Collaboration. Deut Apo Ztg 39: 3683-3690 Linde Klaus, Ramirez Gilbert, Mulrow Cynthia D., Pauls Andrej, Weidenhammer Wolfgang, Melchart Dieter (1996) St John’s wort for depression - an overview and meta-analysis of randomised clinical trials. Brit Med J 313: 253-258

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Olfson M, Marcus SC, Pincus HA, Zito JM, Thompson JW, Zarin DA (1998) Antidepressant prescribing practices of outpatient psychiatrists. Arch. Gen. Psychiatry 55: 310-316 Schwabe Ulrich, Paffrath Dieter (2002) Arzneiverordnungs-Report 2002. Berlin, Heidelberg Viethen Gregor (1995) Qualität im Krankenhaus. Grundbegriffe und Modelle des Qualitätsmanagements. Schattauer, Stuttgart Volz HP, Hänsel R (1995) Hypericum (Johanniskraut) als pflanzliches Antidepressivum. Psychopharmakotherapie 2: 1-9

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2. Verordnungsvarianz und Outcome der Antidepressiva-Versorgung in Oberösterreich Monika Riedel und Maria M. Hofmarcher

2.1. Einleitung Für Österreich existieren keine epidemiologische Studien zu psychischen Krankheiten. 1991 wurde an einer repräsentativen Stichprobe von 1408 Personen über 14 Jahren aus ganz Österreich eine Erhebung über psychische Beschwerden durchgeführt. Dabei wurde ein Screenig-Fragebogen zum psychischen Wohlbefinden (General Health Questionnaire – GHQ-12) vorgelegt. Die Vier-Wochen-Prävalenz von depressiven Zustandsbildern, Angststörungen sowie psychosomatischen Erkrankungen betrug gesamt 16,3 Prozent, oder 17,5 Prozent bei Frauen und 15,1 Prozent bei Männern; der Geschlechtsunterschied zieht sich durch alle Altersgruppen. Bei über 60jährigen wurden deutlich niedrigere Raten als bei jüngeren Menschen gefunden, bei ledigen und geschiedenen Menschen höhere als bei verheirateten und verwitweten Menschen. Damit entsprechen die Ergebnisse in etwa den für Deutschland bekannten Resultaten (zitiert nach Katschnig et al. 2001, S. 4ff). Im Jahr 1999 verordneten niedergelassene ÄrztInnen in Österreich insgesamt rund 6,2 Mio Psychopharmakapackungen. Die größte Gruppe davon waren Antidepressiva mit rund 45 Prozent, gefolgt von den Tranquilizern mit etwas unter 30 Prozent und den Neuroleptika mit rund 15 Prozent. Im Zeitablauf zeigt sich ein klarer Trend zur Zunahme der Verschreibungen, wobei die jährlichen Zuwachsraten selbst auch steigen, und zwar von rund sechs Prozent (1995/96) auf rund neun Prozent (1998/99) (Katschnig et al. 2001, S. 92f). Nach Medikamentengruppen zeigt sich beim Verbrauch von Antidepressiva ein weit über dem Durchschnitt liegendes jährliches Wachstum. Seit 1995 lagen die jährlichen Zuwachsraten meist um die 13 bis 14 Prozent. Zwischen 1991 und 2000 hat sich der Packungsabsatz von Antidepressiva am Apothekenmarkt sogar vervierfacht, während der Absatz beispielsweise von Tranquilizern annähernd konstant geblieben ist. (Katschnig et al. 2001, S. 98). Der steigende Verbrauch an Psychopharmaka schlägt sich auch in steigenden Ausgaben für die Krankenkassen nieder; seit 1995 haben sich die Kosten für sämtliche Psychopharmaka annähernd verdoppelt. Im Jahr 1999 verursachten Antidepressiva-Verordnungen 58 Prozent der PsychopharmakaKosten, die in diesem Jahr bei rund 1,7 Mrd ATS lagen. Allerdings zeigt ein Vergleich der Ausgabenentwicklung der drei Hauptgruppen von Psychopharmaka unterschiedliche Trends. Tranquilizer sind auf einem niedrigen Niveau stabil, Antipsychotika liegen in einem mittleren Niveau und steigen, Antidepressiva steigen auf einem hohen Niveau (Katschnig et al. 2001, S. 101f).

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Viele internationale Untersuchungen belegen, dass Depressionen zu jenen Krankheitsbildern gehören, deren Prävalenz eng mit sozio-ökonomischen Faktoren verknüpft ist: Ostler et al. (2001) beispielsweise belegen, dass eine sozio-ökonomisch benachteiligte Gegend nicht nur ein statistisch mächtiger Prädiktor für die Prävalenz, sondern auch für die Persistenz von Depression ist. Innerhalb Europas variiert die Prävalenz von Depression bei älteren Menschen sehr stark, eine Studie gibt als Extremwerte 8,8 Prozent für Irland und 23,6 Prozent für München an (Copeland et al. 1999). Ein systematischer Survey über die regionsbezogene Prävalenz von Depression bei älteren Menschen fand ebenfalls eine sehr weite Bandbreite (0,4 - 35%), die sich allerdings erheblich reduziert, wenn die Schwere der Depression berücksichtigt wird; Prävalenzraten bei Frauen und bei älteren Menschen in ungünstigerer sozio-ökonomischer Situation wurden als konsistent höher bezeichnet (Beekman, Copeland, Prince 1999). Bei Frauen ist die Prävalenz von Depression höher als bei Männern. Diesbezügliche Befunde dürften weniger auf endokrinologische und genetische als auf psychosoziale Faktoren zurückzuführen sein (Gutierrez-Lobos et al. 1999), auch wenn noch keine Klarheit darüber besteht, wie der Zusammenhang zwischen sozialen Rollen und häufigeren Depressionen bei Frauen aussieht (Weich, Sloggett, Lewis 1998, 2001). Es liegen erste Hinweise dafür vor, dass sich die Unterschiede reduzieren, wenn Männer und Frauen in ähnlichem sozialen Umfeld verglichen werden (Emsli et al. 2002). Schlussendlich legen neuere Untersuchungen nahe, dass Diagnoseinstrumente für Depression stärker auf jene Symptome abstellen, die für weibliche Depressionspatienten typisch sind, und weniger auf die ‚aggressivere’ Symptomatik bei männlichen Patienten. Somit könnte die höhere Prävalenz von Depression bei Frauen zumindest teilweise auch ein Messfehler sein (Dioda 2002). Vor dem Hintergrund steigender Ausgaben für Antidepressiva bei spärlicher Information über die Prävalenz von Depression in Österreich ist es nicht zuletzt für die soziale Krankenversicherung gesundheits-politisch relevant, sich mit der Verschreibung von Antidepressiva in Österreich und ihrer Verbreitung nach sozio-ökonomischen Gruppen auseinander zu setzen.

2.2. Problemaufriss Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit Antidepressiva, die auf Kosten der Oberösterreichische Gebietskrankenkasse bezogen und von niedergelassenen ÄrztInnen für Allgemeinmedizin verordnet wurden. Die Untersuchung versucht drei Fragen zu beantworten:

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• Wie unterscheiden sich Versicherte mit Antidepressiva-Verordnungen nach sozioökonomischen Merkmalen von anderen Versicherten? • Weisen Ärzte, die viele Antidepressiva verordnen, andere Charakteristika auf als Ärzte mit wenig Verordnungen? • Unterscheiden sich Ärzte, die viele Antidepressiva verordnen, hinsichtlich Krankenhausaufenthalten und Arbeitsunfähigkeiten ihrer PatientInnen von Ärzten mit wenig Verordnungen? Die Untersuchung konzentriert sich auf Verordnungen durch ÄrztInnen für Allgemeinmedizin. Der Grund dafür ist zum einen, dass Allgemein-mediziner einen großen Anteil an der gesamten Verschreibungsmenge von Antidepressiva ausmachen, und zum anderen, dass die Verschreibungen bei Allgemeinmedizinern höhere Wachstumsraten aufweisen als jene bei Fachärzten für Psychiatrie und Neurologie: 1991 verordneten AllgemeinmedizinerInnen insgesamt noch um ein gutes Drittel mehr Antidepressiva als Psychiater und Neurologen, im Jahr 2000 bereits doppelt soviel wie diese Fachärzte, die ihre Verordnungen wiederum im selben Zeitraum um mehr als die Hälfte steigerten. Der Anteil anderer Fachärzte an der gesamten Verschreibung von Antidepressiva ist vergleichsweise gering (Katschnig et al. 2001, S. 99). Ein Vergleich des Indikators Verschreibung von Antidepressiva gegenüber Diagnosen einer Depression im Zuge von Krankenhaus-aufenthalten oder Arbeitsunfähigkeit zeigt deutlich auf, dass die Verordnung von Antidepressiva den umfassendsten Hinweis für das Vorliegen von Depressionen darstellt. Über die Erfassung einer Diagnose Depression, sei es im Zuge von Krankenhausaufenthalten oder sei es im Zuge einer Arbeitsunfähigkeit, wird nur ein weit geringerer Anteil der betroffenen Menschen erfasst. Allerdings dürften depressionsbedingte Arbeitsunfähigkeiten oder Krankenhaus-aufenthalte bereits auf eine schwerere Erkrankung hinweisen, während über die bloße Verordnung von Antidepressiva auch leichtere Krankheitsbilder erfasst werden, bzw. in geringerem Umfang auch Menschen mit anderem Krankheitsbild. Gegenstand der Untersuchung sind die Verordnungen von Antidepressiva, nicht aber an Depression erkrankte Menschen. Auf diese Unterscheidung muss explizit hingewiesen werden. Diese konkrete Fragestellung wurde weniger durch das Forschungsinteresse als vielmehr durch die Struktur des verwendete Datensatzes diktiert, der zwar reich an Informationen über Medikamentenverordnungen ist, aber nur in eingeschränktem Umfang und eingeschränkter Qualität über Diagnosen Auskunft geben kann. Im stationären Bereich ist in Österreich bereits ein eindeutiges Diagnosensystem vorgeschrieben (zur Zeit ICD-10, die 10. Revision der von der WHO herausgegebenen Internationalen Klassifikation der Erkrankungen, im Beobachtungszeitraum war hingegen noch ICD-9 aktuell). Werden Depressionspatienten über diese Diagnose-informationen identifiziert, bedeutet dies naturgemäß eine Beschränkung der Betrachtung auf Personen mit so massiven depressiven Symptomen, dass sie eben zu zumindest einem stationären Auf-

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enthalt geführt haben. Bei der Mehrzahl der Depressionspatienten ist dies nicht der Fall, eine Verwendung dieser Information zur Identifikation der in Frage kommenden Patienten ist daher nicht zielführend. Überdies ist zu befürchten, dass selbst mithilfe dieser Entlassungsdiagnosen nur ein Bruchteil der durch Depressionen beeinträchtigten Krankenhauspatienten erfasst wird1. Das Festhalten einer Diagnose ist im niedergelassenen Bereich nicht bei allen PatientInnen, sondern lediglich zur Dokumentation einer Arbeitsunfähigkeit vorgeschrieben. Über Versicherte bzw. Patienten, die nicht im Erwerbsleben stehen, liegen somit keine Diagnose-informationen vor, solange die Krankheit extramural behandelt wird. Für diese Personen liegen Diagnoseinformationen nur im Rahmen eines stationären Aufenthaltes vor. Im Bereich niedergelassener ÄrztInnen hat sich noch keine systematische Codierung der Diagnosen durchgesetzt. Somit halten ÄrztInnen zwar Diagnosen fest, diese können jedoch unterschiedlich formuliert sein ('Depression', 'depressive Verstimmung', 'Depr.' usw.), und müssen bei Vorliegen mehrerer Diagnosen auch nicht gereiht werden. Bei der Übernahme der Diagnoseinformation in die Datenbestände der Krankenkasse hingegen wird nur eine einzige Diagnose übernommen bzw. codiert, sodass diese Reihung durch eine dritte Person schlussendlich doch erfolgt, allerdings nachträglich und auf schlechterer Informationsbasis als in der Praxis des behandelnden Arztes. Außerdem können gerade Depressionen mit anderen Krankheitsbildern und Beschwerden einhergehen, die die Depression in den Hintergrund treten lassen, und zu einer anderen primären Diagnose führen (die unter Umständen von der Depression verstärkt oder sogar verursacht wurden). Die Identifikation der in Frage kommenden PatientInnen ist somit mit gewissen Unschärfen behaftet. Wird hingegen die (mindestens einmalige) Verordnung von Antidepressiva als Kriterium für die Auswahl der in der Untersuchung berücksichtigten Versicherten ver-wendet, gibt es aufgrund der erschöpfenden Liste von verschreibbaren Antidepressiva eine eindeutig abgrenzbare Datenbasis2. Allerdings wird durch dieses Vorgehen eine Patientengruppe definiert, die nicht notwendigerweise alle oder ausschließlich Depressionspatienten umfasst. Einerseits können Ärzte auch ohne Einsatz von Antidepressiva DepressionspatientInnen behandeln. Beispielsweise kann der längere Einsatz 1

2

In einer österreichischen Studie (Wancata et al 1996) wurde erfasst, welche psychisch Kranken von den nicht-psychiatrischen Ärzten der Stationen (z.B. Interne, Chirurgie) als psychisch krank erkannt wurden. Nur etwa die Hälfte aller psychiatrischen Krankheitsbilder (54,5%) wurde von den Ärzten der jeweiligen Station erkannt. Demnach ist bei nahezu der Hälfte der PatientInnen die psychische Krankheit übersehen worden. Am häufigsten wurden Suchterkrankungen und Psychosen (zB Schizophrenie, Manisch-depressive Krankheit) erkannt. Persönlichkeitsstörungen sowie Neurosen und Belastungsreaktionen wurden von den Ärzten der Stationen am seltensten erkannt. Außerdem wurde erhoben, inwieweit bei der Entlassung aus dem Krankenhaus psychiatrische Diagnosen vergeben werden. Nur etwa jeder dritte (34,6%) psychisch Kranke erhielt eine psychiatrische Entlassungsdiagnose. Dieses Ergebnis limitiert die Brauchbarkeit von Routine-Entlassungsdiagnosen, wie sie auch für die LKF-Finanzierung verwendet werden, als Grundlage für eine valide Versorgungsplanung. (zitiert nach Katschnig et al 2001, S. 83 ff) Als Abgrenzung der Antidepressiva wird die Indikationsgruppe 10B Antidepressiva des Heilmittelverzeichnisses der Österreichischen Sozialversicherung verwendet.

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von Tranquilizern oder Schlafmitteln einen Hinweis auf ‚versteckte Depressionspatienten’ liefern. Bei richtig diagnostizierten Depressionen können Ärzte auf andere Therapie-formen ausweichen; diese Variante dürfte ab einem gewissen Schweregrad der Depression allerdings nicht mehr häufig sein. Andererseits können Antidepressiva auch bei anderen Krankheits-bildern eingesetzt werden, ohne dass eine Depression vorliegen muss. So werden Antidepressiva auch in der Schmerztherapie, bei Patienten mit Angst- und Panikzuständen oder gelegentlich als Unterstützung bei der Entwöhnung (insbesondere von Nikotin) eingesetzt. Die Verordnung von Antidepressiva bei den genannten anderen Krankheitsbildern wird von einzelnen Experten allerdings nicht als ein gravierendes Problem der Fragestellung angesehen, da nur ausgewählte Gruppen von Antidepressiva einsetzbar sind, und Angst- und Panikzustände durchaus ein mit Depressionen verwandtes Krankheitsbild sind.

2.3. Daten und Methoden Die hier verwendeten Daten liegen als Quartalsdaten für die Jahre 2000 und 2001 vor und umfassen die Versicherten der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse. Somit konnte mit einer Vollerhebung statt mit einer Stichprobe gearbeitet werden. Dennoch konnte für einige Fragestellungen nicht der gesamte Datensatz ausgewertet werden, da wesentliche Informationen nur unvollständig vorliegen. Am empfindlichsten ist dieses Manko beim ‚Herzstück’ der verwendeten Datenbasis, den Verordnungen pro Patient. In der Regel ist auf dem vom Arzt ausgestellten Rezept die Versicherungsnummer des Patienten angegeben, die die Identifikation des Patienten und in weiterer Folge die Zusammenführung mit anderen Informationen ermöglicht. In rund einem Fünftel der abgerechneten Verordnungen ist diese Information jedoch nicht verfügbar, wobei hierfür nach Auskunft der OÖ Gebietskrankenkasse im wesentlichen zwei Gründe verantwortlich sind: Erstens ist bei mitversicherten Angehörigen die Versicherungsnummer zum Zeitpunkt der Rezeptausstellung bzw. –einlösung oft nicht bekannt und wird daher nicht erfasst. Zweitens wurde in der Vergangenheit gelegentlich auf die Erfassung von nicht abrechnungsrelevanten Daten verzichtet – darunter fiel auch die Versicherungsnummer – wenn zeitliche oder personalbedingte Eng-pässe bei der Verarbeitung der Rezeptinformationen aufgetreten sind. Für rund vier Fünftel der gesamten Verordnungen von Antidepressiva liegen somit die dazugehörigen Versicherten-Informationen vor, für ein Fünftel fehlen sie. Für jene Fälle, wo Engpässe in der Informations-verarbeitung das Fehlen der Patienteninformation bedingen, dürfte durch die fehlenden Patienteninformationen keine Verzerrung in den Ergebnissen auftreten. In den anderen, auf mitversicherte Angehörige konzentrierten Fällen hingegen, kann ein systematischer Unterschied nicht ausgeschlossen werden. Leider liegen keine Informationen darüber vor, wie viele der unvollständigen Datensätze auf jede einzelne dieser beiden Gruppen entfallen.

33

Abschließend muss festgehalten werden, dass aufgrund der Natur der ausgewerteten Daten im Grunde keine Aussagen über die Verordnung oder gar die Einnahme von Antidepressiva gemacht werden können, sondern die ausgewerteten Daten spiegeln lediglich wieder, wie viele AntidepressivaPackungen die Versicherten auf Kosten der Sozial-versicherung bezogen haben. Stellt der Arzt zwar ein Rezept aus, das der Versicherte aber nicht einlöst, scheint dies nicht im Datensatz auf. Bezieht ein Versicherter eine oder mehrere Packungen Antidepressiva auf Rezept, nimmt das Medikament aber nicht ein, so scheint der Bezug der Medikamente hingegen schon im Datensatz auf. Unser besonderer Dank gilt den MitarbeiterInnen der OÖ Gebietskrankenkasse für die Überlassung und Aufbereitung der Daten. Die uns vorliegenden Datensätze wurden auf mehreren Ebenen ausgewertet. Erstens wurden sozio-ökonomische Merkmale der BezieherInnen von Antidepressiva einem Vergleich mit dem gesamten Versichertenbestand unterzogen. Zweitens wurde als Bezugspunkt der Auswertungen der verordnende Arzt gewählt. Um erste Hinweise auf den Behandlungsstil zu gewinnen, wurden die Ärzte nach der Häufigkeit der Verordnungen pro PatientIn in drei Gruppen geteilt (Viel-, Mittel-, Wenig-Verordner), und verordnungsrelevante Merkmale in diesen Gruppen statistisch verglichen. In einem weiteren Analyseschritt wurden Regressionsmodelle geschätzt, in denen die durchschnittlichen Verordnungen pro Antidepressiva-PatientIn statistisch durch Merkmale des Behandlungsstils und der Patientenstruktur erklärt werden. Eine deskriptive Analyse ausgewählter Folgekosten-Parameter schließt die Untersuchung ab.

2.4. PatientInnenmerkmale bei Verordnung von Antidepressiva 88.108 Versicherte der GKK Oberösterreich haben in den Jahren 2000 oder 2001 mindestens eine Packung eines Antidepressivums bezogen, das entspricht sieben Prozent aller GKK-Versicherten in Oberösterreich. Von diesen Personen liegen bei vier Prozent oder 3.716 Personen keine vollständigen Informationen vor, sodass sich weitere personenbezogenen Auswertungen auf die verbleibenden 96 Prozent der Bezieher von Antidepressiva beschränken müssen. 4.496 Personen oder 5,3 Prozent aller BezieherInnen von Antidepressiva verzeichneten innerhalb dieser zwei Jahre einen Aufenthalt in einer Krankenanstalt, der mit einer Entlassungsdiagnose Depression verbunden war. Bei 16 Prozent aller Arbeiter, Angestellten und Arbeitslosen3, die in diesen zwei Jahren Antidepressiva bezogen haben, liegt eine Diagnose Depression im Zuge einer Arbeitsunfähigkeit vor; das entspricht 4.967 Personen.

3

Bei im Zeitablauf veränderlichen Merkmalen wie der Einstufung als arbeitslos, Arbeiter, Angestellter etc. wurde als “Stichtag” das letzte Quartal des Beobachtungszeitraums gewählt.

34

2.4.1. Alters- und Geschlechtsverteilung Depressionen gelten als eine Krankheit, von der mehr Frauen als Männer betroffen sind. Diese Einschätzung wird auch durch die Auswertung der Verordnungshäufigkeit von Antidepressiva unterstützt. Von allen Versicherten der GKK Oberösterreich, die in den Jahren 2000 oder 2001 Antidepressiva verordnet bekommen haben, waren 70 Prozent Frauen, im gesamten Versichertenbestand hingegen beträgt der Frauenanteil 52 Prozent. Im Durchschnitt über den gesamten Versichertenbestand bezogen fünf Prozent aller Männer, aber zehn Prozent aller Frauen zumindest einmal innerhalb des Beobachtungs-zeitraums ein Antidepressivum. In der Regel steigt der Anteil von Versicherten, die Antidepressiva beziehen, in Oberösterreich mit zunehmendem Alter (siehe Abbildung 1 und Tabelle 1). Bezogen auf 10jährige Altersgruppen stellen hier lediglich Männer der Altersgruppe 61 bis 70 und über 90jährige Frauen Ausnahmen dar. Bei Kindern unter zehn Jahren liegt der Anteil von Antidepressiva-Beziehern weit unter einem Prozent, bei 11 bis 20jährigen erreicht der Anteil gerade ein Prozent, darunter hauptsächlich Mädchen. Wie bei Erwachsenen ist jedoch auch bei Kindern nicht auszuschließen, dass ein beträchtlicher Anteil der Depressionserkrankungen nicht erkannt wird; bei Kindern kommt jedoch noch erschwerend hinzu, dass Untersuchungen über die Wirksamkeit von entsprechenden medikamentösen oder nicht-medikamentösen Therapien weit seltener sind als für die Therapie bei Erwachsenen (für einen Überblick vgl. Hazell 2002).

Abbildung 1: BezieherInnen von Antidepressiva in Prozent der Versicherten ihrer Altersgruppe 30%

25%

M

20%

W

15%

M+W

10%

5%

90 +

81 bis 90

71 bis 80

61 bis 70

51 bis 60

41 bis 50

31 bis 40

21 bis 30

11 bis 20

0b is 1 0

0%

35

Der höhere Frauenanteil beim Bezug von Antidepressiva kann nicht alleine durch die höhere Anzahl älterer Frauen erklärt werden: In etlichen Altersgruppen ist bei Frauen der Anteil mit Antidepressiva-Bezug am gesamten Versichertenbestand weit höher als der entsprechende Anteil in der männlichen Altersgruppe. Am häufigsten ist der Bezug von Antidepressiva bei Frauen der Altersgruppe 81 bis 90; jede vierte Frau dieser Altersstufe bezog im Beobachtungszeitraum zumindest zeitweise ein Antidepressivum. Das Altersgefälle lässt sich anhand der 71jährigen und älteren recht plastisch darstellen: In diese Altersgruppe fallen weniger als ein Zehntel aller Versicherten, aber mehr als ein Viertel aller BezieherInnen von Antidepressiva. Bei Männern (20%) ist dieser Anteil aufgrund ihrer niedrigeren Lebenserwartung deutlich niedriger als bei Frauen (30%). Depression kann dennoch nicht als Krankheit angesehen werden, die hauptsächlich ältere Menschen betrifft. Allein auf die Altersgruppe 51 bis 60 entfallen 22 Prozent aller männlichen und 18 Prozent aller weiblichen Antidepressiva-BezieherInnen. Damit finden sich in dieser Altersgruppe mehr Personen als in jeder anderen. Interessant ist auch, dass Männer der jüngeren Altersgruppen häufiger Antidepressiva beziehen als Frauen.

2.4.2. Einmaliger Bezug von Antidepressiva 22.550 Personen oder 27 Prozent der Antidepressiva-Patienten aller Altersstufen haben im Beobachtungszeitraum genau eine einzige Packung verordnet bekommen; bei Männern (30%) ist dieser Anteil höher als bei Frauen (25%). Je jünger die BezieherInnen von Antidepressiva sind, umso unwahrscheinlicher ist es, dass der Medikamentenkonsum sich über einen längeren Zeitraum erstreckt: Der Anteil jener Versicherten, die nur genau eine Packung innerhalb der beobachteten acht Quartale bezogen haben, nimmt mit zunehmendem Alter stetig ab, dies gilt gleichermaßen für Männer wie für Frauen, und trifft sogar auf die sehr kleine Gruppe von Kindern zu, denen bereits Antidepressiva verordnet wurden. Die Einmal-Verordnungen machen drei Prozent aller im Beobachtungszeitraum verordneten Antidepressiva aus, und stellen demnach keinen Ansatzpunkt dar, um hier gröberen Fehlallokationen des Medikamentenbudgets zu begegnen. Allerdings ist zu beachten, dass in den drei Prozent jene Verordnungsmuster nicht mit erfasst sind, bei denen sukzessive mehrere Medikamente ‚ausprobiert’ wurden.

2.4.3. Versichertenkategorien

36

Für 81.269 Personen, die in den Jahren 2000 oder 2001 ein Antidepressivum bezogen haben, liegen Informationen über ihre Versichertenkategorie vor. Abbildung 2 stellt den Bezug von Antidepressiva nach den Gruppen Arbeiter, Angestellte, Arbeitslose, Pensionisten, KarenzgeldbezieherInnen (KUG) sowie Angehörige dar. Die Prozentwerte beziehen sich jeweils auf den gesamten Versichertenbestand derselben Kategorie. Aufgrund des Alterseffektes ist es wenig überraschend, dass der Bezug von Antidepressiva bei Personen im Ruhestand mit 19 Prozent am höchsten ist, das entspricht mehr als dem zweieinhalbfachen des Durchschnitts. Unter den weiblichen Angehörigen von Pensionisten hingegen, die zumeist einer ähnlichen Altersgruppe angehören dürften, finden sich anteilsmäßig kaum mehr Bezieherinnen von Antidepressiva als im Durchschnitt des gesamten Versichertenbestands, bei männlichen Angehörigen sogar deutlich weniger. Unterschiede zwischen Arbeitern und Angestellten sind nicht sehr groß.

37

Abbildung 2: BezieherInnen von Antidepressiva in Prozent aller Versicherten derselben Versichertenkategorie 25% 20%

M

F

M+F

15% 10% 5%

Ge sa mt

KU G

Pe ns ion

Ar be its los

An ge ste lt

Ar be ite r

0%

Ein überdurchschnittlich hoher Anteil von Antidepressiva-Patienten findet sich in der Gruppe der Arbeitslosen. Einzig Pensionisten verzeichnen höhere Anteile von Antidepressiva-BezieherInnen als diese, selbst bei den Angehörigen von Pensionisten beziehen weit weniger Menschen Antidepressiva als bei Arbeitslosen. Dies ist bemerkenswert, da die Operationalisierung der Versichertenkategorien im vorliegenden Datensatz durchaus diskussionswürdig ist: Die Einstufung wurde anhand des Versichertenstatus im letzten der acht beobachteten Quartale vorgenommen, muss also nicht mit dem Zeitpunkt des Antidepressiva-Bezugs zusammenfallen. Bei Betrachtung der typischen ‚Karrieren’ von arbeitslosen Menschen einerseits und Depressionskranken andererseits stellt sich diese Datenfrage jedoch entschärft dar: Bei beiden Phänomenen ist es nicht untypisch, dass einzelne Menschen wiederholt oder längerfristig betroffen sind. Arbeitslosigkeit und Depression müssen nicht unabhängig voneinander auftreten, wenn auch die Richtung einer kausalen Beziehung a priori nicht klar ist: Depression als Folge von drohender oder wiederholter Arbeitslosigkeit, oder wiederholte Arbeitslosigkeit aufgrund einer länger dauernden Depression. Bei Angehörigen von Arbeitern, Angestellten, Arbeitslosen und Karenzgeldbezieherinnen sind kaum Unterschiede festzustellen, diese Gruppen wurden daher zusammengefasst. Generell beziehen nur sehr wenige dieser Angehörigen Antidepressiva, ihr Anteil beläuft sich auf ein Prozent aller in der OÖ Gebietskrankenkasse versicherten Angehörigen. Die geringe Häufigkeit von Antidepressiva-Verordnungen bei Angehörigen dürfte mit dem hohen Anteil von Kindern und Jugendlichen zusammenhängen. In allen Versichertengruppen außer KUG zeigt sich erneut der höhere Frauenanteil beim Bezug von Antidepressiva.

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2.4.4. Stadt-Land-Gefälle Beim Bezug von Antidepressiva kann ein Stadt-Land-Gefälle ausgemacht werden: Der Anteil von Antidepressiva-BezieherInnen ist in der Stadt mit 9,3 Prozent höher als bei der Landbevölkerung mit 6,6 Prozent, und zieht sich auch quer durch die meisten Versicherten-gruppen. Als Stadtbewohner wurden Personen mit Wohnsitz in Linz, Wels oder Steyr klassifiziert, das entspricht 22 Prozent aller Versicherten (siehe Tabelle 2). Diese Klassifizierung der Städte erscheint eher großzügig denn restriktiv, wenn die Stadt/LandUnter-scheidung auch unterschiedliche Morbiditäts- und Verhaltensmuster zwischen Stadt- und Landbevölkerung abbilden soll. Offenbar reicht diese Klassifizierung aber bereits aus, um den weiter verbreiteten Bezug von Antidepressiva in urbaner Umgebung herauszuarbeiten. Ob der weiter verbreitete Bezug durch unterschiedliches Nachfrage-verhalten, durch bessere oder dichtere Versorgungsstrukturen oder durch höhere Risikofaktoren wie städtische Lärmbelästigung verursacht wird, kann im Rahmen der vorliegenden Arbeit freilich nicht beantwortet werden.

2.4.5. Einkommen Für Arbeiter und Angestellte liegen Informationen über die Höhe des Einkommens4 vor. Die zweit- und die drittniedrigste Einkommensgruppe weisen höhere Anteile an Versicherten mit Antidepressiva-Bezug auf. In der niedrigsten Einkommensgruppe finden sich allerdings auch sehr viele jüngere Menschen, bei denen der Bezug von Antidepressiva generell eher niedrig ist. Das in Oberösterreich vorliegende Einkommensgefälle bei der Betroffenheit durch Depression steht im Einklang mit internationalen Befunden, nach denen die Prävalenz von Depressionen eine starke sozio-ökonomische Komponente hat.

Abbildung 3: Verteilung der BezieherInnen von Antidepressiva und aller Versicherter nach Einkommensgruppen (Arbeiter und Angestellte), in EURO pro Monat

4

Vorjahreseinkommen (=Brutto+Sonderzahlungen) dividiert durch 14

39

20,0% 15,0%

Versicherte AD-BezieherInnen

10,0% 5,0%

30 00 +

29 99 25 00 -

24 99 20 00 -

19 99 15 00 -

14 99 10 00 -

99 9 50 0-

1-

49 9

0,0%

2.5. Arztmerkmale bei Verordnung von Antidepressiva Die Auswertung verschiedener Therapieformen im Sinne einer Evaluation der Vor- und Nachteile einzelner Präparate oder Dosierungen ist relativ üblich und in der Literatur dementsprechend häufig zu finden (vgl. beispielsweise den Literaturüberblick zu Antidepressiva vom SSRI-Typ von Angerer et al, im Teil 4 dieses Bandes). Weit seltener sind Untersuchungen, die sich damit beschäftigen, welche Charakteristika der Ärzte selbst mit unterschiedlichen Behandlungs-stilen einhergehen. Zu den seltenen Ausnahmen zählen Untersuchungen über Unterschiede im Behandlungsstil von männlichen und weiblichen Ärzten. Der vorliegende Abschnitt stellt den Versuch dar, die Erkenntnisse über den Zusammenhang von Arztcharakteristika und Behandlungsstil anhand einer statistischen Analyse zu vertiefen. Zu dieser Thematik liegt eine neuere Untersuchung vor, die sich allerdings auf Psychiater bezieht und den Behandlungsstil über Fragebögen erhoben hat (Epstein et al. 2001). In den Fragebögen wurden fiktive Patienten charakterisiert und vom befragten Arzt eine Diagnose und ein Behandlungsvorschlag erbeten. Die Untersuchung kam zu dem Ergebnis, dass männliche, unzufriedene Psychiater mit vielen Patienten, die psychotrope Medikamente beziehen, häufiger Antidepressiva verordnen, während Psychiater, die wenig Zeit in ihren Ordinationen verbringen und viele Managed Care Patienten haben, dazu neigen, häufiger schwere Depressionen zu diagnostizieren. Beide Ergebnisse sind nicht durch Fall-Charakteristika erklärbar. 2.5.1. Hypothesen zur Verordnungshäufigkeit Im folgenden wird erläutert, welche Variablen ausgewählt wurden, und welcher Zusammenhang mit der Verordnungshäufigkeit erwartet wird. Einige Va-

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riablen beschreiben Merkmale des verordnenden Arztes, während andere Informationen über seine Patientenstruktur enthalten. Da in Zusammenhang mit anderen Krankheitsbildern bereits belegt ist, dass Alter und Geschlecht des Arztes den Behandlungsstil beeinflussen können, werden diese beiden Merkmale auch hier berücksichtigt (Alter in Jahren, Referenzkategorie bei Geschlecht = weiblich). Führen einer Hausapotheke gibt an, ob der betreffende Arzt über eine Hausapotheke verfügt. Bei rascher Verfügbarkeit von Medikamenten wird höherer Bezug erwartet. Zum einen fällt die eventuelle Hemmschwelle für den (depressiven) Patienten weg, nach dem Arzt auch noch eine Apotheke aufzusuchen, zum anderen könnten hausapothekenführende Ärzte selbst andere Verschreibgewohnheiten aufweisen als ihre Kollegen ohne Hausapotheke. Es ist zu vermuten, dass ein Arzt Präparatauswahl und -dosierung umso genauer auf den einzelnen Patienten abstimmen kann, je mehr Erfahrungen er bereits mit Patienten der entsprechenden Krankheit, aber auch in der Anwendung der einzelnen Präparate gesammelt hat. Angaben über die in der Vergangenheit gesammelten Erfahrungen können aus dem vorliegenden Datenmaterial nur in beschränktem Umfang gewonnen werden, da jeweils nur die Daten der letzten acht Quartale aufbewahrt werden. Statt dessen wird die aktuelle Anzahl von Antidepressiva-Patienten herangezogen, bezogen auf die gesamte Patientenanzahl des jeweiligen Arztes. Ebenso mag die Praxisgröße die Erfahrung des Arztes widerspiegeln und wird in Form der Anzahl der behandelten Fälle pro Quartal berücksichtigt. In der Regressionsrechnung wird für beide Koeffizienten ein positives Vorzeichen erwartet. Damit Antidepressiva sinnvoll gegen Depressionen wirken können, ist eine längere Dauer der Einnahme notwendig. Problematisch kann es sein, wenn sehr viele Patienten eines Arztes die Therapie nach nur einer bzw. während der ersten Packung eines Antidepressivums abbrechen (selbst wenn dieses Verordnungsmuster in einzelnen Fällen sehr wohl gut begründet sein mag). Um diesen Effekt abzubilden, wird der Anteil der Antidepressiva-Patienten mit genau einer bezogenen Packung im Beobachtungszeitraum herangezogen. Wir erwarten einen negativen Zusammenhang mit der Verordnungshäufigkeit. Der individuelle Fallmix seiner Patienten dürfte die Verordnungshäufig-keit eines Arztes maßgeblich mitbestimmen; so wird unterstellt, dass aufgrund der regelmäßigeren und längerfristigen Einnahme einerseits und der Möglichkeit, mehrere Präparate zu kombinieren andererseits die Verordnungsmenge bei schwererer Depression höher ist als bei leichterer. Da kein Maß für den Fallmix vorliegt, werden einige Näherungsgrößen herangezogen. Hierfür werden drei Variablen gebildet, die jeweils als Anteile der betroffenen Patienten an allen5 Patienten des Arztes mit Antidepressiva-Bezug berechnet wurden: (1) Patienten, die auch bei einem Neurologen oder Psychiater in Behandlung sind, und Patienten mit (2) einem Krankenhausaufenthalt oder (3) einer Ar5

bei der Arbeitsunfähigkeit bezogen auf die erwerbstätigen Antidepressiva-Patienten

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beitsunfähigkeit mit einer Depressions-Diagnose. Bei allen drei Variablen wird erwartet, dass ein höherer Anteil solcher Patienten für einen schwereren Fallmix steht und daher zu einer höheren Anzahl von Verordnungen pro Kopf führen kann. Stadt- und Landbevölkerung weisen häufig ein unterschiedliches Nachfrageverhalten nach Gesundheitsleistungen auf, das durch das Zusammenspiel einer Vielzahl von Faktoren bedingt sein kann. Kürzere Weg- und Wartezeiten mögen hier ebenso eine Rolle spielen wie beispielsweise ein unterschiedliches Bildungsniveau der Patienten, über das ja keine Information vorliegt. Um diesen Effekt abzubilden, wurde der Anteil der in der Stadt wohnhaften Antidepressiva-Patienten an allen Antidepressiva-Patienten verwendet; ein höherer Antidepressiva-Bezug bei Stadtpatienten wird erwartet. Da die sozio-ökonomische Analyse gezeigt hat, dass sich die Verordnungsmengen bei den Patienten erheblich nach Alter, Geschlecht und Versichertenkategorie unterscheiden, werden auch entsprechende Anteile der Patienten nach diesen Gruppen berücksichtigt.

2.5.2. Wenig-, Mittel-, Viel-Verordner Ziel dieses Abschnittes ist es, aufzuzeigen, ob und welche Unterschiede im Verordnungsverhalten zwischen ÄrztInnen für Allgemeinmedizin bestehen, die sich nicht durch Charakteristika der betreuten Patienten ergeben. Eine erste Annäherung an diese Frage kann aus einer deskriptiven Gegenüberstellung von Ärzten nach drei Gruppen gewonnen werden, nämlich nach Viel-, Mittelund Wenig-Verordnern. Diese Gruppeneinteilung bezieht sich auf die Verordnungen pro Antidepressiva-Patient, also auf die gesamten bei der OÖ Gebietskrankenkasse registrierten Verordnungen von Anti-depressiva je verordnendem Arzt, dividiert durch die Anzahl seiner Antidepressiva-Patienten. Die Bestimmung des Verordnungstyps beruht auf den Verordnungen im Jahr 2000. Als Antidepressiva-Patient wird jeder Patient angesehen, der zumindest einmal ein Antidepressivum verordnet bekommen hat. Als Viel-Verordner wurde das Drittel der Ärzte klassifiziert, die in diesem Sinn die meisten Verordnungen pro Antidepressiva-Patient aufweisen, als Wenig-Verordner die Ärzte mit der geringsten Zahl von Verordnungen pro Antidepressiva-Patient. Tabelle 5 im Anhang weist die Durchschnittswerte dieser Merkmale in den Gruppen der Viel- Mittel- und Wenig-Verordner aus. Die Ergebnisse lassen sich in folgenden Punkten zusammenfassen: Verordnungszahlen: • Wenig-Verordner verschreiben nicht nur weniger Antidepressiva, sowohl pro Patient als auch insgesamt, bei ihnen ist der Anteil der Fälle mit Antidepressiva-Verordnung an allen Fällen auch ein wenig niedriger als bei Mittel- und Viel-Verordnern.

42

• Der Anteil derjenigen PatientInnen, die im Beobachtungszeitraum eine einzige Packung Antidepressiva verordnet bekommen haben, liegt um sechs Prozent und ist bei Viel-Verordnern naturgemäß etwas niedriger als bei Wenig- und Mittel-Verordnern. Arztcharakteristika: • Der Anteil männlicher Ärzte ist zwar in der Gruppe der Viel-Verordner am höchsten, unterscheidet sich aber nicht sehr zwischen den Gruppen. Der Anteil der Frauen macht nur 8 Prozent aller berücksichtigten ÄrztInnen aus. • Das Durchschnittsalter der Ärzte liegt bei 50 Jahren und unterscheidet sich nicht zwischen den Gruppen. • Es entspricht den Erwartungen, dass der Anteil von Ärzten mit Hausapotheke bei Viel-Verordnern höher als bei Mittel- und Wenig-Verordnern ist. Mit 46, 28 und 20 Prozent hausapothekenführenden Ärzten in den drei Gruppen sind die Unterschiede sehr ausgeprägt. • Gemessen an der Fallzahl je Quartal weisen Wenig-Verordner die geringste Praxisgröße auf. Patientencharakteristika: • Rund elf Prozent aller Patienten bekommen auch von einem Neurologen oder Psychiater Antidepressiva verschrieben. Offenbar ist es nicht unüblich, sowohl vom praktischen Arzt als auch vom Facharzt mit Antidepressiva versorgt zu werden. • Der Frauenanteil unter den Antidepressiva-Patienten liegt bei 71 Prozent und unterscheidet sich nicht markant zwischen den drei Gruppen. • Die mittleren Anteile von erwerbstätigen (28 %) und arbeitslosen (4 %) BezieherInnen von Antidepressiva unterscheiden sich zwischen den drei Verordner-Gruppen kaum. Viel-Verordner weisen einen etwas höheren Anteil (44 %) von über 65-jährigen BezieherInnen von Antidepressiva auf als Mittel- und Wenig-Verordner (oder Ärzte mit größerem Anteil älterer Antidepressiva-Patienten verordnen mehr).

2.5.3. Regressionsmodell Die vorangehende deskriptive Analyse lieferte bereits einige Anhaltspunkte dafür, mit welchen Merkmalen höhere durchschnittliche Verordnungsmengen pro Patient assoziiert sind. Bei Beschränkung auf eine deskriptive Analyse ist aber nicht gewährleistet, dass jedem potentiellen Einflussfaktor auch das richtige Gewicht beigemessen wird; mit Hilfe einer multiplen Regression ist dies jedoch weitgehend möglich. Anders als bei der deskriptiven Analyse, wo immer nur der mögliche Einfluss eines Faktors betrachtet wird, erlaubt diese statistische Analyse den Einfluss mehrerer Faktoren gleichzeitig zu

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untersuchen, und damit zu vermeiden, dass einem Faktor ein Einfluss zugeschrieben wird, der eigentlich auf einen anderen, korrelierenden Faktor zurückzuführen ist. Während die obige deskriptive Analyse aufzeigt, wie (wenig) sich einzelne Merkmale im Durchschnitt zwischen den drei groben Ärzte-Gruppen der Viel-, Mittel- und Wenig-Verordner unterscheiden, wird diese Gruppeneinteilung im Regressionsmodell aufgegeben. Statt dessen wird direkt versucht, die durchschnittliche Anzahl von Verordnungen pro Antidepressiva-Patient eines Arztes statistisch durch die genannten anderen Merkmale des Arztes bzw. seiner Antidepressiva-Patienten zu erklären; die Ergebnisse sind in Tabelle 6 dargestellt. In der Schätzung werden Quartalsdaten verwendet, und es kommen Dummy-Variable für die Abbildung des Saisonmusters zum Einsatz. Es wurden mehrere Modelle berechnet, um miteinander korrelierende Einflussgrößen alternativ berücksichtigen zu können.

2.5.4. Ergebnisse der Regression Praktisch alle der bereits in der deskriptiven Analyse besprochenen Merkmale weisen in der Regressionsanalyse einen signifikanten Zusammenhang mit den durchschnittlichen Antidepressiva-Verordnungen je Patient eines Arztes auf, der zudem in die erwartete Richtung deutet. Die Regressionsrechnungen erklären 52 Prozent der Varianz der Verordnungen pro Kopf, dieser Wert kann für eine Schätzung von Individualdaten durchaus als gut bezeichnet werden. Die einzelnen Ergebnisse der Regression lassen sich in folgenden Punkten zusammenfassen: • Hausapothekenführende Ärzte verschreiben signifikant mehr Antidepressiva pro Patient als Ärzte ohne Hausapotheke. • Ein hoher Anteil von Patienten mit genau einer Antidepressiva-Verordnung im Beobachtungszeitraum senkt die durchschnittliche Anzahl von Verordnungen pro Kopf. • Männliche Ärzte verordnen mehr Antidepressiva als weibliche. • Ältere Ärzte verordnen weniger Antidepressiva als jüngere. Es bietet sich die Interpretation an, dass sich hier eine im Zeitablauf geänderte Einstellung gegenüber psychischen Krankheiten niederschlägt, die nicht nur bei Patienten, sondern eben auch bei Medizinern vorliegt. Diese könnte bei jüngeren Kohorten zu einer niedrigeren Hemmschwelle bei der Verordnung von Psychopharmaka führen; dabei wäre interessant zu wissen, ob sich das Altersgefälle auch bei anderen Psychopharmaka ähnlich darstellt. • In größeren Praxen, gemessen an der Anzahl abgerechneter Fälle pro Quartal, werden signifikant mehr Antidepressiva pro Patient verordnet als in kleineren Praxen. Dies könnte höhere Erfahrung bei stärker frequentierten Ärzten widerspiegeln, die zum häufigeren Einsatz von Kombinatio-

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nen von verschiedenen Präparaten führt, oder das größere Talent, die Patienten zur regelmäßigen Einnahme ihres Antidepressivums zu bewegen. • Ärzte mit einem hohen Anteil an Antidepressiva-Patienten verordnen pro Patient mehr. • Ärzte mit vergleichsweise vielen Patienten, die auch bei einem Neurologen oder Psychiater in Behandlung sind, verordnen tendenziell pro Patient mehr. Dies könnte auf einen schwereren Casemix bei ihren Antidepressiva-Patienten hindeuten. • Ein hoher Anteil von weiblichen Antidepressiva-Patienten geht mit höheren durchschnittlichen Verordnungen pro Kopf einher. Offenbar suchen Frauen nicht nur häufiger als Männer bei entsprechenden Beschwerden den Arzt auf, sondern es werden ihnen auch mehr Antidepressiva als Männern verordnet. Wie Tabelle 3 zeigt, ist die durchschnittliche Anzahl von Verordnungen bei Frauen (ohne depressionsbedingten Spitalaufenthalt) aber erst in den Altersgruppen ab 51 Jahren größer als bei Männern. • Wie bereits aus der deskriptiven Analyse zu erwarten war, sind bei einem hohen Anteil von Antidepressiva-Patienten mit einem depressionsbedingten Krankenhausaufenthalt auch die durchschnittlichen Verordnungen pro Kopf höher. • Der Anteil von in der Stadt wohnhaften Patienten weist wider Erwarten keinen signifikanten Zusammenhang mit der Zahl der Verordnungen pro Patient auf, ebenso wie der Anteil der Patienten, die eine depressionsbedingte Arbeitsunfähigkeit aufweisen. Für die Anteile der arbeitslosen und der über 65-jährigen PatientInnen hingegen weist das Regressionsmodell auf einen positiven Zusammenhang mit den Verordnungen pro Kopf hin. • Die Quartalsdummies bilden ab, dass gegenüber dem Referenzquartal (Jänner bis März) im dritten Quartal weniger, und im letzten Quartal mehr Antidepressiva pro PatientIn verschrieben werden. Der positive Koeffizient für die Dummy-Variable für das Jahr 2001 stellt den Trend zu höheren Verordnungsmengen dar. 2.6. Krankenhausaufenthalte und Arbeitsunfähigkeit bei AntidepressivaPatientInnen Soll die Verordnung von Antidepressiva unter einem ökonomischen Gesichtspunkt betrachtet werden, greift eine Sichtweise zu kurz, die nur auf die unmittelbaren Ausgaben für Medikamentenkosten abstellt. Zum einen gehen Depressionen oft mit anderen Beschwerden einher die Behandlungskosten verursachen, und zum Teil durch die Depression verstärkt oder sogar ausgelöst worden sein können. Zum anderen können schwerere Depressionen Arbeitsunfähigkeit verursachen, die über die damit verbundenen Produktionsausfälle zu volkswirtschaftlichen Kosten führt.

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2.6.1. Folge- und Begleitbeschwerden Depressionen können aus verschiedenen Gründen zu ‚versteckten’ weiteren Behandlungskosten führen. Gedanklich kann zwischen Folgekosten unterschieden werden, die entstehen, weil die Depression nicht adäquat behandelt wird – beispielsweise, weil die Depression gar nicht diagnostiziert wird - und zwischen Folgekosten, die auch bei einer Depressionstherapie auftreten können. In der Praxis einer Folgekosten-erfassung wird diese Unterscheidung jedoch kaum durchführbar sein. In Gesprächen mit Ärzten (siehe Quellenverzeichnis) wurden uns folgende Problembereiche genannt: Viele, insbesondere männliche Patienten gestehen sich psychische Störungen nicht gerne ein und suchen erst dann ärztliche Hilfe, wenn bereits somatische Beschwerden auftreten (z.B. Kreuzschmerzen, Schlaflosigkeit). Werden die ursächlichen psychischen Beschwerden auch im diagnostischen Gespräch ausgespart oder heruntergespielt, besteht die Gefahr, dass Ärzte anfangs ausschließlich das körperliche Leiden behandeln. Verstärkt mag dieses ärztliche Vorgehen sein, wenn entsprechende physikalische Einrichtungen in der Praxis des betreffenden Arztes vorhanden sind. Erst wenn diese Therapie nicht anschlägt, wird die Ursache der Beschwerden hinterfragt, im günstigen Fall die Depression erkannt und entsprechend behandelt. Der Therapieversuch der somatischen Beschwerden war somit vergeblich, oder zumindest umfangreicher als notwendig. Anders betrachtet, kann der verstärkte Einsatz von Antidepressiva dazu führen, dass die Inanspruchnahme anderer Medikamente zurückgeht, wenn nunmehr nach verbesserter Diagnose die Medikation an der ‚wahren’ Ursache der Beschwerden ansetzt. Angst- und/oder Panikpatienten werden ebenfalls häufig mit Antidepressiva therapiert. Bei nicht ausreichender Medikation sind diese Patienten anfällig für akute Kopf- oder Herzschmerzen, die so intensiv empfunden werden, dass es zu Notarzteinsätzen oder akuten Krankenhauseinweisungen einschließlich aufwendiger Diagnostik (beispielsweise Angiogramm) kommen kann, die bis zu einer kurzzeitigen Aufnahme in Intensivstationen führen können. Auch solche Folgekosten wären bei idealer medikamentöser Therapie reduzierbar, die allerdings entsprechende Compliance der Patienten voraussetzt. Der Zusammenhang zwischen Depression und Selbstmord oder Selbstmordversuchen gilt international als unumstritten. Erfolgreiche Depressionstherapie kann auch hier Folgekosten im Sinne von Behandlungskosten reduzieren, indem Suizidversuche vermieden werden, da gerettete Suizidpatienten hohe Behandlungskosten verursachen können. Zu nennen sind hier nicht nur die unmittelbaren Kosten der Detoxikation bei Suizid mittels Gift oder Medikamentenüberdosen. Längeres unentdecktes Liegen kann auch Nekrosen verursachen, die zu dauerhaften Lähmungen oder Verstümmelungen führen.

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2.6.2. Volkswirtschaftliche Kosten Depressionen verursachen, wie andere Krankheiten auch, neben den unmittelbaren Behandlungskosten volkswirtschaftlich auch indirekte Kosten über damit verbundene Arbeitsunfähigkeit und Produktions-ausfälle. Wegen Entgeltfortzahlungen im Krankheitsfall ist dieser Aspekt auch für die Krankenversicherung von Interesse. Psychische Krankheiten sind in der Regel langwieriger, ihr Anteil an allen Krankenstandstagen ist in Österreich mehr als doppelt so hoch wie ihr Anteil an allen Krankenstandsfällen. Laut Krankenstandsstatistik der Träger der sozialen Krankenversicherung waren im Jahr 2000 bei Arbeitern und Angestellten 1,5 Prozent der Krankenstandsfälle und 3,6 Prozent der Krankenstandstage auf psychische Krankheiten zurückzuführen. Zudem dürften bei Depressionspatienten Episoden der Arbeitsunfähigkeit häufiger sein, da Depressionen oft das Leben Betroffener langfristig begleiten. Eine Therapie, die Depressionspatienten einen geregelten (Arbeits-) alltag ermöglicht, ist somit von gesamtwirtschaftlichem Interesse. Schätzungen gehen davon aus, dass Therapieabbrüche bei moderaten oder schweren Depressionen für österreichische Kranken-versicherungen zu Kosten von ca. 4000 ATS führen; rund 69 Prozent der Kosten gehen auf Spitalseinweisungen zurück. Selbst bei Behandlung mit Antidepressiva ist mit einer Arbeitsunfähigkeit von rund fünf Wochen innerhalb eines Intervalls von 28 Wochen zu rechnen (Brown et al 1999). Wenn regelmäßiger Medikamentenkonsum zu einem stabileren Gesundheitszustand führt, können bei einer höheren Zahl von Verordnungen je Patient niedrigere gesamte Gesundheits-ausgaben resultieren. Noch augenscheinlicher werden die volkswirtschaftlichen Kosten von nicht oder nicht ausreichend behandelten psychischen Störungen, wenn sie dazu führen, dass Menschen gänzlich aus dem Arbeits-prozess ausscheiden (müssen). Amerikanische Studien belegen, dass dort ein Drittel der Empfänger von welfare benefits die Kriterien für mindestens eine von sechs psychiatrischen Störungen erfüllt (major depression, generalized anxiety disorder, social phobia, panic attacks, alcohol dependence or drug dependence) (Danziger, Sheldon 2001). Die Frage der Kausalität, ob also die psychische Störung Ursache oder Folge des Sozialhilfeempfangs bzw. der Armut ist, wird hier freilich noch nicht beantwortet. Die Gesamtzahl der Amerikaner, die aufgrund geistiger Krankheiten ihren Arbeitsplatz verlieren, keinen neuen Arbeitsplatz finden oder gar keinen Arbeitsplatz suchen, wird auf fünf bis sechs Millionen Menschen der Altersgruppe 16 bis 54 geschätzt; bei jenen, die einen Arbeitsplatz haben, wird von einer Einkommenseinbuße zwischen 3500 Dollar und 6000 Dollar jährlich ausgegangen (Marcotte, Wilcox-Gök 2001). Andere Studien ergänzen im Zusammenhang mit Einkommensverlusten während einer Erkrankung an Depression, dass betroffene Beschäftigte wieder das gleiche Produktivitätsniveau wie vor der Erkrankung erreichen können (Ettner 2000, zitiert nach Marcotte, Wilcox-Gök 2001).

47

2.6.3. Hypothesen In diesem Abschnitt werden Krankenhausaufenthalte und Arbeitsunfähigkeiten eingeschränkt auf Fälle mit einer Diagnose ‚Depression’ deskriptiv dargestellt6. Die Interpretation des Zusammenhanges zwischen Outcome-Indikatoren wie Krankenhaushäufigkeit und –dauer oder Arbeits-unfähigkeit mit der Verordnungshäufigkeit von Antidepressiva ist heikel, da a priori nicht klar ist, in welcher Richtung allfällige Kausalitäten laufen, mehrere Muster sind möglich und argumentierbar: Höhere Krankenhaushäufigkeit bei Depressionspatienten bedingt mehr Antidepressiva-Verordnungen: Patienten, deren Depression zu einer stationären Aufnahme führt, sind als schwerere Fälle anzusehen als Patienten, bei denen diese Notwendigkeit (innerhalb des Beobachtungszeitraumes) nicht gegeben ist. Bei schwereren Fällen dürfte die kombinierte Anwendung mehrerer Antidepressiva häufiger sein. Patienten nach Krankenhausaufenthalten gelten als besser einsichtig, notwendige Medikamente auch tatsächlich zu beziehen und einzunehmen – Depressionspatienten gelten bezüglich Compliance schließlich als besonders schwierig. All dies könnte zur Erklärung einer höheren Verordnungsdichte bei Depressionspatienten mit stationären Aufenthalten beitragen. Weniger Antidepressiva-Verordnungen bedingen höhere Krankenhaushäufigkeit: Regelmäßige, richtig dosierte Antidepressivaeinnahme kann den Zustand des Patienten soweit stabilisieren, dass ein stationärer Aufenthalt aufgrund der Depression weniger wahrscheinlich wird. Wird hingegen die Antidepressivaeinnahme unterbrochen, beispielsweise weil der Arzt den Patienten nicht ausreichend motivieren kann, kann es zu so starken Zustandsschwankungen des Patienten kommen, dass eine stationäre Aufnahme (öfter als bei regelmäßiger Medikation) notwendig wird. Hierbei wird die Annahme getroffen, dass die suboptimale Anzahl von Verordnungen (oder eigentlich: von bezogenen Medikamentenpackungen) eine Abweichung nach unten darstellt, d.h. dass das zu frühe Abbrechen einer Therapie wahrscheinlicher ist als eine zu hohe oder zu lange dauernde Medikation.

2.6.3.1.

Krankenhausaufenthalte

4.496 Personen oder 5,3 Prozent aller BezieherInnen von Antidepressiva verzeichneten innerhalb des Beobachtungszeitraums einen Krankenhausaufenthalt, der mit einer Entlassungsdiagnose Depression verbunden war. Auch hier 6

Operationalisiert wurde die Erfassung der Diagnose Depression, indem alle Fälle berücksichtigt wurden, in denen der Diagnosewortlaut die Buchstabenkombination “depr” enthielt. Hierdurch werden unterschiedlich formulierte Diagnosetexte berücksichtigt.

48

ist ein Altersgefälle zu verzeichnen. Allerdings sind es hier die jüngeren PatientInnen, bei denen es im Krankheitsverlauf überproportional oft zu einem Spitals-aufenthalt kommt, bzw. sind Depressionen mit Spitalsaufenthalt bei älteren PatientInnen seltener. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit internationalen Ergebnissen, die zwar keine einheitliche Einschätzung über die Existenz eines Altersgefälles bei minor depression erzielen, aber stärker dahingehend übereinstimmen, dass die Häufigkeit von major depression mit zunehmendem Alter abnimmt (Beekman et al 1999). Bezogen auf alle BezieherInnen von Antidepressiva deuten die oberösterreichischen Daten auf ein ausgeglicheneres Geschlechter-verhältnis hin: Wenn Frauen schon öfter Antidepressiva beziehen (müssen), ist bei weiblichen Betroffenen der Krankheitsverlauf zumindest nicht (viel) öfter mit einem Krankenhausaufenthalt verbunden als bei männlichen.

49

Abbildung 4: Antidepressivapatienten mit Krankenhausaufenthalt bezogen auf alle Antidepressiva-Patienten, nach Alter 14% 12% 10%

M

W

M+W

8% 6% 4% 2%

ge sa mt

90 +

81 bis 90

71 bis 80

61 bis 70

51 bis 60

41 bis 50

31 bis 40

21 bis 30

11 bis 20

0b is 10

0%

Auf Personen mit depressionsbedingtem Spitalaufenthalt entfielen neun Prozent aller verkauften Antidepressiva; der offenbar schwerere Krankheitsverlauf schlägt sich demnach auch in einer höheren Anzahl von Verordnungen pro PatientIn nieder. Krankenhauspatienten beziehen im Verlauf dieser zwei Jahre im Durchschnitt 14 Packungen, während Antidepressiva-BezieherInnen ohne Krankenhausaufenthalt in dieser Zeitspanne nur durchschnittlich acht Packungen beziehen. Ein ähnlicher Abstand ist in praktisch allen Altersgruppen gegeben. Lediglich in der Gruppe der 90jährigen und älteren schrumpft die Differenz auf rund zwei Packungen. Der hier berechnete Unterschied in der Anzahl bezogener Antidepressiva-Packungen ist nach unten verzerrt, da Medikamente, die im Krankenhaus verabreicht werden, nicht in den hier dargestellten Medikamentenverbrauch eingerechnet werden können. Aufgrund der niedrigen Fallzahl von Patientinnen mit Spitalsaufenthalt weichen die durchschnittlichen Verordnungszahlen bei PatientInnen ohne Spitalsaufenthalt kaum von jenen der gesamten PatientInnen ab. Bei der Berechnung dieser Durchschnitte wurde jedoch nicht berücksichtigt, wann innerhalb dieser zwei Jahre der Krankenhausaufenthalt stattfand.

50

2.6.3.2.

Arbeitsunfähigkeit

4.967 Personen oder 16 Prozent aller erwerbstätigen7 BezieherInnen von Antidepressiva verzeichneten innerhalb des Beobachtungs-zeitraums eine Episode der Arbeitsunfähigkeit, die mit einer Diagnose Depression verbunden war. Ähnlich wie bei den Krankenhaus-aufenthalten ist auch hier ein eindeutiges Altersgefälle zu verzeichnen.

Abbildung 5: Erwerbstätige AntidepressivapatientInnen mit mindestens einer Episode der Arbeitsunfähigkeit, bezogen auf alle erwerbstätigen AntidepressivapatientInnen, nach Alter 25%

M

20%

W

M+W

15% 10% 5%

61 +

51 bis 60

41 bis 50

31 bis 40

21 bis 30

11 bis 20

0%

Bei den Antidepressiva-BezieherInnen bis 20 Jahren sind 22 Prozent mindestens einmal aufgrund einer Depression arbeitsunfähig, bei erwerbstätigen Antidepressiva-BezieherInnen der Altersgruppe 51 bis 60 Jahre sind es nur 13 Prozent. Unterschiede zwischen den Geschlechtern sind in dieser Hinsicht minimal; allenfalls ist Arbeitsunfähigkeit bei Männern unter 50 ein wenig häufiger als bei gleichaltrigen Frauen. Über 60-jährige AntidepressivaBezieherInnen dürften bei Vorliegen einer entsprechend starken Depression eher in den Ruhestand wechseln, sodass in dieser Altersgruppe kaum noch Fälle von Arbeitsunfähigkeit vorkommen – die Aufzeichnung von Arbeitsunfähigkeit und der dazugehörigen Diagnose erfolgt ja nur bei erwerbstätigen Personen.

7

Als erwerbstätig wurden jene 31.851 Personen klassifiziert, die im Quartal 4/2001 als ArbeiterIn, als AngestellteR oder als arbeitslos versichert waren.

51

2.6.4. Ergebnisse Um sich der Frage nach dem Zusammenhang zwischen Verordnungshäufigkeit einerseits und Krankenhaushäufigkeit oder Zeiten der Arbeitsunfähigkeit andererseits zu nähern, ist es notwendig, die zeitliche Abfolge von Antidepressiva-Verordnung und dem Auftreten der Folgekosten zu berücksichtigen. Daher trennen wir den Beobachtungszeitraum in zwei Jahre, und betrachten, ob sich Indikatoren für Folgekosten im zweiten Jahr der Behandlung in den Gruppen der Viel-, Mittel- und Wenig-Verordner unterscheiden (vgl. Tabellen 7 und 8). Bei den Auswertungen für das zweite Jahr werden demnach nur jene Patienten berücksichtigt, die bereits im ersten Jahr in Behandlung waren. Generell kann gesagt werden, dass aussagekräftige Unterschiede eher in Bezug auf die Krankenhausaufenthalte als auf Arbeitsunfähigkeit auftreten: • Viel-Verordner weisen in der Regel eine niedrigere Anzahl von Patienten mit Spitalsaufenthalt auf als Ärzte der beiden anderen Gruppen, dieser Effekt schlägt auch auf eine niedrigere Anzahl von insgesamt pro Arzt ‚verursachten’ Krankenhaustagen durch. Dies gilt auch im zweiten Stichprobenjahr. Bei den Krankenhaustagen pro Patient ‚verursachen’ WenigVerordner durchschnittlich längere bzw. mehr Aufenthalte im zweiten Jahr als Mittel- oder Viel-Verordner. Es wären tiefergehende Untersuchungen notwendig um festzustellen, ob daraus geschlossen werden kann, dass Medikamenteneinsatz in größerer Dosierung oder Regelmäßigkeit Krankenhausaufenthalte zu vermeiden hilft. • Bezogen auf Arbeitsunfähigkeit lassen sich in den drei Gruppen nach Verordnungsmengen kaum Regelmäßigkeiten feststellen, zudem streuen die beobachteten Werte so stark, dass allfällige Unterschiede nicht mehr interpretierbar sind.

2.7. Diskussion Mit der vorliegenden Arbeit und den verwendeten Quartalsdaten für die Jahre 2000 und 2001 wurden Häufigkeiten von Antidepressiva-Verordnungen sowohl nach PatientInnenmerkmalen als auch nach Arztcharakteristika erstmals umfassend analysiert. Die deskriptive Analyse der sozioökonomischen Daten zeigt, dass Frauen, Arbeitslose, StadtbewohnerInnen und Personen in niedrigen Einkommensgruppen häufiger Antidepressiva verordnet bekommen, als Männer, Erwerbstätige, Personen, die am Land wohnen und Personen in höheren Einkommensschichten. Wie einleitend dargestellt decken sich diese Ergebnisse weitgehend mit den empirischen Resultaten in der internationalen Literatur. Darüber hinaus steigt mit steigendem Alter die Verordnungshäufigkeit und dies für Männer und Frauen gleichermaßen. Auch dieses Muster deckt sich weit-

52

gehend mit dem steigenden Konsum von Gesundheitsleistungen in höheren Altersgruppen (Riedel, Hofmarcher 2002). In Bezug auf die Verordnung von Antidepressiva zeigen sich zwischen den Gruppen Wenig-, Mittel-, und Viel-Verordnern keine signifikanten Unterschiede bei PatientInnen- und Arztmerkmalen. Allerdings zeigt sich, dass hausapothekenführende Praktiker deutlich mehr Antidepressiva verordnen. Auch dieses Ergebnisse entspricht den Erwartungen. Andererseits konnte jedoch auch beobachtet werden, dass auf Viel-Verordner weniger KrankenhauspatientInnen entfallen als auf Wenig-Verordner. Bezogen auf das Verordnungsverhalten können wir folgende Beobachtungen zusammenfassen: Dass hausapothekenführende ÄrztInnen zu höheren Verordnungsmengen pro PatientIn neigen, könnte als Indiz für anbieterinduzierte Nachfrage nach Antidepressiva gedeutet werden. Diese Beobachtung passt auch zu dem Ergebnis, dass in großen Praxen tendenziell mehr verordnet wird als in kleineren. Allerdings kann dies auch darauf hindeuten, dass in größeren Praxen weniger Zeit pro PatientIn aufgewendet wird, und die Neigung zur Verschreibung von Antidepressiva damit steigt. In Praxen mit vielen Antidepressiva-PatientInnen werden signifikant mehr Packungen pro PatientIn verordnet. Dies könnte darauf hinweisen, dass eine gewisse Spezialisierung innerhalb der Allgemein-medizinergruppe vorliegt. Da das Merkmal ‚hausapothekenführend’ nicht mit dem Anteil der AntidepressivaPatienten an allen Patienten einer Praxis korreliert, ist es unwahrscheinlich, dass hier die Verordnungshäufigkeit von Einkommens-interessen geleitet ist. Der Anteil der PatientInnen mit Krankenhausaufenthalten und der Anteil von Patientinnen, die auch Neurologen oder Psychiater aufsuchen, können in Zusammenhang mit der „Kontinuität der Behandlung“ interpretiert werden. PatientInnen mit Krankenhaus-aufenthalten erhalten ebenso wie Patienten von FachärztInnen mehr Antidepressiva als PatientInnen in ausschließlich hausärztlicher Betreuung. Unseren Ergebnissen zufolge verordnen ältere ÄrztInnen weniger als jüngere. Eine mögliche Erklärung dafür wäre die größere Erfahrung älterer Ärzte. Andererseits könnte dies auch darauf hinweisen, dass jüngere ÄrztInnen eine offenere Einstellung gegenüber Psycho-pharmaka haben, oder sich sogar einem stärkeren Druck gegenüber der Pharmaindustrie ausgesetzt sehen. Wir finden Hinweise dafür, dass Ärztinnen weniger Antidepressiva pro PatientIn verordnen als ihre männlichen Kollegen. Dieses Ergebnis kann Unterschiede in der sozialen Kompetenz im Umgang mit Kranken widerspiegeln. Der vermehrte Einsatz von weiblichen Vertragspartnern könnte hier eine Handhabe sein, den Anstieg des Antidepressiva-verbrauchs zu dämpfen. Obwohl der Beobachtungszeitraum nur zwei Jahre umfasst, zeigen sich signifikant höhere Verordnungsmengen im zweiten Jahr (2001).

53

2.8. Ausblick - Anregungen für eine verbesserte Nutzung der Datenbasis Rund ein Fünftel der Verordnungsdaten ist keiner Versicherungs-nummer zuordenbar, und es ist nicht eruierbar, in welchem Ausmaß dies eine verwaltungstechnisch bedingte ‚Zufallsstichprobe’ von fehlenden Datensätzen ist, und in welchem Ausmaß keineswegs zufallsverteilt sondern konzentriert auf bestimmte Gruppen von Versicherten wie etwa mitversicherte Angehörige. Dies beeinträchtigt die Qualität der gewonnen Aussagen beträchtlich, da Verallgemeiner-ungen auf die gesamte Versichertenpopulation damit erheblich erschwert, wenn nicht sogar unmöglich gemacht werden. Dieses Problem tritt je nach Fragestellung in unterschiedlichem Ausmaß zutage. Ein banales Beispiel wäre eine Auswertung der Verordnung von Grippemitteln, die sich auf einen Zeitraum bezieht, in dem wegen einer Grippeepidemie zur kasseninternen Verwaltungsvereinfachung die Erhebung der Versicherungsnummern unterblieben ist. Sollen unterschiedliche Muster im Verschreibe- oder Behandlungsverhalten analysiert werden, wäre eine aussagekräftige Datenbasis über die Ärzte hilfreich. Es gibt einige relevante Informationen, um die die Datenbasis mit vertretbarem Aufwand sinnvoll erweitert werden könnte: • Derzeit beinhaltet der ‚Vertragsärztestamm’ nicht nur aktive VertragsärztInnen, sondern auch alle Ärzte, die nur bezüglich Vorsorgeuntersuchung ein Vertragsverhältnis mit der OÖGKK haben, sowie auch alle "ausgeschiedenen" Ärzte, damit für zurückliegende Beobachtungszeiträume die entsprechenden Ärzte vorhanden sind. Eine Kennzeichnung der Ärzte nach ‚aktiv’ oder ‚ausgeschieden’ scheint für Fragestellungen wie die hier vorliegende sinnvoll. Eine Näherung an den Vertragsstatus kann zwar aus der Fallzahl gewonnen werden, dieser kann aber irreführend sein: Nicht alle Ärzte mit niedriger Fallzahl müssen schon ausgeschieden sein, bzw. nicht alle ausscheidenden Ärzte tun dies, um sich zur Ruhe zu setzten, manche Ärzte haben auch so viele Patienten von den kleinen Kassen oder als Privatpatienten, dass sie den Kassenvertrag zurückgeben; • Informationen über WahlärztInnen sind in der Ärzte-Datenbank nicht enthalten, Informationen liegen offenbar nur vor, soweit sie sich aus abrechnungstechnischen Gründen ergeben. Wenn WahlärztInnen zunehmend in Anspruch genommen werden, sollten sie auch entsprechend in Untersuchungen mit einbezogen werden; • das Vorliegen von Zusatzausbildungen wäre ein Indikator, dem Erklärungskraft bei der Analyse von Verschreibe- und Behandlungsmustern zukommen kann. Es liegen jedoch keine Informationen beispielsweise darüber vor, ob Ärzte über ein Ausbildungsdiplom PSY 1-2-3 verfügen. Aus Sicht der Kasse könnten jedoch Unterschiede nach Zusatzausbildungen durchaus interessant sein, und zwar sowohl bezogen auf Verschreibeund Behandlungsmuster als auch auf Outcome-Parameter.

54

Literatur Angerer, Martin et al.: Pharmakologische und klinische Evidenz in der Gruppe der Antidepressiva vom SSRI-Typ mit einem Blick auf die ärztliche Verordnungsvarianz, Teil 4 dieses Bandes Beekman, AT; JR Copeland und MJ Prince: Review of community prevalence of depression in later life, in: British Journal of Psychiatry 174 (1999), S. 307– 311 Brown, MC; AA Nimmerrichter und JF Guest: Cost-effectiveness of mirtazapine compared to amitriptyline and fluoxetine in the treatment of moderate and severe depression in Austria, in: Eur Psychiatry 14 (1999), S. 230 – 244 Copeland JR et al.: Depression in Europe. Geographical distribution among older people, in: The British Journal of Psychiatry 174 (1999), S. 312 – 321 Danziger, Sheldon: Comments on ‚TANF’ and the most disadvantaged families, in: Blank M Rebecca and Ron Haskins (Hrsg.): The New World of Welfare, Washington 2001 Diodà, Karin: Die Flucht nach vorn. Eine Depression äußert sich bei Männern oft „untypisch“, in: Neue Zürcher Zeitung NZZ online http://www.nzz.ch, 2. Oktober 2002 [4. Oktober 2002] Emsli, Carol et al.: Gender differences in mental health: Evidence from three Organisations, in: Social Science and Medicine 54 (2002), S. 621 – 624 Epstein, Steven A. et al.: Are Psychiatrists' Characteristics Related to How They Care for Depression in the Medically Ill? Results From a National Case- Vignette Survey, in: Psychosomatics 42 (2001), S. 482 – 489 Gutierrez-Lobos, K.; B. Schmid-Siegel und E. Haubenstock: Frauenkrankheit Depression?, in: Wien Med Wochenschr 149 (1999), S. 168 – 171 Hazell, Philip: Depression in children may go unnoticed and untreated, in: British Medical Journal 325 (2002), S. 229 – 230 Hofmarcher, Maria M und Monika Riedel: Returns on Health Investment – Gesundheitszustand in der EU, Schwerpunkthema: Gesundheit 21 – Österreichische Ziele, in: Health System Watch IV (1999/2000) Katschnig, Heinz et al.: Österreichischer Psychotherapiebericht 2001, Teil 1, Daten zur psychiatrischen und psychosozialen Versorgung der österreichischen Bevölkerung, Wien 2001 Marcotte, Dave E und Virginia Wilcox-Gök: Estimating the employment and earnings costs of mental illness: recent developments in the United States, in: Social Science and Medicine 53 (2001), S. 21 – 27 Meerding, Willem Jan, et al.: Demographic and epidemiological determinants of healthcare costs in Netherlands: Cost of illness study, in: British Medical Journal 317 (1998), S. 111 – 115 Murray, Christopher J L und Alan D Lopez: Global Mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study, in: The Lancet 349 (1997), S. 1436 – 1442 Ostler, K. et al.: Influence of socio-economic deprivation on the prevalence and outcome of depression in primary care: the Hampshire Depression Project. in: British Journal of Psychiatry 178 (2001), S. 12 – 17 von Korff, Michael und David Goldberg: Improving outcomes in depression. The whole process of care needs to be enhanced, in: British Medical Journal 323 (2001), S. 948 – 949 Riedel, Monika und Hofmarcher Maria M : Nachfragemodell Gesundheitswesen, IHSProjektbericht im Auftrag des BMSG, Juli 2002.

55

Wancata, J. et al.: Psychiatric disorders in gynecological, surgical, and medical departments of general hospitals in an urban and a rural area of Austria, in: Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 31 (1996), S. 220 – 226 Weich, S.; A. Sloggett und G. Lewis: Social roles and the gender difference in prevalence of common mental disorders, in: British Journal of Psychiatry 173 (1998), S. 489 – 493 Weich, S.; A. Sloggett und G. Lewis: Social roles and the gender difference in rates of the common mental disorders in Britain: a 7-year, population-based cohort study, in: Psychological Medicine 31 (2001), S. 1055 – 1064 World Health Organisation (WHO): The World Health Report 2001: Mental Health: New understanding, new hope, Geneva, 2001

Medizinische Beratung Dr Günter Klug (Allgemeinmediziner), Graz, Telefoninterview am 14. August 2002 Dr Michael Sokol, OÖ Gebietskrankenkasse, Telefoninterview am 19. August 2002 Dr Günter Possnigg (Neurologe/Psychiater und Psychotherapeut, Lektor Psychopharmakologie), Interview am 21. August 2002 Dr Michael Ertl (Neurologe/Psychiater, Oberarzt im SMZ-Ost), Interview am 10. September 2002 Dr Helmut Jelem (Neurologe/Psychiater am Otto-Wagner-Spital, Psychotherapeut), Interview am 11. September 2002

56

Tabelle 1: Alters- und Geschlechtsverteilung

Tabelle 2: Versichertenkategorie* bei GKK Versicherten und BezieherInnen von Antidepressiva

57

Tabelle 3: Antidepressiva-Bezug mit und ohne Krankenhausaufenthalt (bezogen auf alle 8 Quartale)

Tabelle 4: Einkommensverteilung bei Arbeitern und Angestellten

58

Tabelle 5: Mittelwert und Standardabweichung in den Gruppen der Wenig-, Mittel- und Viel-Verordner, Anteile in Prozent, quartalsweise Berechnung

59

Tabelle 6: Ergebnisse der Regressionsanalyse: Geschätzte Koeffizienten und Standardfehler Erklärte Variable: Verordnungen pro PatientIn und Quartal

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Tabelle 7: PatientInnen mit Krankenhausaufenthalt in den Gruppen der Wenig-, Mitte- und Viel-Verordner

Tabelle 8: Erwerbstätige PatientInnen mit arbeitsunfähigen Tagen in den Gruppen der Wenig-, Mittel- und Viel-Verordner

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3. Versorgungsforschung im Rahmen der österreichischen Sozialversicherungsträger: Compliance und Therapiekontinuität bei Antidepressiva Jana Fischer, Barbara Möller, Michaela Pogantsch, Berthold Reichardt, Michaela Stitz und Michael Sokol

3.1. Einleitung

3.1.1. Gesundheitspolitische Relevanz der Depression, Versorgungsprobleme Depression ist neben kardiovaskulären Erkrankungen die am häufigsten gestellte Diagnose. Laut WHO-Studien wird die Depression zukünftig sogar auf Platz eins vorrücken (Wiener Gesundheitsbericht 2000). Die Prävalenz der Depression beträgt weltweit zirka 17 Prozent der Gesamtbevölkerung (Wiener Gesundheitsbericht 2000). Weltweit wird die Depression als eine der häufigsten Ursachen von Arbeitsausfällen und Erwerbsunfähigkeit genannt. Gemessen an „years lived with disability“ kommt den unipolaren Depressionen die größte Bedeutung zu - mit weitem Abstand vor allen anderen körperlichen und psychiatrischen Volkskrankheiten. Bis zu 56 Prozent der Patienten mit depressiven Störungen begehen in ihrem Leben einen Suizidversuch (Hegerl 2000). 12 bis 25 Prozent der Patienten, die Allgemeinmediziner aufsuchen, leiden an einer Depression unterschiedlichen Ausmaßes, bei einem Großteil dieser Patienten bleibt die Depression allerdings unerkannt (Wiener Gesundheitsbericht / Hegerl 2002). In Österreich wurde im Jahr 2001 rund zwei Millionen mal die Diagnose „depressive Episode“ gestellt. Das entspricht einem Anstieg von 60 Prozent in den letzten fünf Jahren. (IMS Health 2001)

3.1.2. Merkmale der antidepressiven medikamentösen Therapie Antidepressiva nehmen österreichweit Platz vier der von Ärzten für Allgemeinmedizin am häufigsten verordneten Medikamente im extramuralen Bereich ein, Platz eins bei den Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie (IMS Health 2001).

63

Nur zirka 20 Prozent der Patienten mit diagnostizierter Depression werden medikamentös behandelt; von diesen erhalten wiederum nur 17 Prozent eine der aktuellen Lehrmeinung entsprechende beziehungs-weise von den jeweiligen Zulassungsbehörden anerkannte Therapie (Wiener Gesundheitsbericht 2000). Die medikamentöse Behandlung depressiver Patienten ist in den letzten Jahren durch bessere, aber teure Wirkstoffe immer mehr in den Blickpunkt der Versorgung mit Arzneimitteln geraten.

3.1.3. Potenzial der Versorgungsoptimierung Da sich 60 bis 70 Prozent der depressiven Patienten primär in hausärztliche Behandlung begeben (Hegerl 2000), ist eine Verbesserung der hausärztlichen Ausbildung sowie eine enge Kooperation mit Fachärzten und stationären Einrichtungen anzustreben. Das Einführen von Qualitätsstandards, angemessener Finanzierung, Case Management Programmen und bevölkerungsbezogener Präventionsprogramme wird damit impliziert (Fritzsche 1993 / Hirschfeld 1997).

3.1.4. Kosten und Verordnungsentwicklung der Antidepressiva Psychopharmaka rangierten in Österreich im Jahr 2001 mit 150 Millionen Euro (das sind 8,8 Prozent der Gesamtheilmittelkosten) nach Antihypertensiva und Gefäßtherapeutika auf Platz drei der kostenintensivsten Indikationsgruppen laut Heilmittelverzeichnis der österreichischen Sozialversicherungsträger. Die Aufwandsdynamik mit fast acht Prozent Steigerung liegt bei den Psychopharmaka über der allgemeinen Kostenentwicklung der Heilmittel von 5,7 Prozent (Jahressteigerung von 2000 auf 2001). Die Kosten für Antidepressiva (50 Prozent der Psychopharmaka) betrugen dabei rund 80 Millionen Euro.

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Abbildung 1: Entwicklung der Antidepressiva Verordnungen für 2000 und 2001 in Österreich Antidepressiva Verordnungen 2000

2001

2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000

Kombinationspräparate

Andere Antidepressiva

MonoaminOxidase-Hemmer

SSRI

SNRI, NARI

0

MAO-Aufnahmehemmer, tri- u. tetracycl. Substanzen

500.000

Quelle: Pegasus

Abbildung 2: Entwicklung der Kosten für Antidepressiva für 2000 und 2001 in Österreich

Kosten der Antidepressiva (in Tsd. EUR) 2000

2001

60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 präparate

Kombinations-

Antidepressiva

Andere

Oxidase-Hemmer

Monoamin-

SSRI

SNRI, NARI

cycl. Substanzen

hemmer, tri- u. tetra-

MAO-Aufnahme-

0

Quelle: Pegasus

Abbildungen 1 und 2 zeigen, dass Antidepressiva vom SSRI Typ (SSRI = Selective-Serotonin-Reuptake-Inhibitor) die am häufigsten verordnete Substanzklasse mit dem größten Kostenanteil darstellen. Wegen ihrer besseren Verträglichkeit und höheren Patientenakzeptanz haben sie die

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MAO-Hemmer und Trizyklika in der medikamentösen Therapie der Depression weitgehend abgelöst. Obwohl die unterschiedlichen SSRIs pharmakodynamisch gleich einzuordnen sind, unterscheiden sie sich in Pharmakokinetik, Wirkspektrum und Interaktionen. Zwei Drittel aller Patienten sprechen auf die erstgewählte Substanz gut an, bei einem Drittel ist ein Substanz-wechsel notwendig (Antonuccio/ Danton/ DeNelsky 1995). Neuere Antidepressiva wie Mirtazapin, Nefazodin bzw. Venlafaxin, die einen dualen Wirkmechanismus aufweisen (sowohl das noradrenerge als auch das serotonerge System spezifisch aktivieren) zeigen ebenfalls steigende Verordnungsdaten.

3.2. Compliance und Therapiekontinuität bei AntidepressivaMedikation

3.2.1. Begriffsdefinitionen Als Compliance wird die Bereitschaft des Patienten, eine medizinische Empfehlung zu befolgen, bezeichnet. Der Begriff „Compliance“ wurde in den 70er Jahren geprägt, als systematisch wissenschaftliche Untersuchungen sich erstmals mit diesem Thema befassten (Geisler 1992). Fehlende oder ungenügende Compliance wird im Zusammenhang mit gesundheitlichen (beispielsweise geringe Behandlungseffektivität, zunehmende Behandlungsdauer) sozialen (geringe Lebensqualität) und ökonomischen (Arbeitsfehlzeiten) Folgen von Erkrankungen gesehen (Linden/Gothe/Dittmann/Schaaf 2000). Im folgenden Beitrag werden die Begriffe „mangelnde Compliance“ und „mangelnde Therapiekontinuität“ als Abbruch der verordneten antidepressiven Medikation (gemessen in Medikamentenpackungen) beziehungweise Therapiewechsel auf ein anderes Präparat innerhalb der gleichen Indikationsgruppe laut Heilmittelverzeichnis der österreichischen Sozialversicherungsträger verstanden.

3.2.2. Arbeitshypothesen Aus Literatur, ärztlicher Praxis und Datenauswertungen der österreichischen Gebietskrankenkassen zur Verordnung von Antidepressiva hervorgehend wurden folgende Arbeitshypothesen aufgestellt, für die ein Analysekonzept erarbeitet wurde:

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• Die Therapie mit Antidepressiva wird zu schnell abgebrochen (innerhalb der Akutphase) und nicht über die Remission hinaus im Sinne einer Erhaltungstherapie für vier bis sechs Monate weitergeführt, auch nicht bei prophylaktischer Therapie mit Rezidiven über Jahre. • 40 bis 50 Prozent der Verordnungen von Antidepressiva sind EinmalVerordnungen (mit einer Packung) und stellen damit keine state-of-theart Therapie der Depression dar. • Die Compliance zur Einnahme von Antidepressiva ist größer für Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) als für Trizyklische Antidepressiva (TAD). • Die Compliance ist abhängig von der Art der begleitenden Therapie (beispielsweise Psychotherapie) beziehungsweise Patientenführung, Aufklärung über die medikamentöse Therapie, Information über Erkrankung und Therapie. • Je schwerer die Depression ist, desto größer ist die Compliance bei der medikamentösen Therapie. Die beiden letzten Hypothesen werden als wesentlich für eine umfassende Analyse bewertet. Da jedoch mit den vorhandenen Möglichkeiten der Datenauswertung der Sozialversicherungsträger weder diagnosebezogene Aussagen getroffen werden können (von der Sozialversicherung werden derzeit noch keine verwertbaren patientenbezogenen Diagnosen erfasst) noch patientenbezogene Daten zur Begleitherapie (beispielsweise Psychotherapie) und Patientenführung auswertbar sind, beschränkt sich dieser Beitrag auf die Überprüfung der drei ersten oben genannten Hypothesen.

3.2.3. Ziele Der vorliegende Beitrag hat die Beantwortung der folgenden zwei Fragestellungen zum Ziel (in Anlehnung an die drei erst genannten Hypothesen in Punkt 3.2.2.): • Wird die vor allem am Therapiebeginn notwendige Kontinuität der Behandlung mit Antidepressiva eingehalten? • Welche Interpretationen und Schlussfolgerungen lassen vorliegende Verordnungsdaten und die Literatur über Compliance und Therapiekontinuität zu? Als Basis dienen umfangreiche Daten der österreichischen Sozialversicherung (Steiermärkische Gebietskrankenkasse, StGKK; Burgenländische Gebietskrankenkasse, BGKK; Oberösterreichische Gebietskrankenkasse, OÖGKK), die mit Hilfe eines

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sozialversicherungsinternen EDV-Standardproduktes (FOKO)-Tool) zur Darstellung gebracht werden.

(Folgekosten

3.3. Methodenbeschreibung (Literaturrecherche, FOKO-Analyse)

3.3.1. Literaturrecherche Die Suche nach internationaler Literatur zum Thema Compliance von Antidepressiva erfolgte im Internet via Medline, Cochrane Library, Yahoo Gesundheit/Medizin und auf der Homepage des British Medical Journal sowie google Versorgungsforschung. Nationale Literatur wurde aus Veröffentlichungen in österreichischer Fachliteratur sowie anderer deutschsprachiger Literatur zitiert.

3.3.2. FOKO Analyse Die vorliegende Datenanalyse wurde mit dem Folgekostentool (FOKO), einem EDV-Standardprodukt der Österreichischen Sozialversicherung, das sowohl Versichertendaten (beispielsweise Verordnungen und Kosten von Medikamenten, Überweisungen, Krankentransporte) als auch Vertragsarztdaten (beispielsweise ärztliche Eigen- und Folgekosten) verknüpft und analysiert, durchgeführt. Auswertungen dieser Daten können damit unter anderem zu kritischen Evaluationen der indikationsgemäßen Anwendung bestimmter Arzneimittel führen, oder auch Auskunft über die Dosierung von Arzneimitteln unter Alltagsbedingungen geben. Mit der Datenbanksoftware FOKO werden trägerspezifisch personenbezogene Heilmitteldaten verfügbar, deren Analyse als Grundlage für Managemententscheidungen herangezogen werden kann. Über die bundesweit agierende Arbeitsgruppe der Krankenversicherungsträger „Argumentationsgruppe Heilmittel“ wurde ein trägerübergreifendes Netzwerk zur spezifischen Datenanalyse zum Thema Compliance und Therapiekontinuität bei Antidepressiva-Therapie erstellt. Sowohl das fachliche Umfeld der Analyse als auch die technische Umsetzung mittels individueller Datenbankabfragen (SQL) und Weiterbearbeitung in Excel und Access wurden in der Arbeitsgruppe definiert und festgelegt. Die Datenerhebung erfolgte aus technischen Gründen dezentral bei drei Krankenversicherungsträgern (BGKK, OÖGKK, STGKK); die Ergebnisse wurden für die Analyse zusammengeführt.

68

Datengrundlage war die personenbezogene Medikamentenverfüg-barkeit über die Rezeptabrechnung mit den Krankenversicherungs-trägern. Um Aussagen betreffend die Ausgangsfragestellung und damit zu Therapiedauer, Abbruchrate und Therapiewechsel bei AntidepressivaBehandlung tätigen zu können, wurden alle Patienten mit Neueinstellungen auf ein Antidepressivum im zweiten Quartal 2001 herangezogen und deren pharmakologische Therapie mit Psychopharmaka bis zum Jahresende 2001 dokumentiert. Grundlage für den gewählten Zeitrahmen war die Datenverfügbarkeit mit der Vorgabe einer thematisch sinnvollen Vor- und Nachlaufzeit. Die Nomenklatur der FOKO-Analyse ist durch die Einteilung des Heilmittelverzeichnisses (HMV), das durch den Hauptverband der Sozialversicherungsträger herausgegeben wird, und dem darauf beruhenden Datensatzaufbau von FOKO bestimmt: In der Analyse wurden folgende Begrifflichkeiten verwendet: • Indikationshauptgruppe: zweistellig, beispielsweise Ind 10 Psychopharmaka • Indikationsobergruppe: zweistellig + Buchstabe, beispielsweise Ind 10B Antidepressiva • Indikationsmittelgruppe: zweistellig + Buchstabe + Ziffer, beispielsweise 10B1 Antidepressiva, Monopräparate, 10B2 Antidepressiva, Kombinationspräparate • Indikationsuntergruppe: zweistellig + Buchstabe + zweistellig, beispielsweise 10B11 Monoamin-Aufnahmehemmer, triund tetracyclische Substanzen • • • •

10B12 Monoamin-Aufnahmehemmer, andere Struktur 10B13 Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) 10B14 Monoamin-Oxidase-Hemmer 10B15 Andere Antidepressiva

Für eine detaillierte Zuordnung einzelner Substanzen oder Präparate sei auf das HMV verwiesen. Das chefarztpflichtige Mirtazapin, das nicht im HMV aufgelistet ist, wurde der Indikationsuntergruppe 10B15 zugeordnet.

3.4. Resultate/Ergebnisse

69

3.4.1. Resultate der Literaturrecherche

3.4.1.1.

Allgemeine Schlussfolgerungen

Nach Durchsicht von internationalen Studienergebnissen zum Thema Compliance und Therapiekontinuität von Antidepressiva können folgende Aussagen getroffen werden: • Antidepressiva werden auf Grund der eingetretenen erwünschten Wirkung zu früh abgesetzt. • Bezüglich des generellen Unterschieds in der Compliance von SSRI und TAD kann auf Grund der teils sehr uneinheitlichen und schwer vergleichbaren Studienergebnisse keine eindeutige Aussage getroffen werden. • Trizyklische Antidepressiva verursachen mehr Nebenwirkungen als SSRI.

3.4.1.2.

State of the art Therapie

Sowohl Kasper et al. (2001) als auch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Deutsche Ärzteschaft 1997) empfehlen nach erfolgter Diagnosestellung zur antidepressiven Pharmakotherapie das Vorgehen nach einem Stufenschema (siehe Abbildung 3). In den ersten 10 bis 14 Tagen nach Behandlungsbeginn, in denen regelmäßige Patientenkontakte erfolgen sollten, wird die Therapie mit der Standarddosierung durchgeführt. Bei Non-Response kann die Dosis für weitere 7 bis 14 Tage gesteigert werden. Bei abermaliger Non-Response ist die Umstellung auf ein Antidepressivum mit alternativem Wirkmechanismus angezeigt. Bei Therapieerfolg sollte die Erhaltungstherapie mit der akut wirksamen Dosis (Quiner/Kasper 1998; Kasper 1998) fortgeführt werden. Die Langzeittherapie erfolgt zur Remissionsstabilisierung für 6 bis 18 Monate. Bei rezidivierender Depression ist eine Rezidivprophylaxe für fünf Jahre angezeigt (Deutsche Ärzteschaft 1997).

70

Abbildung 3 (in Anlehnung an Kasper 2001 / Deutsche Ärzteschaft 1997): Stufenweises Procedere in der antidepressiven Pharmakotherapie und Zeitpunkte des Auftretens von Non-Compliance Indikationsstellung zur antidepressiven Pharmakotherapie

Non-Response keine Besserung nach 10 - 14 Tagen Therapieabbruch auf Grund von mangelnder Wirkung nach durchschnittlich 10 Tagen (Linden/ Gothe/Dittmann/Schaaf/Clin 2000)

Dosissteigerung

Therapieabbruch auf Grund von Nebenwirkungen nach 14 - 21 Tagen oder auf Grund von Krankheitsverschlechterung nach ca. 20 Tagen (Linden/ Gothe/Dittmann/Schaaf 2000)

Non-Response keine Besserung nach 7 – 14 Tagen

Überweisung an Facharzt oder Wechsel auf Antidepressivum anderer Wirkstoffgruppe

Therapieabbruch auf Grund von eingetretener Wirkung nach nur 4 - 6 Wochen → zu kurze Behandlungsdauer! (Linden/ Gothe/Dittmann/Schaaf 2000)

Therapieerfolg

Remissionsstabilisierung für 6 - 18 Monate

Rezidivprophylaxe bei rezidivierender Depression für 5 Jahre

71

Die Auswahl des Präparates sollte unter Berücksichtigung folgender Gesichtspunkte erfolgen (in Anlehnung an Kasper 2001): • Halbwertszeit HWZ • Wunsch des Patienten (beispielsweise nach einem Phytopharmakon oder nach einem Präparat, mit dem bereits Erfahrungen vorliegen) • Antriebssteigernde Wirkung (cave: Suizidgefahr!) • Fehlende Sedierung (eventuelle Komedikation mit Benzodiazepin oder Neuroleptikum) • Toxizität (bei SSRI geringer als bei anderen Substanzklassen) • Nebenwirkungs- beziehungsweise Wechselwirkungspotenzial • Individuelle Verträglichkeit • Comorbidität und Comedikation • Persönliche Erfahrungen des verordnenden Arztes • Evidence based Daten

3.4.1.3.

Gründe für Non-Compliance

Die Gründe für eine nicht ausreichende Compliance sind, wie in mehreren Anwendungsbeobachtungen von Fluoxetin (Anderson/ Tomenson 1995) ermittelt werden konnte, vielfältig (siehe Abbildung 3): • Nach durchschnittlich zehn Tagen: Abbruch auf Grund mangelnder erwünschter Wirkung (Non-Response). • Nach 14 bis 21 Tagen: Therapieabbruch wegen aufgetretener Nebenwirkungen oder auf Grund einer Krankheitsverschlechterung. • Nach vier bis sechs Wochen: entgegen aller anerkannter Therapieempfehlungen zur Behandlungsdauer vorzeitiger Therapieabbruch nach eingetretener klinischer Wirkung. Die Differenzierung zwischen Krankheitssymptomen auf Grund noch nicht eingesetzter oder mangelnder Wirkung und Nebenwirkungen des Antidepressivums ist oft schwierig (Linden/Gothe/Dittmann/Schaaf 2000). Compliance und Therapiekontinuität können durch zwei verschiedene Faktoren beeinflusst werden, die teils auf den behandelnden Arzt, teils auf den Patienten zurückführen sind: • Ärztliche Patientenführung, Verordnungsverhalten: § In einer randomisierten kontrollierten Einzelblindstudie im niedergelassenen Bereich wurde ermittelt, dass eine ausführliche Beratung parallel zur antidepressiven Pharmakotherapie die Compliance signifikant verbessert (Kasper 2001). § In den Anwendungsbeobachtungen von Fluoxetin (Peveler 1999) wurde festgestellt, dass die Zahl der Therapieabbrüche bei Patienten, die von Ärzten für Allgemeinmedizin behandelt wurden,

72

nicht höher war als bei Patienten, die bei Neuropsychiatern in Behandlung waren. § Die Compliance ist zu Behandlungsbeginn in den Tagen vor der Visite besser und nimmt mit der Therapiedauer ab (Pichelmayer 1998). • Patientenbezogene Faktoren: § Individuelle Krankheitsvorstellungen des Patienten („für Depression braucht man keine Medikamente“) und „Diskrepanz zwischen der subjektiven Einschätzung der Schwere der Erkrankung und dem objektiven Befund“ (Geisler 1992) § Vergesslichkeit § Mangelndes Wissen über Antidepressiva. Angst vor einer Abhängigkeit vom Antidepressivum konnte Demyttenaere bei etwa einem Fünftel der Patienten feststellen (Pichelmayer 1998). § Diskontinuitätssyndrom (Entzugssymptom): Durch bewusst gewählte drug holidays (Auslassen der Medikamente) (Rothschild 1995) will man Nebenwirkungen der SSRI (beispielsweise sexuelle Dysfunktionen) umgehen. Das dabei auftretende Risiko von Entzugssymptomen ist bei Fluoxetin auf Grund dessen langer Halbwertszeit geringer als bei anderen SSRI (Pichelmayer 1998). Eine in Großbritannien durchgeführte Analyse zur Sicherheit von vier SSRI nach deren Markteinführung zeigt, dass bei abruptem Absetzen von Fluoxetin in nur 0,002 von 1000 Verschreibungen Entzugssymptome auftreten (Price/ Waller/Wood 1996). § Nebenwirkungen (beispielsweise Übelkeit, Mundtrockenheit, Schwindel) § Arzneimittelinteraktionen (beispielsweise Mao-Hemmer) § Unmittelbar fehlender Leidensdruck (Geisler 1992) § Fehlendes Vertrauensverhältnis zum Arzt (Geisler 1992) Die Folgen einer mangelnden Compliance sind weitreichend: Da das Verschwinden von akuten depressiven Symptomen nicht mit Heilung gleichzusetzen ist, kann es bei frühzeitigem Therapieabbruch zu Rückfällen oder möglicherweise zur Chronifizierung der Depression kommen (Linden/Gothe/Dittmann/Schaaf 2000; Quiner/Kasper 1998). Damit verbunden sind zahlreiche gesundheitsökonomische Auswirkungen wie beispielsweise Arbeitsausfall, frühzeitige Pensionierung und hohe Medikamentenkosten.

73

3.4.1.4.

Ergebnisse der internationalen Studienrecherche

Demyttenaere (1998) stellt im Rahmen einer Doppelblindstudie für die Einnahme von SSRI fest, dass nur rund 42,5 Prozent der Patienten eine gute Compliance aufweisen, was einer korrekten Einnahme von mehr als 80 Prozent entspricht. Bei 28,7 Prozent der Patienten besteht unter Therapie mit SSRI eine partielle Compliance (korrekte Einnahme zwischen 50 % und 80 %), und bei 28,8 Prozent liegt eine schlechte Compliance (korrekte Einnahme unter 50 %) vor (Demyttenaere 1998). Etliche Metaanalysen und Reviews beschäftigen sich mit den unterschiedlichen Therapieabbruchraten bei trizyklischen Anti-depressiva und SSRI: Wenngleich sich das verwendete Studien-material teilweise überschneidet, kann eine um 3 bis 25 Prozent erhöhte Therapieabbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen bei TAD festgestellt werden (Anderson/Tomenson 1995; Barbui 2002; Martin 1997; Montgomery 1994; Song 1993). Abbrüche wegen mangelnden Therapieerfolgs kamen hingegen bei SSRI häufiger vor (Martin 1997) oder traten bei SSRI und TAD gleichermaßen auf (Anderson/Tomenson 1995; Montgomery 1994; Song 1993). Haddad (2001) und Rosenbaum et al. (1998) untersuchten die Entzugssymptome, die nach unvermitteltem Absetzen von SSRI auftreten können: Beide Publikationen stimmen darin überein, dass die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Entzugssymptomen bei Paroxetin am höchsten ist, gefolgt von Sertralin. Bei Fluoxetin treten die Symptome am seltensten auf, was beide Autoren auf dessen verlängerte HWZ zurückführen. Die Unterscheidung zwischen Entzugssymptomen und einem möglichen depressiven Rückfall sei laut Haddad schwierig. Er empfiehlt in seinem Review, bei Beendigung einer SSRI-Therapie - mit Ausnahme von Fluoxetin - auszuschleichen. Da Fluoxetin oft erfolgreich die Entzugssymptome anderer SSRI unterdrückt, könne beim Absetzen von anderen SSRI auf Fluoxetin umgestiegen werden.

74

Tabelle 1: Studienübersicht

75

3.4.1.5.

Zusammenfassende Beurteilung der Studienergebnisse

Beim Vergleich der verschiedenen Studien sind folgende Punkte zu beachten: • In Studien, in denen SSRI mit trizyklischen Antidepressiva verglichen werden, greift man oft auf einzelne Substanzen zurück. Es ist daher unklar, inwieweit jene Ergebnisse jeweils auf die gesamte Wirkstoffgruppe übertragbar sind. • In die Gruppe der trizyklischen Antidepressiva werden oft nichttrizyklische Antidepressiva der zweiten Generation einbezogen, die allerdings ein besseres Nebenwirkungsprofil haben als trizyklische Antidepressiva, aber in der Praxis seltener verwendet werden (Anderson/Tomenson 1995). • In einigen Studien wurde keine totale Ausfallsquote errechnet, die aber üblicherweise zu Vergleichen herangezogen wird (Anderson/Tomenson 1995). • Die meisten Studien liefen über einen viel kürzeren Zeitraum als in internationalen Richtlinien für die Therapie mit Antidepressiva empfohlen wird (Anderson/Tomenson 1995). • Es ist fraglich, inwieweit klinische Studien praxisrelevante und auf die Anwendung im niedergelassenen Bereich übertragbare Ergebnisse liefern können, weil sie an sortiertem Patientenklientel unter optimierten Bedingungen hinsichtlich Diagnostik und Patientenführung vorgenommen werden. • Internationale Studien bewerten oftmals Antidepressiva, die in Österreich entweder nicht zugelassen oder nicht frei verschreibbar sind und daher weniger relevant erscheinen (beispielsweise Dosulepin, Barbui 2002). • Etliche Studien wurden unter dem Aspekt der Kosteneffektivität durchgeführt. Die preisliche Situation vor allem am amerikanischen Pharmamarkt kann nicht auf jene in Österreich übertragen werden. • Auffällig ist, dass es vergleichsweise wenige Doppelblindstudien gibt. Es liegen vielmehr zahlreiche Reviews und Metaanalysen vor, deren Ergebnisse sich teilweise überschneiden. • Die meisten Studien wurden mit Patienten durchgeführt, die primär im Krankenhaussetting therapiert wurden, was jedoch nicht dem Durchschnittsklientel entspricht. • Die meisten Studien im primary care sector sind klein; es gilt jedoch zu bedenken, dass die häufigsten Verordnungen im extramuralen Bereich getätigt werden. • Die Diskontinuitätsrate bei randomisierten kontrollierten Studien RCTs und naturalistischen Studien ist different: bei RCTs beträgt sie 20 bis 40 Prozent, wobei der Hauptgrund für die Diskontinuität Nebenwirkungen sind, bei naturalistischen Studien beträgt sie 50 bis 60 Prozent, wobei

76

als Hauptgrund die Verbesserung des Gesundheitszustandes genannt wird (Demyttenaere 2001). • Die Begriffsdefinition von Compliance, in englischsprachiger Literatur des öfteren auch adherence genannt, ist in den einzelnen Publikationen uneinheitlich: In einer Studie (Demyttenaere 1998) wurde Compliance mit der Korrektheit der Einnahme gleichgesetzt, wobei die Öffnungen des Tablettenbehälters mittels MEMS (medication event monitoring system) detektiert wurden. In anderen Studien zum Thema „Compliance“ wurde ausschließlich die Zahl der Therapieabbrüche untersucht.

3.4.2. Resultate der FOKO-Analyse

3.4.2.1.

Regionale Vergleichbarkeit

Tabelle 2: Anteil der Antidepressiva an der Gruppe der Psychopharmaka 2001

Packungen Kosten

Anteil Antidepressiva an Psychopharmaka 2001 BGKK OÖGKK STGKK 51,4% 51,9% 51,7% 53,4% 55,5% 57,3%

Die in Tabelle 2 ersichtlichen Daten zeigen eine minimale regionale Streuung innerhalb der drei analysierten Krankenversicherungsträger. Zu berücksichtigen gilt hier, dass sich die drei Bundesländer in der medizinischen Infrastruktur voneinander unterscheiden. So hat beispielsweise die Steiermark in Graz eine Universitätsklinik. Die Arztdichte pro 10.000 Einwohner ist jedoch sehr ähnlich.

Tabelle 3: Arztdichte pro 10.000 Einwohner Arztdichte* pro 10.000 Einwohner BGKK OÖGKK Ärzte für Allgemeinmedizin 5,1 4,8 Fachärzte für Neurologie 0,3 0,2 und Psychiatrie *bezogen auf §2 Kassenärzte

STGKK 5,1 0,2

Die unterschiedlichen Kostenanteile der Antidepressiva am Psychopharmakamarkt bei gleichen Verordnungsanteilen resultieren aus einer unterschiedlichen Verteilung der Indikationsuntergruppen der Antidepressiva, Ind 10B1 bis 10B15, die sich auch im Preis unterscheiden.

77

Tabelle 4: Durchschnittliche Kosten pro Antidepressiva-Verordnung 2000 und 2001

Psychopharmaka gesamt Antidepressiva

Durchschnittlichen Kosten pro Verordnung (EUR) 2001 (2000) BGKK OÖGKK STGKK 21,79 23,42 21,44 22,63 (23,14) 25,03 (25,98) 23,79 (24,90)

Im Vergleich mit dem Vorjahr zeigen die Antidepressiva 2001 durch die generische Verfügbarkeit der SSRI und Preisrücknahmen der Hochpreisanbieter in den durchschnittlichen Kosten pro Verordnung einen rückläufigen Trend. Die durchschnittlichen Kosten pro Verordnung werden einerseits durch die Marktdominanz der SSRI, andererseits durch die Marktanteilsverteilung der Indikationsuntergruppen geprägt:

Tabelle 5: Anteil der Antidepressiva Indikationsuntergruppen

10B11

10B12

10B13

10B14 10B15 10B20

78

Anteil Packungen in % 2001 (2000) BGKK Monoamin13,8 (16,1) Aufnahmehemmer, triund tetracyclische Substanzen Monoamin3,1 (1,8) Aufnahmehemmer, andere Struktur Selektive Serotonin- 57,2 (54,9) Wiederaufnahmehemm er (SSRIs) Monoamin-Oxidase0,6 (0,5) Hemmer Andere Antidepressiva 8,7 (7,9) Kombinationspräparate 16,6 (18,7)

Verordnungen (Packungen) an den

OÖGKK 6,5 (7,9)

STGKK 10,1 (11,8)

4,2 (2,6)

3,8 (2,6)

64,6 (63,0)

62,5 (61,0)

1,9 (2,2)

0,9 (1,0)

11,7 (11,3) 11,1 (13,1)

11,6 (10,7) 11,2 (12,9)

Tabelle 6: Anteil der Kosten der jeweiligen Indikationsgruppen an der Gruppe der Psychopharmaka

10B11

10B12

10B13

10B14 10B15 10B20

Anteil Kosten in % 2001 (2000) BGKK Monoamin6,8 (7,4) Aufnahmehemmer, triund tetracyclische Substanzen Monoamin4,4 (2,4) Aufnahmehemmer, andere Struktur Selektive Serotonin- 71,5 (72,7) Wiederaufnahmehemm er (SSRIs) Monoamin-Oxidase0,6 (0,6) Hemmer Andere Antidepressiva 9,4 (8,8) Kombinationspräparate 7,3 (8,0)

OÖGKK 3,0 (3,3)

STGKK 4,5 (5,0)

6,2 (4,1)

4,6 (3,5)

74,8 (76,5)

74,0 (75,6)

1,5 (1,9)

1,1 (1,2)

10,3 (9,4) 4,2 (4,8)

11,1 (9,7) 4,7 (5,1)

Generell gilt für die reine Kostenbeurteilung: • Präparate aus Ind 10B11, 10B15 (mit Einschränkung Mirtazapin) und 10B20 sind kostengünstig (in der Regel unter EUR 12,-) • Präparate aus Ind 10B13 dominieren den Antidepressiva Markt und liegen innerhalb eines Preisbandes von EUR 20,- bis EUR 30,• Präparate aus Ind 10B12, 10B14 sind teurer als SSRIs (über EUR 30,-) Aus dem regionalen Vergleich der Verteilung der Antidepressiva auf die Indikationsuntergruppen kann auf ein vergleichbares Therapieregime in den unterschiedlichen Bundesländern geschlossen werden. Einerseits betragen die Unterschiede maximal 5,4 Prozent (Ind 10B20), andererseits ist zu berücksichtigen, dass die regionalen Unterschiede vor allem in den „kleinen“ Indikationsuntergruppen (10 B14, 10 B12) auffällig sind, wo die Datenvariabilität durch niedrigere absolute Zahlen jedenfalls größer sein muss. Auch wenn zur Qualitätssicherung der folgenden personenbezogenen Analysen immer die regionale Aufteilung auf die angeführten Krankenversicherungsträger angeführt ist, kann mit großer Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass auf Grund der repräsentativen Stichprobe und der geringen regionalen Variabilität alle Ergebnisse auf Österreich umgelegt werden dürfen.

79

3.4.2.2.

3.4.2.2.1.

Personenbezogene Analysen

Neueinstellungen im zweiten Quartal 2001

Neueinstellungen wurden definiert als erstmalige Abrechnung einer Pharmanummer eines Patienten aus der Indikationsobergruppe Antidepressiva, Ind 10B, nach zumindest sechsmonatiger Karenz von Antidepressiva. Hierbei kann es vorkommen, dass bereits im ersten Monat mehr als ein Präparat verrechnet wurde. Die Medikamente wurden auf Kosten der Sozialversicherung abgegeben, es kann jedoch kein Rückschluss auf die Einnahmen getätigt werden. Weiters kann innerhalb eines Verrechnungsmonats nicht zwischen Co- und Folgemedikation unterschieden werden. Von den 100.545 Patienten der drei Versicherungsträger (BGKK: 8.623, STGKK: 39.253, OÖGKK: 52.669), denen im zweiten Quartal 2001 Antidepressiva verordnet wurden, wurden 17.958 Patienten nach der vorliegenden Definition neu auf ein Antidepressivum eingestellt.

Tabelle 7: Neueinstellungen auf ein Antidepressivum

Neueinstellungen Ind 10B im 2. Quartal 2001

BGKK 2.201

Die Aufteilung der Neueinstellungen Indikationsuntergruppen ist wie folgt:

STGKK 6.924

(laut

OÖGKK 8.833

Definition)

auf

die

Tabelle 8: Aufteilung der Neueinstellungen Ind.untergruppe 10B11 10B12 10B13 10B14 10B15 10B20 Summe

BGKK absolut 401 75 1153 18 234 520 2.401

in % 16,70 3,12 48,02 0,75 9,75 21,66

STGKK absolut 837 287 4.294 133 1.177 1.008 7.736

in % 10,82 3,71 55,51 1,72 15,21 13,03

OÖGKK absolut 781 307 5503 397 1247 1519 9.754

in % 8,01 3,15 56,42 4,07 12,78 15,57

Ein Vergleich der Tabellen 7 und 8 zeigt, dass sieben Prozent (BGKK) bis zehn Prozent (OÖGKK) der Patienten bereits im Ersteinstellungs-quartal Präparate aus zumindest zwei Indikationsuntergruppen erhalten haben. Diese Patienten wechseln zum Großteil die Therapie, haben also von der

80

Erstmedikation keine Folgeverordnung. Der Patientenanteil mit drei Indikationsuntergruppen im Ersteinstellungsquartal liegt weit unter einem Prozent. Es sind davon nur einzelne Patienten betroffen (zwei bis zehn je nach Krankenversicherungsträger).

3.4.2.2.2.

Therapiedauer und Abbruchraten

Abbildung 4: Anzahl der Packungen an Antdepressiva insgesamt pro Patient 50,0% 45,0% 40,0%

Patientenanteil

35,0% BGKK

30,0%

OÖGKK 25,0%

STGKK

20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 1

2

3

4

5

6

7 8 Packungen

9

10

11

12

13

14

15

Wie in Abbildung 4 dargestellt, erhalten knapp unter 50% der Patienten, die auf ein Antidepressivum neu eingestellt werden, nur eine einzige Packung innerhalb des Beobachtungszeitraums von drei Quartalen. In dieser Aufstellung sind alle Indikationsuntergruppen zusammengefasst. Nur zirka 2 Prozent der Patienten, die im zweiten Quartal 2001 mit einem Antidepressivum neu eingestellt wurden, erhalten bis einschließlich viertes Quartal 2001 mehr als 15 Packungen innerhalb der Indikationsgruppe 10B. Ein Therapiewechsel nach einer Packung eines SSRI auf ein anderes Antidepressivum wäre bereits mit zumindest zwei Packungen angeführt. Entgegen den einschlägigen Empfehlungen der medizinischen Literatur erhalten ca. drei von fünf Patienten nur eine oder zwei Packungen entsprechend ein oder zwei Monate eine antidepressive Therapie nach Ersteinstellung. Auch wenn die Therapiedauer durch die in der Datenbank nicht angeführten Ärztemuster tendenziell verlängert wird, muss andererseits auch der Therapieabbruch vor Komplettierung der verfügbaren Packung berücksichtigt werden. Da diese Variante sehr häufig ist (Erfahrungswert, der von Ärzten bestätigt wird), ist die reale Therapiedauer weiter verkürzt. Eine sechsmonatige Therapie erhalten somit

81

die Patienten mit zumindest sechs Packungen (oder fünf + ein Ärztemuster). Im Kollektiv mit über fünf verfügbaren Packungen sind auch folgende Patienten inkludiert: • doppelte Standarddosierung, beispielsweise 40mg Fluoxetin oder 40mg Citalopram • Kombinationstherapie, beispielsweise TAD + SSRI • mehrmaliger Therapieabbruch vor Aufbrauch der Monatspackung Eine Kombinationstherapie mit unterschiedlichen Substanzen über sechs Monate, wie sie in der Literatur für schwere Formen der Depression empfohlen wird, entsprechend zumindest zehn bis zwölf Packungen, ist im dokumentierten niedergelassenen Bereich offensichtlich nur ein sporadisches Ereignis. Packungsverteilung pro Patient und Indikationsuntergruppen: Abbildung 5 BGKK 70,0% 10B11 10B12

60,0%

Patientenanteil

10B13

50,0%

10B14 10B15

40,0%

10B20

30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Packungen

82

10

11

12

13

14

15

Abbildung 6 STGKK 70,0% 10B11 10B12

60,0% Patientenanteil

10B13

50,0%

10B14 10B15

40,0%

10B20

30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Packungen

Abbildung 7 OÖGKK 70,0%

10B11 10B12

60,0%

Patientenanteil

10B13 10B14

50,0%

10B15 10B20

40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Packungen

10

11

12

13

14

15

Die Abbildungen fünf bis sieben zeigen, dass innerhalb der Indikationsuntergruppen Ind 10B12 und Ind 10B13 eine höhere Therapieakzeptanz haben als die anderen Gruppen. 24 Prozent beziehungsweise 25 Prozent der Patienten erhalten fünf oder mehr Packungen aus Ind 10B12 und 10B13, während der entsprechende Anteil für die anderen Indikationsuntergruppen unter zehn Prozent liegt (Patientenanteil über 15 Packungen/Quartal kann vernachlässigt werden).

83

Auch die Therapieabbruchraten, definiert als eine abgerechnete Packung in der Indikationsuntergruppe, unterscheiden sich innerhalb der Indikationsuntergruppen beachtlich:

Tabelle 9: Therapieabbruchraten absolut und in % BGKK STGKK absolut in % absolut 10B11 225 56,11 499 10B12 45 60,00 163 10B13 515 44,67 1.935 10B14 9 50,00 70 10B15 134 57,26 702 10B20 300 57,69 672 Summe 1.228 4.041 (*Mehrfachnennungen von Patienten möglich 10B13 nur jeweils eine Verordnung erhalten)

OÖGKK in % absolut in % 59,62 449 57,49 56,79 159 51,79 45,06 2.160 39,25 52,63 203 51,13 59,64 688 55,17 66,67 875 57,60 4.534 (beispielsweise in Indikationsgruppen 10B11 und

Tabelle 9 macht deutlich, dass die SSRIs (Ind 10B13) die höchste Akzeptanz aller Indikationsuntergruppen der Antidepressiva haben. Mit Therapieabbruchraten von 39 bis 45 Prozent liegen die SSRI absolut um 5 bis 18 Prozent (relativ um 10 % bis 45 %) „günstiger“ als die anderen Substanzklassen. Da einerseits in Indikationsuntergruppen durchaus auch unterschiedliche Substanzklassen enthalten sind, andererseits sich die Therapiekosten auch innerhalb einer Substanzklasse um 50 Prozent unterscheiden, ist eine detailliertere Betrachtung vor allem von umsatzstarken und/oder hochpreisigen Einzelsubstanzen sinnvoll. Eine Analyse aller Einzelsubstanzen Antidepressiva wäre durch die hohe Zahl weder vom Umfang her anschaulich noch inhaltlich relevant, da viele Substanzen so selten rezeptiert werden, dass einzelne wenige Patienten die substanzbezogenen Daten prägen.

Tabelle 10: Therapieabbbruchraten nach Substanz Therapieabbruch nach/mit BGKK 1 Packung in % Citalopram 49 Fluoxetin 47 Paroxetin 51 Sertralin 50 Mirtazapin 45 Venlafaxin 58

STGKK

OÖGKK

49 53 51 54 65 74

43 46 46 43 53 55

Die Daten bestätigen die Gleichwertigkeit der SSRI in der Therapieakzeptanz. Durch die Chefarztpflicht von Mirtazapin und die

84

geringeren Patientenzahlen sollte der Unterschied bei Mirtazapin nicht überbewertet werden, detto durch die geringe Patientenzahl Venlafaxin. 3.4.2.2.3.

Therapiewechsel

Fast jeder zweite Patient bricht die Therapie mit Antidepressiva mit/nach der ersten Packung ab. Jeder vierte Patient erhält nur eine zweite Packung seines Einstellpräparates noch einmal rezeptiert. In gleicher Größenordnung – jeder vierte Patient – wechselt im Verlauf des Berichtszeitraums von sechs bis neun Monaten sein Antidepressivum oder erhält eine Komedikation eines zweiten Antidepressivums. Von insgesamt 5.604 Patienten (davon 506 der BGKK, 1.451 der STGKK und 3.647 der OÖGKK) mit Ersteinstellung auf ein Antidepressivum im zweiten Quartal 2001 und einem Therapiewechsel auf ein anderes Präparat erhalten 1.089 Patienten (davon 129 der BGKK, 408 der STGKK und 552 der OÖGKK) in Summe nur zwei Packungen rezeptiert. Das heißt, dass auch der Präparatewechsel nur zu einer maximalen Therapiedauer von zwei Monaten geführt hat. Eine „Therapiestromanalyse“ für dieses Kollektiv erscheint nicht sinnvoll. In der Therapiestromanalyse der verbleibenden Patienten konnte kein einheitlicher Trend gefunden werden. Viele Kuriosa prägen die dokumentierten Therapieschemata. In Tabelle 11 sind Beispiele von fünf Patienten aufgeführt, denen in den jeweiligen Monaten unterschiedlichste Präparate verordnet wurden. Der Schluss liegt nahe, dass es sich hierbei um eine mögliche Verwechslung infolge Namensähnlichkeit von Seropram und Seroxat und/oder mehrfache Therapieversuche handelt.

Tabelle 11: Antidepressiva-Verordnungen für fünf ausgewählte Patienten Patient 1 1 1 1 1 1 1

Quartal 2001/2 2001/3 2001/3 2001/3 2001/4 2001/4 2001/4

Monat 6 7 8 9 10 11 12

Packungen Handelsname von Summe SEROPRAM FTBL 20MG 1 1 SEROPRAM FTBL 20MG 1 SEROXAT FTBL 20MG 1 SEROPRAM FTBL 20MG 1 SEROXAT FTBL 20MG 1 SEROXAT FTBL 20MG 1 SEROPRAM FTBL 20MG

2 2 2

2001/2 2001/3 2001/3

5 7 8

1 1 2

SEROXAT FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG

28ST 28ST 28ST

28ST

28ST 28ST

85

2 2 2 2 2

2001/3 2001/3 2001/4 2001/4 2001/4

8 9 10 11 12

1 1 2 1 1

SEROXAT FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG

3 3 3 3 3 3

2001/2 2001/3 2001/3 2001/4 2001/4 2001/4

6 7 8 10 12 12

1 1 2 1 1 1

SEROPRAM FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG SEROXAT FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG SEROXAT FTBL 20MG

4 4 4 4 4 4 4

2001/2 2001/3 2001/3 2001/3 2001/4 2001/4 2001/4

6 7 8 9 10 11 12

1 1 1 1 2 1 1

SEROXAT FTBL 20MG SEROXAT FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG SEROXAT FTBL 20MG SEROXAT FTBL 20MG SEROXAT FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG

5 5 5 5 5 5 5

2001/2 2001/2 2001/3 2001/3 2001/4 2001/4 2001/4

5 6 9 9 11 11 12

1 1 1 1 1 1 1

GLADEM FTBL 50MG REMERON FTBL 30MG DEANXIT DRG SAROTEN FTBL 25MG SAROTEN FTBL 25MG SEROPRAM FTBL 20MG SEROPRAM FTBL 20MG

28ST 28ST 28ST 28ST 28ST 28ST 28ST 28ST

28ST

30ST

3.5. Diskussion Wie insbesondere Tabellen 2 bis 6 im Punkt regionale Vergleichbarkeit zeigen, weisen die Ergebnisse nur eine geringe regionale Streuung auf. Es kann daher von einer bundesweiten Gültigkeit der Ergebnisse ausgegangen werden, zumal die Daten von zirka zwei Millionen Versicherten inkludiert sind. Es kann außerdem auf ein vergleichbares Therapieregime geschlossen werden (Tabelle 5 und 6). Die personenbezogene Erfassung und Analyse ist limitiert durch fehlende oder unvollständige Angabe der Sozialversicherungsnummer einerseits und durch jene Medikation, die nicht über die Krankenversicherungsträger abgerechnet wird (Ärztemuster, Versorgung während eines stationären Aufenthalts, Selbstzahlung). Ein Vergleich mit den Abrechnungsdaten zeigt allerdings, dass zirka 95 Prozent der Rezepte eindeutig einer vollständigen Sozialversicherungs-nummer zugeordnet werden können. Die Unschärfe durch Ärztemuster, Krankenhausaufenthalte, Versicherungswechsel im

86

Beobachtungszeit-raum, Mortalität und Selbstzahler kann als vernachlässigbar gering beurteilt werden. Das Patientenklientel aus drei infrastrukturell doch differierenden Bundesländern - beispielsweise Steiermark mit einer Universitätsklinik lässt dennoch eine bundesweite Gültigkeit der Ergebnisse zu. Die Ergebnisse der patientenbezogenen Analyse betreffend die Therapieabbruchrate decken sich tendenziell mit den Ergebnissen aus der internationalen Literatur: In der Analyse liegen die Abbruchraten von 39 bis 45 Prozent bei SSRI absolut niedriger als die Abbruchraten anderer Wirkstoffklassen, die zitierten Metaanalysen und Reviews konnten eine 3 bis 25 Prozent erhöhte Therapieabbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen bei TAD zeigen (Vergleich SSRI-TAD). Obwohl die Literaturrecherche zu der Schlussfolgerung führt, dass bezüglich des generellen Unterschieds in der Compliance von SSRI und TAD aufgrund der uneinheitlichen und schwer vergleichbaren Studienergebnisse keine eindeutige Aussage getroffen werden kann, zeigen sich dennoch zwei explizite Resultate: Antidepressiva werden aufgrund der eingetretenen erwünschten Wirkung zu früh abgesetzt und TAD verursachen mehr Nebenwirkungen als SSRI. Die erhobenen Daten zeigen ebenfalls, dass SSRIs im Vergleich zu anderen Antidepressiva die höchste Therapieakzeptanz aufweisen. Dieses Faktum unterstützt sicherlich auch die Therapiewahl für die bevorzugte Erstverordnung mit SSRIs. Ein negativer Input für die Therapiequalität ist der Umstand, dass der Therapieabbruch mit der erstgewählten Substanzklasse zu keinem Wechsel auf eine andere Substanzklasse führt, wie aus Abbildung 4 ersichtlich. Der in internationalen Guidelines oft empfohlene Substanzwechsel innerhalb der Indikationsuntergruppe (beispielsweise SSRI) ist in der Analyse bereits inkludiert, da sich die Therapieabbruchsdaten auf die Indikationsuntergruppen beziehen. Der Wechsel nach einer Packung Fluoxetin auf Paroxetin (beides sind SSRI) wurde daher in dieser Auswertung nicht als Therapieabbruch bewertet. Zur Qualitätssicherung der Definition von Neueinstellung wurde auch erhoben, wie hoch der Anteil der definierten Neueinstellungen nach zwei Quartalen Karenz im Vergleich zu den Neueinstellungen nach fünf Quartalen Antidepressiva Karenz ist: 22 Prozent der Patienten (BGKK), 21,51 Prozent (OÖGKK) beziehungsweise 38 Prozent (STGKK) haben im Zeitraum erstes Quartal 2000 bis zum dritten Quartal ein Antidepressivum in ihrer Heilmittelhistorie. Diese Patienten werden definitionsgemäß als Neueinstellung geführt, weil sie in den vorangegangenen sechs Monaten kein Antidepressivum erhalten haben, aber in einem Zeitintervall von sechs

87

bis zwölf Monaten. „Neueinstellungen“ wurden für die Erhebung aus folgender Argumentation definiert: Verfügbarkeit personenbezogener Daten, Praktikabilität. Der Begriff „Neueinstellung“ beruht daher auf der angegeben Definition. In der Therapieentscheidung und der Verlaufskontrolle einer antidepressiven Therapie ist die Frage der Wirksamkeit und der Verträglichkeit elementar. Häufig wird das Attribut „innovativ“ mit einer besseren Wirksamkeit und/oder Verträglichkeit argumentiert; was üblicherweise zu höheren Ausgaben für die KV-Träger führt. Die Variante einer besseren Wirksamkeit bei schlechterer Verträglichkeit oder vice versa wird realiter für hochpreisige Präparate nie argumentiert. Es bleibt zu diskutieren, ob sich die bessere Wirksamkeit und/oder Verträglichkeit auch in einer höheren Therapieakzeptanz einer Indikationsuntergruppe niederschlägt, die ordnungstechnisch in erster Näherung als einheitliche Substanzklasse (beispielsweise Ind 10B13 SSRI) gilt. Ein wesentlicher Schwachpunkt in der Analyse ist das Fehlen einer diagnosebezogenen Analyse. Da in der Sozialversicherung mittels EDV keine Diagnosen erfasst werden, ist in der patientenbezogenen Analyse nicht nachvollziehbar, warum ein Patient mit einem Antidepressivum behandelt wurde. Die Indikationen hierfür sind bekanntermaßen mannigfaltig und unterscheiden sich in Therapiedauer und –dosierung. In der vorliegenden Analyse wurde für die Schlussfolgerungen eine Depression beziehungsweise eine depressive Episode postuliert. Alle Ergebnisse sind daher unter Berücksichtigung dieser Tatsache zu sehen. Für eine umfassende Analyse und Schlussfolgerungen betreffend die Compliance in der antidepressiven Therapie ist auch wesentlich, wer die Ersteinstellung durchführt: Krankenhaus, Facharzt oder Arzt für Allgemeinmedizin. Diese Unterscheidung wurde aufgrund der zu komplexen Abfrage nicht durchgeführt. Weiters konnte in dieser Art der Analyse im Vergleich zu einer kontrollierten Studie nicht berücksichtigt werden, ob das Medikament überhaupt eingenommen wurde. Die Analyse beschränkt sich auf die medikamentöse Therapie laut HMV und exkludiert die medikamentöse Therapie mit diversen Johanniskrautpräparaten, die für leichte bis mittelschwere Depressionen zugelassen sind. Ob eine Psychotherapie mit einem eventuell additiven Effekt durchgeführt wurde, konnte ebenfalls nicht in die Analyse integriert werden. Untersucht wurde auch die Hypothese einer Positivauslese für Mirtazapin: Durch den hohen Preis und die Chefarztpflicht erhalten Patienten mit hohem Leidensdruck und Therapieversagen einer Ersttherapie

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(beispielsweise mit SSRI) Mirtazapin. Durch den höheren organisatorischen Aufwand für Arzt und Patient, verbunden mit einer großen Erwartungshaltung, könnte die Einnahmecompliance für Mirtazapin als Reservemedikation steigen. Die angeführte Hypothese kann nicht bestätigt werden. Jeder zweite Mirtazapinpatient bricht die Therapie nach einer Packung ab (Tabelle 10).

3.6. Schlussfolgerungen Für viele Indikationsbereiche und Versorgungsfelder existieren in Österreich, so auch international, keine genauen epidemiologischen Daten. Weder gibt es flächendeckend exakte Informationen zu Inzidenz und Prävalenz von Erkrankungen, so beispielsweise der Depression, noch bevölkerungsoder gruppenbezogene Angaben zu Versorgungsmaßnahmen und entsprechenden Kosten. In Österreich gibt es vor allem im Bereich der Arzneimittelversorgung Ansätze, dass auf Basis der Daten von Krankenkassen, vor allem mit Hilfe des sozialversicherungsinternen Folgekostentools (FOKO) Versorgungsforschung etabliert wird. Am Beispiel der Compliance und Therapiekontinuität bei Antidepressiva wurde in der vorliegenden Datenanalyse versucht, Inputs für eine Versorgungsoptimierung für das Versorgungsfeld Depression zur Verfügung zu stellen. Aus der FOKO-Datenanalyse lässt sich nicht beurteilen, ob es sich um eine Unterversorgung oder eine Überversorgung handelt. Eine Unterversorgung würde implizieren, dass alle Patienten drei bis sechs Monate therapiert werden sollen, da die kurzfristige Therapie aus pharmakologischen Gründen nicht suffizient wirksam ist. Im Gegensatz dazu würde eine Überversorgung dann vorliegen, wenn die antidepressive Therapie nach wenigen Wochen bereits abgebrochen werden kann, so dass die Therapie eigentlich gar nicht notwendig war. Realiter wird es sich um eine Mischform, damit auf jeden Fall um eine Fehlversorgung handeln. Ob und um welchen Prozentsatz die Verbesserung der Therapiequalität teuerer oder kostengünstiger wird, kann aus den vorhandenen Daten nicht entschieden werden. Für eine umfassende Aussage betreffend konkreter Potenziale zur Versorgungsoptimierung sind Analysen von Diagnosestellung und Begleittherapie (so beispielsweise Psychotherapie, Phytotherapie und andere nicht-medikamentöse Therapien) erforderlich. Die Schlussfolgerungen, die für eine Versorgungsoptimierung für depressive Patienten gezogen werden können, sind:

89

• Exakte Diagnosestellung Depression, damit implizit eine Verbesserung der hausärztlichen Ausbildung sowie eine enge Kooperation mit Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie und stationären Einrichtungen und • Einführen von Qualitätsstandards, angemessener Finanzierung, Case Management Programmen und bevölkerungsbezogener Präventionsprogramme für depressive Patienten.

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90

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91

4. Pharmakologische und klinische Evidenz in der Gruppe der Antidepressiva vom SSRITyp mit einem Blick auf die ärztliche Verordnungsvarianz Martin Angerer, Werner Bencic, Peter Hofmann und Michaela Pogantsch

4.1. Einleitung Die medikamentöse Therapie depressiver Patienten in Österreich basiert schwerpunktartig auf der Verordnung so genannter selektiver Serotonin Wiederaufnahmehemmer (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI), einer international definierten Untergruppe der Antidepressiva. Rund 60 Prozent der Antidepressiva-Verordnungen in Österreich stammten im Jahr 2001 aus der SSRI-Gruppe. Fünf chemisch unterschiedliche, aber pharmakologisch vergleichbare Wirkstoffe sind kassenfrei verschreibbar. Die Gruppe der SSRI ist auch von ökonomischem Interesse: Immerhin haben die österreichischen Sozialversicherungsträger im Jahr 2001 über 59 Millionen Euro an SSRI-Umsätzen finanziert. Eine zusätzliche Dimension des ökonomischen Aspekts hat sich ergeben, als in den letzten Jahren das Patent von drei der fünf Wirkstoffe abgelaufen ist, generische Präperate auf dem Markt erschienen und durch die neu entstandene Konkurrenzsituation die Preise für die generikafähigen Wirkstoffe erheblich zurückgingen. Es gibt nun drei preisgünstige Möglichkeiten, SSRI zu verordnen, und zwei teure Möglichkeiten. Die monatlichen Therapiekosten bewegen sich im Fall der Generika bei 20 Euro, bei den patentgeschützten Wirkstoffen bis zu 33 Euro. Nach Berechnungen der Sozialversicherung wären bei ausschließlicher Generikaverordnung Kosteneinsparungen für die Versicherungsträger (bzw. entsprechende Umsatzeinbußen für die pharmazeutische Industrie) in der Höhe von größenordnungsmäßig 20 Mio Euro pro Jahr die Folge. Das Ziel dieser Arbeit war, einen evidenzbasierten Überblick über mögliche Unterschiede beziehungsweise das Ausmaß der therapeutischen Vergleichbarkeit (und damit Austauschbarkeit) für die Wirkstoffe der SSRIGruppe zu erhalten. Dabei wurde zunächst nach pharmakologischen und klinischen Evidenzen gesucht. Unter-scheidungskriterien zwischen den einzelnen Wirkstoffen könnten Wirksamkeidifferenzen, die Häufigkeit und Schwere unerwünschter Nebenwirkungen und die Interaktionshäufigkeit mit anderen Arzneimitteln sein. Darüber hinaus wurde anhand von Daten der Steiermärkischen und der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse

93

überprüft, ob die Hautpverordner der SSRI-Antidepressiva, die Ärzte für Allgemeinmedizin, allfällige Wirkungsnuancen der unterschiedlichen SSRIWirkstoffe nutzen, in dem sie den Einsatz der Wirkstoffe von Fall zu Fall variieren (das heißt, mehrere Wirkstoffe im Verordnungs-Repertoire haben), oder ob Ärzte sich auf einen „Lieblingswirkstoff“ festlegen, den sie dann nahezu ausschließlich verordnen. Aus einer hohen Verordnungsvarianz zwischen den Wirkstoffen kann geschlossen werden, dass die Produktvorteile und möglichen –nachteile der einzelnen Wirkstoffe in der täglichen Verordnungspraxis nicht so relevant sein können, dass einzelne Wirkstoffe von den Verordnern und Patienten stark bevorzugt oder andere weitgehend gemieden werden.

4.2. Pharmakologische und klinische Evidenz

4.2.1. So wirken SSRI Es wird allgemein angenommen, dass alle Typen von Antidepressiva letztendlich einen Einfluss auf postsynaptische adaptive Änderungen in der Signalübertragung oder der Freisetzung von "second messenger" haben. Der Wirkmechanismus von selektiven Wiederaufnahmehemmern im ZNS beruht zunächst auf der präsynaptischen Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin (5-Hydroxytryptamin = 5-HT), wodurch dieser Neurotransmitter vermehrt und über einen längeren Zeitraum im Synapsenspalt zur Verfügung steht. Diese Wirkung gilt als ein sogenannter "akuter Trigger" für die Langzeitwirkung. Verabreicht man nun SSRI über einen Zeitraum von etwa zehn Tagen, so reduziert sich (als Folge der Erhöhung lokaler Serotoninkonzentrationen) die Dichte der 5-HT2 Rezeptoren und erhöht sich damit die Reaktivität der 5-HT1A , 5-HT1B, 5-HT1C und 5-HT1D - Rezeptoren. Diese physiologische (!) Anpassungsleistung führt zur Einstellung eines neuen adaptiven Gleichgewichtes der 5-HT2- und 5-HT1-Rezeptoren an postsynaptischen Membranen. Die Einstellung des adaptiven Gleichgewichtes an der postsynaptischen Membran korreliert mit dem Einsetzen der antidepressiven Wirksamkeit und ist nicht etwa die Folge eines steadystate-Zustandes (Leonard, 1992; Nutt et al., 1999).

4.2.1.1.

Pharmakokinetik

Erwünschte und unerwünschte klinische Wirkungen selektiver Serotoninwieder-aufnahmehemmer werden durch Interaktionen mit

94

zentralnervösen Zielstrukturen erzielt, wobei einzelnen pharmakokinetischen Parametern entsprechende Bedeutung zukommen kann (Tabelle 1). Tabelle 1: Pharmakokinetisches Profil selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer im Vergleich (Austria Codex Fachinformationen 2001) Parameter Fluoxetin Citalopram Paroxetin a EliminationsFLX: 2-3 die 19-45 h 24 h b halbwertszeit NFX: 7-9 die Bioverfüg>85% 80% „komplett“ barkeit Verteilungs20-45 L/kg 12-16 L/kg 17L/kg volumen Steady-state 2-3 Wochen 1 Woche 1-2 Wochen Protein94% 20 L/kg

5 L/kg

5-6 Tage

k. A.

98%

77%

ja

ja

Aufgrund ihrer lipophilen Eigenschaften werden SSRI nach oraler Einnahme fast vollständig resorbiert und unterliegen in der Leber einem ausgeprägten first-pass-Metabolismus. Ihre Bioverfügbarkeit beträgt bis 85 Prozent. Die Eliminationshalbwertszeit dieser Antidepressiva liegt zwischen 15 und 72 Stunden. Damit stellt sich ein Gleichgewicht zwischen Absorption und Elimination innerhalb von einer Woche nach stabiler Medikation ein. Eine extrem lange Halbwertszeit von etwa neun Tagen besitzt der pharmakologisch aktive Metabolit von Fluoxetin, das Norfluoxetin. Diese lange Halbwertszeit ist einerseits günstig für ein Pharmakon, welches chronisch eingenommen wird, da die Dosierungsintervalle groß sein können. Andererseits ist eine lange Halbwertszeit kritisch, wenn ein Medikament wegen Unverträglichkeit abgesetzt werden muss. Als optimal wird eine Halbwertszeit um 24 Stunden angesehen, denn dann reicht für die Behandlung in der Regel eine tägliche Einmaldosis. Mit Ausnahme für Fluoxetin liegen für SSRI die terminalen Halbwertszeiten um 24 Stunden, im Mittel 33 Stunden für Citalopram, 24 Stunden für Paroxetin, 15 Stunden für Fluvoxamin, 26 Stunden für Sertralin (Hiemke & Härtter, 2000) . 4.2.1.2. Metabolismus Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer werden entsprechend ihren verschiedenen Strukturen unterschiedlichsten Metabolisierungs-schritten

95

unterworfen und variieren interindividuell erheblich. Daraus resultieren auch individuell unterschiedliche Halbwertszeiten, welche als charakteristische feste Kenngrößen anzusehen sind. Wesentlicher Grund für die Individualität im Metabolismus dieser Antidepressiva ist die individuell unterschiedliche Ausstattung der Leber mit Cytochrom P450-Enzymen, das sind mischfunktionelle „mikrosomale“ Oxygenasen, die die wichtigsten Enzyme für Phase-I-Reaktionen von SSRI sind. Tabelle 2: Inhibitor-Konstanten (Ki, µmol/L) von SSRI für Cytochrom P450Isoenzyme (Hiemke & Härtter, 2000) SSRI CYP 1A2 CYP 2C9 Fluoxetin 4->100 Norfluoxetin 6->100 Fluvoxamin 0,2 + Paroxetin 5,5 Sertralin 8,8-70 Citalopram >100 +: Vermutete Hemmung - Ki nicht bestimmt.

CYP 2C19 5,2 1,1 + 7,5 2,0 87

CYP 2D6 0,07-3,5 0,19-3,5 0,15-8,2 0,15-2,0 0,7-22,7 5,1-19

CYP 3A4 60-83 11-19 10-60 39->100 23->100 >100

Die Fähigkeit der verschiedenen SSRI, Interaktionen zu bewirken, wird durch ihre Wirkungen auf die P450-Enzyme beeinflußt. Aus den in Tabelle 2 angeführten Daten ist zu entnehmen, dass je geringer der Ki-Wert ist desto größer das Potential der verschiedenen SSRI zur Interaktion mit anderen Medikamenten.

4.2.2. Wirksamkeitsvergleich auf Basis von 21 Vergleichsstudien Eine Zusammenfassung der Ergebnisse von 21 verfügbaren Vergleichsstudien ist in der Tabelle (3.1 – 3.8) dargestellt. Nur die Studien, die Fluoxetin und Sertralin vergleichen, haben das Ergebnis der Behandlung über zwölf Wochen hinaus untersucht. Sertralin wurde in einer der Studien aufgrund von Lebensqualitätsmaßen und in einer anderen Studie wegen ökonomischer Gründe bevorzugt. Es gab keine Unterschiede im Hinblick auf die Gesamtwirksamkeit, wenngleich bei den post-hoc-Analysen einige Unterschiede berichtet wurden (Edwards & Anderson, 1999).

96

Tabelle 3.1: Randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs): Sertralin versus Fluoxetin

Tabelle 3.2: Randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs): Sertralin versus Fluvoxamin

Tabelle 3.3: Randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs): Citalopram versus Fluoxetin

97

Tabelle 3.4: Randomisierte kontrollierte Vergleichsstudie selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs): Citalopram versus Fluvoxamin

Tabelle 3.5: Randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs): Paroxetin versus Fluoxetin

Tabelle 3.6: Randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs): Paroxetin versus Fluvoxamin

98

Tabelle 3.7: Randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs): Paroxetin versus Sertralin

Tabelle 3.8: Randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs): Fluoxetin versus Sertralin

4.2.2.1.

Fluoxetin

Kein Unterschied wurde berichtet im Hinblick auf die Gesamtwirksamkeit von Fluoxetin im Vergleich zu den anderen SSRI am Studienendpunkt mit Ausnahme einer Studie an älteren Patienten, in der Paroxetin bezüglich des Ansprechens als signifikant überlegen beurteilt wurde (definiert als Reduktion von mindestens 50 Prozent sowohl beim HDSR- als auch beim MADRS-Score). Citalopram war insbesondere von Vorteil zu Therapiebeginn bei schwerer Depression und Sertralin bei Patienten mit der Diagnose Melancholie nach DSM-III-R. Vier Studien berichteten eine signifikante Überlegenheit für das Vergleichsmedikament nach zwei Wochen und drei Wochen. Eine quantitative Analyse der Ergebnisse nach zwei und drei Wochen wurde daher zusätzlich zu den Ergebnissen der Studie durchgeführt. In der quantitativen Analyse lieferten Vergleichsstudien mit Fluoxetin als Referenzprodukt (sieben versus Setralin, sechs versus Paroxetin, zwei versus Citalopram und eine versus Fluvoxamin) Daten zur Gesamtwirksamkeit am Ende der Studie. Elf Studien lieferten vollständige Daten (Mittelwerte und Standardabweichungen oder p-Wert). Es gab eine geringe Überlegenheit des Vergleichs-SSRI über Fluoxetin, die keine statistische Signifikanz erreichte (Tabelle 4). Es gab ein hohes Maß an statistischer Homogenität und das Ergebnis war im wesentlichen dasselbe wie bei der Beschränkung der Analyse auf die Studien mit vollständigen Daten (d = -0,008; 95 % CI – 0,17 bis 0,01, p = 0,093) und den sechs großen Studien mit über 200 Patienten (d = -0,05, 95 % CI –0,15 bis 0,05,

99

p = 0,318). Wurden die Studien jedoch anhand ihrer Dauer analysiert, zeigten die sechs Studien, die nur sechs Wochen dauerten, einen Trend zu einer höheren Wirksamkeit der Vergleichsmedikamente (d = - 0,12, 95 % CI –0,25 bis 0,01, p = 0,073), der verschwand, wenn die neun Studien, die sieben Wochen oder länger dauerten, analysiert wurden (d = -0,03, 95 % CI –0,13 bis 0,07, p = 5,25). Dies legte nahe, dass die Dauer der Behandlung wahrscheinlich ein Faktor ist, der zum Studienergebnis beiträgt. Diese Möglichkeit wurde darüber hinaus durch die Analyse dieser Daten von Edwards & Anderson (1999) nach einer Behandlungsdauer von zwei bis drei Wochen gestützt. Dieselben 15 Studien lieferten Zahlen für eine vergleichbare Wirksamkeit nach zwei Wochen (13 Studien) und drei Wochen (zwei Studien). Diese frühen Ergebnisse zeigten, dass der Vergleichs-SSRI signifikant wirksamer war. Ähnliche Wirkungsgrößen ergaben sich, wenn die Analyse auf die elf Studien mit vollständigen Daten beschränkt wurde ( d = 0,10, 95 % CI –0,23 bis 0,03, p = 0,134) oder auf die sechs größten Studien, von denen jede mehr als 200 Patienten umfaßte (d = 0,010, 95 % CI –0,20 bis 0,00, p = 0,057). Dieses Ergebnis war bei allen Vergleich SSRI einheitlich, erreichte jedoch nur im Vergleich zu Paroxetin Signifikanz ( d = -0,24, 95 % CI –0,41 bis –0,07, p = 0,005). Eine im Jahr 2000 publizierte, randomisierte und doppelt verblindete Langzeitstudie (drei Monate), erbrachte keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Wirksamkeitsbeurteilung von Fluoxetin im Vergleich zu Sertralin (Newhouse et al., 2000).

4.2.2.2.

Andere SSRI

Beim Einzelgruppenvergleich der übrigen SSRI mit den SSRI als Gruppe wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt (Tabelle 4) Tabelle 4: Metaanalyse der Wirksamkeit einzelner selektiver Serotoninwieder-aufnahmehemmer im Vergleich zu allen anderen als Gruppe Edwards & Anderson (1999)

SSRI

Analyse

Citalopram

Studienende

Fluoxetin

2 Wochen

Fluoxetin

Studienende

100

b

Anzahl der Studien (Patientenzahl) 3 (827) 15 (2542) 15 (2486)

Wirkungsgröße (d) a

95% CI

p

0,08

0,06 bis 0,21

0,266 (ns)

-0,11

-0,18 bis 0,03

-0,06

-0,14 bis 0,01

b

0,008

0,108 (ns)

Anzahl der WirkungsStudien 95% CI p größe (d) a (Patientenzahl) 5 0,398 Fluvoxamin Studienende -0,07 -0,24 bis 0,09 (553) (ns) 8 0,739 Paroxetin Studienende 0,03 -0,13 bis 0,18 (679) (ns) 9 0,147 Sertralin Studienende 0,08 -0,03 bis 0,18 (1421) (ns) CI: Konfidenzintervall; p: Wahrscheinlichkeit, Signifikanzniveau. a Wirkgröße, definiert als Unterschied in Hinblick auf die Reduktion der Rating Scale-Scores (Anfangsscore minus mittlerer Endscore) bei den zwei verglichenen SSRI, geteilt durch die gepoolte Standardabweichung am Ende. Eine positive Wirkungsgröße bedeutet eine Überlegenheit des einzelnen SSRI im Vergleich zu den anderen SSRI. b Zwei Studien berichteten signifikante Ergebnisse nach 3 Wochen. (ns): nicht signifikant. SSRI

Analyse

Eine randomisierte doppel-blinde sechs-monatige LangzeitVergleichsstudie erbrachte keine signifikanten und/oder klinisch relevanten Unterschiede in Bezug auf die Wirksamkeit von Paroxetin versus Sertralin nach 4-, 8-, 16- oder 24-wöchiger Therapiedauer (Åberg-Wistedt, 2000).

4.2.3.

Verträglichkeit

Die häufigsten unerwünschten Wirkungen der SSRI sind gastrointestinale (hauptsächlich Übelkeit) und neuropsychiatrische Reaktionen (insbesondere Kopfschmerzen und Zittern), gefolgt von „stimulierenden“ Wirkungen wie Agitiertheit, Angst und Schlaflosigkeit. Im Allgemeinen fehlten Sedierung und anticholinerge unerwünschte Wirkungen. Aus der Metaanalyse von Edwards & Anderson, (1999) geht hervor, dass die Gesamtabbruchquoten in 19 Studien mit 2999 Patienten (Tabellen 3.1 3.8), die dazu Daten liefern, 25,6 Prozent betrug.

4.2.3.1.

Fluoxetin

Keine der Studien (Tabellen 3.1, 3.3, und 3.5) berichtete einen Gesamtunterschied bei Behandlungsabbrüchen zwischen Fluoxetin und einem Vergleichs-SSRI (Sertralin, Citalopram, Paroxetin und Fluvoxamin). Aufgrund unerwünschter Ereignisse kann kein Unterschied im Anstieg des Risikos für einen Abbruch der Behandlung gefunden werden, ebenso gibt es keinen eindeutigen Hinweis darauf, dass Fluoxetin weniger gut vertragen wird als andere SSRI.

101

4.2.3.2.

Sertralin

In sieben Studien wurde Sertralin mit Fluoxetin verglichen (Tabelle 3.1). Darunter waren zwei Studien, die eine Überlegenheit von Sertralin mit weniger Agitiertheit, Gewichtsabnahme und dermatologischer Nebenwirkungen zeigten, (Tabellen 3.2, und 3.7). Unter Sertralin wurden im Vergleich weniger (nicht signifikant) Abbrüche insgesamt und signifikant weniger Abbrüche aufgrund von unerwünschten Wirkungen festgestellt, aber kein Unterschied in bezug auf die Anzahl der Patienten, die unerwünschte Wirkungen erlebten. Die Inzidenz von Übelkeit, die in fünf Studien berichtet wurde, unterschied sich unter der Behandlung mit Sertralin nicht signifikant. Nemeroff et al. (1995) (Tabelle 3.2) berichteten über signifikant mehr sexuelle Funktionsstörungen unter der Behandlung mit Sertalin als unter Fluvoxamin. Weitere vier Studien, welche quantitative Daten dazu liefern finden jedoch keinen signifikanten Unterschied. Diese Daten ergeben eine Gesamtquote sexueller Funktionsstörungen bei Männern von 9,6 Prozent und kein erhöhtes Risiko im Zusammenhang mit Sertralin.

4.2.3.3.

Citalopram

In den drei großen Studien mit Citalopram gab es keine einheitlichen Unterschiede hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils im Vergleich zu Fluoxetin (zwei Studien – Tabelle 3.3) und Fluvoxamin (Tabelle 3.4). Quantitative Analysen (Edwards & Anderson, 1999) erbrachten ebenfalls keine Unterschiede in bezug auf das Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu den Vergleichs SSRI.

4.2.3.4.

Paroxetin

Es gibt keine einheitlichen Unterschiede bei unerwünschten Wirkungen in den Studien mit Paroxetin versus Fluoxetin, Fluvoxamin und Sertralin. (Tabellen 3.5, 3.6 und 3.7).

4.2.3.5.

102

Fluvoxamin

14 Studien mit 2464 Patienten berichteten Zahlen zu Abbrüchen aufgrund von Therapieversagen. Ansseau et al. (1994) und Nemeroff et al. (1995) berichteten mehr Behandlungsabbrüche aufgrund unerwünschter Wirkungen während der Behandlung mit Fluvoxamin als mit den Vergleichs-SSRI (einmal Paroxetin, einmal Sertralin). Die quantitative Analyse (Edwards & Anderson, 1999) zeigt, dass signifikant mehr Patienten unter Fluvoxamin die Behandlung abbrachen als unter den anderen SSRI. Es gab darüber hinaus ein signifikant höheres Risiko für Behandlungsabbrüche aufgrund von unerwünschten Wirkungen unter der Behandlung mit Fluvoxamin. In Vergleichen mit den anderen SSRI gibt es jedoch wiederum keinen Unterschied in bezug auf die Inzidenz der Patienten, bei denen mindestens eine unerwünschte Wirkung auftrat.

4.2.4. Interaktionen Arzneimittelinteraktionen sind immer dann zu bedenken, wenn zwei Substanzen eingenommen werden, die vom gleichen Isoenzym metabolisiert werden. Ein mögliches Interaktionspotential scheint bei Fluvoxamin, Fluoxetin und Paroxetin am größten und bei Sertralin und möglicherweise auch bei Citalopram am geringsten zu sein. Für Citalopram liegen vermutlich nur aufgrund der geringeren internationalen geografischen Verbreitung weniger Daten vor (Tabelle 5).

Tabelle 5: Mögliche Arzneimittelwechselwirkungen aufgrund des Inhibitionspotentials [modifiziert nach Edwards & Anderson (1999); Hiemke & Härtter, (2000); Austria Codex Fachinformationen (2001); Rasmussen & Brøsen, 2000)] Antidepressivum 1A2 2C19 2D6 3A4 Citalopram 0 x x Fluoxetin 0 xx xxx x Fluvoxamin xxx xxx 0 xx Paroxetin 0 xxx 0 Sertralin 0 x x x - : nicht bekannt ; 0 :kein Inhibitionspotential (IHP); x: schwaches IHP, xx: mäßiges IHP, xxx: starkes IHP.

103

Tabelle 6: Mögliche, zu erwartende Interaktionen mit ... 1A2 Amitriptylin Ciprofloxacin Clomipramin Clozapin Estradiol Haloperidol Imipramin Koffein Nikotin Phenacetin Tacrin Theophyllin Verapamil Warfarin

2C19 Amitriptylin Clomipramin Diazepam Diclofenac Ibuprofen Imipramin Moclobemid Naproxen Omeprazol Phenytoin Tolbutamid Warfarin

2D6 Amitriptylin Carbamazepin Clomipramin Codein Desipramin Fluphenazin Haloperidol Imipramin Levomepromazin Maprotilin Metoclopramid Metoprolol Mianserin Nortriptylin Pindolol Propanolol Quinidin Risperidon Thioridazin Timolol

3A4 Alprazolam Amitriptylin Astemizol Carbamazepin Cisaprid Clomipramin Clonazepam Clozapin Codein Cyclosporin Dexamethason Diazepam Erythromycin Haloperidol Imipramin Ketoconazol Koffein Terfenadin Triazolam Verapamil

Zu den wichtigsten klinisch relevanten Interaktionen abseits des Leberstoffwechsels gehören jene mit anderen Medikamenten wie beispielsweise Monoaminooxidase-Hemmer [(MAO-A-Hemmer : Selegelin beispielweise JUMEX); (MAO-B-Hemmer : Moclobemid beispielsweise AURORIX)], die die serotoninerge Neurotransmission beeinflußen, sie führen zum Serotoninsyndrom mit den klinischen Merkmalen einer ZNSToxizität (Tabelle 6).

4.2.5. Absetzreaktionen Absetzeffekte können bei abrupter Unterbrechung einer medikamentösen antidepressiven Therapie (nach acht bis zwölf Wochen) auftreten, sind aber kein Zeichen für Sucht. Bei Tri- und Tetrazyklischen Antidepressiva kann ein plötzliches Absetzen zu einem raschen Wiederaufleben psychosomatischer Symptome wie beispielsweise Schlafstörungen und affektiven Beeinträchtigungen (Hypomanien) führen. Ebenso werden bei Patienten häufig auch andere körperliche Symptome wie Kopf- und Muskelschmerzen, Durchfall, Schüttelfrost, Bewegungsstörungen (Tremor, Akathisien, Dyskinesien) und/oder andere parkinsonoide Wirkungen beobachtet. Auch unter SSRI können, infolge einer zu geringen Anwendungsdauer, Absetzphänomene auftreten. Hauptsächlich werden "Grippe-artige" Symptome beobachtet.

104

Die Ergebnisse einer vier-wöchigen, randomisierten und kontrollierten Doppelblindstudie an 191 Patienten, die entweder Paroxetin, Sertralin oder Fluoxetin erhielten, zeigen, dass unter Fluoxetin im Vergleich zu Sertralin und Paroxetin signifikant weniger dieser unerwünschten Effekte nach Absetzen der Medikation auftreten (Rosenbaum et al., 1998). Diese Effekte werden in Zusammenhang mit der Halbwertszeit der SSRI gebracht, wobei die relativ lange Halbwertszeiten von Fluoxetin und seines aktiven Metaboliten (Norfluoxetin) dazu beitragen, das Risiko zu vermindern.

4.2.6. Letalität bei Überdosierung Es gibt keine klinischen Daten zu den relativen Effekten einzelner in Überdosierung eingenommener SSRI. Patienten haben Überdosen von 5200 mg Citalopram, 300 mg Fluoxetin, 9000 mg Fluvoxamin, 850 mg Paroxetin und 8400 mg Paroxetin überlebt. Diese Mengen bestätigen die Sicherheit von SSRI im Allgemeinen, sagen aber nichts über die relative Toxizität dieser Medikamente aus (Edwards & Anderson, 1999). Sechs Suizide nach Überdosierung von Citalopram sind forensisch untersucht und berichtet worden. Zu den möglichen Mechanismen, die zum Tod geführt haben, zählen vornehmlich kardiale Arrhythmien und epileptische Anfälle (Barbey & Roose, 1998). Die Vermutung, dass Citalopram bei Überdosierung stärker letal ist als andere SSRI ist in Frage zu stellen, da nur einer von sechs Suiziden auf eine ausschließliche Citalopram-Überdosis erfolgte. Die anderen Patienten hatten Citalopram in Kombination mit Alkohol oder Anxiolytika/Sedativa eingenommen, die die Wirkungen dieses SSRI verstärkt haben dürften (Edwards & Anderson, 1999).

4.2.7. Sexuelle Dysfunktionen Zu sexuellen Dysfunktionen, die am häufigsten im Zusammenhang mit der Anwendung von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern gleichermaßen bei Männern und Frauen zu finden sind zählen verzögerte Ejakulation, ein verspäteter Orgasmus oder Anorgasmie. Die Wirkungen der SSRI auf Sexualfunktionen sind vermutlich dosisabhängig. Die verfügbaren und publizierten Daten sind nicht ausreichend um eine aussagekräftige Bewertung beispielsweise zur relativen Häufigkeit sexueller Funktionsstörungen in bezug auf Wirkstoffe innnerhalb der Gruppe der SSRI zu treffen (Rosen et al. 1999).

105

4.2.8. Zusammenfassung der pharmakologischen und klinischen Datenlage Angesichts der ähnlichen Pharmakologie der SSRI ist es nicht überraschend, dass keine einheitlichen Unterschiede in Hinblick auf die Gesamtwirksamkeit festgestellt werden können. Die Tatsache, dass die vereinzelten Überlegenheiten, die in post-hoc-Analysen einzelner Studien festgestellt wurden, werden dahingehend interpretiert, dass diese (wörtlich) „eine unklare Signifikanz und sich zufällig ergeben haben“ Edwards & Anderson (1999). Vorsicht ist angebracht bei der Interpretation der Ergebnisse der analysierten Studien aufgrund der relativ kleinen Anzahl an Studien und den möglichen Verzerrungen, insbesondere im Hinblick auf spezifische unerwünschte Wirkungen (Sponsorinteresse). Keiner der SSRI besitzt ein besseres Wirkungs- und/oder Sicherheitsprofil als die jeweils anderen. Jeder SSRI besitzt Vor- und Nachteile und viele Merkmale eines Medikaments dieser Gruppe und Patienten-spezifische Faktoren sind bei der Auswahl zu berücksichtigen.

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Tabelle 7: Vor- und Nachteile der selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer im Vergleich aus pharmakologischer Sicht SSRI

Vorteile Gute Steuerbarkeit aufgrund der Halbwertszeit. Wahrscheinlich geringeres Potential für Arzneimittelwechselwirkungen

Nachteile Aufgrund der geringen internationalen Verbreitung ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass seltene unerwünschte Reaktionen nicht festgestellt wurden. Fallberichte über Letalität bei Überdosierung.

Lange Halbwertszeit, die eine weniger häufigere Gabe bei Patienten mit schlechter Compliance erlaubt. Vergleichsweise weniger Absetzreaktionen (Halbwertszeit).

Möglicherweise langsamerer Wirkungsbeginn. Mögliche höhere Inzidenz stimulierender und dermatologischer Reaktionen und von Gewichtsreduktion. Lange Halbwertszeit (Norfluoxetin) erschwert die Umstellung auf ein anderes Antidepressivum (zB MAO-Hemmer).

Fluvoxamin

Gute Steuerbarkeit aufgrund der Halbwertszeit

Höhere Inzidenz/Schwere von Übelkeit und wahrscheinlich auch Sedierung und Zittern, die eine schlechte Verträglichkeit bewirken. Halbwertszeit unter 24 Stunden: eventuell zweimalige Dosierung/Tag erforderlich.

Paroxetin

Gute Steuerbarkeit aufgrund der Halbwertszeit

Möglicherweise höhere Inzidenz von Sedierung, Zittern und Schwitzen, und Absetzreaktionen.

Sertralin

Gute Steuerbarkeit aufgrund der Halbwertszeit. Geringeres Potential für Arzneimittelwechselwirkungen

Citalopram

Fluoxetin

Zusammenfassend ist auf Basis der hier vorliegenden Daten festzustellen, dass die SSRI eine chemisch recht heterogene Gruppe sind. Aus dieser Tatsache ergibt sich die Notwendigkeit trotz eines durchaus vergleichbaren Wirksamkeits- und Sicherheitsprofils die jeweiligen pharmakologischen Besonderheiten und die sich daraus ergebenden Vor- und Nachteile als Entscheidungsgrundlage für die Auswahl des jeweiligen Präparates anzunehmen. Lediglich bei Nichtansprechen auf einen bestimmten SSRI ist Austauschbarkeit in dem Sinne gegeben, dass die Gabe eines anderen SSRI dann durchaus doch einen therapeutischen Effekt erzielen kann.

107

4.3. Die ärztliche Verordnungsvarianz

4.3.1. Auswertung von Verordnungsdaten der Steiermärkischen und der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse Aus Verordnungsdaten des Jahres 2001, welche die Steiermärkische und die Oberösterreichische Gebietskrankenkasse im Zuge der maschinellen Heilmittelabrechnung gespeichert haben, wurden alle SSRI-Verordnungen von Ärzten für Allgemeinmedizin herausgefiltert und einer Analyse unterzogen. Zunächst wurden die Steiermärkischen Ärzte für Allgemeinmedizin und die Oberösterreichischen Ärzte für Allgemeinmedizin, die SSRI verordnet hatten, tabellarisch erfasst. Dann wurden Ärzte mit der Neigung, einen Wirkstoff nahezu ausschließlich zu bevorzugen, isoliert. Danach wurden jene Ärzte dargestellt, die mindestens zwei Wirkstoffe zumindestend zu 20 Prozent eingesetzt haben.

4.3.2. Ergebnisse Im Jahr 2001 verordneten 750 Steiermärkische Ärzte für Allgemeinmedizin (Stmk.) und 665 Oberösterreichische Ärzte für Allgemeinmedizin (OÖ) SSRI-Antidepressiva auf Rechnung der Gebietskrankenkasse. Die 207.908 (Stmk.) beziehungweise 220.543 (OÖ) SSRI-Verordnungen verteilten sich wie folgt auf die frei verschreibbaren Wirkstoffe: • Citalopram 35 Prozent (Stmk.), 47 Prozent (OÖ) • Fluoxetin 31 Prozent (Stmk.), 20 Prozent (OÖ) • Fluvoxamin 1 Prozent (Stmk.), 1 Prozent (OÖ) • Paroxetin 20 Prozent (Stmk.), 14 Prozent (OÖ) • Sertralin 13 Prozent (Stmk.), 18 Prozent (OÖ Ärzte, die sich auf die Verordnung nahezu ausschließlich eines der verfügbaren Wirkstoffe festgelegt hatte, wurden definiert, indem eine mindestens 80 prozentige Verschreibungsquote eines Wirkstoffs als Maßzahl herangezogen wurde. Es ist kaum anzunehmen, dass ein Arzt seinen bevorzugten Wirkstoff zu 100 Prozent verordnen kann, denn alleine Wochenend-Vertretungen oder Therapieempfehlungen von Fachärzten werden jeden Arzt dazu bewegen, in Einzelfällen auch andere als die jeweils bevorzugten Wirstoffe zu verschreiben. Nach Abtrennung jener Ärzte, die weniger als 15 SSRI-Verordnungen im Jahr 2001 getätigt hatten, und daher das Ergebnis verzerrt hätten (natürlich fällt beispielweise ein Arzt, der nur eine Packung eines SSRI-Antidepressivums verordnet hat, in

108

die Gruppe derer, die einen Wirkstoff zu 100 Prozent bevorzugen), wurden neun Ärzte (Stmk.) beziehungsweise elf Ärzte (OÖ) identifiziert, die sich offenbar sehr stark auf einen einzigen Wirkstoff festgelegt hatten und von diesem Wirkstoff mindestens zu 80 Prozent Gebrauch gemacht haben (Tabelle 8.1 und 8.2). Die Ärzte-Präferenz verteilte sich wie folgt: • Citalopram fünf Ärzte (Stmk.), neun Ärzte (OÖ) • Fluoxetin zwei Ärzte (Stmk.), ein Arzt (OÖ) • Paroxetin zwei Ärzte (Stmk.), ein Arzt (OÖ) • Sertralin kein Arzt (Stmk.), kein Arzt (OÖ) Tabelle 8.1: Steiermärkische Ärzte, die sich auf einzelne Wirkstoffe fast ausschließlich festgelegt haben Citalopram

Fluoxetin

Arzt1 Arzt2 Arzt3

Arzt6

Paroxetin

Sertralin

Arzt8 Arzt4 Arzt7 Arzt9 Arzt5

%Anteil an gesamten SSRI-Verordnungen des Arztes 80% 81% 88% 91% 92% 95% 96% 97%

Tabelle 8.2: Oberösterreichische Ärzte, die sich auf einzelne Wirkstoffe fast ausschließlich festgelegt haben Citalopram

Fluoxetin

Paroxetin

Arzt1 Arzt2 Arzt3 Arzt4 Arzt5

%Anteil an gesamten SSRI-Verordnungen des Arztes 80% 81% 82%

Arzt10 Arzt 6 Arzt7 Arzt8 Arzt9

Sertralin

Arzt 11

83% 84% 86% 87% 92%

Die Zahl der Ärzte für Allgemeinmedizin, welche mehrere verschiedene SSRI-Antidepressiva einsetzten, war weit höher als jene der neun beziehungweise elf Ärzte, welche sich nahezu ausschließlich auf ein einziges Antidepressivum festgelegt hatten. Mit der Maßzahl von

109

mindestens 20 Prozent Verordnungsanteil eines jeden Wirkstoffs im Verordnungsspektrum eines Arztes wurden folgende Ärztegruppen identifiziert: • 15 Ärzte (Stmk.) beziehungweise drei Ärzte (OÖ) setzten vier verschiedene Wirkstoffe nahezu im gleichen Ausmaß ein; • 204 Ärzte (Stmk.) beziehungsweise 158 Ärzte (OÖ) variierten häufig zwischen drei verschiedenen Wirkstoffen. Die restlichen Ärzte verordneten zwei Hauptwirkstoffe und die restlichen Wirkstoffe in einem Ausmaß von jeweils unter 20 Prozent der SSRIVerordnungen. Die Auswertungsergebnisse der Steiermärkischen und der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse bestätigen einander weitestgehend. Lediglich die ausgeprägte Oberösterreichische Vorliebe für den Wirkstoff Citalopram versus der Steiermärkischen Präferenz für Fluoxetin fällt an Unterschiedlichkeit zwischen den beiden Bundesländern auf.

4.3.3. Zusammenfassung zur ärztlichen Verordnungsvarianz Die Mehrheit der Steiermärkischen und Oberösterreichischen Ärzte für Allgemeinmedizin variiert innerhalb der Gruppe der SSRI-Antidepressiva verschiedene Wirkstoffe. Nur wenige Ärzte haben sich offenbar auf die Verordnung eines einzigen Wirkstoffs festgelegt, und verordnen diesen Wirstoff nahezu ausschließlich.

4.4. Schlussfolgerung Die pharmakologische und klinische Datenlage zu den Antidepressiva vom SSRI-Typ zeigt, dass es pharmakologische Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen gibt, die sich aber offenbar in der klinischen Wirksamkeit und Verträglichkeit kaum niederschlagen. Pharmakologisch fällt Fluoxetin durch eine vergleichsweise lange Halbwertszeit auf. Das kann den Vorteil haben, Non-Compliance zu kompensieren und Absetzphänomene zu vermindern. Nachteilig kann das langsame Abklingen bei einem Therapieabbruch wegen Unverträglichkeit sein. Die Halbwertszeit von Fluvoxamin ist auffällig kurz. Das Interaktionspotenzial von Sertralin und eventuell Citalopram ist vergleichweise gering. Klinisch sind keine relevanten Unterschiede in der Wirksamkeit der einzelnen SSRI-Wirkstoffe erwiesen. Die Verträglichkeit, gemessen an der Therapieabbruchrate in klinischen Studien, differiert kaum zwischen den einzelnen Wirkstoffen. Ein nicht uninteressanter Befund ist, dass Letalität bei Überdosierung einzig bei

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Suizid-Fällen mit Citalopram beschrieben wurde, aber harte Daten über diese Besonderheit liegen nicht vor. Mögliche pharmakologische Vor- und Nachteile verteilen sich also über alle gängigen SSRI-Wirkstoffe. Dies spiegelt sich in der differenzierten Verschreibungspraxis insofern wieder, als in aller Regel auch beim Allgemeinmediziner verschiedene SSRI zum Einsatz kommen. Die Verordnungsgewohnheiten der Steiermärkischen und Oberösterreichischen Ärzte für Allgemeinmedizin zeigen, dass vor allem die vier Wirkstoffe Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin in der täglichen Anwendung gleichermaßen Verwendung finden können. Die meisten Ärzte für Allgemeinmedizin variieren häufig zwischen drei dieser SSRI-Wirkstoffe. Die pharmakologische und klinische Datenlage, sowie die Verordnung unter Alltagsbedingungen liefert wertvolle Grundlagen für die Diskussion der Vergleichbarkeit bzw. Austauschbarkeit der verschiedenen SSRIWirkstoffe. Ohne Zweifel lässt sich anhand der erhobenen Daten feststellen, dass keiner der Wirkstoffe so maßgebliche Produktvorteile aufweist, dass er alleine als bevorzugter SSRI Verwendung finden sollte. Gegenstand weiterer vertiefter Forschung soll die Dauer der jeweiligen Verordnung sein. Es ist bekannt, dass ein erfolgreicher Einsatz von Antidepressiva in der Therapie depressiver Episoden häufig über eine Zeitdauer bis zu sechs Monaten erfolgen soll, da beispielsweise eine einmalige oder zu kurze Anwendungsdauer zu einem hohen Prozentsatz zu Rezidiven führen kann und damit die Gefahr einer Chronifizierung des Erkrankungsbildes gegeben ist. Hinsichtlich einer sinnvollen Verordnungsökonomie von Antidepressiva verdient diese bedeutende Tatsache beleuchtet zu werden.

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AutorInnen und Herausgeber Martin Angerer, Dr.phil., IPPS – Dr. Angerer KEG; Arbeitsschwerpunkte: Medizinisch-wissenschaftliche Projekte im Auftrag der pharmazeutischen Industrie: Organisation und die Durchführung des Monitorings klinischer Studien als Clinical Research Organisation (CRO); EDV und statistische Auswertung klinischer Studien; Recherche und Abfassung medizinischer Schriften wie beispielsweise Expert Reports im Rahmen von Arzneimittelzulassungen; Publikationen (Auswahl): JATROS, Juni 1999, ISSN 0944-4068: Die Langzeittherapie depressiver Patienten mit Fluoxetin – Ergebnisse einer österreichweiten ambulanten Beobachtung Werner Bencic, Mag.pharm., Wissenschaftsreferent der OÖ Gebietskrankenkasse, Arbeitsschwerpunkte: Kooperation mit der Wissenschaft vor allem zu den Themen Public Health, Gesundheitsökonomie, Versorgungsforschung; Publikationen (Auswahl): Bedeutung von pharmakoökonomischen Untersuchungen für die Soziale Krankenversicherung; in W. Braun, Schaltenbrand R. (Hrsg.): Pharmakoökonomie – Machbarkeit und Notwendigkeit, Universität Witten/Herdecke Verlagsgesellschaft mbH, Witten 1995. Pharmakoökonomische Daten aus der Sicht einer Krankenkasse; in G. Hitzenberger (Hrsg.): Pharmakoökonomie, Blackwell Wissenschafts-Verlag Wien 1998. Heilmittel-Versorgungsforschung in Österreich; gemeinsam mit B. Möller, Pogantsch M., Reichardt B. in Soziale Sicherheit 6 (2002). Jana Fischer, Dr.pharm., Pharmazeutin in der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse; Arbeitsschwerpunkte: Erarbeitung von Konzepten über diverse Themen im Bereich Heilmittel bzw. Heilmittelökonomie (zB Therapie-Tipps); Mitglied des im Hauptverband eingerichteten Redaktionskomitees der sozialen Krankenversicherungsträger (Top Tipps); Mitglied der Argumentationsgruppe Heilmittel; Bearbeitung von Heilmittel-bezogenen Anfragen aus dem chefärztlichen Dienst; Unterstützung bei der Retaxierung (v.a. magistrale Rezepturen) in der Vertragspartnerabrechnung; Publikationen (Auswahl): Im pharmazeutischen Bereich: H.Spreitzer, I.Piringer, A. Pichler, W. Holzer, J. Ruzicka, M. Widhalm; Chirality 11, 133 (1999): “Synthesis and Odor of Chrial Partial Structures of b-Vetivone, Part II” H. Spreitzer, J. Ruzicka, R. Slanz; Sci. Pharm. 69, S. 84 (2001): “Azanaphthoquinines as Antitumor Agents” L. Jirovetz, G. Buchbauer, J. Ruzicka, M.P. Shafi, M.K. Rosamma; J.Essent.Oil Res. 13, 442-443 (2001): “Analysis of Cinnamomum zeylanicum Blume Leaf Oil from South India”

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Gerd Glaeske, Dr.rer.nat, Professor für Arzneimittelversorgungsforschung am Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen; 1. Vorsitzender der Gesellschaft für Arzneimittelanwendungsforschung und Arzneimittelepidemiologie (GAA) e.V.; Stellvertr. Mitglied der Kommission für Standardzulassungen und für das Deutsche Arzneibuch beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Mitglied der Drug-Utilization-Research-Group der WHO; Mitglied einer Beratungskommission für die Bundesministerin für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS) sowie im Deutschen Gewerkschaftsbund (DGB), Mitglied in diversen medizinischen und epidemiologischen Fachgesellschaften; Publikationen (Auswahl): Zusammen mit K. Lauterbach, J. Wasem und B. Rürup zum Thema: Weichenstellung für die Zukunft. Elemente einer neuen Gesundheitspolitik. Friedrich-Ebert-Stiftung, 2001. Autor und Mitautor sowie pharmakologischer Berater von vielen Arzneimittel-Publikationen (Bittere Pillen, „Handbuch Medikamente“ und „Handbuch Selbstmedikation“ der Stiftung Warentest, Selbstmedikationsratgeber „Arzneimittel ohne Arzt?“ der Arbeitsgemeinschaft der Verbraucherverbände, Ratgeber „Sucht“, „Medikamente für Frauen“ usw.) Autor vieler Einzelveröffentlichungen zur Arzneimittelpolitik und zur Qualität der Arzneimittelversorgung Peter Hofmann, Univ.Prof., Dr.med.univ., Stationsführender Oberarzt und Stellvertreter des Klinikleiters der Univ.Klinik für Psychiatrie in Graz; Arbeitsschwerpunkte: Depression, Forensische Psychiatrie, Gerontopsychiatrie; Publikationen (Auswahl): Zahlreiche Publikationen in internationalen Fachzeitschriften, Fachbeiträge in Büchern, div. Herausgeberschaften etc. in oben genannten Schwerpunktbereichen Maria Magdalena Hofmarcher, Mag.rer.soc.oec., Master of Public Health; Senior researcher am Institut für Höhere Studien, IHS HealthEcon; Arbeitsschwerpunkte: Health economics and health policy, Analysing health care expenditures, Comparative analysis of health care systems, Assessing health care demand; Publikationen (Auswahl): Zukunftsfähige Gesundheitspolitik in netzwerk innovation, Hrsg.: A. Gusenbauer, Czernin Verlag, Wien 2002. Austrian Health Expenditures exhibit profile (together with M. Riedel), (2002) Population Studies in Austria, The Institute for Demography, Austria Academy of Sciense, in print Access to Pharmaceuticals in Transition Countries (together with Ch.Lietz) (2003) in Journal of Health Care Management Science, in print, Kluwer Academic Publishers Are there Productivity Changes in Austrian Hospital Wards, A Malmquist Approach (together with M. Riedl and I. Paterson) in Rauner, M.S.,

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Heidenberger, K. (eds.), 2003, Quantitative Approaches in Health Care Management: Proceedings of the 27th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS), Vienna, Austria, July 30-August 4, 2001, Peter Lang, Frankfurt am Main, Germany Is competition an adequate remedy to contain market failures in the health sector? In Gesundheitsökonomica 2002, Schriftenreihe der österreichischen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie, in print. Measuring hospital effcienca in Austria – A DEA approach (together with M. Riedel and I. Paterson), in: Journal of Health Care Management Science 5, 7-14, 2002, Kluwer Academic Publishers. Contracting and Paying Providers in: R. Saltman, R. Busse, J. Figueras (Ed.): Social Health Insurance Countries in Western Europe, European Observatory on Health care Systems, to be published. Health Care Systems in Transition – Austria, Report on behalf the European Observatory on Health Care Systems, January 2001. Cross-Section Analysis of Health Spending with Special Regard to Trends in Austria, Economic Series No 70, Institute for Advanced Studies, June 1999. Health Insurance and Productivity, Croatian Medical Journal 40(2): 260265, 1999. Mangelerkrankungen in der Gesundheitspolitik durch Theoriedefizite, manageMed, Forum für ein modernes Gesundheitsmanagement, 4/1998. Reform and Reaction in financing the Russian health system, EUROHEALTH Vol. 4 No. 6 Special Issue – Central and Eastern Europe, Winter 1998/1999 Is Public Health between East and West? Analysis of Wealth, Health and Mortality in Austria, Central and Eastern European Countries, and in Croatia relative to the European Union in Croatian Medical Journal, 39(3): 241-248, 1998 Hospital Reform in Austria, EUROHEALTH, Vol. 4 No. 1, Winter 1997/98, p. 25-28. The Austrian Health System – New Facts and New Trends, IHS Working Paper, No. 19, 1997. Barbara Möller, Dr.med, MPH; Zum Zeitpunkt der Erstellung des Beitrags: Ärztin bei der WGKK, Abteilung Behandlungsökonomie; Arbeitsschwerpunkte: Servicierung der mit der WGKK in Vertrag stehenden Ärzte für Allgemeinmedzin und Fachärzte, Führen von Beratungs-, Informations- und Zielvereinbarungsgesprächen ins-besondere betreffend Heilmittel mit Vertragsärzten, Erstellung von Informationsmaterialien (Vertragspartnerzeitung, Therapie Tipps, Serienbriefe, Plakate etc) für Vertragsärzte, Planung und Implementation von Projekten im Bereich des Vertagspartnerservice und der Pharmakoökonomie; ; Publikationen (Auswahl): Folmer, H.R., Health Resource Allocation Game, (1990). Developed at the

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Royal Tropical Institute, Dept. of Tropical Hygiene, Amsterdam, the Netherlands. Translation of the revised edition by Raich, T. and Möller, B. (1991), Sozialmedizinische Werkstattberichte, No. 11.1.3.12. Raich, T., Möller, B. (1991) Bevölkerungsentwicklung und Determinanten der Gesundheit, Sozialmedizinische Werkstattberichte, Nr. 10.1.2.11. Del Fante, P., Jenniskens, F., Lush, L., Morona, D., Möller, B,, Lanata, C.F., Hayes, R. (1993) HIV, breast-feeding and under-5 mortality: Modelling the impact of policy decisions for or against breast-feeding, Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 96, pp.203-211. Raich, T., Omar, A., Momin, Y., Möller, B. (1994) Primary Health Care meets people's needs best but it might be not enough? Präsentiert anläßlich des Regionalen Workshops für "Kommunikationsentwicklung zur Unterstützung von wirksamerer Bevölkerungsteilnahme im Entwicklungsprozess", UN Wirtschaftskommission für Afrika, Addis Ababa, Äthiopien (26.-28.10.1994). Möller B. (2000), HTA als gesundheitspolitisches Beratungs- und Steuerungsinstrument: anläßlich der Gesundheitsgespräche 2000, Kammer für Arbeiter und Angestellte für Wien, Artikelnummer 175, Februar 2001 Möller B, (2000), Sinnvoll sparen mit Generika, People, Ausgabe 5/2000, pp 34-37 Rheinberger, P., Möller, B. (2001) Ometepe Projekt in Nicaragua- Eine Insel hofft auf Hilfe, Deutsches Ärzteblatt, Jg 98, Heft 48, Nov.2001, pp 3182-3183 Bencic W., Möller B., Pogantsch M., Reichardt B., (2002), Heilmittelversorgungsforschung in Österreich: Darstellung von Möglichkeiten der Sozialversicherung am Beispiel der Antirheumatika vom Coxib-Typ, Soziale Sicherheit 6/2002, pp 261-263 Möller B., Pogantsch M., Reichardt B., Sokol M. (2002), Heilmitteldatenanalyse österreichweit 2000-2001, Neuinvestition von EUR 92.000.000,-, hat sich’s gelohnt? Soziale Sicherheit 11/2002, pp 472-476 Möller B., Szivak M., (2002), Praxisbezogene Gesundheitsökonomie, Fortbildungsbrief in doktorinwien 3/2002, pp 41-44 Möller B., (2002), SBP-Service Beratung Partnerschaft, Projektergebnisse, Serie Arznei und Ökonomie in doktorinwien 5/2002 pp 54-56 und in doktorinwien 6/2002 pp 62-63 Eger K., Möller B. (2002), Antidepressivatherapie und Heilmittelökonomie, Serie Arznei und Ökonomie in doktorinwien 7/8/2002 pp 68-70 Eger K., Möller B. (2002), Antihypertensiva: Schwerpunkt ACE-Hemmer und AT-II-Rezeptorantagonisten, Serie Arznei und Ökonomie in doktorinwien 11/2002 pp 83-85 Michaela Pogantsch, Mag.pharm., Dr.; pharmazeutische Mitarbeiterin der Abteilung Behandlungsökonomie der Steiermärkischen Gebietskrankenkasse; Arbeitsschwerpunkt: Heilmittelökonomie

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Michael Sokol, Dr.med.univ.; Gutachter am Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger; Arbeitsschwerpunkt: Arzneimittel Michaela Stitz, Dr.; Ärztin im chefärztlichen Dienst der NÖGKK; Arbeitsschwerpunkt: Heilmittel Berthold Reichardt, Dipl.-Ing., Burgenländische Gebietskrankenkasse, Arbeitsschwerpunkte: Heilmittelökonomie; Publikationen: ständiges Redaktionsmitglied der Vertragspartnerzeitung “Im Blickpunkt” und des Online Journals “Konsensus Heilmittelökonomie” Monika Riedel, Dr. Mag.rer.soc.oec.; Wissenschaftliche Assistentin am Institut für Höhere Studien, Wien; Arbeitsschwerpunkte: Gesundheitsökonomie, Arbeitsmarktökonomie; Publikationen (Auswahl): Maria M. Hofmarcher, Iain Paterson, Monika Riedel: Are there productivity changes in Austrian hospital wards? A Malmquist approach. In: Rauner, M.S., Heidenberger, K. (eds.), 2003, Quantitative Approaches in Health Care Management: Proceedings of the 27th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS), Vienna, Austria, July 30 - August 4, 2001, Peter Lang, Frankfurt am Main, Germany, 163-188. Monika Riedel: Medizinisch-technischer Fortschritt und Gesundheitsausgaben. Wirtschaft und Gesellschaft 2/2002, 185-199. Maria M. Hofmarcher, Iain Paterson, Monika Riedel: Measuring hospital efficiency in Austria - A DEA approach. Journal of Health Care Management Science 5:1, 7-14, 2002. Sowie Co-Autorin der vierteljährlichen Beilage Health System Watch der Zeitschrift Soziale Sicherheit, herausgegeben vom Hauptverband der Sozialversicherung

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