Fundación Friedrich Ebert de Nicaragua Director: Dr. Kurt-Peter Schütt Managua, del Hospital Militar 1c. norte Apto Postal 2050 Teléfonos: (00-505) 266-8505/06 Fax : (00-505) 2668508
Web site: www.fesnica.org.ni
Impreso en Litografía El Renacimiento, 300 Ejemplares. Octubre de 2002
Esta publicación se edita como resultado del proyecto de investigación aplicada “La Política de Salud en Nicaragua”, llevado a cabo en Managua por la Fundación Friedrich Ebert, en Noviembre de 2001.
Coordinación editorial: Lic. Ondina Olivas Paz. Digitalización a Adobe Acrobat para Web site: Lic. Bartolomé Ibarra Mejía.
EVALUACIÓN DE LOS HOSPITALES PUBLICOS
RESULTADOS DE LOS TALLERES DE EXPERTOS
Iván Jaramillo Pérez Consultor
INDICE
PRESENTACIÓN ...........................................................................................................3 I.
ANÁLISIS DOFA DE LOS HOSPITALES PUBLICOS DE NICARAGUA ...............4 FORTALEZAS...............................................................................................................4 DEBILIDADES ..............................................................................................................4 OPORTUNIDADES.......................................................................................................5 AMENAZAS ..................................................................................................................5 ESTRATEGIAS .............................................................................................................5
II.
LAS ESTRATEGIAS PARA RESPONDER A LOS FACTORES INTERNOS Y EXTERNOS QUE CONDICIONAN A LOS HOSPITALES PUBLICOS............... 7
III. FORTALEZAS DE LOS HOSPITALES PUBLICOS....................................................9 IV. ESTRATEGIAS PARA APROVECHAR Y DESARROLLAR LAS FORTALEZAS11 V. DEBILIDADES DE LOS HOSPITALES PUBLICOS.................................................12 VI. ESTRATEGIAS PARA SUPERAR LAS DEBILIDADES EN LOS HOSPITALES PUBLICOS..................................................................................................................... 14 VII. LAS OPORTUNIDADES DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS................................ 17 VIII .ESTRATEGIAS PARA APROVECHAR MEJOR LAS OPORTUNIDADES... ........19 IX. LAS AMENAZAS PARA LOS HOSPITALES PUBLICOS........................................20 X. ESTRATEGIAS PARA CONTRARRESTAR LAS AMENAZAS.............................. 22
2
PRESENTACIÓN
Dentro del programa de evaluación de las políticas públicas en salud en Nicaragua, la Fundación Friedrich Ebert de Nicaragua abocó el estudio de los Hospitales Públicos y realizó en el mes de Noviembre del año 2001 dos talleres preliminares en los Hospitales de Lenín Fonseca y de Jinotepe, mostrando el contraste entre un hospital urbano de alta complejidad y un hospital regional – rural de mediano desarrollo. Finalmente se cerró el ciclo con un Taller Nacional de expertos y funcionarios del sector salud. De estos talleres, realizados con una metodología muy proactiva, participaron funcionarios de base, equipos técnicos, expertos y directivos del sector especialmente del Ministerio de Salud, de los organismos de cooperación, del mundo académico y de los hospitales consultados. En este texto se presentan en forma sistemática las conclusiones cualitativas y cuantitativas del Taller Nacional de expertos con referencias comparativas de los talleres de cada uno de los hospitales visitados. La intencionalidad del estudio es propiciar una reflexión sobre los resultados de diversas políticas de salud, en este caso de los modelos de funcionamiento de los Hospitales Públicos, con el fin de retroalimentar a los diversos actores y especialmente al nivel directivo del Ministerio de Salud, al Instituto Nicaragüense de Seguridad Social y a la Cámara de las EMP para orientar la toma decisiones en beneficio de la de salud de la población nicaragüense.
3
I.
ANÁLISIS DOFA DE LOS HOSPITALES PUBLICOS DE NICARAGUA
Para poder examinar la situación actual de los hospitales de Nicaragua y los desafíos futuros que se ven venir con los proyectos de nueva legislación en salud y los cambios de gobierno, en Noviembre del año 2001 se reunieron en un Taller Nacional de expertos delegados técnicos y directivos de los hospitales visitados, así como funcionarios del Ministerio de Salud, de la academia y expertos de los organismos de cooperación. El objetivo específico era hacer un diagnóstico de los Hospitales Públicos y dilucidar las estrategias de conservación, desarrollo y adaptación al entorno cambiante del país. De la reunión nacional y de las reuniones en los hospitales de Lenín Fonseca y Jinotepe participaron ciento cincuenta personas y usaron como método de diagnóstico la conocida matriz DOFA, que como se sabe es un instrumento para determinar las fortalezas y debilidades internas de las organizaciones, en lo que respecta a sus recursos y capacidades, en contraste con las oportunidades y amenazas externas de tipo social, económico, político o legal, que debe enfrentar la organización en su entorno para la consecución de su Misión. Como orientación se formularon las siguientes preguntas: FORTALEZAS ¿Cuales son las ventajas en materia de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros con que cuentan los HOSPITALES PUBLICOS para asegurar y prestar servicios de salud? ¿Cuales son las capacidades técnicas, administrativas, y financieras con que cuentan los HOSPITALES PUBLICOS para asegurar y prestar servicios de salud? DEBILIDADES ¿Cuales son las carencias en materia de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros que presentan los HOSPITALES PUBLICOS para asegurar y prestar servicios de salud? ¿Cuales son las incapacidades técnicas, administrativas, y financieras que presentan los HOSPITALES PUBLICOS para asegurar y prestar servicios de salud?
4
OPORTUNIDADES ¿Cuales son las condiciones externas: sociales, de mercado o de tipo regulatorio, económico o político que favorecen la acción creciente de los HOSPITALES PUBLICOS en el aseguramiento y prestación de servicios de salud? AMENAZAS ¿Cuales son las condiciones externas: sociales, de mercado o de tipo regulatorio, económico o político que representan un peligro para la presencia creciente de los HOSPITALES PUBLICOS en el aseguramiento y prestación de servicios de salud? ESTRATEGIAS Cuales serían las estrategias: 1. 2. 3. 4.
Para preservar las fortalezas internas. Para superar las debilidades internas. Para aprovechar las oportunidades externas. Para neutralizar las amenazas externas.
Sobre cada una de las preguntas que caracterizan los factores de la matriz “DOFA” los asistentes expresaron sus opiniones consignándolas en tarjetas, las cuales fueron colocadas en tableros a la vista de todos los participantes. Sobre las opiniones expresadas los participantes tuvieron la oportunidad de votar mediante estiques y luego conformando equipos de trabajos se organizaron por temas, y se fijaron prioridades. El número de tarjetas sobre cada tema así como los votos emitidos sobre esas tarjetas permiten establecer un puntaje y medir el peso relativo de las diversas opiniones. El análisis numérico de este ejercicio se presenta a continuación mediante tablas sobre el diagnóstico actual de los hospitales públicos y su futuro. EN EL TALLER NACIONAL FACTORES EXTERNOS E INTERNOS DE LOS HOSPITALES PUBLICOS
Puntaje
Estructura
Fortalezas Debilidades Oportunidades Amenazas
47 51 35 53
25% 27% 20% 28%
TOTAL
186
100%
5
La primera observación es que sobre un total de 186 opiniones (expresadas en tarjetas y votos) en el Taller Nacional el 25% se inclinan por revelar las fortalezas internas de los hospitales contra el 27% que señalan sus debilidades. Podría concluirse inicialmente que los hospitales tienen dudas sobre su fortaleza interna y perciben con un poco mas de intensidad su debilidad. De otra parte en el ejercicio, cuando los funcionarios observan el contexto y lo califican, podría decirse que la opinión sobre la inseguridad se confirma y es más el temor a las amenazas externas que reúnen el 28% de las opiniones que la expectativa positiva sobre las oportunidades, ya que las ventajas externas solo recogieron el 20% de las tarjetas y los votos. Del análisis comparativo de los factores de evaluación internos y externos podría deducirse que hay inseguridad en los funcionarios y expertos con respecto a las fortalezas internas y existe una posición temerosa y defensiva frente al contexto del país, que por cierto es un entorno caracterizado por el conflicto social y político, en un ambiente de estancamiento económico, a lo cual hay que agregar el efecto psicológico por la incertidumbre frente a la cooperación internacional EL CASO DEL HOSPITAL LENÍN FONSECA. FACTORES EXTERNOS E INTERNOS
Puntaje
Estructura
Fortalezas Debilidades Oportunidades Amenazas
54 48 50 38
28% 25% 26% 20%
TOTAL
190
100%
Para el caso específico del hospital Lenín Fonseca evaluado en un taller especial se le encontró muy convencido de sus factores internos (fortalezas) y externos positivos (oportunidades) a las cuales les otorgó los mayores porcentajes de opinión a favor 28% y 26% respectivamente. Y no parece , hasta aquí, que le preocupen mucho las debilidades, 25% de las opiniones, y las amenazas externas cuyo peso solo llegó 20% de los votos. EL CASO DEL HOSPITAL DE JINOTEPE FACTORES EXTERNOS E INTERNOS
Puntaje
Estructura
Fortalezas Debilidades Oportunidades Amenazas
79 71 78 64
27% 24% 26% 22%
TOTAL
292
100%
6
En el caso del Hospital de Jinotepe se encontró una reacción de sus integrantes similar al del Lenín Fonseca, bastante seguridad en sus fortalezas y poca percepción de las amenazas. Si se comparan los resultados de los talleres nacionales y los locales se encuentran claramente que hay una percepción inversa de los grados de intensidad de los factores internos y externos que caracterizan el diagnóstico de los hospitales. Mientras los observadores nacionales valoran más las debilidades y las amenazas que se ciernen sobre los hospitales, entre tanto los funcionarios de los hospitales no parecen ser tan pesimistas y en cambio no solo se autovaloran significativamente sino que miran con más optimismo las oportunidades externas. Cabe aquí una importante reflexión: será que los expertos reunidos en un Taller Nacional son más ¿críticos? ¿Más pesimistas? ¿O poseen mejor información sobre el entorno y por eso les preocupan más las debilidades y las amenazas de los Hospitales Públicos? O quizás, ¿los hospitales sobrevaloran sus fortalezas para posicionarse mejor ante los evaluadores externos y así demandar mejor su cooperación? II. LAS ESTRATEGIAS PARA RESPONDER A LOS FACTORES INTERNOS Y EXTERNOS QUE CONDICIONAN A LOS HOSPITALES PUBLICOS Para el análisis estratégico en el Taller Nacional se contó con más participación de los asistentes ya que en el diagnóstico se recolectaron 226 opiniones de las cuales se contabilizaron un 30% de opiniones a favor de las estrategias externas positivas (aprovechar las oportunidades) y menos de un 29% para contrarrestar los impactos negativos (defenderse de las amenazas). Internamente hay más preocupación de superar las debilidades (23% de las opiniones) que de preservar fortalezas (18% de las opiniones). EN EL TALLER NACIONAL ESTRATEGIAS EXTERNAS E INTERNAS PARA LOS HOSPITALES PUBLCIOS
Puntaje
Estructura
Para desarrollar las fortalezas Para superar las debilidades Para aprovechar las oportunidades Para prevenir las amenazas
41 52 67 66
18% 23% 30% 29%
TOTAL
226
100%
Podría concluirse que hay una cautelosa visión positiva de las posibilidades futuras de desarrollo y expansión, dado el contexto, y preocupa el desenvolvimiento de las circunstancias económicas, sociales y políticas, así como de la cooperación internacional.
7
EL CASO DEL HOSPITAL LENÍN FONSECA. ESTRATEGIAS EXTERNAS E INTERNAS
Puntaje
Estructura
Frente a las fortalezas Frente a las debilidades Frente a las oportunidades Frente a las amenazas
39 19 24 32
34% 17% 21% 28%
TOTAL
114
100%
El Hospital Lenín Fonseca al momento de pensar en estrategias reacciona en forma contraria frente a las conclusiones del Taller Nacional y se centra más en preservar sus fortalezas internas y protegerse de las amenazas externas; es sin embargo poco crítico cuando se trata de pensar en superar debilidades o aprovechar oportunidades externas. EL CASO DEL HOSPITAL DE JINOTEPE
ESTRATEGIAS EXTERNAS E INTERNAS
Puntaje
Estructura
Frente a las fortalezas Frente a las debilidades Frente a las oportunidades Frente a las amenazas
63 70 72 56
24% 27% 27% 22%
TOTAL
261
100%
El hospital de Jinotepe coincide más con lo encontrado en el Taller Nacional, es quizás más humilde y centra la importancia de sus estrategias en superar sus debilidades internas y aprovechar más las oportunidades externas.
8
III.
FORTALEZAS DE LOS HOSPITALES PUBLICOS
Cuando se interroga a los participantes por las fortalezas de los hospitales públicos están respondiendo a las preguntas: ¿Cuales son las ventajas en materia de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros con que cuentan los HOSPITALES PUBLICOS para asegurar y prestar servicios de salud? ¿Cuales son las capacidades técnicas, administrativas, y financieras con que cuentan los HOSPITALES PUBLICOS para asegurar y prestar servicios de salud? En el taller nacional FORTALEZAS
Puntaje
Estructura
Personal calificado Capacidad de resolución Disposición para el trabajo Infraestructura
28 8 7 4
60% 17% 15% 9%
TOTAL
47
100%
Un 60% de las opiniones en el Taller Nacional se inclina por pensar que la calificación de su personal es la fortaleza principal de los hospitales públicos. Esta calificación cubre tanto los servicios medico – asistenciales así como el trabajo del personal de enfermería con años de servicio y entrenado en el manejo del paciente crítico. También se mencionó con menor intensidad la buena calificación otorgada al personal ocupado en las actividades técnico administrativas. Los participantes insistieron en resaltar el esfuerzo y la disposición del personal así como la buena voluntad para el trabajo (15 % de las opiniones). El 17% de las tarjetas y los votos se inclinan por apoyar el diagnóstico según el cual que se han dado importantes pasos en mejorar la capacidad resolutiva de los hospitales gracias a la inversión en capital humano, a los avances en la organización, en la descentralización del sistema y en la generación de la participación comunitaria. El 9% de los participantes opinaron que hay una buena y adecuada infraestructura e inventario de equipos, lo cual junto con el personal disponible tiene un gran potencial para mejorar la calidad y la eficiencia.
9
A la alta capacidad de resolución presente en muchos casos se une el hecho que la oferta de los hospitales públicos es casi siempre la única existente en los servicios especializados dirigidos a la población en general. El caso del Lenín Fonseca FORTALEZAS
Puntaje
Estructura
Personal Calificado Alta capacidad técnica Disponibilidad del personal Reconocimientos externos Referencia Nacional
19 15 11 7 2
35% 28% 20% 13% 4%
TOTAL
54
100%
Las fortalezas identificadas en el Hospital Lenín Fonseca coinciden con las reseñadas por el Taller Nacional: Personal calificado alta capacidad técnica o de resolución, disposición del personal para el trabajo; pero en el caso particular del Lenín Fonseca resalta el valor que sus integrantes le dan a los reconocimiento externos de que goza la entidad y al hecho mismo de ser un hospital de referencia Nacional. El caso de Hospital de Jinotepe FORTALEZAS
Puntaje
Estructura
Personal Calificado Eficacia en el trabajo Organización y coordinación Infraestructura
48 21 7 3
61% 27% 9% 4%
TOTAL
79
100%
El Hospital Regional de Jinotepe coincide en la apreciación de sus fortalezas con el Taller Nacional pero más que resaltar su capacidad de resolución que puede tener limitaciones resalta la eficacia en el trabajo que le caracteriza.
10
IV. ESTRATEGIAS PARA APROVECHAR Y DESARROLLAR LAS FORTALEZAS Al interrogar a los participantes en el Taller Nacional sobre las estrategias más convenientes para aprovechar y desarrollar las fortalezas de los hospitales públicos el 54% opinaron que se debería elaborar un plan de motivación e incentivos al personal. Este plan debería incluir un conjunto de políticas que incluyan la motivación y los estímulos económicos en proporción al desempeño apoyándose en la recalificación permanente, así como en el reconocimiento con base a resultados y a la proyección del personal en función de sus capacidades. Otras políticas asociadas deberán velar por la estabilidad laboral y la retención de los recursos humanos mas calificados. En el Taller Nacional ESTRATEGIAS PARA APROVECHAR FORTALEZAS
Puntaje
Estructura
Plan de motivación e incentivos Invertir en formación y capacitación Optimizar la gestión de recursos humanos
22 13 6
54% 32% 15%
TOTAL
41
100%
Una estrategia complementaria, demandada por el 32% de las opiniones, es la de invertir en capacitación continua, educación permanente. El programa deberá garantizar la actualización científica, creando además una escuela de preparación de nuevas generaciones. La optimización en la gestión de los recursos humanos es otra de las estrategias respaldada por el 15% de los participantes. Esto implica la creación de gerencias especializadas en recursos humanos y la ubicación adecuada del personal con base a su capacitación. El Caso del Hospital Lenín Fonseca. ESTRATEGIAS PARA APROVECHAR LAS FORTALEZAS
Puntaje
Estructura
Capacitación y actualización Estímulos al personal Proyección de la entidad
27 10 2
70% 26% 5%
TOTAL
39
100%
11
Para el caso del Hospital Lenín Fonseca se observa que este coloca en primer lugar la estrategia de capacitación y actualización con un 70% del respaldo y deja un 26% como apoyo a la demanda de estímulos al personal; en este sentido, actuando con madurez, invierte el orden de prioridades otorgado por el Taller Nacional. Pero además este hospital de gran prestigio considera importante también la estrategia de proyección del hospital en el entorno que le rodea. El caso del Hospital de Jinotepe ESTRATEGIAS PARA APROVECHAR LAS FORTALEZAS
Puntaje
Estructura
Diferentes incentivos al personal Docencia
40 23
63% 37%
TOTAL
63
100%
El Taller en el Hospital de Jinotepe coincidió con el orden de prioridades de las estrategias señalado por el Taller Nacional: primero los incentivos y luego la capacitación, pero no resaltó la importancia de estrategias de reordenamiento interno preconizadas por el Taller Nacional y de proyección de la entidad tal como lo hizo el Lenín Fonseca.
V.
DEBILIDADES DE LOS HOSPITALES PUBLICOS
Al momento de evaluar las debilidades de los hospitales públicos los participantes en los talleres se debieron preguntar: ¿Cuales son las carencias en materia de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros que presentan los HOSPITALES PUBLICOS para asegurar y prestar servicios de salud? ¿Cuales son las incapacidades técnicas, administrativas, y financieras que presentan los HOSPITALES PUBLICOS para asegurar y prestar servicios de salud? En el taller Nacional, la gran mayoría no vaciló en señalar las dificultades económicas asociadas a la falta de presupuesto, de dinero y de abastecimiento de insumos como en factor principal de debilidad otorgándole el 39% de las opiniones a favor de este tema. Algunos relacionaron la insuficiencia de recursos en contraste con la demanda de servicios en alza y otros señalaron la insuficiencia técnica asociada a las limitaciones en la oferta.
12
En el taller Nacional DEBILIDADES
Puntaje
Estructura
Recursos financieros Infraestructura Obsoleta Incapacidad Gerencial Corrupción Recursos humanos insuficientes
20 13 8 5 5
39% 25% 16% 10% 10%
TOTAL
51
100
No obstante que anteriormente, en el Taller Nacional, el 9% había destacado favorablemente la infraestructura existente sin embargo en esta nueva fase del análisis el 25% de las opiniones coincidió en señalar que la infraestructura hospitalaria es obsoleta. Este factor de debilidad se manifiesta en el deterioro y la obsolescencia de la infraestructura y de los equipos, a su falta de mantenimiento existiendo una lógica conexión entre esta situación y la baja inversión existente. De otra parte un 10% de las observaciones prefirieron asociar la falta de recursos con los recursos humanos considerándolos insuficientes. Tal como ocurre en este tipo de análisis no hay consenso pleno entre sí las deficiencias ocurren por la falta de recursos o por la mala administración de los existentes. En este caso la cuarta parte de los asistentes (25%) votó por la apreciación según la cual la gran debilidad radica en la falta de capacidad gerencial, administrativa y financiera de los recursos humanos y económicos, debido a la falta de directores-gerentes con capacitación adecuada en administración. A lo anterior se suma la alta rotación en los cargos directivos, la parálisis que esto genera en los equipos directivos y la inconsistencia en las medidas tomadas Finalmente un grupo del 10% puso como prioridad el problema de la corrupción, asociado a la falta de valores sociales y a la politización del sistema como una las causales que genera debilitad en la red pública de servicios. El caso del Hospital Lenín Fonseca. DEBILIDADES
Puntaje
Estructura
Faltan recursos financieros Infraestructura y equipamiento obsoleto Falta de control
36 9 3
75% 19% 6%
TOTAL
48
100%
13
En la identificación de debilidades el Taller del Hospital Lenín Fonseca coincide en los dos primeros factores con el Taller Nacional: faltan recursos financieros y hay un problema de obsolescencia en la infraestructura. No obstante que el Taller Nacional se inclinó por señalar problemas adicionales como la incapacidad gerencial, la corrupción y la insuficiencia de recursos humanos el Hospital Lenín Fonseca solo detecta los problemas de “control interno” como debilidad complementaria frente a la insuficiencia de recursos materiales. El caso del Hospital de Jinotepe. DEBILIDADES
Puntaje
Estructura
La centralización financiera La falta de tecnología básica y mantenimiento Falta de recursos humanos Desmotivación del personal Falta de incentivos
24 16 13 14 4
34% 22% 18% 20% 6%
TOTAL
71
100%
Para el caso del Hospital de Jinotepe mas que la falta de recursos financieros para este lo constituye el centralismo en el manejo de esos recursos; mas que de una infraestructura obsoleta se queja de la falta de mantenimiento y las carencias de tecnología básica; coincide con el Taller Nacional en la falta de recursos humanos; pero mas que ver corrupción observa como debilidad la desmotivación del personal y la falta de incentivos.
VI. ESTRATEGIAS PARA SUPERAR LAS DEBILIDADES EN LOS HOSPITALES PUBLICOS En la etapa propositiva del ejercicio se consiguió un amplio consenso en el Taller Nacional, por cierto un tanto inesperado, identificando una estrategia para conseguir la estabilidad económica de los hospitales y el 54% de las opiniones coincidieron en señalar en que la solución estaría en la introducción de “nuevas formas de pago”, es decir que al hospital se le pague por capitación según la población asignada y atendida, por productividad y como reconocimiento a su eficiencia. Esto implicaría readecuar el sistema presupuestal de los hospitales y el resultado sería la obtención de un hospital operando como empresa autofinanciada, con descentralización en la gestión presupuestal y con gran autonomía en el logro de sus ingresos económicos.
En el Taller Nacional
14
ESTRATEGIAS PARA SUPERAR LAS DEBILIDADES
Puntaje
Estructura
Nueva forma de pago a los hospitales Uso mas racional de los recursos Manejo gerencial de los hospitales Estabilidad y estímulos al personal
28 16 5 3
54% 31% 10% 6%
TOTAL
52
100%
En forma concordante con el diagnóstico en el sentido que no siempre los problemas están en la falta de recursos sino en la carencia de una buena gestión el 31% de las opiniones optaron por señalar que la estrategia más importante estaba en la dirección de conseguir un uso mas racional de los recursos. En esta perspectiva se propuso recalificar la gestión administrativa y financiera, reorganizar los recursos internos de los hospitales y dirigirlos a las áreas prioritarias en donde exista más demanda, más urgencia y más beneficio social. En la misma línea de este segundo enfoque, un 10% de las opiniones, recomendaron trabajar para conseguir un manejo más gerencial de los hospitales, capacitando al personal administrativo y financiero, preparando en administración a sus directores y/o seleccionándolos con un perfil mas gerencial e incluso se propuso pagarles a los gerentes por resultados. Estos cambios se enmarcarían dentro de un proceso de combate a la corrupción y de despolitización de los nombramientos del personal directivo. Finalmente un 6% de los participantes centró su atención en la estrategia de fortalecer la gerencia del personal garantizando estabilidad y estímulos al personal especialmente impulsando la despolitización por vía de Ley carrera administrativa. En caso del Hospital Lenín Fonseca. ESTRATEGIAS PARA SUPERAR LAS DEBILIDADES
Puntaje
Estructura
Mas auditoria y control Apoyo externo para inversión Desarrollo de servicios privados diferenciados Motivación al gobierno Optimizar el uso de los recursos Capacitar y fortalecer las jefaturas
5 5 3 2 2 2
26% 26% 16% 10% 10% 10%
TOTAL
19
100%
15
Para el caso del Hospital Lenín Fonseca existe un enfoque más tradicional para manejar las debilidades que el logrado en el Taller Nacional. Mientras en el Taller Nacional las nuevas formas de pago y autofinanciación ocupan el 54% de la atención en el Lenín Fonseca el desarrollo de servicios diferenciados solo pesa el 16% y en cambio la demanda de apoyo financiero externo y la motivación al gobierno copan el 36% de su atención. Coincide con el conjunto Nacional en que hay que tener un uso más racional de los recursos pero le da apenas un 10% de importancia cuando en el Taller Nacional se le triplicó su importancia relativa. Finalmente mientras en el nivel Nacional se habla de un manejo más gerencial con estabilidad y estímulos al personal (16% de las opiniones), el Lenín Fonseca centra su atención en mejorar los mecanismos de control interno (26%) y en el fortalecimiento de las jefaturas (10%). En el caso del Hospital de Jinotepe ESTRATEGIAS PARA SUPERAR LAS DEBILIDADES
Puntaje
Estructura
Desarrollo autosostenible Descentralización financiera Políticas de ahorro Cooperación interna y externa
30 34 3 3
43% 49% 4% 4%
TOTAL
70
100%
El hospital de Jinotepe coincide con el Taller Nacional en que la estrategia central para superar las debilidades es el desarrollo autosostenible con nuevas formas de pago y financiación, coincide también en la generación de políticas de ahorro y uso racional de los recursos, pero reclama nuevamente descentralización financiera, quizás por ser un hospital mas alejado de la Capital y para el cual el centralismo causa mas estragos. Finalmente no descarta estrategias de cooperación internas y externas.
16
VII.
LAS OPORTUNIDADES DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS
Para evaluar las oportunidades externas de los hospitales públicos los participantes en el taller se preguntaron: ¿Cuales son las condiciones externas: sociales, de mercado o de tipo regulatorio, económico o político que favorecen la acción creciente de los HOSPITALES PUBLICOS en el aseguramiento y prestación de servicios de salud? No obstante que en el análisis de los factores que producen debilidad los participantes en el Taller Nacional recomendaron estrategias basadas en la autofinanciación, sin embargo al momento de identificar las oportunidades externas las opiniones se inclinaron masivamente en el 71% de los casos por señalar la cooperación de las ONG y de las agencias internacionales como la mejor oportunidad hacia el futuro. Quizás debido a que la metodología DOFA se prestó para confusión y se identificó la búsqueda de oportunidades externas, como las externas al país y no como las propias del ambiente Nacional que rodean a las entidades hospitalarias. En el taller Nacional OPORTUNIDADES
Puntaje
Estructura
Apoyo externo y no gubernamental La inserción en el mercado Políticas del Nuevo Gobierno
25 6 4
71% 17% 12%
TOTAL
35
100%
Un segundo grupo de participantes si entendió la importancia de mirar las opciones adentro del país y en un 17% señalaron el mercado creciente que pueden los hospitales públicos acreditándose para lograr su desarrollo como Empresas Médicas Provisionales y además de conseguir la generación de recursos por la venta de servicios diferenciados a los particulares. Este enfoque está asociado a la oportunidad de lograr un mejor desarrollo empresarial de los hospitales dentro de un esquema descentralizado de gestión. Finalmente un 12% de las opiniones se orientaron a valorar las posibilidades que presentaría el nuevo gobierno que se inicia en el 2002, el cual podría adoptar una estrategia para lograr la reducción de la pobreza y podría avalar la presentación de proyectos de financiación interna y externa a los hospitales.
17
En el caso del Hospital Lenín Fonseca. OPORTUNIDADES
Puntaje
Estructura
Apoyo no gubernamental Modernización del sistema Nueva legislación
30 18 2
60% 36% 4%
TOTAL
50
100%
En el Taller con el Hospital Lenín Fonseca se encontró una coincidencia con el Taller Nacional en el sentido de buscar las oportunidades externas en el apoyo no gubernamental; coincide también en señalar con un gran énfasis la importancia de una estrategia para el proceso de modernización que como se sabe incorpora el concepto de la inserción en el mercado de las entidades hospitalarias y finalmente en lugar de centrar sus esperanzas en el nuevo gobierno propone diseñar una estrategia con respecto a la nueva legislación. En caso del hospital de Jinotepe.
OPORTUNIDADES
Puntaje
Estructura
Rentas propias autosostenibles Cooperación externa Actitudes políticas y sociales
42 31 5
54% 40% 6%
TOTAL
78
100%
Paradójicamente el Hospital de Jinotepe asume una actitud mas madura que el propio Taller Nacional y señala como estrategia primaria la búsqueda de rentas propias que le garanticen un desarrollo autosostenible y coloca en segundo lugar la cooperación externa. El Taller Nacional hizo lo contrario y priorizó la ayuda externa. Finalmente ambos coinciden en mirar el desarrollo de las políticas del nuevo gobierno para diseñar en concreto la estrategia correspondiente.
18
VIII. ESTRATEGIAS PARA APROVECHAR MEJOR LAS OPORTUNIDADES Si para muchos, en el Taller Nacional, la gran oportunidad es ampliar la cooperación externa de las ONG y de las Agencias Internacionales, la gran estrategia que corresponde, según 30% de los participantes es ganar credibilidad y usar en forma transparente y adecuada los recursos de cooperación. Además se deben presentar proyectos que permitan orientar los recursos hacia las necesidades verdaderas del país. En el taller nacional ESTRATEGIAS PARA APROVECHAR MEJOR LAS OPORTUNIDADES
Puntaje
Estructura
Uso transparente y adecuado de la cooperación externa Conservar y afianzar las relaciones con las ONG Desarrollo Gerencial de los Hospitales Actuar sobre las políticas gubernamentales
20
30%
20 21 6
30% 31% 9%
TOTAL
67
100%
La segunda estrategia apoyada por otro 30% de las opiniones y muy ligada a la primera, es conservar y afianzar las relaciones con las ONG. Para el 31%, quienes enfatizan el desarrollo interno de los hospitales la estrategia central está en institucionalizar y legalizar el enfoque gerencial de manejo de los hospitales, lograr su descentralización y autonomía organizacional, fortaleciendo su capacidad gerencial y explorando fuentes alternas de ingresos. Finalmente el 9% de las propuestas se orientan a la actuación sobre el gobierno, buscando incidir sobre el diseño de sus políticas en particular sobre la asignación del gasto público.
En el caso del Hospital Lenín Fonseca.
ESTRATEGIAS PARA APROVECHAR LAS OPORTUNIDADES
Puntaje
Estructura
Financiamiento externo Optimizar uso de recursos
14 20
17% 83%
TOTAL
24
100%
19
El Taller del Hospital Lenín Fonseca coincide plenamente con las conclusiones del Taller Nacional en el sentido de diseñar estrategias prioritarias que faciliten la cooperación externa y como estrategia complementaria hacer énfasis en la optimización de los recursos disponibles, aunque en palabras del Taller Nacional de lo que se trata es de lograr un desarrollo gerencial. El hospital Lenín Fonseca no identifica en esta parte la importancia de incidir sobre las políticas del gobierno nacional.
En caso del hospital de Jinotepe. ESTRATEGIAS PARA APROVECHAR LAS OPORTUNDADES
Puntaje
Estructura
Acreditarse como EMP Ofertar servicios privados Mejorar y aprovechar los recursos disponibles
48 20 4
66% 28% 6%
TOTAL
72
100%
De nuevo se encuentra una gran madurez en el hospital de Jinotepe el cual al momento de pensar en estrategias para aprovechar oportunidades propone acreditarse como Empresa Médica Provisional en el 66% de las opiniones, ofertar servicios privados en el 28% de las opiniones e incluso aprovechar los recursos disponibles, 6% de las opiniones. Resalta que no toque para nada como prioridad buscar la cooperación de la ONG y las agencias internacionales que fue precisamente la estrategia principal identificada por el Taller Nacional y por el Lenín Fonseca.
IX.
LAS AMENAZAS PARA LOS HOSPITALES PUBLICOS
En orden a evaluar las amenazas que pesan sobre los hospitales públicos los participantes en los talleres se preguntaron: ¿Cuales son las condiciones externas: sociales, de mercado o de tipo regulatorio, económico o político que representan un peligro para la presencia creciente de los HOSPITALES PUBLICOS en el aseguramiento y prestación de servicios de salud?
20
En el Taller Nacional AMENAZAS Centralización y baja asignación presupuestal Falta de estímulos y capacitación Vacío jurídico y falta de políticas Modelo de atención inadecuado TOTAL
Puntaje
Estructura
23 21 5 4 53
43% 40% 9% 8% 100%
Casi la mitad de quienes opinaron (el 43%) en el Taller Nacional, se inclinaron por señalar los factores económicos y presupuestales como la amenaza principal que se cierne sobre los hospitales públicos. Si bien las observaciones de la gran mayoría se orientan a señalar los presupuestos bajos como el problema a destacar, sin embargo un grupo importante, quizás un poco mas analítico, identificó factores como la centralización en el presupuesto, incluso de los recursos propios que reciben los hospitales los cuales deben ser enviados al Ministerio de Hacienda y Crédito Público como uno de los problemas principales que desestimulan la gestión productiva de los hospitales. De otra parte la cuarta parte de quienes señalaron los problemas económicos se refirieron específicamente a la falta de políticas de autofinanciación de los hospitales y a la baja cobertura de la seguridad social que impide la ampliación del papel de los hospitales como proveedores de servicios a los asalariados afiliados al INSSS, obligando a la red publica a asumir los costos de atención de la población con capacidad de pago. Otro 40% centró su atención en la falta de recursos humanos, en los bajos salarios y en la falta de estímulos económicos que propician la fuga de profesionales. A esta situación se agrega la politización del sector que hace primar los criterios políticos sobre los técnicos para seleccionar al personal. A un 9% de quienes opinaron les preocupa la consecuencia que pueda tener la falta de marco jurídico adecuado para el sector salud y lo tanto la variabilidad de las políticas. Finalmente otro 8% puso de relieve la importancia de considerar como amenaza la falta de un modelo de atención preventivo que racionalice la atención en salud y sus costos, y la falta de una verdadera articulación de la red de servicios. En el caso del Hospital Lenín Fonseca. AMENAZAS Económicas Recursos materiales Recursos Humanos Políticas TOTAL
Puntaje
Estructura
18 10 5 5 38
47% 26% 13% 13% 100%
21
El Taller del Lenín Fonseca coincide con las conclusiones nacionales en que las mayores amenazas son las económicas y materiales; en segundo lugar las que tienen que ver con los recursos humanos y finalmente la falta de políticas adecuadas por parte del gobierno. No obstante el Lenín Fonseca no percibe la importancia que pueda tener la ausencia de un marco jurídico adecuado ni tampoco hace referencias al modelo de atención. En caso del hospital de Jinotepe.
AMENAZAS
Puntaje
Estructura
Presupuesto insuficiente Influencias políticas Centralización de fondos
15 35 14
23% 55% 22%
TOTAL
64
100%
El Taller del Hospital de Jinotepe coincide con los otros talleres en la importancia que tienen las amenazas ubicadas en la ausencia de fondos suficientes y en la centralización de su manejo; pero agrega una nueva variable no tocada en la capital: la amenaza del manejo político que puede ser sentida con mas intensidad en la provincia.
X.
ESTRATEGIAS PARA CONTRARRESTAR LAS AMENAZAS
Al momento de pensar en las estrategias para contrarrestar las amenazas se operó un cambio de enfoque interesante en el Taller Nacional pues la mayoría, es decir el 60% de los participantes apoyó la idea de construir un marco jurídico como la recomendación principal, pese a que en el diagnóstico a esta variable se le había dado un peso menor como amenaza (solo el 9%). Esta perspectiva implicaría para los participantes involucrarse mucho en el diseño y gestión de la legislación que regula la salud.
22
En el Taller Nacional ESTRATEGIAS PARA CONTRARESTAR LAS AMENAZAS
Puntaje
Estructura
Construir un marco jurídico Reorganización mas eficiente de los recursos Financiamiento interno Financiamiento externo
40 17 4 2
60% 26% 6% 3%
TOTAL
66
100%
De otra parte al menos la cuarta parte de las opiniones (26%) se centran en proponer una estrategia que permita la reorganización de los recursos existente y contrarrestar así las amenazas financieras. Se trataría de impulsar formas de descentralización más eficientes, impulsar la prestación de servicios al sector privado con capacidad de pago, asignar más eficientemente el presupuesto según sea el perfil de servicios de los hospitales e implementar programas de capacitación de los recursos humanos. Finalmente un 9% de los participantes insiste en el desarrollo de una estrategia combinada para conseguir recursos internos y externos, de tal manera que se garantice una inversión suficiente en los hospitales públicos. En el caso del Hospital Lenín Fonseca.
ESTRATEGIAS PARA EVITAR LAS AMENAZAS
Puntaje
Estructura
Reordenamiento organizacional y de gestión Incidir en las decisiones políticas Conseguir incrementos presupuestales Desarrollar servicios de EMP Mejorar los recursos humanos
15 9 3 2 2
47% 28% 9% 6% 6%
TOTAL
32
100%
23
El Taller del Lenín Fonseca de nuevo se separa de las conclusiones Nacionales al no darle importancia al problema del marco jurídico aunque en esta parte del ejercicio si reconoce la importancia de incidir sobre las decisiones políticas del gobierno. Hay una gran coincidencia con el Taller Nacional en procurar el reordenamiento organizacional y de gestión para hacer más eficiente el uso de los recursos. Coincide además con los otros talleres al hacer un llamado para desarrollar los servicios propios de las EMP.
En caso del hospital de Jinotepe.
ESTRATEGIAS PARA EVITAR LAS AMENAZAS
Puntaje
Estructura
Gestión y aprobación de la ley general de salud Selección del personal de acuerdo a capacidades Presupuesto acorde a sus necesidades
23 15 18
41% 27% 32%
TOTAL
56
100%
El taller de Jinotepe de nuevo tiene una amplia coincidencia con las conclusiones Nacionales en sus dos estrategias básicas para contrarrestar las amenazas: Gestionar y conseguir la aprobación de un nuevo marco normativo y reorganizar más eficientemente los recursos incluyendo a la selección del personal de acuerdo a sus capacidades y diseñar un presupuesto acorde a las necesidades.
24
