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ABSTRACT ESTUDIO CLÍNICO W e show the follow-up for five years on two cases of furca perforation provoked by malpractice, which were sealed with tr...
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ABSTRACT

ESTUDIO CLÍNICO

W

e show the follow-up for five years on two cases of furca perforation provoked by malpractice, which were sealed with trioxide mineral aggregate (TMA) and ­prosthodontically restored dental pieces; a classification of perforations is proposed, according to the shape they are provoked and explaining the sealing technique in each one of them. Keywords: Perforation, furca, trioxide mineral aggregate.

Sealing of perforations due furca wearing, report of two cases with a five-year control

• Mayor CD Alfonso Espinosa Torres Jefe del Servicio de Odontología, Enfermería Militar Santa Gertrudis, Chihuahua Secretaría de la Defensa Nacional

Revista Nacional de Odontología

Resumen Se presenta el seguimiento a cinco años de dos casos de perforaciones en furca provocadas por mala práctica, las cuales fueron selladas con mineral trióxido agregado (MTA) y las piezas dentales restauradas protésicamente; se propone una clasificación de las perforaciones por la forma en que son provocadas y se explica la técnica de sellado en cada una de ellas. Palabras clave: Perforación, furca, trióxido mineral agregado

Introducción

Referencias bibliográficas 1 A Espinosa T. Sellado de perforaciones en furca con trióxido mineral agregado (MTA), por mala práctica endodóntica: reporte de dos casos. Medicina Oral 2004-2005; VI-VII: 91-4. 2 C Monteiro B y cols. Acidentes e Complicacoes no Tratamento Endodóntico. 2ª Edicao Edit. Santos, pp. 25-39. 3 Lee S J et ál. Sealing ability of mineral trioxide aggregate for repair of lateral perforations. J Endod 1993: 19(11):541-4. 4 Torabinejad M et ál. Sealing ability of mineral trioxide aggregate when used as a root and ­filling material. J Endod 1993; 19 (12): 591-5. 5 Shabahang & Torabinejad. Presention at the American Association of Endodontics 1997. 6 Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod 1999; 25(3): 197-205. 7 Thomson T, Berry J, Somerman M, Kirkwood K. Cementoblasts maintain expression of osteocalcin in the presence of mineral trioxide aggregate. J Endod 2003; 29(6): 407-11. 8 Economides N, Pantelidou O, Tzifias D. ­Shortterm perirradicular tissue response to mineral trioxide aggregate as root-end filling material. Int Endod J 2003; 36: 44-8.

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Sellado de perforaciones por desgaste en la furca, reporte de dos casos con control a cinco años

Los accidentes operatorios en la práctica dental son muy variados y tienen diversas causas, algunas de ­ellas, desafortunadamente, están re­ lacionadas con la falta de experiencia o pericia de los clínicos al realizar los tratamientos, entre estos accidentes la perforación de las piezas dentales es especialmente grave cuando se realizan procedimientos endodónticos; antes de la aparición del mineral trióxido agregado (MTA) estos casos estaban condenados en su gran ­mayoría a la extracción. Se ha establecido una correlación entre las características de una perforación con el pronóstico, entre éstas encontramos el sitio de la perforación, su tamaño, el tiempo de evolución y el grado de contami-

nación también se ha considerado para determinar el pronóstico, la posibilidad de restaurar la pieza afectada. Respecto al instrumento con el cuál se provoca la perforación, se han mencionado principalmente las fresas de alta velocidad y las limas endodónticas como las más importantes, pero también se han presentado casos de perforaciones radiculares con el uso de fresas de baja velocidad del tipo Gattes Glidden. Las características de las perforaciones antes mencionadas han dado lugar al establecimiento de diferentes clasificaciones, se han mencionado las perforaciones en la furca y las radiculares que corresponden a una clasificación por el lugar donde

se ubican; otra clasificación corres­ ponde al tamaño de la perforación, se consideran chicas las de menos de 2 mm de diámetro y grandes las que exceden este valor. Aquí proponemos una clasificación relacionada con la forma de la perforación: así, tenemos en primer lugar las perforaciones por penetración, dónde la lesión es generalmente causada por una lima endodóntica o una fresa de alta velocidad; al aplicarse un exceso de presión vertical, el instrumento pene­tra en la dentina fuera del trayecto del conducto radicular generando una perforación en forma de tubo con un diámetro equivalente al instrumento utilizado, este tipo de perforación, cuando es ocasionada por una fresa de alta velocidad, generalmente es visible en una radiografía, excepto cuando se ubica con una dirección hacia vestibular o palatino, ya que la imagen se superpone a la raíz dental; este tipo de perforaciones, cuando son tratadas con MTA, sólo requieren generalmente que el trayecto sea obliterado con este material. Algunos autores recomiendan la colocación previa de una matriz que generalmente es hidróxido de calcio para evitar que el MTA se extruya hacia el tejido periodontal. Se han observado casos en que estas perforaciones son ocasionadas al momento de realizar la preparación para colocar un poste intrarradicular. Cuando se emplean fresas de alta velocidad para este procedimiento, algunas de estas lesiones son ignoradas o no detectadas por el clínico, quién realiza la reconstrucción cementando el poste, mismo que sobrepasa la estructura radicular; en estos casos, una opción es retirar el

poste con un equipo de ultrasonido, recortar la porción excedente del poste, verificar radiográficamente que la nueva longitud del poste sea la correcta, colocar MTA en cantidad adecuada en el interior del conducto y utilizar el poste a manera de condensador, para que el MTA cubra exactamente el sitio de la perforación; una vez fraguado el MTA, se procede a recementar el poste. En segundo lugar encontramos las perforaciones por desgaste, en este tipo de lesiones la causa, al igual que con el tipo anterior, puede ser el uso fresas de alta velocidad y fresas de baja velocidad del tipo Gattes Glidden o Peezo. La forma de la lesión es irregular y su tamaño variable, pueden ubicarse en la furca, en una pared de la cámara pulpar o intrarradiculares. Podemos considerar en algunos casos que, en principio, el mecanismo de formación de la lesión es una penetración, sin embargo, al seguir ejerciendo presión en forma lateral, la lesión se deforma e incrementa su tamaño. Esto es común en la zona de la furca cuan­ do al tratar de localizar la entrada de algún conducto, se provoca un desgaste excesivo en el piso de la cámara pulpar que se comunica al periodonto, dando origen a una hemorragia que puede confundirse con sangrado de origen pulpar; esto sucede generalmente en los molares que presentan una cámara pulpar estrecha y con presencia de calcificaciones. Las perforaciones por desgaste son más evidentes en las raíces de dientes multirradiculares, cuan­ do al introducir una fresa Gattes ­Glidden, o cualquier otro instrumento rotatorio, se provoca un

desgaste excesivo sobre una de las paredes, generalmente hacia la zona de riesgo anatómico. Estas perforaciones, por tener una ubicación lateral respecto al eje del conducto radicular, generan una especie de “ventana” que para poder ser sellada requiere que, en la mayoría de los casos, el conducto tenga que ser obturado por lo menos hasta el sitio de la perforación con MTA, lo cual presenta un inconveniente cuando la raíz afectada es necesaria para la colocación de un poste intrarradicular. Una forma de solucionar esto es visualizar el interior del conducto con un microscopio clínico y ubicar el sitio de la perforación; con este equipo es posible, en algunos casos, observar que el tejido perio­dontal presenta movimientos concordantes con el latido cardiaco, así como el sitio exacto y volumen sanguíneo en caso de presentarse una hemo­ rragia; el microscopio nos permite lograr una obturación inicial de la porción apical radicular con la técnica late­ral, sin tocar el tejido periodontal expuesto, evitando así la generación concu­rrente de estas microhemorragias; esta obturación inicial con gutapercha se recomienda hasta 2 mm del borde inferior de la ­ perfora­ción; posteriormente, se obtura el conducto con MTA cubriendo todo el sitio de la perforación. Antes de que el material fragüe se puede remodelar el trayecto del conducto, dejando espacio para la impresión del poste intrarradicular. Para esto se emplea una punta de gutapercha de calibre adecuado y se adosa el MTA a las paredes del conducto para asegurar el sellado adecuado; en algunos casos es posible utilizar el MTA como agente cementante cuando se colocan postes prefabricados.

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Caso clínico 1

Revista Nacional de Odontología

Se presentó en una paciente de 45 años de edad, que fue remitida por presentar dolor con la masticación después del tratamiento endodóntico en el primer molar superior izquierdo.26 Dicho tratamiento tenía tres meses de haber sido realizado; durante el análisis radiográfico, se descubrió una obturación defi­ciente de los conductos radiculares, así como una imagen radioopaca de forma irregular en la zona de la furca, próxima al tercio medio de la raíz mesiovestibular (Figura 1).

Figura 4. Imagen radiográfica postsellado de la perforación. Observe la extrusión del MTA hacia la zona interradicular

Figura 2. Micrografía 25X evidencia clínica de la perforación y amalgama utilizada para intentar sellarla; compare el diámetro de la perforación con el conducto palatino obturado con gutapercha

Figura 1. Radiografía inicial, observe la imagen radiolúcida irregular en la zona interradicular

Al realizar el análisis clínico, se observó que el molar presentaba preparación de tipo protésico y obturación temporal. Al retirar la obturación, se presentó sangrado moderado compatible con una perforación, se observó que el material extruido en la furca era amalgama; con el empleo del microscopio clínico, se procedió a retirar en su totalidad la amalgama, empleando un loca­lizador de conductos DG16; una vez retirado el material del periodonto, se confirmó la presencia de una perforación por desgaste de forma irregular con aproximadamente 5 mm de ancho. Gracias a la magnificación visual del campo clínico, se pudieron observar los

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desgastes provocados en el piso de la cámara pulpar con la fresa de alta velocidad, así como la presencia de tejido de granulación (Figura 2). El tejido se retiró por vía coronal con un excavador 33L.

Se realizó hemostasia con presión local y se selló la perforación utilizando Pro-Root MTA, se verificó visualmente que el material se adosara en forma correcta en el piso de la cámara pulpar y que cubriera toda la extensión de la perforación; al verificar radiográficamente la colocación del material, se observó una ligera extrusión del mismo hacia el sitio dónde fue retirado el tejido de granulación (Figuras 3 y 4).

Figura 3. Micrografía 16X. Sellado de la perforación con trióxido mineral agregado (Pro Root MTA)

Se colocó una restauración temporal con Cavit G. Una semana después de sellada la perforación se realizó el retratamiento endodóntico del molar. Durante los primeros treinta días posteriores al tratamiento, la paciente cursó con dolor de leve a moderado, principalmente con la masticación; después de este periodo, los síntomas cesaron y se le colocó un provisional de acrílico, la paciente no volvió a sus citas de control hasta seis meses después del tratamiento, encontrándose asintomática y sin datos radiográficos de patología dentoalveolar o en la zona de la furca. En ese momento se rehabilitó la pieza con una corona de porcelana; se mantuvo un control periódico del caso. Presentamos la última evaluación a 5 años del sellado de la perforación, la paciente se ha mantenido asintomática y radiográficamente se observan carac­ terísticas normales del tejido óseo de la furca y la zona dentoalveolar (Figura 5).

Figura 5. Radiografía de control a cinco años del sellado de la perfo­ ración

Caso clínico 2 Se presentó en una paciente de 25 años de edad, remitida por un cirujano dentista de práctica gene­ ral con el diagnóstico de pulpitis en el primer molar inferior izquier­ do (36), refirió no localizar los conductos radiculares y anexó una radiografía periapical obtenida previamente a su tratamiento, dónde se observa que la pieza presenta cavidad de acceso, con integridad de las estructuras que conforman la furca dental (Figura 6).

Figura 6. Imagen radiográfica de la paciente antes de los procedimientos endodónticos

La paciente manifestó haber cursado con dolor intenso durante su traslado del consultorio del cirujano dentista hacia nuestras instalaciones, recorrido que le tomó aproximadamente cuatro horas. Al realizar la exploración clínica, observamos el molar afectado con cavidad de acceso abierta y sangrado moderado, obtuvimos una segunda radiografía dentoalveolar donde se aprecia una amplia destrucción coronaria, así como una zona radioopaca en la zona de la furca, sospechamos entonces de que se trataba de la perforación de la furca (Figura 7). En la inspección clínica detallada observamos una perforación por desgaste del piso de la cámara, equivalente aproximadamente a dos tercios de la longitud de esta superficie en sentido vestíbulo-lingual (Figura 8).

Figura 7. Radiografía inicial, obte­ nida durante el diagnóstico, que evidencia una probable perforación de la furca

Figura 8. Micrografía 16X posinstrumentación. Nótese la ex­tensión de la perforación comparada con los conductos mesiales

Se comentó con la paciente el pronóstico desfavorable del caso y se le ofreció la opción de sellar la perforación con Pro-Root MTA, la cuál fue aceptada; se procedió a aislar la pieza dental y a localizar los conductos radiculares empleando un microscopio clínico. Logrado esto, se rea­lizó el tratamiento de conductos radiculares (Figura 9).

Figura 9. Micrografía 16X sellado de la perforación con trióxido mineral agregado (Pro Root MTA)

Concluido el tratamiento endodóntico, se selló la perforación por vía coronal verificando con la magnificación visual del campo clínico que el MTA se adosara ade­ cuadamente y cubriera toda la zona de la perforación. Se evitó en todo momento el contacto con el tejido periodontal expuesto, esto con la finalidad de que al colocar el MTA el tejido sirviera de base al material y evitar su extrusión hacia la zona de la furca, como ocurrió en el caso 1 (Figura 10).

Figura 10. Radiografía final de la obturación radicular y sellado de la perforación

Se colocó una obturación temporal y se mantuvo un control periódico de la paciente durante los siguientes cinco meses; la paciente refirió que durante este periodo no presentó molestia alguna, por lo que se decidió su rehabilitación protésica. Cinco años después del sellado de la perforación la paciente se encuentra asintomática y no se observan evidencias radiográficas de daño a las estructuras periodontales en el sitio de la furca (Figura 11).

Figura 11. Imagen radiográfica a los cinco años del sellado de la perforación

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Revista Nacional de Odontología

Discusión Las perforaciones dentales son una complicación de los tratamientos endodónticos que se encuentran en el límite entre un accidente ope­ ratorio y una prueba de la falta de capacidad del clínico para realizar estos procedimientos; si bien es cierto que las condiciones anatómicas tienen un papel importante en el riesgo de generar una perforación, la falta de experiencia, poco cuidado o empleo de técnicas inadecuadas son sin duda factores que favorecen que estas complicaciones se presenten con frecuencia. Otro factor que podemos considerar es la poca visibilidad del campo clínico con que se cuenta al realizar un tratamiento endodóntico, sin embargo, esto ya puede evitarse con la amplificación de imágenes que ofrecen los microscopios. Cuando se hizo el reporte inicial de estos dos casos, a seis meses del sellado de las perforaciones, se clasificaron como de pronóstico reservado, por el tamaño y ubicación de las perforaciones.1 Su evolución satisfactoria en un lapso de cinco años es una muestra de la eficacia del MTA como material ideal para tratar estas complicaciones. Durante

este tiempo nos hemos enfrentado a casos similares con resultados también satisfactorios en la mayoría de ellos. El propósito de proponer una clasificación de las perforaciones (por desgaste y por penetración) permite diferenciar la técnica para lograr el sellado en cada una de ellas, así como complementar la información sobre las perforaciones que presentan otros autores.2 En el caso de las perforaciones por penetración, es factible lograr el sellado simplemente con la obturación de su trayecto, que sirve de guía para el material, con la recomendación de algunos autores de colocar previamente una matriz de hidróxido de calcio para evitar la extrusión de MTA; sin embargo, como se mostró en el caso 1, a pesar de tener una extrusión en la furca, la reparación del daño periodontal se logró a satisfacción. Las perforaciones por desgaste se caracterizan por no contar con esa guía para lograr una obturación, se tiene la necesidad de colocar el material directamente sobre el tejido periodontal y extender la obturación de 1 a 2 mm de los bordes de la perforación sobre la dentina; cuando no se cuenta con la

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visibilidad adecuada proporcionada por los microscopios clínicos, se corre el riesgo de no lograr adosar en forma adecuada el MTA a la estructura dentinaria, esto es más frecuente cuando el material adquiere una consistencia granulosa y menos fluida, con ello persiste una microfiltración que en algunos casos puede interferir con el fraguado del material o impedir la completa reparación del tejido periodontal. La capacidad de permitir la reparación del tejido periodontal es muestra del éxito en el sellado de las perforaciones. 3 La verdadera reparación de este tejido requiere la interacción entre los osteoblastos, fibroblastos y cementoblastos, y son estos últimos el tipo de células más apropiadas para estudiar los efectos de los materiales endodónticos sobre la cementogénesis.4-8 El MTA se adhiere a los cementoblastos, factores de crecimiento y expresión de proteínas involucradas en un proceso de minera­ lización, da soporte y puede ser considera­do plenamente un material cemento­conductor porque permite la ex­pre­sión de genes y proteínas involucra­das con el proceso de la cementogénesis.7,8

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