Was machen wir da? CCI und medical futility Verteilungsgerechtigkeit

Univ. Prof. Dr. A. Valentin, MBA Innere Medizin, KH Schwarzach, Salzburg [email protected]

A. Valentin 10/2004

35% relative decrease in mortality for ICU admissions from 1988 to 2012 483.000 ICU admissions

Zimmermann JE, Crit Care 2013

1-5 Year Hazard Ratio Group

1-10 Year Mortality Rate

HR (95% CI)

Cohort (%)

General population (%)

4.5 (2.2.-9.1) 17.8 (13.4-23.8) 5.5 (3.6-8.5) 2.4 (1.3-4.4)

30.5 24.4 37.4 44.4

11.8 2.7 12.3 28.0

2.9 (1.7-3.8) 7.5 (3.6-15.5)

21.6 44.1

12.0 11.6

Critically ill, nonseptic All Age 70

4.1 (2.6-6.5) 13.0 (6.8-25.1) 6.1 (3.0-12.2) 3.0 (1.3-6.8)

22.1 12.6 31.4 52.6

10.5 2.2 12.3 29.4

Cardiovascular surgery All Age 70

1.2 (0.9-1.6) 2.2 (1.1-4.2) 1.4 (0.9-2.2) 0.9 (0.6-1.4)

15.9 5.9 15.0 25.9

14.8 4.1 12.5 26.3

Severe sepsis/shock All Age 70 Any comorbidity No Yes

Linder A, Crit Care Med 2014

Verlauf einer kritischen Erkrankung • Beeinträchtigungen • Post Intensive Care Syndrom • Chronisch Kritisch Krank

Grafik nach Cook D: Int Care Med, 2003

ICU Outcome ICU Überlebender

Restitutio ad integrum

Verzögerte Restitutio

Post Intensive Care Syndrom

Chronic Critical Illness

Physisch – Psychisch – Kognitiv – Sozial

Course of physical component score* in ICU survivors

*physical function, physical role, pain, general health Hofhuis JG, Int Care Med 2015

Posttraumatic Stress Disorder: Prevalence in ICU survivors Parker AM Crit Care Med 2015

• • • • •

Major trauma Critical illness survivors Acute coronary syndrome War time combat survivors World trade center attack survivors

23% 22% 12% 11-31% 11-23%

Long-term cognitive impairment after critical illness Pandharipande P, N Engl J Med 2013

“12 months after critical illness one out of three patients had impairment typically associated with moderate traumatic brain injury”

Post Intensive Care Syndrome (PICS)

Needham DM Crit Care Med 2012

Familie

Patient

(PICS-F)

(PICS)

Mentaler Status

Mentaler Status

Angst Posttraum. Störung Depression Trauerbewältigung

Angst; Posttraumat. Störung; Depression;………………….

Kognitive Beeinträchtigung Aufgabenbewältigung; Gedächtnis; Aufmerksamkeit; Räumliche Orientierung; Verarbeitungsgeschwindigkeit; ………….

Physische Beeinträchtigung Pulmonal; Neuromuskulär; Physische Funktionen; ……………………………

Clinical features of chronic critical illness Marchioni A Eur J Clin Invest 2015

Outcomedaten Chronic Critical Illness • 1 Jahres Mortalität 48-68% • 1 Jahr KH-Wiederaufnahme Rate > 40% Douglas, Chest 2001

• 1 Jahr Überleben + selbstständiger funktioneller Status < 12% Nelson, Arch Intern Med 2006; Stoller, Chest 2003

• Massive Überschätzung der vitalen und funktionellen Prognose durch Ärzte und Familien Cox, Crit Care Med 2009

• Kommunikation über Perspektive des Patienten häufig unzureichend • Kosten in den USA: 20 Billionen Dollar/Jahr Cox, Crit Care Med 2007

Prognose Lebensqualität/Perspektive

Preis des Überlebens

Prophylaktische Strategien Post Intensive Care Syndrom

Long-term cognitive impairment after critical illness Pandharipande P, N Engl J Med 2013

Risk factor: duration of delirium

Strategies to combat chronic critical illness •

Lung protective ventilation

•

Conservative fluid management

•

Daily awakening trials

•

Spontaneous breathing trials

•

Prevent Hyper- & Hypoglycaemia

•

Avoid over- & underfeeding

•

Early enteral nutrition

•

Early mobilisation

•

Pain, delirium, agitation management

•

Prevention of nosocomial infection

•

Communication

• Decision making

Maguire J Curr Opin Crit Care 2013

Richtige Entscheidungen?

nach Cook D: Int Care Med, 2003

Futility • The absence of a useful purpose or result in a therapeutic intervention • The situation of a patient whose condition will not be improved by treatment • Instances in which treatment preserves permanent unconsciousness or cannot end dependence on intensive medical care

ICU-Aufnahmekriterien Der „heilige Gral“ der Intensivmedizin Diagnose(n) Physiologische Auslenkungen Comorbidität Scores Alter? …? „Too well“

„Too ill“

Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task Force of the ACCCM, SCCM. Crit Care Med 1999

Therapie

Patienteneigenschaften ◦ Erkrankung

- Schweregrad - Akut/Chronisch/Dauer - Comorbidität ◦ Alter ◦ Prämorbider Status ◦ Patientenwille ◦ ……………

Therapieziel

Therapieentscheidung

◦ Indikation ◦ Evidenz ◦ Risiko ◦ Nutzen ◦ Kosten ◦ Verfügbarkeit ◦ Alternativen ◦ ……………

Primum non nocere (First do no harm) Im besten Interesse des Pat. handeln Gerechtigkeit Autonomie

Gesellschaft

Individuum

Ethische Grundsätze

Worked examples of quality improvement effects on ICU census

Oral decontamination

Early physical and occupational therapy

Spontaneous breathing trial

Daily interruption of sedation

Spontaneous awakening and breathing trial

ICU admission

ICU admission

ICU admission

ICU admission

ICU admission

+ 1%

+ 3%

+ 5%

+ 21%

+ 23%

Howell D, Curr Opin Crit Care 2011

Nutzenfunktion Nutzen System Individuum

Eingesetzte Ressource Adaptiert nach Klugbeisser, Deutsche Wikepedia

Systemebene: Bedarf versus Ressourcen = Prioritäten definieren

Estimates of Annual Volume and Costs Associated with Potentially Futile Hospital and ICU Care in the USA

Group

Patients in Hospital (n)

SUPPORT futility definition

Patients in ICU (n)

Hospital Costs ($)

180,900

3.8 billion

Profound dementia

405,600

7.3-9.0 billion

Terminal dementia

148,200

4.1-5.2 billion

Terminal dementia with ICU

56,950

Terminal heart failure (Medicare pts)

180,000

1.4 billion

3.4-3.6

Zilberberg M, Semin Respir Crit Care Med 2012

ICU Costs ($)

834 million

1.2-2.4 billion

Patientenebene: - Belastung versus Effekt - Perspektive

Pulmologische Patienten - Langzeitbeatmung Peiffer M, Med Klin Intensivmed Notfmed 2013

33%

33%

33%

Understanding the treatment preferences of seriously ill patients Fried T, NEJM 2002 • 226 persons ≥ 60 years with cancer or CHF or COPD

Low burden, return to current health

Wants treatment: 99%

High burden, return to current health

Wants treatment: 89%

Low burden, severe functional impairment

Wants treatment: 26%

Low burden, severe cognitive impairment

Wants treatment: 11%

Paradigmenwechsel Patienten • Multimorbid • Älter • Komplexer • Schwerer krank • Kausale Therapie? Ansprüche, Erwartung • Steigend Ressourcen • begrenzt

74 jähriger Pat. st.p AKE, PM, COPD, Hypertonie, IDDM, NI

Informationsdichte und Sicherheit der Einschätzung bestimmen die Vorgangsweise

Entscheidung

Information Zeit

Schema Situationsabwägung Situation

Frage

Kriterium

In Frage stehender Outcome Parameter

ICU Aufnahme

Soll Pat. aufgenommen werden?

• Aktuelle Diagnose • Komorbidität • Prämorbider funktioneller Status • Patientenwille

• Überleben  ICU  KH  1 Jahr • Lebensqualität

Werden Rahmenbedingungen gesetzt?

• • • •

• Langzeitbeatmung • Heimrespirator • Dialysepflichtigkeit

ICU Ansprechen auf Aufenthalt Therapiemaßnahmen

Intubation Kontrollierte Beatmung Nierenersatz ……………

• Stagnierender Status • Zunehmender intensivmed. Aufwand • Multiorgandysfunktionen

• Überleben  ICU  KH  1 Jahr • Lebensqualität

Reducing Post Critical Illness Disability •

n ICU admission During ICU stay

• .

Identification of patients at risk Activities of Daily Living

Mobility

Cognition

Have patient perform ADLS

Stand Sit Walk

Delirium screening

Potential of Interventions

The concept of frailty

McDermid RC, Crit Care 2011

Mortality differences between patients accepted or refused for ICU admission. Intensive care benefit for the elderly

ICU admission

≤ 65 yrs

> 65 years

Refused

1

1

Accepted

OR 0.74 (p