Warum Zentralisierung der Behandlung des Mammakarzinoms? J.-U. Blohmer Berlin

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Sektorales System Deutschland

Versorgung heute in Deutschland/Berlin ambulant

stationär

ambulant

Mammographie Körperliche Untersuchung

OP

Psychotherapie

Strahlentherapie

Mammasonographie Kernspintomographie

Komplementärtherapie

OP

Genetische Beratung

Chemotherapie

Strahlentherapie Nachsorge Chemotherapie

Psychologische Beratung

AHB Physiotherapie

Alli anz gegen Brustkrebs

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SACHVERSTÄNDIGENRAT für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit

Band III Über- Unter- und Fehlversorgung

SVR-Gutachten 2000/2001

.

Sektorales System Mammakarzinom

• „Kette Diagnose-Rehabilitation nicht Qualitäts-gesichert.“ • „Schnittstellen greifen nicht ineinander aufgrund der Organisationsstruktur des dt. Gesundheitswesens (KV, KH).“

Jacobs, AOK, 2002

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Der Spiegel 8.4.02

Politische Lösung: EU Breast Units (EUSOMA) Deutschland DMP Mammakarzinom

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EUSOMA: Breast Units 1. Kritische Menge: 150 Primäre MC 2. Kern-Team: CME, Direktor 1. Mind. 2 Brust-Operateure (50 MC/a, 1d/Wo. Diagn., 32 h/Woche MC, Tumorkonf.), QS 2. Mind. 2 Brust-Radiologen, MG, US, Biopsien, Lokal., 5000 MG/a, Screening- und Assessment-Center 3. Max. 2 Brust-Pathologen (jede MammaPathologie), QS

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EUSOMA: Breast Units 3. Mind. 2Brust-Schwestern: Information und • • • •

Emotion, Diskussion, Betreuung, NS Brust-Onkologen: 1 Strahlentherapeut, 1 internistischer Onkologie Mammographie-RTA: QS Datenmanager Qualitäts-Beauftragter

EUSOMA: Breast Units 4. Strukturen, Prozesse: 1. Selbständige Klinik, nicht Teil einer chir. Klinik 2. Kapazität für 150 Neue MC und 15000 weitere MC 3. 10 Tage max. Warten auf Ther.Empfehlung, multidiszipl. Diagn.-Team 5. Befundmitteilung: In max. 5 Tage bei MC, Zeit, Raum, Arzt mit Schwester

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EUSOMA: Breast Units 5. Diagnostische Geräte: + Biopsie 6. Radiotherapie: 2 Hochvolt-Geräte, 1 Afterloading, Simulator, CT-Planung, QM 7. Chemotherapie: adj.+met. MC, Onkologe, QM, NS 8. Nachsorge aller Patientin der BU 9. Benigne Brusterkrankungen 10. Weiteres (Nicht-Kern)-Team: Psychologie, Rekonstruktion, Implantate, Palliation, Lymphödeme, Risikoberatung, SOP, Information, Tumorkonferenzen, Studien

EUSOMA: Breast Units

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EU-Anforderungen an BZ

Deutschland: DMP

Disease-Management-Programm (DMP) § 266 Abs. 7 Nr. 3 ... und § 137g Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

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Anforderungen an DMP-Zentren • Dokumentation

• Leitlinien

• Ergebnisqualität

• Zertifizierung Transparenz + Mitsprache

• Interdisziplinarität

• Integrierte Versorgung

9

10

Strukturqualität Brustzentrum • • • • • • • • • •

Diagnostik Operationen Chemotherapien, Hormon-, AK-Therapien Bestrahlung Pathologie Med. Psychologie und Psychosomatik Nuklearmedizin Schmerztherapie, Orthopädie, u.a. Sozialarbeiter Rehabilitation

Ergebnisqualität

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Zertifiziertes Brustzentrum ISO 9000:2001, DKG, DGS -ohne Krankenkassen -ohne ÄK -ohne KV -ohne Politik

Vorteile ?

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Bessere Behandlungsergebnisse

598) Richards MA et al. Br J Cancer 1997;76:634-638 599) Richards MA et al. Provision of breast services in UK: the advantages of specialist breast units. Report of a working party of the British Breast Group. British Breast Group 1994

Erfüllung gesetzlicher Vorgaben zur Qualitätssicherung • § 137a SCB V: Verpflichtung zur QS, QM • Gesundheitsminister-Konferenz 9./10.6.1999-Zeitplan – ab 1.1.2003: Qualitätsberichte aller KH – ab 1.1.2005: Qualitätsmanagement in allen Gesundheitseinrichtungen – ab 1.1.2008: Vergütung anhand QM

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Qualitätssicherung QS sind alle Maßnahmen, die darauf abzielen, in einem Sysem Fehler herauszufinden und zu beseitigen. QM ist Prävention, d.h. systematische Vermeidung von Fehlern in allen Prozessen. (Vertretungslösung, Neue Mitarbeiter, Verantwortung der Partner, Katastrophenmanagent)

QM im Krankenhaus – QM-Verantwortliche/r, QM-Beauftragte/r – QM-Handbuch (Arbeitsplatzbeschreibung, interne Schnittstellen, VerhaltensregelnVerstöße) – Befragung Patientinnen (jetzige, potenzielle, ehemalige), Mitarbeiter – Befragung anderer Zielgruppen: Einweiser, Lieferanten, KK, Träger, allg. Öffentlichkeit – Leitlinien: EBM

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QMH: Struktur BZ-City

QMH: Prozess-Qualität

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Prozess-Qualität Brustzentrum Patientin

Gynäkologe/Allgemeinmed./Radiologe

Brustzentrum -Sprechstunden -Diagnostische Radiologie -Histologische Sicherung -Pathologie, Staging Präoperative, interdisziplinäre Tumorkonferenzen des Brustzentrums Ggf. PST oder Therapie des metast. MC

Prozess-Qualität Brustzentrum Brustzentrum: -Operationen -Histologische Untersuchungen Tumorkonferenz Adj. Strahlentherapie: (wohnortnah)

Adj. Therapien: Klinik/Praxen (wohnortnah) Praxen

Nachsorge Brustzentrum

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QMH:Interdisziplinäre Tumorkonferenz

Leitlinien, SOPs bindend u. verfügbar

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Laufende Messung der Ergebnis-Qualität

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Vorteile des zertifizierten Brustzentrums • • • • •

Bessere Behandlungsergebnisse Erfüllung gesetzlicher Vorgaben zur QS Laufende Messung der Ergebnis-Qualität Leitlinien, SOPs bindend, verfügbar Planmäßiger Aufbau eines Brustzentrums und laufende Überprüfungen • Marketing-Vorteil

Marketing-Vorteil

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Interdisziplinäre Zentren • Interdisziplinäres Tumorboard • 459 Patientinnen • In 6,9% Änderung der Diagnose durch Pathologen • In 4,6% Änderung der Therapie

Santoso et al., Int J Gynecol Cancer 2004; 14:206-209

Das Container-Modell

+ DMP Tool Niedergelassene

BrustkrebsAkte für Patientin

Arzt

Patient

LifeSensor “Containerbahnhof” p Ex

ODSeasy in Klinik 1

t or

Im po rt

ODSeasy in Klinik 2

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Kritik an der Zentralisierung DMP, EUSOMA, Zertif. -Politische Lösung

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Hölzel D, Engel J, Schubert-Fritschle G: Disease-ManagementProgramm Brustkrebs. Versorgungsrealität, Konzeptkritik und Perspektiven. Deutsches Ärzteblatt 101/25, 18.Juli 2004: -

Angebliche Versorgungsdefizize in Deutschland DMP ist kein erfolgreich erprobter Ansatz DMP ist nicht erforderlich Früherkennung, nicht DMP wird Mortalität senken Brustkrebs ist keine chronische Erkrankung DMP-Leitlinien sind superbürokratisch DMP entmündigt Brustkrebspatientinnen DMP wird vom Zentralisierungswahn getragen DMP subventioniert Zertifizierungsindustrie DMP ist ein Kostentreiber im Gesundheitssystem DMP ist unwissenschaftlich DMP verschlechtert die Versorgung DMP-Dokumentation ist unzureichend DMP steht für überbordende Bürokratie DMP blockiert notwendige Entwicklungen DMP ist Produkt illusionärer Vorstellungen DMP ist ein Indikator für Reformunfähigkeit

DISEASE MANAGEMENT Prävalenz der Erkrankungen 30

Prävalenz in der Altersklasse (%)

25

20

15

Diabetes KHK Âsthma Mamma-CA

10

5

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

-5 Alter (Jahre)

Nach A. Schneider 2004

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S. Jegodzinski Der Radiologe 01/03

Brustkrebs in Deutschland: Häufigkeit und Sterblichkeit

Robert Koch Inst. 2002

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Brustkrebs-Häufigkeit in New South Wales 1972-1995: Häufigkeit und Sterblichkeit nach Einführung des Mammographie-Screenings

Kricker et al. Int J Cancer 1999

Kommunizierte Ziele des DMP Disease Management als ein Weg zur • Analyse der Kosten von Krankheiten • Bündelung von Produkten und Leistungen • Festlegung von Risikoaufteilungen zwischen den Anbietern • Innovationsförderung • Neupositionierung der pharmazeutischen Industrie Nach A. Schneider 2004

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Beispiel: ökonomische Evaluierung in einem italienischem Brustzentrum (BZ) • EUSOMA-Guideline : > 150 Primärkarzinome / BZ • Ziel der Studie: Bestimmung des Aktivitätslevels, ab dem das BZ in Bezug auf operierte Patientinnen wirtschaftlich arbeitet E. Pagano et al.: Economic evaluation of the optimal workload in treating surgical patients in a breast Unit. EJC 2002 Nach A. Schneider 2004

Beispiel: ökonomische Evaluierung in einem italienischem Brustzentrum (BZ)

E. Pagano et al. EJC 2002 Nach A. Schneider 2004

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Kosten des DMP Sondervergütungen im Rahmen des DMP – Aufklärung und Einschreibung

25,00 €

– Begleitgespräch mit Folgedokumentation 70,00 € – Intensives Aufklärungsgespräch – Im ersten Jahr bei 50000 Frauen

30,00 € 6.250.000 €

Nach A. Schneider 2004

Kosten des DMP Sondervergütungen im Rahmen des DMP Im fünften Jahr bei 50000 Frauen pro Jahr – Für die jährige Kohorte

6.250.000 €

– Für die 4 vorjährigen Kohorten

19.000.000 €

– Gesamt pro Jahr

25.250.000 €

Nach A. Schneider 2004

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