09.10.2012

K LIMATECHNIK IM OPE INE KRITISCHE Ü BERSICHT

M ARC D ANGEL , MPH K LINIK FÜR I NFEKTIOLOGIE & S PITALHYGIENE U NIVERSITÄTSSPITAL B ASEL

WARUM BRAUCHT ES EINE L ÜFTUNG IM OP? 

Erwartungen an OP‐Lüftungskonzepte 

Keimreduktion (Patientenschutz)



Reduktion von Rauch während der Operation (z.B.  Kauter) als Personalschutz



Luftfeuchtigkeit und Temperatur regeln



Sicherer und energieeffizienter Betrieb



Unabhängig von Medizintechnik funktionieren



Kostengünstig sein: 

Zwei Interessen: Investition, Betrieb

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L ÜFTUNGS - UND K LIMAANLAGEN VOR 1970 

Ungenügende Filteranlagen



Luftwäscher als Keimschleudern



Kanäle mit Innenisolation



Zuluft über Hohldecken



Keine endständigen Filter

WANN HAT ES ANGEFANGEN ? 

1964 Ultraclean‐air techniques to minimize contamination (Charnley J. : A sterile–air operating enclosure. Br. J. Surg. 51, 195‐205)



1968 Impuls durch Sir John Charnley 



Deutliche Reduzierung der Infektrate

1978 Lowburry E. & Lidwell O. M. Multihospital  trial on the use of ultraclean air systems in  orthopaedic operating rooms to reduce infection:  prliminary communication. J. R. Soc. Med. 71,  800‐806

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Lidwell Studie

1987 Zusammenfassung des  Wissenstands von den  publizierten Studien

D IE SWKI R ICHTLINIE 

SWKI: Der Schweizerische Verein von  Gebäudetechnik‐Ingenieuren 

Suche nach Alternativen

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D IE A LTERNATIVEN

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F ILTER 

Filtergruppen: 



Entsprechend der Norm DIN EN 779 werden Filter in folgende  Gruppen eingeteilt: 

G – Grobstaubfilter 



F – Feinstaubfilter 

Filterklassen: 

Filter der Gruppe G und F werden entsprechend ihrer  Leistung (mittlerer Abscheidegrad gegenüber  synthetischem Staub oder mittlerer Wirkungsgrad  gegenüber atmosphärischem Staub) klassifiziert.  

Filter der Gruppe G werden in vier Klassen unterteilt: G1, G2, G3, G4



Filter der Gruppe F werden in fünf Klassen unterteilt: F5, F6, F7, F8, F9

F ILTER K LASSEN Grössenordnung für Fraktionsabscheidegrade in Abhängigkeit der Filterklassen G 1 bis F 9 nach DIN EN 779. Filter in nicht staubigem, sauberen Zustand Abscheidegrade in % Filter‐

Partikelgröße (µm)

Klasse

0,1

0,3

0,5

G 1

‐

‐

‐

‐

0 ‐ 5

5 ‐ 15

40 ‐ 50

G 2

‐

‐

‐

0 ‐ 5

5 ‐ 15

15 ‐ 35

50 ‐ 70

G 3

‐

‐

0 ‐ 5

5 ‐ 15

15 ‐ 35

35 ‐ 70

70 ‐ 85

G 4

‐

0 ‐ 5

5 ‐ 15

15 ‐ 35

30 ‐ 55

60 ‐ 90

85 ‐ 98

F 5

0 ‐ 10

5 ‐ 15

15 ‐ 30

30 ‐ 50

70 ‐ 90

90 ‐ 99

> 98

F 6

5 ‐ 15

Okt 25

20 ‐ 40

50 ‐ 65

85 ‐ 95

95 ‐ 99

> 99

F 7

25 ‐ 35

45 ‐ 60

60 ‐ 75

85 ‐ 95

> 98

> 99

> 99

F 8

35 ‐ 45

65 ‐ 75

80 ‐ 90

95 ‐ 98

> 99

> 99

> 99

F 9

45 ‐ 60

75 ‐ 85

90 ‐ 95

> 98

> 99

> 99

> 99

1

3

5

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Anmerkung: Diese Tabelle zeigt Richtwerte für die verschiedenen Filterklassen. Spezifische Werte für unterschiedliche Filtertypen müssen unter Berücksichtigung der jeweiligen Anströmgeschwindigkeit gemessen werden.

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HEPA F ILTER Klassifikation von HEPA- und Ulpa- Filtern nach EN 1822-1: 1998 Size Range = 0.1 – 0.5 mm, 0.1 – 0.2 mm, 0.2 – 0.3 mm, 0.3 – 0.5 mm, and > 0.5mm. Filter‐ klasse

Lokalwert 1)

Integralwert Abscheidegrad

Durchlassgrad

Abscheidegrad

Durchlassgrad

%

%

%

%

H 10

85

15

‐

‐

H 11

95

5

‐

‐

H 12

99,5

0,5

‐

‐

H 13

99,95

0,05

99,75

0,25

H 14

99,995

0,005

99,975

0,025

U 15

99,999 5

0,000 5

99,997 5

0,002 5

U 16

99,999 95

0,000 05

99,999 75

0,000 25

U 17

99,999 995

0,000 005

99,999 9

0,000 1 

1) Local Efficiency/Penetration — The efficiency/penetration at a specific point on the superficial/useable face area of the filter element  under given operating conditions of the filter.

D IE U MSETZUNG SKI 35/1987

Sterilgutversorgung Material  rein

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D IE ERSTE A NPASSUNG Ü BERARBEITUNG DER DIN 1946-4

Fokus auf das Wesentliche Forderung begrenzt auf Operationen mit höchsten Anforderungen an die Keimarmut.

N EUE INTERNATIONALE H YGIENE -L EITLINIE RLT-A NLAGEN





Turbulenzarme Verdrängungsströmung  (TAV) [LAF ‐Laminar air flow],  

Grösse des Schutzbereichs 2.8 m x 2.8 m



Grösse der Decke 3.2 m x 3.2 m



Zuluft Geschwindigkeit 0.2 bis 0.4 m/s

...Insektengitter, wenn Fenster geöffnet  werden können in Aufenthaltsräumen...

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TAV-Z ULUFTDECKE Schürzenlänge 40cm

D IE ERSTE K ONTROVERSE 2008

99’230 Operationen, aus dem KISS Conclusions: Unexpectedly, in this analysis, which controlled for many patient and hospital‐based confounders, OR ventilation with laminar airflow showed no benefit and was even associated with a significantly higher risk for severe SSI after hip prosthesis.

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D IE K ONTROVERSE

Journal of Hospital Infection 81 (2012) 73e78

Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Nov;32(11):1097‐102. Epub 2011 Sep 20. Laminar airflow ceiling size: no impact on infection rates following hip and knee prosthesis. Breier AC, Brandt C, Sohr D, Geffers C, Gastmeier P. Institute of Hygiene and Environmental Medicine, Charité‐University Hospital Berlin, Berlin, Germany.

D IE S TUDIE 

Hintergrund: Um die chirurgischen Wundinfektionen  (SSIs) zu verringern verwenden viele Krankenhäuser in  den Operationssälen «Ultraclean Ventilation» (UVC),  auch bekannt als «Laminar Air Flow» (LAF). 



Jedoch der Beweis für diese Systeme ist begrenzt und  die zusätzlichen Kosten für LAF sind erheblich.



Ziel: Die Wirksamkeit von LAF auf die Reduktion der  SSI‐Rate bei Hüft‐ und Knie‐Prothesen zu prüfen.

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M ETA -A NALYSE 

Systematische «Review» von Publikationen der  letzten 10 Jahre (75’000 Knie‐ 120’000 Hüft‐ Prothesen)



Fazit: Es wäre eine Verschwendung von  Ressourcen, neue OP‐Säle mit LAF zu bauen und  fraglich, ob LAF Systeme in vorhandenen OP‐ Sälen nicht durch konventionelle  Lüftungsanlagen ersetzt werden sollten

SN 22500

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S PITALHYGIENISCHE A NFORDERUNGEN AN DIE OP-T ECHNIK



Klassifizierung von Operationssälen 

Operationssäle sind keine Reinräume im  Sinne der Pharmaproduktion und somit  nicht vergleichbar mit  Produktionsräumen von sterilen  Medikamenten oder Lösungen in der  Pharmaindustrie.

S PITALHYGIENISCHE A NFORDERUNGEN AN DIE OP-T ECHNIK



Klassifizierung von Operationssälen 

Die Klassifizierung von Operationssälen  basierend auf Grenzwerten von  Bakterienkonzentrationen in der Luft ist  ebenfalls nicht sinnvoll, da die  wissenschaftliche Evidenz für die  Etablierung solcher Grenzwerte fehlt.

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S PITALHYGIENISCHE A NFORDERUNGEN AN DIE L ÜFTUNG IM OP-S AAL



Angesichts einer Publikation (Brand et al.), die  den Nutzen der TAV (turbulenzarme Verdräng‐ ungsströmung) in Frage stellt, besteht aus  spitalhygienischer Sicht aber auch die Option: 

Orthopädische Implantationschirurgische  Eingriffe in mit turbulenten Mischlüftungen (TML)  belüfteten OP‐Sälen durchzuführen, falls alle  anderen Präventionsmassnahmen umgesetzt  werden und die ermittelte Infektionsrate  innerhalb des Benchmarkbereichs liegt.

S PITALHYGIENISCHE A NFORDERUNGEN AN DIE L ÜFTUNG IM OP-S AAL



Empfehlungen zur Grösse (Fläche) des TAV können  sich zurzeit nicht auf ausreichende wissenschaftliche  Evidenz abstützen. 



Die Installation eines TAV mit grösserer Fläche hat den  Vorteil, dass auch der Instrumentier‐Tisch innerhalb  des TAV‐Feldes platziert werden könnte  (Verhinderung der Kontamination von Instrumenten  ausgehend von allenfalls kontaminierter Luft in den  peripheren Bereichen des OP‐Saales).

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Mangels wissenschaftlicher Evidenz für den protektiven  Nutzen der TAV‐Lüftung in diesen Disziplinen liegt die  Entscheidung für oder gegen den Einbau einer solchen  Lüftung beim Spital.

Die Lüftung, deren Konzeption und die verwendeten Filter erfüllen die  Anforderungen der aktuell gültigen Schweizer Empfehlungen bzw. Richtlinien. 

L UFTSTROM 

Damit kein Eintrag von Keimen und Partikeln  aus benachbarten unreineren Räumen in die  Operationssäle erfolgt, sind Lüftungsanlagen  so zu konzipieren, dass die Luft immer von  der reinen zur unreinen Seite strömt.  (Kategorie IA)

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M IKROBIOLOGISCHES M ONITORING 

Mikrobiologisches Monitoring soll im  Operationssaal nicht routinemässig durchgeführt  werden. Wenn nötig, beschränken  

auf epidemiologische Abklärungen (Kategorie IB )



auf Forschungsprojekte



auf Monitoring einer potentiell gefährlichen  Umweltbelastung



auf Qualitätssicherungsabklärungen um die  Auswirkungen spitalhygienischer Massnahmen zu  evaluieren 

M IKROBIOLOGISCHES M ONITORING 

Andere Beispiele für die Durchführung  mikrobiologischer Untersuchungen im  Rahmen der Qualitätssicherung sind  allenfalls.  

Untersuchungen vor Freigabe eines  neuen oder renovierten Operationssaals  bzw. Einheiten für immunsupprimierte  Patienten oder auch Untersuchungen  nach Änderungen der Arbeitsweise des  Reinigungsdienstes.

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Z USAMMENFASSUNG 



Lüftung ist nur ein Teilaspekt in der Prävention von SSIs,  wichtiger : 

Korrekte preoperative Hautdesinfektion



Zeitgerechte und noch besser Gewichts‐adaptierte Antibiotika   Prophylaxe (Abgabe Zeitpunkt) + welches Mittel



Dekolonisation mit Mupirocin in der Nase bei Herz und  Orthopädie



Perioperative Sauerstofferhöhung



Perioperative Körpertemperatur

Die grösste Gefahr…die Risiken, die der Patient mitbringt

Z USAMMENFASSUNG 2 

In der Schweiz ist die SN 22500 (Dez. 2011)  massgebend



Bis Ende 2012 ist die neue SWKI Richtlinie  publiziert



Swissnoso (www.swissnoso.ch)

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