Warszawa, dnia ………………………………….2014 r. ................................................... .....................................................................................

(nazwa spółdzielni/osiedla) ................................................. ........................................................................................

(adres) ................................................... ............................................................... ............................

(nr telefonu)

Urząd Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy Wydział Nieruchomości dla Dzielnicy Mokotów ul. Rakowiecka 25/27 02-517 Warszawa

Wniosek o udzielenie 50% bonifikaty w opłacie rocznej z tytułu uŜytkowania wieczystego gruntu Niniejszym zwracamy się z o udzielenie, zgodnie z art. 74 ust 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o gospodarce nieruchomościami (Dz. U z 2010 r. Nr 102, poz. 651 ze zm.) bonifikaty w opłatach rocznych z tytułu uŜytkowania wieczystego gruntów za 2014 r. Po analizie dokumentów przedstawiam wykaz lokali, zamieszkałych przez osoby, którym przysługuje spółdzielcze prawo do lokali i spełniły przesłanki do udzielenia bonifikaty określonej w w/w przepisie. Oświadczamy, Ŝe załączone do wniosku wykazy, sporządzone zostały na podstawie oświadczeń i kompletnych dokumentów, przedłoŜonych przez osoby posiadające spółdzielcze prawo do lokali, potwierdzających wysokość dochodów uzyskanych w 2013 r. w danym gospodarstwie domowym, a pod adresem zamieszkania osób uprawnionych do korzystania z ulgi w kosztach eksploatacji budynków nie jest zarejestrowana działalność gospodarcza, wykaz której znajduje się na stronie Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG), portalu nadzorowanym przez Ministra Gospodarki, https://prod.ceidg.gov.pl.

.................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

(podpisy osób uprawnionych do reprezentowania spółdzielni)

W załączeniu: 1) Zbiorcze zestawienie nieruchomości zamieszkałych przez osoby uprawnione do korzystania ze zniŜki, 2) Wykaz osób, którym przysługuje spółdzielcze prawo do lokali, uprawnionych do korzystania ze zniŜki …….... egz. 3) Dokumenty złoŜone przez osoby ubiegające się o udzielenie zniŜki w kosztach eksploatacji budynków

Wzory według, których naleŜy przygotowywać zestawienia do wniosku o bonifikatę.

Tabela nr 1 Zbiorcze zestawienie

Nr KW

Łączna pow. uŜytkowa budynków

Adres

(w przypadku działki zabudowanej domem jednorodzinnym -pow. działki)

Łączna pow. lokali zajmowana przez osoby uprawnione do korzystania ze zniŜki

Ilość wniosków

Sumy kontrolne

Tabela nr 2 Nr Kw

Adres

Nr lokalu

Imię i nazwisko osoby, której przysługuje spółdzielcze prawo do lokalu

Sumy kontrolne

Pow. uŜytkowa lokalu zgodna z treścią uchwały Zarządu Spółdzielni o określeniu przedmiotu odrębnej własności lokali lub ustawą o własności lokali oraz z informacją z Ewidencji Budynków i Lokali prowadzonej przez Biuro Geodezji i Katastru

Udział (*) jaki przynaleŜy wnioskodawcy do lokalu (np. 1, ½, ¾ itp.)

Średni miesięczny dochód na jedną osobę

ne

................................................................................................................................................................

(podpisy osób uprawnionych do reprezentowania spółdzielni)

.............................................................................................................................................................................................

Imię i nazwisko oraz nr telefonu do osoby prowadzącej sprawę)

(*) udział winien być zgodny z posiadanymi przez Spółdzielnię dokumentami, takimi jak.: umowa sprzedaŜy, umowa darowizny, akt zgonu, akt poświadczenia dziedziczenia, postanowienie sądu stwierdzającego nabycie spadku i zgodny z treścią wniosku osoby uprawnionej.

Warszawa, dnia …………….…….…..2014 r. .........................................................................................................................................................

(imię i nazwisko osoby posiadającej prawo do lokalu) .........................................................................................................................................................

.

.........................................................................................................................................................

(adres) .........................................................................................................................................................

.

(nr telefonu)

................................................................ ................................................................. nazwa spółdzielni/osiedla

Wniosek o udzielenie ulgi w kosztach eksploatacji budynków 1) Oświadczam, Ŝe przysługuje mi spółdzielcze prawo do lokalu nr ……………………., usytuowanego w budynku przy ul. ……………………………………………………………………….….............................., w części …………………… (1)/całości (1), który nie był przedmiotem umowy ustanowienia odrębnej własności i nadal pozostaje w zasobach spółdzielni mieszkaniowej. 2) Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k., oświadczam, Ŝe nieruchomość wykorzystywana jest na cele mieszkaniowe oraz, Ŝe przeciętny dochód miesięczny brutto w 2013 roku, przypadający na jednego członka gospodarstwa domowego wynosił .................................................................zł., i nie przekroczył 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za 2013 r., tj. kwoty 1 825,03 zł. 3) Dochody wskazane w dokumentach załączonych do niniejszego wniosku, są jedynymi uzyskanymi w 2013 r., przez członków gospodarstwa domowego. 4) Liczba osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe Dane dotyczące wnioskodawcy oraz osób zameldowanych, a takŜe zamieszkujących pod wskazanym adresem, oraz prowadzących wspólne gospodarstwo domowe z wnioskodawcą: Imię i Nazwisko

Stan cywilny ( 2)

Stopień pokrewieństwa rok urodzenia

Źródło dochodu

wnioskodawca

5) Dane dotyczące nieruchomości:
Nieruchomość nie jest (*)/ jest (*) przedmiotem najmu/uŜyczenia na rzecz osób trzecich.
Pod adresem nieruchomości nie jest (*)/jest (*) prowadzona działalność gospodarcza i fakt ten nie jest (*)/jest (*) odzwierciedlony w rejestrze Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG), portalu nadzorowanym przez Ministra Gospodarki, https://prod.ceidg.gov.pl.

...........................................................................................................................................................................................

podpis osoby/osób posiadającej/ych prawo do w/w lokalu

(1) na potwierdzenie powyŜszego stwierdzenia w Spółdzielni winien zostać złoŜony stosowny dokument, np. umowa sprzedaŜy, umowa darowizny, akt zgonu, akt poświadczenia dziedziczenia, postanowienie sądu stwierdzającego nabycie spadku (2) w rozumieniu ustawy z dnia 29.09.1986 r. „Prawo o aktach stanu cywilnego” z pominięciem nieformalnych określeń, jak np. „wolny/a”, „samotny/a” (*) niepotrzebne skreślić

verte

Załączniki : 1. Oświadczenie o wysokości dochodów ........egz., 2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach lub ich braku ........egz., 3. PIT 40A........egz., 4. Decyzja ZUS lub innego organu potwierdzająca wysokość przyznanego dodatku/zasiłku pielęgnacyjnego lub innego dodatku, 5. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o statusie osoby bezrobotnej ........egz., 6. Kopia legitymacji szkolnej / studenckiej ........egz., 7. Zaświadczenie z Ośrodka Opieki Społecznej ........egz., 8. Orzeczenie sądu ustalające wysokość przyznanych alimentów ........egz., 9. Akty urodzenia dzieci niepełnoletnich, nieuczęszczających do szkoły........egz., 10. Inne.......................................................................................................................

Pouczenie: • Oświadczenia o wysokości dochodu wypełniają wszystkie pełnoletnie osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie z wnioskodawcą. • Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego winno zawierać informacje o dochodach wynikających ze wszystkich złoŜonych w Urzędzie Skarbowym zeznaniach podatkowych PIT, a w przypadku dokonywania rozliczeń w róŜnych Urzędach Skarbowych, winny być załączone zaświadczenia z kaŜdego z nich. Z treści zaświadczenia ma jednoznacznie wynikać: - wysokość dochodu brutt, lub - „0” dochód, lub - brak obowiązku składania zeznania podatkowego ze względu na brak dochodów. • PIT-em 40A swoje dochody mogą dokumentować wyłącznie emeryci i renciści, których jedynym źródłem utrzymania jest emerytura lub renta i fakt ten potwierdzą dodatkowym oświadczeniem, z którego będzie wynikać, Ŝe rozliczani są z Urzędem Skarbowym za pośrednictwem ZUS i nie złoŜyli ani nie zamierzają indywidualnie składać do Urzędu Skarbowego rozliczenia podatku dochodowego za 2013 r. Osoba pozostająca na wyłącznym utrzymaniu małŜonka emeryta/rencisty, który rozlicza się z Urzędem Skarbowym za pośrednictwem ZUS, winna złoŜyć zaświadczenie z Urzędu Skarbowego. • Decyzje o przyznaniu dodatku/zasiłku pielęgnacyjnego lub innych dodatków przedkładają osoby, które prawo to nabyły. • Informacja z Urzędu Pracy dotyczy wyłącznie osób, które są tam zarejestrowane. • Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej winny przedłoŜyć osoby, które nie uzyskują Ŝadnych dochodów lub ich wysokość nie pokrywa kosztów opłat związanych z utrzymaniem nieruchomości i korzystają z pomocy społecznej.

Warszawa, dnia .................................…......2014 r. .........................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) .........................................................................................................................................................

(adres) .........................................................................................................................................................

.

(nr telefonu)

O ŚW IAD C Z E N I E W związku z wnioskiem w sprawie udzielenia ulgi w kosztach eksploatacji budynków w opłacie rocznej za 2014 rok z tytułu uŜytkowania wieczystego nieruchomości gruntowej, połoŜonej w Warszawie w Dzielnicy Mokotów przy ul. ......................................................................................................................................................... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k., oświadczam, Ŝe w 2013 r. uzyskałem/am dochody z tytułu: 1) emerytur / rent krajowych lub zagranicznych, zasiłków pienięŜnych ......................... zł 2) dodatku/zasiłku pielęgnacyjnego, innych dodatków wyszczególnionych w decyzji ZUS lub innego organu ......................... zł 3) wynagrodzenia ze stosunku pracy ......................... zł 4) prowadzonej działalności gospodarczej ......................... zł 5) najmu ......................... zł 6) z niektórych rodzajów osobiście wykonywanej działalności: - artystycznej, literackiej, innej ..........................zł - czynności związanych z pełnieniem obowiązków społecznych lub obywatelskich .......................... zł - udziału w organach stanowiących osób prawnych ..........................zł - umów zlecenia, o dzieło, praw autorskich, najmu ..........................zł - innych (np. prowadzenia gospodarstwa rolnego) ..........................zł 7) z innych źródeł (alimenty, stypendia, sprzedaŜ przedmiotów lub nieruchomości, wygrane w grach losowych, dywidendy od posiadanych akcji, sprzedaŜ akcji, obligacji, odsetki od lokat bankowych, itp.) (*) ................................................................................................................ zł .............................................................................................................................................................................. zł Razem ........................... zł

W 2013 r. pozyskałem/am dochody poza granicami kraju : tak(*)/nie (*) ........................... zł Korzystam z pomocy Opieki Społecznej : tak(*)/nie (*) ........................... zł (**) Pozostaję na utrzymaniu ................................................................................................................................. (**) Środki na zaspokojenie moich potrzeb Ŝyciowych oraz opłat związanych z utrzymaniem mieszkania/budynku pozyskuję w kwocie: ......................................................................................................... Wskazanie źródła: ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... (*) Zobowiązuję się doręczyć zaświadczenie z Urzędu Skarbowego do dnia 15 maja 2014 r.

.........................................................................................................................................................

(podpis składającego oświadczenie) (*)

niepotrzebne skreślić wypełniają osoby, których: dochód wynosi 0 zł lub kwota dochodu nie pokrywa kosztów związanych z utrzymaniem.

(**)

verte

Warszawa, dnia .....................................................................2014 r. ........................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) ........................................................................................................................................................

(adres) ........................................................................................................................................................

(nr telefonu)

OŚWIADCZENIE (*)

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k., oświadczam, Ŝe za 2013 r.: rozliczyłem/am się z Urzędem Skarbowym za pośrednictwem ZUS i nie złoŜyłem/am ani nie zamierzam składać do Urzędu Skarbowego zeznania podatkowego dotyczącego dochodów uzyskanych w 2013 r.

............................................................................................................................................................

(podpis składającego oświadczenie)

(*)

Wypełniają wyłącznie emeryci i renciści, którzy dokumentują dochody PIT-40A i treść oświadczenia akceptują w całości.